ES2262656T3 - Uso de un agente tensioactivo pulmonar recombinante para el tratamiento precoz de enfermedades pulmonares agudas. - Google Patents
Uso de un agente tensioactivo pulmonar recombinante para el tratamiento precoz de enfermedades pulmonares agudas.Info
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Abstract
¿ El uso de una preparación tensioactiva pulmonar, que comprende fosfolípidos y lusupultida para la producción de medicamentos para el tratamiento precoz de enfermedades pulmonares agudas en humanos.
Description
Uso de un agente tensioactivo pulmonar
recombinante para el tratamiento precoz de enfermedades pulmonares
agudas.
Esta invención se refiere al nuevo uso de
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares recombinantes para
el tratamiento precoz de enfermedades pulmonares agudas.
El ARDS (Síndrome de Dificultad Respiratoria de
los Adultos) es una expresión descriptiva que se aplica a un gran
número de lesiones pulmonares infiltrantes agudas difusas de
etiología diferente si las mismas están asociadas con un trastorno
grave de intercambio de gases (en particular hipoxemia arterial).
(G.R. Bernard et al.: Informe de la Conferencia de Consenso
Americano-Europea sobre ARDS: definiciones,
mecanismos, resultados relevantes y coordinación de pruebas
clínicas; Intensive Care Medicine, 1994, 20:
225-232). La expresión ARDS se utiliza también para
IRDS (Síndrome de Dificultad Respiratoria Infantil) debido a las
numerosas características clínicas y patológicas comunes. Si, en el
caso del IRDS, la deficiencia de agentes tensioactivos en el pulmón
causada por el nacimiento prematuro es predominante, entonces en el
caso del ARDS un funcionamiento defectuoso de agentes tensioactivos
del pulmón es causado por la enfermedad del pulmón basada en
diferentes etiologías. Las causas desencadenantes de una ALI (Lesión
Aguda del Pulmón) que incluyen ARDS pueden, por ejemplo, ser
(citado de acuerdo con la obra Harrison's Principles of Internal
Medicine, 10ª edición, 1983, McGraw-Hill Int. Book
Comp.) infecciones pulmonares difusas (v.g. debidas a virus,
bacterias, hongos), la aspiración de, por ejemplo, jugo gástrico o
en el caso cuasi-ahogamiento, la inhalación de
toxinas o irritantes (v.g. cloro gaseoso, óxidos de nitrógeno,
humo), traumatismo directo o indirecto (v.g. fracturas múltiples o
contusión pulmonar), reacciones sistémicas a inflamaciones
exteriores al pulmón (v.g. pancreatitis hemorrágica, septicemia
Gram-negativa), transfusiones de grandes volúmenes
de sangre o, alternativamente, después de derivación ("bypass")
cardiopulmonar.
La terapia del ARDS actual consiste
principalmente en la aplicación lo más temprana posible de
diferentes formas de ventilación [v.g. PEEP (presión expiratoria
terminal positiva), aumento de la concentración de oxígeno del aire
a respirar, SIMV (ventilación obligada intermitente sincronizada;
Harrison's Principles of Internal Medicine, 10ª edición, 1983,
McGraw-Hill Int. Book Comp.) hasta la oxigenación
extracorpórea con membranas (ECMO; Zapol y Lemaire, Adult
Respiratory Distress Syndrome, Marcel Dekker Inc. (1991). El uso
específico de diversas técnicas de ventilación ha conducido
únicamente a una pequeña disminución de la mortalidad e incluye
riesgo de poner en marcha un círculo vicioso. Por ventilación con
presión y alta FiO_{2} (Fracción de Oxígeno Inspirado; proporción
de oxígeno en el aire de la respiración), los pulmones propiamente
dichos pueden lesionarse y como resultado de esto pueden ser
necesarias presiones aún más altas y mayor FiO_{2} a fin de
obtener una oxigenación adecuada de la sangre. Durante muchos años,
ha resultado adecuado tratar el IRDS por introducción de
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares en los pulmones de
los niños en cuestión. Se sabe por estudios en planta piloto que las
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares son también
clínicamente activas en ALI, con inclusión de ARDS (revisión, por
ejemplo, de B. Lachmann, D. Gommers y E.P. Eijking: Exogenous
Surfactant Therapy in Adults, Atemw.-Lungenkrkh. 1993,
19:581-91; D. Walmrath et al.: Bronchoscopic
surfactant administration in patients with severe adult respiratory
distress syndrome and sepsis, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996,
154:57-62; T. J. Gregory et al.: Bovine
surfactant therapy for patients with acute respiratory distress
syndrome, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997,
155:1309-15).
