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Die
Erfindung betrifft einen Transvaginaltubus, der für laparoskopische
Eingriffe besonders geeignet ist, und außerdem ein Verfahren zur Verwendung
eines solchen Tubus.
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Moderne
Entwicklungen bei laparoskopischen Geräten haben dazu geführt, daß Chirurgen
in der Lage sind, den Uterus und/oder die Eierstöcke laparoskopisch zu entfernen,
ohne daß eine
lange Abdominalinzision erforderlich wäre.
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Eine
laparoskopische Radikalhysterektomie wegen Krebs ist aus den Bemühungen einiger
weniger Onkologiezentren mit Interesse an der Minimalisierung invasiver
Eingriffe hervorgegangen. Die Operationsmethode ist analog zu einer
Modifikation der Operation, die ursprünglich von Wertheim und Meigs beschrieben
worden ist. Der Laparoskop-Chirurg führt ein 10-mm-Laparoskop transabdominal
durch eine subumbilikale Inzision, nachdem ein Pneumoperitoneum
hergestellt worden ist. Unter Verwendung von zwei seitlichen Zugängen werden
die Eierstockpedikeln bis hinunter auf die Höhe der Gebärmutterarterien geteilt. Der
Harnleiter wird isoliert und geschützt, und die Uterus-Gefäße und das
Parametrium werden nach Mobilisierung der Blase geteilt. Die nächste Stufe
besteht darin, den Uterus zu entfernen und das Vaginalgewölbe zu schließen, so
daß das Pneumoperitoneum
für die
Lymphadenektomie wieder hergestellt werden kann. Die Lymphknoten
werden entfernt, indem sie aus ihrem Bett herausgerissen und durch
den Transabdominalwandport, der für die Greifzange verwendet
ist, aus den Abdomen herausgezogen werden.
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Verschiedene
medizinische Kommentatoren schlagen vor, daß eine laparoskopisch unterstützte Radikalhysterektomie
(volkstümlich
als "Wertheimsches
Schlüsselloch" bezeichnet) viele
Vorteile bietet. Patienten gehen früher nach Hause, und die Konvaleszenzperiode
ist kürzer.
Der Nachteil besteht darin, daß der
zusätzliche
laparoskopische Eingriff die Operationszeit verlängert.
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Kunststoffbeutel
sind bisher verwendet worden, um die Eierstöcke einzusammeln, um die Kontamination
durch metastatisches Material in den Ports zu minimieren. Diese
sind jedoch umständlich zu
verwenden, und es kann schwierig sein, sie aus dem Abdominalport
herauszuziehen. Dennoch hat eine Untersuchung gezeigt, daß normale
Kunststoffbeutel genauso effektiv sind wie handelsüblich verfügbare maßgeschneiderte
Beutel, und die Eierstöcke
und das Omentum können
in einen Beutel eingebracht und durch die Vagina herausgeführt werden. Dies
ist eine hervorragende Verbesserung für Eierstockeingriffe, es ist
jedoch schwierig, mehrere kleine Knoten in mehrere Beutel einzubringen
und über
ihren Ausgangsort sicher zu sein.
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EP 407 057 beschreibt eine
Sonde zur Verabreichung elektromagnetischer Strahlung an die Beckenhöhle. Damit
dieses Gerät
in eine Vagina eingeführt
werden kann, ist ein Schutzspekulum vorgesehen, um zu verhindern,
daß metallische
Endteile der Sonde die Vaginalwand berühren. Dieses Spekulum ist an
beiden Enden offen und hat an seinem inneren Ende einen angewinkelten
Rand.
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Die
Erfindung stellt einen Transvaginaltubus bereit, der zur Verwendung
bei laparoskopischen Eingriffstechniken geeignet ist.
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Erfindungsgemäß wird ein
Transvaginaltubus bereitgestellt, der zur Einführung in den Vaginaltrakt einer
Patientin zur Verwendung während
der Durchführung
einer laparoskopischen Hysterektomie oder eines anderen laparoskopischen
Eingriffs am Patienten geeignet ist, wobei der Tubus ein distales Ende
und ein proximales Ende hat, wobei das proximale Ende in einer nicht
senkrecht zu seiner Tubusachse liegenden Ebene geschnitten ist und
geeignet ist, den cervicovaginalen Übergang der Patientin zu umschreiben,
wobei der Tubus ferner eine Verschlußeinrichtung aufweist, die
imstande ist, am distalen Ende des Tubus während des Eingriffs einen Verschluß auszubilden,
wobei der Tubus in der Lage ist, das Pneumoperitoneum zu er halten,
wenn er in den Vaginaltrakt einer Patientin eingeführt und
der Verschluß am
distalen Ende des Tubus ausgebildet ist.
