JP3881690B2 - 子宮血液潅流向上薬製造へのシクロオキシゲナーゼ阻害薬の使用 - Google Patents

Description

本発明は、ヒトの受胎及び胎芽の発達、特に、子宮内膜への胎芽の着床に関する。
ヒトでは、不妊は多大な苦痛をもたらすことが多く、不妊という問題を抱えた成人は、妊娠に成功しようと努力してその治療に膨大な時間と費用をかけることがしばしばある。残念ながら、このような治療の失敗率は今だに高い。
不妊の原因に関する研究から、不妊に寄与する要因がいくつか明らかになってきており、ある患者ではそのうちのいずれか或いは複数が原因となって問題が生じている。従って、生殖細胞の質の低下、先天性の解剖学的異常、外科手術の合併症のそれぞれが単独で或いは組み合わさって不妊の原因となり得る。
不妊の原因の中には、卵巣刺激薬によって卵胞増殖、卵子成熟、及び***を調節することで既に治療が可能となっているものもある。例えば、ゴナドトロピンHMG（ヒト閉経期尿性ゴナドトロピン）及びHCG（ヒト胎盤性ゴナドトロピン）を使って、無月経女性で過***応答を誘発したり、またクロミフェンまたはHMGを使って月経周期を刺激して誘発することが行われてきている。
体外授精及び体外で授精した卵母細胞を胎盤胚の段階まで成長させるのに適した方法が開発された後では、体外授精（IVF）が妥当な成功率をあげる妊娠手段として普及してきている。体外授精では、親の双方からそれぞれ生殖細胞を採集する。場合によってはホルモン治療を行って生殖細胞の産生を促してから採集する。採集した生殖細胞は、試験管内で成熟させ、受精させる。こうして得られた前核卵を、より栄養豊富な培養基に移し、４〜５日間で胎盤胚まで成長させる。通常は初期卵割段階まで成長した胎芽を最高３個まで選択し、既に自然に着床の準備ができているか、或いはホルモン治療によって着床の準備をした子宮に戻す。
前核卵、卵割段階の胎芽及び胎盤胚の低温保存により、現在では治療でも研究でもより柔軟な処置ができるようになっている。
しかし、1980年代以降の胎生学における技術の向上によっても、治療した患者の妊娠成功率を有意に高めることはできていない。着床を成功させるには、胎芽が正しく発達し、受け入れる側の子宮内膜も準備ができていることが必要であるだけでなく、胎芽が子宮上皮表面にうまく付着し、しかも子宮内膜が脱落し、黄体が維持されることも必要である。試験管内で受精させた胎芽を多数移植しても、胎芽の90％は成長することができず、胎芽が着床する確率は全体で15％という低い値にとどまっている。一般に最高３個までの胎芽を戻し（即ち子宮に入れ）、着床の可能性を高くしようとしているが、それでも実際に妊娠するのはいまだに全患者の20〜30％に過ぎない。
着床は、胎芽と子宮の双方に関わる複雑な一連の事象から成り、胎芽が子宮内において固定位置に物理的に安定した時点で着床が生じたとみなされ、またヒトでは子宮内膜の内層に栄養膜（トロホブラスト）が侵入するときをもって着床したとみなす。着床にはホルモンの変化も必要であるが、これについてはまだ良く分かっておらず（ボニー外によるBaillieres Clinical Endocrinology and Metabolism、４巻、207〜231頁（1990年）、及びスミスによるBaillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology、５巻、73〜93頁（1991年）を参照）、現在では一般に、着床率を向上させれば、体外受精及び胎芽移植の成功率が有意に高まるだろうと考えられている。
胎芽の着床の失敗、ひいては不妊の説明の１つとして、子宮血流、即ち、子宮を流れる血液の潅流が悪いことが挙げられている（ゴスワミー外によるHuman Reproduction、３巻８号、955〜959頁（1988年）参照）。子宮内膜の血管透過性及び膜脱落を増大させる刺激は各種明らかにされており、そのいずれでもプロスタグランジンの合成または放出、或いはその両者が機序に関与しているようである（ボニー外の前掲論文を参照）。
動物モデルでは、プロスタグランジンは血管透過性を増大させ、軽度の炎症反応、浮腫及び膜脱落を誘発することによって、胎芽着床を助けることがわかっている。アスピリンなどプロスタグランジンの合成を阻害する薬は、マウス及びラットで胎芽の着床を妨げており（ケネディのEicosanoids and Reproduction、MTP Press（ヒリアー編）、73頁を参照）、ヒトでもこれに似た作用が生じる可能性があると想定されてきている（スミス前掲論文参照）。