155:1309-15).
Anormalidades de agentes tensioactivos de
gravedad diferente se consignan también para cierto número de otras
condiciones de enfermedad, por ejemplo en los trastornos pulmonares
obstructivos tales como asma, bronquiolitis, COPD (Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica) y después de trasplante de pulmón o
alternativamente después de derivación cardiopulmonar (revisión,
véase, p. ej., M. Griese Eur. Respir. J. 1999; 13:
1455-1467). Macnaughton et al. (Chest 1994;
105; 421-425) y DoCampo et al. (Lancet 1994;
343; 482) describen la administración de agente tensioactivo
exógeno después de derivación cardiopulmonar. McBrien et al.
(Lancet 1993; 342: 1485-1486) y Suzuki et al.
(Eur. J. Pediatr. 1996; 155: 383-384) describen la
administración de agente tensioactivo después de
cuasi-ahogamiento. Struber et al.
(Cardiovasc. Surg. 1995; 110: 563-564) describen la
administración de agente tensioactivo después de trasplante de
pulmón.
El objeto de la presente invención es la
provisión de medicamentos para el tratamiento precoz de enfermedades
pulmonares agudas. Sorprendentemente, se ha encontrado ahora que las
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares que contienen
proteínas tensioactivas recombinantes, son adecuadas para el
tratamiento precoz de enfermedades pulmonares agudas en humanos.
Así, por ejemplo, por el tratamiento de pacientes de ALI o ARDS con
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares recombinantes la
intensidad de ALI o ARDS puede atenuarse y con ello se puede
reducir la tasa de mortalidad asociada con ALI o ARDS. En
particular, puede prevenirse una progresión a ARDS incluso en
pacientes con ALI o puede atenuarse la intensidad del ARDS. La
permanencia de los pacientes en unidades de cuidados intensivos
puede acortarse y de este modo pueden ahorrarse costes.
Adicionalmente, en los pacientes que están sometidos a ventilación,
es posible por la administración de agentes tensioactivos
pulmonares recombinantes evitar efectos secundarios de la
ventilación; por ejemplo, puede reducirse o evitarse el riesgo de
una infección hospitalaria o neumonía para los pacientes.
En un primer aspecto, la invención se refiere
por consiguiente al uso de una preparación de agente tensioactivo
pulmonar que comprende fosfolípidos y lusupultida para la producción
de medicamentos para el tratamiento precoz de enfermedades
pulmonares agudas en humanos.
Enfermedades pulmonares agudas ilustrativas de
acuerdo con la invención son ALI, ARDS, insuficiencia respiratoria
aguda, neumonías (en particular neumonías inducidas por
ventilación), infecciones hospitalarias o SIRS (síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica) asociado con ALI.
De acuerdo con la invención, los humanos son
preferiblemente pacientes en los cuales existe el riesgo de
desarrollo de una enfermedad pulmonar aguda. En particular, estos
son pacientes que presentan riesgo de padecer ALI o ARDS, pacientes
en los cuales existe el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda,
pacientes en los cuales existe el riesgo de neumonía, pacientes en
los cuales existe el riesgo de una infección hospitalaria, pacientes
con hipotermia o pacientes con SIRS asociados con ALI. A modo de
ejemplo, pueden mencionarse pacientes seleccionados de los grupos
de pacientes siguientes: pacientes antes, durante o después de
intervención a tórax abierto, pacientes que están ventilados,
pacientes con intoxicación pulmonar, pacientes con traumatismos,
pacientes con sepsis, pacientes con neumonía o aquéllos en los
cuales existe el riesgo de neumonía, pacientes con una infección
hospitalaria o en los cuales existe el riesgo de una infección
hospitalaria, pacientes con hipotermia y pacientes con SIRS asociado
a ALI.
