KR20020047205A - 외과용 견인기 - Google Patents

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KR20020047205A
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윌리암 콘
제니 에이치. 브라운
더글라스 에이. 허치슨
로렌스 에프. 트레버스
마이클 에이. 발레리오
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추후제출
베쓰 이스라엘 디코니스 메디칼 센터
토마스 데스로사이어
젠자임 코포레이션
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Abstract

본 발명은 외과 수술 지점에서 조직을 움직이지 못하게 하는 외과용 견인기(retractor)에 관한 것이다. 견인기의 바람직한 실시예는 최소 절개식(invasive) 직접(direct) 관상동맥 우회술에 사용되어, 심장 박동이 계속되는 동안 이식 지점의 운동을 제한한다. 테잎 또는 실과 함께 홀더를 사용하여 동맥을 견인기에 연결할 수도 있다.

Description

외과용 견인기{SURGICAL RETRACTOR}
외과적 시술(surgical procedure)을 돕기 위해 외과 분야에서 조직을 위치시키는 수많은 장치들이 사용되고 있다. 예를 들어, 수술 중에 동맥의 이동을 방지하고 심장 부근에 위치시키기 위해 동맥을 유지하는 견인기(retractor)가 사용되고 있다. 이 것은 동맥 및 인접 조직의 손상 위험을 최소화하는 역할을 하고, 원하는 문합술(anastomosis)을 용이하게 할 수 있다.
최소 절개식(invasive) 직접(direct) 관상동맥 우회술과 관련하여 최근에 개발된 술식은, 심폐 우회 없이 관상동맥에 이식(graft)하는데 사용되고 있다. 이러한 술식은 좌내유동맥(LIMA)을 좌전하행(LAD) 동맥 또는 기타 동맥에 이식하는 것을 포함한다. 이러한 술식은 산소 공급 및 혈액 펌핑을 위한 심폐장치를 사용할필요가 없기 때문에, 이러한 술식과 관련한 질병률 및 사망률은 종래의 우회 기술에 비해 상당히 낮아진다. 그러나, 최소 절개 술식과 관련한 문제점은, 시술 중에 심장이 계속 뛰고, 그러한 심장의 움직임은 LIMA 를 LAD 에 접합하는 의사의 작업을 방해할 수 있다는 것이다. 또한, 선명한 시야를 확보하고 정밀한 봉합위치를 제공하기 위하여 이식영역에서의 혈액 유동을 멈추게 할 필요가 있다.
현장에서 수술상의 문제점을 해결하기 위한 두 가지 기본적인 전략이 있으며, 그 중 하나는 심장 운동을 제한하는 약제를 사용하는 것이고, 다른 하나는 동맥의 양측에서 심장에 대해 가압되는 두개의 프롱(prong) 견인기 또는 그 대신에 견인(traction) 테잎 또는 봉합사에 의해 박동 심장으로부터 위쪽으로 견인하는 것과 같은 기계적인 것이다. 그러나, 이러한 두 가지 선택적인 방법은 문제점을 가진다. 두 가지 선택적인 방법은 모두 혈관 이식 지점의 이동에 민감하다. 약제의 사용은 바람직하지 못하고 순환계 기능을 손상시킨다. 척추에 대해 심장을 압축하는 것에 의한 견인은 이식 지점을 고정하는 기능을 하지는 못하나, 순환을 유지하는 심장의 기능을 약화시켜 저혈압을 초래한다. 상향 견인은 동맥을 둘레에서 압축하여 동맥을 차단하고 혈류를 차단할 수는 있으나, 이식 지점이 움직이지 못하게 할 정도의 상향 견인은 혈관의 손상, 협착증 또는 폐색을 유발할 수 있다.
외과 시술과 관련한 위험을 줄이고 또 외과 수술 지역에서 조직을 일정 위치에 유지하면서도 저렴하고 안전하며 신뢰할 수 있는 장치 및 방법에 대한 개선이 계속적으로 요구되고 있다.
본 출원은 1997년 4월 25일자로 출원한 미국 특허 출원 제 08/845,333 호의 부분 계속 출원이며 미국을 지정국으로한 1998년 4월 24일자 출원의 국제출원 PCT/US98/08348 의 연속 출원인 1999년 5월 7일자 출원된 미국 특허 출원 제 09/307/195 호의 부분 계속 출원인 1999년 10월 1일자 출원된 미국 특허 출원 09/410/982 호를 기초로 우선권을 주장하며, 상기 출원들은 모두 이하에서 인용한다.
도 1 은 본 발명의 바람직한 실시예에 따른 외과용 견인기의 사시도.
도 2 는 외과 술식을 도시한 외과 수술 지점의 사시도.
도 3 은 본 발명에 따른 이식 술식을 위한 외과용 견인기의 사시도.
도 4 는 본 발명에 따른 외과용 견인기의 저면 사시도.
도 5 는 외과 시술중의 외과용 견인기의 단면도.
도 6a 및 도 6b 는 본 발명에 따른 홀더의 부분 단면도.
도 7 은 본 발명에 따른 두 부분의 유지부의 평면도.
도 8 은 본 발명에 따른 외과 수술용 견인기의 다른 바람직한 실시예의 상부 사시도.
도 9 는 본 발명에 따른 외과 수술용 견인기의 다른 바람직한 실시예의 상부 사시도.
도 10 은 본 발명에 따른 외과 시술을 도시한 개략적인 흐름도.
도 11 은 본 발명에 따른 견인기를 지지하는 프레임의 사시도.
도 12a 및 도 12b 는 본 발명에 따른 외과용 견인기의 상세도.
도 13 은 견인기의 분리된 두개의 섹션 구성을 도시한 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 상세도.
도 14 는 도 13 에 도시된 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 상부 상세도.
도 15 는 도 13 에 도시된 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 하부 상세도.
도 16 은 본 발명에 따른 외과 시술을 도시하는 외과 수술 지점에서의 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 사시도.
본 발명의 전술한 그리고 기타의 목적, 특징 및 이점들은 첨부 도면에 도시한 바와 같은 본 발명의 바람직한 실시예의 보다 상세한 이하의 설명으로부터 분명히 알 수 있을 것이다. 첨부 도면들에서는 동일한 부분에 대하여 유사한 도면 부호를 부여하였다. 첨부 도면들은 반드시 비례척일 필요는 없으며, 강조 방법을 사용하여 본 발명의 원리를 나타냈다.
