JP2006230482A - 脱血用カテーテル - Google Patents

Abstract

【課題】冠状動脈から冠状静脈を介し冠状静脈洞に流入する血液を効率よく体外へ脱血することが可能で、且つ、従来のＰＣＩで使用されるカテーテル類と操作性の変わらない脱血用カテーテルを提供する。
【解決手段】内部に脱血ルーメンを備えると共に後端部にハブ５を備え、前記脱血ルーメンの円周方向最小断面積をＳｍ、浸辺長をＬｍとする場合に（４×Ｓｍ）／Ｌｍで定義される相当直径をＤｍとする際にＤｍが１．８０ｍｍ以上であることを特徴とする脱血用カテーテル。
【選択図】図４

Description

本発明は医療用途に使用される脱血用カテーテルに関し、さらに詳しくは冠状動脈へ局所投与された造影剤を血液から除去するために、一時的に体外へ血液を脱血する脱血用カテーテルに関する。

従来、血管などの脈管において狭窄あるいは閉塞が生じた場合、または血栓により血管が閉塞した場合には、狭窄部位あるいは閉塞部位をバルーンカテーテルにより拡張して、血管末梢側の血流を改善する血管形成術（ＰＴＡ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ、ＰＴＣＡ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ）は、多くの医療機関において多数の術例があり、この種の疾患に対する治療法としては一般的になっている。

ＤＣＡ（Ｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｔｈｅｒｅｃｔｏｍｙ）やローターブレータなどのデバイスの進化に伴い、アテローマを経カテーテル的に切除するアテレクトミー療法も行われている。また、拡張した狭窄部位や閉塞部位の開存状態を維持するために留置されるステント等も多く用いられている。これらのＰＴＣＡ、アテレクトミー療法、ステント留置術等は経皮的冠動脈インターベンション（ＰＣＩ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）と総称される。近年、術者の技術レベルの向上、デバイスの性能向上などにより、左冠動脈主幹部（ＬＭＴ）病変や慢性完全閉塞（ＣＴＯ）病変などの難易度の高い症例がＰＣＩの適応となってきている。

冠動脈造影（ＣＡＧ：Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ａｎｇｉｏｐｒａｐｈｙ）やＰＣＩ時に造影剤は必要不可欠な薬剤であり、広範に使用されている。一方で造影剤には腎機能障害、皮膚障害、心血管障害、呼吸器障害、泌尿器障害などの副作用があることが知られている。そのため、インジェクターの使用等により造影剤の使用量をできるだけ少なく抑制する試みがなされている。
しかし、ＬＭＴ病変やＣＴＯ病変のような難易度の高い複雑な症例では造影回数が増加し、必然的に造影剤の使用量が増加する。また、ステント留置術後の再狭窄の発生を劇的に軽減させる薬剤溶出ステント（ＤＥＳ：Ｄｒｕｇ Ｅｌｕｔｉｎｇ Ｓｔｅｎｔ）が近年開発され高い治療効果をあげているが、ＤＥＳの留置に際しては血管径、長さなどの病変性状の正確な把握や病変に対するＤＥＳの位置決め等を行うために、より多くの造影剤が使用されているのが現状である。

近年、ＰＣＩを行う患者に糖尿病合併例が多いと報告されており、造影剤による副作用の中でも腎機能障害が問題とされている。造影剤性腎症と称されるこうした腎機能障害を抑制するために、特に腎不全患者に対してはＰＣＩ術前後における補液、Ｎ−アセチルシステインなどの投薬、ＰＣＩ術後の透析による造影剤の除去などが試みられている。

中でも透析は血液中の造影剤除去に有効な手段と考えられていたが、その効果を疑問視する報告がなされてきている。非特許文献１に提示されているように、慢性腎不全患者で造影剤使用後に透析を行った群（透析群）と行わなかった群（非透析群）で造影剤性腎症の発生頻度に差は認められていない。造影剤投与から透析までの時間が長いため、その間に造影剤を含む血液が体内を循環し続け、腎機能障害を引き起こすことが原因として示唆されている。こうした背景から、ＰＣＩ中に造影剤による腎臓への負荷を軽減させる治療システムが必要とされており、関連する技術が開示されている。

特許文献１では、拡張可能なバルーンと、基端部から先端部に延びるカテーテル内腔および基端部から該バルーンまで延びるバルーン用内腔を有するカテーテル本体と、を備えたバルーンカテーテルであって、カテーテル本体の前記バルーンより先端よりには前記カテーテル内腔に貫通した開孔部が複数備えられていることを特徴とするバルーンカテーテルが開示されている。

心臓の断面概略図を図１３に示す。本カテーテルは冠状静脈洞口０１２に配置され、冠状動脈への造影剤の投与とほぼ同時にバルーンを拡張させることで冠状静脈洞口０１２から右心房０１１への血流を遮断し、冠状動脈に投与された造影剤を含む血液をカテーテル内腔から回収することを目的としている。しかし、本カテーテルには以下のような問題があった。

まず、冠状静脈洞口０１２でバルーンを拡張し右心房０１１への血流を遮断することが困難な点である。冠状動脈は細動脈となり毛細血管を介して細静脈へ循環している。いくつかの細静脈が合流して大心臓静脈、中心臓静脈、小心臓静脈等が形成され、残る細静脈と共に冠状静脈洞へ合流し右心房へと流入する。このように冠状静脈洞へは極めて多数の静脈が流入しており、流入部位は冠状静脈洞口０１２付近までの広範囲にわたっている。つまり、冠状静脈洞の内部でバルーンを拡張した場合には、冠状静脈洞口０１２付近に合流する細静脈からの血流は遮断されずに右心房０１１へと流入してしまい、カテーテル内腔に導入することは困難となる。

また、冠状静脈洞の壁は非常に薄いため、バルーンでの拡張により壁の損傷や穿孔を引き起こす可能性がある。損傷や穿孔が発生すると心臓と心嚢膜の間に血液が流出し、心タンポナーデなどの重篤な疾患が引き起こされる危険性が高くなる。
一方で、冠状静脈洞口０１２を確実に覆う位置にバルーンを正確に配置し、且つバルーンを固定して配置することは心拍の影響もあり極めて困難である。従って、本先行技術にかかるバルーンカテーテルによる場合、冠状静脈洞から右心房０１１への血流を遮断してカテーテル内腔に導入することが困難となり、その結果、冠状動脈に投与された造影剤の回収率が低くなる。
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｖｏｌ．２，Ｎｏ．４，２００３，７８−８３ 特開平７−３０３７０１号公報