De acuerdo con la invención, el tratamiento
precoz de las enfermedades pulmonares agudas en los mamíferos se
entiende con el significado de tratamiento de aquellos mamíferos que
se encuentran en etapa de desarrollo de una enfermedad pulmonar
aguda.
El agente tensioactivo pulmonar natural tiene
propiedades de actividad superficial; el mismo reduce, por ejemplo,
la tensión superficial en los alvéolos. Un ensayo simple y rápido
in vitro con el cual puede determinarse la actividad
superficial de los agentes tensioactivos pulmonares es, por ejemplo,
el denominado balance de Wilhelmy [Goerke, J. Biochim. Biophys.
Acta, 344: 241-261 (1974), King R.J. y Clements
J.A., Am. J. Physiol. 223: 715-726 (1972)]. Este
método proporciona información acerca de la calidad de los agentes
tensioactivos pulmonares, medida como la acción de un agente
tensioactivo pulmonar de consecución de una tensión superficial de
prácticamente 0 mN/m. Otro dispositivo de medida para determinar la
actividad superficial de los agentes tensioactivos pulmonares es el
surfactómetro de burbuja pulsante [Possmayer F., Yu S. y Weber M.,
Prog. Resp. Res., compilador, v. Wichert, Vol. 18:
112-120 (1984)].
La actividad de una preparación tensioactiva
pulmonar puede determinarse también por medio de ensayos in
vivo, por ejemplo como ha sido descrito por Hafner et
al. (D. Häfner et al.: Effects of rSP-C
Surfactant on oxygenation and histology in a rat lung lavage model
of acute lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 158:
260-278). Por medida de, por ejemplo, la elasticidad
pulmonar, el intercambio de gases de la sangre o las presiones de
ventilación necesarias, es posible obtener información acerca de la
actividad de un agente tensioactivo pulmonar.
De acuerdo con la invención, debe entenderse que
la preparación de agentes tensioactivos pulmonares comprende
fosfolípidos y el derivado SP-C recombinante que se
describe en el documento WO95/32992, y que difiere del
SP-C humano en las posiciones 4 y 5 por el
reemplazamiento de cisteína por fenilalanina y en la posición 32 por
el reemplazamiento de metionina por isoleucina [designado más
adelante como rSP-C (FF/I) o lusupultida (INN)].
Como constituyentes adicionales que pueden estar
presentes en las preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares,
pueden mencionarse ácidos grasos tales como ácido palmítico. Las
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares pueden contener
también electrólitos tales como sales de calcio, magnesio y/o sodio
(por ejemplo cloruro de calcio, cloruro de sodio y/o
hidrogenocarbonato de sodio) a fin de establecer una viscosidad
ventajosa. Preparaciones preferidas de acuerdo con la invención
contienen 80 a 95% en peso de fosfolípidos, 0,5 a 3,0% en peso de
proteínas tensioactivas pulmonares, 3 a 15% en peso de ácido graso,
preferiblemente ácido palmítico y 0 a 3% en peso de cloruro de
calcio.
Las preparaciones de agentes tensioactivos
pulmonares se preparan por procesos conocidos per se y que
son familiares para las personas expertas en la técnica, por ejemplo
como se describe en el documento WO95/32992. De acuerdo con la
invención, las preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares son
preparaciones preferiblemente liofilizadas y en particular
preparaciones de agentes tensioactivos pulmonares secadas por
pulverización. Preparaciones liofilizadas se describen, por ejemplo,
en los documentos WO97/35882, WO91/00871 y DE 3229179. El documento
WO97/26863 describe un proceso para la preparación de preparaciones
tensioactivas pulmonares pulverizadas mediante secado por
pulverización. De acuerdo con la invención, se prefieren las
preparaciones obtenidas de esta manera.
Los pacientes que han sufrido intervenciones a
tórax abierto pueden ser, de acuerdo con la invención, pacientes en
los cuales se lleva a cabo una intervención en el corazón, tal como
una operación de derivación o una operación de válvulas cardiacas.
