JP6383352B2 - ソマトスタチンアナログの１１ベータ−水酸化酵素阻害剤との組合せ - Google Patents

Description

本発明は、それぞれが遊離形または薬学的に許容される塩の形態の（ａ）ソマトスタチンアナログおよび（ｂ）１１ベータ−水酸化酵素阻害剤を含む組合せ；上昇したストレスホルモンレベルに関連する疾患を、処置するための医薬の調製における、このような組合せの使用；このような組合せを含む市販パッケージまたは製品；ならびに温血動物、特にヒトを処置する方法に関する。

ソマトスタチンクラスは、例えばA.S. DuttaによってSmall Peptides、19巻、Elsevier (1993)で開示されているように、天然ソマトスタチン−１４、および、ソマトスタチンに関連した活性を有するアナログを含む、低分子ペプチドの既知のクラスである。本明細書で使用される「ソマトスタチンアナログ」とは、天然ソマトスタチン−１４の構造をベースとした構造を有し、１つもしくは複数のアミノ酸単位が、欠落している、および／または１つもしくは複数の他のアミノ基により置換されている、ならびに／あるいは１つもしくは複数の官能基が１つもしくは複数の他の官能基で置換されている、および／または１つもしくは複数の基が１つもしくはいくつかの他の等配電子基（isosteric groups）で置換されている、あらゆる直鎖または環状ポリペプチドを意味する。この用語は一般に、例えば５つあるソマトスタチン受容体（ＳＳＴＲ）のうち少なくとも１つに、好ましくはナノモーラー範囲で、結合するなどのソマトスタチンに関連した活性を示す、天然ソマトスタチン−１４の修飾された誘導体の全てを包含する。広く知られたソマトスタチンアナログは、オクトレオチド、バプレオチド、ランレオチド、パシレオチドである。

以下の化学構造を有するパシレオチド：

パシレオチドは、遊離形、塩もしくは錯体の形態、または保護された形態の、シクロ［｛４−（ＮＨ_２−Ｃ_２Ｈ_４−ＮＨ−ＣＯ−Ｏ−）Ｐｒｏ｝−Ｐｈｇ−ＤＴｒｐ−Ｌｙｓ−Ｔｙｒ（４−Ｂｚｌ）−Ｐｈｅ］と呼ばれ、ここで、Ｐｈｇは−ＨＮ−ＣＨ（Ｃ_６Ｈ_５）−ＣＯ−を、Ｂｚｌはベンジルを意味する。

クッシング症候群は、高い血中コルチゾールレベルによって生ずるホルモン障害である。これは、糖質コルチコイド薬の服用または、コルチゾールもしくは副腎皮質刺激ホルモン（ＡＣＴＨ）もしくはＣＲＨを産生する腫瘍によって生じ得る。クッシング病とは、この症候群のある特定の原因、すなわち、コルチゾールを上昇させるＡＣＴＨを大量に産生する、下垂体における腫瘍（腺腫）を指す。これはクッシング症候群の最も一般的な原因で、糖質コルチコイドに関連する症例以外の症例の７０％が、これによるものである。パシレオチドを使用中のクッシング病患者でコルチゾールレベルが顕著に低下することは、パシレオチドをクッシング病の標的処置に使用する可能性を支持する（Colaoら、N Engl J Med 2012;366:32〜42）。

化合物Ａは、コルチゾール合成の最終ステップにおける律速酵素である、１１−ベータ−水酸化酵素の強力阻害剤である。ＷＯ２０１１／０８８１８８は、心不全、悪液質、急性冠症候群、慢性ストレス症候群、クッシング症候群またはメタボリックシンドロームの処置に化合物Ａを使用する可能性を含め、上昇したストレスホルモンレベルおよび／または低下したアンドロゲンホルモンレベルを特徴とする疾患または障害の処置に、化合物Ａを使用する可能性を提案する。

（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルとも呼ばれる化合物Ａは、式（ＩＩ）を有する。

化合物Ａは、ＷＯ２００７／０２４９４５に記載の方法で合成または生産および特徴づけできる。

本発明はとりわけ、十分な安全性プロファイルを有する化合物Ａのクッシング病患者における有効性を証明している、１０週間の概念実証（proof-of-concept）臨床治験のデータに基づく。化合物Ａは、全患者で尿中遊離コルチゾール（ＵＦＣ）を低減することに成功し、大半の患者では正常な範囲のＵＦＣにまで低減した。しかしこの治験の一部の患者で、ＵＦＣレベルが、薬物中断後２週間で正常上限（ＵＬＮ）を上回るレベルに戻ってしまった。さらには、ＡＣＴＨレベルが、患者の半数で倍加してしまった。したがって本発明は、心不全、悪液質、急性冠症候群、慢性ストレス症候群、クッシング症候群またはメタボリックシンドロームの処置に化合物Ａを使用する可能性を含め、特にコルチゾールレベル低減一般に対する効果について、とりわけ、上昇したストレスホルモンレベル、わけても上昇したコルチゾールレベルを特徴とする疾患または障害の、処置または改善における化合物Ａの効果について、化合物Ａの効果を維持し向上することを目的とする。

したがって、本発明の第１の態様では、（ａ）化合物Ａ、（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルおよび（ｂ）ソマトスタチンアナログの組合せであって、（ａ）および（ｂ）が、各々の場合で、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態で存在する、組合せ（本出願中では、本発明の組合せ、として言及することにする）を提供する。

