ES2206684T3 - Sistema para una intervencion transvascular intersticial. - Google Patents

Sistema para una intervencion transvascular intersticial.

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ES2206684T3
ES2206684T3 ES97904081T ES97904081T ES2206684T3 ES 2206684 T3 ES2206684 T3 ES 2206684T3 ES 97904081 T ES97904081 T ES 97904081T ES 97904081 T ES97904081 T ES 97904081T ES 2206684 T3 ES2206684 T3 ES 2206684T3
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ES
Spain
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graft
catheter
bypass
vessel
probe
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ES97904081T
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English (en)
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Joshua Makower
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Transvascular Inc
Original Assignee
Transvascular Inc
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Publication date
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Abstract

LA INVENCION SE REFIERE A DISPOSITIVOS, SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA INTERVENCIONES INTERSTICIALES TRANSVASCULARES, INCLUYENDO PROCEDIMIENTO TRANSVASCULARES, DE BYPASS VASCULAR BASADO EN CATETER, DE REVASCULARIZACION TRANSMIOCARDIAL, DE INJERTO DE BYPASS DE VASOS SANGUINEOS Y QUIRURGICOS/INTEVENCIONALES INTERSTICIALES EN DONDE SE HACE AVANZAR UN CATETER DE FORMA TRANSLUMENAR A TRAVES DE LA VASCULATURA (2) PARA UNA UBICACION DESEADA (OB) Y SE HACE PASAR UN INSTRUMENTO OPERATIVO (5) A TRAVES DE LA PARED (2) DEL VASO SANGUINEO (2) Y HASTA UNA UBICACION DE OBJETIVO (3) (POR EJ. OTRO VASO SANGUINEO, UN ORGANO, UN TUMOR, OTRA ESTRUCTURA ANATOMICA) DE FORMA QUE PUEDAN HACERSE AVANZAR UNO O MAS DISPOSITIVOS OPERATIVOS HASTA LA UBICACION DE OBJETIVO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO OPERATIVO O INTERVENCIONAL DESEADO.

Description

Sistema para una intervención transvascular intersticial.
Antecedentes de la invención I. Bypass arterial transvascular percutáneo
La aterosclerosis es un proceso morboso progresivo en el cual el flujo dentro del lumen de una arteria se ve reducido por una obstrucción a la que se denomina típicamente placa aterosclerótica. En el corazón, así como en la periferia, una obstrucción de una arteria puede redundar en dolor, disfunción e incluso la muerte. A lo largo de los años se han empleado numerosos métodos para revascularizar el tejido que se encuentra a continuación de una obstrucción arterial. Estos métodos incluyen el injerto de bypass usando injertos artificiales, venosos in situ o venosos trasplantados, así como la angioplastia, la aterectomía, y más recientemente la revascularización transmiocárdica por láser. El injerto de bypass ha sido extremadamente exitoso; si bien el procedimiento requiere cirugía extensiva. Recientemente, técnicas más nuevas tales como el procedimiento endoscópico transtorácico que es seguido por las empresas Heartport, Inc. y Cardiothoracic Systems, Inc. ilustran la necesidad de un método menos invasivo para aplicar bypasses a los vasos coronarios. Estos procedimientos son muy difíciles de ejecutar, y pueden no ser extensamente aplicables. Si bien parece ser prometedora la revascularización transmiocárdica por láser, que es una técnica en la cual son perforados pequeños orificios a través de la pared del corazón, aún no se comprende bien el método de acción, y existen problemas con el uso de la energía lasérica para crear los conductos. Sin embargo, los clínicos siguen estando muy interesados en la técnica porque la misma tiene el potencial de ser mínimamente invasiva y no requiere poner al paciente en bypass cardiopulmonar.
En los años 70 varios cirujanos cardiovasculares experimentaron con el uso de venas de cardíacas para la revascularización. El procedimiento estaba destinado a ser usado en pacientes que tenían vasos coronarios estenóticos separadamente difusos. La técnica suponía usar un injerto intermedio desde la arteria mamaria interna o una unión aórtica a una vena safena. En lugar de coser los injertos a la arteria coronaria distal, los injertos eran unidos a la vena coronaria o cardíaca en la misma ubicación. La parte proximal de la vena era entonces ligada para impedir un shunt, y entonces se sacaba al paciente del bypass cardiopulmonar y se cerraba el pecho. En este modelo, las venas eran "arterializadas", permitiendo el flujo de manera retrógrada en un intento de llevar sangre oxigenada a las vénulas y a los capilares del corazón. El éxito de esta técnica variaba en gran medida, y la misma fue en la mayor parte abandonada. Los problemas incluían estenosis en la anastomosis, hemorragias intracardíacas de vénulas fracturadas, y trombosis de los injertos.
Los dispositivos, sistemas y métodos que se proponen en esta descripción sugieren un nuevo método de revascularización percutánea. Aquí, las venas cardíacas pueden ser arterializadas, o bien pueden ser simplemente usadas como injertos de bypass. No hay literatura que sugiera que esto haya sido jamás intentado. Si bien se han hecho en periferia injertos de bypass in situ, sigue haciéndose una incisión para unir y ligar los extremos de las venas. Otro procedimiento que tiene cierto parecido con esta técnica es el llamado procedimiento de shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS). En este procedimiento se hace que un stent avance al interior del tejido del hígado para conectar la vena porta a la vena cava inferior. Si bien este procedimiento puede ser llevado a cabo por vía percutánea, el mismo no está destinado a la finalidad de efectuar una revascularización de un órgano o de realizar un bypass para dar un rodeo a una obstrucción existente dentro de un vaso, no permite el flujo retrógrado dentro de ninguno de los dos vasos, no es ejecutado con una embolización acompañante, y requiere el uso de un stent. Además, los dispositivos y métodos que son usados en ese escenario son demasiado grandes y no tienen la capacidad direccional necesaria para ser usados en los vasos menores tales como los que se encuentran en el corazón.
La DE-A-44 08 746 describe un sistema que es para dar un rodeo a una obstrucción existente dentro de un vaso sanguíneo obstruido en un paciente mamífero y comprende un injerto de bypass tubular, un dispositivo que constituye una sonda penetradora del tejido y medios de conexión.
II. Cirugía intersticial intervascular transvascular
La cirugía abierta fue durante muchos años la única manera de lograr acceso a los tejidos para llevar a cabo una maniobra quirúrgica. Con el advenimiento de la óptica, fueron desarrollados varios procedimientos endoscópicos. Inicialmente, estos procedimientos utilizaban orificios naturales tales como el tracto urinario, la cavidad oral, el conducto nasal y el ano. Más recientemente han sido desarrolladas nuevas técnicas que hacen uso de aberturas transabdominales y transtorácicas. Estos procedimientos toracoscópicos o laparoscópicos usan en esencia instrumentos que son versiones de vástago largo de sus equivalentes en la cirugía abierta. Habitualmente se requiere anestesia general, y sigue habiendo varias heridas menores que requieren curación.
Otro problema que existe con esta solución es la identificación de puntos de referencia anatómicamente coherentes. Para una cirugía de precisión tal como la que es llevada a cabo en el cerebro, se une habitualmente un armazón a la cabeza del paciente para proporcionar esta referencia. Más recientemente ha sido desarrollado un sistema "sin armazón" que utiliza un armazón mucho menor provisto de varios diodos emisores de luz (LEDs). Los LEDs son correlacionados con LEDs previstos en el propio instrumento usando tres cámaras montadas en el techo. Esto ayuda a la correlación del armazón con los puntos de referencia, y asegura el correcto posicionamiento del instrumento. Si bien éste parece un esfuerzo extensivo, el mismo subraya la importancia de obtener acceso a la exacta ubicación deseada.
Tradicionalmente se ha venido entrando en el sistema vascular con la única finalidad de abordar un problema vascular. Los dispositivos para la realización de angioplastias y aterectomías, los stents, los dispositivos para la realización de angioplastias por láser y de trombolisis e incluso los dispositivos para la realización de biopsias intracardíacas han sido todos ellos diseñados para uso intravascular.
III. Cierre intraluminal
Están disponibles hasta la fecha varios sistemas para cerrar aberturas, vasos o estructuras tubulares dentro del cuerpo que intervienen, por ejemplo, en el proceso de revascularización. Un método utiliza aparatos aplicados externamente, tales como grapas, clips, suturas o dispositivos que comprimen la abertura externamente y aplican energía para cerrar las aberturas soldándolas, como es por ejemplo el caso de los Forceps de Keppinger. Si bien estos métodos son muy exitosos, todos ellos requieren acceso a la estructura desde el exterior. Sin embargo, esto puede no ser siempre posible durante determinadas intervenciones hechas a base de catéteres.
Otro método que es compatible con el enfoque consistente en la utilización de catéteres supone la aplicación de dispositivos intraluminales tales como espirales postizas, balones, colas inyectables o émbolos. Estas soluciones están todas ellas limitadas por la exigencia de que debe usarse un objeto foráneo para crear una obstrucción. Además, la presencia de un objeto foráneo dentro del cuerpo puede ocasionar posteriormente otros problemas. Por ejemplo, estos dispositivos pueden desprenderse, o pueden ocasionar una reacción tisular severa que puede llegar a ser considerablemente preocupante.