본 발명은 외과 수술 지점에서 조직을 움직이지 못하게 하는 외과용 견인기 및 외과 시술 중에 견인기를 사용하는 방법에 관한 것이다. 견인기의 바람직한 실시예는 외과 수술 지점을 노출시키는 개구를 구비한 유지 부재와 외과 수술 지점에서 유지 부재에 대해 상대적으로 조직을 위치시키는데 사용되는 홀더를 포함한다. 필요에 따라 사용자가 견인기의 위치를 조작할 수 있도록, 핸들이 유지 부재 또는 플랫폼에 부착되거나 조립될 수 있다.
본 발명의 바람직한 실시예에서, 탄성 테잎 또는 탄성 실과 같은 연결부가 사용되어 외과 수술 지점에서 견인기 개구내에 조직을 위치시키고 그리고 시술 중에 조직의 이동을 방지한다. 연결 코드, 실 또는 테잎 또한 이식 시술 중에 동맥의 압착을 보조하여 외과 수술 지점의 일측 또는 양측에서 유동을 차단한다. 코드는 유지 부재상의 홀더에 부착된다. 홀더의 바람직한 실시예는 개구의 양측에서 코드를 수용하고 마찰식으로 고정하며 견인기의 양측에 위치되는 다수의 슬릿 또는 구멍일 수 있다. 다른 바람직한 실시예에서, 기계적인 체결부를 사용하여 코드의 양쪽을 파지한다. 체결부는 예를 들어 사용자가 코드의 인장력을 조절할 수 있는 스프링 장착식 밸브일 수 있다.
본 발명의 바람직한 실시예는, 시술이 완료된 후에 분리되어 이식된 동맥의 아래쪽으로부터 견인기를 제거할 수 있게 하는 유지 부재 또는 베이스를 포함한다. 다른 바람직한 실시예는 개구까지 연장하는 견인기 플랫폼내의 측면 구멍을 이용함으로써, 이식된 동맥이 제거단계중에 측면 구멍을 통해 미끄러지게 된다. 최소 절개식 직접 관상동맥 우회 수술중에, 견인기 플랫폼의 하나 이상의 표면부분은 외과수술 지점에 인접한 하나 또는 양쪽 늑골의 내측면 또는 후방에 대항하여 위치될 수 있다. 따라서, 플랫폼의 크기 및 기하학적 형상은, 플랫폼의 상부면이 하나 또는 그 이상의 늑골의 내측면과 마찰적(frictionally)으로 맞닿아 고정위치에서 견인기를 유지하도록, 인접 늑골을 이용하게끔 선택된다. 견인기는 외과 수술 지점을 안정화시켜야 할 필요가 있는 모든 시술에 유리하다. 예를 들어, 견인기는 또한 심장박동 기능의 변형 없이 사선관상동맥, 우관상동맥 또는 기타 관상동맥에 이식하는데 사용될 수 있다.
관상동맥의 지름은 약 1-2 mm 이고, 심장의 박동은 각각의 박동마다 이러한 동맥을 몇 mm 정도 이동시킬 수 있다. 1 또는 2 mm 정도의 이동이라도 효과적인 문합을 실질적으로 방해할 수 있는 이식 지점의 이동을 초래하기 때문에, 외과 수술 지점에서의 동맥의 이동을 1 mm 이하로 억제하는 것이 바람직하다. 본 발명의 견인기는 베이스의 평면에서 이동을 0.5 mm 이하, 바람직하게는 0.2 mm 이하로 억제한다.
본 발명의 바람직한 실시예에서, 플랫폼에 고정되는 핸들 또는 관절식 아암이 사용자에 의해 정위치에 유지될 수 있고, 수술 지점 주위에 고정된 또는 수술 지점 주위의 드레이프(drape)에 단순히 고정된 프레임에 부착될 수 있다.
본 발명의 바람직한 실시예에서, 외과용 견인기는 의도하는 외과 수술 지점에서 하부의 인접 조직의 가시(可視)성을 확보할 수 있도록 광학적 투과성 또는 투명성을 가질 수 있다. 본 발명에 따른 견인기의 개구는 1-3 cm 의 길이 및 5-15 mm 의 폭의 범위내에서 크기가 변화될 수 있다.
바람직한 실시예에서, 외과용 견인기는 견인기의 길이방향 부피부에 배치된 상승 홀더 부재를 구비하며, 각각의 홀더 부재는 개구를 통해 연장하여 조직을 견인기에 고정하는 탄성 테잎 또는 실과 같은 연결부의 단부를 마찰식으로 파지하는 한 쌍의 슬롯을 구비한다. 외과용 견인기는 하향 기울기를 가지는 배수 영역을 견인기의 4개의 모서리에 추가로 구비하고 있다. 그 배수 영역에 의해 외과 시술 중에 유체 배출이 가능해져, 문합 중에 개구에 인접한 수술 영역을 혈액으로부터 청결하게 유지할 수 있다. 베이스의 4 모서리는 점차적으로 얇아지는 단면을 가짐으로써 하향 기울기를 제공한다.
바람직한 실시예에서, 외과용 견인기는 두개의 부품을 포함하며, 그 두개의 부품 구성에 의해, 외과 시술이 완료된 후에 견인기가 분리될 수 있고 이식된 동맥 아래쪽으로부터 견인기를 제거할 수 있다. 한 쌍의 플라스틱 탭이 두개의 부품들 사이에서 연장하여, 시술중에 부품들을 함께 고정적으로 유지하고, 시술자가 탭을 나이프로 절단함으로써 시술 후 부품들을 분리할 수 있게 한다.
다른 바람직한 실시예에서, 외과용 견인기는 견인기의 바닥면에 슬롯 또는 홈을 구비하고 있어, 외과 수술 지점의 조직을 견인기의 개구내에 위치시키고 그리고 시술중에 조직이 움직이는 것을 방지하기 위해서 탄성 테잎 또는 실을 견인기의 아래쪽 또는 위쪽에 위치시킬 수 있게 한다. 이러한 슬롯이 사용되는 경우, 테잎들은 환자 심장벽의 조직을 통해 꿰어지고, 그 후에 소정의 하부 슬롯내에 배치된다. 테잎들이 조여짐에 따라 시술자는 혈관 주변의 추가적인 조직을 포함시킬 수 있고, 그에 따라 혈관이 테잎에 의해 조여지기 보다 인접 조직들에 의해 압축된다.또한, 시술자는 테잎을 비교적 날카로운 접근 각도로 위치시킬 수 있다. 그 대신에, 테잎들이 견인기의 외측 표면을 돌아 꿰어지는 경우 보다 넓은 접근 각이 사용되어, 테잎과 혈관 사이에 보다 많은 조직이 위치될 수 있다. 시술자에 의해 사용되는 루트는 의도하는 혈관의 깊이에 따라 그리고 문합을 실시하기 위해 시술자가 선호하는 접근 방법에 따라 달라질 것이다.