好ましい一実施形態では、ソマトスタチンアナログは、オクトレオチド、バプレオチド、ランレオチドまたはパシレオチドである。好ましい一実施形態では、ソマトスタチンアナログはパシレオチド、またはその薬学的に許容される塩のいずれかである。好ましい塩は、一塩（mono-salt）および二塩（di-salt）を含めた、乳酸塩、アスパラギン酸塩、安息香酸塩、コハク酸塩およびパモ酸塩、より好ましくはアスパラギン酸の二塩（aspartate di-salt）およびパモ酸の一塩である。パシレオチドのある種の塩、例えば、一もしくは二アスパラギン酸塩などのアスパラギン酸塩、一もしくは二グルタミン酸塩などのグルタミン酸塩、または、一もしくは二コハク酸塩などのコハク酸塩、乳酸塩、酢酸塩あるいはクエン酸塩などの塩は、水性環境中でゲルを形成する。好ましい一実施形態では、パシレオチドの薬学的に許容される塩は、パモ酸塩である。

化合物Ａの好ましい塩は、リン酸塩または窒素塩（nitrogen salt）であり、より好ましくは、リン酸二水素塩である。本出願中で使用される「リン酸塩」という用語は、化合物Ａのリン酸との酸付加塩を指す。より詳細には、一回プロトン化された化合物Ａのリン酸二水素塩を指し、すなわちここで、化合物Ａは一回プロトン化されているので、各分子が１つの正電荷を帯び、一方、対イオンはＨ_２ＰＯ_４ ⁻である。

このような組合せが、化合物Ａによるコルチゾール低減効果を維持するのは驚きである。さらには、ソマトスタチンアナログと化合物Ａとは、互いの効果を相乗してより高い有効性をもたらし、必要な有効量はより少なくてすむ。

本発明はまた、非固定的組合せ（non-fixed combination）または医薬の固定的組合せを含めた組合せ調製などの、同時、個別または順次使用するための組合せに関連する。固定的組合せ（fixed combination）とは、１つの剤形中、例えば１つの錠剤中または１つのカプセル剤中に存在する両方の有効成分を指す。したがって、本発明の、医薬の固定的組合せは、双方が、各々の場合で、遊離形または薬学的に許容される塩の形態で存在する、（ａ）ソマトスタチンアナログおよび（ｂ）化合物Ａ、ならびに場合により、少なくとも１つの薬学的に許容される担体を含む。好ましくは、ソマトスタチンアナログはパシレオチドである。

薬学的に許容される担体には、当業者が知っているはずの、ありとあらゆる溶媒、分散媒、コーティング、界面活性剤、抗酸化剤、保存剤（例えば、抗菌剤、抗真菌剤）、等張化剤、吸収遅延剤、塩、保存剤、薬物、薬物安定化剤、結合剤、賦形剤、崩壊剤、滑沢剤、甘味剤、香味剤、色素、このような物質およびそれらの組合せが含まれる。

本明細書で使用される「非固定的組合せ」という用語は、本明細書で規定する組合せパートナー（ａ）および（ｂ）は、互いに独立に個別の量を、すなわち、同時にまたは異なる時点で、組合せパートナー（ａ）と（ｂ）とを投薬することができるということを規定する。「非固定的組合せ」という用語は、「パーツのキット(kit of parts)」を含む。パーツのキット中のパーツはしたがって、例えば、同時に、または時間的にずらして、すなわち、パーツのキット中の任意のパーツに関して異なる時点で、かつ、等しいまたは異なる時間間隔で投与できる。

好ましくは、前記時間間隔は、（ａ）および（ｂ）を組み合わせて使用する場合での処置する疾患に対する効果が、組合せパートナー（ａ）および（ｂ）のいずれか一方のみを使用した場合に得られるはずの効果に比べ、より大きくなるように選択される。組合せ調製として投与しようとする、組合せパートナー（ａ）と組合せパートナー（ｂ）との総量比は、例えば、処置しようとする患者の部分集団による必要性、または単一患者による必要性にうまく対処するために変更できる。こうした種々の必要性は、患者の年齢、性別、体重などによることがある。少なくとも１種の有益な効果、例えば、組合せパートナー（ａ）および（ｂ）の効果の相互増強、特に、相乗作用、例えば、相加効果を超える効果、さらなる有利な効果、より少ない副作用、組合せパートナー（ａ）および（ｂ）の一方または双方についての非有効投与量での組合せ治療効果、ならびに非常に好ましくは組合せパートナー（ａ）および（ｂ）の強力な相乗作用があることが好ましい。

一態様では、本発明は、上昇したストレスホルモンレベルを特徴とする病状の処置に使用するための、本発明の組合せを提供する。本明細書で使用される「ストレスホルモン」という用語は、日常生活での異様な体験に応答して分泌されるホルモンに関する。ストレス応答には、エピネフリンおよびノルエピネフリンの分泌を伴う交感神経副腎髄質系の活性化、ならびにコルチゾールの分泌を伴う視床下部下垂体副腎皮質（ＨＰＡ）系の活性化の双方が関与する。好ましい実施形態においては、ストレスホルモンは、アルドステロンまたはコルチゾールであり、好ましくはコルチゾールである。

