JP2023533472A - 肺非結核性真菌感染症を治療するための三重抗生物質固定用量コンビネーション製品、投与レジメン、方法及びキット - Google Patents

Abstract

経口送達用に製剤化された固定用量コンビネーション製剤は、１５８．３ｍｇの固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ｍｇの固定用量のクロファジミンと、４０．０ｍｇの固定用量のリファブチンと、を含む。固定用量コンビネーション製剤は、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療を必要とする対象における、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療における使用のために十分に設計されている。ＭＡＣ肺感染症を有するヒトにおけるＭＡＣ疾患を治療するための方法は、約４７５ｍｇのクラリスロマイシン、約４０ｍｇのクロファジミン及び約１２０ｍｇのリファブチンを１日２回経口投与することを含む。ＭＡＣ肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するためのキットは、固定用量コンビネーション製剤の供給品であって、固定用量コンビネーション製剤の各々が、１５８．３ｍｇの固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ｍｇの固定用量のクロファジミンと、４０．０ｍｇの固定用量のリファブチンとを含む供給品と、使用説明書と、を含む。

Description

マイコバクテリウム属の生物は、環境中に広く分布しており、水道管及び飲料水タンク中にバイオフィルムを形成していることが見出され得る。いくつかのマイコバクテリア種は非常に有毒であり、咳及び吸入又は直接接触によって宿主から宿主へと拡散し、らい病（M.leprae）又は結核（M.tuberculosis）を引き起こし得る。他のマイコバクテリア種は、著しく毒性が低く、非結核性マイコバクテリア（ＮＴＭ）と総称される。ＮＴＭは毒性が低いが、特定の状況下では、免疫系が弱っているか、又は特定の生理機能（例えば、気管支拡張症）を有する宿主に感染し得る。このような宿主の感染は、２つの異なる経路によって起こり得る。１つは胃腸経路であり、そこから細菌が伝播するか、及び／又はリンパ節感染を引き起こす可能性がある。もう１つは呼吸経路であり、これにより細菌は慢性肺状態（気管支拡張症、肺気腫、嚢胞性線維症、慢性閉塞性肺疾患）を有する個体において感染を引き起こす。感染の後者の経路は、根底にある肺疾患を有する個体において一般的であり、肺感染は、バイオフィルムの形成に関連する（Ｃａｒｔｅｒ Ｇ，ｅｔ ａｌ，ＡＡＣ ４８：４９０７，２００４；Ｙａｍａｚａｋｉ Ｙ，ｅｔ ａｌ Ｃｅｌｌ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，８：８０８．２００６）。ＮＴＭは、公衆衛生に深刻な脅威をもたらす可能性を有する「適格病原体」のＦｏｏｄ ａｎｄ Ｄｒｕｇ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎのリストに載っている。機関によって発行されたこの最終規則は、Ｄｒｕｇ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ Ａｃｔ（ＦＤＡＳＩＡ）のＧｅｎｅｒａｔｉｎｇ Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ Ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ Ｎｏｗ（ＧＡＩＮ）タイトルの規定を実施する。

ＮＴＭ肺疾患は、進行性炎症及び肺障害をもたらし得る慢性状態であることが多く、気管支拡張症及び空洞性疾患を特徴とする。ＮＴＭ感染は、医療管理のために長期の入院を必要とすることが多い。治療は通常、特に重篤な疾患を有する患者又は以前の治療の試みが失敗した患者において、忍容性が乏しく、有効性が限定され得る多剤レジメンを含む。これらの治療は、しばしば、薬物毒性及び最適以下の結果を伴う。ＮＴＭ培養陰性を達成することは、治療の目的の１つであり、ＮＴＭ肺感染症を有する患者において最も臨床的に重要な微生物学的エンドポイントを表す。

感染率が上昇しているため、肺非結核性抗酸菌（ＰＮＴＭ）疾患は、米国において新たな公衆衛生上の懸念を表す。ＮＴＭは環境中に遍在する。米国における肺ＮＴＭ感染の８０％超は、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（Mycobacterium avium complex）（ＭＡＣ）に起因する。マイコバクテリウム・アビウムコンプレックスは、マイコバクテリウム・イントラセルラーレ（Mycobacterium intracellular）、マイコバクテリウム・アビウム（Mycobacterium avium）、及びマイコバクテリウム・キメラ（Mycobacterium chimaera）を含む一群のマイコバクテリアである。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、経口送達用に製剤化された固定用量コンビネーション製剤（ＦＤＣ）製剤が開示され、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）固定用量のクラリスロマイシン、４０．０ミリグラム（ｍｇ）固定用量のリファブチン、及び１３．３（ｍｇ）固定用量のクロファジミンのミリグラムを含む。一実施形態において、クロファジミンは、親水性又は疎水性担体中に分散される。一実施形態では、担体はポリエチレングリコールである。一実施形態において、製剤は、１つ以上の医薬賦形剤を更に含む。一実施形態において、製剤はカプセルである。一実施形態において、製剤は、非結核マイコバクテリア（ＮＴＭ）肺疾患を治療するために、それを必要とする対象において使用される。一実施形態において、ＮＴＭ肺疾患は、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）細菌によって引き起こされる。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）細菌によって引き起こされるＮＴＭ肺疾患の治療のための固定用量コンビネーション製剤医薬品の製造におけるクラリスロマイシン、リファブチン、及びクロファジミンが開示される。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態では、表２を参照して実質的に本明細書に記載されるような肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患を有する対象への経口送達用に製剤化された固定用量コンビネーション（ＦＤＣ）製剤が開示される。

本明細書に例示する態様によれば、一実施形態では、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法であって、１日１回、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを経口投与するステップを含む方法が開示される。一実施形態では、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンが、３つの固定用量コンビネーション製剤として提供され、各製剤は、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを１日２回経口投与することを含む、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が開示される。一実施形態では、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンは、３固定用量コンビネーション製剤として提供され、各製剤は、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び固定４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する患者における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が開示され、方法は、患者に少なくとも３種の固定用量コンビネーション製剤を経口投与することを含み、各製剤は、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含み、投与は、月曜日－水曜日－金曜日にのみ、少なくとも６ヶ月間の期間にわたって行われる。一実施形態では、投与は、少なくとも６ヶ月の期間にわたって月曜日－水曜日－金曜日に１日１回のみ行われ、患者は、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの総１日用量を服用する。一実施形態では、投与は、少なくとも６ヶ月の期間にわたって月曜日－水曜日－金曜日に１日２回行われ、患者は、約９５０ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約８０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約２４０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの総１日用量を服用する。一実施形態では、約９５０ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシンの、約８０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約２４０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの総１日用量は、６つの固定用量コンビネーション製剤として投与される。一実施形態では、６つの固定用量コンビネーション製剤は、分割用量で患者に投与される。一実施形態において、分割用量は、３つの固定用量コンビネーション製剤を含み、１日のうちの或る時点で投与され、３つの固定用量コンビネーション製剤は、同じ日の遅い時点で投与される。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体におけるＭＡＣ疾患を治療するためのキットが開示され、キットは、固定用量組み合わせ（ＦＤＣ）製剤の供給品であって、固定用量コンビネーション製剤の各々が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシンと、固定１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミンと、４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンと、を含む供給品と、使用説明書と、を含む。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤はカプセルとして供給される。一実施形態では、使用説明書は、各週３日に１日２回、供給品から３つの固定用量コンビネーション製剤を経口的に服用することを記載する。一実施形態では、使用説明書は、週の月曜日－水曜日－金曜日の朝に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与し、夜に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与することを記載している。一実施形態において、ＦＤＣ製剤の投与は、食物の摂取と併せて行われるべきである。一実施形態において、説明書は、可読媒体中の投薬治療スケジュールである。一実施形態では、可読媒体は、キット中のＦＤＣ製剤に付随する添付のパンフレット又は同様の書面情報を含むことができる。一実施形態において、指示は、記憶媒体中の投薬治療スケジュールである。一実施形態では、記憶媒体は、例えば、そのような情報のデジタル符号化された機械可読表現を記憶するために、不揮発性メモリ等の電子、光学、又は他のデータ記憶装置を含むことができる。

本明細書に例示される態様によれば、一実施形態において、患者／対象／個体は、治療される前に、慢性咳嗽、過剰な粘液産生、倦怠感、呼吸困難、喀血、発熱、寝汗及び食欲不振からなる群から選択されるＭＡＣ肺感染症の少なくとも１つの症状を有する。一実施形態では、患者／対象／個体は、治療される前にＨＩＶ１又はＨＩＶ２を有していない。一実施形態において、患者／対象／個体は、治療される前に、Ｂ型又はＣ型肝炎を有していない。一実施形態において、患者／対象／個体は、空洞性肺疾患を有さない。一実施形態において、患者／対象／個体は、治療される前に、補足的な酸素使用を必要としない。一実施形態において、患者／対象／個体は、治療される前に、重度の腎機能障害を有していない。一実施形態において、患者／対象／個体は、ＱＴ延長又は心室性不整脈の病歴を有さない。一実施形態では、投与期間は、ＭＡＣについて陰性喀痰培養をもたらすのに十分な時間にわたって継続される。一実施形態では、ＭＡＣについて陰性喀痰培養をもたらすのに十分な時間量は、１ヶ月～８ヶ月である。一実施形態において、方法は、投与するステップの前に、患者がＭＡＣについて陽性の喀痰培養を有することを確認するステップを更に含む。一実施形態では、患者は成人である。

一実施形態では、投与期間中又は投与期間に続いて、患者／対象／個体は、ＮＴＭ培養物の陰性への転換を示す。一実施形態では、投与期間中又は投与期間後に、患者／対象／個体は、６分間歩行試験（ＭＷＴ）において、治療方法を受ける前の患者／対象／個体が歩くメートル数と比較して、増加したメートル数を歩く。一実施形態では、治療の前に、患者／対象／個体は、異なるＭＡＣ療法に応答しなかった。一実施形態では、治療の前に、患者／対象／個体は、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ／Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ（ＡＴＳ／ＩＤＳＡ）ＭＡＣガイドラインに基づく療法（ＧＢＴ）に反応しなかった。一実施形態では、治療前に、患者／対象／個体は、ＡＴＳ／ＩＤＳＡ ＭＡＣ ＧＢＴに少なくとも６ヶ月間応答しなかった。一実施形態では、患者／対象／個体が歩くメートル数の増加は、少なくとも約５メートルである。一実施形態では、患者／対象／個体が歩いたメートル数の増加は、少なくとも約２０メートルである。一実施形態では、患者／対象／個体が歩くメートル数の増加は、少なくとも約２５メートルである。一実施形態では、患者／対象／個体が歩くメートル数の増加は、約５メートルから約５０メートルである。

ＦＤＣ製品の有効性及び安全性を試験する第３相臨床試験（「ＭＡＰ試験」）における訪問（ＱＴ／ＱＴｃ分析セット）にわたるベースラインからの変化ＱＴｃＦ（ΔＱＴｃＦ）を示すグラフであり、ＦＤＣ製品は、３つの抗生物質、ＣＬＲ：ＣＦＺ：ＲＦＢ（各ＦＤＣは９５ｍｇ：１０ｍｇ：４５ｍｇ）を含み、ＲＨＢ－１０４は、１０カプセルを毎日、５２週間、中等度から重度の活動性クローン病を有する成人の治療において投与される。ΔＱＴｃＦ：ベースライン調整されたＱＴｃＦ間隔の変化であり、最小二乗法（ＬＳ）は、線形混合効果モデルに基づく９０％信頼区間（ＣＩ）を意味する。 ＭＡＣの中空糸システムモデルの概略図である。 本開示の固定用量コンビネーション製品の薬物動態に基づく、試験した薬物レジメン（単剤療法及び併用レジメン）による中空糸モデル適合微生物死滅結果のグラフである。 ４週間の治療後の、クラリスロマイシン感受性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図４Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図４Ｂ）を示す。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン）；^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ４週間の治療後の、クラリスロマイシン感受性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図４Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図４Ｂ）を示す。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン）；^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ８週間の治療後のクラリスロマイシン感受性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による、平均動物肺ＣＦＵ（図５Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図５Ｂ）を示す図である（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ８週間の治療後のクラリスロマイシン感受性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による、平均動物肺ＣＦＵ（図５Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図５Ｂ）を示す図である（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ４週間の治療後のクラリスロマイシン耐性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図６Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図６Ｂ）を示す図である。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン、^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ４週間の治療後のクラリスロマイシン耐性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図６Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図６Ｂ）を示す図である。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン、^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ８週間の治療後のクラリスロマイシン耐性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図７Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図７Ｂ）を示す図である。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン、^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ８週間の治療後のクラリスロマイシン耐性ＭＡＣ株に感染したマウスにおける治療による平均動物肺ＣＦＵ（図７Ａ）及び脾臓ＣＦＵ（図７Ｂ）を示す図である。（＃＃ｐ＜０．０１、＃＃＃＃ｐ＜０．０００１対ベースライン、^＊ｐ＜０．０５、^＊＊ｐ＜０．０１、^＊＊＊＊ｐ＜０．０００１対ビヒクル）。 ＲＨＢ－１０４（ＱＴ／ＱＴｃ分析セット、ＰＫ／ＱＴｃ分析セット）についてのクロファジミン血漿濃度及びΔΔＱＴｃＦの経時的なジョイントプロットである。ΔΔＱＴｃＦのエラーバーは、時点ごとの分析からの９０％ＣＩであるが、濃度のエラーバーは、記述統計からの９０％ＣＩである（０未満の濃度は生物学的に妥当ではないため、０を代入した）。 クロファジミン及び推定プラセボ調整ΔＱＴｃＦ（ＰＫ／ＱＴｃ分析セット）について観察された血漿濃度の散布図である。 クロファジミン濃度の平均での予測ΔΔＱＴｃＦを示すプロットである。灰色の陰影領域を有する実線は、モデル予測平均（９０％ＣＩ）ΔΔＱＴｃＦを示す。領域Ａ及び領域Ｂは、それぞれ２６週目及び５２週目でのＲＨＢ－１０４についてのクロファジミンの平均（９０％ＣＩ）での四角及び菱形を有する推定平均（９０％ＣＩ）ΔΔＱＴｃＦを示す。実線は、（３０１．３７ｎｇ／ｍＬ）でのシミュレーションＢＩＤであるＴＩＷ Ｗｅｅｋ ２６（４０ｍｇ ＣＬＺ）を示し、破線は、（３４１．８７ｎｇ／ｍＬ）でのシミュレーションＢＩＤであるＴＩＷ Ｗｅｅｋ ５２（４０ｍｇ ＣＬＺ）を示す。