Adicionalmente, aquéllos pueden ser pacientes en los cuales se lleva
a cabo una intervención en el pulmón, tal como un trasplante de
pulmón o una pneumonectomía. En conexión con el tratamiento de
pacientes con trasplantes de pulmón, de acuerdo con la invención un
tratamiento preliminar el órgano a trasplantar con preparación de
agente tensioactivo pulmonar se lleva a cabo preferiblemente antes
del trasplante, en particular antes del almacenamiento del
trasplante de modo particularmente preferible antes de la retirada
del trasplante del donante de órganos. Novick et al.
(Evaluation of Surfactant Treatment Strategies after Prolonged Graft
Storage in Lung Trasplantation; Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996,
Vol. 154, 98-104) describen estrategias de
tratamiento con agentes tensioactivos en conexión con el
almacenamiento de trasplantes de pulmón. Preferiblemente, el
paciente que recibe la donación de órganos se trata previamente
antes del trasplante con una preparación de agente tensioactivo
pulmonar. Después que ha tenido lugar el trasplante, puede llevarse
a cabo un tratamiento ulterior del paciente con la preparación de
agente tensioactivo pulmonar.
De acuerdo con la invención, la ventilación de
un paciente se entiende con el significado de ventilación de los
pulmones que se lleva a cabo mediante ayudas o respiración
artificial. Una ayuda ilustrativa para la ventilación que puede
mencionarse es el respirador, en cuyo caso pueden utilizarse
diferentes formas de ventilación conocidas por las personas
expertas en la técnica. Pacientes que están ventilados son, en
particular, pacientes en los cuales la respiración espontánea está
ausente o es insuficiente. A modo de ejemplo, pacientes que padecen
insuficiencia respiratoria, pacientes que padecen parálisis
respiratoria central o periférica, pacientes sometidos a
ventilación bajo anestesia, pacientes que sufren ventilación a largo
plazo en medicina intensiva y pacientes que están ventilados en el
curso de resucitación. La ventilación de pacientes implica el riesgo
de deteriorar el pulmón (Ventilation-Induced Lung
Injury; VILI) y poner en marcha un circulo vicioso. Como resultado
de la ventilación utilizando presión y una FiO_{2} elevada
(Fracción de Oxígeno Inspirado; proporción de oxígeno en el aire de
la respiración), el pulmón propiamente dicho puede deteriorarse y
esto puede dar como resultado que se necesiten presiones aún más
altas y mayor FiO_{2} a fin de obtener una oxigenación adecuada de
la sangre. Al mismo tiempo, en el caso de los pacientes sometidos a
ventilación mecánica existe un riesgo incrementado de neumonías e
infecciones hospitalarias (Michael J. Richards et al.
Critical Care Medicine 1999, 27: 887-892).
Los pacientes que sufren intoxicación pulmonar
pueden ser, por ejemplo, pacientes que padecen intoxicación pulmonar
como resultado de un trasplante de médula ósea (lesión pulmonar
tóxica después de trasplante de médula ósea), o pacientes que
sufren una intoxicación pulmonar que ha sido causada por gases
tóxicos.
Los pacientes que sufren traumatismos son, de
acuerdo con la invención, en particular pacientes que padecen
traumatismos torácicos, craneales o cerebrales o aquéllos que
padecen traumatismos múltiples.
Los pacientes que sufren hipotermia son en
particular pacientes que tienen una temperatura corporal disminuida
en el caso de colapso, hipotiroidismo, caquexia, hipotermia
accidental debida a exposición a frío (v.g. en accidentes de montaña
y de ahogamiento) e hipotermia controlada como la que se utiliza,
por ejemplo, en la cirugía a corazón abierto, en neurocirugía y en
trasplantes.