好ましい一実施形態では、本発明は、上昇したコルチゾールレベルを特徴とする疾患の処置に使用するための、本発明の組合せを提供する。本明細書で使用される「上昇したコルチゾールレベル」という用語は、各個人に特有なコルチゾールの正常範囲より高いコルチゾールレベルを指す。集団のＵＦＣ正常範囲は、２４時間あたり１０〜１００マイクログラム（ｍｃｇ／２４ｈまたはμｇ／２４ｈ）である。したがって、「上昇したコルチゾールレベル」という用語は、３０μｇ／２４ｈより高い、５０μｇ／２４ｈより高い、７０μｇ／２４ｈより高い、８５μｇ／２４ｈより高い、または１００μｇ／２４ｈより高いものとして規定し得る。「上昇したコルチゾールレベル」という用語はさらに、１２５μｇ／２４ｈより高い、１２５μｇ／２４ｈより高い、または２００μｇ／２４ｈより高いものとしても規定し得る。尿中遊離コルチゾール（ＵＦＣ）は、２週間以内に４回採取する２４時間試料から計算される、尿中遊離コルチゾールの２４時間の平均として測定する。好ましくは、「上昇したコルチゾールレベル」という用語は、８０μｇ／２４ｈより高い、１００μｇ／２４ｈより高い、または１２０μｇ／２４ｈより高い、または１５０μｇ／２４ｈより高いレベルを指す。

上昇したコルチゾールレベルを特徴とする疾患は、それらだけに限らないが、慢性心不全、運動耐容能障害を伴う慢性心不全、筋力低下を伴う慢性心不全、心臓悪液質、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）に誘導された悪液質、硬変症に誘導された悪液質、腫瘍に誘導された悪液質、ウイルス（ＨＩＶ）に誘導された悪液質、急性心不全、急性非代償性心不全、急性冠症候群、慢性ストレス症候群、クッシング症候群、メタボリックシンドロームおよび高コルチゾール血症を含む。

慢性心不全、ならびに運動耐容能障害および筋力低下を伴う慢性心不全症状は、Bolgerら、Circulation 2002;106:92〜99により示されているように、上昇した血漿アルドステロンレベルを、Ankerら、European Heart Journal 1999;20:683〜693により示されているように、血漿のジヒドロエピアンドロステロン（dihydroepiandrosterone）に対する上昇した比を、および、Jankowaskaら、Circulation 2006;114:1829〜1837により示されているように、低下したアンドロゲンレベルを示す。

心臓悪液質は、患者が全身の脂肪組織、除脂肪組織（lean tissue）および骨組織の喪失に苦しむため、慢性心不全の重篤な合併症である。心臓悪液質患者は、Ankerら、Circulation 1997;96:526〜534によって記載されているように、上昇した血漿アルドステロンレベルおよびコルチゾールレベル、ならびに低下したデヒドロエピアンドロステロンレベルを示す。

ＣＯＰＤに誘導された悪液質、硬変症に誘導された悪液質、腫瘍に誘導された悪液質、およびウイルス（ＨＩＶ）に誘導された悪液質は、ＷＯ２０００／２１５０９またはＵＳ２００９／００２３６３９に記録されているように、上昇した血漿アルドステロンレベルを特徴とし、Yehら、Chest 2002;122:421〜428およびCuerdaら、Nutrition Clinical Practice 2005 20;93〜97によって報告されているように、アナボリックアンドロゲンまたはアンドロゲン誘導体で処置されてきた。

心筋梗塞は、Mihailiduら、Hypertension 2009 in pressにより示されているように、心臓リモデリングに影響するコルチゾールレベルを、上昇させる。このコルチゾール応答の程度は、Bainら、International Journal of Cardiology 1992;27:145〜150によって示されているように、後に続く梗塞のサイズと関係がある。

身体的および心理学的影響を伴う慢性ストレス障害は、KubzanskyおよびAdler、Neuroscience and Biobehavioral Reviews、2009;5:1〜7によると、過剰のアルドステロンレベルおよびコルチゾールレベルと関連付けられてきた。特に、過剰でかつ遷延性のコルチゾール分泌は、うつ病、高血糖および免疫系の抑制をもたらす可能性がある。

クッシング症候群とは、慢性的に過剰なコルチゾール放出の状態を言う。コルチゾール過剰は、BoscaroおよびArnaldi、Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009;94:3121〜3131により例示されているように、副腎皮質腫瘍から直接、または副腎皮質刺激ホルモンを放出する下垂体腫瘍（クッシング病）もしくは異所性腫瘍から二次的に生じ得る。

メタボリックシンドロームとは、インスリン抵抗性と、２型糖尿病、中心性および内蔵型肥満、高血圧ならびに脂質異常症に罹りやすいこととを特徴とする、代謝調節不全の状態を規定する。代謝調節不全は、Kidambyら、Hypertension 2007;49:704〜711により報告されているように、副腎ステロイドであるアルドステロンおよびコルチゾールにより媒介される、内分泌の不均衡が根底にあって引き起こされることがある。

高コルチゾール血症とは、高い循環コルチゾールレベルを特徴とする状態を指す。高い血漿コルチゾールレベルは、病理学的状態に直接寄与したり、病理学的状態の徴候を示したり、または非病理学的な性質のものであったりすることがある。