しかし、現在では、低用量の非ステロイド系抗炎症薬（これらは一般にシクロオキシゲナーゼ阻害薬である）が子宮内膜の細動脈循環を改善し、胎芽の着床率を高めることがわかってきている。非ステロイド系抗炎症薬には、アスピリン（2-アセトキシル安息香酸及び／またはその塩）、イブプロフェン、インドメタシン、ナプロキセンがある。これ以外の薬は、Martindale The Extra Pharmacopoeia 29版（Pharmaceutical Press出版）に載っている。
従って本発明は、例えばアスピリン（2-アセトキシル安息香酸またはその塩）などのシクロオキシゲナーゼ阻害薬を使用して、例えばヒトなどの哺乳類の子宮全体にわたる血液の潅流を向上させるための薬剤を製造するものである。
更に本発明は、例えばアスピリン（2-アセトキシル安息香酸またはその塩）などのシクロオキシゲナーゼ阻害薬を使用して、例えばヒトなどの哺乳類の子宮における胎芽着床を増強させるための薬剤を製造するものである。
子宮を流れる血液の潅流を向上させると、内膜に胎芽着床の準備ができ、従って胎芽が着床しやすくなる。体内受精の場合（自然の受精を含む）でも体外受精の場合でも、胎芽の着床の助けとなる。特に、本発明はIVF（体外授精）、GIFT（卵管内配偶子移植）、DIPI（腹腔内***直接注入）、IUI（子宮内***注入）及びホルモン補充療法（HRT）を含む方法などによるあらゆる人工的受胎形式での使用に適している。
本発明による薬剤低用量を、子宮血流障害の既往がある女性に、例えばホルモン補充療法による治療開始時に投与することで、予防的に使用することができることを我々は既に認めている。従って、本発明の別の側面によれば、哺乳類、好ましくはヒトの子宮を流れる血液の潅流障害の予防薬の製造において、例えばアスピリン（2-アセトキシル安息香酸またはその塩）などのシクロオキシゲナーゼ阻害薬を使用することが開示される。
理論的考察に拘束されることは好まないが、我々はアスピリンが子宮を流れる血液の潅流を向上させる作用が、トロンボキサンとプロスタサイクリンの間の平衡状態が変化することによってもたらされると考える。トロンボキサンは強力な血管収縮物質であり、血小板凝集を増強するのに対して、プロスタサイクリンは強力な血管拡張物質であり、血小板凝集の阻害物質である。アスピリンはシクロキシゲナーゼの阻害薬であり、従ってプロスタサイクリン及びトロンボキサンの双方の合成を阻害する。他の非ステロイド系抗炎症薬も、同じ様な形で作用すると考えられている。
本発明では、低用量の非ステロイド系抗炎症薬を、着床前に短期間、即ち２〜20日間（例えば２〜７日間）定期的に投与する。投与は、妊娠したことを確認するまで、及びその後も、着床してから11週後まで続けても良い。
非ステロイド系抗炎症薬は、一般に50〜500mgの用量で、ふつうは75〜300mg、望ましくは100〜200mgを、毎日または１日おきに投与する。投与剤形は便利なものを選び、また適した投与方法を選ぶことができる。例えば、アスピリンは溶液にして注入してもよいし、錠剤、カプセルまたは液剤で経口投与してもよい。経皮もしくは皮下パッチまたは移植も投与方法として利用できる。一般に、いずれの剤形であれ経口投与するのが最も便利であり、またこの方法が望ましい。
希望によっては、ブセレリンまたはその他のLHRH作用薬、エストラジオール、エストロゲン、プロゲステロン、ゴナドレリン、メノトロフィン、その他あらゆるホルモン、ホルモン類似体、作用薬もしくは拮抗薬を含むホルモン療法も患者に受けさせても良い。
本発明の実施例の１つとして、アスピリンなどのシクロオキシゲナーゼ阻害薬から成る組成の薬を、受胎を助けるホルモン１種類以上と併用するものがある。このような製品は、同時使用、分別使用、或いは順次使用に適した形での複合製剤として提供しても良い。
胎芽の着床が成功したことは、従来用いられている手段で検知することができるが、超音波スキャンで確認するのが便利である。
子宮血流、従ってその改善状態は、子宮動脈の経膣カラーフロー画像またはドップラー超音波により、或いはその他適当な技法により測定することができる。
本発明は、例えばヒトなどの哺乳類の子宮を流れる血液の潅流を向上させる方法、即ち例えばアスピリンなどのシクロオキシゲナーゼ阻害薬を当該哺乳類に投与することから成る方法を提供する。