Breve exposición de la invención
Se aportan un dispositivo, un sistema y un método para utilizar el sistema vascular como conducto a través del cual puede efectuarse una intervención dentro de la pared vascular y fuera de la misma. Según una realización, es introducido un dispositivo en el sistema vascular por un conveniente punto de entrada y se hace que el dispositivo avance hasta un determinado sitio de destino, en cuyo punto es creada una abertura para permitir el paso del dispositivo o de otro dispositivo o de otros dispositivos a través de o en torno a la abertura y al interior del espacio situado fuera del interior del vaso. En una realización es usado un sistema para que el mismo actúe como paso de acceso al espacio a través del cual puede ser llevado a cabo un procedimiento. Tal procedimiento puede ser útil para enfriar o extirpar un volumen de tejido, inyectar o introducir una droga, sustancia o material, cortar, manipular o retirar tejido, proporcionar acceso para diagnosis o visualización endoscópica, colocar un dispositivo implantable o temporal, crear un tracto alternativo a través del cual pueda ser conducida la sangre a efectos de revascularización, o llevar a cabo algún otro procedimiento quirúrgico. En otra realización, el sistema es usado para lograr un bypass percutáneo extraluminal. Más particularmente, el sistema es usado para lograr simultáneamente una segunda abertura en un vaso adyacente en las inmediaciones de la primera abertura para que pueda ser creado entre los dos vasos o conductos un conducto de anastomosis para el paso de la sangre a su través. Un procedimiento de este tipo puede ser útil para crear conductos vasculares alternativos para proporcionar rutas de revascularización alternativas tal como en el corazón entre las arterias coronarias y las venas cardíacas, o en la periferia entre venas, conductos y/o arterias adyacentes. En una realización de la invención, el vaso con la segunda abertura puede ser un vaso in situ, un segmento de injerto natural o artificial o un vaso trasplantado, habiendo sido todos ellos unidos lado a lado con el vaso que tiene la primera abertura. En otras palabras, los dos vasos adyacentes, que tienen cada uno una abertura prácticamente del mismo tamaño creada por el sistema, pueden ser mantenidos en aproximación relativamente en paralelo en lugar de la aplicación convencional del extremo al lado. Más específicamente, un sistema de este tipo puede ser usado para dar un rodeo a arterias coronarias y lograr una arterialización venosa cardíaca o injerto segmental. Además, la estabilidad de la orientación del suministro vascular con respecto a los puntos de referencia anatómicos proporciona un método sencillo para acceder repetidamente a estructuras perivasculares mediante obtención de imágenes u otro guiamiento. Esto puede ser particularmente útil para acceder a zonas situadas dentro del cerebro, del riñón, del pulmón, del hígado y del bazo así como de otros tejidos, y representa una importante ventaja en comparación con la localización mediante la marcación de tejido, armazones externos o los llamados sistemas de orientación de instrumentos externos "sin armazón". En una realización adicional, el sistema es usado para crear una abertura en el vaso en un punto proximal, abrir un túnel a través del tejido adyacente al vaso y entrar de nuevo en el vaso en un punto distal. Esto puede ser útil para establecer una vía alternativa para el flujo sanguíneo en torno a una lesión de un vaso. Una realización final de la invención incluye un sistema para cerrar una abertura tal como un lumen de un vaso a continuación de la creación de una ruta de revascularización alternativa por la cual la sangre puede circular dando un rodeo a una lesión mórbida. El sistema puede usar un mecanismo de aspiración para tirar primeramente de las paredes del vaso para que el lumen pueda ser cerrado temporalmente. El sistema proporciona entonces medios para fijar sólidamente las paredes una contra otra para cerrar el lumen.
Según una realización particular de la invención, se aportan métodos y dispositivos de revascularización transmiocárdica mediante los cuales son formados perforaciones o pasajes transmiocárdicos entre uno o varios vasos sanguíneos coronarios y una o varias cámaras del corazón, de tal manera que la sangre de la(s) cámara(s) del corazón fluirá a través de los pasajes transmiocárdicos, mejorando con ello la perfusión de esa región del miocardio. En algunos casos, esto puede lograrse pasando un catéter formador de pasajes que está realizado según la presente invención a través del seno coronario y al interior de una vena coronaria. A continuación, el catéter formador de pasajes es utilizado para formar una pluralidad de perforaciones o pasajes transmiocárdicos desde la vena coronaria al interior de una cámara del corazón izquierdo, y preferiblemente del ventrículo izquierdo. A continuación, el catéter formador de pasajes es retirado y se deja que la vena coronaria quede sin oclusión, embolización o ligación, de tal manera que la sangre oxigenada procedente del ventrículo izquierdo fluirá libremente a través de los pasajes transmiocárdicos, por la vena coronaria y de regreso al interior del seno coronario. De esta manera se permitirá que un flujo de sangre arterial continuo y libre de obstrucciones pase del ventrículo izquierdo a través de los pasajes transmiocárdicos, proporcionando con ello una mejorada oxigenación y perfusión de esa región del miocardio.
Breve descripción de los dibujos
La Figura 1 es una vista anterior en perspectiva de un corazón humano en el que han sido introducidos catéteres para llevar a cabo un procedimiento de revascularización coronaria transluminal en el que un segmento de vena coronaria es utilizado como conducto de bypass para dar un rodeo a una obstrucción en una arteria coronaria.
La Figura 1a es una vista ampliada en sección de la arteria coronaria y la vena coronaria adyacentes dentro del segmento 1a de la Figura 1.
La Figura 2 es una vista ampliada y en parte en sección de una parte del corazón ilustrado en la Figura 1.
La Figura 3a es una vista en perspectiva de un aparato que constituye un catéter formador de pasajes según la presente invención y tiene una primera realización de un sistema marcador para la orientación formada en el mismo.
La Figura 3b es una vista en perspectiva del catéter ilustrado en la Figura 3a, habiendo sido en este caso el catéter girado noventa grados con respecto a la ilustración de la Figura 3a.
La Figura 3c es una vista en perspectiva de otro catéter formador de pasajes de la presente invención, que tiene una segunda realización de un sistema marcador para la orientación formada en el mismo.
La Figura 3d es una vista en perspectiva del catéter de la Figura 3c, habiendo sido en este caso el catéter girado noventa grados con respecto a la ilustración de la Figura 3c.
La Figura 3e es una vista en sección transversal de otro catéter de la presente invención que tiene una tercera realización de un sistema marcador para la orientación formada en el mismo.
La Figura 3f es una vista parcial en perspectiva del catéter ilustrado en la Figura 3a, habiendo sido en este caso el catéter girado aproximadamente cuarenta y cinco grados con respecto a la ilustración de la Figura 3e.
La Figura 4 es una vista en perspectiva de un procedimiento para unir un injerto de bypass a una arteria coronaria según la presente invención.
La Figura 5 es una vista ampliada de la parte distal de un aparato que constituye una sonda formadora de pasajes y es utilizado para formar un pasaje y conexión entre el injerto y la arteria coronaria en el procedimiento que está ilustrado en la Figura 4.
La Figura 6 es una vista ampliada y en perspectiva con partes eliminadas que ilustra el segmento 6 de la Figura 4.
La Figura 6a es una vista ampliada del pasaje y conexión formado entre el injerto y la arteria coronaria en el procedimiento de la Figura 4.
La Figura 7 es una vista en perspectiva de una parte del tórax humano que ilustra un método para llevar a cabo un procedimiento de bypass in situ mínimamente invasivo para dar un rodeo a una obstrucción que está presente en un vaso sanguíneo coronario o periférico.
La Figura 8 es una vista en perspectiva con partes eliminadas que ilustra una arteria y una vena adyacentes en cuyo interior han sido introducidos un introductor y un catéter de acceso de la presente invención para ser usados para llevar a cabo un procedimiento de bypass in situ por medio del cual se hace que la sangre de uno de los vasos sanguíneos fluya al interior del lumen del otro vaso sanguíneo.
La Figura 9 es una vista en perspectiva con partes eliminadas que ilustra el resultado final de un procedimiento de injerto de bypass o de bypass in situ según la presente invención.
La Figura 10 es una vista en sección longitudinal de dos vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo según la presente invención, habiendo sido un aparato taponador de lúmenes dispuesto dentro del lumen del vaso de bypass para facilitar el flujo de la sangre desviada en la dirección deseada por el vaso de bypass.
La Figura 11a es una vista en sección longitudinal que ilustra un catéter de entrega que tiene un dispositivo autoexpansible de embolización del tipo de una esponja de espuma de gel posicionado dentro del lumen del catéter habiendo avanzado por sobre un alambre-guía preposicionado.
La Figura 11b muestra el catéter de la Figura 11a en el que se hace que salga del extremo distal del catéter y por sobre el alambre-guía el dispositivo autoexpansible de embolización del tipo de una esponja de espuma de gel.
La Figura 12a es una vista en perspectiva de un aparato que constituye un stent provisto de válvula unidireccional y es susceptible de ser usado para facilitar el flujo unidireccional por los pasajes formados entre vasos sanguíneos u otras estructuras anatómicas según los métodos de la presente invención.
La Figura 12b es una vista lateral del aparato de la Figura 12a.
La Figura 13 es una vista en sección longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis según la presente invención, habiendo sido un stent protrusivo dispuesto dentro del pasaje o conducto y entrando dicho stent protrusivo en los lúmenes de los vasos sanguíneos, estando tal stent protrusivo opcionalmente hecho en su totalidad o en parte de un material relativamente denso que bloqueará el flujo natural de la sangre por el lumen de al menos uno de los vasos sanguíneos.
La Figura 14 es una vista en sección longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo (es decir, un conducto de anastomosis), habiendo sido un stent no protrusivo montado dentro del pasaje para el flujo sanguíneo (es decir, dentro de un conducto de anastomosis) para mantener las dimensiones del pasaje para el flujo sanguíneo (es decir, del conducto de anastomosis).
La Figura 15 es una vista en sección longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o un conducto de anastomosis según la presente invención, estando tal pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis dilatado por un balón al que se ha hecho avanzar por sobre un alambre-guía con la finalidad de dilatar el pasaje o conducto de anastomosis.
La Figura 16 es una vista en sección longitudinal que ilustra dos vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un tracto o conducto de punción inicial según la presente invención, estando en esta vista además ilustrado un catéter de vaporización emisor de energía al que se hace avanzar por sobre un alambre-guía que ha sido pasado a través del tracto o conducto de punción creado inicialmente, pudiendo tal catéter de vaporización servir para formar un pasaje acabado para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis acabado que tenga las dimensiones deseadas.
La Figura 17 es una vista en sección longitudinal que ilustra dos vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis según la presente invención, siendo usado un sistema de catéteres de soldadura según la presente invención para soldar o fusionar el tejido que rodea al pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis, estableciendo con ello una firme conexión entre las aberturas formadas en los vasos sanguíneos situados uno junto a otro.
La Figura 18 es una vista en sección longitudinal que ilustra vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis según la presente invención, cubriendo un stent de polímero las paredes del pasaje o conducto de anastomosis.
La Figura 19 es una vista en sección longitudinal que ilustra vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis, estando un catéter de engrapado de la presente invención posicionado dentro de tal pasaje o conducto para instalar grapas para conectar los vasos sanguíneos y mantener al pasaje o conducto en la alineación deseada.
Las Figuras 19a-19c muestran por pasos la manera como el catéter de engrapado de la Figura 19 es utilizado para instalar las grapas dentro del pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis.
La Figura 20 es una vista en sección longitudinal que ilustra vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis, habiendo sido un dispositivo que constituye unos catéteres de instalación de clips según la presente invención pasado a través del pasaje o conducto de anastomosis para instalar un clip en el mismo.
La Figura 20a es una vista en sección longitudinal de los vasos sanguíneos que están ilustrados en la Figura 20, habiendo sido un clip de la presente invención instalado en el pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis formado entre los vasos sanguíneos.
La Figura 21 es una vista en sección longitudinal que ilustra vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un pasaje para el flujo sanguíneo o conducto de anastomosis de la presente invención, habiendo sido una realización alternativa de un dispositivo que constituye unos catéteres de soldadura pasada a través de tal pasaje o conducto para fusionar o soldar el tejido que rodea al conducto.
La Figura 22 es una vista en sección longitudinal que ilustra una arteria coronaria y una vena coronaria adyacentes en las que ha sido llevado a cabo un procedimiento de bypass coronario in situ de la presente invención.