そこで、以上の問題に鑑み、本発明が解決しようとするところは、冠状動脈から冠状静脈を介し冠状静脈洞に流入する血液を効率よく体外へ脱血することが可能で、且つ、従来のＰＣＩで使用されるカテーテル類と操作性の変わらない脱血用カテーテルを提供する点にある。

前記課題を解決すべく鋭意検討を重ねた結果、生体管腔に配置され、先端と後端を有し、該先端から血液を体外へ脱血するための脱血用カテーテルであって、前記脱血用カテーテルは内部に脱血ルーメンを備えると共に後端部にハブを備え、前記脱血ルーメンの円周方向最小断面積をＳｍ、浸辺長をＬｍとする場合に（４×Ｓｍ）／Ｌｍで定義される相当直径をＤｍとする際にＤｍが１．８０ｍｍ以上であることを特徴とする脱血用カテーテルを発明するに至った。

本発明では、脱血ルーメンの円周方向最小断面積部分において血液が接触する周囲の長さを浸辺長と定義する。一例を挙げると、脱血ルーメンの円周方向最小断面積部分が直径ａの円形の場合、円周率をπとすると、浸辺長Ｌｍ＝π×ａ、
断面積Ｓｍ＝（１／４）×π×ａ＾２であり、相当直径Ｄｍ＝ａとなる。
また、脱血ルーメンの円周方向最小断面積部分が一辺ｂの正方形の場合、
浸辺長Ｌｍ＝４×ｂ、断面積Ｓｍ＝ｂ＾２、相当直径Ｄｍ＝ｂとなる。
さらに、脱血ルーメンの円周方向最小断面積部分が直径ｃ及び直径ｄの同心円によって区画されるドーナツ形状（ただし、ｄ＞ｃ）である場合、
浸辺長Ｌｍ＝π×（ｃ＋ｄ）、断面積Ｓｍ＝（１／４）×π×（ｄ＾２−ｃ＾２）、
相当直径Ｄｍ＝ｄ−ｃとなる。

ここで、前記脱血用カテーテルの先端側にサイドホールを備えることが好ましく、前記サイドホールが２個以上、１０個以下であることが好ましく、同一円周上に存在するサイドホール数が１であることが好ましく、サイドホールが螺旋状に配置されることが好ましい。また、前記サイドホールの断面積をＳｓ、浸辺長をLｓとする場合に（４×Ｓｓ）／Ｌｓで定義される相当直径をＤｓとする際にＤｓが１．８０ｍｍ以上であることが好ましい。

ここで、前記脱血用カテーテルが金属と樹脂を複合化した編組チューブ、樹脂製チューブの組み合わせによって構成されることが好ましく、さらに前記先端側が樹脂製チューブから構成されることが好ましい。
前記樹脂がショア硬度２５Ｄ以上、７５Ｄ以下のエラストマーあるいは該エラストマーのブレンドを含むことが好ましく、前記エラストマーがポリアミド系のエラストマーであることがさらに好ましい。また、前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されていてもよく、前記脱血用カテーテルの外面に親水性のコーティングが施されていてもよい。

前記脱血ルーメン内に脱着可能に取り付けられたサブカテーテルを有することが好ましく、前記サブカテーテルが可撓性のあるチューブ状部材から構成され、後端部にハブを備えることが好ましく、前記チューブ状部材が樹脂製チューブから構成されることが好ましい。
ここで、前記樹脂が高密度ポリエチレン、低密度ポリエチレンの何れか、あるいはポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、テトラフルオロエチレン・パーフルオロアルキルビニルエーテル共重合体（ＰＦＡ）、テトラフルオロエチレン・ヘキサフルオロプロピレン共重合体（ＦＥＰ）、テトラフルオロエチレン・エチレン共重合体（ＥＴＦＥ）、ポリビニリデンフルオライド（ＰＶＤＦ）、ポリクロロトリフルオロエチレン（ＰＣＴＦＥ）の何れかであることが好ましい。前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されていてもよく、 前記チューブ状部材にＸ線不透過性のマーカーを備えていてもよい。

さらに、前記脱血用カテーテルの先端に生体管腔の損傷を抑制するためのチップが取り付けられていることが好ましく、前記サブカテーテルの先端に生体管腔の損傷を抑制するためのチップが取り付けられていてもよい。ここで、前記チップが樹脂から形成され、該樹脂のショア硬度が２５Ｄ以上、４０Ｄ以下のエラストマー、あるいは該エラストマーのブレンドであることが好ましく、前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されていることが好ましい。
本発明にかかる脱血用カテーテルが留置される生体管腔は冠状静脈洞であることが特に好ましい。

本発明により、冠状動脈から冠状静脈を介し冠状静脈洞に流入する血液を効率よく体外へ脱血することが可能となる。冠状動脈に投与された造影剤を透析、吸着などの血液浄化により除去することができ、造影剤性腎症などの原因となる造影剤を効果的に除去することが出来る。また、本発明にかかる脱血用カテーテルの使用感は従来のＰＣＩで使用されるカテーテル類と変わらないため、術時間の過度な延長を伴わずに安全に体外への脱血操作が可能となる。

以下に本発明にかかる脱血用カテーテルの種々の実施形態を図に基づいて詳細に説明する。

本発明にかかるカテーテルは、図１に示すように、先端と後端を有し、該先端から血液を体外へ脱血するための脱血用カテーテルであって、前記脱血用カテーテルは内部に脱血ルーメンを備えると共に後端部にハブを備え、前記脱血ルーメンの円周方向最小断面積をＳｍ、浸辺長をＬｍとする場合に（４×Ｓｍ）／Ｌｍで定義される相当直径をＤｍとする際にＤｍが１．８０ｍｍ以上であることを特徴とする。

