JP4144647B1 - Vascular puncture device for medical dialysis - Google Patents
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Abstract
【課題】静脈への刺入は一箇所で、静脈への刺入操作が容易で、迅速にできる単針型の透析用血管穿刺具20を提供する。
【解決手段】単針型の透析用血管穿刺具20において、先端部の外管穿刺針30を分岐管40と伸縮調節管50からなる穿刺具本体201に対して着脱可能に構成する。
【選択図】図1A single needle type dialysis blood vessel puncture device 20 is provided which can be pierced into a vein at a single location and can be quickly and easily pierced into a vein.
In a single-needle type dialysis blood vessel puncture device 20, an outer tube puncture needle 30 at a distal end portion is configured to be detachable from a puncture device body 201 including a branch tube 40 and an expansion / contraction adjustment tube 50.
[Selection] Figure 1
Description
本発明は、血液透析装置の血液回路に関し、特に血液透析装置を透析者の血管へ接続するために使用する血管穿刺具に関する。The present invention relates to a blood circuit of a hemodialysis apparatus, and more particularly, to a blood vessel puncture device used to connect a hemodialysis apparatus to a blood vessel of a dialyzer.
血液透析は、急性あるいは慢性の腎不全症者の血液中の老廃物や余分な水分を、人工腎臓と呼ばれる血液透析装置を用いて除去する治療法を言う。
図15は従来から行われている一般的な血液透析システムを示す概要図である。該図15において、透析者1から体外に導出された血液は、血液取出回路2を経由し、透析器としてのダイアライザ3へ送流され、ここで浄化されて血液還流回路4を経由し透析者1の体内へ還流される。Hemodialysis is a treatment method that removes waste and excess water in the blood of patients with acute or chronic renal failure using a hemodialysis machine called an artificial kidney.
FIG. 15 is a schematic diagram showing a general hemodialysis system conventionally performed. In FIG. 15, the blood led out from the body from the dialyzer 1 is sent to the dialyzer 3 as a dialyzer via the
図16は上記の従来法における透析者1と血液取出回路2および血液還流回路4との接続法を示す説明図である。該図16において、90は透析者1の腕部の動脈、91は静脈、92は透析者の手首にあらかじめ処置された動静脈シャントを示している。該シャント92は動脈90と静脈91とを吻合して、該吻合部の血管を膨大させ、体外への血液取出しを容易とするための処置である。 FIG. 16 is an explanatory view showing a method of connecting the dialyzer 1 with the
この動静脈シャント92により付近の静脈91が膨大して太くなり、後述の血液取出用穿刺針5や血液還流用穿刺針6の静脈91への刺入れが容易となる。血液取出用穿刺針5は血液取出回路2の端部に、血液還流用穿刺針6は血液還流回路4の端部に各々取り付けられている。 The
血液透析回路を形成する際は、図16に示すように、まず血液取出用穿刺針5をシャント92近くの静脈91に刺入れると共に、血液還流用穿刺針6を血液取用穿刺針5の刺入れ位置より若干下流側の静脈91に刺入れる。なお、血液取出用穿刺針5の刺入れ方向は、静脈91の血流方向と逆向きに、また、血液還流用穿刺針6の刺入れ方向は、静脈91の血流方向と順方向に設定する。 When forming the hemodialysis circuit, as shown in FIG. 16, the blood extraction puncture needle 5 is first inserted into a