바람직한 실시예에서, 바닥면의 부분은 동맥과 접촉하고 약간 만곡된 표면을 형성하며, 상기 곡선형 표면은 개구의 길이방향 부피부에 평행하게 약간의 거리만큼 하향 연장된다. 만곡된 바닥면은 계속 박동하는 환자의 심장벽상의 소정 위치에서 견인기가 유지되는 것을 돕는다. 동맥을 둘러싸고 심막과 접촉하는 바닥면은 동맥 주변의 심막과 마찰적으로 맞닿도록 거칠음 처리 또는 마모 처리되어서 외과 수술 지점주변에서의 심장 운동을 지역적으로 억제할 수 있다. 예를 들어, 견인기의 바닥면상에는 릿지(ridge) 또는 너브(nub)와 같은 상승된 영역이나 돌출부가 배치되어 외과 수술 지점 주위의 심막 벽과 마찰적으로 맞닿는다.
최소 절개식 관상동맥 우회술에 사용될 때, 절개, 늑골부분의 제거 및 흉벽으로부터 후에 좌내유동맥(LIMA)의 절개 후에, 견인기는 좌전하행(LAD) 동맥 이식 지점을 노출시키도록 배치된다. 실래스틱(silastic) 테입 또는 봉합사와 같은 코드 쌍이 굵은 바늘을 이용하여 이식 지점의 양쪽의 두 지점에서 심근을 통해 꿰어진다. 두 코드의 4개의 단부는 충분한 인장력으로 플랫폼 홀더에 연결되어 수술 지점의 양측에서의 혈류를 차단한다. 테잎들은 동맥 이식 지점을 개구에 대한 고정 위치에서 유지하면서 동맥을 플랫폼의 바닥면에 대해 압축한다. 관상 동맥은길이방향으로 개방되고, 유동맥의 단부가 다수의 미세 봉합사에 의해 이식 개방부에 꿰매어진다. 코드가 분리되고, 혈류가 재개되며, 출혈 및 기타 결점에 대해 문합부를 검사하며, 상처를 덮는다.
이러한 플랫폼은, 개구내로 연장하여 동맥이 가압되는 표면을 제공하는 탭 또는 코드 유지부를 포함할 수 있다.
도 1 에는 본 발명의 바람직한 실시예가 도시되어 있다. 견인기(10)는, 외과 수술 지점에서 조직을 노출시키게끔 위치되는 개구(16)를 가지는 유지 부재 또는 베이스(12)를 포함한다. 베이스(12)는 금속 또는 몰딩된 플라스틱 물질로 제조된다. 견인기(10)는 사용후 마다 살균처리될 수 있고, 대신에 일회의 시술 후 폐기될 수도 있다. 핸들(30) 또는 관절식 아암이, 베이스(12)에 영구적으로 부착될 수 있고, 또는 다른 바람직한 실시예와 관련하여 이하에서 설명하는 바와 같이 착탈될 수도 있다.
흡입 관(32)이 핸들(30)에 부착될 수 있고 또는 일체화될 수도 있으며, 수술지점으로부터 혈액과 같은 물질을 제거하는데 사용된다. 이러한 특정 실시예에서, 관(32)의 일단부는 흡입 펌프로부터의 관(34)에 연결되고, 타단부는 베이스(12)의 둘레를 따라 연장하는 관(28)내의 채널과 유체연통하는 포트(36)에 연결된다. 둘레의 관은, 해당 부위가 명확해지도록 외과 수술 지점으로부터 혈액이나 기타 잔해와 같은 유체가 통과 흡입되는 작은 개구(38)를 측부 또는 상부에 구비하고 있다.
본 발명의 바람직한 실시예는 도 2 에 도시된 실시예와 같이 외과 수술 지점(50)에 사용될 수 있다. 심폐 우회 없는 관상 이식을 위한 이러한 특정 시술에서, 4번 늑연골 또는 늑골(56) 부분을 제거하여 LAD 동맥(61) 부분을 노출시킨다.
LIMA(62)의 기부(基部)는 흉벽으로부터 절개되어 동맥(61)상의 이식 지점(60)으로 이식될 단부(65)를 노출시킨다. 혈관(62)내의 혈류는 클램프(64)로 차단할 수 있다.
이러한 실시예에서, 코드 또는 실래스틱(silastic) 테입(70, 72) 쌍과 같은 연결부가 이식 지점(60)의 반대쪽의 두 지점(74, 76)에서 동맥(61) 아래쪽의 심근 표면(78)을 통해 꿰어진다. 심장(52)의 노출 표면(78)은 이러한 시술 중에 실질적으로 운동한다는 것을 주지하여야 한다.
시술 중에 견인기(10)가 삽입되고 위치된 것을 반대쪽 사시도로 나타낸 도 3 에서 볼 수 있는 바와 같이, 견인기(10)는 연결 테잎(70, 72)을 이용하여 이식 지점(60)을 움직이지 못하게 하는 기능을 하며, 상기 연결 테잎은 잡아 늘려져서 베이스(12)의 둘레 엣지(edge)내의 슬롯(20a-20d)을 포함하는 홀더 기구에 부착된다.이하에서 보다 상세히 설명하는 바와 같이, 슬롯(20a-20d)은, 사용자가 테잎이나 실의 인장력을 조절할 수 있도록, 각각의 작동부(22a-22d)를 이용하여 수동으로 개방 또는 폐쇄할 수 있다.
개구(16)는 동맥(61)의 작동부 따라 길이방향으로 연장한다. 바람직하게, 지점(60)은 베이스(12)의 상부면의 작동부 위치된다. 테잎(70, 72)은 동맥(61)에 작동부 가하고, 그 동맥(61)은 도 4 에 도시된 바와 같은 바닥면(40)에 대해 가압된다. 특히, 테잎(70, 72)은 개구(16)내에 노출된 동맥(61) 작동부 실질적으로 수직인 방향으로 연장한다. 개구는 테잎(70)의 위치를 수용하도록 정렬된 제 1 측부(18a, 18b) 쌍을 가지고, 또 개구는 테잎(72)의 위치를 수용하도록 정렬된 제 2 측부(18c, 18d) 쌍을 가진다. 그 대신에, 개구와 분리된 베이스(12) 관통 구멍을 이용할 수도 있다. 그 구멍들은 관통이 용이하도록 충분한 크기를 가지며, 코드의 작은 인장력 상태에서도 동맥을 압축할 수 있도록 바닥 중심을 향해 경사질 수 있다.