好ましい一実施形態では、本発明は、クッシング症候群の処置に使用するための、本発明の組合せを提供する。本発明の組合せは、化合物Ａによるコルチゾール低減効果を維持する。理論に拘束または限定されるものではないが、ソマトスタチンアナログ、特にパシレオチドは、ＡＣＴＨを標的とすることによって化合物Ａの効果を向上または維持すると考えられる。したがって、好ましい一実施形態では、クッシング症候群は、ＡＣＴＨ依存性クッシング症候群であり、好ましくはクッシング病である。

ＡＣＴＨ分泌下垂体腫瘍による上昇したＡＣＴＨレベルに加え、小細胞肺癌など、例えば正常な下垂体副腎皮質系の外部における腫瘍などの、他の組織もこの、副腎に影響を与えるＡＣＴＨを産生し得る。したがって、一実施形態では、クッシング症候群を有する患者は、上昇した非下垂体由来のＡＣＴＨレベルを有する。

一方で、本発明は、コルチゾール過剰症がＡＣＴＨに依存しないクッシング症候群の処置を向上させることも想定する。理論に拘束または限定されるものではないが、パシレオチドは、化合物Ａの投与により潜在的に上昇され得るＡＣＴＨレベルを、低減させる。

一態様では、本発明は、ソマトスタチンアナログ、好ましくはパシレオチド、と組み合わせてクッシング症候群の処置に使用するための、化合物Ａを提供する。

一態様では、本発明は、クッシング症候群を処置する方法であって、（１）化合物Ａおよび（２）ソマトスタチンアナログを患者に同時、個別または順次投与することを含む方法を提供する。

一態様では、本発明は、クッシング症候群の処置用の医薬を製造するための、本発明の組合せの使用を提供する。

一態様では、本発明は、ソマトスタチンアナログと組み合わせて使用されるための医薬を調製するための、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態での、化合物Ａの使用を提供する。

一態様では、本発明は、クッシング症候群の処置にそれを同時、個別または順次使用するための説明書と共に、本発明の組合せを含む市販パッケージを提供する。

好ましくは前記ソマトスタチンアナログは、パシレオチドである。

登録した１２人の患者（年齢２５〜５５；男性４人）のＵＦＣレベルを示す図である。 登録した１２人の患者（年齢２５〜５５；男性４人）のデオキシコルチゾオールレベルを示す図である。 登録した１２人の患者（年齢２５〜５５；男性４人）のＡＣＴＨレベルを示す図である。

実施例
以下の実施例は、上記の本発明を例示するが、しかし、いかなる意味でも、本発明の範囲を限定することを意図するものではない。当業者にそれと知られている他の試験モデル（test models）でも、本発明の有利な効果を判定できる。

４−（Ｒ）−６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル−３−フルオロ−ベンゾニトリルのリン酸塩（形態Ａ）
遊離塩基２ｇをエタノール４０ｍｌに溶解し、１当量のリン酸を数分間にわたって添加した。添加後、濾過によって固体を採取した。この固体を、窒素流下、２２℃で乾燥させた。約１．８ｇを採取した。

得られた塩中で、リン酸と、４−（Ｒ）−６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル−３−フルオロ−ベンゾニトリルとのモル比は、１：１であった。

このリン酸塩は、０．１％の目的濃度で水に可溶性で、５０℃で２日間安定であった。遊離塩基は、概ね不溶性のままであった。それは、水と接すると短時間のうちに自由流動性固体（free flowing solid）から油性物質へと変わり、５０℃で２日間の期間、その状態に留まった。

吸湿性
吸脱着等温線を、ＶＴＩ １００ ｈｕｍｉｄｉｔｙ ｍｉｃｒｏｂａｌａｎｃｅ （ＶＴＩ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、Ｈｉａｌｅａｈ、ＦＬ、ＵＳＡ）を使用して測定した。測定は、２５℃で行った。試料は、Ｎ_２流下、２５℃で乾燥させた。

リン酸塩の吸湿性は、５％の相対湿度（ＲＨ）でたった０％の水分取込み、７５％の相対湿度で０．９％の水分取込みであることが見出された。

過剰の固体を、各溶媒で２４時間以上、２５℃±０．１で平衡化した。上清中の濃度を、有機溶媒の場合には重量分析によって、水性溶媒およびプロピレングリコールからの場合にはＨＰＬＣによって測定した。

以下の結果が、遊離塩基との比較で、リン酸塩について得られた。

これは、リン酸塩の非水性溶媒への溶解度が比較的低いことを示している。したがって非水性溶媒はこの塩に対する貧溶媒（anti-solvents）であり、したがって良く沈殿させることができ、したがって良い収率および良い純度を達成できる。一方、水への溶解度は、遊離塩基の溶解度よりも高く、これは経口または非経口製剤を提供する上で有利である。

融点は、上記のようにＴＧ／ＤＴＡにより決定し、２１０．２℃と測定された。

クッシング病患者は、１１β−水酸化酵素の強力阻害剤である化合物Ａにより、正常な尿コルチゾールを得る：多施設での概念実証試験からの予備的結果
導入：クッシング症候群の臨床的特徴および合併症は、２４時間の尿中遊離コルチゾール（ＵＦＣ）で通常は定量される、循環コルチゾールの慢性的過剰により生じる。化合物Ａは、１１β−水酸化酵素の強力阻害剤である。１１β−水酸化酵素は、コルチゾール合成の最終ステップを触媒するので、化合物Ａは、全ての形態のクッシング症候群に対する新しい潜在的な処置である。