ＮＴＭ肺疾患又は肺ＮＴＭ疾患は、環境において一般的であり、肺障害を引き起こし得る細菌によって引き起こされる重篤な感染症である。ＮＴＭの最も一般的な種はマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）である。米国における１０件のＮＴＭ感染のうち８件は、ＭＡＣによって引き起こされる。個々の抗生物質、クラリスロマイシン（ＣＬＲ）、リファブチン（ＲＦＢ）及びクロファジミン（ＣＦＺ）、並びに２つの薬物の組み合わせの効果は、ＮＴＭ全身感染及び肺感染のいくつかの非臨床モデルにおいて記載されている。

個々の成分レベルでは、前臨床文献は、約５０ｍｇ／ｋｇ／日～１００ｍｇ／ｋｇ／日のクラリスロマイシン用量が、全身感染マウスモデル及び肺感染マウスモデルの両方において有効性をもたらすことを示唆している。同様に、約１０～２０ｍｇ／ｋｇ／日の用量のリファブチン及びクロファジミンは、肺感染のマウスモデルにおける有効性を示唆する。各処置後の薬物の全身曝露は報告されていないため、ヒトにおける有効用量への変換は、体表面積スケーリングに基づくヒト等価用量（ＨＥＤ）への変換によって行うことができる。１２．３の約数を使用して、ヒト等価用量を得るためにマウスにおけるｍｇ／ｋｇ／日投与量を変換する、表１（ＣＤＥＲ，ＦＤＡ Ｇｕｉｄａｎｃｅ，２００５）を参照されたい。以下の表１を参照されたい。

週の期間にわたって同じｍｇ用量（複数可）を達成するために、これらの用量は、週に７日のうちの３日（Ｍ－Ｗ－Ｆ）に投与される場合、クラリスロマイシンについては約５７０ｍｇ～１，１４０ｍｇ／日、リファブチンについては１１４ｍｇ／日及びクロファジミンについては２２９ｍｇ／日に換算される。

本開示は、肺ＭＡＣ疾患の有効な治療を必要とする患者において、治療中に有害作用を最小限に抑えるための三重の抗生物質固定用量コンビネーション（ＦＤＣ）製剤を提供する。前臨床データ（文献、インビトロモデル及びインビボモデル）は、３つの抗生物質成分のそれぞれが本発明のＦＤＣにおける抗ＭＡＣ活性に寄与することを実証している。ＭＡＣ感染のインビトロモデルにおいて、３つの薬物の組み合わせは、クラリスロマイシン単独又はクラリスロマイシン、２つの薬物の組み合わせと比較した場合、最も急な死滅及び細菌負荷の減少を示した。マウスにおけるＭＡＣ肺感染のインビボモデルは、各成分の寄与を更に支持する。クロファジミンの２つの薬物の組み合わせ及び３つの薬物の組み合わせは、肺において同様に機能したが、個々の動物において、３つの薬物の組み合わせは、細菌負荷の最大の減少を示した。更に、クラリスロマイシンに対する耐性株を接種したマウスでは、２剤併用及び３剤併用の両方で肺細菌負荷がランク順に減少し、３剤治療で最良の応答が観察され、観察されたベースラインより低い平均細菌負荷を生じた。

有効用量の潜在的範囲を考慮しながら、各抗生物質成分の安全性プロファイルを、安全性／忍容性を考慮して用量及び／又は曝露に関して評価した。用量は、一般的に関連する有害作用のリスク、特にＱＴｃ延長の可能性を最小限に抑えるように選択され、これは、以下で論じられる先行技術のＦＤＣ、ＲＨＢ－１０４の臨床データで発見された。特に、リファブチン及びクロファジミンの用量は、重篤な有害事象（例えば、リファブチンについてはブドウ膜炎、クロファジミンについてはＱＴｃ延長）のリスクを軽減するように注意深く選択した。結論として、本発明のＦＤＣのための成分及び用量、並びに本明細書に開示される特定の投薬レジメンは、最適なリスク－利益のために潜在的な副作用を最小限に抑えながら、ＭＡＣに対する治療有効性を最大化するために、前臨床評価、ＰＫモデリング、及び各活性成分とそれらの組み合わせを用いた臨床経験に基づいて選択された。

本明細書で使用される場合、「ＭＡＣ肺疾患」、「肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＰＭＡＣ）疾患」、「ＮＴＭ肺疾患」又は「肺非結核性マイコバクテリア（ＰＮＴＭ）疾患」は互換的に使用される。

本明細書中で使用される場合、用語「約」及び「ほぼ」は、当業者によって理解されるように近いと定義され、１つの非限定的な実施形態において、これらの用語は、１０％内、５％内、１％内、又は０．５％内にあると定義される。本明細書中で使用される場合、用語「約」は、値が、その値を決定するために使用されるデバイス及び／又は方法についての誤差の標準偏差を含むことを示すために使用される。

本明細書で使用される場合、「難治性ＭＡＣ肺疾患」は、多剤バックグラウンドレジメン療法の最低６ヶ月の連続期間後に陰性喀痰培養を達成しなかった患者として定義される。

「用量レジメン」又は「投薬レジメン」は、決定された用量セットに基づく治療レジメンを含む。一実施形態において、本開示は、ＭＡＣ肺疾患の治療のための投薬レジメンを記載し、ここで、合計で約９５０ｍｇのクラリスロマイシン、約２４０ｍｇのリファブチン及び約８０ｍｇのクロファジミンを、２回に分割した用量（すなわち、１日２回投与される３つのＦＤＣ製品）で、ｔ．ｉ．ｗ．で投与される６つのＦＤＣ製品として、（週に３回）月曜日、水曜日、及び金曜日（Ｍ－Ｗ－Ｆ）に毎日投与する投薬レジメンを記載する。

本明細書で使用される場合、ＢＩＤ、ＴＩＷは、月曜日、水曜日、金曜日の１日２回を指す。

本明細書で使用される場合、「ＣＬＲ」はクラリスロマイシンを指し、「ＣＦＺ」はクロファジミンを指し、「ＲＦＢ」はリファブチンを指す。

本明細書で使用される場合、「固定用量組み合わせ」（ＦＤＣ）及び「単位用量」という用語は、所定量（固定用量強度）の活性成分ＣＬＲ、ＣＦＺ及びＲＦＢを含む医薬組成物として定義される。典型的には、ＦＤＣは、治療有効量のＣＬＲ、ＣＦＺ及びＲＦＢ並びに１つ以上の医薬賦形剤を含む経口カプセルである。本明細書で使用される場合、「総１日用量」は、２４時間の期間に与えられる又は処方される量である。一実施形態において、本開示のＦＤＣ製品は、分割用量で対象に投与される。本明細書で使用される場合、「分割用量」は、総１日用量を２つ以上の用量に分割することである。本発明によるＦＤＣは、複数の単位用量としてバルクで調製、包装、及び／又は販売され得る。

本明細書で使用される場合、「ＲＨＢ－１０４」は、以下の所定量の活性成分、ＣＬＲ：ＣＦＺ：ＲＦＢ、９５ｍｇ：１０ｍｇ：４５ｍｇを含むＦＤＣ製品を指す。このような抗生物質のＦＤＣは、２００９年２月５日に出願された国際特許出願ＰＣＴ／ＡＵ０９／０００１２９号に最初に教示された。出願番号ＰＣＴ／ＡＵ０９／０００１２９号は、炎症性腸疾患の治療におけるＦＤＣの使用を記載しており、その全体が本明細書に組み込まれる。

一実施形態では、本発明のＦＤＣは、以下の所定量の活性成分、ＣＬＲ：ＣＦＺ：ＲＦＢ、１５８．３ｍｇ：１３．３ｍｇ：４０ｍｇを含む。一実施形態では、クロファジミンは、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）、ポリビニルピロリドン（ＰＶＰ）ヒドロキシプロピルメチルセルロース、ガム、糖、マンニトール、尿素、及びコロイド状二酸化ケイ素等の親水性又は疎水性担体中に分散され、クロファジミン－ポリマー固体分散体を形成する。一実施形態では、親水性担体は、１０００～１５，０００、５，０００～１２，０００、及び７，０００～９，０００を含む、２００～２０，０００の平均分子量を有するＰＥＧである。一実施形態において、ＰＥＧは、８，０００の平均分子量を有する。一実施形態では、クロファジミンをＰＥＧ中に分散させてＰＥＧ／クロファジミン分散液を形成し、続いてクラリスロマイシン及びリファブチンと混合する。

表２は、本発明のＦＤＣの組成物の一実施形態を提供する。一実施形態において、ＦＤＣは、崩壊剤、潤滑剤、固化防止剤、着色剤、結コンビネーション製剤、希釈剤又は充填剤、抗酸化剤、流動促進剤、湿潤剤、及び保存剤（例えば、抗菌保存剤）を含むが、これらに限定されない、錠剤及びカプセルにおいて使用される更なる医薬賦形剤の１つを含む。

ＮＴＭ肺疾患の治療のための本発明のＦＤＣ製品の投薬レジメンは、以下に議論され、そして週当たり７日のうちの３日（すなわち、月曜日、水曜日及び金曜日、［Ｍ－Ｗ－Ｆ］）で投与される場合、クラリスロマイシンについては１日当たり約９５０ｍｇ（９４９．８ｍｇ）、リファブチンについては１日当たり２４０ｍｇ、及びクロファジミンについては１日当たり約８０ｍｇ（７９．８ｍｇ）の総１日用量を提供する。１日用量に正規化された場合、ＭＡＣ肺疾患の治療のための本発明のＦＤＣ製品の投薬レジメンは、それぞれ、ＦＤＣ ＲＨＢ－１０４でクローン病のために使用されるＣＬＲ、ＲＦＢ及びＣＦＺの１日用量の約４３％、２３％及び３４％にほぼ等しい。

一実施形態では、総１日用量は最初の２週間にわたって漸増され、その後安定したままである。例えば、１週目及び２週目について、患者はＭ－Ｗ－Ｆで合計３つのＦＤＣ製品を摂取することができる。３週目以降、患者はＭ－Ｗ－Ｆで合計６つのＦＤＣ製品を摂取することができる。

「治療すること」という用語は、（１）状態、障害又は状態に罹患しているか又はその素因を有し得るが、状態、障害又は状態の臨床症状又は不顕性症状をまだ経験していないか又は示していない、対象において発症する状態、障害又は状態の臨床症状の出現を予防又は遅延させること；（２）状態、障害又は状態を阻害すること（すなわち、その少なくとも１つの臨床的又は準臨床的症状の、疾患の発症、又は維持療法の場合にはその再発を停止、低減又は遅延させること）；並びに／あるいは（３）状態を緩和すること（すなわち、状態、障害若しくは状態、又はその臨床的若しくは準臨床的症状のうちの少なくとも１つの退行を引き起こすこと）を含む。治療される対象に対する利益は、統計学的に有意であるか、又は対象若しくは医師に少なくとも知覚可能であるかのいずれかである。

「抗菌」という用語は、当技術分野で認識されており、本発明の化合物が細菌の微生物の増殖を防止、阻害又は破壊する能力を指す。

「有効量」は、所望の治療応答をもたらすのに十分な、本発明において使用される抗生物質の量を意味する。

「生活の質質問票－気管支拡張症（ＱｏＬ－Ｂ）」は、気管支拡張症患者の症状、機能及び健康関連の生活の質を評価する自己投与患者報告転帰（ＰＲＯ）測定であり、８つの尺度上に３７の項目を含む（呼吸器症状、身体的、役割、感情及び社会的機能、活力、健康感覚及び治療負担）。