개구는 1-3 cm 길이 및 5-15 mm 폭의 범위내의 크기를 갖는다. 개구는 측부(18a-18d) 또는 개방부를 수용할 수 있도록 작동부 보다 넓고 중심부에서 보다 좁을 수 있다.
각 측부 쌍(18a-18b, 18c-18d)들 사이에서, 개구의 작동부 즉, 탭(24, 26)이 개구(16)의 대향 단부들 상에서 연장한다. 테잎(70, 72)은 지점(60)의 양측에서 동맥(61)의 각 부분을 탭(24, 26)에 대해 가압한다. 도 4 에 도시된 바와 같이, 바닥면(40)의 부분(42, 44)들은 동맥(61)과 접하고 그 동맥을 가압한다. 동맥을둘러싸고 심장벽과 접촉하는 바닥면(40)은 동맥 주변의 심장벽과 마찰적으로 맞닿도록 거작동부 처리 또는 마모 처리되어 외과 수술 지점주변에서의 심장 운동을 지역적으로 억제할 수 있다.
본 발명의 바람직한 실시예에서, 대향 단부(82, 84)는 각각의 인접 늑골(54, 58) 아래쪽에 배치될 수 있다. 이에 따라, 심장이 박동하는 동안 베이스(12)가 실질적으로 이동하는 것이 방지되며, 그에 따라 지점(60)에 대한 단부(65)의 문합부(80)가 신속하게 완성될 수 있다. 대향 단부(82, 84)는 베이스(12)의 나머지 평면들 보다 상대적으로 약간 상승되어, 그 단부 부분(82, 84)들이 각각의 늑골(54, 58)에 마찰적으로 결합되는 것을 강화시키는 오목 구조를 가지게 할 수 있다. 플랫폼은 각 측면의 길이가 3.5 내지 6 cm 인 사각 형상이다. 따라서, 플랫폼의 면적은 12 내지 25 cm2이고, 바람직하게는 14 내지 20 cm2이다. 이 크기는 늑골들 사이의 작동부 잘 맞으며, 3번 및 5번 늑골 아래쪽에서 양단부가 연장될 수 있게 한다. 이 구조는, 외과 수술 지점에서 동맥을 움직이지 않게 하면서도, 심장에 대한 작은 하향 힘 및 동맥에 대한 작은 상향 힘이 작용하게 한다. 또한, 동맥의 전-후 압축은, 둘레를 따른 압축으로 인해, 동맥에 외상이 발생하지 않게 한다. 늑골과의 결합에 의해, 견인기가 자체적으로 유지되고, 용이한 사용 및 조작을 제공한다.
도 5 에 도시된 바와 같이, 탭(24)의 바닥면(94) 아래의 테잎(76)은 동맥(60)을 상승시켜 작동부(86)를 형성한다. 이 도면은 또한 베이스의 둘레를 따라 연장하여 외과 수술 지점 주변을 작동부 또는 흡입하는데 사용되는 선택적인 채널(92)을 도시한다.
도 6a 및 도 6b 에는 체결 기구의 부분 단면이 도시되어 있다. 도 6a 에는 폐쇄 위치(110)가 도시되어 있는데, 그 위치에서는 스프링(112)이 팽창되어 부재(115)내의 슬롯(116)이 외관내의 슬롯(114)과 정렬되지 않는다. 코드(72)는 작동부 부재(115)의 활주 이동에 의해 마찰식으로 파지된다. 사용자는 부분(118)을 수동적으로 이동시켜 스프링(112)을 압축하면서 슬롯(114)과 슬롯(116)을 정렬시킬 수 있다. "개방" 위치(120)에서, 코드(72)는 쉽게 분리될 수 있고 또는 인장력을 크게 하기 위해 잡아당겨질 수 있다.
시술이 완료된 후에, 견인기(10)는 그 지점으로부터 제거될 필요가 있다. 도 1 의 실시예에서, 베이스(12)는 두개의 부분 또는 판(14a, 14b)으로 형성된다. 도 7 에 도시된 바와 같이, 상기 부품들은 조인트(25)에서 분리될 수 있어서 견인기(10)를 제거할 수 있게 한다. 두개의 크게 하기(14a, 14b)는 마찰 관 부분(96)을 연결될 수 있다.
도 8 에 도시된 바람직한 실시예에서, 견인기(100)는 다수의 핸들 부착 지점(102, 104, 106,108)을 구비하여, 사용자가 핸들(105)을 임의의 부착 지점에 부착할 수 있게 함으로써, 개구로의 가장 편리한 크게 하기 제공하고 다른 동맥들이 움직이지 못하게 한다. 핸들은 두개의 코드들 사이에서 개구의 크게 하기 대해 직각을 이루고 베이스의 크게 하기 위쪽으로 연장하도록 배치될 수 있다.
도 9 의 크게 하기 도시된 본 발명의 또 다른 실시예에서, 견인기(140)는 핸들(142), 코드들을 고정하기 위하여 개구(160)의 평면에 배치된 슬롯(144), 늑골(54, 58)과 맞닿는 단부(162, 164), 지점(60)에서 동맥의 양측을 압축하기 위한 탭(148, 150) 및, 견인기를 제거할 수 있게 하는 개구(146)를 구비한다.
이러한 실시예에서, 시술 완료 후에 견인기가 제거되는 동안 LIMA는 개구(146)를 통해 미끄러져 빠져 나온다. 이러한 일체형 견인기 구조(140)는 또한 부착된 또는 일체형의 흡입 관, 착탈가능한 핸들, 포트를 구비한 세척 또는 흡입 채널, 또는 기계적으로 작동되는 체결구들을 포함하여 도 1 의 실시예와 관련하여 전술한 여러 가지 특징들을 또한 포함할 수 있다.
관상동맥 우회술(200) 중에 조직을 안정화시키는 바람직한 방법을 도 10 의 여러 가지 기재하였다. 5-8 cm 크기의 여러 가지 4번 늑골 위에 만들고 4번 늑연골의 일부를 제거한다(단계 202). LIMA 를 흉벽으로부터 절개하여 분리한다(단계 204). 혈류 평가 후에, LIMA 를 스프링 여러 가지 클립으로 임시적으로 폐쇄할 수 있다.
자체-여러 가지 여러 가지 견인기가 사용되어 여러 가지 엣지를 다른 곳으로 전환시키고, "여러 가지 도어" 절개부가 심막에 만들어지고 그리고 피부에 봉합된 절단 엣지에 만들어져 심막 색(sack) 및 심장이 잡아 당겨진다. 이식 단계(206)를 위해, LAD 가 노출되고 문합에 적절한 지점이 선택된다. 굵은 바늘을 이용하여 1-2 cm 여러 가지 상태로 테잎들을 심근에 삽입하고(단계 208), 견인기를 삽입하고 한다(단계 210). 이때 단계(210)에서 테입들이 개구를 통해 당겨지고 측부에 배치된다. 테잎들은 홀더에 연결되어(단계 212) 동맥(214)을 압축하며(단계 214) 이식지점의 양쪽에서 혈류를 차단한다. 이식 지점에서의 혈액 손실을 최소화하기 위하여, 시술 중에 테잎의 장력을 선택적으로 조절할 수 있다.