La Figura 23a es una vista en sección longitudinal de un vaso sanguíneo en el que ha sido introducido por vía percutánea un paso de acceso intersticial transvascular de la presente invención.
La Figura 23b es una vista en sección longitudinal que ilustra un vaso sanguíneo en cuyo interior ha sido introducida otra realización de un paso de acceso intersticial transvascular que está realizado según la presente invención e incluye un balón opcional.
La Figura 24 es una vista en sección longitudinal que ilustra un vaso sanguíneo en cuyo interior está posicionado un catéter-guía intersticial transvascular de la presente invención, habiéndose hecho que avance por tal catéter-guía un dispositivo intersticial transvascular (es decir un catéter formador de pasajes).
La Figura 25 es una vista en perspectiva de otra realización de un catéter intersticial transvascular de la presente invención en el que está formado o montado un componente activo de obtención de imágenes.
La Figura 26 es una vista en sección longitudinal que ilustra vasos sanguíneos adyacentes entre los cuales ha sido formado un tracto de punción inicial, habiendo sido posicionado ahí dentro un conjunto de corte retrógrado de tejido alojado en catéter según la presente invención para agrandar el tracto de punción inicial para formar el deseado conducto de anastomosis o pasaje para el flujo sanguíneo.
La Figura 27 es una vista en sección longitudinal que ilustra un vaso sanguíneo en el que hay otra realización de un catéter-guía intersticial transvascular que incorpora balones proximal y distal de aislamiento.
La Figura 28a es una vista en sección longitudinal que ilustra una arteria obstruida y una zona adyacente de tejido, haciéndose en esta vista que un catéter-guía intersticial transvascular y un dispositivo intersticial transvascular de la presente invención avancen a través del tejido adyacente para formar un túnel intersticial o pasaje para el flujo sanguíneo en torno a la obstrucción.
La Figura 28b es una vista en sección longitudinal que ilustra el vaso sanguíneo de la Figura 28a a continuación de la formación del túnel intersticial en torno a la obstrucción.
La Figura 29a es una ilustración en sección de un vaso sanguíneo coronario y un segmento de miocardio adyacente, donde se ha hecho que un catéter o sonda intersticial transvascular de la presente invención avanzase al interior del vaso sanguíneo coronario, y dicho(a) catéter o sonda intersticial transvascular está siendo usado(a) para formar un conducto intersticial en el miocardio para aumentar la perfusión de esa región del miocardio.
La Figura 29b es una ilustración en sección de un vaso sanguíneo coronario y un segmento de miocardio adyacente, donde se ha hecho que un catéter o sonda intersticial transvascular alternativo(a) de la presente invención avanzase al interior del vaso sanguíneo coronario, y dicho(a) catéter o sonda intersticial transvascular está siendo usado(a) para formar un conducto intersticial en el miocardio para aumentar la perfusión de esa región del miocardio.
La Figura 29c es una ilustración en sección de un vaso sanguíneo coronario bifurcado en el que un catéter intersticial transvascular de la presente invención ha sido posicionado, siendo tal catéter intersticial transvascular utilizado para formar una serie de conductos intersticiales para aumentar la perfusión de esa región del miocardio.
La Figura 29d es una ilustración en sección de una vena coronaria y un segmento de miocardio adyacente que forma una pared del ventrículo izquierdo del corazón y una serie de pasajes transmiocárdicos para el flujo sanguíneo que han sido formados entre la vena coronaria y el ventrículo izquierdo según la presente invención, permaneciendo la vena coronaria libre de obstrucciones y libre de elementos foráneos aplicados a la misma, de tal manera que la sangre oxigenada puede fluir desde el ventrículo izquierdo y a través de los conductos transmiocárdicos y por la vena coronaria al interior del seno coronario, dando con ello lugar a una incrementada perfusión continua de esa región del miocardio.
La Figura 29d' es una vista en sección longitudinal de la vena coronaria que está ilustrada en la Figura 29d.
La Figura 30 es una ilustración en sección longitudinal de un vaso sanguíneo en el que hay un catéter intersticial transvascular y dispositivos auxiliares posicionados con el mismo según la presente invención.
La Figura 31a es una vista en sección longitudinal de una parte de un catéter intersticial transvascular de la presente invención a cuyo través está pasado un alambre-guía de fijación.
La Figura 31b es una ilustración en perspectiva del aparato que constituye un alambre-guía de fijación y está ilustrado en la Figura 31a.
La Figura 32a es una ilustración en perspectiva de una parte de un catéter intersticial transvascular de la presente invención que tiene una parte distal desviable o curvable.
La Figura 32b es una vista en planta del catéter intersticial transvascular de la Figura 32a en una configuración recta no curvada.
La Figura 33a es una ilustración en perspectiva longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes en la que un dispositivo que constituye un catéter intersticial transvascular alternativo de la presente invención está siendo utilizado para formar un pasaje o conducto de anastomosis entre los vasos sanguíneos mediante la emisión de un haz energético vaporizador.
La Figura 33b es una ilustración en perspectiva longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes entre los que ha sido formado un tracto o pasaje de punción inicial y un dispositivo de la presente invención pasado a su través para ensanchar o agrandar el tracto o conducto de punción inicial.
La Figura 34a es una vista en sección longitudinal de la punta distal de un dispositivo que constituye un catéter intersticial transvascular de la presente invención que tiene retirada en su interior una sonda penetradora del tejido según la presente invención que está hecha de material con memoria de forma.
La Figura 34b es una ilustración en sección longitudinal de vasos sanguíneos adyacentes donde se ha hecho que avanzase el catéter intersticial transvascular de la Figura 34a, mostrándose en esta ilustración cómo se hace que la sonda penetradora del tejido y provista de memoria de forma avance saliendo por el extremo distal del catéter para formar un tracto o pasaje de punción inicial entre los vasos sanguíneos.
Descripción detallada de la realización preferida
La invención que aquí se describe utiliza el sistema vascular como conducto perfecto para acceder a cualquier región del cuerpo. Los dispositivos, sistemas y métodos que aquí se describen proporcionan una nueva manera de acceder al espacio intersticial con finalidades quirúrgicas. La invención que aquí se describe aporta un sistema para lograr acceso percutáneo a cualquier parte del cuerpo a través del sistema vascular, y aporta el instrumental básico para alcanzar varios puntos finales quirúrgicos y médicos.
La presente invención aporta unos medios percutáneos para revascularizar un órgano alimentado por un vaso enfermo. Según adicionales realizaciones de la presente invención, puede ser llevado a cabo un completo bypass múltiple de las arterias coronarias sin abrir el pecho, sin anestesia general y sin bypass cardiopulmonar.
A fin de permitir una comprensión global de la presente invención, el método de la invención será expuesto haciendo referencia al uso del dispositivo para realizar en el corazón por vía percutánea un bypass para dar un rodeo a una lesión situada dentro de la arteria coronaria. Sin embargo, los expertos en la materia comprenderán que el método, sistema y dispositivo generales que aquí se describen son igualmente aplicables a la manipulación quirúrgica de cualesquiera estructuras perivasculares. Esta invención representa un nuevo concepto de cirugía mínimamente invasiva que es el de que el sistema vascular puede ser usado puramente como conducto para acceder a un punto quirúrgico deseado. Con el adecuado guiamiento, en ese punto quirúrgico puede hacerse que un dispositivo penetre en el espacio perivascular para permitir la introducción de varios instrumentos para crear un efecto quirúrgico. Aunque sin quedar limitados a los mismos, algunos ejemplos de estos procedimientos pueden incluir los siguientes: acceso intracraneal transvascular y subsiguiente intervención terapéutica o diagnóstica en varios tumores perivasculares, hemorragias, zonas afectadas por ataques y zonas enfermas; biopsias tisulares transvasculares del cerebro, riñón, hígado, pulmón o hueso; implantación transvascular de drogas, materiales o dispositivos tales como sensores, semillas radiactivas, partículas ferromagnéticas, balones, pilas eléctricas o material genético, y bypass transvascular.
Haciendo referencia a la Figura 1, está ilustrado en la misma un típico catéter-guía para el seno coronario al que se ha hecho avanzar hasta la vena cava 7 y al interior del corazón. A pesar de que ello no está ilustrado, se ha hecho que el catéter-guía avanzase al interior del seno coronario dentro del atrio derecho del corazón. Este catéter-guía será del tipo que es generalmente conocido en la técnica e incluye una punta cuya adaptabilidad es suficiente y cuyo tamaño es adecuado para asegurar una introducción atraumática en el interior del seno coronario, estando dicho catéter provisto de un balón en su extremo distal para permitir la inyección retrógrada de contraste para permitir la obtención de imágenes del sistema venoso cardíaco. El catéter-guía intersticial transvascular 5 es introducido a través del catéter-guía, y se le hace avanzar por una vena cardíaca 3 por sobre un alambre-guía 28 hasta un punto deseado junto a una arteria coronaria 2. La figura muestra cómo se hace que una sonda intersticial transvascular 27 avance a través del catéter-guía intersticial transvascular 5 y a través de una abertura practicada en la vena cardíaca 3 hasta un punto deseado en la arteria coronaria 2.