ＰＣＴ／ＡＵ０９／０００１２９に開示されているＦＤＣの安全性及び有効性を、クローン病の成人におけるＲＨＢ－１０４の無作為化二重盲検対照第３相試験（「ＭＡＰ試験」）で評価した。より具体的には、ＭＡＰ試験で使用したＦＤＣはＲＨＢ－１０４であり、１週間の治療期間にわたって毎日、以下の量の活性物質の総１日用量：（ｉ）９０ｍｇのリファブチン、（ｉｉ）１９０ｍｇのクラリスロマイシン、及び（ｉｉｉ）２０ｍｇのクロファジミン、ＲＨＢ－１０４の２カプセルとして毎日投与；１週間の治療期間（例えば、治療の２週目）、以下の量の活性物質の総１日用量：（ｉ）１８０ｍｇのリファブチン、（ｉｉ）３８０ｍｇのクラリスロマイシン、及び（ｉｉｉ）４０ｍｇのクロファジミン、４カプセルのＲＨＢ－１０４として毎日投与；１週間の治療期間（例えば、治療の３週目）、以下の量の活性物質の総１日用量：（ｉ）２７０ｍｇのリファブチン、（ｉｉ）５７０ｍｇのクラリスロマイシン、及び（ｉｉｉ）６０ｍｇのクロファジミン、６カプセルのＲＨＢ－１０４として毎日投与；１週間の治療期間（例えば、治療の４週目）、以下の量の活性物質の総１日用量：（ｉ）３６０ｍｇのリファブチン、（ｉｉ）７６０ｍｇのクラリスロマイシン、及び（ｉｉｉ）８０ｍｇのクロファジミン、８カプセルのＲＨＢ－１０４として毎日投与；残りの治療スケジュールについて、以下の量の活性物質の総１日用量：（ｉ）４５０ｍｇのリファブチン、（ｉｉ）９５０ｍｇのクラリスロマイシン、及び（ｉｉｉ）１００ｍｇのクロファジミン、１０カプセルのＲＨＢ－１０４として毎日投与からなる投薬レジメンに従って投与した。したがって、４週間の用量漸増期間後、ＣＤでの５カプセルの１日２回（ＢＩＤ）の目標投薬レジメンにより、総１日用量は、クラリスロマイシンについては９５０ｍｇ／日、リファブチンについては４５０ｍｇ／日、及びクロファジミンについては１００ｍｇ／日をもたらした。

ＭＡＰ試験では、上記の投与レジメンに従って５２週間投与されたＲＨＢ－１０４は、２６週目の臨床的寛解（ＣＤＡＩ＜１５０）の一次エンドポイント（３６．７％対２２．４％、ｐ＝０．００４８）と、２６週目（ｐ＝０．０１６）の臨床的応答の重要な二次的及び他の有効性エンドポイント、１６週目（ｐ＝０．０１５）の早期臨床的寛解、１６週目及び５２週目（２５．９％対１２．１％、ｐ＝０．００１６）の臨床的寛解、特に１６週目から５２週目までの全ての来院での永続的な臨床的寛解（それぞれ１８．７％対８．５％、ｐ＝０．００７７、ＲＨＢ－１０４対プラセボ）の両方を首尾よく満たした。プラセボと比較してＲＨＢ－１０４を強く支持する一貫した治療効果及び有意な臨床的利益は、免疫調節薬（３９％対２０％）、コルチコステロイド（３６％対２０％）及び抗ＴＮＦ剤（３６％対１７％）を含むベースライン標準治療を受けている患者のサブグループにおいて実証された。ＲＨＢ－１０４一般に安全であり、耐容性が良好であることが見出された。

ＱＴ延長は、心室再分極の遅延の尺度であり、これは、心筋が拍動間の再充電に正常よりも長くかかることを意味する。これは、心電図（ＥＣＧ）上で見ることができる電気的障害であり、急速で不規則なＱＲＳ複合体を示す。過度のＱＴ延長は、トルサード・ド・ポワント（ＴｄＰ）等の頻脈を引き起こす可能性があり、これは、複合体が、ＥＫＧベースラインの周りで波打つか又はねじれるように見えるため、フランス語から「ピークのねじれ」と翻訳される。ＴｄＰは、先天性ＱＴ延長症候群の遺伝によって、又はより一般的には薬理学的薬物の摂取から獲得する可能性がある。ＥＣＧ上で、ＱＴ間隔は、心筋細胞における活動電位の合計を表し、これは、ナトリウム又はカルシウムチャネルを通る内向き電流の増加、あるいはカリウムチャネルを通る外向き電流の減少によって引き起こされ得る。「迅速な」遅延整流カリウム電流タンパクに結合し、それを阻害することによって、特定の薬物は、カリウムイオンの外向きの流れを減少させ、第３相心筋再分極の長さを延長することができ、ＱＴ延長をもたらす。

ＱＴ間隔測定は、Ｑ波の開始から始まり、Ｔ波の終了までである。この値は、心室が収縮の開始から弛緩の終了までにかかる時間の指標である。正常なＱＴ間隔についての値は、出生から青年期まで男性及び女性において同様である。乳児期の間、正常なＱＴｃは４００＋／－２０ミリ秒と定義される。思春期前では、ＱＴｃ値の９９番目のパーセンタイルは４６０ミリ秒である。思春期後、この値は、男性では４７０ミリ秒、女性では４８０ミリ秒に増加する。薬物誘発性ＱＴ延長を有するほとんどの患者は無症候性であり、ＱＴ延長を引き起こすことが知られている薬物を使用した履歴と関連してＥＣＧによってのみ診断される。少数の患者は症状があり、典型的には、意識朦朧、失神又は動悸等の不整脈の１つ以上の徴候を示す。不整脈が持続する場合、患者は突然の心停止を経験する可能性がある。

ＭＡＰ試験の完全な安全性情報の分析では、トップラインＥＣＧモニタリングレポートは、来院間のＱＴｃＦ間隔の漸進的な延長の証拠を実証し、最大の平均差は、５２週目に観察された２９．８ｍｓの最大のΔＱＴｃＦを観察した（図１を参照のこと）。対照的に、プラセボ対象では変化は非常に小さかった。したがって、平均プラセボ補正ΔＱＴｃＦ（ΔΔＱＴｃＦ）は、１週目の２．８ｍｓから５２週目の３０．６ｍｓに増加した。これらのＱＴ異常のいずれも有害な心臓事象をもたらさなかったが、試験された投薬レジメン及びスケジュールで、ＲＨＢ－１０４は、既存の心疾患、心室性不整脈の病歴又は低カリウム血症等の代謝異常を有する患者において回避されるべきであることが示唆され得る。ＦＤＡガイダンスによれば、臨床試験では、５００ｍｓを超えるＱＴｃの延長又は３０ｍｓを超えるベースラインの増加が特に懸念される閾値であった。薬物濃度とＱＴ／ＱＴ_ｃ間隔の変化との関係を確立することは、心臓再分極を評価する研究の計画及び解釈を支援するための追加の情報を提供し得る。

ＱＴ延長は望ましくなく、これらの影響を最小限に抑える方法は、本開示のＦＤＣ生成物の安全性を最大限にし、療法による治療中の関連するモニタリング要件を最小限にするのに有益であろう。ＭＡＣ肺疾患を治療するための本明細書に開示されるＦＤＣ製品のレジメンは、本出願の実施例セクションで詳細に記載されるように、併用治療の臨床的有効性を維持しながら臨床的に重要なＱＴｃ延長のリスクを軽減するように十分に設計されている。

十分な期間にわたる本開示のＦＤＣ生成物の経口投与は、ユーザ（例えば、臨床医）が治療に対する有効な応答として認識する任意の応答であり得る治療応答をもたらす。治療応答は、一般に、１つ以上のＮＴＭの成長若しくは再生の減少、阻害、遅延若しくは防止、又は１つ以上のＮＴＭの死滅である。治療応答はまた、肺機能の改善、例えば、１秒努力性呼出量（ＦＥＶ_１）に反映され得る。一実施形態では、患者がＮＴＭ肺感染症について処置される場合、治療応答は、マイコバクテリア培養のための全半定量スケールでのベースラインからの変化又は６分間歩行試験（６ＭＷＴ）における歩行距離の改善として測定される。更に、治療応答の評価に基づいて、適切な治療期間、適切な用量、及び任意の潜在的な組み合わせ治療を決定することは、当業者の技術の範囲内である。

本明細書に記載される方法及び組成物によって治療可能なＮＴＭ肺感染症は、一実施形態では、Ｍ．アビウム（ＭＡＣ）（Ｍ．アビウムコンプレックス及びＭ．イントラセルラーレ）である。

本明細書で提供される方法は、一実施形態では、少なくとも１ヶ月、２ヶ月、３ヶ月、４ヶ月、５ヶ月又は６ヶ月を含む投与期間、本明細書に記載の組成物の１つをそれを必要とする患者に投与することを含む。一実施形態では、投与期間の後に、組成物が投与されない期間（「オフ期間」と呼ばれる）が続き、その後に別の投与期間が続く。オフ期間は、一実施形態では、約１ヶ月、約２ヶ月、約３ヶ月、約４ヶ月、約５ヶ月又は約６ヶ月である。

一実施形態では、投与期間は約１５日～約４００日、例えば、約４５日～約３００日、又は約４５日～約２７０日、又は約８０日～約２００日である。一実施形態では、投与期間は、１日２回の投薬セッションにおける、組成物のそれを必要とする患者への投与を含む。

一実施形態では、投与期間の後に、約１５～約２００日、例えば、約１５日～約１５０日、又は約１５日～約７５日、約１５日～約３５日、又は約２０日～約３５日、又は約２５日～約７５日、又は約３５日～約７５日、又は約４５日～約７５日のオフ期間が続く。別の実施形態では、オフ期間は約２８日又は約５６日である。他の実施形態では、オフ期間は約５０日、５１日、５２日、５３日、５４日、５５日、５６日、５７日、５８日、５９又は６０日であり、他の実施形態では、オフ期間は約５６日である。

一実施形態において、それを必要とする患者は、投与期間及びオフ期間を含む治療サイクルにおいて本発明のＦＤＣ生成物を投与される。更なる実施形態では、治療サイクルは少なくとも１回実施される。更なる実施形態では、治療サイクルは、少なくとも２回、例えば、２、３、４、５、６、７、８、９又は１０回繰り返される。別の実施形態では、治療サイクルは、少なくとも３回、例えば、少なくとも３回、少なくとも４回、少なくとも５回又は少なくとも６回繰り返される。

一実施形態では、本明細書に提供される方法は、嚢胞性線維症患者における１つ以上のＮＴＭ肺感染症の治療又は予防のために実施される。

一実施形態において、ＮＴＭ肺感染症の治療を必要とする患者は、気管支拡張症患者である。一実施形態において、気管支拡張症は、非嚢胞性線維症（ＣＦ）気管支拡張症である。別の実施形態において、気管支拡張症は、治療を必要とする患者におけるＣＦに関連する。

別の実施形態では、ＮＴＭ肺感染症の治療を必要とする患者はＣＯＰＤ患者である。更に別の実施形態では、ＮＴＭ肺感染症の治療を必要とする患者は喘息患者である。

一実施形態では、本明細書に記載の方法のうちの１つによる治療を必要とする患者は、嚢胞性線維症患者、気管支拡張症患者、線毛機能不全患者、慢性喫煙者、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）患者、又は以前に治療に反応しなかった患者である。肺ＮＴＭ感染症は、一実施形態では、ＭＡＣ、Ｍ．カンサシ、Ｍ．アブセサス、又はＭ．フォーチュイタムである。更なる実施形態では、肺ＮＴＭ感染はＭＡＣ感染である。

一実施形態において、本明細書中に記載される方法に供される患者は、併存状態を有する。例えば、一実施形態において、本明細書中に記載される方法の１つによる治療を必要とする患者は、肺ＮＴＭ感染症に加えて、糖尿病、僧帽弁障害（例えば、僧帽弁逸脱）、急性気管支炎、肺高血圧症、肺炎、喘息、気管癌、気管支癌、肺癌、嚢胞性線維症、肺線維症、喉頭異常、気管異常、気管支異常、アスペルギルス症、ＨＩＶ又は気管支拡張症を有する。

一実施形態において、本明細書中に記載されるＮＴＭ方法の１つに供された患者は、組成物の投与期間中又は投与期間が終了した後にＮＴＭ培養物の陰性への変換を示す。変換までの時間は、一実施形態において、約１０日、又は約２０日、又は約３０日、又は約４０日、又は約５０日、又は約６０日、又は約７０日、又は約８０日、又は約９０日、又は約１００日、又は約１１０日、又は約１２０日、又は約１３０日、又は約１５０日の約１４０日、又は約１７０日の約１６０日、又は約１８０日、又は約１９０日、又は約２００日、あるいはその間の任意の値である。別の実施形態では、変換までの時間は、約２０日～約２００日、約２０日～約１９０日、約２０日～約１８０日、約２０日～約１６０日、約２０日～約１５０日、約２０日～約１４０日、約２０日～約１３０日、約２０日～約１２０日、約２０日～約１１０日、約３０日～約１１０日、又は約３０日～約１００日である。

いくつかの実施形態では、患者は、治療前の患者のＦＥＶ_１と比較して、投与期間終了後少なくとも１５日間肺機能の改善を経験する。例えば、患者は、ＦＥＶ_１の増加、血中酸素飽和度の増加、又はその両方を経験し得る。いくつかの実施形態では、患者は、投与期間前のＦＥＶ_１に対して少なくとも５％増加したＦＥＶ_１（投与期間又は治療サイクル後）を有する。他の実施形態では、ＦＥＶ_１は、投与期間前のＦＥＶ_１よりも５～５０％増加する。他の実施形態では、ＦＥＶ_１は、投与期間前のＦＥＶ_１よりも２５～５００ｍＬ増加する。いくつかの実施形態では、血中酸素飽和度は、投与期間前の酸素飽和度に対して少なくとも１％増加する。

一実施形態では、６分間歩行試験（６ＭＷＴ）を使用して、本明細書で提供される治療方法の有効性を評価する。６ＭＷＴは、機能的運動能力の客観的評価に使用され、患者が６分の期間で歩くことができる距離を測定する実用的で簡単な試験である（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ．（２００２）．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ．１６６，ｐｐ．１１１－１１７を参照されたく、あらゆる目的のためにその全体が参照により本明細書に組み込まれる）。