이식 지점에서, 견인기는 일단부 또는 여러 가지 인접 늑골들 사이에 위치시킴으로써, 또는 선택적으로 핸들이나 아암을 여러 가지 견인기 또는 기타 도구에 부여러 가지 고정된다(단계 216).
이러한 예시적인 시술 중에, 이식 지점은 모든 방향으로 0.1 mm 이하에서 이동한다.
이식 지점은 여러 가지 흡입 또는 세척되며(단계 218), 이식 지점을 검사하고, 테잎이 홀더로부터 분리되고, 견인기내의 측면 개구를 통해 LIMA 를 활주시킴으여러 가지 또는 LIMA 가 개구로부터 제거될 수 있도록 견인기의 부분들을 분리함으로써 견인기를 제거한다. 혈류가 복원된 후에, 지점을 검사하고 덮는다(단계 220).
특정 우회 술식과 관련하여 견인기를 설명하였지만, 사선관상동맥, 우관상동맥 또는 기타 관상동맥을 포함하여 지점에서의 움직임이 시술에 방해가 되는 우회 수술과 같은 다른 술식에 사용될 수도 있다.
다른 실시예는, 흉부를 개복하고 심장벽 또는 주변 영역상의 노출된 임의의 지점에 견인기를 위치시켜 수술 지점을 움직이지 못하게 하는 것을 포함한다. 견인기는 수술 지점을 격리시키는 역할을 하고 폐의 호흡운동이나 심장의 박동운동으로 인해 지점이 움직이는 것을 제한하거나 제거한다.
다른 바람직한 실시예에서, 본 발명에 따라 외과용 견인기(260)를 지지하기위한, 젠자임 서지칼 프로덕츠(Genzyme Surgical Products)가 제조한 안정 시스템 또는 프레임(240)이 도 11 에 도시되어 있다.
본 발명과 함께 사용되는 프레임(240)은, 제 1 단부로부터 직립 연장하는 아암(244)을 가지며 제 2 단부가 나비 나사(thumb screw)에 의해 제 2 아암(246)에 부착되는 바아(242)를 포함한다. 각 아암(244, 246)은 피봇 로드(256)가 장착될 수 있는 한 쌍의 장착 부재(252, 255)를 구비한다. 이러한 로드(256)는 어떠한 위치로든 360 도 회전될 수 있어, 견인기(260)를 필요에 따라 위치시킬 수 있도록 장착 아암(245)을 외과 수술 지점에 대해 상대적으로 배치시킬 수 있게 한다. 각 아암(244, 246)은 수술 지점의 이웃하는 늑골과 같은 해부학적 조직의 특징부에 결합되어 프레임(240)을 안정화시키는 한 쌍의 파지부(248, 250)를 갖는다.
장착 아암(245)은 마찰식 장착부(258)로 핸들 또는 지지 아암(262)을 지지하며, 상기 장착부에서 사용자는 노브(268)를 조여 아암(262)을 지역(266)에 파지시킨다. 지지 아암(262)은 일단부에 노브(264)를 구비하며, 사용자가 상기 노브를 회전시켜 도 12a 에 도시된 기둥(276)에 결합되게 할 수 있다. 기둥(276)상의 볼은 아암(262)의 제 2 단부의 개구(265)를 통해 미끄러질 수 있고, 노브(264)를 사용하여 정위치에 결속될 수 있다.
노브(264)를 느슨하게 함으로써, 기둥(276)은 아암(262)에 대하여 피봇운동할 수 있으며, 그에 따라 사용자는 수술지점에서 견인기(260)를 배치하여 보다 양호하게 위치시킬 수 있다. 이러한 실시예에서, 기둥(276)은 플라스틱 유지 부재(270)상에 장착된다. 그 유지 부재(270)는 전술한 바와 같이 두 부품(272,274)으로 분리될 수 있는 투명 또는 반투명의 몰딩된 장치일 수 있다. 두개의 부품들은 부재(272)내의 구멍에 삽입되는 마찰식 끼움 막대(294)에 의해 부착될 수 있다. 부재(270)는 수술 지점의 가시(可視)성을 보다 양호하게 하기 위하여 투명한 물질로 만들어질 수 있다.
두 부품은 상승된 홀더 부재(284, 286)를 갖는다. 부재(284)는 슬롯(288, 289) 쌍을 가지며, 그 각각의 슬롯은 조직을 견인기에 부착하기 위해 개구(278)를 통해 연장하는 코드의 단부를 마찰식으로 파지한다. 각 코드의 제 2 단부는 부재(286)내의 대응 슬롯(290, 292)에 의해 파지된다.
탭 또는 코드 유지부(280, 282)는 부품(274)과 일체로 형성되고 전술한 바와 같은 기능을 한다. 도 12b 의 부분 상세도에서, 상단 릿지(ridge)(279)기 보다 좁아지도록, 전방 경사면을 작은 각도로 형성할 수 있다. 코드 유지부(281)의 이러한 실시예에 의해 코드를 개구에 보다 쉽게 삽입할 수 있다.
또한 이러한 실시예에서, 부재(270)의 상단면에 일체형 흡입 채널 또한 개구가 형성될 수 있다. 흡입 관이 아암(262)을 관통하거나 또는 그 아암에 부착될 수 있으며, 또는 부재(270)상의 흡입 포트에 부착될 수 있다.
도 13 은 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 상부 사시도이다. 견인기(300)은 외과 수술 지점에서 조직을 노출시키도록 배치된 개구(316)를 가지는 유지 부재 또는 베이스(312)를 포함한다. 베이스(312)는 금속 또는 몰딩된 플라스틱 물질로 만들어 질 수 있다. 견인기는 동일한 환자의 여러 혈관에 사용될 수 있고, 필요에 따라 살균처리후에 다른 환자에게 재사용할 수도 있으며, 또는 일회의 사용 후에 폐기할 수도 있다.