カテーテルを介して血液を脱血する場合の脱血量は流体力学的に予測可能である。脱血用カテーテルのような管内を血液のような流体が流れる場合、管内の流れを表す無次元量であるレイノルズ数Ｒｅは式１のように表される。ここで、脱血ルーメンの円周方向断面積をＳｍ、脱血ルーメン内での血液流速をＵ、浸辺長をＬｍ、相当直径をＤｍ、血液の密度をρ、血液の粘度をμとする。式１：
Ｒｅ＝（Ｄｍ×Ｕ×ρ）／μ＝［（４×Ｓｍ）／Ｌｍ］×（ρ／μ）
レイノルズ数が２，１００未満の場合は層流、４，０００を超える場合は乱流になることが知られている。脱血ルーメンの円周方向断面形状が直径３ｍｍの円と仮定する場合、レイノルズ数はおおむね数十のオーダーとなる。従って、脱血ルーメン内での血液の流れは層流と考えられる。

管内の層流に関しては、式２に示すハーゲンポアズイユの式が成立する。ここで、脱血ルーメンの半径をＲ、脱血ルーメンの長さをＬ、脱血時に付与する圧力差（以下、脱血圧）の絶対値をΔＰ、脱血量をＱとする。本発明における脱血圧とは、脱血量が０ｍＬ／ｍｉｎである時の圧力をＰ０ｍｍＨｇ、脱血量がＱ１ｍＬ／ｍｉｎ（Ｑ１＞０）である場合の圧力をＰ１ｍｍＨｇとした場合の圧力差Ｐ１−Ｐ０である。式２：
Ｑ＝（π×Ｒ＾４×ΔＰ）／（８×μ×Ｌ）
冠状動脈に投与された造影剤を含む血液を冠状静脈洞より脱血し、吸着などの血液浄化法により造影剤を除去した血液を体内に返血する場合、血液浄化による造影剤除去を効率よく実施するためには脱血量は高いほうが好ましい。脱血量は少なくとも２５ｍＬ／ｍｉｎ以上であることが好ましく、５０ｍＬ／ｍｉｎ以上であることがより好ましい。さらに好ましくは８０ｍＬ／ｍｉｎ以上である。脱血量を上昇させる方法としては、ポンプやシリンジなどの手段を用いて脱血圧を増加させる方法、あるいは脱血ルーメンの相当直径を大きくする方法がある。脱血量の増加に伴いＰ１の値が減少し、脱血圧は陰圧となる。脱血圧が−２００ｍｍＨｇより小さくなると血管が閉塞する可能性が極めて高く危険であるため、−２００ｍｍＨｇ以上であることが好ましい。血管の偏平化を防ぐ観点からは脱血圧は、−１５０ｍｍＨｇ以上であることが好ましく、より好ましくは−１００ｍｍＨｇ以上である。

脱血圧が−１００ｍｍＨｇ以上の条件で脱血量を８０ｍＬ／ｍｉｎ以上とするためには相当直径Ｄｍが１．８０ｍｍ以上であることが好ましい。Ｄｍが１．８０ｍｍ未満の場合、脱血圧が−１００ｍｍＨｇ以上の条件で安定的に８０ｍＬ／ｍｉｎ以上の脱血量を得ることが困難となる。

図４に示すように、本発明にかかる脱血用カテーテルの先端側、好ましくは脱血する生体管腔内に挿入する部位にはサイドホールが備えられていることが好ましい。冠状静脈洞のような非常に薄い壁で囲まれた部位に脱血用カテーテルを挿入・配置し脱血を行う場合、脱血圧の影響で脱血用カテーテルの先端部が周囲の壁と密着する場合がある。こうした密着により、必要とする脱血量を実現できないだけでなく、周囲の壁の損傷や穿孔を引き起こす危険性が高まり危険である。先端部の相当直径を１．８０ｍｍ以上とすることで周囲の壁と密着する可能性は低くなるが、サイドホールを備えることで、その可能性はより低減されることとなり好ましい。

周囲の壁との密着をより効果的に防止するためにはサイドホールが２個以上であることが好ましい。複数のサイドホールを設けることにより、全てのサイドホールが周囲の壁と密着しない限り安全に脱血が行えることは自明である。

一方でサイドホール数の増加によりサイドホールが備えられた部分の強度が低下するため、サイドホールが１０個以下であることが好ましい。また、サイドホールを付与することで該部分における脱血用カテーテルの柔軟性は向上するが、耐キンク性は低下する。従って、脱血用カテーテルにキンクをもたらすことなくサイドホールの付与によるメリットを最大限に活かす上で、同一円周上に存在するサイドホールの数を１個とすることが好ましい。同一円周上に存在するサイドホール数を増加させることで脱血用カテーテルのキンク、さらには断裂の危険性が増加するため好ましくない。

サイドホールが配置されるパターンは同一円周上に２個以上存在しない限り、本発明の効果を制限するものではない。すなわち、軸方向に複数のサイドホールを直線上に配置するパターン、図５のように螺旋状に配置されるパターン等が好適である。脱血用カテーテルの外径と比較的近い生体管腔から脱血する場合には、上述した周囲の壁との密着を防止する観点から螺旋状に配置されることが好ましい。ここで、単位螺旋あたりのサイドホール数、螺旋の傾きなどは目的とする生体管腔に合わせて設計することができる。

また、サイドホールの相当直径Ｄｓは１．８０ｍｍ以上であることが好ましい。Ｄｓが１．８０ｍｍより小さい場合、脱血圧が−１００ｍｍＨｇ以上の条件で脱血量を８０ｍＬ／ｍｉｎ以上確保することが困難となる。

サイドホール形状は本発明の効果を妨げるものではなく、脱血用カテーテルの柔軟性、強度等を勘案して任意の形状とすることが可能である。すなわち、円形（図５）、楕円形（図４および図６）、矩形等の形状として良い。楕円形とする場合、長軸方向を脱血用カテーテルの軸方向としても良いし、円周方向としても良い。また、矩形とする場合、長辺方向を脱血用カテーテルの軸方向としても良いし、円周方向としても良い。さらに、すべてのサイドホール形状を同一の形状とする必要はなく、円形、楕円形、矩形等の形状を組み合わせても良い。加工の容易性、脱血用カテーテルが屈曲した場合のサイドホール形状の変形性等を考慮すると、サイドホール形状は円形または楕円形であることが好ましい。