方法：軽度から重度のクッシング病成人患者（ＵＦＣ＞１．５×正常上限［ＵＬＮ］、１４日以内の採取３回分の平均）に、非盲検試験として、化合物Ａを１０週間、経口的に与えた。化合物Ａを、１日２回２ｍｇの投与で開始した。用量を、ＵＦＣが正常化するまで、１日２回投与で、５、１０、２０および５０ｍｇへと２週間ごとに増加させるように計画し、正常化したらその用量を第７０日まで維持してから、処置を停止した。忍容性に応じた用量低減は、許容した。ＵＦＣを、各２週間の期間における、最終日の前日に評価した。患者は、第８４日までモニターした。主要評価項目は、ＵＦＣ≦ＵＬＮ、または第７０日においてベースラインから≧５０％の減少であり、第７０日の直前の週の間採取したＵＦＣ試料３回分の平均を用いる。

結果：１２人の患者（年齢２５〜５５；男性４人）が登録し、これまでに９人が試験を終了している。彼らのＵＦＣ、デオキシコルチゾール、ＡＣＴＨレベルを、それぞれ図に示した。９人の患者は、以前に手術を受けていた。ベースラインＵＦＣ範囲は、１．６〜１７．０×ＵＬＮ（ＵＦＣの平均±標準誤差、μｇ／２４ｈ、３４６±３８５；範囲１１５〜１５３）であった。ＵＦＣレベルは、試験中、１１人の患者中１１人について、少なくとも一回の評価で正常であった。主要評価項目は、積極的処置の段階を終了した９人全ての患者で達成された。このうち８人は、第７０日に、正常ＵＦＣレベルを有していた。処置中断後、６人の患者について、第８４日における測定でのＵＦＣは＞ＵＬＮであった。ＵＦＣ正常化と関連付けられた、化合物Ａの用量の中央値は、１日２回投与で５から１０ｍｇの間であった。第７０日で、収縮期血圧（ＳＢＤ）の平均は、ベースラインから１３．１ｍｍＨｇだけ減少した。化合物Ａは、概して良く忍容された；最も頻繁に報告された有害事象は、疲労（７／１２）、悪心（４／１２）および頭痛（３／１２）であった。５人の患者は、＞２×ベースラインのＡＣＴＨレベルを経験した。４人の患者は、治験薬に関連した低カリウム血症を経験した（Ｋ^＋＜３．５ｍｍｏｌ／Ｌ；最小３．１ｍｍｏｌ／Ｌ）。薬物との関連性が疑われる重篤な有害事象（ＡＥ）は生じなかった。

結論：化合物Ａは、クッシング病患者におけるこの概念実証試験で、十分な安全性プロファイルを有する有効性を証明した。

ラットにおける化合物Ａおよびパシレオチドの組合せ試験
この非臨床試験の目的は、化合物ＡおよびＳＯＭ２３０の、組み合わされた場合の毒性を判定することであった。この組合せ処置は、ラットに、化合物Ａを毎日経口投与すること、およびＳＯＭ２３０を毎日１回皮下注射することを含めた。さらに、化合物Ａ／ＳＯＭ２３０の毒物動態学的特徴を決定した。

超純水中で配合した化合物Ａの強制経口投与（５ｍＬ／ｋｇ）を単独で、または、注射剤ＵＳＰ（injection USP）用に酢酸緩衝溶液ｐＨ４．５で配合したＳＯＭ２３０の、皮下注射（肩甲骨間領域、１ｍＬ／ｋｇ）による投与と組み合わせて、５群（１０／性別／群）のウィスターハノーバーラットに対し毎日、化合物Ａ／ＳＯＭ２３０につき１．５／０．０３、５／０．１、２０／０．３、２０／および／０．３ｍｇ／ｋｇ／日の用量で行った。別の群のラット（１０／性別）には毎日、超純水を強制経口投与で、かつ注射剤ＵＳＰ用の酢酸緩衝溶液ｐＨ４．５を皮下注射で投薬し、対照とした。投薬開始時、動物は約７〜８週齡で、オスは１７６から２１６ｇ、メスは１２３から１６５ｇであった。

試験活動には、毎日２回の、死亡および不健康な徴候、または処置に対する反応についての検査、毎日投薬の前および１時間後に行う、ケージ側面からの観察、毎週行う詳細な検査、体重および摂食量、２回の眼検査（処置前および第１３週）、臨床病理検査（clinical pathology）（血液学、凝固および臨床生化学、尿検査）、ならびに投薬終了時の免疫学的検査（副腎皮質刺激ホルモン、コルチコステロン、成長ホルモン、インスリン様成長因子、および、コルチコステロンについての尿検査）を伴う臨床検査を含めた。毒物動態学を、化合物Ａ／ＳＯＭ２３０の組合せを与えた群について、第１日および第１１週の間（投薬の０．５、１、３、７および２４時間後）に評価した。死後評価には、肉眼観察、臓器重量評価（絶対値および体重に対する相対値）および顕微鏡検査を含めた。

生前の観察：この試験を行っている間、化合物Ａ／ＳＯＭ２３０に関連する死、毒性の臨床徴候、摂食量に対する有害作用または眼球の変化は生じなかった。

血清コルチコステロンへの影響（ＰＤマーカー）：化合物ＡまたはＳＯＭ２３０は、単独では、メスにおいてのみ血清コルチコステロン減少を誘発した。化合物Ａ／ＳＯＭ２３０を組み合わせて投与すると、試した全ての用量レベルで、オスおよびメスにおいて、中等度の血清コルチコステロン減少を誘発した（表１）。このデータは、化合物ＡおよびＳＯＭ２３０の組合せが、単独の各薬剤に比較してより高い有効性をもたらしたことを示唆する。