一実施形態において、本明細書中に記載されるＮＴＭ方法の１つに供された患者は、治療方法を受ける前と比較して、６ＭＷＴにおいて歩行されるメートル数の増加を示す。６ＭＷＴで歩行されるメートル数の増加は、一実施形態では、約５メートル、約１０メートル、約１５メートル、約２０メートル、約２５メートル、約３０メートル、約３５メートル、約４０メートル、約４５メートル、又は約５０メートルである。別の実施形態では、６ＭＷＴにおいて歩行されるメートル数の増加は、少なくとも約５メートル、少なくとも約１０メートル、少なくとも約１５メートル、少なくとも約２０メートル、少なくとも約２５メートル、少なくとも約３０メートル、少なくとも約３５メートル、少なくとも約４０メートル、少なくとも約４５メートル、又は少なくとも約５０メートルである。更に別の実施形態では、６ＭＷＴで歩行されるメートル数の増加は、約５メートル～約５０メートル、又は約５メートル～約４０メートル、又は約５メートル～約３０メートル、又は約５メートル～約２５メートルである。

別の実施形態において、本明細書中に記載されるＮＴＭ方法の１つに供された患者は、非リポソームアミノグリコシド治療を受けている患者と比較して、６ＭＷＴにおいてより多くの歩行メートル数を示す。非リポソームアミノグリコシド治療を受けている患者と比較して、６ＭＷＴで歩行したより大きいメートル数は、一実施形態では、約５メートル、約１０メートル、約１５メートル、約２０メートル、約２５メートル、約３０メートル、約３５メートル、約４０メートル、約４５メートル、約５０メートル、約６０メートル、約７０メートル、又は約８０メートルである。別の実施形態では、６ＭＷＴにおいて歩行されるより大きいメートル数は、少なくとも約５メートル、少なくとも約１０メートル、少なくとも約１５メートル、少なくとも約２０メートル、少なくとも約２５メートル、少なくとも約３０メートル、少なくとも約３５メートル、少なくとも約４０メートル、少なくとも約４５メートル、又は少なくとも約５０メートルである。更に別の実施形態では、６ＭＷＴにおいて歩行されるより大きいメートル数は、約５メートル～約８０メートル、又は約５メートル～約７０メートル、又は約５メートル～約６０メートル、又は約５メートル～約５０メートルである。

一実施形態では、本明細書で提供される組成物は、追加の治療によるＮＴＭ肺疾患の治療を必要とする患者に投与される。

一実施形態において、本明細書中に提供される組成物は、１つ以上の追加の治療剤によるＮＴＭ肺疾患の処置を必要とする患者に投与される。１つ以上の追加の治療剤は、１つの実施形態において、経口投与される。別の実施形態において、１つ以上の追加の治療剤は、１つの実施形態において、静脈内投与される。更に別の実施形態において、１つ以上の追加の治療剤は、１つの実施形態において、吸入を介して投与される。

１つ以上の追加の治療剤は、一実施形態において、アミノグリコシドである。別の実施形態において、１つ以上の追加の治療剤は、キノロンである。更なる実施形態では、キノロンはフルオロキノロンである。別の実施形態において、キノロンは、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、ガチフロキサシン、エノキサシン、レボフロキサシン、オフロキサシン、モキシフロキサシン、トロバフロキサシン、又はそれらの組み合わせである。別の実施形態では、本明細書で提供される組成物は、ＮＴＭ肺疾患の治療を必要とする患者に、１つ以上の追加の治療薬と共に投与され、１つ以上の追加の治療薬は、エタンブトール、イソニアジド、セフォキシチン、若しくはイミペネム、又はそれらの組み合わせである。

関連する態様において、本明細書に提供されるのは、本発明の複数の単位剤形を含む容器及び使用説明書を含む医薬キットである。一実施形態では、説明書は、患者に３回（３）本開示のＦＤＣカプセルを２４時間期間内に２回投与することを指示し得、６つのカプセルは、週に３回投与されるべきである。本開示の一実施形態によれば、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患を治療するための医薬品を調製するための上記の医薬組成物又は医薬キットの使用が提供される。一実施形態では、医薬キットは、１００～１１０個のＦＤＣカプセルを含むボトル、より具体的には本開示の１０８個のＦＤＣカプセルを含むボトルである。

本発明のＦＤＣは、崩壊剤、潤滑剤、固化防止剤、結コンビネーション製剤、酸化防止剤、流動促進剤及び保存剤（例えば、抗菌性防腐剤）等の更なる賦形剤のうちの１つを含むことができる。

本発明を、以下の実施例を参照して更に説明する。しかしながら、これらの実施例は、上述した実施形態と同様に、例示的なものであり、本発明の範囲を何ら限定するものと解釈されるべきではないことに留意されたい。

実施例１－静的タイムキルアッセイにおけるＣＦＺ、ＣＬＲ及びＲＦＢ
インビトロ、効力は、確立されたアッセイを使用して３つ全ての抗体について所望のピーク血清中濃度を反映することを意図した、静的タイムキル動態アッセイ（最小阻害濃度［ＭＩＣ］の２倍）において研究された。全ての実験は、ＭＡＣによる軽度結節性－気管支拡張性疾患を有する患者の気道分泌物中で予想される細菌負荷より高い５．５ｌｏｇ_１０ＣＦＵ／ｍｌＭＡＣ細菌の開始接種物を用いて実施した。単剤としてのＲＦＢ、ＣＦＺ、及びＣＬＲは静菌活性を示したが、その後５－７日後に、それらの効果は耐性の出現によって無効になった。全ての２つの薬物の組み合わせ（すなわち、ＲＦＢ－ＣＦＺ、ＲＦＢ－ＣＬＲ、ＣＦＺ－ＣＬＲ）は、全ての単一薬物よりも速い死滅を示し、これは、最初の１０日間に耐性によって排除されなかった。

３剤レジメン、ＣＦＺ：ＣＬＲ：ＲＦＢは、最も速くかつ最も広範な死滅を示し、＞３ｌｏｇのＣＦＵ死滅を示した唯一の組み合わせである。その死滅効果は１０日まで継続し、耐性の出現によって排除されなかった。３つ全ての薬物が組み合わさって、マイコバクテリアが存在し複製するマクロファージにおいて、血清中濃度（Ｃ_ｍａｘ）の２０～２００倍の濃度で保存可能な蓄積を示し、したがってＭＡＣの細胞内殺傷は、このインビトロ実験で観察された殺傷よりも広範囲である可能性が高い。

実施例２－中空繊維実験は、３薬物組み合わせ対１及び２薬物組み合わせで投与されたＣＦＺ、ＣＬＲ及びＲＦＢの寄与を支持する
ＣＬＲ、ＣＦＺ、及びＲＦＢの抗マイコバクテリア効果を、これらの抗生物質の肺内濃度を再現するＭＡＣの中空繊維系モデル（ＨＦＳ－ＭＡＣ）において評価した。ＨＦＳ－ＭＡＣは、抗マイコバクテリア効果に関する個々の薬物成分の寄与の評価を可能にし、微生物死滅及び耐性抑制の両方について、細胞内ＭＡＣの対数期増殖に対する異なる用量の薬物及び併用レジメンの潜在的な相乗作用、相加性、又は拮抗作用の探索を可能にする。

ＣＬＲ、ＣＦＺ、及びＲＦＢを含む様々なＦＤＣ産物の成分の寄与を、ＭＡＣ死滅の深さ及び速度、並びに耐性の出現の抑制に関して評価するために、２部調査を行った。各抗生物質成分の抗ＭＡＣ活性を、１つの薬物単独、２剤併用及び３剤併用として評価した。各組み合わせ（一重線、二重線又は三重線）について、ＭＡＣ感染細胞を浸したＨＦ液から薬物濃度をサンプリングした。この体液は、間質液（肺組織感染の場合）、又は上皮内層液（ＥＬＦ）を表すと考えられており、ＭＡＣ感染マクロファージは、肺気道に存在する。抗ＭＡＣ活性を、死滅速度定数（及び死滅の半減期［死滅速度定数の逆数］）として定義される死滅勾配、並びにＭＡＣ ＣＦＵの最大減少として定義される最大死滅によって評価し、異なる抗生物質の組み合わせ間で比較した。

ＭＡＣの中空繊維系モデル
ＭＡＣを対数期まで４日間増殖させ、ＴＨＰ－１単球の培養と並行させた。次いで、ＴＨＰ－１細胞を感染多重度１：１で一晩ＭＡＣに感染させた。ＴＨＰ－１細胞を洗浄して細胞外細菌を除去し、２０ｍＬの１×１０^６（６．０ｌｏｇ_１０）細胞／ｍＬを、試験日０日目に各ＨＦＳ－ＭＡＣに接種した。ＨＦＳ－ＭＡＣカートリッジでは、中空繊維は、図２に示すように、プラスチックカートリッジに入れられた半透過性毛細管である。末梢コンパートメントは、同様にプラスチックによって封入される反管腔側中空繊維空間であり、一方、管腔内空間及び流路は、中心コンパートメントを形成する。ＭＡＣ感染単球及び細菌は大きすぎて半透過性繊維を通過することができないが、中央コンパートメント内を循環しているＣＬＲ、ＣＦＺ、及びＲＦＢ等の小分子は、感染単球が収容されている末梢コンパートメントに急速に拡散する。抗生物質は、コンピュータ化されたシリンジポンプを介して中央コンパートメントに投与される。新鮮な培地を中央コンパートメント中の循環培地に添加し、使用済み培地を等容量様式で、試験薬物の肺濃度－時間プロファイル（ＰＫ）を模倣する半減期ｔ_１／２）を有する希釈系を生成する速度で除去する。中心コンパートメント及び末梢コンパートメントの反復サンプリングは、意図された濃度－時間プロファイルが達成されたことの決定、並びに細胞内ＭＡＣ負荷及び獲得薬物耐性の同定を可能にする。表３は、実験で使用した化学物質及び試薬を列挙する。

表４は、試験で使用したＭＡＣ株及びヒト細胞株を列挙する。ＨＦＳ－ＭＡＣ研究で使用したＭＡＣ株はＡＴＣＣ株、７００８９８であった。研究センターはまた、全ゲノム配列決定及びＨＦＳ－ＭＡＣへの馴化を受けた５つのよく特徴付けられた臨床株を有していた。ＭＡＣのストック培養物を－８０℃で、Ｍｉｄｄｌｅｂｒｏｏｋ ７Ｈ９ブロスにおいて、１０％ＯＡＤＣ及び１０％グリセロールと共に保存した。ＴＨＰ－１単球を液体窒素中に保存し、ＨＦＳ－ＭＡＣ増殖条件に馴化させた。

Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｇｒｏｗｔｈ Ｉｎｄｉｃａｔｏｒ Ｔｕｂｅ（ＭＧＩＴ）アッセイは、ＢＡＣＴＥＣ（商標）ＭＧＩＴ（商標）９６０ Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍを使用して行った。ＥＰｉＣｅｎｔｅｒソフトウェアを使用してデータを収集した。Ｗａｔｅｒｓ Ｘｅｖｏ ＴＱ質量分析計（Ｍｉｌｆｏｒｄ，ＭＡ）に接続されたＷａｔｅｒｓ Ａｃｑｕｉｔｙ ＵＰＬＣを使用して、ＬＣ－ＭＳ／ＭＳ分析を行った。ＭａｓｓＬｙｎｘバージョン４．１ ＳＣＮ８１０ソフトウェアを使用してデータを収集した。

実験の最初のセット（パート１）において、三剤併用（クラリスロマイシン、リファブチン及びクロファジミン）は、最良の死滅率と関連し、クラリスロマイシン骨格レジメンへのクロファジミンの添加は、クラリスロマイシン耐性の出現を軽減した。パート１は、最大応答が約６０ｍｇ・ｈ／ＬのＣＬＲ標的により達成されたことを実証し、このＡＵＣは、クラリスロマイシン臨床経験から許容されるものよりも、約２～３倍大きいと推定された。したがって、より低い標的クラリスロマイシン曝露を試験して、レジメンのマクロライド骨格についての曝露－応答関係を理解した。

ＲＨＢ－１０４の一部としてのＣＬＲ、ＣＦＺ及びＲＦＢ成分の全身曝露は、ＲＨＢ－１０４の第１相及び第３相のＭＡＰ試験から得られたＰＫデータに基づいて予測した。集団薬物動態（ｐｏｐＰＫ）モデルを各成分について個別に開発した。臨床安全性データのレビュー、及び完了したＨＦＳパート１実験に続いて、ＭＡＣ肺疾患を治療するためのＦＤＣ製品のための提案された臨床レジメンが開発された。シミュレーションは、各成分についての最終集団ＰＫモデル（１０００人の仮想対象）に基づいて実施され、いくつかの投薬レジメンの組み合わせについて要約した。クラリスロマイシン９５０ｍｇ、リファブチン２４０ｍｇ及びクロファジミン８０ｍｇを毎日、組み合わせて、週３回（Ｍ－Ｗ－Ｆ）の２分割用量の投与のレジメンについての予測されるヒト曝露を、表５に示す。

略語：ＡＵＣ２６ｔｈ又はＡＵＣ５２ｎｄ＝１日２回、週３回投与の２６^ｔｈ又は５２^ｎｄの曲線下面積；ＡＵＣａｖｇ＝毎日のＡＵＣ（毎週のＡＵＣ／７）；Ｃｍａｘ＝最大濃度；Ｃｍｉｎ＝最小濃度；Ｃａｖｇ＝投与の週にわたる平均濃度；ｎ＝対象の数；５^ｔｈ－９５^ｔｈ＝５^ｔｈ及び９５^ｔｈパーセンタイル。