以上により、透析者1とダイアライザ3との間に血液透析回路が形成される。血液透析が開始されると、血液取用穿刺針5先端から透析者1の血液が穿刺針5に導入される。穿刺針5へ導入された血液は、該穿刺針5から血液取出回路2を経由し、ダイアライザ3の血液導入部7からダイアライザ3内へ連続的に導入される。ダイアライザ3では、導入された血液が浄化され、浄化された血液はダイアライザ3の血液導出部9から血液還流回路4を介して、穿刺針6から静脈91へ還流される。 As described above, a hemodialysis circuit is formed between the dialyzer 1 and the dialyzer 3. When hemodialysis is started, the blood of the dialyzer 1 is introduced into the puncture needle 5 from the tip of the blood puncture needle 5. The blood introduced into the puncture needle 5 is continuously introduced from the
上記の従来法の血液透析では、血液取出用と血液還流用の2本の穿刺針5,6を静脈91へ刺入れるため、透析者1にとってはこれが大きな負担となっていた。これを解消するために、穿刺針を二重管構造に形成し、静脈への刺入を一箇所にして血液取出用と血液還流用の回路が形成できるようにした単針型の穿刺針が、特開昭54−28499号や国際公開WO2006/022025で提供されている。図17、図18は、これらの穿刺針の主要部の概要を示している。 In the conventional hemodialysis described above, since two puncture needles 5 and 6 for blood extraction and blood recirculation are inserted into the
図17において、10は従来の単針型の穿刺針を示し、該穿刺針10は一方部(図において左方部)が穿刺部11に形成され他方部が二又で、二又の一方が血液取出管12、他方が血液還流管13でなり、全体がほぼY字形の中空管でなる外管穿刺針14と、該外管穿刺針14内に血液取出管12の端部から挿入され、先端部が穿刺部11から突出可能な内部穿刺針15とからなる。血液還流管13内には、血液還流用チューブ16が挿入され、その先端17が外管穿刺針14の三叉部付近に待機状態にセットされている。なお、該血液還流用チューブ16の他端は血液還流用回路と接続可能な接続部(図示せず)に形成されている。18は穿刺部11の先端部に形成した血液流入口である。 In FIG. 17,
上記の二又型穿刺針で血液透析回路を形成するには、まず図17において外管穿刺針14内にセットした内部穿刺針15の先端部を動静脈シャント92の静脈91へ刺入れると共に外管穿刺針14の先端を動静脈シャント92の静脈91への刺入れる。次に、内部穿刺針15を外管穿刺針14から抜き出し、血液取出管12の端部に血液取出回路2を接続する。血液取出回路2の他端は図16に示すように予めダイアライザ3の血液導入部7に接続されている。 In order to form a hemodialysis circuit with the above-mentioned two-pronged puncture needle, first, in FIG. 17, the distal end portion of the
次に、血液還流管13内に挿入されていた血液還流用チューブ16を図18に示すように穿刺部11の先端部方向へ押し込み、チューブ16先端部を穿刺部11の先端から突出させて、静脈91へ刺入する。以上で透析の血液回路が形成される。 Next, the
上記のようにセットされた血液透析回路において透析を開始すると、穿刺部11の先端および血液流入口18から透析者1の血液が穿刺部11内に取出され、血液取出管12から血液取出回路2へ送流される。
一方、浄化された血液は血液還流回路4(図15参照)から血液還流用チューブ16へ送流され、血液還流用チューブ16の先端17から透析者1の血管へ還流される。
On the other hand, the purified blood is sent from the blood recirculation circuit 4 (see FIG. 15) to the
上記のように、従来の単針型構造の穿刺針10は、血管への刺入れは一箇所で済むが、穿刺針10は穿刺部11と血液取出管12と血液還流管13との一体型構成で、全体としてY字形の二又管構造であるため、構成が通常の穿刺針に比較して複雑で、大きくなりやすく、特に穿刺針10の静脈への刺入れ時に血液取出管12や血液還流管13が刺入操作の邪魔になり、刺入操作性が悪いという問題を有していた。また、血液還流用チューブ16を血液還流管13から穿刺部11方向に押し込んで血液還流用チューブ16の先端17を血管に刺入れる際には、血液還流用チューブ16が図18に示すようにA部で折れ曲がるためその刺入操作が困難であるという問題をも有していた。
この発明の目的は、静脈への刺入は一箇所で、静脈への刺入操作が容易で、迅速にできる単針型の透析用血管穿刺具を提供することを目的とする。As described above, the
An object of the present invention is to provide a single-needle type vascular puncture device for dialysis that can be pierced into a vein at one place, and the piercing operation into the vein is easy and quick.