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Vorzugsweise
ist das proximale Ende des Transvaginaltubus abgeschrägt, so daß die vordere Kante
des Tubus über
die hintere Kante vorsteht. In dieser Hinsicht ist die vordere Kante
beispielsweise 1 bis 2 cm länger
als die hintere Kante. Um bei Verwendung eine Gewebebeschädigung zu
vermeiden, kann der Rand des Tubus, der das offene abgeschrägte Ende
umgibt, so beschaffen sein, daß ein glatten
Rand vorhanden ist. Dies kann beispielsweise dadurch erreicht werden,
daß der
Tubus mit glatten konvexen Rändern
geformt oder gespritzt wird oder eine Abdeckeinrichtung am proximalen
Ende der Tubuswände
angebracht wird, die die Wand abdeckt und eine glatte Oberfläche auf
der Wand des abgeschrägten
offenen Endes des Tubus bereitstellt.
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Der
Transvaginaltubus kann aus einem beliebigen Material hergestellt
sein. Der Tubus besteht jedoch vorzugsweise aus einem Kunststoffmaterial, das
einen Flexibilitätsgrad
aufweist.
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Vorzugsweise
ist der Tubus außerdem
im wesentlichen transparent. Man wird anerkennen, daß der Tubus
auch aus einem lichtundurchlässigen
Material bestehen kann, wobei er jedoch ein oder mehrere transparente
Zugänge
entlang der Länge
des Tubus enthalten kann.
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Der
Tubus kann eine beliebige Länge
und einen beliebigen Durchmesser haben. Vorzugsweise ist der Tubus
länger
als 5 cm und hat einen Durchmesser von 10 bis 100 mm. Besonders
bevorzugt ist der Tubus 25 bis 50 cm lang und hat einen Durchmesser
von 30 bis 50 mm.
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Um
die Anwendung in einer sterilen Umgebung zu erleichtern, kann der
Transvaginaltubus vorzugsweise einer Sterilisation standhalten.
Jede beliebige, dem Fachmann bekannte Einrichtung, die in der Lage
ist, das distale Ende des Tubus zu verschließen, kann erfindungsgemäß verwendet
werden. Beispielsweise kann das distale Ende mit einer Kappe oder
einem Stöpsel
versehen sein. Vorzugsweise ist die Verschlußeinrichtung in der Lage, einen
fluiddichten Verschluß des
distalen Endes des Tubus gegen eine Wassersäule von annähernd 5 bis 30 cm und besonders
bevorzugt 15 cm zu bewirken.
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Als
Alternative kann das distale Ende des Tubus in lösbarem dichtendem Eingriff
mit mindestens einer Ventileinrichtung stehen, die, wenn sie verschlossen
ist, in der Lage ist, einen fluiddichten Verschluß am distalen
Ende des Tubus gegen eine Wassersäule von 5 bis 30 cm und besonders
bevorzugt 15 cm auszubilden. Jede beliebige, dem Fachmann bekannte
Ventileinrichtung, die in der Lage ist, dies zu erreichen, kann
erfindungsgemäß verwendet
werden. Um die Anwendung in einer sterilen Umgebung zu erleichtern,
kann die Ventileinrichtung vorzugsweise einer Sterilisation standhalten.
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Wenn
das distale Ende des Transvaginaltubus offen ist, können ein
oder mehrere Tuben mit kleinerer Bohrung in den Transvaginaltubus
eingefügt
werden. Beispielsweise kann ein Tubus mit kleinerer Bohrung in das
Ende des Transvaginaltubus eingesetzt werden, um das Ausspülen von
Körperfluiden
und Gewebeproben vom proximalen Ende des Inneren des Transvaginaltubus
in eine Kunststoff-Auffangschale mit oder ohne Absaugung zu fördern, wenn
der Transvaginaltubus in eine Patientin eingeführt ist. Als Alternative kann
in den Transvaginaltubus ein intrauteriner Manipulator eingeführt werden,
der länger
ist als die innere Länge
des Tubus und der durch Hilfsmittel an der Innenseite des Tubus befestigt
werden kann. Das distale Ende dieses Manipulators kann verwendet
werden, um in die Zervix einzudringen, um eine Manipulation an der
Zervix während
des gesamten chirurgischen Vorgangs der Hysterektomie oder des Adnexaleingriffs
zu ermöglichen.