サイドホールの付与方法は本発明の効果を制限しない。ＹＡＧレーザー、エキシマレーザー、フェムト秒レーザー等によるレーザー加工、ポンチ等による切削加工等が好適に使用される。

本発明にかかる脱血用カテーテルはＰＣＩ時に併用され、大腿部、頚部、腕部等から経皮的に生体管腔へ導入されるため、５０ｃｍ以上の有効長が好ましく、８０ｃｍ以上の有効長がより好ましい。このように比較的長い有効長を有する脱血用カテーテルを目的とする生体管腔へ導入するためには、トルクを付与し回転、押込等の操作をする必要がある。従って、本発明にかかる脱血用カテーテルにはトルクの伝達性が求められる。また、柔軟かつ屈曲した生体管腔へ導入するためには柔軟性も必要となる。安定した脱血量を実現するためには屈曲した生体管腔に脱血用カテーテルが配置された場合であっても、脱血用カテーテルがキンクせず十分な脱血用ルーメンが確保されなければならない。従って、耐キンク性も要求される。以上より、本発明にかかる脱血用カテーテルは、金属と樹脂を複合化した編組チューブ、樹脂製チューブの組み合わせによって構成されることが好ましい。編組チューブを使用することで、トルクの伝達性と耐キンク性、柔軟性が同時に担保される。
特に動脈系よりも壁が薄く柔軟である静脈系の生体管腔へ導入する場合を想定すると、該脱血用カテーテルの先端側が樹脂製チューブから構成されることが好ましい。樹脂製チューブを先端側に使用することで該脱血用カテーテル全体を編組チューブで作製する場合と比較して柔軟性が向上し、壁が薄い静脈系の生体管腔へも安全に導入できる。先端側に設ける樹脂製チューブの長さは本発明の効果を制限するものではなく、目的とする生体管腔の性状に合わせて選択可能である。

また、生体管腔への導入を容易にするため、図２に示すように該脱血用カテーテルの先端側をあらかじめ任意の形状に加工しておいても良い。図２では大きく３つの屈曲形状を付与した例を図示しているが、屈曲の数、形状は制限されない。図２の例は同一平面上で屈曲形状を付与しているが、図３に示すように同一平面だけでなく複数の平面にわたるように屈曲形状を示しても良い。

屈曲形状の付与方法は本発明の効果を制限するものではなく、あらゆる加工方法が利用され得る。好適な例として、脱血用ルーメン形状を維持するための芯材を挿入後に目的とする屈曲形状を付与し熱処理により形状を記憶させる方法が挙げられる。

前記編組チューブを構成する樹脂あるいは前記樹脂製チューブを構成する樹脂はショア硬度２５Ｄ以上、７５Ｄ以下のエラストマーまたは該エラストマーのブレンドを含むが好ましい。エラストマーを使用することで強度と柔軟性の両立が容易になる。特に編組チューブの場合は外面に該エラストマーまたは該エラストマーのブレンドを使用することで、柔軟性を容易に実現できる。
ショア硬度が２５Ｄより低いエラストマーのみを使用する場合、強度を維持することが困難であり好ましくない。また７５Ｄより大きいエラストマーのみを使用する場合は柔軟性が低くなり好ましくない。目的とする強度及び柔軟性を実現するために該エラストマーを任意の比率でブレンドしても良い。前記編組チューブと前記樹脂製チューブに使用される樹脂は同一のエラストマーでも良く、異なるエラストマーでも良いが、脱血用カテーテルの物性を容易にコントロールする上では異なるエラストマーとすることが好ましい。また、前記編組チューブあるいは前記樹脂製チューブの全長にわたって同一の樹脂を使用する必要はなく、複数の樹脂を使用して該チューブの長さ方向で物性に傾斜を設けても良い。好適な例として、前記編組チューブに使用する樹脂はショア硬度４０Ｄ以上、７５Ｄ以下であり、前記樹脂製チューブに使用する樹脂はショア硬度２５Ｄ以上、６３Ｄ以下である。

ここで、加工性等を考慮に入れると、前記エラストマーはポリアミド系のエラストマーであることが好ましい。前記編組チューブおよび前記樹脂製チューブの作製方法は本発明の効果を制限しない。前記編組チューブの場合、ポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、テトラフルオロエチレン・パーフルオロアルキルビニルエーテル共重合体（ＰＦＡ）、テトラフルオロエチレン・ヘキサフルオロプロピレン共重合体（ＦＥＰ）、テトラフルオロエチレン・エチレン共重合体（ＥＴＦＥ）、ポリビニリデンフルオライド（ＰＶＤＦ）、ポリクロロトリフルオロエチレン（ＰＣＴＦＥ）などのフッ素系樹脂やポリアミド系のエラストマーなどによるチューブの外面に金属素線を編組加工し、さらにその外面に前記エラストマーまたは前記エラストマーのブレンドを被覆することで作製され得る。金属素線としてステンレス合金、コバルト−クロム合金、ニッケル−チタン合金等が使用可能であり、その断面形状は円形、楕円形、矩形などの任意の形状で構わない。前記樹脂製チューブは押出成形法、ディッピング法、電線被覆法等により作製され得る。

脱血用カテーテルはＸ線透視下で生体管腔へ導入される。従って、脱血用カテーテルがＸ線不透過性を有していることが好ましい。Ｘ線不透過性を備える方法としては、脱血用カテーテル外面または内面にＸ線不透過性を有する材料から構成されるマーカーを設ける方法、前記編組チューブを構成する金属素線に貴金属を含む合金を使用する方法、前記編組チューブおよび／または前記樹脂製チューブを構成する樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法などがあるが、脱血用カテーテルの柔軟性をできるだけ高く保つ観点から前記編組チューブおよび／または前記樹脂製チューブを構成する樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法、脱血用カテーテル外面または内面にＸ線不透過性を有する材料から構成されるマーカーを設ける方法が好ましい。前記マーカーを設ける場合、設けるマーカーの数は限定されない。脱血用カテーテルの先端部のみに１個設けても良いし（図７）、サイドホールの周囲（図８）に設けても良い。