La Figura 2 muestra más en detalle las varias funciones y los varios componentes que podrían ser incluidos en el catéter-guía intersticial transvascular 5. El catéter-guía intersticial transvascular 5 está aquí ilustrado dentro de una vena cardíaca 3 tras haberse hecho que dicho catéter-guía intersticial transvascular avanzase por sobre el alambre-guía 28. En el catéter-guía intersticial transvascular 5 está previsto un balón 21 cuya finalidad es la de bloquear el flujo, estabilizar el catéter dentro del lumen o dilatar el pasaje. El catéter-guía intersticial transvascular 5 está también provisto de medios activos de detección para la orientación 23 o de medios pasivos de detección para la orientación 22, o de ambos. Los medios pasivos de detección para la orientación 22 pueden estar hechos de cualesquiera de los de un conjunto conocido de materiales que permitirían la detección radiográfica, fluoroscópica, magnética, sonográfica o electromagnética de la situación y orientación de la parte distal del catéter-guía intersticial transvascular 5 dentro del cuerpo. Aunque sin quedar limitados a los mismos, estos materiales incluyen todo material radioopaco tal como bario o acero, todo material ferromagnético tal como los que llevan hierro, o todo material o material compuesto que produzca suficiente interferencia a las ondas sonoras, tal como es el caso de los materiales que encierran burbujas de aire ocluidas en los mismos, del metal rayado o de diversos laminados. Los medios activos de detección para la orientación 23 permiten establecer dentro de los 360 grados la correcta orientación de la parte distal del catéter-guía intersticial transvascular 5 dentro del lumen del vaso, que es en este caso la vena cardíaca 3. Estos medios de orientación activos 23 pueden utilizar cualesquiera de los siguientes sistemas tecnológicos, aunque sin quedar limitados a los mismos: los medios de orientación activos 23 pueden ser una simple placa piezoeléctrica basada en alambre o silicio y capaz de enviar y recibir una señal para detectar la presencia o velocidad de flujo dentro de un vaso adyacente; este mismo dispositivo podría consistir en un conjunto de receptores dispuesto en relación con un transmisor a efectos de proporcionar una imagen del tejido circundante; este mismo dispositivo podría ser también un simple transmisor capaz de enviar una señal a un alambre-guía 202 posicionado en este caso dentro de la arteria coronaria 2, estando el alambre-guía 202 modificado adicionalmente para incluir un pequeño receptor/transmisor 203 y el haz 204 del alambre capaz de devolver al operador una señal al haber sido detectada la señal emitida por los medios de orientación activos 23; siendo también aplicable el sistema inverso en el que el pequeño receptor/transmisor 203 envía una señal a los medios de orientación activos 23; pudiendo decirse también lo mismo para unos medios de orientación 23 que envíen o reciban señales a o de los de una serie de conocidos generadores de señales entre las que se incluyen señales sónicas, electromagnéticas, luminosas o de radiación. El catéter-guía intersticial transvascular 5 está en este caso provisto de una abertura adicional para permitir la inyección selectiva de contraste o fluido al interior del vaso, que es en este caso la vena cardíaca 3. Una vez asegurada la orientación del catéter-guía intersticial transvascular 5, puede hacerse que la sonda intersticial transvascular 27 y la funda intersticial transvascular 26 avancen a través de la pared de la vena cardíaca 3 al interior del espacio intersticial 29 y al interior de la arteria coronaria 2. No hay necesariamente que hacer que esta sonda intersticial transvascular 27 y esta funda intersticial transvascular 26 avancen simultáneamente, y las mismas pueden tener las configuraciones siguientes: la funda intersticial transvascular 26 puede ser una cánula semirrígida o de punta aguzada que pueda ser introducida en el tejido por sí sola; la sonda intersticial transvascular 27 puede ser un alambre, una antena, una guía de luz o una guía de energía relativamente rígido(a) que sea susceptible de ser introducido(a) en el tejido en solitario con el soporte de la funda intersticial transvascular 26; o bien además la sonda intersticial transvascular 27 y la funda intersticial transvascular 26 pueden estar operativamente vinculadas cuando las dos sean introducidas juntamente en el tejido. La sonda intersticial transvascular 27 y/o la funda intersticial transvascular 26 establecen la conexión inicial entre los dos vasos, que son la vena cardíaca 3 y la arteria coronaria 2. En una realización de la invención, la funda intersticial transvascular 26 puede estar hecha de acero inoxidable, nitinol o un polímero. Una vez colocada la funda intersticial transvascular 26, puede ser colocado a través de la misma un alambre-guía más blando para permitir el avance de instrumentos adicionales en caso de que haya que entrar en otro lumen. Como alternativa, puede no ser necesario un alambre-guía si se entra en el espacio intersticial para llevar a cabo un tipo distinto de procedimiento. Este procedimiento puede ser usado para crear una vía de bypass desde la arteria coronaria 2 y en torno a una estenosis coronaria 201 y al interior de la vena cardíaca 3, y en algunos casos de regreso al interior de la arteria coronaria 2. Para asegurar adicionalmente la precisa formación de una vía de bypass para unir dos vasos adyacentes, y por ejemplo para unir una arteria coronaria a una vena cardíaca, un catéter que ha sido introducido en uno de los dos vasos puede estar provisto de una pluralidad de medios pasivos de detección para la orientación ilustrados en la Figura 2 para orientar correctamente la dirección de una sonda intersticial transvascular. A título de ejemplo, como se muestra en la Figura 3a los medios de orientación pasivos 4200 y 4201 pueden estar situados unos con respecto a otros en lados opuestos del catéter 4202. En una realización preferida, los medios de detección 4200 y 4201 están situados en un diámetro que atraviesa el catéter 4202. De esta manera, cuando el catéter 4202 es girado en torno al eje Z y los medios pasivos de detección para la orientación 4200 y 4201 quedan a continuación de ello correspondientemente alineados unos con otros, como se ve en la Figura 3b, la sonda intersticial transvascular 4203 puede ser correctamente orientada dentro de un vaso (no ilustrado) para más tarde formar una vía de bypass que una los vasos adyacentes. Además, los medios pasivos de detección para la orientación 4200 y 4201 están posicionados en el catéter 4202 de tal manera que, al ser vistos desde la perspectiva de la Figura 3b (es decir cuando los medios pasivos de detección para la orientación están en correspondiente alineación unos con otros), los mismos están en alineación lineal con una parte distal 4204 de la sonda intersticial transvascular 4203 a lo largo del eje Z.
En una realización alternativa, los medios pasivos de detección para la orientación pueden estar configurados con un diseño tal como el ilustrado en las Figuras 3c y 3d. Como está ilustrado, los medios pasivos de detección para la orientación pueden comprender una parte prácticamente circular 4205 y una parte 4206 situada diametralmente a través del catéter 4202. En otras palabras, la parte 4206 y el centro de la parte circular 4205 están situados en un diámetro que discurre a través del catéter 4202. Para alinear correctamente la sonda intersticial transvascular 4203 y su parte distal 4204 dentro de un vaso para la formación de una vía de bypass para establecer una conexión con un vaso adyacente, se procede a girar el catéter 4202 en torno al eje Z hasta que la parte 4206 y la parte circular 4205 están alineadas concéntricamente al ser vistas desde la perspectiva de la Figura 3d.
En una realización adicional, los medios pasivos de detección para la orientación pueden estar previstos como se ilustra en las Figuras 3e y 3f, incluyendo una pluralidad de segmentos, como por ejemplo los segmentos 4206 y 4207. Cuando los segmentos 4206 y 4207 son vistos desde un extremo del catéter 4202, como se ilustra en la Figura 3e, los mismos son prácticamente paralelos a lo largo de un diámetro del catéter 4202. Sin embargo, al mirar el catéter 4202 según una vista lateral, como se ve en la Figura 3f, los segmentos 4206 y 4207 no están alineados diametralmente como se ve en las Figuras 3a y 3b. En lugar de ello, estos segmentos están desplazados uno con respecto a otro de forma tal que cuando el catéter 4202 es girado en torno al eje Z para orientar correctamente la sonda intersticial transvascular (no ilustrada) dentro del vaso, los segmentos 4206 y 4207 y la parte distal 4204 de la sonda intersticial transvascular son en esencia alineados en serie.
A pesar de que se ilustran tan sólo tres distintas realizaciones para los medios pasivos de detección para la orientación, debe entenderse que, por ejemplo, pueden preverse en el catéter otros diseños geométricos tales que cuando tenga lugar la visualización de una determinada geometría pueda decirse que se ha logrado una correcta orientación de la sonda intersticial transvascular. Pueden preverse también realizaciones no geométricas siempre que una realización de este tipo proporcione una correcta orientación de la sonda intersticial transvascular para formar una vía de bypass del interior de un vaso a un vaso adyacente.
Según una realización adicional de la presente invención, como se ilustra en la Figura 4, un vaso de bypass puede ser unido lado a lado a un vaso coronario con una estenosis para procurar una vía de bypass percutáneo extraliminal en torno a la estonosis coronaria. Para que se entienda el método específico, se hace la exposición haciendo referencia a dispositivos destinados en general a llevar a cabo un bypass percutáneo extraliminal de un vaso coronario o un vaso arterial en la periferia usando un segmento de injerto, un vaso in situ o un vaso trasplantado.
La Figura 4 ilustra un procedimiento en el que se usa un segmento de injerto artificial o biológico para dar un rodeo a un vaso coronario o a un vaso arterial en la periferia. Un segmento de injerto artificial o biológico 3101 puede ser posicionado contra un vaso 3106 dentro del cuerpo, y en este caso en el corazón 3107. El segmento de injerto 3101 puede estar hecho de un material artificial tal como PTFE (PTFE = politetrafluoroetileno) o Dacron, o de un material biológico tal como arteria mamaria, vena safena u otro adecuado conducto tubular. Como se muestra en la Figura 4, puede ser introducida una sonda 3102 por un punto de entrada 3105 en el segmento de injerto 3101. Como alternativa, la sonda 3102 puede ser introducida ya sea dentro del segmento de injerto 3101 a través de uno de sus extremos, o bien por el lado del segmento de injerto 3101 a través de una rama lateral. Son posicionadas en torno al punto de entrada 3105 suturas en bolsa de tabaco 3104 para al haber sido concluido el procedimiento permitir un rápido cierre del orificio creado por el punto de entrada 3105. La sonda 3102 es posicionada en torno al punto de entrada 3105 para al haber sido concluido el procedimiento permitir un rápido cierre del orificio creado por el punto de entrada 3105. La sonda 3102 es posicionada dentro de una pared corporal 3108 a través de la entrada 3109 y tiene un mango 3110 para permitir el control y la modificación de la punta 3103. El mango 3110 puede estar conectado a una serie de dispositivos externos 3111 tales como equipos de irrigación con fluido/aspiración de fluido, equipos de energía de radiofrecuencia (RF), equipos de obtención de imágenes por ultrasonido, equipos Doppler, aparatos endoscópicos de obtención de imágenes, otras fuentes de energía tales como microondas o láseres, y medios de actuación mecánica. La finalidad de la sonda 3102 es la de proporcionar soporte mecánico y, de ser necesario, detectar la correcta situación para el injerto a colocar. Está también ilustrado en la Figura 4 un asidor 3112 que ayuda a la colocación y estabilización del segmento de injerto 3101. Una vez posicionado correctamente, pueden usarse suturas de sujeción o un agente de unión 3113 tal como un adhesivo quirúrgico para mantener el injerto en su sitio contra el vaso 3106 durante las maniobras subsiguientes. A pesar de que el procedimiento es expuesto en conexión con el corazón, debe entenderse que el procedimiento es igualmente aplicable a vasos arteriales de la periferia.