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In
einer weiteren Ausführungsform
der Erfindung ist in einer konzentrischen Anordnung innerhalb des
Transvaginaltubus ein fluiddichter Kanal befestigt, durch den ein
Teleskop oder Lichtquellen eingefügt werden können, während gleichzeitig der Fluiddruck
im Tubus erhalten bleibt. Vorzugsweise erstreckt sich dieser Kanal
vom distalen Ende bis zum proximalen Ende des Tubus. Der Kanal kann
am distalen Ende des Tubus verschlossen sein. Als Alternative kann
das distale Ende des Tubus so beschaffen sein, daß es einen
Zugangseinsatz aufnimmt, der in der Lage ist, einen lösbaren dichtenden
Eingriff mit dem Umfangsrand des distalen offenen Endes des Kanals
zu bilden, und dabei das Innere des Kanals mit einer Einrichtung
zur Fluidkommunikation mit dem Äußeren des
Tubus versieht. Das proximale Ende des Tubus ist verschlossen.
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Vorzugsweise
sollte der lösbare
dichtende Eingriff zwischen dem Tubus und dem Kanal in der Lage
sein, einer Wassersäule
von annähernd
5 bis 30 cm und besonders bevorzugt von 15 cm standzuhalten. Obwohl
ein solcher Kanal für
Teleskope und Lichtquellen geeignet sein kann, wird man anerkennen,
daß weitere
chirurgische Instrumente in den Kanal eingeführt werden können.
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Wenn
in einer weiteren Ausführungsform
das Innere des Kanals in Fluidkommunikation mit dem Äußeren des
Tubus ist, ist vorzugsweise mindestens eine Ventileinrichtung vorhanden,
die in die Längswand
des Tubus eingefügt
ist. Die Ventileinrichtung sollte in der Lage sein, einer Wassersäule von
5 bis 30 cm und besonders bevorzugt 15 cm standzuhalten.
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In
einer weiteren Ausführungsform
der Erfindung steht zumindest eine Ventileinrichtung mit der Längswand
des Tubus lösbar
in Eingriff, und in konzentrischer Anordnung durch das distale Ende
oder die Längswand
des Transvaginaltubus hindurch und sich entlang der Länge des
Tubus erstreckend, sind eingeführt:
Tuben mit kleinerer Bohrung, die beispielsweise den Durchgang für intrauterine
Manipulatoren ermöglichen,
Tuben, die eine Spülung
des Gewebes fördern,
laparoskopische Greifzangen, laparoskopisch gelenkte Klammervorrichtungen
und laparoskopisch gelenkte Elektrokoagulationsdiathermie-, Laser- oder Ultraschallvorrichtungen.
Um die Anwendung in einer sterilen Umgebung zu erleichtern, ist
der Tubus vorzugsweise am distalen Ende verschlossen und ist vorzugsweise
in der Lage, einer Sterilisation standzuhalten. Jede beliebige,
dem Fachmann bekannte Einrichtung zum Verschließen der Ventileinrichtung und
der Tuben mit kleinerer Bohrung kann erfindungsgemäß verwendet
werden. Vorzugsweise weist der Tubus mindestens eine Ventileinrichtung
und einen oder mehrere Tuben mit kleinem Durchmesser auf und ist,
wenn er an seinem distalen Ende verschlossen ist, in der Lage, einer Wassersäule von
annähernd
5 bis 30 cm und vorzugsweise 15 cm standzuhalten.