更に本発明は、例えばヒトなどの哺乳類の子宮内膜に胎芽を着床させる方法を提供し、当該方法は例えばアスピリンなどのシクロオキシゲナーゼ阻害薬を着床前に当該哺乳類に投与することから成る。
本発明について、以下の例で更に具体的に説明する。
例１
1991年４月から1992年３月の期間に、英国ケンブリッジのバーン・ホール・クリニックで、凍結／解凍胎芽移植を213周期実施した。このうち103周期は自然の月経周期で実施し、110周期はホルモン補充療法（HRT）による周期で実施し、LHRH作用薬であるブセレリン（Superfact、ヘキスト、英国）を使ってゴナドトロピン分泌下状態にしておいてから開始した。HRT周期及び自然周期の双方における脳下垂体脱感作、エストラジール及びプロゲステロンの投与、ならびに胎芽移植のタイミングに関するプロトコルは、サザナンダンらがHuman Reproduction、６巻、685〜687頁（1991年）に述べるとおりである。
70名の患者でHRT周期の第13日に子宮動脈の経膣カラー血流イメージング（Sonotron, Diasonic Sonotoron Ltd，英国）を行って、子宮血流を測定した。流速波形及び血流インピーダンスを記録し、脈動指数を測定した。56名（80％）では子宮血流が良好であった。残りの患者に、アスピリン（150mg１日２回）を経口投与し、HRT周期中のエストラジオール投与量は維持した。２〜３日後に再び子宮血流測定を行った。これらの患者のうち12名（86％）では子宮血流の改善が認められたので胎芽移植を行った。残る２周期では子宮血流が不良な状態のままであったので断念した。臨床的な妊娠状態は、胎芽を移植してから33〜35日後に超音波スキャンにより胎嚢を調べて確認した。アスピリン投与患者では、妊娠11週まで投与を継続した。
表１に、胎芽移植件数あたりの臨床的妊娠率及び着床率を示す。患者の年齢、不妊期間、戻した胎芽の数及び胎芽の質に、自然周期患者群、HRT単独患者群及びHRT＋アスピリン投与患者群の間で差はない。妊娠率及び着床率に、自然周期群とHRT周期群の間で差はない。着床率及び臨床的妊娠率が最も高かったのはアスピリン及びHRTの投与を受けた群であるが、群間に有意差はない。

例２
方法
1991年から1993年までの間に、人工周期を使って99名の女性に合計176周期について凍結胎芽移植（FER）を行った。全周期で、経膣カラー・ドップラー超音波により子宮血流を測定した。対象女性は全員、それ以前に卵胞刺激ホルモン（FSH；Metrodin, Serono Laboratories, Welwyn Garden City，英国）またはヒト閉経期尿性ゴナドトロピン（HMG；Pergonal, Serono Laboratories, Welwyn Garden City，英国）或いはその両者と、黄体化ホルモン放出ホルモン（LHRH）作用薬の併用による卵巣刺激療法を受けていた（マクナミーとブリンスデンによるA text book of in vitro Fertilisation［ブリンスデン編、PR and Rainsbury PA, Parthenon Publishing Group，英国］中の論文[1992年]。
１．ブセレリン／HRTのプロトコル
月経周期第22日に１日に500mcgのブスレリン皮下投与を開始して、脳下垂体を脱感作した。ホルモン補充療法（HRT）のプロトコルを利用して、子宮内膜の増殖を促した。同プロトコルでは、吉草酸エストラジオール（Progynova; Schering，英国）を１〜５日には2mgを１日１回、６〜１３日には2mgを１日２回、10日以降は2mgを１日３回経口投与し、またプロゲステロン（Gestone, Payne & Burn Ltd，英国）１日50mgを２日間、その後は１日100mgを注入した（サザナンダン外らよる前掲論文（1991年）を参照）。Gestoneの初回投与は、ホルモン補充療法の15日目から21日目の間で、十分な子宮血流が得られたときに行った。ホルモン補充療法の21日目になっても子宮血流が良好にならない場合には、その周期での実施は断念した。胎芽移植は、凍結胎芽移植周期継続者ではプロゲステロン注入の３日目に行うこととした。妊娠した女性では、妊娠第12週までホルモン補充療法を継続した。
２．子宮血流の測定