副腎への影響（毒性の標的候補である臓器）：化合物Ａによる処置は副腎の臓器重量増大を伴い（メスでより顕著）、ＳＯＭ２３０との併用処置によってこの、化合物Ａによる副腎の重量増大が防がれた（表２）。さらに、化合物Ａによる処置はメスのラットで副腎皮質肥大を生じ、ＳＯＭ２３０との併用処置によって、化合物Ａによるメスのラットでの副腎皮質肥大が防がれた。このデータは、ＳＯＭ２３０との併用処置によって、化合物Ａによる副腎への副作用が防がれ得ることを示唆する。

結論としては、化合物Ａ／ＳＯＭ２３０を組み合わせた、ラットへの強制経口投与／皮下注射による１３週間、毎日の投与は、ＳＯＭ２３０単独または化合物Ａ単独と比較して、生前に良く忍容され、かつ標的臓器への毒性を悪化させなかった。さらには、血清コルチコステロンのより一貫した減少と、副腎への有害作用の低減により示される、より高い安全性とによって示されるように、この併用処置はより高い有効性をもたらすようである。

クッシング症候群における化合物Ａおよびパシレオチドの組合せ試験
試験設計
試験は、６０日間までのスクリーニング期間、１０〜１４日間のベースライン期間、および、用量を順次増加させる１０週間（７０日間）の処置期間、これに続く１２週間１日２回の化合物Ａ処置段階からなる。化合物Ａ処置段階では、患者に化合物Ａを忍容される最大用量で与え続け、必要な場合は、ＳＯＭ２３０救援段階（Rescue Phase）に入ることができる。第２２週で、患者を４週間、（１）化合物Ａを１日２回に加えてパシレオチドを投薬、または（２）化合物Ａを１日１回投薬の２群のうちいずれに入れるかの判定のために、評価する。パシレオチドの皮下注射は、救援治療として必要とみなされたなら、より早く（第１０週から２２週の間）加えることができる。化合物Ａを毎日投薬中の患者は、第２６週終了時に、１２カ月間の延長段階（extension phase）に入るかどうかの選択肢を持つ。

集団：
試験対象集団は、副腎性クッシング症候群（ＡＣＴＨ非依存性）による、または下垂体由来の（クッシング病）もしくは異所性由来（異所性ＡＣＴＨ）のＡＣＴＨ産生増加による、内因性コルチゾール過剰症を有する男性および女性患者から構成されることになる。患者は、標準的治療（手術を含めて）が失敗してしまっている患者であるべきか、または手術が選択肢外の新規患者であってもよい。

選択／除外基準：
選択：
１．１８〜７５歳の男性または女性の患者
２．クッシング症候群の診断：
以下の基準で証明される：
ａ．クッシング病：
・ＵＦＣ＞１．５×ＵＬＮ（１４日以内に採取した２４時間尿試料３回分の平均値）。
・朝の血漿量（Morning plasma）
・以下の３つのうち少なくとも１つによる、過剰ＡＣＴＨが下垂体由来であることの確認：
・ＭＲＩでの陽性の動態試験（positive dynamic test）（例えばＣＲＨ試験または高用量デキサメサゾン抑制試験）により、下垂体腺腫（６ｍｍ以上）が確認された病歴、または
・ＣＲＨ刺激後の下錐体静脈洞における勾配（inferior petrosal sinus gradient）＞３の病歴、または
・ＡＣＴＨ染色陽性腺腫が組織病理検査で確認された、下垂体手術の前歴
ｂ．副腎性クッシング症候群：
・ＵＦＣ＞１．５×ＵＬＮ（１４日以内に採取した２４時間尿試料３回分の平均値）
・朝の血漿ＡＣＴＨ＜正常下限、ＣＲＨ非応答性
・以下のうち少なくとも１つによる、コルチゾール過剰症が副腎からの供給によることの確認：
・ＡＣＴＨ非依存性クッシング症候群と整合した副腎病変の画像証拠、または
・コルチゾール産生腺腫もしくは癌腫が組織病理検査で確認された、副腎手術の前歴
ｃ．異所性ＡＣＴＨクッシング症候群：
・ＵＦＣ＞１．５×ＵＬＮ（１４日以内に採取した２４時間尿試料３回分の平均値）。
・朝の血漿ＡＣＴＨ≧正常下限、ＣＲＨ非応答性
・以下の３つのうち少なくとも１つによる、過剰ＡＣＴＨが下垂体外の由来であることの確認：
・以下を伴う、下垂体欠損ＭＲＩ画像および陰性のＣＲＨ試験：
・明らかな、非下垂体性のＡＣＴＨ供給源（ＣＴおよび／またはオクトレオスキャンにおける胸部腫瘍）、いかなる局在であれ、病理学的に確認された腫瘍、または
・ＣＲＨ刺激後の下錐体静脈洞における勾配≦３、または
・ＡＣＴＨ染色陽性腺腫／癌腫が組織病理検査で確認された、下垂体以外の手術（extra-pituitary surgery）の前歴
３．以下の医学的処置を受けている患者については、有効性のベースライン評価を行う前に、以下のように休薬期間を終了しなければならない。
・ステロイド産生阻害剤（ケトコナゾール、メチラポン）：１週間
・ドーパミン作用薬（ブロモクリプチン、カベルゴリン）、ＰＰＡＲ−γ作用薬（ロシグリタゾンまたはピオグリタゾン）：４週間
・オクトレオチドＬＡＲ、パシレオチドＬＡＲおよびランレオチドオートゲル（autogel）：８週間
・ミフェプリストン、ランレオチドＳＲ：４週間
・オクトレオチドおよびパシレオチド（即放性製剤）：１週間
・他の実験的治療：半減期の少なくとも５倍