本発明は上記の目的を達成するために提供するもので、請求項1の発明は先端部を先細りの管状体で形成した外管穿刺針と、先端部を針状に形成した内部穿刺針と、側面に血液取出口を設けた分流管と、先端部を先細りのチューブ体で形成した血液還流用カニューレとからなり、上記外管穿刺針に上記分流管の一端部を着脱可能に連結し、上記分流管の適宜位置を柔軟部材で形成したペアン挟み部を設け、
請求項2の発明は、先端部を先細りの管状体で形成した外管穿刺針と、先端部を針状に形成した内部穿刺針と、側面に血液取出口を設けた分流管と、長手方向が伸縮可能に形成した伸縮調節管と、先端部を先細りのチューブ体で形成した血液還流用カニューレとからなり、上記内部穿刺針を上記外管穿刺針に装着して上記内部穿刺針の先端部を上記外管穿刺針の先端から突出可能とし、また上記外管穿刺針に上記分流管の一端部を着脱可能に連結し、かつ上記分流管の他端部に上記伸縮調節管の一端部を着脱可能に連結すると共に上記血液還流用カニューレを上記伸縮調節管の他端部から上記伸縮調節管内に挿入して上記伸縮調節管の他端部に上記血液還流用カニューレのコネクタ部を固定し、上記縮調節管を外管穿刺針の先端から突出可能に構成し、
請求項3の発明は、上記請求項1または請求項2記載の発明において、上記穿刺針が注射器に取り付けた注射針でなることを特徴とし、
請求項4の発明は、上記請求項2または3において、上記伸縮調節管の伸縮部を蛇腹で形成し、
請求項5の発明は、上記請求項2ないし4において、上記伸縮調節管に外側管と該外側管内にスライド可能に挿入可能に形成した内側管とを有することである。The present invention is provided to achieve the above object, and the invention of claim 1 is directed to an outer tube puncture needle having a tip portion formed of a tapered tubular body, and an inner puncture needle having a tip portion formed in a needle shape. , Consisting of a flow dividing tube provided with a blood outlet on the side surface and a blood reflux cannula formed with a tapered tube body at the tip, and detachably connecting one end of the flow dividing tube to the outer tube puncture needle, Provide a pair of pines formed by a flexible member at an appropriate position of the flow dividing pipe,
The invention according to
The invention of claim 3 is characterized in that, in the invention of claim 1 or
Invention of
According to a fifth aspect of the present invention, in the above-described second to fourth aspects, the expansion / contraction adjustment tube includes an outer tube and an inner tube formed to be slidably inserted into the outer tube.
本発明透析用血管穿刺具は単針型の血管穿刺具において、穿刺針部のみを分離して血管に刺入することができるので、その刺入操作が容易でかつ迅速に行うことが可能となり、透析前の装置の設定が効率的に行うことができる効果ある。また、請求項2ないし5の発明では、構成要素が複数に分離できるものであり、従来の単針型のような一体型と比較して製造が容易となる利点もある。さらに、血液還流用カニューレを血管へ刺入れる際には、血液還流用カニューレ全体を折曲部を発生させることなく、直線的形状を維持しつつ操作できるので操作性を向上させる効果もある。 The dialysis blood vessel puncture device according to the present invention is a single needle type blood vessel puncture device, and only the puncture needle portion can be separated and inserted into a blood vessel, so that the insertion operation can be performed easily and quickly. There is an effect that the setting of the apparatus before dialysis can be performed efficiently. Further, in the inventions of