ＥＬＦ中のクラリスロマイシンの標的ＡＵＣは、計画された臨床レジメン（すなわち、４．５９ｍｇ^＊ｈ／Ｌ）の下でモデル予測ヒトＡＵＣの５^ｔｈパーセンタイル（表５を参照）を検査し、ＥＬＦ：クラリスロマイシンの総血漿ＡＵＣ（すなわち３．４～７．８）の範囲を増加させる。この導出により、約１５～３６ｍｇ^＊ｈ／Ｌの予測されるクラリスロマイシン肺曝露、したがってＨＦ曝露がもたらされ、したがって、４７５ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆ計画臨床クラリスロマイシン用量と一致して、２０ｍｇ^＊ｈ／Ｌを潜在的に最も低い治療曝露として選択した。治療５０％又は１０ｍｇ^＊ｈ／Ｌも試験して、クラリスロマイシンに対する最も低い潜在的な治療曝露を同定した。以下の決定を行った：実験に基づく最も最適な３つの薬物の組み合わせはＣＬＲ ＡＵＣ０～２４の約６０ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、ＣＦＺ ＡＵＣ０～２４の４．７ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、及びＲＦＢ ＡＵＣ０～２４の５．７ｍｇ^＊ｈ／Ｌを達成するであろう。

パート２の結果の説明が本明細書に提示される。試験のパート２で試験したレジメンのマトリックス、及びサンプリングの最終日にシステムから回収された得られたＡＵＣ０～２４を表６及び表７に記載する。

ＡＵＣ_０－２４：濃度対時間プロファイル下面積、２４時間の定常状態での投与間隔。

Ｒ１４は、有効性のベンチマークとしてパート１からの最良の死滅応答をもたらした各薬物成分についての曝露を考慮した。図３は、毎日投与される単剤療法及び異なる併用療法についての５つのＭＡＣ株［１０複製物］合計からのデータを表し、表８は、全ての試験されたＨＦレジメンについての関連する死滅速度定数及び死滅の逆半減期を要約する。

モデルは、非治療対照を含む全てのレジメンについての開始細菌負荷が同一であると推定した。レジメンＲ３、Ｒ４、Ｒ６についてのモデルの収束はなかったか、又は非常に不十分であり、これらはまた、高い赤池情報量規準スコアを有していた［スコアが低いほど良好］。Ｒ３、Ｒ４及びＲ６に対するモデルパラメータ推定値がないため、これらのレジメンに対してモデル適合死滅勾配は提示されない。非処理対照の死滅率は陰性であり、３．１ｌｏｇ１０ ＣＦＵ／ｍＬの総死滅も陰性であり、これは予想通りＭＡＣが増殖したことを意味する。同じパターンがＲ２、Ｒ５及びＲ８について同定され、一方、Ｒ７死滅率は９５％信頼区間を有し、これは０と重複した。Ｒ２、Ｒ６及びＲ７レジメンは、１０ｍｇ^＊ｈ／Ｌの標的クラリスロマイシン曝露を含み、最低試験クラリスロマイシン曝露を表す。死滅勾配が推定され得る低いクラリスロマイシン曝露を伴う２つのレジメンについて、ＨＦ結果は、クラリスロマイシン用量が４７５ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆより低いことを実証し、適切な臨床応答を生じる可能性が低い。クラリスロマイシンはレジメンの骨格と考えられているため、この知見は、臨床開発のための用量選択を導くのに重要である。

Ｒ９、Ｒ１１、Ｒ１２、Ｒ１３からＲ１４への死滅勾配は、重複する９５％信頼区間を有し、０未満の細菌負荷を示す陽性徴候を有していた。Ｒ１１及びＲ１３からの最大死滅は、Ｒ１４ほど大きな死滅の深さを有さず、Ｒ９及びＲ１２の両方は、最良のレジメンと同様に機能した。Ｒ９は、細菌量の減少に関してベンチマークレジメンと統計的には同程度に良好であるように見えるが、死滅パラメータ推定値が不正確であり、高い信頼区間を有し、そのため死滅率の半減期が例えば２．８４～∞時間の範囲であったため、Ｒ１２又はＲ１４のいずれかのものの５０％未満の死滅率定数推定値を示した。次に、Ｒ９、Ｒ１２、Ｒ１３及びＲ１４の勾配及びプラトー［最大死滅細菌負荷］についてのモデルパラメータの正式な統計比較を行って、２つのパラメータが全てのデータセットについて同じであったという帰無仮説を検定し、ｐ値は０．０３であり、これは、同じ死滅勾配を有するが、より低い最大死滅負荷を有するＲ１３についてより低かった最大死滅の差のためであった。Ｒ１２対Ｒ１４についての比較は有意差をもたらさなかったが（ｐ＝０．３５５）、これは、Ｒ１２及びＲ１４がＲ１４［すなわち、可能な限り最良の死滅率を有するレジメン］と同様の死滅勾配及び死滅の程度を示すが、より低い濃度であることを意味する。したがって、Ｒ１２［ＣＬＲ ＡＵＣ０－２４の１６ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、ＣＦＺ ＡＵＣ０－２４の１．２ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、及びＲＦＢ ＡＵＣ０－２４の７ｍｇ^＊ｈ／Ｌ］は、標的レジメンＲ１４と同等の死滅度及び死滅速度［勾配］を達成し、ＣＬＲ ＡＵＣ０－２４の６３ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、ＣＦＺ ＡＵＣ０～２４の３ｍｇ^＊ｈ／Ｌ、及びＲＦＢ ＡＵＣ０～２４の７ｍｇ^＊ｈ／Ｌが達成され、これらの結果は、ＣＬＲのかなり広い範囲の臨床的に実行可能な用量を支持する。より低いクロファジミン曝露を有する３つの薬物の組み合わせが、より高いクロファジミンの組み合わせに匹敵する死滅速度定数を提供し、一方で、より低い細菌負荷をもたらしたという事実は、３つの薬物の組み合わせの重要性及びクロファジミン濃度に対する抗ＭＡＣ効果の結果の感受性を実証した。

ＨＦＳ曝露を潜在的なヒト有効用量に関連付けるために、ＥＬＦを考慮することによって、ＨＦＳ測定ＡＵＣを総ヒト血漿ＡＵＣに逆算することによって、ヒト血漿曝露に対応する推定を行うことができる。各薬物成分の血漿比。上記のように、ＨＦＳは、システム全体を循環する流体が、ＭＡＣ感染細胞が間質液又は上皮ライニング液（ＥＬＦ）中で曝露され得る細胞外液に類似するように設計される。ＥＬＦは大部分が無タンパク質であると理解されており、したがって、全ＥＬＦ曝露は、薬理学的標的に作用するために利用可能な大部分が非結合薬物であると考えることができる。

総血清ＣＬＲに対するＥＬＦの考察は、３．４～７．８の間の比を示唆している。最も有効なＨＦＳクラリスロマイシンベースのレジメンでは、ＨＦＳ ＡＵＣは約１０～２０ｍｇ・ｈ／Ｌの範囲であった。この範囲の曝露に関連するレジメンは、約６０ｍｇ・ｈ／Ｌでのはるかに高いＨＦＳ ＡＵＣよりも悪くなかった。ヒトレジメンのモデルベースのシミュレーションは、４７５ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆレジメンを含み、毎日の曝露１１．３［４．５９、２５．１］ｍｇ・ｈ／Ｌの幾何平均（５^ｔｈ、９５^ｔｈパーセンタイル）を推定する。全てが活性であると考えられるＥＬＦへの保存的な３倍超の浸透を考慮すると、４７５ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆの現在提案されているクラリスロマイシンレジメンは、ＨＦＳ実験からのクラリスロマイシン結果の外挿を支持するのに適切であると考えられる。本発明のＦＤＣのリファブチン及びクロファジミン成分についても同様の計算を行った（それぞれ１２０ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆ及び４０ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆ）。

リファブチンについては、仮定は、ＥＬＦ：約０．３４の血漿を有すると推定されるリファンピンについて利用可能なデータに主に基づいたが、細胞内浸透がリファンピンと比較してリファブチンでは数倍大きいことが示唆されている。ヒトにおける１２０ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆ（クラリスロマイシン及びクロファジミンと組み合わせて投与）のモデルベースシミュレーションは、２．５４［１．４９，４．４３］ｍｇ・ｈ／Ｌの予測幾何平均（５^ｔｈ、９５^ｔｈパーセンタイル）毎日の曝露をもたらす。最良の死滅（約７ｍｇ・ｈ／Ｌ）に関連するリファブチンＨＦＳ ＡＵＣと比較した場合、予測されるヒト曝露は、約１／１０^ｔｈのクラリスロマイシンベースのレジメンと組み合わせた場合の最良の死滅に関連するリファブチン曝露であるが、ＨＦＳ曝露は、平均とほぼ同じ大きさの大きな標準偏差に関連しており、広範囲のリファブチン曝露がマクロライドレジメンと組み合わせた場合に有効であることを示唆している。更に、より高いリファブチン用量（１５０～３００ｍｇ／日）は、ＮＴＭ肺感染症に対してクラリスロマイシンと共に投与された場合に忍容性が低いことが報告されており、提案された平均１日リファブチン用量（１２０ｍｇＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆは約１００ｍｇ／日、週の毎日に等しい）が、ＮＴＭ及び関連感染症において使用されることが歴史的に報告されているより高い用量よりも忍容性が高い可能性が高いことを示唆している。

Ｄｈｅｄａ ｅｔ ａｌ．，Ｄｒｕｇ－Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｏｎ Ｇｒａｄｉｅｎｔｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ａｃｑｕｉｒｅｄ Ｄｒｕｇ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ ２０１８，１９８（９），１２０８－１２１９からのＥＬＦ曝露の推定値は、気道濃度から引き出すことができ、クロファジミンについては約０．１９％であった（０．００１９の比に対応する）。ヒトにおける４０ｍｇのＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆのモデルベースのシミュレーション（クラリスロマイシン及びリファブチンと組み合わせて投与される）は、４．７３［１０．６、１８．８］の予測幾何平均（５^ｔｈ、９５^ｔｈパーセンタイル）毎日の曝露をもたらす。クロファジミンを含有する最も性能の良いトリプレットレジメンは、約１～３ｍｇ・ｈ／ＬのＨＦＳ ＡＵＣに関連していたが、クロファジミンＡＵＣが約０．０６±０．０４ｍｇ・ｈ／Ｌであるトリプレットレジメンは、クラリスロマイシン単独療法レジメン並びにクロファジミン及びクラリスロマイシンのダブレットよりも良好に機能した。近似ＥＬＦ：血漿比０．００１９が与えられると、４０ｍｇ ＢＩＤ，Ｍ－Ｗ－Ｆレジメンからの推定ＥＬＦ曝露は、ＨＦＳ実験における妥当な死滅速度定数に関連する曝露の範囲と重複すると予想される。

要約すると、ＨＦ実験は、シングレット治療のうち、クラリスロマイシンのみがコロニー形成単位（ＣＦＵ）の減少をもたらしたが、リファブチン又はクロファジミン単独ではＣＦＵ数が増加したことを実証する。クラリスロマイシン及びリファブチン又はクラリスロマイシン及びクロファジミンの２つの薬物の組み合わせは、クラリスロマイシン単独よりも良好に機能した。この知見は、追加の抗生物質が単独では死滅効果を示さない場合であっても、クラリスロマイシン骨格レジメンに追加される第２の抗生物質の重要性を支持する。ＭＡＣ死滅に対する最大効果は、三剤併用で観察され、死滅の深さは、レジメンにおけるクロファジミンの曝露に感受性であった。

これらの結果はまた、ＨＦ応答が、マクロライドに対する応答が、計画された臨床用量（及び治療ガイドライン）下で予想される全身曝露において、主に最大応答／最良の死滅深度であることを示唆するという点で、各ＦＤＣ成分の用量を支持する。クロファジミン及びリファブチンのより高い曝露は、ＭＡＣ負荷の低減に関していくつかの更なるインビトロ利益を与え得るが、計画された臨床用量は、これらの治療に関連する安全性事象（例えば、クロファジミンについてのＱＴｃ延長、及びリファブチンについての肝機能異常、ブドウ膜炎）のリスクを低減することによって利益リスクのバランスをとるように選択された。

実施例３－感染のインビトロバイオフィルムモデルにおけるマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）に対する抗菌効果に対する、ＣＦＺ、ＣＬＲ及びＲＦＢの単独及び組み合わせの寄与を評価するため
マイコバクテリウム・アビウム亜種ホミニスシス（hominissuis）（ＭＡＨ）Ｍ．アビウム株１０４、Ａ５［バイオフィルム実験におけるクラリスロマイシン耐性株］及び１０１［インビボマウス実験におけるクラリスロマイシン耐性株］を患者の血液及び肺から単離した。Ｍ．アビウム１０４をＵＣＬＡの患者から得、Ｍ．アビウムＡ５を英国の患者から得、Ｍ．アビウム１０１－Ｒは、ＵＣＬＡの患者から得た。クラリスロマイシン耐性亜集団を配列決定し、クラリスロマイシンに対する耐性を付与する２３Ｓ ＲＮＡ遺伝子（Ａ_２２７５～Ｃ_２２７５）（ＭＩＣ＞１２８μｇ／ｍＬ）単一塩基突然変異を有することが決定された。

細菌を栄養寒天上で３７℃好気性条件下で培養することによって、－８０℃での貯蔵から回収した。適切なコロニー特性及び純度を確実にするための目視チェック後、株を使用に適しているとみなした。接種ストック、Ｍ．アビウムは、ＭｃＦａｒｌａｎｄ＃１濁度標準と比較することによって、所望の濃度までハンクス緩衝塩溶液（ＨＢＳＳ）中に再懸濁することによって感染モデルにおける使用のために調製した。細菌を２３－ゲージ針を１０回通して凝集塊を分散させた。インビトロ及びインビボ実験のために、接種物の分散を顕微鏡で確認した。接種物を希釈し、７Ｈ１０寒天にプレーティングして、細菌の濃度を確認した。