前記樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法としては、あらかじめＸ線不透過性物質を混練した樹脂のペレットを作製しておき、該ペレットを使用する方法、前記編組チューブおよび／または前記樹脂製チューブを作製する際に樹脂とＸ線不透過性物質を混合する方法等があり、どのような方法を用いても構わない。

前記Ｘ線不透過性物質の種類は特に限定されず、バリウム、ビスマス等の金属化合物、金、白金等の貴金属化合物が好適に使用されるが、上述した作製方法への適応性の観点からバリウム、ビスマス等の酸化物が特に好ましい。

前記Ｘ線不透過性物質の含有量は樹脂の物性を大きく損なわず、かつ成形加工が可能な範囲でできるだけ高いほうが好ましい。上述したバリウムやビスマスの酸化物を使用する場合、好ましくは３０重量％以上である。

前記脱血用カテーテルを生体管腔に導入する際の操作性を向上させ、導入に伴う生体管腔の損傷の危険性を低減させるため、該カテーテルの外面には親水性のコーティングが施されていることが好ましい。親水性のコーティングにより生体管腔に導入する際の摩擦抵抗を軽減可能である。コーティング材料の種類は限定されず、使用する編組チューブや樹脂チューブの物性に合わせて選択可能である。一例を挙げると、ポリ（２−ヒドロキシエチルメタクリレート）、ポリアクリルアミド、ポリビニルピロリドン等の親水性高分子が使用できる。該カテーテルの長さ方向でコーティング材料の種類やコーティング厚さを調整して摩擦抵抗を漸次増減するように調整しても良い。

生体管腔へより容易に導入するため、前記脱血用カテーテルはガイドワイヤに誘導されることがある。この場合、ＰＣＩ時にガイドカテーテルを冠状動脈入口部にエンゲージさせる場合と同様に、前記脱血用カテーテルの内部にガイドワイヤを配置した状態で体内に挿入される。脱血用カテーテルの内部に脱血ルーメンと独立したガイドワイヤを挿通するルーメン（ガイドワイヤルーメン）を設けても良いが、脱血ルーメンの相当直径を変えずに（＝脱血量を維持したまま）ガイドワイヤルーメンを設けると脱血用カテーテルの外径が必然的に増加してしまい好ましくない。従って、脱血用ルーメンをガイドワイヤルーメンとして使用することが好ましい。

本発明にかかる脱血用カテーテルのハブからガイドワイヤを挿入する場合、特にガイドワイヤ先端がＪ型のカーブを有する場合には、図９に示すように脱血用カテーテルに設けられたサイドホールからガイドワイヤ先端が飛び出してしまい、ガイドワイヤによる誘導が容易に行えなくなる。また、一度生体管腔に導入した脱血用カテーテルにガイドワイヤを挿入して、図９のようにガイドワイヤ先端がサイドホールから飛び出した場合には、Ｘ線透視下でガイドワイヤを操作して脱血用カテーテルの先端からガイドワイヤ先端が出るように調整しなくてはならない。Ｘ線透視下でこのような調整を実施することは非常に時間がかかり、術者のストレスが高まるだけでなく、患者への負担が大きくなる。さらに、Ｘ線透視下でガイドワイヤがサイドホールから飛び出ていることに気づかずに操作を続けた場合、サイドホール部の破損による脱血用カテーテルの断裂等の可能性があり危険である。

以上より、図１１に示すように、本発明にかかる脱血用カテーテルの脱血ルーメン内に脱着可能に取り付けられたサブカテーテルを有することが好ましい。該サブカテーテルの内腔をガイドワイヤルーメンとして使用することで、前記脱血用カテーテルのサイドホールからガイドワイヤが飛び出す現象を防止できる。脱血ルーメン内にサブカテーテルを配置することにより脱血ルーメンの円周方向断面積は減少するが、該サブカテーテルは脱着可能に取り付けられているため、脱血時に該サブカテーテルを取り外すことにより脱血量を維持できる。該サブカテーテルを取り外した後に再度ガイドワイヤと共に脱血用カテーテルを操作する必要が生じた場合には、該サブカテーテルを脱血ルーメン内に配置した後ガイドワイヤを挿入すればよく、安全に操作可能である。

図１０に示すサブカテーテルは可撓性のあるチューブ状部材から構成され、後端部にハブを備えることが好ましい。可撓性のある部材で構成することにより、脱血用カテーテルに屈曲形状が備え付けられている場合でも容易に脱着することが可能である。また、後端部にハブを備えることにより、前記サブカテーテルの内部をヘパリンの入った生理食塩水等でフラッシュすることが可能になり、使用時の血栓形成を抑制し安全に使用できる。前記サブカテーテルと前記脱血用カテーテルの接続方法は限定されるものではないが、一例として、図１０および図１１に示すように、ハブの先端をオス型のルアーとすることで、前記脱血用カテーテルの後端に設けられたハブの後端（メス型のルアー）と脱着可能に接続される。

前記チューブ状部材は樹脂製チューブから構成されることが好ましく、前記樹脂は高密度ポリエチレン、低密度ポリエチレンの何れか、あるいはポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、テトラフルオロエチレン・パーフルオロアルキルビニルエーテル共重合体（ＰＦＡ）、テトラフルオロエチレン・ヘキサフルオロプロピレン共重合体（ＦＥＰ）、テトラフルオロエチレン・エチレン共重合体（ＥＴＦＥ）、ポリビニリデンフルオライド（ＰＶＤＦ）、ポリクロロトリフルオロエチレン（ＰＣＴＦＥ）の何れかであることが好ましい。上述した材料の何れかを使用することにより、サブカテーテルを脱血用カテーテルに脱着する際の摩擦抵抗だけでなく、サブカテーテルとガイドワイヤの摩擦抵抗を低減させることが可能となり、良好な操作性を実現可能である。

脱血用カテーテルと同様、サブカテーテルにもＸ線不透過性があることが好ましい。Ｘ線不透過性を備える方法としては、サブカテーテルの柔軟性をできるだけ高く保ち、かつ高いＸ線不透過性を実現する観点から、サブカテーテル外面または内面にＸ線不透過性を有する材料から構成されるマーカーを設ける方法、サブカテーテルを構成する樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法が好ましい。