図1は本発明の透析用血管穿刺具20の主要部を示し、透析用血管穿刺具20は、図1中の符号30,40,50,70で示す各構成要素と、図3の符号35で示す構成要素とからなる。すなわち、30は外管穿刺針、35は内部穿刺針、40は分流管、50は伸縮調節管、70は血液還流用カニューレである。図2ないし図6は上記透析用血管穿刺具20を各構成要素に分離した状態を示し、図2は外管穿刺針30、図4は分流管40、図5は伸縮調節管50、図6は血液還流用カニューレ70をそれぞれ示している。以下に上記各構成要素を詳細に説明する。 FIG. 1 shows a main portion of a dialysis blood
図2において外管穿刺針30は管状体で、主要部は針状の穿刺部31に、基端部(図において右端部)は連結部32に形成し、該連結部32の外周面にはネジ部33を形成する。ネジ部33の内径は穿刺部31の内径より大きく、穿刺針部31と連結部32との境界付近において段差的に拡大させ、段部321を形成する。34は穿刺部31の先端付近に複数個穿孔して形成した血液流入口である。 In FIG. 2, the outer
図3において、内部穿刺針35は実線で示し、仮想線は通常の注射器の本体部分36を示している。すなわち、内部穿刺針35は通常の注射器の金属製注射針37が利用可能で、必ずしも注射器の本体部分36を必要としないが、金属製注射針37が内部穿刺針35として利用できる。38は内部穿刺針35の基部である。内部穿刺針35は上記外管穿刺針30内に挿入可能で、外管穿刺針30の連結部32側から挿入し、基部38を外管穿刺針30内の段部321に突き当てたとき、先端部39が外管穿刺針30の先端311から所定長さ突出するように構成する。 In FIG. 3, the
図4において、分流管40は全体を管体で形成し、その長手方向の略中央に血液取出口41を形成し、該血液取出口41の縁部に接続用ネジ部411を形成する。分流管40の一方端部(図において左端部)は上記外管穿刺針30の連結部32と液密に連結するための連結部43に形成する。該連結部43は上記外管穿刺針30の連結部32の内側に密接に挿入できるようにすると共に、リング状のカプラ44を回転可能に嵌合する。該カプラ44の内周面には上記外管穿刺針30のネジ部33とネジ結合可能なネジ部45に形成する。46はカプラ44の端部に形成した突起で連結部43に形成したストッパ47に引っ掛かるように構成し、カプラ44が分流管40において所定位置から端部方向(図の左方向)の移動を規制する。42は分流管40の適宜位置を柔軟部材で形成したペアン挟み部、48は血液取出口41の近くで後述の連結部49側に設けた血液流出防止弁である。該血液流出防止弁48の中心部には血液還流用カニューレ70が密接して挿通可能なカニューレ挿通孔481を形成する。一方、分流管40の他端部(図の右側端部)の外周面には連結部49を形成し、該連結部49の外周面にネジ部491を形成する。 In FIG. 4, the
図5において、伸縮調節管50は一部を伸縮自在の蛇腹式の伸縮部51に形成し、長さが調節できるようにする。52は伸縮部51の伸縮を固定するための伸縮固定枠で、伸縮部51を囲むように伸縮部51に装着する。該伸縮固定枠52は左右に配置した基板53,54と該基板53,54間に架渡すように取り付けた引掛受片55,55とで形成する。 In FIG. 5, a part of the expansion /
伸縮部51の引掛受片55,55は、その長さすなわち基板53,54間は伸長状態の伸縮部51の長さとほぼ同じにし、全体に亘って多数の引掛凹凸部を形成する。なお、引掛受片52,52の個数は特定するものではないが、本例では180度の位置に2本配置した例を示している。また、図では表わしてはいないが、本例の基板53,54は円盤状で中心部に通孔を形成し、該通孔に伸縮部51の両側の位置の伸縮調節管50を挿通した状態に配置する。そして一方の基板53は伸縮調節管50に対し回転可能であるが、伸縮調節管50の長手方向には摺動不可に固定し、他方の基板54は,伸縮調節管50の非蛇腹部に対し、回転可能、かつスライド可能に構成する。The lengths of the
57は伸縮部51の端部(図では右端)に取付けた引掛片で、上記引掛受片51の引掛凹凸部に接触させ、伸縮部51の伸縮と共に移動し、上記引掛受片51に対しラチェット機能を有する。すなわち、伸縮調節管50を縮小方向に押圧するとそれに伴って引掛片57は移動し、伸縮部51は縮小される。縮小方向の押圧を停止すると、伸縮部51は元の長さに戻ろうとするが、引掛片57が引掛受片51の引掛凹凸部に引っ掛かり、元の長さに戻ることはできず、縮小状態が維持される。ラチェット機能を解除するには、伸縮調節管50の長手方向を軸とする方向に伸縮調節管50を回転させ、引掛片57を引掛受片52から外せばよい。