抗生物質のＭＩＣの決定
感受性試験は、文献に記載されているように、ブロス微量希釈１倍及び２倍希釈を用いて行った。懸濁液は、滅菌綿棒を用いて増殖プレート上にスワブすることによって調製したか、又はブロス培養で調製した。濁度が０．５ ＭｃＦａｒｌａｎｄ標準の密度と一致するまで、増殖物を４．５ｍＬのリン酸緩衝液（ＰＢＳ）に移した。次いで、懸濁液をボルテックスミキサーで１５～２０秒激しく混合した。最終接種物を、１０^５の細菌密度に調製した。チューブを８～１０回反転させて、懸濁液を混合した。

バイオフィルム方法論
本明細書に記載の方法は、Ｒｏｓｅ ａｎｄ Ｂｅｒｍｕｄｅｚ Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ ａｓ ａ Ｔｒｉｇｇｅｒ ａｎｄ Ｇｅｎｅｓ Ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｗｉｔｈ Ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ＤＮＡ Ｅｘｐｏｒｔ ｉｎ Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｂｉｏｆｉｌｍ．ＡＳＭ Ｊｏｕｒｎａｌｓ，ｍＢｉｏ，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６ ２０１６．に記載のものと同様である。簡単に説明すると、バイオフィルム実験を、クラリスロマイシン感受性（Ｍ．アビウム１０４）及び耐性（Ｍ．アビウムＡ５）株の両方に対して行った。７Ｈ１０寒天プレート（複数可）に低継代Ｍ．アビウム１０４及びＭ．アビウムＡ５で画線培養し、１週間の対数期増殖を可能にした。細菌をプレートから、１６ｍＬのＨＢＳＳを含有するチューブ中に懸濁し、１０^８細菌の懸濁液を作製した。次いで、チューブを１：１０に希釈し、光学密度（Ｏ．Ｄ．）の読み取り値０．０１８～０．０２１（吸光度）を得た。次いで、細菌懸濁液の内容物をリザーバに注ぎ入れ、５分、リザーバの底に静置させた。マルチチャネルピペットを使用して、次いで１５０μＬの細菌懸濁液を平底９６ウェルプレートに移した。プレートを密封可能なプラスチックバッグ（Ｚｉｐｌｏｃ）に入れて蒸発を防止し、バイオフィルムを、プレートを２５℃、暗所で１週間でインキュベートすることによって増殖させた。

各薬物成分の影響を評価するために、培地を所望の濃度の抗生物質を含有する新鮮なＨＢＳＳの１５０μＬと交換した（ＣＬＲ：１．９～４．３μｇ／ｍＬ；ＲＦＢ：０．０４μｇ／ｍＬ及びＣＦＺ：０．０００５μｇ／ｍＬ）。バイオフィルム評価のための濃度は、まず、ＭＡＣ肺感染症の治療のために組み合わせて投与された場合の各薬物成分について定常状態での平均濃度を推定し、推定された上皮内層液（ＥＬＦ）濃度対総血漿濃度比を掛けることによって決定した。ＣＬＲの上皮内層液（ＥＬＦ）への浸透、すなわち、ＥＬＦ：血漿比は、比較的よく文書化されており、３．４～７．８の範囲であると報告されている。ＥＬＦは血漿タンパク質をほとんど含まないため、気道－バイオフィルム界面での遊離平均ＥＬＦ濃度はしたがって、血漿における定常状態での平均総濃度よりも３．４～７．８倍大きい。ＲＦＢの場合、ＥＬＦ：血漿比の情報を与えるデータはほとんど存在しないが、比約０．３４がリファンピンについて報告されている。ＣＦＺについても、同様に、ＥＬＦ：血漿比を支持する実験的に導出されたデータはほとんどないが、Ｄｈｅｄａ ｅｔ ａｌ．，Ｄｒｕｇ－ｐｅｎｅｔｒａｔｉｏｎ ｇｒａｄｉｅｎｔｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９８（９）：１２０８－１２１９，Ｎｏｖ．２０１８は、個体の限定されたグループにおいて気道及び血液濃度データを得て、推定ＥＬＦ：血漿の比約０．２％を得た。

抗生物質で処理したプレートをプラスチックバッグに戻し、２５℃、暗所で４日間又は７日間インキュベートした。インキュベーション期間後、プレート中のウェルの内容物を激しくピペッティングして破壊した。次いで、懸濁液をＨＢＳＳで、１０^－３～１０^－５に希釈し、７Ｈ１０寒天プレート上にプレーティングした。細菌を１０日間増殖させた後、生存コロニー形成単位（ＣＦＵ）／ｍｌを決定した。

ペアワイズ比較を行い、マン・ホイットニーのノンパラメトリック検定（Ｇｒａｐｈｐａｄ Ｐｒｉｓｍバージョン７）によって決定した。

バイオフィルムに対するクラリスロマイシン、リファブチン及びクロファジミンの効果
最初の接種物Ｍ．アビウム１０４に対して、生物は全ての処理試料において増殖した。４日間及び７日間の臨床的に適切な薬物曝露後、ＣＦＵ／ｍＬは、個々の薬物及び２薬物の組み合わせと比較して３薬物の組み合わせで有意に低く、このことは、組み合わせ治療が気道において細胞外バイオフィルムマトリックスを形成する生物に対する抗ＭＡＣ活性において優れていることを示唆している（表９）。

実施例４－ＣＦＺ、ＣＬＲ及びＲＦＢ成分は、ＮＴＭ感染のマウスモデルにおいて、単独よりも組み合わせにおいてより大きな有効性を示す
本発明のＦＤＣ生成物における各成分の寄与を更に評価するため、及びマクロライド耐性株の出現を抑制する際の各成分の寄与を評価するために、一連のインビボマウス試験を行った。個々の薬物として、及び組み合わせて、クラリスロマイシン、リファブチン及びクロファジミンで処置したＭ．アビウム感染マウスのインビボ肺感染を調べた。この研究では、マウスに病原体（複数可）を接種し、治療を開始する前に３週間にわたってＮＴＭ肺感染症を発症させた。この一連の実験で使用した特定の株はマイコバクテリウム・アビウム亜種ホミニスシス（ＭＡＨ）であり、クラリスロマイシン感受性（Ｍ．アビウム株１０４及びクラリスロマイシン耐性株（Ｍ．アビウム株１０１－ｃｌａｒｉ－Ｒ）の両方に対する治療効果を評価した。感染が確立されたら、マウスを、感染の確立後４週間又は８週間まで、単剤、二剤療法又は３剤併用療法で１日１回、経口的に治療した。

クラリスロマイシンは５０ｍｇ／ｋｇで投与され、これは、有効であることが以前に実証され、９５０ｍｇ総１日用量で、１週間に３回（Ｍ－Ｗ－Ｆ）、２回の分割用量で投与されたヒトにおいて同等の全身曝露をもたらすことが予測された、マウスにおける最低効果ｍｇ／ｋｇ １日用量である。リファブチン及びクロファジミンの両方を１０ｍｇ／ｋｇ／日で投与し、これは、リファブチン及びクロファジミンについて、それぞれ、２４０ｍｇ及び８０ｍｇ総１日用量（２分割用量で）、週３回（Ｍ－Ｗ－Ｆ）で投与した場合のヒトにおける全身曝露に匹敵する全身曝露を提供することが予想される。

４週間及び８週間の両方の治療期間の後、マウスを屠殺し、肺及び脾臓を各組織におけるＣＦＵカウントのために採取し、ベースライン及びビヒクル治療群において回収されたＣＦＵと比較した。組織試料を抗生物質と共に、及び抗生物質なしで７Ｈ１０寒天にプレーティングした。抗生物質プレートを、クラリスロマイシンについては８μｇ／ｍｌ、及びリファブチン（ＲＦＢ）及びクロファジミン（ＣＦＺ）の両方については０．２５μｇ／ｍｌの最小阻害濃度（ＭＩＣ）で作製した。クラリスロマイシン（ＣＬＲ）単独、クラリスロマイシン＋リファブチン（ＣＬＲ＋ＲＦＢ）又はクロファジミン（ＣＬＲ＋ＣＦＺ）のいずれか、及び３つの薬物の組み合わせ（ＣＬＲ＋ＲＦＢ＋ＣＦＺ）のそれぞれについて、プレートを作製した。全てのプレートを、微生物インキュベーター中で、３７℃で１４日間インキュベートした。

第２のセットの実験を行って、ＣＬＲとの二重薬剤治療を投与した場合、又は３つの薬物の組み合わせ治療として、耐性の選択を軽減する際のＲＦＢ及びＣＦＺの寄与を評価した。この実験では、収集した肺からの接種材料を、各薬物のＭＩＣ以外の濃度でＭｉｄｄｌｅｂｒｏｏｋ ７Ｈ１０寒天プレート上に播種した。ホモジネートを１０^－２～１０^－６に希釈し、プレートした。観察されたコロニーをＭＩＣについて試験した。更に、Ｍ．アビウム１０４（１０^１１～１０^５）の接種物の範囲を７Ｈ９ブロス中で抗生物質のＭＩＣと共に７日間インキュベートし、７Ｈ１０寒天プレート上に播種して、宿主感染前の耐性の頻度を決定した。

総細菌生菌数（ホモジネートのＣＦＵ／ｍｌ）を肺又は脾臓組織当たり（ＣＦＵ／臓器）で表した。ＭＡＣ株に対する活性を表にし、処理群及び株によって記述的に要約した。記述統計には、サンプルサイズ（Ｎ）、平均、及び標準偏差（ＳＤ）が含まれた。バープロットを作成して、ＳＤエラーバーと並べた治療効果を示し、系統によって層別化する。個々の表及び図は、肺及び脾臓について作成される。治療群を、一元配置ＡＮＯＶＡを使用して比較して、群間の分散を決定した。次いで、処置群を、アルファが０．０５の一元配置ＡＮＯＶＡを介してベースライン及びビヒクルの両方と独立して比較した。表及びプロットは、Ｒ及びＧｒａｐｈＰａｄ Ｐｒｉｓｍ（バージョン８．０．１）を使用して作成し、統計分析は、ＧｒａｐｈＰａｄ Ｐｒｉｓｍを使用して実施した。

各処理の４週間後のマウスの肺及び脾臓ＣＦＵの要約を、それぞれ表１０及び表１１に、並びにクラリスロマイシン感受性株の８週間の処理後の表１２及び表１３に要約する。４週間及び８週間の両方の治療期間の後、マウスを屠殺し、肺及び脾臓を各組織におけるＣＦＵカウントのために採取し、ベースライン及びビヒクル治療群において回収されたＣＦＵと比較した。ベースライン及びビヒクル処置動物と比較した４週間及び８週間の処置後のＣＦＵ減少を、それぞれクラリスロマイシン感受性について図４Ａ及び４Ｂ並びに図５Ａ及び５Ｂにグラフで示す。

以下の表において：ＣＶ＝変動係数％；ＭＥＡＮ＝平均コロニー形成単位；Ｎ＝サンプルサイズ；ＳＤ＝標準偏差。

４週間及び８週間の実験の両方において、ベースライン群の動物は、接種された動物の大部分において感染が根を張り、肺及び脾臓の両方が高い細菌負荷を示すことを実証した。ビヒクルで処置した動物はＣＦＵの増加を示し、未処置動物において感染が蔓延し続けたことを示している。ビヒクルと比較して、クラリスロマイシン単独では、それぞれ４週間及び８週間の治療後にＣＦＵが約１及び２ｌｏｇ単位減少した。３剤併用の平均応答は、肺組織におけるクロファジミン－クラリスロマイシン併用と同様であった。しかしながら、個々の動物データの分布は、任意の２剤併用よりも３剤併用に対するより強い応答を支持する。

脾臓組織における結果は、治療効果に関して肺と同様の傾向に従った。ベースラインＣＦＵ数は、肺接種の３週間後に脾臓で平均３ｌｏｇ単位低かった。

各処理の４週間後のマウスの肺及び脾臓ＣＦＵの要約を、それぞれ表１４及び表１５に、並びにクラリスロマイシン感受性株の８週間の処理後の表１６及び表１７に要約する。４週間及び８週間の両方の治療期間の後、マウスを屠殺し、肺及び脾臓を各組織におけるＣＦＵカウントのために採取し、ベースライン及びビヒクル治療群において回収されたＣＦＵと比較した。ベースライン及びビヒクル処置動物と比較した４週間及び８週間の処置後のＣＦＵ減少を、それぞれクラリスロマイシン感受性について図６Ａ及び６Ｂ並びに図７Ａ及び７Ｂにグラフで示す。

ベースライン群の動物は、高い細菌負荷を示す肺と脾臓の両方を接種した動物の大部分で感染が根を引いたことを実証している。ビヒクルで処置した動物はＣＦＵの増加を示し、未処置動物において感染が蔓延し続けたことを示している。クラリスロマイシン感受性感染群において、個々の成分での治療は、肺組織及び脾臓組織の両方においてＣＦＵの平均減少を示し、２つの薬物の組み合わせの両方は、平均して、それらのそれぞれの単剤療法比較物よりも良好に機能した。３剤併用の平均効果は、肺組織におけるクロファジミン－クラリスロマイシン併用と類似していたが、個々の動物データの分布は、任意の２剤併用よりも３剤併用に対するより強い応答を支持する。更に、脾臓組織において、ＣＦＵ応答は、３つの薬物の組み合わせにおいて最大であった。