前記マーカーを構成する材料は特に限定されず、バリウム、ビスマス等の金属化合物、金、白金等の貴金属化合物が好適に使用される。

前記樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法としては、あらかじめＸ線不透過性物質を混練した樹脂のペレットを作製しておき、該ペレットを使用する方法、前記樹脂製チューブを作製する際に樹脂とＸ線不透過性物質を混合する方法等があり、どのような方法を用いても構わない。

前記樹脂に混合されるＸ線不透過性物質の種類は特に限定されず、バリウム、ビスマス等の金属化合物、金、白金等の貴金属化合物が好適に使用されるが、上述した作製方法への適応性の観点からバリウム、ビスマス等の酸化物が特に好ましい。また、含有量は樹脂の物性を大きく損なわず、かつ成形加工が可能な範囲でできるだけ高いほうが好ましい。上述したバリウムやビスマスの酸化物を使用する場合、好ましくは３０重量％以上である。

前記サブカテーテルを前記脱血用カテーテルに取り付けた場合、互いのカテーテルの相対的な位置は本発明の効果を制限しない。つまり、前記サブカテーテルの先端は前記脱血用カテーテルの先端よりも先端側に配置されても良く、前記脱血用カテーテルの先端よりも後端側に配置されても良い。何れの配置状態においても脱血用カテーテルを配置する生体管腔の損傷を防止するため、最先端部にはチップが設けられていることが好ましい。

前記サブカテーテルの先端が前記脱血用カテーテルの先端よりも先端側に配置される場合には、前記サブカテーテルの先端に該チップが設けられていることが好ましい。また、前記サブカテーテルの先端が前記脱血用カテーテルの先端よりも後端側に配置される場合には、前記脱血用カテーテルの先端に該チップが設けられていることが好ましい。このように前記サブカテーテルと前記脱血用カテーテルを取り付けた状態で最先端に位置する部分に該チップを設けることで、生体管腔の損傷が抑制される。

前記チップは上述したように生体管腔の損傷を抑制するためのものであるため、柔軟であることが好ましい。すなわち、前記チップは樹脂から形成され、該樹脂のショア硬度が２５Ｄ以上、４０Ｄ以下のエラストマー、あるいは該エラストマーのブレンドであることが好ましい。ショア硬度が２５Ｄより低いエラストマーのみを使用する場合、強度を維持することが困難であり好ましくない。また４０Ｄより大きいエラストマーのみを使用する場合は柔軟性が低くなり好ましくない。目的とする強度及び柔軟性を実現するために該エラストマーを任意の比率でブレンドしても良い。前記チップの全長にわたって同一の樹脂を使用する必要はなく、複数の樹脂を使用して該チップの長さ方向で物性に傾斜を設けても良い。
前記チップは前記サブカテーテルと前記脱血用カテーテルが取り付けられた状態での最先端部であることから、Ｘ線透視下での正確な位置の把握が必要となる。従って、前記チップを構成する樹脂にＸ線不透過性物質が混合されていることが好ましい。

前記樹脂にＸ線不透過性物質を混合する方法としては、あらかじめＸ線不透過性物質を混練した樹脂のペレットを作製しておき、該ペレットを使用する方法、前記樹脂製チューブを作製する際に樹脂とＸ線不透過性物質を混合する方法等があり、どのような方法を用いても構わない。

前記樹脂に混合されるＸ線不透過性物質の種類は特に限定されず、バリウム、ビスマス等の金属化合物、金、白金等の貴金属化合物が好適に使用されるが、上述した作製方法への適応性の観点からバリウム、ビスマス等の酸化物が特に好ましい。また、含有量は樹脂の物性を大きく損なわず、かつ成形加工が可能な範囲でできるだけ高いほうが好ましい。上述したバリウムやビスマスの酸化物を使用する場合、好ましくは３０重量％以上である。

本発明にかかる脱血用カテーテルおよびサブカテーテルの製造方法は本発明の効果を制限するものではない。脱血用カテーテルの典型的な構造は図１から図４に示すものであり、チップと樹脂製チューブ、樹脂製チューブと編組チューブ、編組チューブとハブが接続され、編組チューブとハブの接続部分にはカテーテル使用時のキンク等を防止するためのストレインリリーフが接続されている。また、サブカテーテルの典型的な構造は図１０に示すものであり、チップと樹脂製チューブ、樹脂製チューブとハブが接続され、樹脂製チューブとハブの接続部分にはカテーテル使用時のキンク等を防止するためのストレインリリーフが接続されている。

各接続部分における接続方法は特に限定されず、接着剤を使用した接着、熱溶着等の方法が使用可能である。
接着による場合、使用する接着剤の種類は制限されず、シアノアクリレート系、ウレタン系、シリコーン系、エポキシ系などの接着剤が好適に使用できる。接着剤の効果形式も制限されず、２液混合型、吸水硬化型、加熱硬化型、ＵＶ硬化型等の接着剤が好適に使用できる。接続部位の剛性が該接続部位の前後で不連続に変化しない程度の硬化後の硬度を有する接着剤を使用することが好ましく、接着する材料の材質、寸法、剛性等を考慮して接着剤を選択することができる。該接続部位を細径化するために加熱処理、研磨処理等を接着の前後で実施しても良く、ポリオレフィン等の難接着性材料の場合は酸素ガス等を用いたプラズマ処理等の表面処理を実施しても良い。

ハブを構成する材質は特に制限されず、射出成形可能な汎用樹脂が好適に使用される。ポリカーボネート、ポリアミド、ポリウレタン、ポリサルホン、ポリアリレート、スチレン−ブタジエンコポリマー、ポリオレフィン等が一例として挙げられる。