La Figura 5 ilustra en detalle la punta de la sonda 3102 que está ilustrada en la Figura 4. Aquí está ilustrado un cuerpo de sonda que termina en una punta de sonda. En una realización de la invención, puede ser variable el ángulo 3208 al cual la punta está posicionada en relación con el cuerpo. Como alternativa, puede ser fijo el ángulo relativo entre la punta y el cuerpo. En la punta, unos medios de detección 3202 están situados en o junto a (como se ilustra) medios de acceso 3205. Los medios de detección 3202 proporcionan información acerca del correcto posicionamiento de los medios de acceso 3205 y pueden ser un detector o formador de imágenes Doppler, un detector o formador de imágenes ultrasónico u otros medios de detección que sean capaces de detectar la presencia de la deseada estructura vascular, como por ejemplo un vaso. En los casos en los que el vaso sea claramente visible, puede no ser necesario un sistema de detección de este tipo. Sin embargo, los medios de acceso 3205 pueden estar previstos con una serie de configuraciones. La configuración que está ilustrada en la Figura 5 permite que una funda flexible 3204 sea introducida por sobre los medios de acceso y que un alambre-guía 3206 sea introducido por vía percutánea por el interior. Como alternativa, podría usarse un alambre puntiagudo para acceder al vaso con una funda flexible sobre el mismo, permitiendo que el alambre puntiagudo sea posteriormente cambiado por un alambre-guía más atraumático. La Figura 5 ilustra además el injerto 3203 perfilado en torno al cuerpo y a la punta de la sonda. Como se ha indicado anteriormente, el injerto 3203 puede ser un segmento de injerto artificial o biológico (o un vaso trasplantado de una zona cercana). Una vez que la sonda dentro del injerto 3203 está correctamente posicionada junto a un vaso con una estenosis, son usados los medios de acceso 3205 para puncionar simultáneamente las paredes tanto del injerto 3203 como del vaso adyacente atravesándolas y efectuando en las mismas aberturas de tamaño similar para así crear un conducto entre las mismas. Es preferible la presencia de un conducto de anastomosis de este tipo por cuanto que el mismo permite que un alambre-guía sea introducido entre el injerto y el vaso para que la calibración del conducto y la unión del injerto al vaso puedan ser efectuadas posteriormente a través del conducto. Se comprenderá que cualquier segmento de injerto artificial o biológico (o vaso trasplantado de una zona cercana) puede ser posicionado sobre o junto a estructuras tales como las arterias o venas femorales o poplíteas, las arterias o venas coronarias, la aorta, las arterias carótidas o ilíacas, la vena cava o cualquier otra estructura tubular dentro del cuerpo para llevar a cabo el bypass indicado.
La Figura 6 muestra, según una realización preferida de la invención, un procedimiento para unir a través de un conducto de anastomosis 3305 dos vasos dispuestos lado a lado para dar un rodeo a una estenosis. El injerto 3300, que puede ser un segmento artificial o biológico o un vaso trasplantado de una zona cercana, puede ser posicionado contra el vaso 3307 usando la sonda y el sistema que están descritos en las Figuras 4 y 5. El injerto 3300 puede ser a continuación adherido en su sitio con unos medios de unión como por ejemplo un adhesivo quirúrgico 3309. Los medios de unión, como por ejemplo suturas de sujeción, soldadura efectuada a base de energía, colas o magnetismo, pueden ser usados para mantener los dos vasos en aposición. Puesto que en un procedimiento lado a lado aquí expuesto es usado como conducto de bypass un segmento artificial o biológico o un vaso trasplantado de una zona cercana, uno o ambos extremos del injerto 3300 puede(n) ser rematado(s) con un clip para impedir las fugas o el flujo desde el mismo o desde los mismos. Por sobre un alambre-guía 3306 es introducido un dispositivo 3302 de entrega de un elemento de unión hasta la unión 3308 entre el injerto 3300 y el vaso 3307 para desplegar ahí un elemento de unión. Un tipo de elemento de unión que puede ser usado con esta finalidad es un stent de anastomosis 3304 que tiene forma de trébol, del cual se da una descripción completa en la Solicitud de Patente Estadounidense copendiente que tiene el Nº de Depósito 08/730.327, fue presentada el 11 de octubre de 1996 y recaba prioridad con respecto a la Solicitud Provisional presentada anteriormente con el Nº de Depósito 60/005.164. Como alternativa pueden usarse otros conectores de conductos.
Como se ilustra en la Figura 6a, el stent de anastomosis 3304 u otro conector de conductos es usado para establecer una conexión extraliminal entre el lumen del vaso 3307 y el lumen del injerto 3300. Adicionalmente, el stent 3304 es usado para mantener al vaso 3307 y al injerto 330 en estrecha aproximación y para mantener el tamaño del conducto de anastomosis 3305. Sin embargo, debe entenderse que el elemento de unión (es decir el stent de anastomosis) para mantener el tamaño del conducto de anastomosis puede ser uno cualquiera de los de una serie de dispositivos, como por ejemplo un engrapador, un clipador interno, un stent o un soldador.
Las Figuras 7 y 8 ilustran un procedimiento de bypass in situ para un vaso coronario o un vaso arterial en la periferia. En un procedimiento de bypass in situ, los vasos 3405 y 3406, a uno de los cuales se le debe dar un rodeo, están situados naturalmente en estrecha proximidad de uno a otro, en lugar de haber sido llevados a esa posición. Como se muestra en la Figura 7, el introductor 3400 es introducido inicialmente a través de la entrada 3109, a través de la pared corporal 3108 y al interior de uno de los dos vasos adyacentes 3405 y 3406. Un catéter de acceso 3501 es introducido a continuación a través del introductor 3400 y es manipulado de forma tal que su punta 3404 es llevada a una posición correcta dentro de uno de los vasos, como por ejemplo el vaso 3406. En una realización de la invención, el catéter de acceso 3501 incluye un conector 3402 que tiene una pluralidad de entradas de acceso 3403 para permitir la introducción o remoción de, por ejemplo, varios dispositivos, medios de suministro de energía o fluidos y gases.
La Figura 8 ilustra más detalladamente el introductor 3400 y el catéter de acceso 3501 dentro del vaso al que debe darse un rodeo. El catéter de acceso 3501, que es similar al catéter 5 de la Figura 2, está ilustrado como un catéter de acceso que tiene un balón 3503 opcional, medios de detección pasivos 3504, medios de detección activos 3505, una funda 3506 y alambres-guía 3507 y 3509. En este diagrama, el alambre-guía 3509 ha sido sustituido por una sonda de acceso intersticial transvascular 27 ilustrada en la Figura 2. El procedimiento de bypass in situ que se expone en conexión con esto es considerablemente similar al procedimiento que ha sido expuesto en conexión con las Figuras 4 y 5. En particular, el acceso inicial dentro de un vaso es llevado a cabo endoscópicamente. Además son llevados a cabo muy de la misma manera el aislamiento de un vaso adyacentemente paralelo y los procedimientos percutáneos para crear una conexión de anastomosis y para unir los vasos. La diferencia esencial es la de que en una situación in situ es usado como conducto de bypass un vaso naturalmente adyacente en lugar de un segmento de bypass artificial o biológico. Además, en un procedimiento in situ el uso de los medios de detección activos para localizar el vaso de bypass puede ser mucho más decisivo, especialmente si el equipo endoscópico no está equipado con fluoroscopia.
La Figura 9 ilustra un resultado final de un procedimiento lado a lado para un bypass in situ o un bypass con un segmento de injerto. En un procedimiento de este tipo, puesto que el acceso endoscópico está fácilmente disponible, la necesidad de obstrucción intraluminal para impedir la derivación puede no quedar limitada al uso de dispositivos similares a un aparato de embolización (del cual se hace una exposición más adelante). En lugar de ello, ambos extremos del vaso 3609 pueden ser cerrados usando suturas paralelas 3607 como está ilustrado. Las suturas paralelas 3607 pueden ser también usadas para aislar una parte del vaso 3609 dentro de la cual exista un orificio donde hubiese sido previamente colocado el introductor. Como se ha indicado anteriormente, el introductor puede ser como alternativa colocado directamente en el interior del extremo del injerto 3609, en lugar de a través de un orificio lateral, en caso de que en el procedimiento de bypass se use un segmento de injerto artificial o biológico. Como se muestra en la Figura 9, uniendo un vaso de bypass 3609 lado a lado a un vaso 3600 que tiene una lesión morbosa 3604, puede ser creada una pequeña vía tisular tal como los conductos de anastomosis 3602 usando, por ejemplo, un balón dilatador, disección y exposición o unión endoscópica como se ha descrito anteriormente. La creación del conducto de anastomosis 3602 permite que el fluido fluya al interior del vaso de bypass 3609 desde el vaso 3600 en un punto proximal dando un rodeo a la lesión 3604. Si ello es deseable, puede ser creado otro conducto de anastomosis 3602 después de la lesión 3604 para que el fluido pueda fluir dando un rodeo a la lesión 3604 y de regreso al interior del vaso 3600 en un punto distal. Puede ser usado un dispositivo de anastomosis 3603 para mantener el conducto 3602 y para mantener los dos vasos en aproximación. Los vasos pueden ser también mantenidos en aproximación por otros medios de unión anteriormente indicados, o bien soldando los vasos uno contra otro.
Para impedir que el fluido tal como la sangre coronaria se desvíe directamente hacia atrás por el vaso de bypass tras la creación percutánea del conducto de anastomosis para dar un rodeo a la estenosis, puede ser necesario bloquear el flujo en uno o varios puntos dentro del vaso de bypass. Haciendo ahora referencia a un bypass coronario ilustrado en la Figura 10, una vez efectuado un orificio dentro de la vena cardíaca 3 y una vez que se haya determinado que el mismo tiene un tamaño suficiente, puede usarse un dispositivo de embolización tal como un balón de embolización 33 para bloquear el flujo en la vena cardíaca 3 en una región proximal con respecto al conducto de anastomosis 36. Esta maniobra asegura que la sangre arterial coronaria 34 pase a través del conducto de anastomosis 36 y redunde en un flujo venoso cardíaco retrógrado indicado por las flechas 35A y 35B. El balón de embolización 33 es colocado usando el catéter de embolización 31, y una vez correctamente inflado es separado por medio de un segmento separable 32. Cualesquiera de varios dispositivos y materiales están disponibles a efectos de llevar a cabo la embolización. Éstos incluyen balones separables, espirales, cabos de material productor de coagulación, colágeno microfibrilar, esponja de colágeno, esponja o gel de celulosa tal como Gelfoam, o stents especiales. La Figura 10 muestra cómo estos dispositivos pueden ser usados para rearterializar el sistema venoso distalmente con respecto a la conexión. Sin embargo, como se muestra en la Figura 12, es posible establecer simplemente una vía de bypass llevando a cabo el mismo procedimiento a la inversa en un apropiado punto posterior. Hay que mencionar que estos dispositivos de embolización pueden ser también usados para cerrar cualesquiera tributarios no deseados que se ramifiquen desde la vena cardíaca. Se describen más adelante en este documento las Figuras 4 y 9.
Las Figuras 11a-11b y 12a-12b ilustran dos adicionales modelos de dispositivo de embolización según la invención que pueden ser también de utilidad para llevar a cabo el cierre deseado.