図5において、伸縮調節管50の一方の端部(図5において左側端部)は分流管40の連結部43と同様の連結部58に形成してカプラ60を嵌合する。すなわち、上記突起47と同様のストッパ581を形成する。そして該連結部58は上記分流管40の連結部43と上記外管穿刺針30の連結部32との連結と同様に上記分流管40の連結部491へ連結可能に形成する。また、伸縮調節管50の他方の端部は連結部59に形成し、その外周面にネジ部591を形成すると共に、内面をテーパ592に形成する。 In FIG. 5, one end portion (left end portion in FIG. 5) of the expansion /
図6において、血液還流用カニューレ70は先端部711がテーパに形成したカニューレ本体71と該カニューレ本体71の基端部に設けたコネクタ部72とでなる。なお、先端部711はきわめて柔軟な例えばシリコンゴム等の材質で形成し、先端部711を除くカニューレ本体71は柔軟な塩化ビニル等の材質で形成する。コネクタ部72は内部がカニューレ本体と71と内通した管体部73と、該管体部73に嵌合したカプラ74とでなる。管体部73の一方端部はカニューレ本体71の端部と接続している連結部75でなり、該連結部75の外周面は伸縮調節管50の連結部59の内面と密接するテーパ751に形成する。管体部73の他端部は連結部76で、該連結部76の外周面にはネジ部77を形成する。78は管体部73の一部を柔軟部材で形成したペアン挟み部である。
なお、請求項1でいう穿刺具本体とは、図1において符号201で示す部分をいう。すなわち、分流管40と伸縮調節管50と血液還流用カニューレ70とで構成される部分が穿刺具本体に相当する。In FIG. 6, the
In addition, the puncture device main body referred to in claim 1 refers to a portion denoted by
次に本発明の血管穿刺具20の使用方法について説明する。
まず、図3に示す注射器本体36に取付けられている状態の内部穿刺針35を図2に示す外管穿刺針30の連結部32側から外管穿刺針30内に挿入し、図7に示すように内部穿刺針35の先端39を外管穿刺針30先端311から突出させると共に、図3に示す内部穿刺針35の基端38を外管穿刺針30の連結部32の段部321に突き当てて内部穿刺針35を外管穿刺針30内にセットする。Next, the usage method of the blood
First, the
このようにセットした状態で内部穿刺針35の先端39を、図8に示すように透析者1のシャント92近くの静脈91へ刺入れる。この刺入れと共に外管穿刺針30の穿刺針部31の先端311も静脈91へ刺入れられる。その後、図9に示すように、外管穿刺針30の刺入状態を維持したまま、内部穿刺針35を注射器本体36と共に外管穿刺針30から抜きとる。この際、該部からの出血を防止するための止血処理をする。 In this state, the
次に図9に示す静脈91に残された外管穿刺針30の連結部32に分流管40の連結部43を図10に示すように連結する。すなわち、分流管40の連結部43を外管穿刺針30の連結部32の内側に挿入し、カプラ44を外管穿刺針30のネジ部33にネジ留めする。これにより、図4に示すカプラ44の突起46がストッパ47に引っ掛かり、連結部43を外管穿刺針30の連結部32内に押し込まれ、該部の連結状態が固定される。なお、該連結の前または後にペアン挟み部42にペアンを留めて血路を閉塞し、血液の外部への流出を防止ための処置をする。 Next, the connecting
次に、図11に示すように上記分流管40の連結部49に伸縮調節管50の連結部58を連結して分流管40と伸縮調節管50とを連通に接続する。この場合の連結は上記分流管40の連結部43と上記外管穿刺針30の連結部32との連結方法と同様に行う。また、分流管40と伸縮調節管50とを接続する前または後に、図12に示すように血液還流用カニューレ70を伸縮調節管50の連結部59側から伸縮調節管50内に挿入し、図6に示すコネクタ部72の連結部75を伸縮調節管50の連結部59内に装着する。そしてカプラ74を、図5に示す連結部59のネジ部591にネジ留めする。 Next, as shown in FIG. 11, the connecting
次に、図13に示すように血液還流用カニューレ70が装着された伸縮調節管50の伸縮部51の、長さが縮小する方向に伸縮調節管50を押圧して縮小させると、血液還流用カニューレ70は伸縮調節管50および分流管40内を外管穿刺針30方向へ移動し、先端部711が外管穿刺針30の先端311から突出し静脈91へ刺入れできる。伸縮調節管50への押圧を停止すると、伸縮部51は元の長さに復元しようとするが、引掛片57が引掛受片55に引掛っているためラチェット効果により、伸縮部51の復元は押さえられ、血液還流用カニューレ70はその位置で固定された状態となる。したがって、引掛受片52の位置のメモリを読めば血液還流用カニューレ70の移動距離を知ることができ、血液還流用カニューレ70の先端部711の外管穿刺針30の先端311からの突出長さも目測できる。よって、その突出長さを所定値に調節する場合には、引掛片57のメモリの位置を見ながら行えばよい。なお、この操作時は血液還流用カニューレのペアン挟み部78にペアンを留めて血流路を閉塞しておく。以上のようにして本発明の血管穿刺具20を透析者1の静脈91へ接続する。 Next, as shown in FIG. 13, when the expansion /