以下に本発明にかかる具体的な実施例及び比較例について詳説するが、本発明は以下の実施例に限定されるものではない。
（実施例１）
ＳＵＳ３０４合金から作製した０．１０ｍｍ×０．０３ｍｍの金属素線を１本持・１６打で加工した金属編組を用い、外径２．０５ｍｍ、内径１．８５ｍｍ、長さ９００ｍｍの編組チューブを作製した。内層はポリテトラフルオロエチレン（ポリフロンＦ−２０７、ダイキン工業株式会社）、外層は４種類のポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ７２３３ＳＡ０１（ショア硬度７２Ｄ）、ＰＥＢＡＸ６３３３ＳＡ０１（ショア硬度６３Ｄ）、ＰＥＢＡＸ５５３３ＳＡ０１（ショア硬度５５Ｄ）、ＰＥＢＡＸ４０３３ＳＡ０１（ショア硬度４０Ｄ）ｅｌｆ ａｔｏｃｈｅｍ社）を用い切替押出法により作製した。

ポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ４０３３ＳＡ０１（ショア硬度４０Ｄ）ｅｌｆ ａｔｏｃｈｅｍ社）を用い、外径３．００ｍｍ、内径２．２５ｍｍ、長さ１５０ｍｍのチューブを押出成形により作製した。予め形状付けされたＳＵＳ３０４合金製の外径２．２０ｍｍの芯材を作製したチューブの内部に挿入した。ポリオレフィン製の熱収縮チューブをかぶせた状態で１８０℃のオーブン内で４５分間加熱し、図２に示すような形状付け加工を行ったものを樹脂製チューブとした。また、ポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ３５３３ＳＡ０１（ショア硬度３５Ｄ）ｅｌｆ ａｔｏｃｈｅｍ社）で作製した長さ５ｍｍのチップを樹脂製チューブの先端に熱溶着した。

編組チューブと樹脂製チューブを熱溶着した後、ポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ５５３３ＳＡ０１、ｅｌｆ ａｔｏｃｈｅｍ社）で作製したストレインリリーフとポリカーボネート（Ｍａｋｌｏｒｏｎ２６５８、Ｂａｙｅｒ社）で作製したハブを２液混合型ウレタン系接着剤（ＵＲ０５３１、Ｈ．Ｂ．Ｆｕｌｌｅｒ社）で接着し、脱血用カテーテルとした。
実施例１におけるＤｍは１．８５ｍｍである。
（実施例２）
外径２．９５ｍｍ、内径２．７５ｍｍとした以外は実施例１と同様に編組チューブを作製した。
ポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ３５３３ＳＡ０１（ショア硬度３５Ｄ）、ｅｌｆａｔｏｃｈｅｍ社）を用いてチューブを作製し、エキシマレーザーを用いて直径２．１０ｍｍのサイドホールを２個付与した以外は実施例１と同様に樹脂製チューブを作製した。サイドホールの位相の差は１８０°とし、長さ方向のサイドホール間距離は４０ｍｍとした。得られた編組チューブと樹脂製チューブを用いて実施例１と同様に脱血用カテーテルを作製した。

押出成形により低密度ポリエチレン（ＬＦ４８０Ｍ、日本ポリケム株式会社）を用いて外径２．２０ｍｍ、内径１．９０ｍｍ、長さ１，０５０ｍｍの樹脂製チューブを作製し、一端にポリカーボネート（Ｍａｋｌｏｒｏｎ２６５８、Ｂａｙｅｒ社）で作製したハブを２液混合型ウレタン系接着剤（ＵＲ０５３１、Ｈ．Ｂ．Ｆｕｌｌｅｒ社）で接着し、サブカテーテルを作製した。接着前には酸素プラズマ処理を施した。

実施例２におけるＤｍは２．２５ｍｍ、Ｄｓは２．１０ｍｍである。
（実施例３）
外径２．４０ｍｍ、内径２．２０ｍｍとした以外は実施例１と同様に編組チューブを作製した。
ポリアミドエラストマー（ＰＥＢＡＸ５５３３ＳＡ０１（ショア硬度５５Ｄ）、ｅｌｆａｔｏｃｈｅｍ社）を用いてチューブを作製し、エキシマレーザーを用いて直径１．８５ｍｍのサイドホールを２個付与した以外は実施例１と同様に樹脂製チューブを作製した。サイドホールの位相の差は１８０°とし、長さ方向のサイドホール間距離は４０ｍｍとした。得られた編組チューブと樹脂製チューブを用いて実施例１と同様に脱血用カテーテルを作製した。

外径１．８０ｍｍ、内径１．５０ｍｍとした以外は実施例２と同様にサブカテーテルを作製した。

実施例３におけるＤｍは２．２０ｍｍ、Ｄｓは１．８５ｍｍである。
（実施例４）
サイドホールの個数を１０個、位相の差を９０°、長さ方向のサイドホール間距離を５ｍｍとした以外は実施例３と同様に脱血用カテーテルを作製した。

サブカテーテルは実施例３と同様に作製した。

実施例４におけるＤｍは２．２０ｍｍ、Ｄｓは１．８５ｍｍである。
（比較例）
外径１．８０ｍｍ、内径１．６０ｍｍとした以外は実施例１と同様に編組チューブを作製した。また、外径２．４０ｍｍ、内径１．６０ｍｍとし、形状付け加工時に使用する芯材を外径１．５５ｍｍとした以外は実施例１と同様に樹脂製チューブを作製した。得られた編組チューブ及び樹脂製チューブを用いて実施例１と同様に脱血用カテーテルを作製した。

比較例におけるＤｍは１．６０ｍｍ、Ｄｓは１．６０ｍｍである。
（評価）
ＬＷＤブタ（体重５８．５ｋｇ）に対し、吸入麻酔下に右大腿静脈に挿入した１０Ｆｒのシースイントロデューサーを挿入した。Ｘ線透視下で脱血用カテーテルを冠状静脈洞に留置した。０．０３５”のガイドワイヤを併用し、実施例２から実施例４ではサブカテーテルを脱血用カテーテル内に配置した状態で留置し、留置後にサブカテーテルを抜去した。

脱血用カテーテルのハブに長さ１，０００ｍｍの延長チューブを接続した状態で採血ポンプを用いて脱血を行い、脱血圧および脱血量を実測した。
（結果）
本発明にかかる実施例１から４及び比較例の何れも冠状静脈洞に留置可能だった。また、実施例２から４ではサブカテーテルの効果により脱血用カテーテルのサイドホールからガイドワイヤが飛び出すことなく、良好に操作可能だった。