개구(316)는 1-3 cm 의 길이 및 5-15 mm 의 폭의 크기를 갖는다. 외과 수술 지점에 필요한 개구를 제공하기 위해, 개구(316)는 중심이 좁고 양단부에서 보다 넓다. 개구(316)는 테잎이나 실과 같은 제 1 연결부의 배치를 위해 정렬된 제 1 측면부(320a, 320b) 쌍을 구비하고, 그 개구는 또한 테잎이나 실과 같은 제 2 연결부의 배치를 위해 정렬된 제 2 측면부(320c, 320d) 쌍을 구비한다. 코드나 플라스틱 테잎의 쌍과 같은 연결부는 이식 지점 양쪽의 두 위치에서 동맥 아래의 심근 표면을 통해 꿰어진다
각 측면부 쌍(320a-320b 및 320c-320d) 사이에서, 개구의 측벽부 즉 탭 또는 코드 유지부(322, 324)가 개구(316)의 양단부상에서 연장한다. 코드 유지부(322)는 부품(344)와 일체를 이루고, 유지부(324)는 부품(346)과 일체를 이룬다. 개구는 또한 개구쪽으로 기울어진 종방향 연장 경사 측벽(325a, 325b)을 가질 수 있다. 탭(322, 324)의 경사진 상부면 뿐만 아니라 경사진 측벽(325a, 325b)도 외과 수술 지점으로 보다 잘 접근할 수 있게 한다. 경사 각도는 표면 영역(327a, 327b)을 포을 상부 표면의 평면으로부터 측벽(325a, 325b)의 표면으로 연장한다. 테잎은 동맥에 인접한 심장 조직을 통과하여 연장하며, 그 테잎이 시술자에 의해 당겨짐에 따라 지점(60) 양쪽에서 동맥의 각 부분을 탭(322, 324)에 대해 가압한다.
외과용 견인기는 상승된 홀더 또는 측벽 부재(326, 328)를 가진다. 부재(326)는 하나 이상의 슬롯을 가질 수 있는 한 쌍의 슬롯 부재(330, 332)를 가지며, 상기 각각의 슬롯은 개구(316)를 통해 연장하는 코드의 단부를 마찰적으로파지하여 조직을 견인기에 결부시킨다. 각 코드의 제 2 단부는 부재(328)내의 대응 슬롯 부재(334, 336)에 의해 파지된다. 도시된 바와 같이, 각 부재내의 슬롯(330-336)은 서로 상이한 크기의 코드를 수용할 수 있도록 서로 다른 폭을 가지거나 또는 서로 동일한 폭을 가지는 슬롯들이 쌍을 형성할 수도 있다.
하향 기울기를 가지는 배수 영역(338a-338d)이 견인기의 모서리에 있다. 이러한 배수 영역에 의해 외과 시술중에 유체 배출이 가능해져, 문합중에 개구(316)에 인접한 수술 영역을 혈액으로부터 청결하게 유지할 수 있다. 베이스(312)의 4 모서리는 점차적으로 얇아지는 단면을 가짐으로써 하향 기울기를 제공한다. 베이스(312)의 상단면은, 베이스(312)의 상부면의 평면에 수직인 방향으로 연장하는 대응 홀더 부재(326, 328)와 경사진 측벽(325a, 325b) 사이에서 연장하는 두개의 실질적으로 평면인 영역(327a, 327b)을 구비한다. 부가적으로, 베이스(312)의 상부면은 개구의 양단부에서 단부벽(329a, 329b, 329c, 329d)을 가진다. 상승 측벽 부재(326, 328)와 조합된 단부벽(329a-329d)은 개구(338a-338d)를 형성한다.
기둥(340)은 도 11 에 도시된 프레임(240)과 함께 사용되어, 사용자가 수술지점에서 견인기(300)를 양호한 위치에 배치시킬 수 있게 한다. 이 실시예에서, 기둥(340)은 단부벽 부재(329a)상에 장착된다. 견인기(300)는 소정 수술 지점에서 인접 조직 아래쪽의 가시(可視)성을 보다 양호하게 하기 위하여 투명한 물질로 만들어질 수 있고 또는 불투명한 몰딩된 장치일 수도 있다. 부재(342)는 전술한 바와 같이 두 부품(344, 346)으로 분리될 수 있다. 두개의 부품(344, 346)들은 부재(346)내의 구멍에 삽입되는 끼움 막대(348) 또는 유사한 유지 기구에 의해 부착될 수 있다. 막대(348)는 경사진 브라켓형상으로 몰딩되어 두개의 부품(344, 346)들을 보다 견고하게 연결시킬 수 있다. 본 발명의 바람직한 실시예예서, 선택적인 한 쌍의 플라스틱 탭 연결부(347) 또는 브릿지형 부재가 두개의 부품(344, 346)들 사이에서 연장하여 그 부품들을 연결한다. 플라스틱 탭(347)이 정위치에 용접되거나 또는 스냅식으로 장착되어 시술중에 부품들을 고정 유지하고, 의사가 시술후에 나이프로 탭 또는 연결부(347)를 절단함으로써 부품들이 분리될 수 있게 한다. 단부벽 상부 표면은 탭이 삽입될 수 있는 구멍을 구비할 수 있다.
도 14 는 외과용 견인기(300)의 상부 사시도로서 결합된 두개의 부품(344, 346)을 도시한다. 외과용 견인기의 바람직한 실시예의 두개의 부품(344, 346) 구성에 의해, 외과 시술이 완료된 후에 견인기가 분리될 수 있고 이식된 동맥 아래쪽으로부터 견인기(300)를 제거할 수 있다.
도 15 는 외과용 견인기(300)의 바람직한 실시예의 바닥면(360)을 확대 도시한다. 바닥면(360)의 부분(362, 364)은 동맥과 접촉하고 약간 만곡된 표면을 형성하며, 상기 곡선형 표면은 개구(316)의 길이방향 부피부에 평행하게 약간의 거리만큼 하향 연장된다. 상승된 영역(366)과 함께 만곡된 바닥면(360)의 부가는, 이하에서 설명하는 바와 같이, 계속 박동하는 환자의 심장벽상의 소정 위치에서 견인기가 유지되는 것을 돕는다. 동맥을 둘러싸고 심막과 접촉하는 바닥면(360)은 동맥 주변의 심막과 마찰적으로 맞닿도록 거칠음 처리 또는 마모 처리되어서 외과 수술 지점주변에서의 심장 운동을 지역적으로 억제할 수 있다. 예를 들어, 견인기의 바닥면(360)상에는 릿지(ridge) 또는 너브(nub)와 같은 상승된 영역(366)이나 돌출부가 배치되어 심막과 마찰적으로 맞닿는다.