除外：
１．他の被験薬の、登録時における使用
２．治験薬のいずれか、または類似した化学分類の薬物に対する過敏症の病歴。
３．処置されていようといまいと、局所再発または転移の証拠があろうとなかろうと、過去５年以内の、いずれかの臓器系での悪性病変（皮膚の、局在した基底細胞癌以外、かつ、ＡＣＴＨを分泌する、副腎癌またはカルチノイド腫瘍／癌腫などの、クッシング症候群に関連する悪性病変以外）の病歴。
４．妊娠中または赤子を育てている（授乳中の）女性
５．妊娠の可能性のある女性
６．全試験期間を通して２つの効果的避妊法を遵守することに同意する対象以外の、生殖能力を有する男性
７．来院１の直前６カ月の間に、ミトタンにより処置されていた患者
８．手術を必要とする、視交叉圧迫を引き起こす腫瘍患者を排除するために、視交叉の圧迫されている患者。
９．偽性クッシング症候群患者［ＵＦＣの平均＜３×ＵＬＮの患者については、この状態を排除するために、クッシング病または異所性もしくは副腎由来の供給が、組織病理検査により確認されない限りは、さらなる試験が必要となる］。偽性クッシングを排除するためには、３つの試験、すなわち、低用量デキサメサゾン抑制試験、デキサメサゾン−ＣＲＨ試験、または深夜の唾液コルチゾールもしくは血清コルチゾールのうち、少なくとも２つで異常となるべきである。
１０．腎機能障害（ＭＤＲＤ式による推定クレアチニンクリアランス＜６０ｍＬ／分）、血清クレアチニン＞２．０×ＵＬＮの患者。
１１．生化学的に甲状腺機能正常でない患者。
１２．スクリーニング直前の１カ月以内に大手術を受けた患者。
１３．ＨｂＡ１Ｃ＞９％により証明される、コントロール不良の糖尿病を有する糖尿病患者
１４．うっ血性心不全（ＮＹＨＡクラスＩＩＩまたはＩＶ）、不安定狭心症、持続性心室頻拍、臨床的に著しい徐脈、高度心ブロック、試験登録前１年未満における急性ＭＩ（心筋梗塞）の病歴、または臨床的に著しい心血管機能障害を有する患者。
１５．硬変症、慢性活動性肝炎または慢性持続性肝炎などの肝疾患を有する患者、あるいはＡＬＴ／ＡＳＴが３×ＵＬＮを超え、血清ビリルビンが＞２．０×ＵＬＮの患者。

パシレオチドのための、以下の排除基準のいずれかが満たされた場合、その患者はパシレオチドを使用できない。
１．ＨｂＡ１ｃ＞８％で証明される血糖コントロール不良の糖尿病患者
２．多形性心室頻拍の危険因子を有する患者、すなわちＱＴｃＦ＞４７０ｍｓ、低カリウム血症、低マグネシウム血症、コントロールされていない甲状腺機能低下症、ＱＴ延長症候群の家族歴、または、ＱＴ間隔を延長することが知られている薬物を併用中の患者
３．硬変症、Ｂ型およびＣ型の慢性活動性肝炎などの肝疾患の病歴を有する患者、あるいはＡＬＴもしくはＡＳＴが＞２×ＵＬＮ、または総ビリルビンが＞１．５×ＵＬＮの患者
４．Ｂ型肝炎表面抗原（ＨｂｓＡｇ）の存在
５．Ｃ型肝炎抗体（ａｎｔｉ−ＨＣＶ）の存在
６．既知の、胆嚢疾患または胆道疾患、急性または慢性膵炎
７．副腎性クッシング症候群または異所性ＡＣＴＨクッシング症候群の患者

試験治療および対照治療：試験は、新たに登録した患者に化合物Ａを、ベースラインｍＵＦＣが≦３×ＵＬＮならば１日２回２ｍｇ投与、またはベースラインｍＵＦＣが＞３×ＵＬＮならば１日２回５ｍｇ投与で開始し、２週間ごとに第１０週まで用量を増加させる。全ての患者は、化合物Ａの１日２回単独療法を、週から第２２週まで継続する。パシレオチドを場合によっては、追加療法として（第２２〜２６週）または必要ならば救援治療としてより速くに（第１０〜２２週）、１日２回皮下注射により３００μｇ投与する。第２２週またはそれより早くにパシレオチドを与えなかった患者には、場合によっては、化合物Ａを４週間、１日２回の代わりに毎日１回（１日１回）投与してもよい。

有効性／薬力学的評価：有効性評価は、尿中遊離コルチゾール、血漿ＡＣＴＨ、コルチゾール、１１−デオキシコルチゾールおよびレニン、血漿および尿中デオキシコルチコステロン、血漿および尿中アルドステロン、血清および尿中ナトリウムおよびカリウム、唾液コルチゾールおよびアルドステロン、テストステロンおよびエストラジオール、ＬＨ、ＦＳＨ、ＩＧＦ−１、ＴＳＨ、遊離Ｔ４、ＨｂＡ１ｃならびに血漿インスリンを含む。