実施例１では脱血圧が−８０ｍｍＨｇ、実施例２では−１８ｍｍＨｇ、実施例３では−３３ｍｍＨｇ、実施例４では−３０ｍｍＨｇにおいて、１００ｍＬ／ｍｉｎの速度で脱血が可能だった。造影剤を含んだ血液を脱血し、吸着などの血液浄化法により造影剤を除去した血液を体内に返血する上で好ましい条件である脱血圧−１００ｍｍＨｇ以上において脱血量８０ｍＬ／ｍｉｎ以上という条件を満たしていた。
一方、比較例では、−１００ｍｍＨｇ以上の脱血圧範囲において６０ｍＬ／ｍｉｎ程度の脱血量しか得られず、造影剤を含んだ血液を脱血し、吸着などの血液浄化法により造影剤を除去した血液を体内に返血するシステムへの適用は困難と考えられた。

脱血用カテーテルの一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルの異なる一例を示す概略図である。 図２に示す脱血用カテーテルの一例を示す側面図である。 脱血用カテーテルのうち、サイドホールを有する一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルの先端側の一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルの先端側の異なる一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルの先端側の異なる一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルの先端側の異なる一例を示す概略図である。 脱血用カテーテルのサイドホールからガイドワイヤが飛び出した状態を示す概略図である。 サブカテーテルの概略図である。 サブカテーテルを備えた脱血用カテーテルにガイドワイヤを挿入した状態を示す概略図である。 図１１に示す脱血用カテーテルの先端側の拡大図である。 典型的な心臓の断面図である。

符号の説明

００１ チップ
００２ 樹脂製チューブ
００３ 編組チューブ
００４ ストレインリリーフ
００５ ハブ
００６ サイドホール
００７ マーカー
００８ ガイドワイヤ
００９ 脱血用カテーテル
０１０ 下大静脈
０１１ 右心房
０１２ 冠状静脈洞口

Claims (24)

1. 生体管腔に配置され、先端と後端を有し、該先端から血液を体外へ脱血するための脱血用カテーテルであって、前記脱血用カテーテルは内部に脱血ルーメンを備えると共に後端部にハブを備え、前記脱血ルーメンの円周方向最小断面積をＳｍ、浸辺長をＬｍとする場合に（４×Ｓｍ）／Ｌｍで定義される相当直径をＤｍとする際にＤｍが１．８０ｍｍ以上であることを特徴とする脱血用カテーテル。
2. 前記脱血用カテーテルの先端側にサイドホールを備える請求項１記載の脱血用カテーテル。
3. 前記サイドホールが２個以上、１０個以下である請求項２記載の脱血用カテーテル。
4. 同一円周上に存在するサイドホール数が１である請求項３記載の脱血用カテーテル。
5. サイドホールが螺旋状に配置される請求項３または４記載の脱血用カテーテル。
6. 前記サイドホールの断面積をＳｓ、浸辺長をLｓとする場合に（４×Ｓｓ）／Ｌｓで定義される相当直径をＤｓとする際にＤｓが１．８０ｍｍ以上である請求項２から５の何れかに記載の脱血用カテーテル。
7. 前記脱血用カテーテルが金属と樹脂を複合化した編組チューブ、樹脂製チューブの組み合わせによって構成される請求項１から６の何れかに記載の脱血用カテーテル。
8. 前記先端側が樹脂製チューブから構成される請求項２から７の何れかに記載の脱血用カテーテル。
9. 前記樹脂がショア硬度２５Ｄ以上、７５Ｄ以下のエラストマーあるいは該エラストマーのブレンドを含む請求項７または８記載の脱血用カテーテル。
10. 前記エラストマーがポリアミド系のエラストマーである請求項９記載の脱血用カテーテル。
11. 前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されている請求項９記載の脱血用カテーテル。
12. 前記脱血用カテーテルの外面に親水性のコーティングが施されている請求項１から１１の何れかに記載の脱血用カテーテル。
13. 前記脱血ルーメン内に脱着可能に取り付けられたサブカテーテルを有する請求項２から１２の何れかに記載の脱血用カテーテル。
14. 前記サブカテーテルが可撓性のあるチューブ状部材から構成され、後端部にハブを備える請求項１３記載の脱血用カテーテル。
15. 前記チューブ状部材が樹脂製チューブから構成される請求項１４記載の脱血用カテーテル。
16. 前記樹脂が高密度ポリエチレン、低密度ポリエチレンの何れかである請求項１５記載の脱血用カテーテル。
17. 前記樹脂がポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）、テトラフルオロエチレン・パーフルオロアルキルビニルエーテル共重合体（ＰＦＡ）、テトラフルオロエチレン・ヘキサフルオロプロピレン共重合体（ＦＥＰ）、テトラフルオロエチレン・エチレン共重合体（ＥＴＦＥ）、ポリビニリデンフルオライド（ＰＶＤＦ）、ポリクロロトリフルオロエチレン（ＰＣＴＦＥ）の何れかである請求項１５記載の脱血用カテーテル。
18. 前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されている請求項１５記載の脱血用カテーテル。
19. 前記チューブ状部材にＸ線不透過性のマーカーを備える請求項１４から１８の何れかに記載の脱血用カテーテル。
20. 前記脱血用カテーテルの先端に生体管腔の損傷を抑制するためのチップが取り付けられている請求項１から１９の何れかに記載の脱血用カテーテル。
21. 前記サブカテーテルの先端に生体管腔の損傷を抑制するためのチップが取り付けられている請求項１４から１９の何れかに記載の脱血用カテーテル。
22. 前記チップが樹脂から形成され、該樹脂のショア硬度が２５Ｄ以上、４０Ｄ以下のエラストマー、あるいは該エラストマーのブレンドである請求項２０または２１記載の脱血用カテーテル。
23. 前記樹脂にＸ線不透過性物質が混合されている請求項２２記載の脱血用カテーテル。
24. 前記生体管腔が冠状静脈洞であることを特徴とする請求項１から２３の何れかに記載の脱血用カテーテル。

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