クラリスロマイシン耐性株に感染したマウスに投与した場合、個々の成分は肺ＣＦＵ数に関して単独ではほとんど効果がなく、全ての単剤治療は感染負荷の増加をもたらした。対照的に、クロファジミンとクラリスロマイシンとの組み合わせは、肺ＣＦＵの減少をもたらし、３剤の組み合わせで更に大きな平均効果をもたらし、細菌量はベースラインの値を下回った。これらの結果は、クロファジミン、並びにクロファジミン及びリファブチンの両方の添加が、クラリスロマイシンの効果に対してますます相乗的であり、クラリスロマイシン耐性機構に対抗するようであることを示唆し、３つの薬物の組み合わせがクラリスロマイシン耐性の状況においてさえも有効であり得ることを示唆する。

クラリスロマイシン感受性実験において、クラリスロマイシン単独療法治療における１匹の動物は、クラリスロマイシンに耐性の２００ＣＦＵを有するとして同定された。この細菌をリファブチン及びクラリスロマイシンを含有する寒天にプレーティングした場合、耐性ＣＦＵの数は半分に減少して１００ＣＦＵとなった。更に、ＣＦＵのいずれも、クロファジミン及びリファブチンにも３剤併用にも耐性であることは見出されなかった。クラリスロマイシンとリファブチン又はクラリスロマイシンとクロファジミンとの組み合わせを投与された２０匹のマウスのうち、いずれも耐性ＣＦＵを有していなかった。

これらの結果は、ＭＡＣ肺感染症を治療する場合の活性に関して各個々の成分の寄与に関して更なる裏付けを提供し、個々の成分及び／又はクラリスロマイシン骨格を有する２剤の組み合わせに対する３剤の組み合わせの優位性を裏付けている。

ＭＡＣを感染させ、ＦＤＣ成分単独及び４週間及び８週間の処置のための併用で処置したマウスの肺及び脾臓の組織病理学
実験群の各々は、各肺から８つの切片を検査した（８×２肺＝１６×２マウス＝３２切片）。肺は正常であり、感染前に病理を全く示さなかった。表１８治療群のそれぞれにおける肺の組織病理学所見を示す。

３つの化合物による治療は、肺の病態の有意な改善に関連する。

４週間及び８週間にわたって１日１回処置したマウスにおけるＦＤＣ成分単独及び組み合わせの薬物動態
合計で、各治療について１２匹のマウスをサンプリングした。４週間の処置群について、１２匹のマウスは、ＣＦＵ（１０匹のマウス）サブグループ及び組織病理（２匹のマウス）サブグループの両方のマウスに由来した。各群のマウスは、ＰＫ目的のための血液サンプリングの時点に前向きに割り当てられた（表１９）。

ＰＫ分析はクラリスロマイシン感受性実験のみについて行った。

投与間隔にわたる曲線下面積（ＡＵＣ_ＴＡＵ）、最大濃度及び定常状態平均濃度の薬物動態パラメータは、全ての治療群における薬物曝露が意図された薬物の組み合わせと一致することを確認する。一般に、個々の薬物の曝露は、２つの８週間研究と比較した場合、４週間研究において最も高かった。これは、以前に記録されていないマウスにおける薬物の組み合わせの複雑な薬物動態特性を反映し得るか、又はＰＫ計算において使用された小さいサンプルサイズＮ＝２時点当たりのマウス）を反映し得る。一般に、全ての薬物成分についての定常状態ＰＫパラメータは非常に可変であったが、本開示のＦＤＣについて提案された臨床用量を用いた１日２回、週３回のレジメンについてのヒトにおける予測曝露の範囲と重複する同等の平均定常状態濃度を提供する。

実施例５－非臨床（マウス）本発明のＦＤＣ製剤の３種の抗生物質の組み合わせ及びヒト薬物動態との関係における薬物動態及び安全性
本発明のＦＤＣの薬物動態（ＰＫ）は複雑であり、結果として生じる各抗生物質成分の曝露は、個々の成分単独の曝露に基づいて推測することができない。ＨＩＶに感染した臨床的に安定な患者において単独及び組み合わせて投与されるＣＬＲ及びＲＦＢのＰＫは、Ｈａｆｎｅｒ ｅｔ．ａｌ．（１９９８）によって以前に報告されていたが、結果として生じる曝露は、ＲＦＢによるＰ４５０ ＣＹＰ３Ａ４（ＣＹＰ３Ａ４）誘導又はＣＬＲによる阻害が各成分のｍｇ用量及び／又は用量比によって影響され得るとして研究された用量よりも低い又は高い用量に容易に外挿することができない。したがって、提案されたＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆレジメンで投与される本発明の提案されたＦＤＣは、独特の薬物組み合わせを表す。

提案された臨床レジメンはＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆを投与されるため、平均１日曲線下面積（ＡＵＣａｖｇ）及び定常状態での平均濃度（Ｃａｖｇ）を比較目的及び動物モデル及びヒト種にわたる曝露の変換に使用することができる。

各成分の曝露もマウスにおいて推定し、各薬物を単独で、及び組み合わせて、マウス疾患モデル研究における試験を意図した用量に匹敵する用量で投与した。個々の成分及び成分の組み合わせの薬物動態（ＰＫ）及び忍容性を、７日－マウス忍容性及びＰＫ試験で評価し、その結果を本明細書で簡単に要約する。処置群当たり１２匹で６０匹の雌マウスを試験した：
群１：ビヒクル対照；
群２：リファブチン２０ｍｇ／ｋｇ
群３：リファブチン６０ｍｇ／ｋｇ
群４：クロファジミン１０ｍｇ／ｋｇ
群５：クロファジミン３０ｍｇ／ｋｇ
群６：クラリスロマイシン１００ｍｇ／ｋｇ
群７：クラリスロマイシン２００ｍｇ／ｋｇ
群８：クラリスロマイシン２００ｍｇ／ｋｇ、リファブチン６０ｍｇ／ｋｇ及びクロファジミン３０ｍｇ／ｋｇの併用。

体重又は臨床徴候の変化がないことを含め、試験項目に関連する安全性の問題は観察されなかった。オレンジ色の尿が試験の最終日に組み合わせ群の４匹のマウスで観察され、これは、リファブチン及びクロファジミンの投与後に起こることが知られている着色尿と一致していた。毒物動態学的分析のための採血後に２匹の動物における事象が観察され、１匹の動物における死亡及び振戦、しゃがみ姿勢、立毛、部分的に閉じた眼、並びに他の動物における活動性の低下が含まれる。これらの事象は、血液採取に対して二次的であり、試験項目に対してではないと考えられた。表２０－２２マウスに１日１回７日間、単独及び組み合わせで投与された抗生物質成分の観察された全身曝露を要約する。ＡＵＣｔｌａｓｔ：最後の測定可能な時点までの濃度対時間プロファイル下面積；Ｃ_ａｖｇ：ＡＵＣｔｌａｓｔ／投与間隔（すなわち２４時間）として定義される定常状態での平均濃度。Ｃ_ｍａｘ：最大濃度；ｔ_ｍａｘ：最大濃度までの時間

クラリスロマイシンについては、薬物の半減期を考慮すると、７日の曝露は、リファブチン（クラリスロマイシン代謝の既知の誘導物質）の非存在下でのおよその定常状態曝露を反映すると予想される。リファブチンの存在下でのクラリスロマイシンの定常状態までの時間は確認できないが、群の比較７～８（行５ｖｓ６）は、クラリスロマイシン代謝の誘導が起こっていないことを示唆している。実際、クラリスロマイシン単独と比較して、リファブチン及びクロファジミンとのクラリスロマイシンのより高い曝露は、最初に予想されたよりも複雑な薬物動態を示唆する。それにもかかわらず、７日目の平均濃度に基づいて、マウスにおける約５０ｍｇ／ｋｇ／日～１００ｍｇ／ｋｇ／日のクラリスロマイシン用量は、９５０ｍｇのクラリスロマイシンを２回に分けた用量Ｍ－Ｗ－Ｆで投与する開示されたレジメンについてヒトで予測されるものと同様の全身曝露をもたらす。

リファブチンの場合、マウスにおける７日目のＰＫは、クラリスロマイシン（リファブチン代謝の既知の阻害剤）の同時投与の有無にかかわらず、真の定常状態を反映していない可能性がある。したがって、マウス有効性データのヒトへの直接的な外挿は、クラリスロマイシンとの相互作用の大きさによって妨げられる。ほぼ比例する薬物動態に基づいて、リファブチンの計画臨床用量（すなわち、１２０ｍｇ ＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆ）は、クラリスロマイシンを含む又は含まない２０～６０ｍｇ／ｋｇ／日で１１２［６２．２，１８５］ｎｇ／ｍＬの定常状態での平均濃度（９５％パーセンタイル）をもたらすと予測される。大部分は、１０ｍｇ／ｋｇ／日のリファブチンを、マウスにおける非臨床肺感染モデルのために選択した。

クロファジミンは長い半減期（ヒトでは１００日を超える）を有するので、マウスにおける蓄積は非常にゆっくりと、７日目に曝露される可能性があり、４週間の処置後に観察されたものを完全に反映していない可能性がある。それにもかかわらず、１０ｍｇ／ｋｇ／日を投与されたマウスにおける１週間後の平均濃度は、８０ｍｇを１日に２回に分けた用量（Ｍ－Ｗ－Ｆ）で約１年間投与されたヒトについて予測された濃度に匹敵し、疾患のマウスモデルで観察された有効性のヒトへの変換を裏付けている。更に、より高用量のクロファジミンは、＞２０ｍｓのＱＴｃ間隔を延長させ、したがって、より低用量のクロファジミンを投与し、長期投与で細胞内蓄積の可能性を活用することによって回避され得る心室性不整脈のリスクをもたらすと予測される。

実施例６－心臓安全性はクロファジミン投与の考慮を必要とする
安全なクロファジミン用量の同定を可能にするために、ＲＨＢ－１０４製剤からの心臓安全性データの評価を実施した。ＭＡＰ試験では、ＲＨＢ－１０４で１日２回治療されたクローン病患者を、治療の５２週間にわたって８つの時点で５分間の１２リードＥＣＧ及び連続律動記録による心臓安全性疾患試験について評価し、中央ＥＣＧ検査によって読み取った。

濃度対ＱＴｃＦ分析は、ＥＣＧ抽出の１時間以内にＰＫサンプルが採取されたＭＡＰ研究からのデータのサブセットに対して行われた。このウィンドウの理論的根拠は、少なくともリファブチン及びクロファジミン成分では、長い半減期が投与間隔にわたって中程度の濃度変動をもたらし、したがって分析で使用される濃度が各成分の最大濃度（Ｃ_ｍａｘ－）での効果の予測に適した線形モデルのフィッティングを可能にするという仮定に主に基づいていた。最初に、ランダムな切片及び対象当たりの傾きを有する完全なモデル（クラリスロマイシン、１４－ＯＨ－クラリスロマイシン、リファブチン、２５－Ｏ－デスアセチル－リファブチン、及びクロファジミンを含む）をフィッティングし、非構造化共分散構造を使用した。このモデルは収束しなかった。次いで、保持された最良のモデルでいくつかのモデルを評価し、クロファジミン濃度のみをＱＴ応答の薬物成分予測因子として保持した。

平均クロファジミン濃度の共同プロットを図８に示し、ΔＱＴｃＦは、５２週間にわたる反復投与でクロファジミン濃度が蓄積するにつれてΔＱＴｃＦが増加することを示唆した。個々に観察されたクロファジミン血漿濃度と推定プラセボ調整ΔＱＴｃＦ（すなわち、ΔΔＱＴｃＦ）との関係を図９に示す。実線及び点線は、９０％ＣＩのモデル予測平均ΔΔＱＴｃＦを示す。正方形及び円は、それぞれＲＨＢ－１０４治療群及びプラセボ治療群の対象による観察されたクロファジミン血漿濃度と推定プラセボ調整ΔＱＴｃＦの対を示す。個々に推定されたプラセボ調整ΔＱＴｃＦ_ｉ，ｊは、時点ｊでＲＨＢ－１０４を投与された対象ｉの個々のΔＱＴｃＦ_ｉ，ｊから、時点ｊでの時間効果の推定値を差し引いたものに等しい。

濃度－ＱＴｃ関係の推定集団勾配は０．０３７ｍｓ／ｎｇ／ｍＬ（９０％ＣＩ：０．０３３７から０．０４１０）であり、治療効果特異的切片は２．５２ｍｓ（９０％ＣＩ：０．７６から４．２９）であった。処置効果特異的切片及びクロファジミン濃度の勾配の両方が、１０％有意水準で統計学的に有意であった（それぞれ０．０１８８及び＜０．０００１のＰ値）。統計的に有意な治療効果特異的切片は、モデルの誤指定を示し得る。線形モデルの適合が完全に許容可能であることを考慮すると、非線形モデルは考慮されず、そのようなモデルが臨床的に関連するクロファジミン血漿濃度で予測ＱＴｃに影響を及ぼす可能性は低いと思われるからである。

実施例７－様々な平均クロファジミン濃度における予測ＱＴｃＦ間隔
ＮＴＭで治療された患者の臨床的利益を維持しながらＱＴｃ延長リスクを最小化するクロファジミン用量の選択を可能にするために、ＰＫモデルシミュレーションから得られた予想されるクロファジミンＣ_ｍａｘを前述の濃度－ＱＴモデルへの入力として使用するモデル予測を行った。理想的なシナリオでは、選択された用量（複数可）は、ＮＴＭによる治療における有効性に関連すると予測される用量に近いが、２０ｍｓ以下のＱＴｃ延長に関連する。このリスク閾値は、ＱＴ延長薬による治療を必要とする疾患に関連する高い罹患率を有する患者において許容可能であると考えられる。