El dispositivo de embolización que está ilustrado en la Figura 11a es una esponja de colágeno comprimida 101 que está situada dentro de una funda exterior 102 y es susceptible de ser entregada por sobre un alambre-guía 51. Una vez que se ha hecho que el alambre- guía 51 avance al interior del vaso que debe ser embolizado, la funda exterior 102 es retirada por sobre el soporte interior 103 para permitir que la esponja de colágeno 101 se expanda en el interior del vaso como se ve en la Figura 11b. Una vez que dicha esponja de colágeno ha sido completamente entregada, el alambre-guía 51 y el conjunto 102 y 103 que constituye el catéter son retirados, dejando la esponja colocada.
Las Figuras 12a y 12b ilustran un stent 112 provisto de válvula unidireccional. La membrana 111, que está dispuesta dentro del stent 112, está configurada de forma tal que es cilíndrica en el lado 116 pero está aplastada sobre sí misma en el lado 113, formando así una válvula unidireccional. Como se ve en sección longitudinal en la Figura 12b, esto permite el flujo en la dirección de la flecha 114 y el avance de dispositivos en esta dirección, pero impide el flujo en la dirección de la flecha 115, además de impedir que entren dispositivos en esa dirección. El stent 112 provisto de válvula unidireccional puede ser fácilmente colocado por medio de un catéter en el sitio deseado y expandido para quedar encajado en posición. Una vez retirados los catéteres de entrega internos, se deja que se aplaste la membrana 111, con lo cual la misma efectúa instantáneamente una acción como la de una válvula.
Se apreciará que el uso de la esponja de colágeno 101 como se ilustra en las Figuras 11a y 11b, o de stents 112 de bloqueo del flujo o de bloqueo parcial del flujo como se ilustra en las Figuras 12a y 12b, no constituye los únicos medios mediante los cuales puede ser bloqueado el flujo normal de sangre a través del vaso de bypass. Ciertamente, se describen a continuación determinados sistemas y dispositivos emisores de energía que son susceptibles de ser usados para el cierre hermético o la soldadura intraluminal del lumen del vaso, así como otros embolizadores o aparatos para cerrar lúmenes. La Figura 15 muestra cómo un conducto de anastomosis 36 formado en cualquiera de los procedimientos que aquí se describen puede ser dilatado por un balón estándar 52 al que se ha hecho avanzar por sobre el alambre-guía 51 con la finalidad de asegurar que el conducto de anastomosis 36 sea lo suficientemente amplio como para admitir el flujo. Además, este paso puede ser necesario para dimensionar correctamente el conducto de anastomosis 36 antes de la introducción de otros dispositivos tales como el stent protrusivo 41 que se ve en la Figura 13 o el stent no protrusivo 410 que se ve en la Figura 14.
En algunos casos puede no ser necesario un stent para mantener el tamaño del conducto de anastomosis 36 si puede ser retirado o extirpado suficiente material entre la arteria coronaria 2 y la vena cardíaca 3. En la Figura 16 está ilustrado un catéter de vaporización 63 al que se hace avanzar por sobre el alambre-guía 51. Aquí es aportada energía 61 al conducto de anastomosis 36 a través de la parte distal 62 del catéter de vaporización 63 para crear una conexión correctamente dimensionada entre la arteria y la vena. Los expertos en la materia reconocerán que este catéter de vaporización 63 puede ser también usado para aportar energía térmica, de corte, de soldadura o coagulativa mediante varios medios entre los que se incluyen los consistentes en láser, radiofrecuencia (RF) bipolar o monopolar, microondas, ultrasonido, alambre caliente o radiación. Este catéter de vaporización 63, así como otros dispositivos que son susceptibles de ser usados para agrandar, modificar o reducir un tracto de punción formado inicialmente u otro conducto, están plenamente descritos y reivindicados en las Solicitudes de Patente Estadounidense copendientes que tienen los Núms. de Depósito 08/730.327 y 08/730.496 y fueron presentadas el 11 de octubre de 1996.
En los casos en los que sea necesario o deseable instalar un stent en el conducto para mantener sus dimensiones deseadas, pueden ser colocados en el conducto de anastomosis 36 stents tales como los ilustrados en las Figuras 13 y 14 para controlar las dimensiones de dicho conducto, o sea p. ej. para impedir que el conducto 36 se expanda bajo presión, se contraiga debido a la contracción del tejido circundante, o se cierre como resultado de una reestenosis.
En la Figura 18 está ilustrado otro método para mantener permanente o temporalmente las dimensiones del conducto de anastomosis 36 durante el proceso de curación y remodelación. Aquí está ilustrado un stent de polímero 71 que cubre las paredes del conducto de anastomosis 36. Un stent de polímero 71 de este tipo puede ser colocado mediante inserción y dilatación usando un catéter de balón, o bien puede ser creado in situ utilizando varios métodos que son conocidos en la técnica y puestos en práctica por una empresa llamada FOCAL (marca de fábrica) y sita en Massachusetts. Un stent de polímero 71 de este tipo puede permitir la protección temporal contra los efectos de la reestenosis o de la formación de un seudoaneurisma, y puede disolverse tras haber transcurrido un período de tiempo para reducir la probabilidad de cualesquiera efectos de reacción tisular a largo plazo.
En algunos casos puede ser indeseable la creación de un conducto de anastomosis debido a la alta probabilidad de que surjan problemas tales como una reestenosis o un seudoaneurisma. Sin embargo, la posibilidad de que surjan tales problemas puede ser minimizada o superada empleando métodos de conexión de conductos tales como los ilustrados en las Figuras 17, 19, 19a, 19b, 19c, 20 y 20a. Estos y otros dispositivos de conexión de conductos o de sostenimiento de conductos con clips están más plenamente descritos y reivindicados en las Solicitudes de Patente Estadounidense que tienen los Núms. de Depósito 08/730.327 y 08/730.496 y fueron presentadas anteriormente el 11 de octubre de 1996.
En la Figura 17, un sistema de catéteres de soldadura es usado para establecer una firme conexión entre aberturas formadas en vasos situados adyacentemente. Este sistema de catéteres de soldadura consta de un catéter de soldadura proximal 81 y un catéter de soldadura distal 86. Tras haber sido creado un conducto de anastomosis a través del espacio intersticial 29 que existe entre la vena cardíaca 3 y la arteria coronaria 2, es introducido a través del conducto un alambre-guía 51. Se hace entonces que el catéter de soldadura distal 86 avance por sobre el alambre-guía 51, y se infla el balón de aproximación distal 89. A continuación puede hacerse que el catéter de soldadura proximal 81 avance por sobre el catéter de soldadura distal 86. En ese punto puede ser inflado el balón de aproximación proximal 82, y los dos balones pueden ser apretados uno contra otro contra los bordes enfrentados de las aberturas practicadas en la arteria coronaria 2 y la vena cardíaca 3. Los balones de aproximación y los catéteres de soldadura pueden estar equipados con uno o varios de los componentes siguientes: electrodos intrasoldadura 83, superficies de soldadura contralateral 87 y 88 y electrodos de retorno 85 y 84 y un termopar 801. En esta configuración puede ser usada energía de radiofrecuencia bipolar para unir por soldadura las dos aberturas de los vasos sin necesidad de adicionales dispositivos de unión mecánica. La energía será aportada entre las superficies de soldadura contralateral 87 y 88 o entre los electrodos intrasoldadura 83 y los electrodos de retorno 85 y 84. En cualquier caso, la temperatura del tejido local en las dos aberturas aproximadas y en torno a las mismas es elevada hasta una temperatura deseada que es medida por el termopar 801. La temperatura es mantenida por espacio de una determinada cantidad de tiempo, durante cuyo tiempo el tejido es fusionado. Tras la fusión se procede a desconectar la energía y a desinflar los balones, y se retira el aparato dejando las dos aberturas fusionadas en torno a su perímetro.
En la Figura 19 se describe un método de engrapado mecánico para unir las dos aberturas vasculares. El catéter de engrapado 91 tiene una funda exterior 96, bobinas calentadoras opcionales 94 y 97, grapas 95 y portagrapas de micromáquina 93. Se hace que el catéter de engrapado 91 avance a través del conducto de anastomosis 36 hasta que el dispositivo ha entrado del todo en la arteria coronaria 2. El diámetro exterior de la funda exterior 96 está dimensionado para dilatar ligeramente el conducto de anastomosis 36 entre los dos vasos. Se tira hacia atrás de la funda exterior 96 hasta haber dejado al descubierto todas las mitades superiores de las grapas 95. Este punto en la operación de tirar de la funda exterior hacia atrás es controlado en el extremo proximal del catéter. Las grapas 95 están hechas de un material tipo resorte tal como acero inoxidable, o de aleación superelástica, de tal manera que adoptan instantáneamente una posición curvada como se ve en la Figura 19a. Este efecto puede lograrse también usando materiales con memoria de forma tales como nitinol y aportando calor a través de la bobina 97. Una vez que las mitades superiores de las grapas 95 han adoptado su estado en el que las mismas están curvadas, puede ser retirado el catéter de engrapado 91, como se muestra en la Figura 19a, permitiendo que las puntas de las grapas 95 se apliquen a la circunferencia de la abertura de la arteria coronaria 2. Ahora puede ser completamente retirada la funda exterior 96 (como se muestra en la Figura 19b), permitiendo que las mitades inferiores de las grapas 95 se apliquen al aspecto interior de la circunferencia en torno a la abertura de la vena cardíaca. De nuevo este efecto puede ser creado ya sea pasivamente al separar la funda, o bien activamente usando calor de la bobina calentadora 94. Si bien el enfoque pasivo es más simplificado, el enfoque activo permite la inversión del dispositivo usando una inyección de salina fría. Esto puede ser deseable en los casos en los que la aplicación de las grapas 95 no fue llevada a cabo correctamente. Finalmente, una vez asegurada la colocación de las grapas, las mismas pueden ser liberadas por los portagrapas de micromáquina 93, de lo cual redunda la configuración que está ilustrada en la Figura 19c, en la que las grapas 95 hacen que el tejido 36 sea mantenido en un estado de apertura. Los expertos en la materia serán conscientes de que, aparte del de utilizar micromáquinas, puede haber varios métodos de liberación de las grapas, incluyendo los métodos en los que se utilizan materiales térmicos, tal como es el caso del método de la fusión de suelda o del método de degradación térmica de un biomaterial o polímero sujetador, así como métodos mecánicos tales como la remoción de un alambre sujetador, la expansión con balón de un material sujetador débil o un movimiento de desenganche del catéter de engrapado 91 con respecto a las grapas 95, pudiendo ser dichos métodos ejecutados tan sólo después de haber sido fijadas en su sitio las grapas. Dispositivos similares a este catéter de engrapado 91 y a estas grapas 95 están descritos, reivindicados e ilustrados en las Figuras 9f-9f''' de la Solicitud de Patente Estadounidense copendiente que tiene el Nº de Depósito 08/730.327 y fue presentada el 11 de octubre de 1996.