La preparación de agente tensioactivo pulmonar
debe administrarse de una manera conocida por las personas expertas
en la técnica, preferiblemente por instilación intratraqueal
(infusión o bolus) de una solución o suspensión del agente
tensioactivo pulmonar o en la forma de una atomización de una
solución o suspensión de un agente tensioactivo pulmonar o por
atomización de un polvo tensioactivo pulmonar. Preferiblemente, las
preparaciones de acuerdo con la invención para administración se
disuelven o suspenden en un disolvente o medio de resuspensión
adecuado, en particular si las preparaciones están presentes en
forma liofilizada o secada por pulverización. Preferiblemente, el
medio de suspensión adecuado es una solución salina fisiológica. Se
ha comprobado que es ventajoso administrar suspensiones o soluciones
de las preparaciones de acuerdo con la invención que contienen 12,5
a 100 mg de fosfolípidos por ml de suspensión. Preferiblemente, las
preparaciones de acuerdo con la invención se administran por
aplicación en tal cantidad que la cantidad de fosfolípidos está
comprendida entre 12,5 y 200 mg por kilogramo de peso corporal. Como
regla, la administración se lleva a cabo 1 a 3 veces al día a lo
largo de un periodo de 1 a 7 días. Se prefiere un proceso en el cual
la solución de agente tensioactivo pulmonar empleada contiene 0,5
a 2,0 mg de rSP-C (FF/I) por ml de disolvente. Puede
hacerse mención particular de un proceso en el cual la solución de
agente tensioactivo pulmonar empleada contiene 0,75 a 1,5 mg de
rSP-C (FF/t) por ml de disolvente. Si se desea,
antes de la administración de las preparaciones de acuerdo con la
invención, puede realizarse un lavado broncoalveolar,
preferiblemente con una preparación de agente tensioactivo pulmonar
diluida. Un procedimiento de este tipo se describe, por ejemplo, en
Gommers et al [Bronchoalveolar lavage with a diluted
surfactant suspension prior to surfactant instillation improves the
effectiveness of surfactant therapy in experimental acute
respiratory distress syndrome (ARDS), Intensive Care Med. 1998,
24:494-500] y en el documento WO 98/49191.
Si se desea, las preparaciones de agente
tensioactivo pulmonar pueden administrarse también en combinación
con otros medicamentos en el tratamiento precoz de enfermedades
pulmonares agudas, en particular con aquellos medicamentos que se
emplean habitualmente para el tratamiento de enfermedades pulmonares
agudas.
Las preparaciones de agentes tensioactivos
pulmonares pulverizadas se producen por el proceso descrito en el
documento WO97/26863:
Se disuelven 7,0 g de
1,2-dipalmitoil-3-sn-fosfatidilcolina,
2,5 g de
1-palmitoil-2-oleoil-3-sn-fosfatidilglicerol-sodio,
205 mg de cloruro de calcio dihidratado y 250 mg de ácido palmítico
en 300 ml de etanol/agua (85:15) con calentamiento a 60ºC, se
enfrían a la temperatura ambiente y se mezclan con 350 ml de una
solución de rSP-C (FF/I) en cloroformo/metanol 9:1
(c = 429 mg/l). La solución resultante se seca por pulverización en
un secador de pulverización de laboratorio Büchi B191. Condiciones
de pulverización: aire como gas de secado, temperatura de entrada
90ºC, temperatura de salida 52-54ºC. Se obtiene un
polvo relativamente suelto.
(Ilustrativo, no es parte de la
invención)
Una solución del agente tensioactivo obtenido a
partir de pulmones de bovino (obtenida por pasos de extracción y
purificación tales como se describen, por ejemplo, en el documento
EP 406732) en cloroformo/metanol se seca por pulverización en las
siguientes condiciones: secador de pulverización de laboratorio
Büchi B191, nitrógeno como gas de secado, temperatura de entrada
80ºC, temperatura de salida 50-52ºC. Se obtiene un
polvo fino, amarillento.
10,95 g de
1,2-dipalmitoil-3-sn-fosfatidilcolina,
4,6 g de
1-palmitoil-2-oleoil-3-sn-fosfatidilglicerol-amonio,
418 mg de cloruro de calcio dihidratado y 750 mg de ácido palmítico
se disuelven en 330 ml de 2-propanol/agua (85:15) a
50ºC, y después de enfriar a 30ºC, se mezclan con 620 ml de una
solución de rSP-C (FF/I) en isopropanol/agua (95:5,
c = 484 mg/l). La solución resultante se seca por pulverización en
un secador de pulverización de laboratorio Büchi B191. Condiciones
de pulverización: nitrógeno como gas de secado, temperatura de
entrada 100ºC, temperatura de salida 58-60ºC. Se
obtiene un polvo incoloro.