データ分析：主要変数は、化合物Ａへの応答者の割合として規定される。患者は、第１０週の２４時間尿試料のＵＦＣレベルの平均が≦ＵＬＮであるか、またはベースラインから≧５０％の減少を示すと、応答者とみなされる。疾患もしくは処置に関連した理由（例えば、死亡、有害事象、臨床疾患進行など）から中断した患者、または、第１０週の２４時間ＵＦＣレベルの平均が正常の限界より高く、かつＵＦＣ減少が＜５０％である患者は、非応答者として分類される。ベースラインまたはベースライン後の２４時間ＵＦＣ測定値が＜２の患者は、主要分析に含めない。

応答者の割合およびその関連する９５％信頼区間は、正確二項検定（Exact Binomial Test）を用いて推定する。

主要有効性変数（primary efficacy variable）は、第２２週における化合物Ａ単独療法への応答者の割合として規定される。第２２週より前に救援治療を必要とする患者も、非応答者として分類する。

応答者はさらに、ＵＦＣのコントロールされた患者と、ＵＦＣの部分的にコントロールされた患者とに分類される。

本発明は以下の態様を含み得る。
［１］
（ａ）化合物Ａ、（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルおよび（ｂ）ソマトスタチンアナログの組合せであって、（ａ）および（ｂ）が、各々の場合で、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態で存在する、組合せ。
［２］
前記ソマトスタチンアナログがオクトレオチド、パシレオチドまたはランレオチドである、請求項１に記載の組合せ。
［３］
前記ソマトスタチンアナログがパシレオチドである、請求項２に記載の組合せ。
［４］
同時、個別または順次使用するための、請求項１から３のいずれか一項に記載の組合せ。
［５］
固定的組合せである、前記請求項のいずれか一項に記載の組合せ。
［６］
薬学的に許容される担体をさらに含む、請求項５に記載の組合せ。
［７］
非固定的組合せである、請求項１から４のいずれか一項に記載の組合せ。
［８］
クッシング症候群、好ましくはクッシング病の処置に使用するための、前記請求項のいずれか一項に記載の組合せ。
［９］
クッシング症候群、好ましくはクッシング病の処置のために、ソマトスタチンアナログと組み合わせて使用するための、化合物Ａ、（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリル。
［１０］
クッシング症候群、好ましくはクッシング病を処置する方法であって、（１）化合物Ａ、（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルおよび（２）ソマトスタチンアナログを患者に同時、個別または順次投与することを含む方法。
［１１］
前記ソマトスタチンアナログがオクトレオチド、パシレオチドまたはランレオチドである、請求項１０に記載の方法。
［１２］
クッシング症候群、好ましくはクッシング病の処置用の医薬を製造するための、前記請求項のいずれか一項に記載の組合せの使用。
［１３］
ソマトスタチンアナログと組み合わせて使用されるための医薬を調製するための、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態での、化合物Ａ、（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルの使用。
［１４］
クッシング症候群、好ましくはクッシング病の処置にそれを同時、個別または順次使用するための説明書と共に、前記請求項のいずれか一項に記載の組合せを含む、市販パッケージ。

Claims (10)

1. クッシング病を含むクッシング症候群の処置用の、（ａ）化合物Ａ：（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルおよび（ｂ）パシレオチドであるソマトスタチンアナログの組合せ医薬であって、
   （ａ）および（ｂ）が、各々の場合で、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態で存在する、組合せ医薬。
2. 同時、個別または順次使用するための、請求項１に記載の組合せ医薬。
3. 固定的組合せ医薬である、請求項１または２に記載の組合せ医薬。
4. 薬学的に許容される担体をさらに含む、請求項３に記載の組合せ医薬。
5. 非固定的組合せ医薬である、請求項１または２に記載の組合せ医薬。
6. クッシング病を含むクッシング症候群の処置用の、パシレオチドまたはその薬学的に許容される塩であるソマトスタチンアナログと組み合わせて使用される、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態での、化合物Ａ：（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルを含む医薬。
7. クッシング病を含むクッシング症候群の処置用の、（１）化合物Ａ：（Ｒ）−４−（６，７−ジヒドロ−５Ｈ−ピロロ［１，２−ｃ］イミダゾール−５−イル）−３−フルオロ−ベンゾニトリルおよび（２）パシレオチドであるソマトスタチンアナログを含む医薬であって、（１）および（２）が、各々の場合で、遊離形、錯体の形態または薬学的に許容される塩の形態で存在し、（１）化合物Ａおよび（２）ソマトスタチンアナログが患者に同時、個別または順次投与される、医薬。
8. クッシング病を含むクッシング症候群の処置用の医薬を製造するための、請求項１〜５のいずれか一項に記載の組合せの使用。
9. ソマトスタチンアナログおよび化合物Ａが、患者に同時、個別または順次投与される、請求項６に記載の医薬。
10. クッシング病を含むクッシング症候群の処置にそれを同時、個別または順次使用するための説明書と共に、請求項１〜７および９のいずれか一項に記載の医薬を含む、クッシング病を含むクッシング症候群の処置用の市販パッケージ。