도 15 에 도시된 바와 같이, 본 발명의 바람직한 실시예는 견인기의 바닥면(360) 상에 슬롯 또는 홈(368a-368d)을 구비하고 있어, 사용자가 이어지는 고정작업을 위해 테잎을 견인기의 아래쪽 또는 위쪽에 위치시킬 수 있게 한다. 이러한 슬롯이 사용되는 경우, 테잎들은 환자 심장벽의 조직을 통해 꿰어지고, 그 후에 소정의 하부 슬롯내에 배치된다. 그 후, 테잎들은 파지되어 홀더 부재(326, 328)의 외측 표면 둘레로 상승되며, 그 후에 의도하는 슬롯(330, 332, 334, 336)내에 위치된다. 이러한 특징에 의해, 테잎들이 조여짐에 따라 시술자는 혈관 주변의 추가적인 조직을 포함시킬 수 있고, 그에 따라 혈관이 테잎에 의해 조여지기 보다 인접 조직들에 의해 압축된다. 또한, 이러한 특징에 의해, 시술자는 테잎을 비교적 날카로운 접근 각도로 위치시킬 수 있다. 그 후에 테잎들은 개구를 통과하고 의도하는 슬롯내로 꿰어진다. 그 대신에, 테잎들이 견인기의 외측 표면을 돌아 꿰어지는 경우 보다 넓은 접근 각이 사용되어, 테잎과 혈관 사이에 보다 많은 조직이 위치될 수 있다. 시술자에 의해 사용되는 루트는 의도하는 혈관의 깊이에 따라 그리고 문합을 실시하기 위해 시술자가 선호하는 접근 방법에 따라 달라질 것이다.
도 16 은 외과 수술 지역(380)에 위치된 투명한 외과용 견인기를 도시한다. LAD 동맥(384) 부분을 노출시키기 위해 4번 늑연골 또는 늑골(382)이 제거되고 심폐 우회 없는 관상 이식 시술중에 견인기(300)가 삽입되고 정위치된다. 견인기(300)는 이식 지점을 움직이지 못하게 하는 역할을 하며, 바람직하게는 연결 테잎(388, 390)과 함께 사용된다. 상기 연결 테잎(388, 390)은 연신되어,베이스(312)의 둘레 엣지의 슬롯(330, 332, 334, 336)을 포함하는 홀더 기구에 부착된다.
개구(316)는 동맥(384)의 축선을 따라 길이방향으로 연장한다. 바람직하게, 지점(380)은 베이스(312) 상부면의 평면내에 위치된다. 도 15 에 도시된 바와 같이, 테잎(388, 390)은 바닥면(360)에 대해 가압되는 동맥(384)에 압축력을 가한다. 특히, 테잎(388, 390)은 개구(316)내에서 노출된 동맥(384)에 실질적으로 수직인 방향으로 연장한다.
바람직한 실시예를 참조하여 본원 발명을 도시하고 설명하였지만, 청구범위에 기재된 본 발명의 범위 및 사상내에서도 많은 형태 및 상세한 부분의 변형 실시예가 만들어 질 수 있다는 것을 당업자는 이해할 것이다.

Claims (45)

  1. 외과 시술용 견인기로서:
    수술 지점을 형성하는 개구를 가지는 유지 부재;
    유지 부재상의 제 1 단부 벽 및 제 2 단부 벽; 그리고
    상기 유지 부재상의 표면에 대하여 조직을 가압하는 연결부를 수용하는 홀더를 각각 구비하는 유지 부재상의 제 1 단부 벽 및 제 2 단부 벽을 포함하는 견인기.
  2. 제 1 항에 있어서, 상기 개구는 1 내지 3 cm 의 길이 및 5 내지 15 mm 의 폭을 가지는 견인기.
  3. 제 1 항에 있어서, 상기 견인기의 종방향 축선은 상기 견인기의 상부면 위쪽으로 상승된 측벽들과 평행한 견인기.
  4. 제 3 항에 있어서, 상기 상승된 측벽들은 상기 연결기의 일부를 마찰식으로 파지하기 위한 다수의 슬롯을 구비하는 견인기.
  5. 제 1 항에 있어서, 상기 연결부는 테잎 또는 실과 같은 가요성 코드를 포함하는 견인기.
  6. 제 1 항에 있어서, 상기 유지 부재는 제 1, 제 2, 제 3 및 제 4 모서리를 가지며, 하나 이상의 모서리는 시술중에 유체가 배출될 수 있도록 하향 경사를 제공하는 얇아지는 단면의 베이스를 포함하는 견인기.
  7. 제 1 항에 있어서, 상기 유지 부재는, 외과 수술 지점의 조직을 견인기 개구내에 위치시키기 위해 연결기가 견인기 위쪽 또는 아래쪽에 위치될 수 있게 하는 다수의 슬롯을 포함하는 바닥면을 구비하는 견인기.
  8. 제 1 항에 있어서, 상기 유지 부재는 상부면 및 바닥면을 구비하며, 상기 바닥면은 만곡되고 바닥면으로부터 일정 거리만큼 하향 연장하는 부분을 가지는 견인기.
  9. 제 1 항에 있어서, 상기 유지 부재는 다수의 분리가능한 부분을 포함하는 견인기.
  10. 제 9 항에 있어서, 상기 분리 가능한 부분은 그 분리 가능한 부분으로부터 개구내로 연장하는 다수의 코드 유지부를 포함하는 견인기.
  11. 제 1 항에 있어서, 상기 유지 부재는 광학적으로 투과성인 견인기.
  12. 견인기를 위치시키는 방법으로서:
    관련 지역의 일부를 노출하는 개구내로 각각 연장하는 제 1 유지 부분상의 제 1 코드 유지부 및 제 2 유지부분상의 제 2 코드 유지부를 포함하는 유지 부재를 외과 수술 지점에 위치시키는 단계와;
    상기 수술 지점으로부터 견인기를 제거하기 위해 상기 제 1 유지 부분을 제 2 유지 부분으로부터 분리하는 단계를 포함하는 방법.
  13. 제 12 항에 있어서, 1 내지 3 cm 의 길이와 5 내지 15 mm 의 폭을 가지는 개구를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  14. 제 12 항에 있어서, 길이방향 부피부를 따라 배치된 상승된 측벽 부재를 포함하는 길이방향 부피부를 구비하는 유지 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  15. 제 14 항에 있어서, 상기 연결기의 단부를 마찰식으로 파지하기 위한 다수의 슬롯을 구비하는 상승된 측벽 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  16. 제 12 항에 있어서, 제 1, 제 2, 제 3 및 제 4 모서리를 가지는 유지 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하며, 상기 하나 이상의 모서리는 시술중에 유체가 배출될 수 있도록 하향 경사를 제공하는 얇아지는 단면의 베이스를 포함하는 방법.