3,74 g (5,1 mmol) de
1,2-dipalmitoil-3-sn-fosfatidilcolina,
2,81 g (3,7 mmol) de
1-palmitoil-2-oleoil-3-sn-fosfatidilcolina,
2,90 g (3,9 mmol) de
1,2-dipalmitoilfosfatidil-3-sn-fosfatidilglicerol-sodio,
234 mg de ácido palmítico y 279 mg (1,9 mmol) de cloruro de calcio
dihidratado se disuelven en 160 ml de
2-propanol/agua (85:15) a 50ºC y, después de
enfriar a 30ºC, se mezclan con 566 ml de una solución de
rSP-C (FF/I) en isopropanol/agua (92:8, c = 330
mg/l) a 30ºC. La solución resultante se seca por pulverización en un
desecador de pulverización de laboratorio Büchi B191. Condiciones de
pulverización: nitrógeno como gas de secado, temperatura de entrada
90ºC, temperatura de salida 58-60ºC. Se obtiene un
polvo incoloro.
(Ilustrativo, no es parte de la
invención)
0,5 g de KL4 (INN: sinapultida), 7,125 g de
1,2-dipalmitoil-3-sn-fosfatidilcolina
y 2,43 g de
1-palmitoil-2-oleoil-3-sn-fosfatidilglicerol-amonio
se disuelven en 500 ml de cloroformo/metanol 1:1 con calentamiento
a 45ºC y se secan luego por pulverización en un secador de
pulverización de laboratorio Büchi B191. Condiciones de
pulverización: nitrógeno como gas de secado, temperatura de entrada
85ºC, temperatura de salida 55ºC. Se obtiene un polvo incoloro.
Una solución de fosfolípidos, ácido palmítico y
cloruro de calcio dihidratado que puede obtenerse de acuerdo con el
Ejemplo 1, 3 ó 4 se seca por pulverización - sin adición de una
solución de rSP-C (FF/I) - correspondiente a las
condiciones de acuerdo con los Ejemplos 1, 3 ó 4. Se obtiene un
polvo.
0,1 a 10 g del polvo obtenido de acuerdo con el
Ejemplo 1 se dispensan en un frasco de 100 a 250 ml de capacidad y
se cierra herméticamente el frasco. El frasco se envasa en una caja
plegable adecuada junto con un prospecto.
Claims (4)
1. El uso de una preparación tensioactiva
pulmonar, que comprende fosfolípidos y lusupultida para la
producción de medicamentos para el tratamiento precoz de
enfermedades pulmonares agudas en humanos.
2. El uso de acuerdo con la reivindicación 1, en
el cual la preparación tensioactiva pulmonar contiene 80 a 95% en
peso de fosfolípidos, 0,5 a 3,0% en peso de proteínas tensioactivas
pulmonares, 3 a 15% en peso de ácidos grasos, y 0 a 3% en peso de
cloruro de calcio.
3. El uso de acuerdo con la reivindicación 1, en
el que los humanos son pacientes en los que existe el riesgo de ARDS
o ALI, pacientes en los cuales existe el riesgo de insuficiencia
respiratoria aguda, pacientes en los cuales existe el riesgo de
neumonía, pacientes en los cuales existe el riesgo de una infección
hospitalaria, pacientes con hipotermia o pacientes con SIRS
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) asociado con ALI.
4. El uso de acuerdo con la reivindicación 3, en
el que los pacientes se seleccionan de los grupos de pacientes
siguientes: pacientes antes, durante o después de una intervención a
tórax abierto, pacientes que están sometidos a ventilación,
pacientes con intoxicación pulmonar, pacientes con un traumatismo,
pacientes con sepsis, pacientes con neumonía o aquéllos en los
cuales existe el riesgo de neumonía, pacientes con una infección
hospitalaria o en los cuales existe el riesgo de una infección
hospitalaria, pacientes con hipotermia y pacientes con SIRS
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) asociado con ALI.
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