Las Figuras 20-20a muestran otra realización de un aparato para mantener unidas las aberturas formadas en vasos adyacentes. Esta realización utiliza un catéter-guía distal 2205 que es introducido por sobre un alambre-guía 2206. Un clip superior 2204 es sujetado al catéter-guía distal 2205 por un dispositivo sujetador plegadizo 2207 que está situado cerca del clip superior 2204. Se hace que este conjunto avance a través del conducto de anastomosis 36 hasta haber pasado por completo a través del mismo. En este caso, el dispositivo sujetador plegadizo 2207 ayuda a dilatar el conducto de anastomosis 36 puesto que el clip superior 2204 está dimensionado de forma tal que es ligeramente mayor que el diámetro del conducto de anastomosis 36. Se hace que un catéter-guía proximal 2201 con un clip inferior 2202 en su punta avance por sobre el catéter- guía distal 2205 hacia el conducto de anastomosis 36. Los dos clips 2204 y 2202 son entonces llevados uno hacia el otro hasta que las púas 2208 del clip superior 2204 penetran y quedan trabadas en los agujeros receptores 2209 situados en el clip inferior 2202. Una vez correctamente trabado el conjunto, el dispositivo sujetador plegadizo 2207 es plegado y los catéteres tanto proximal como distal son retirados dejando tras de sí los clips como se ve en la Figura 20a. El dispositivo sujetador plegadizo puede ser, por ejemplo, un balón, riostras hechas de material con memoria de forma o púas de alambre, efectuándose el control de estos dispositivos en el extremo proximal del catéter. Un aparato de conexión de conductos similar al ilustrado en las Figuras 20-20a está plenamente descrito, reivindicado e ilustrado en las figuras 9a-9a' de la solicitud copendiente que tiene el Nº de Depósito 08/730.327 y fue presentada el 11 de octubre de 1996, y en esa solicitud se reivindica tal dispositivo.
Está detallado en la Figura 21 otro dispositivo de soldadura según una realización de la presente invención. Aquí se emplea un sistema muy similar al de la Figura 17, exceptuando el hecho de que la energía es emitida desde un elemento emisor central 2301 al interior de las aberturas enfrentadas de los vasos 2 y 3. En este caso, tras haber sido dispuestas en oposición las dos aberturas por los balones 89 y 82, se hace que un elemento emisor central avance al centro del conjunto de catéteres 81 y 86 situándose directamente en el punto central del conducto de anastomosis 36. Es emitida energía por este elemento emisor central, siendo así producida en los tejidos locales que rodean al dispositivo una temperatura suficiente para permitir la fusión. Esta energía y el emisor pueden tener la forma de una fibra láser, antenas de microondas u otras antenas electromagnéticas o un emisor láser o cristal piezoeléctrico productor de ultrasonidos montado localmente y que efectúe su emisión lateralmente en los 360 grados. El termopar 801 puede también servir de ayuda para definir y controlar el proceso de soldadura.
La Figura 22 ilustra el resultado final tras haber sido completado el procedimiento de bypass coronario. Se hace que el flujo coronario normal 34 dé un rodeo a la estenosis 201 pasando a través del conducto de anastomosis 1202 al interior de la vena cardíaca 3 y de regreso al interior de la arteria coronaria 2 a través del conducto de anastomosis 1203. Aquí está ilustrado un dispositivo de embolización genérico 1201 que cierra antes y después del bypass la vena cardíaca 3 además de una vena tributaria 1204. En caso de que se desee simplemente una arterialización venosa cardíaca, serán necesarias solamente la embolización y unión proximal.
Las Figuras 23a y 23b ilustran un paso de acceso intersticial transvascular generalizado 1301. El paso intersticial transvascular tiene un alojamiento 130 y una abertura de entrada 138 que permite la introducción de varios instrumentos. La abertura de entrada 138 puede tener también la capacidad de mantener presión o hemostasia dentro del catéter solo o cuando están introducidos instrumentos a través del mismo. El catéter 133 tiene una parte proximal que forma el alojamiento 130 y una parte distal que forma la punta 1302. El paso de acceso intersticial transvascular 1301 puede estar también provisto de un marcador 139 representable en forma de imagen y un balón estabilizador 134 situado en su parte distal. Tras haber el catéter-guía intersticial transvascular 5 ilustrado en la Figura 5 obtenido acceso intersticial y dejado detrás un alambre-guía, la punta distal del paso de acceso intersticial transvascular 1301 es puesta percutáneamente por sobre el alambre-guía, y se hace que la misma avance hasta el punto intersticial 138. Tras la identificación del marcador 139 fuera del vaso 132, es inflado el balón 134. Los expertos en la técnica serán conscientes de que los medios de estabilización en la punta pueden también incluir alambres de fijación, jaulas expansibles y armazones expansibles tipo stent. Una vez fijado en su sitio el paso de acceso intersticial transvascular, pueden ser introducidos muchos otros dispositivos para efectuar una intervención médica o terapéutica. Éstos incluyen endoscopios 135, herramientas quirúrgicas 136 tales como agujas, cánulas, tijeras de catéter, asidores o dispositivos de biopsia, y dispositivos 137 de aportación de energía tales como fibras láser, alambres de radiofrecuencia bipolar y monopolar, antenas de microondas, dispositivos de suministro de radiación y dispositivos de suministro de energía térmica. Una vez colocados uno o varios pasos de acceso intersticial transvascular 1301, varios procedimientos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo completamente a través del sistema vascular sobre tejidos en la periferia.
La Figura 24 ilustra otra realización de un catéter-guía intersticial transvascular 146 según la presente invención. El catéter-guía intersticial transvascular 146 aquí ilustrado tiene una punta distal incurvable activamente 145. En este caso, la punta distal 145 es incurvada por un material con memoria de forma 142 que está embebido en la punta distal 145 del dispositivo. Cuando este material es calentado por la bobina calentadora 147, el material se incurva rápidamente adoptando una configuración deseada. Está previsto un conducto de trabajo 143 para el avance del deseado dispositivo intersticial transvascular. Aquí está ilustrada una aguja 141 que infunde una droga 140 en el tejido perivascular. Como se ha expuesto anteriormente, el catéter-guía intersticial transvascular 146 puede también incluir un balón 144 para la estabilización dentro del vaso y un marcador pasivo 148 para la formación de imágenes.
La Figura 25 ilustra el mismo catéter intersticial transvascular 146 con el componente adicional consistente en un dispositivo activo 23 de obtención de imágenes como el descrito anteriormente. También en la Figura 25, la sonda intersticial transvascular 27 y la funda intersticial transvascular 26 están ilustradas saliendo del conducto de trabajo 143 por la punta distal 145. Además está también ilustrado un conducto de inundación 150.
La Figura 26 ilustra otro método para crear un conducto de anastomosis 36 dimensionado con precisión según una realización de la presente invención. Se hace que un conjunto 173 que constituye un catéter de corte retrógrado de tejido avance por sobre el alambre-guía 51 a través del conducto de anastomosis 36. El conjunto 173 de corte retrógrado de tejido tiene una cuchilla cilíndrica 171 unida a una punta dilatadora 170. Se hace que la punta 170 avance atravesando el conducto de anastomosis 36 hasta que la cuchilla 171 está situada más allá de la abertura y dentro de la arteria 2. Una vez encontrada esa posición, se hace que un catéter de base 172 mucho mayor avance contra la abertura proximal dentro de la vena 3. Se tira entonces de la cuchilla 171 y de la punta 170 hacia atrás contra los bordes del conducto de anastomosis 36, capturando tejido dentro de la cuchilla cilíndrica 171 al ser la misma presionada contra el catéter de base 172. Tras haber sido retirado el conjunto 173, el conducto de anastomosis 36 resultante tiene el tamaño del diámetro exterior de la cuchilla cilíndrica 171. Un similar conjunto de corte retrógrado de tejido está descrito, reivindicado e ilustrado en la Figura 8f de la Solicitud de Patente Estadounidense que tiene el Nº de Depósito 08/730.327 y fue presentada el 11 de octubre de 1996.
La Figura 27 ilustra un catéter-guía intersticial transvascular 182 según una realización de la presente invención en el que un balón distal 181 y un balón proximal 180 aíslan un tramo de la arteria que debe ser penetrado. Esto puede ser útil cuando el catéter-guía intersticial transvascular 182 sea usado en un vaso de alta presión tal como una arteria. Un catéter 182 de este tipo puede ser usado de una manera en general similar a la manera como se usa el catéter 5 en la Figura 2.
Está ilustrado en las Figuras 28a y 28b otro método alternativo según una realización de la presente invención para dar un rodeo a un tramo de un vaso. La Figura 28a ilustra un catéter-guía intersticial transvascular 146 tal como el descrito en las Figuras 14 y 15, pero que tiene aquí una punta distal 145 equipada con un material 142 con memoria de forma que es controlado activamente. El propio catéter-guía intersticial transvascular 146 está aquí ilustrado abriendo un túnel a través del tejido circundante utilizando la sonda 27 y la funda 26 para abrir camino. Finalmente, el catéter 146 crea un túnel 190 que puede ser usado para permitir el flujo de un punto a otro punto de la arteria 2 como está ilustrado en la Figura 28b.
Las Figuras 29a-29d ilustran el uso de un dispositivo que constituye un catéter formador de pasajes para revascularizaciones transmiocárdicas según una realización de la presente invención. La Figura 29a muestra cómo el catéter-guía intersticial transvascular 5 puede ser colocado dentro del ventrículo 2001 del corazón. La sonda intersticial transvascular 27 está aquí ilustrada creando un conducto alargado 2003 a través del músculo 2000 del corazón. Este conducto puede redundar en una comunicación directa entre el ventrículo y el lecho vascular de pequeños capilares dentro del músculo 2000 del corazón. La Figura 29b ilustra cómo el catéter-guía intersticial transvascular alternativo 146 de la Figura 28a puede ser usado para crear estos conductos alargados 2003 dentro del corazón. El catéter-guía intersticial transvascular 146 está además modificado en este caso con una punta de balón 2002 a efectos de cubrir el conducto 2003 durante la vaporización; pudiendo el balón 2002 servir adicionalmente de ayuda para asegurar el asiento contra la pared 2004 del ventrículo a base de prever una aspiración a través del catéter 146 en una abertura situada en el extremo distal del balón 2002. Finalmente, la Figura 29c ilustra el catéter-guía intersticial transvascular 5 creando varios conductos 2003 transvascularmente, permitiendo el flujo sanguíneo del vaso directamente al corazón. El catéter-guía 5 puede usar energía de radiofrecuencia, energía eléctrica o energía mecánica para crear un orificio.