ホルモン補充療法第13日に最初の子宮血流測定を行った。経膣プローブ付きのPhillips／Vingmed CFM 7000ドップラー超音波システムを使用した。右子宮動脈及び左子宮動脈の前枝の血液流速波長（FVM）を測定し、以下の基準に従って分類した。（ｉ）拡張期前方流がなければ、「０」、（ii）拡張期流があるが収縮期波形に続いて起こって継続しているわけではない場合はタイプ「Ａ」、（iii）拡張期流が収縮期波形に続いて起こって継続するが、次の心周期までにはいたらない場合にはタイプ「Ｂ」、（iv）拡張期波形及び収縮期波形が１つの周期から次の周期まで続いた場合にはタイプ「Ｃ」（ゴスワミー外によるHum. Reprod.３巻、955〜959頁（1988年））。脈動指数（PI）は、ピークからピークまでの波形の偏位を高さの平均値で割った値である（スティーア外によるFertil. Steril.57巻、372〜376頁（1992年））。PIが３未満の場合と３以上の場合とに分けた。子宮血流が不良な場合（即ちFVWがタイプ０もしくはＡで、PI＞３）、改善が認められるまで、もしくは当該周期での実施を断念するまで、ドップラー検査を１日おきに繰り返し行った。
３．アスピリン投与
最初の凍結胎芽移植周期
最初の試みの初回ドップラー超音波検査で子宮血流が不良であった女性（群Ｉ、n＝37）には、ホルモン補充療法の13日目から始めて低用量アスピリン（１日１回150mg）を投与した。
その後の凍結胎芽移植周期
群Ｉの一部の女性（n＝23）を選んで、その後のホルモン補充療法の１日目からアスピリンを投与し、10名には投与しなかった。この10名にはその後、子宮血流、即ち子宮を流れる血液の潅流の不良が再び認められたホルモン補充療法の13日目から再びアスピリン投与を開始した。各群のアスピリン投与を受ける者と受けない者は無作為割振りはしなかった。アスピリン投与患者では、妊娠した場合に胎児の心臓が活動を示すまで投与を続けた。
４．統計学的分析
フィッシャーの直接確率法を使って比の比較検定を行った。平均値は、両側マン-ホイットニー検定で比較した。p＜0.05の場合に有意差ありとみなした。
結果
次のホルモン補充療法周期の１日目からアスピリン投与を開始した女性としなかった女性の間で、年齢、不妊原因、及び本研究で胎芽を生成した周期における***誘発に対する卵巣の応答に差はなかった。
群Ｉでは、最初の周期におけるホルモン補充療法13日目からアスピリンの投与を受けた女性の57％で、子宮血流が良好になって胎芽移植ができ、他方次の周期でホルモン補充療法１日目からアスピリン投与を開始したものでは83％（p＜0.05）、しなかった者では60％が胎芽移植ができた（表II）。

胎芽移植数に対する臨床妊娠率は、ホルモン補充療法の13日目にアスピリン投与を開始した最初の周期では19％であった（表II）。その次の周期では、ホルモン補充療法の１日目からアスピリン投与を開始した場合の妊娠率は43％、１日目に開始しなかった場合の妊娠率は17％であった。この差は統計学的有意には達しなかった。
これらの結果から、低用量のアスピリンは胎芽移植の過程で副作用をもたらすことなく有効に利用でき、しかもホルモン補充療法前に子宮血流が損なわれるのを防ぐという予防目的でも、子宮血流が損なわれている場合にその状況を改善するという治療目的でも使用できることがわかる。

Claims (11)

1. 哺乳類の子宮を流れる血液の潅流を向上させるための薬剤であって、アスピリンを使用して製造された薬剤。
2. 哺乳類の子宮における胎芽着床を増強する薬剤であって、アスピリンを使用して製造された薬剤。
3. 哺乳類の子宮を流れる血液の潅流障害を予防する薬剤であって、アスピリンを使用して製造された薬剤。
4. 対象となる前記哺乳類はヒトである、請求項１乃至３の何れかに記載の薬剤。
5. 着床前の投与に適した、請求項２に記載の薬剤。
6. 着床前２〜20日間の投与に適した、請求項１〜４の何れかに記載の薬剤。
7. 同時使用、分別使用または順次使用に適した形態での複合製剤として、受胎を助ける１種類以上のホルモンと、アスピリンとを含むことを特徴とする、哺乳類の子宮を流れる血液の潅流を向上させるための医薬品。
8. 受胎を助ける１種類以上のホルモンと、アスピリンとを含むことを特徴とする、哺乳類の子宮を流れる血液の潅流を向上させるための組成物。
9. 人を除く健康な哺乳類の子宮を流れる血液の潅流を向上させる方法であって、当該哺乳類にアスピリンを投与してなる方法。
10. 人を除く健康な哺乳類の子宮内膜に胎芽を着床させる方法であって、着床前に当該哺乳類にアスピリンを投与してなる方法。
11. 人を除く哺乳類の子宮を流れる血液の潅流が損なわれるのを予防する方法であって、当該哺乳類にアスピリンを投与してなる方法。