透析を行うには、まず分流管40の血液取出口41へ血液取出回路2を接続すると共に、血液還流用カニューレ70のコネクタ部72へ血液還流回路4を接続して透析回路を構成し、分流管40のペアン挟み部42および血液還流用カニューレ70のペアン挟み部78のペアン留めを解除して、91からの血液を血液還流カニューレ70内のエアーをコネクタ部72まで抜いた後、ペアン挟み部78のペアン留めを解除して血液回路を開通させて透析を開始する。透析中は外管穿刺針30の先端311および血液流入口34から静脈91に流通している血液が外管穿刺針30へ連続に取込まれる。外管穿刺針30内に取込まれた血液は外管穿刺針30から分流管40へ送流され、血液取出口41から血液取出回路2へ送流される。血液取出回路2へ送流された血液はダイアライザ3で浄化され、還流側血液回路4を経由して、血液還流用カニューレ70のコネクタ部72から血液還流用カニューレ本体71を流通して先端部711からシャント92の静脈91へ還流される。なお、静脈91への還流位置すなわち血液還流用カニューレ70の先端部711は、図13に示すように外管穿刺針30の先端311や血液流入口34等の位置より必然的に血流の下流となり、還流した血液が外管穿刺針30の先端311や血液流入口34等から再度外管穿刺針30へ取込れることはない。 In order to perform dialysis, first, the
図14は他の実施例の伸縮調節管80を示し、上記伸縮調節管50と共通する部分は同じ符号を用いた。伸縮調節管80の主要部は外側管81と内側管82とで形成し、内側管82は外側管81の内側に挿入可能で内側管82の外面が外側管81の内面に密接状態でスライド可能に構成する。83は外側管81の端部に嵌合させて設けた締付バンドで例えば市販のインシュロック(トーマスアンドベッツ社の商標)が利用できる。 FIG. 14 shows an expansion /
外側管81の一方の端部(図13において左側端部)は伸縮調節管50と同様の連結部58に形成する。すなわち、連結部58の外周にストッパ581を形成すると共にカプラ60を嵌合する。そして該連結部58も上記分流管40のネジ部47へ連結可能に形成する。また、内側管82の一方の端部(図13において右側端部)は伸縮調節管50と同様の連結部59を形成し、その外周面にネジ部591を形成する。以上により構成した伸縮調節管80は内側管82と外側管81とを相互にスライドさせることにより長さが伸縮し調節することができる。そして締付バンド83を締め付ければ、締付バンド83部の外側管82と内側管81とが締付けられ、両者のスライドが困難となり、伸縮調節管80の長さが固定される。従って、内側管81と外側管82との相互スライド機能と締付バンド83の固定機能とを利用すれば、上記伸縮調節管50と同様に長さを伸縮させ所定または任意に長さに調節することができる。以上から該伸縮調節管80を上記血管穿刺具20の伸縮調節管50に換えて適用することは可能であり、その接続方法等は伸縮調節管50の場合と全く同様にできるのでその詳細は省略する。One end portion (the left end portion in FIG. 13) of the
また、上記分流管40と伸縮調節管50と一体に形成することもできる。すなわち、上記の例では上記分流管40と伸縮調節管50とをネジ結合手段を用いて着脱可能に連結しているが、このネジ結合手段を形成しないで、該部を一体に連続する管体に形成することもできる。この場合、外管穿刺針30が本体(一体に形成した分流管40と伸縮調節管50)に対し、ネジ結合手段により着脱可能に連結する構成となる。 Further, the
20……外管穿刺針、201……穿刺針具本体、30……外管穿刺針、35……内部穿刺針、36……注射器本体、40……分流管、50……伸縮調節管、51……伸縮部51、70……血液還流用カニューレ20 ... outer tube puncture needle, 201 ... puncture needle body, 30 ... outer tube puncture needle, 35 ... inner puncture needle, 36 ... syringe body, 40 ... shunt tube, 50 ... telescopic adjustment tube, 51 ……
Claims (5)
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JP2007148582A JP4144647B1 (en) | 2007-05-09 | 2007-05-09 | Vascular puncture device for medical dialysis |
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