Las Figuras 29d y 29d' muestran un procedimiento alternativo de revascularización transmiocárdica en el que se ha hecho que uno de los catéteres-guía intersticiales transvasculares 5, 146 y la correspondientes sonda intersticial transvascular 27 avanzasen al interior de una vena coronaria CV, y los mismos han sido utilizados para formar una serie de conductos transmiocárdicos 2003a que discurren desde el lumen de la vena coronaria CV y a través de la pared miocárdica MW al interior del ventrículo izquierdo LV subyacente del corazón. A continuación de la remoción del catéter-guía 5 ó 146 y de la sonda 27, la vena coronaria CV queda abierta y exenta de obstrucciones, de tal manera que la sangre oxigenada puede fluir desde el ventrículo izquierdo LV a través de los conductos transmiocárdicos 2003a, al interior del lumen de la vena coronaria CV y por la vena coronaria CV al interior del seno coronario. De esta manera se permitirá que un flujo de sangre oxigenada prácticamente continuo pase del ventrículo izquierdo LV a través de los conductos transmiocárdicos 2003a y por la vena coronaria CV, llevando con ello a cabo una perfusión prácticamente continua de la región del miocardio adyacente a esos conductos 2003a.
La Figura 30 ilustra más en detalle los diversos tipos de dispositivos a los que se puede hacer avanzar por el catéter intersticial transvascular 146 según una realización de la presente invención. Aquí está ilustrado un alambre 2501 por sobre el que han avanzado un dilatador 2502 y una funda 2503 atravesando la pared 2504 del vaso.
Como alternativa, como está ilustrado en las Figuras 31a y 31b, puede hacerse que avance una vaina independiente tal como la ilustrada en la Figura 13. Inicialmente, el catéter intersticial transvascular es usado para colocar un alambre-guía de fijación 2602 en el interior del tejido. El alambre-guía tiene un muy pequeño amarre de fijación 2604 que sirve para anclarlo en el tejido durante el cambio de dispositivo. Entonces se hace que avance por sobre el alambre-guía de fijación 2602 el conjunto que constituye un introductor de paso intersticial transvascular y está ilustrado en la Figura 31a. El conjunto incluye un dilatador 2601 dentro de un catéter 133. El catéter 133 está provisto de unos medios de estabilización 134 que están aquí ilustrados como un balón. Una vez colocado el catéter 133 y desplegados los medios de estabilización 134, son retirados el dilatador 2601 y el alambre-guía de fijación 2602. En dependencia de la situación, el alojamiento 1301 puede estar o puede no estar equipado con una válvula para impedir el contraflujo al interior del catéter 133. A continuación pueden ser introducidos varios instrumentos en el catéter 133 como se ha descrito anteriormente.
Puede verse como elemento 2704 en las Figuras 32a y 32b otra realización del catéter intersticial transvascular según la presente invención. El catéter intersticial transvascular 2704 está hecho aquí con una curva preformada que puede verse en la Figura 32a. Cuando el catéter es constreñido, como se ve en la Figura 32b, el mismo puede ser mantenido en una posición lineal. Puede verse el alambre-guía 2701 saliendo del lumen 2709 para el alambre-guía cuando el catéter 2704 es mantenido en disposición lineal (Figura 32b), y dicho alambre-guía puede salir por el orificio lateral 2702 cuando se deja que el catéter recupere su forma preformada (Figura 32a). Está ilustrada una sonda intersticial transvascular 2703 que entra en otro conducto y sale del dispositivo por la punta en cualquier posición. El catéter 2704 puede ser usado como otros catéteres que han sido descritos anteriormente, pero presenta la ventaja de poder hacer que la punta sea curvada en una dirección deseada.
Está ilustrada en la Figura 33a una realización adicional de un catéter intersticial transvascular 2800 según la presente invención. Aquí las dos aberturas que son practicadas en los vasos son efectuadas con un haz energético vaporizador 2805 en lugar de con una sonda. Este método utiliza una guía de energía 2801 que irradia energía hacia una placa deflectora 2802 que a su vez envía la energía lateralmente al interior del tejido. La duración y el nivel de energía deben ser ajustados con precisión para asegurar que no sea dañada la pared opuesta del vaso 2. Está también ilustrado en el diagrama el alambre-guía opcional 2804, que puede ser usado para bloquear o señalizar la penetración de la energía lasérica.
La Figura 33b ilustra otro mecanismo para ensanchar o cortar el orificio según una realización de la presente invención. Aquí se hace que el dispositivo avance a través del conducto tisular por sobre el alambre-guía 3003, y las alas de corte 3001 son expandidas desplazando la funda 3004 con respecto al cuerpo central 3002. Las alas 3001 pueden ser afiladas, o bien puede recurrirse al uso de energía adicional para ensanchar el orificio al ser el dispositivo retirado a través del conducto tisular.
Está ilustrada con la referencia 2900 en las Figuras 34a y 34b una realización adicional de un catéter intersticial transvascular según la presente invención. Como se muestra en dichas figuras, el catéter 2900 incluye un conducto 2901 a lo largo de su eje longitudinal y termina en una única abertura distal 2902. Una sonda intersticial transvascular 2903 está dispuesta dentro del conducto 2901 en una posición lineal. En una realización preferida, la sonda intersticial transvascular 2903 y no el propio catéter (Figuras 31a y 31 b) está provista de memoria de forma, de tal manera que, al haber sido sacada de dentro del conducto 2901, la sonda intersticial transvascular 2903 es capaz de recuperar su forma curva preformada, como se muestra en la Figura 34b, para formar a continuación a través de un vaso una abertura que está a menos de 180 grados con respecto al eje longitudinal del catéter 2900. Puede estar también dispuesto siendo móvil dentro de la sonda 2903 un alambre-guía 2904. Con esta finalidad, una vez que la sonda 2903 ha sido desplazada saliendo de dentro del conducto 2901 por la abertura 2902 y una vez que la misma ha recuperado su forma preformada, puede hacerse que el alambre-guía 2904 avance por dentro de la sonda 2903 para salir por la misma abertura 2902. Para formar un conducto 2905, es preferible que el alambre-guía 2904 sea retirado ligeramente al interior de la sonda 2903 para que la parte distal 2908 de la sonda quede al descubierto para penetrar a través del vaso 2906 pasando al vaso 2907. Una vez situada la sonda 2903 dentro del vaso 2907, puede hacerse que el alambre-guía 2904 avance desde dentro de la sonda 2903 y al interior del lumen del vaso 2907. Se comprenderá que, a pesar de estar provisto de una sonda con memoria de forma 2903, el catéter 2900 puede ser sin embargo usado a la manera de otros catéteres anteriormente descritos.

Claims (12)

1. Sistema para dar un rodeo a una obstrucción existente dentro de un vaso sanguíneo obstruido en un paciente mamífero, comprendiendo dicho sistema la combinación de:
a) un injerto de bypass tubular (3300) que tiene un extremo distal y un lumen que discurre longitudinalmente a su través, siendo el extremo distal de dicho injerto de bypass susceptible de ser situado en yuxtaposición con respecto al vaso sanguíneo obstruido (3307) más allá de la obstrucción;
b) un dispositivo (3205) que constituye una sonda penetradora del tejido y comprende un elemento alargado que tiene una abertura de salida formada en el mismo y al que se puede hacer avanzar al interior del lumen del injerto de bypass (3300), teniendo dicho dispositivo que constituye una sonda un elemento penetrador del tejido que es susceptible de ser pasado desde ahí saliendo por dicha abertura de salida para penetrar a través de la pared del injerto de bypass y a través de la pared del vaso sanguíneo obstruido adyacente al mismo; y
c) un primer conector (3304) que puede ser introducido transluminalmente a través del lumen de dicho injerto de bypass, siendo dicho conector susceptible de ser usado para unir el injerto de bypass al vaso sanguíneo obstruido de forma tal que la sangre fluirá desde el injerto de bypass al interior del vaso sanguíneo obstruido más allá de la obstrucción, a través de las aberturas formadas en los mismos por dicho dispositivo que constituye una sonda penetradora del tejido.
2. El sistema de cualquier reivindicación precedente, en el que es cerrado el extremo distal del injerto de bypass.
3. El sistema de cualquier reivindicación precedente, en el que el extremo distal cortado transversalmente del injerto de bypass es cerrado por medio de un aparato de cierre seleccionado de entre los miembros del grupo que consta de:
una ligadura;
una grapa;
un clip;
un tapón;
un obturador;
un dispositivo de cierre de lúmenes;
una cantidad de adhesivo; y
una cantidad de cola.
4. El sistema de la reivindicación 2, en el que el injerto de bypass es un segmento de la arteria mamaria interna del paciente.
5. El sistema de la reivindicación 1, en el que el injerto de bypass es un injerto tubular que tiene un extremo proximal y dicho extremo distal, y en el que el extremo proximal de dicho injerto tubular es conectado a un vaso sanguíneo fuente.
6. El sistema de la reivindicación 5, en el que dicho injerto tubular es un injerto biológico.
7. El sistema de la reivindicación 5, en el que dicho injerto tubular es un injerto sintético.
8. El sistema de la reivindicación 5, en el que I) una parte proximal del injerto de bypass tubular es susceptible de ser situada en yuxtaposición con respecto al vaso sanguíneo fuente; II) dicho dispositivo que constituye una sonda penetradora del tejido es susceptible de ser usado para formar adicionalmente aberturas en la parte proximal del injerto de bypass y en el vaso sanguíneo fuente; y (III) dicho sistema comprende además un segundo conector para conectar la parte proximal del injerto de bypass al vaso sanguíneo fuente de forma tal que la sangre fluirá desde el vaso sanguíneo fuente al interior del lumen de dicho injerto de bypass a través de las aberturas formadas en los mismos por dicho dispositivo que constituye una sonda.
9. El sistema de la reivindicación 5, en el que al menos un extremo de dichos extremos proximal y distal de dicho injerto de bypass es cerrado mediante un aparato de cierre seleccionado de entre los miembros del grupo de aparatos de cierre que consta de:
una ligadura;
una grapa;
un clip;
un tapón;
un obturador;
un dispositivo de cierre de lúmenes;
una cantidad de adhesivo; y
una cantidad de cola.
10. El sistema de cualquier reivindicación precedente, en el que el primer conector es un aparato conector que es susceptible de ser implantado dentro de dichas primeras aberturas formadas en dicho vaso sanguíneo y en dicho injerto de bypass.
11. El sistema de cualquier reivindicación precedente, en el que inicialmente está presente una abertura en el lado del injerto de bypass para permitir que dicha sonda formadora de pasajes sea pasada al interior del mismo, pudiendo ser dicha abertura cerrada con posterioridad tras haber sido retirado dicho dispositivo que constituye una sonda penetradora del tejido.
12. El sistema de cualquier reivindicación precedente, en el que en el injerto de bypass está inicialmente presente una rama lateral (3101) de forma tal que la sonda penetradora del tejido puede ser introducida en el lumen del injerto de bypass a través de dicha rama lateral, y dicha rama lateral puede ser cerrada con posterioridad después de haber sido retirado dicho dispositivo que constituye una sonda penetradora del tejido.
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