実施例４に詳述されているように、ＲＨＢ－１０４を用いたＭＡＰ試験からのデータを分析するために以前に開発された集団薬物動態（ｐｏｐＰＫ）モデルを使用して、各成分の定常状態ＰＫをシミュレートした。最終的なｐｏｐＰＫモデルを使用して、ＭＡＰ試験に登録された患者についてのベイズ事後ＰＫパラメータを導出し、並びに仮想集団において、本開示のＦＤＣ生成物の各成分（及び適用可能な場合は代謝産物）についての濃度対時間プロファイルをシミュレートした。これはまた、２６週間及び５２週間の処置後に対象のＰＫパラメータの推定を可能にするための代替投与レジメンをシミュレートするために使用された。用量とＱＴｃ延長責任との間の関係を特徴付けるために、様々なｍｇ用量及びクロファジミン投与頻度をシミュレートした。

各シミュレートされたレジメンにおける平均ΔΔＱＴｃＦの予測を可能にするために、Ｃ_ｍａｘを含む各シミュレートされたレジメンについて二次ＰＫパラメータを導出した。次いで、線形混合効果モデルを用いて、各レジメンの平均（９０％信頼区間［ＣＩ］）ΔΔＱＴｃＦを予測した。平均（９０％ＣＩ）クロファジミン濃度での予測ΔΔＱＴｃＦを表２３及び図１０に示す。

５２週目の観察されたクロファジミン濃度での予測ΔΔＱＴｃＦは、「時点による」分析で観察された効果よりもいくらか低いが、血漿レベルの変動、ＱＴｃ効果、及び分析アプローチの違いを考慮すると、結果は比較的一貫している。

略語：ＢＩＤ：毎日１日２回。ＢＩＤ、ＴＩＷ：月曜日、水曜日、金曜日に１日２回。Ｃ－ＱＴ、濃度－ＱＴ；ＱＤ：１日１回。
^∞投与当たりのｍｇ用量を表す。ＢＩＤ、ＴＩＷレジメンについて、Ｃ_ｍａｘは、金曜日の午後の用量から取られた。
Ｃｅｒｔａｒａ ｒｅｐｏｒｔ ＲＥＤＨ－ＣＳＣ－１０４に記載されているように、各薬物成分について開発され、試験ＲＨＢ－１０４－０１のＰＫ集団における各適格対象について予測された最終集団ＰＫモデルを使用することによってＣ_ｍａｘ値を得た。

ＰＫシミュレーションに基づいて、１年間の投与後（すなわち、５２週目）、（ＢＩＤ－ＴＩＷレジメンの一部としての）クロファジミン４０ｍｇのＢＩＤ－ＴＩＷ後の予想平均（９０％ＣＩ）Ｃ_ｍａｘは、３４１．９（７３．５９、８７０．８９）ｎｇ／ｍＬと予測され、これは１５．２９（１３．６０，１６．９８）ｍｓの予測平均（９０％ＣＩ）ΔΔＱＴｃＦ延長に対応する。これは、高い罹患率に関連する疾患について治療されている患者において許容されると考えられるリスクの２０ｍｓの閾値を下回る。

ＱＴｃ延長能を有する２つ以上の薬物の同時投与は、相乗的ではないにしても少なくとも相加的であると予想されるが、経時的なΔＱＴｃＦの応答及びプロファイルの大きさは、３～６ヶ月の治療期間にわたって定常状態に上昇するクロファジミンのパターンを反映しているようである。クラリスロマイシン及びリファブチンと組み合わせた４０ｍｇのＢＩＤ、Ｍ－Ｗ－Ｆクロファジミン用量の選択は、２０ｍｓ未満のＱＴｃ延長をもたらすと予測されるが、ＭＡＣによって引き起こされるＮＴＭ肺感染症の非臨床モデルに基づいても有効であると予測される。

実施例８－第３相試験
治験薬が保健当局から承認を受けるためには、その安全性及び有効性を評価するための厳格な非臨床及び臨床プログラムを受けなければならない。ＦＤＡ第３相試験は、薬物が特定の疾患又は状態を治療するために作用することを確立してもしなくてもよい。更に、第３相の完了及び評価の前に、当業者は、薬物が疾患又は状態の治療に有用であること、又は薬物を任意の患者に安全に投与できることを必ずしも理解しないであろう。本発明のＦＤＣ製品は、１日２回、週に３回（Ｍ－Ｗ－Ｆ）の３カプセルの投薬レジメンを用いたＭＡＣによる肺ＮＴＭ疾患患者の治療におけるその有効性を実証するために第３相試験で試験されている（表２４を参照のこと）。これらの有効成分及び用量は、ＮＴＭに対する治療有効性を最大化し、潜在的な有害事象を最小化するように選択された。

本出願を通して引用される全ての文書、特許、特許出願、刊行物、製品説明、及びプロトコルは、全ての目的のためにそれらの全体が参照により本明細書に組み込まれる。

一実施形態では、クラリスロマイシン、クロファジミン及びリファブチンを含む固定用量コンビネーション製剤であって、約１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、約１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び約４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む固定用量コンビネーション製剤が本明細書で開示される。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤は経口投与に適している。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤はカプセルである。一実施形態において、固定用量コンビネーション製剤のクロファジミンは、担体中に分散される。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤のクロファジミンをポリエチレングリコールに分散させる。一実施形態において、固定用量コンビネーション製剤は、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療を必要とする患者に製剤を経口投与することを含む方法において使用される。

一実施形態では、クラリスロマイシン、クロファジミン及びリファブチンを含む固定用量コンビネーション製剤が本明細書で開示され、固定用量コンビネーション製剤は、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤は経口投与に適している。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤はカプセルである。一実施形態において、固定用量コンビネーション製剤のクロファジミンは、担体中に分散される。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤のクロファジミンをポリエチレングリコールに分散させる。一実施形態において、固定用量コンビネーション製剤は、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療を必要とする患者に製剤を経口投与することを含む方法において使用される。

一実施形態では、ヒト対象における肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療に使用するために十分に設計された、クラリスロマイシン、クロファジミン及びリファブチンの３剤併用が本明細書で開示される。一実施形態では、３剤コンビネーション製品は、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを有する。一実施形態では、３剤コンビネーション製品は経口投与に適している。一実施形態では、３薬物コンビネーション製品はカプセルである。一実施形態において、３剤コンビネーション製品は、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療を必要とする患者に製剤を経口投与することを含む方法において使用される。

一実施形態では、文書化されたマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が提供され、方法は、個体に１日１回、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシンの経口用量、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミンの経口用量、及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの経口用量を投与することを含む。

一実施形態では、文書化されたマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が提供され、方法は、個体に１日２回、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシンの経口用量、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミンの経口用量、及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの経口用量を投与することを含む。

一実施形態において、証明されたマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が本明細書に開示され、方法は、クラリスロマイシン、クロファジミン及びリファブチンを含む少なくとも１つの固定用量コンビネーション製剤を１日１回投与することを含む。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む。一実施形態において、本方法は、少なくとも３つの固定用量コンビネーション製剤を１日１回投与することを含む。

一実施形態において、証明されたマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法が本明細書に開示され、方法は、クラリスロマイシン、クロファジミン及びリファブチンを含む少なくとも１つの固定用量コンビネーション製剤を１日２回投与することを含む。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む。一実施形態において、本方法は、少なくとも３つの固定用量コンビネーション製剤を１日２回投与することを含む。

一実施形態では、患者の肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス疾患を治療するための治療レジメンが本明細書で開示され、少なくとも３つの固定用量コンビネーション製剤を患者に経口投与することを含み、各製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含み、投与が、月曜日－水曜日－金曜日に少なくとも６ヶ月の期間行われる。一実施形態では、患者は、月曜日－水曜日－金曜日に、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを少なくとも６ヶ月の期間服用する。一実施形態では、レジメンは、少なくとも６つの固定用量コンビネーション製剤を患者に経口投与することを含む。一実施形態では、患者は、月曜日－水曜日－金曜日に、約９５０ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約８０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約２４０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを少なくとも６ヶ月の期間服用する。一実施形態では、６つの固定用量コンビネーション製剤は、分割用量で患者に投与される。

一実施形態では、文書化されたマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するためのキットが開示され、キットは、固定用量コンビネーション製剤の供給品であって、固定用量コンビネーション製剤の各々が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミンと、４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンと、を含む供給品と、使用説明書と、を含む。一実施形態では、固定用量コンビネーション製剤はカプセルとして供給される。一実施形態において、使用説明書は、供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を、所与の週の３日間に１日２回経口投与することを記載する。一実施形態では、使用説明書は、週の月曜日－水曜日－金曜日の朝に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与し、夜に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与することを記載している。

一実施形態では、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）に起因する肺非結核性マイコバクテリア疾患に罹患しているヒトを治療するための方法は、９５０ｍｇのクラリスロマイシン、２４０ｍｇのリファブチン、及び８０ｍｇのクロファジミンの１日用量を週に３回摂取するようにヒトに指示する工程を含み、ヒトに対するＱＴｃ延長のリスクは、９５０ｍｇのクラリスロマイシン、２４０ｍｇのリファブチン、及び８０ｍｇのクロファジミンの週に３回の１日投与後２６週間後に、ヒトが２６週間にわたって９５０ｍｇのクラリスロマイシン、４５０ｍｇのリファブチン、及び１００ｍｇのクロファジミンを毎日摂取した場合よりも低い。

本明細書で例示及び説明される実施形態は、本発明を作製及び使用するための本発明者らに知られている最良の方法を当業者に教示することのみを意図している。上記の教示に照らして当業者によって理解されるように、本発明から逸脱することなく、本発明の上記の実施形態の変更及び変形が可能である。したがって、特許請求の範囲及びその均等物の範囲内で、本発明は、具体的に説明されたものとは別様に実践され得ることが理解される。

Claims (20)

1. 経口送達用に製剤化された固定用量コンビネーション製剤であって、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミンと、４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンと、を含む、製剤。
2. 前記クロファジミンが親水性又は疎水性担体中に分散している、請求項１に記載の製剤。
3. 前記担体がポリエチレングリコールである、請求項２に記載の製剤。
4. １つ以上の医薬賦形剤を更に含む、請求項１に記載の製剤。
5. カプセルである、請求項１に記載の製剤。
6. 肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療を必要とする対象における、肺マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）疾患の治療の使用のための請求項１に記載の製剤。
7. マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有するヒトにおける肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法であって、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを１日１回経口投与することを含む、方法。
8. 前記約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンが、３つの固定用量コンビネーション製剤として提供され、各製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む、請求項７に記載の方法。
9. マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有するヒトにおける肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法であって、１日２回、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを経口投与することを含む、方法。
10. 前記約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンが、３つの固定用量コンビネーション製剤として提供され、各製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシン、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミン及び４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンを含む、請求項９に記載の方法。
11. マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する患者における肺ＭＡＣ疾患を治療するための方法であって、少なくとも３つの固定用量コンビネーション製剤を前記患者に経口投与することを含み、各製剤が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミンと、４０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンと、を含み、前記投与が、少なくとも６ヶ月の期間にわたって月曜日－水曜日－金曜日にのみ行われる、方法。
12. 前記投与が、少なくとも６ヶ月の期間にわたって月曜日－水曜日－金曜日に１日１回行われ、総１日用量が、約４７５ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約４０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約１２０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンを含む、請求項１１に記載の方法。
13. 前記投与することが、少なくとも６ヶ月の期間にわたって月曜日－水曜日－金曜日に１日２回行われ、前記患者が、約９５０ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約８０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約２４０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの総１日用量を服用する、請求項１１に記載の方法。
14. 約９５０ミリグラム（ｍｇ）のクラリスロマイシン、約８０ミリグラム（ｍｇ）のクロファジミン及び約２４０ミリグラム（ｍｇ）のリファブチンの総１日用量が、６つの固定用量コンビネーション製剤として投与される、請求項１３に記載の方法。
15. 前記６つの固定用量コンビネーション製剤が、分割用量で前記患者に投与される、請求項１４に記載の方法。
16. 前記分割用量が、３つの固定用量コンビネーション製剤を含み、前記分割用量が、１日のうちの或る時点で投与され、３つの固定用量コンビネーション製剤が、同じ日のより遅い時点で投与される、請求項１５に記載の方法。
17. マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（ＭＡＣ）肺感染症を有する個体における肺ＭＡＣ疾患を治療するためのキットであって、固定用量コンビネーション製剤の供給品であって、前記固定用量コンビネーション製剤の各々が、１５８．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクラリスロマイシンと、１３．３ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のクロファジミンと、４０．０ミリグラム（ｍｇ）の固定用量のリファブチンとを含む固定用量コンビネーション製剤と、を含む供給品と、使用説明書と、を含むキット。
18. 前記固定用量コンビネーション製剤がカプセルとして供給される、請求項１７に記載のキット。
19. 前記使用説明書が、３つの前記固定用量コンビネーション製剤を前記供給品から１日２回、各週３日経口投与することを記載している、請求項１７に記載のキット。
20. 前記使用説明書が、週の月曜日－水曜日－金曜日の朝に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与し、夜に供給品からの３つの固定用量コンビネーション製剤を経口投与することを記載している、請求項１７に記載のキット。

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