  17. 제 12 항에 있어서, 외과 수술 지점의 조직을 견인기 개구내에 위치시키기 위해 연결기가 견인기 위쪽 또는 아래쪽에 위치될 수 있게 하는 다수의 슬롯을 포함하는 바닥면을 구비하는 유지 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  18. 제 12 항에 있어서, 만곡되고 일정 거리만큼 하향 연장하는 부분을 가지는 바닥면을 포함하는 유지 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  19. 제 12 항에 있어서, 상기 제 2 유지 부분내로 삽입되는 경사진 브라켓을 구비한 제 1 유지 부분을 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  20. 제 12 항에 있어서, 각각의 바닥면에 다수의 돌출부를 갖춘 분리가능한 유지 부분을 제공하는 단계를 포함하는 방법.
  21. 제 12 항에 있어서, 광학적으로 투과성인 유지 부재를 제공하는 단계를 추가로 포함하는 방법.
  22. 관상동맥 우회 술식용 외과 시술 견인기로서:
    수술 지점을 노출시키는 개구를 구비하고 경사진 측벽을 구비하는 유지 베이스;
    두 쌍 이상의 슬롯을 가지는 상기 유지 베이스상의 홀더; 그리고
    코드를 포함하며,
    상기 코드 및 코드 유지부를 이용하여 상기 유지 베이스에 대해 동맥 조직을 개구내에 위치시키도록, 상기 코드는 상기 홀더의 하나 이상의 슬롯에 부착되는 견인기.
  23. 제 22 항에 있어서, 상기 개구는 1 내지 3 cm 의 길이 및 5 내지 15 mm 의 폭을 가지는 견인기.
  24. 제 22 항에 있어서, 상기 견인기는 길이방향 부피부를 가지며, 상기 견인기의 길이방향 부피부를 따라 배치된 상승된 측벽 부재를 추가로 포함하는 견인기.
  25. 제 24 항에 있어서, 상기 상승된 측벽 부재들은 상기 연결기의 양 단부를 마찰식으로 파지하기 위한 다수의 슬롯을 구비하는 견인기.
  26. 제 22 항에 있어서, 상기 연결부는 가요성의 테잎 또는 실을 포함하는 견인기.
  27. 제 22 항에 있어서, 상기 유지 부재는 제 1, 제 2, 제 3 및 제 4 모서리를가지며, 하나 이상의 모서리는 시술중에 유체가 배출될 수 있도록 하향 경사를 제공하는 점차적으로 얇아지는 단면의 베이스를 포함하는 견인기.
  28. 제 22 항에 있어서, 상기 유지 부재는, 외과 수술 지점의 조직을 견인기 개구내에 위치시키기 위해 연결기가 견인기 위쪽 또는 아래쪽에 위치될 수 있게 하는 다수의 슬롯을 포함하는 바닥면을 구비하는 견인기.
  29. 제 22 항에 있어서, 상기 유지 베이스는 만곡되고 일정 거리만큼 하향 연장하는 부분을 가지는 바닥면을 포함하는 견인기.
  30. 제 22 항에 있어서, 상기 유지 베이스는 다수의 분리가능한 부분을 포함하는 견인기.
  31. 제 30 항에 있어서, 상기 분리 가능한 부분은 그 분리 가능한 부분으로부터 연장하는 코드 유지부를 각각 포함하는 견인기.
  32. 제 22 항에 있어서, 상기 유지 베이스는 광학적으로 투과성인 견인기.
  33. 관상동맥 우회 술식용 일회용 외과 시술 견인기로서:
    종방향 축선을 따라 연장하며 수술 지점을 노출시키는 개구를 구비하는 플라스틱 유지 베이스;
    상기 유지 베이스상의 다수의 홀더로서, 제 1 홀더는 상기 개구의 제 1 측면에 배치되고 제 2 홀더는 상기 개구의 제 2 측면에 배치되는, 홀더; 그리고
    상기 베이스에 부착되고 상기 베이스 위쪽으로 연장하여, 관상동맥이 상기 개구를 통해 노출되게끔 사용자가 상기 베이스를 수술 지점에 위치시킬 수 있게 하는 아암을 포함하는 견인기.
  34. 제 33 항에 있어서, 상기 개구는 1 내지 3 cm 의 길이 및 5 내지 15 mm 의 폭을 가지는 견인기.
  35. 제 33 항에 있어서, 상기 견인기는 길이방향 부피부를 가지며, 상기 견인기의 길이방향 부피부를 따라 배치된 상승된 측벽 부재를 추가로 포함하는 견인기.
  36. 제 35 항에 있어서, 상기 상승된 측벽 부재들은 상기 연결기의 단부를 마찰식으로 파지하기 위한 다수의 슬롯을 구비하는 견인기.
  37. 제 33 항에 있어서, 상기 연결부는 가요성의 테잎 또는 실을 포함하는 견인기.
  38. 제 33 항에 있어서, 상기 유지 부재는 제 1, 제 2, 제 3 및 제 4 모서리를가지며, 하나 이상의 모서리는 시술중에 유체가 배출될 수 있도록 하향 경사를 제공하는 점차적으로 얇아지는 단면의 베이스를 포함하는 견인기.
  39. 제 33 항에 있어서, 상기 유지 부재는, 외과 수술 지점의 조직을 견인기 개구내에 위치시키기 위해 연결기가 견인기 위쪽 또는 아래쪽에 위치될 수 있게 하는 다수의 슬롯을 포함하는 바닥면을 구비하는 견인기.
  40. 제 33 항에 있어서, 상기 유지 부재는, 만곡되고 그리고 개구의 길이방향 부피부에 평행하게 일정 거리만큼 하향 연장되어 견인기를 의도한 위치에 유지시키는 부분을 가지는 바닥면을 포함하는 견인기.
  41. 제 33 항에 있어서, 상기 유지 부재는 다수의 분리가능한 부분을 포함하는 견인기.
  42. 제 41 항에 있어서, 상기 분리 가능한 부분은 그 분리 가능한 부분들 사이에서 연장하는 다수의 탭을 포함하는 견인기.
  43. 제 33 항에 있어서, 상기 유지 부재는 광학적으로 투과성인 견인기.
  44. 제 33 항에 있어서, 폭방향으로 연장하는 단부벽들을 추가로 포함하고, 상기단부벽들은 상기 상승된 측벽 부재와 함께 제 1, 제 2, 제 3 및 제 4 모서리를 형성하는 견인기.
  45. 제 33 항에 있어서, 유지 베이스의 단부벽 상의 기둥을 추가로 포함하고, 견인기가 조절가능한 프레임상에 장착되도록 상기 아암은 상기 기둥에 부착되는 견인기.
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