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Die
Erfindung kann verwendet werden: bei einem laparoskopischen Eingriff
zur Freilegung der Vaginalgewölbe,
als Hilfsmittel zur Trennung der Blase von der Vagina, zur Teilung
der Vagina durch Elektrokoagulationdiathermie, Laser- oder Ultraschallskalpell
und als Kanal zum Entnehmen von Gewebe aus der abdominalen Beckenhöhle (siehe
Tabelle 1 und 2). In dieser Hinsicht kann es ich bei dem Gewebe
um den Uterus und/oder seine Adnexa, Eierstockzysten und bestimmte
Beckenlymphknoten handeln. Die Erfindung kann auch verwendet werden
als Austritt für
ein Fluid, z. B. Blut und Spülfluid,
und für Rauch
oder Dampf aus der abdominalen Beckenhöhle, als Schienungsvorrichtung,
um die geteilten Ränder
der Vagina darzustellen und freizulegen, um einen Nahtverschluß als Schienungsvorrichtung
in der Vagina zu erleichtern, um die Vaginalgewölbe und den seitlichen Rand
bei Blasenhalseingriffen freizulegen, zum Einführen einer Schlingenvorrichtung
und als Zugangseinsatz für
Teleskope oder Lichtröhren
in die Vagina, während
diese von der Vaginalwand getrennt gehalten und die Vaginalschleimhaut
durch die im wesentlichen transparenten Wände des Tubus oder die transparenten
Zugänge
im Tubus freigelegt werden.
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Der
Tubus kann verwendet werden, um die Vagina bei offenen Eingriffen
darzustellen. In diesen Fällen
ist das mit Ventil versehene Ende (distal) nicht erforderlich.
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Der
erfindungsgemäße Transvaginaltubus findet
Anwendung bei einem Verfahren zur laparoskopischen Hysterektomiebehandlung,
mit den folgenden Schritten:
- (i) Einführen des
Transvaginaltubus in die Vagina einer Patientin, so daß das proximale
Ende des Tubus den zervikovaginalen Übergang umschreibt;
- (ii) Trennen der Zervix von der Vagina; und
- (iii) Mobilisieren einer chirurgischen Probe und Einfügen derselben
in das proximale Ende des Tubus.
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Vorzugsweise
wird die Zervix von der Vagina mit den folgenden Schritte getrennt:
- (i) Freilegen und Halten der Zervix mit laparoskopischen
Greifmanipulatoren;
- (ii) Einfügen
eines Messers oder Diathermiemessers in das proximale Ende des Tubus;
- (iii) Drehen des Tubus, so daß die nicht senkrecht zur Tubusachse
liegende Ebene, die Vagina streckt und gleichzeitiges Schneiden
des zervikovaginalen Übergangs,
während
der Tubus gedreht wird.
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So
wie der erfindungsgemäße Transvaginaltubus
in großem
Maße für einfache
laparoskopische Hysterektomie angewendet wird, kann er auch bei
laparoskopischer Radikalhysterektomie und Beckenlymphknotendissektion
verwendet werden.
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Der
erfindungsgemäße Transvaginaltubus wird
nachstehend in bezug auf verschiedene Beispiele beschrieben, die
sich wiederum auf die Ausführungsform
des Transvaginaltubus beziehen, wie in 1 bis 3 dargestellt.
Es muß jedoch
anerkannt werden, daß die
nachstehende Beschreibung nicht die Allgemeingültigkeit der vorstehenden Beschreibung
einschränkt.
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Die
Erfindung ist im Lichte der nachstehenden Beschreibung einer spezifischen
Ausführungsform
besser verständlich.
Die Beschreibung erfolgt mit Bezug auf die beigefügten Zeichnungen,
in denen folgendes gezeigt wird:
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1 ist eine isometrische
Ansicht eines Transvaginaltubus;
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2 und 3 sind Schnittansichten des proximalen
Endes des Transvaginaltubus; und
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4 ist eine Schnittansicht
des proximalen Endes des Transvaginaltubus in situ.
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Die
Ausführungsform
(1) betrifft einen Transvaginaltubus,
der einen Körper
hat, der durch einen Tubus 10 gebildet wird, der ein proximales Ende 12 und
ein distales Ende 14 hat. Das distale Ende 14 steht
an einem Anschluß 18 mit
einer Ventileinrichtung 16 in Eingriff. Der Tubus 10 ist
aus einem relativ steifen, dennoch flexiblen Kunststoffmaterial, z.
B. Polypropylen. Der Anschluß 18 ergibt
sich aus der Elastizität
des Kunststoffmaterials, die einen festsitzenden Eingriff des distalen
Endes 14 des Tubus 10 mit einem Ende der Ventileinrichtung 16 erlaubt, um
einen im wesentlichen fluiddichten Eingriff zu ermöglichen.
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2 und 3 zeigen Schnittansichten des proximalen
Endes 12 des Tubus 10 mit einem vorderen Rand 20 und
einem hinteren Rand 22. Somit ist erkennbar, daß das proximale
Ende 12 in einem Winkel geschnitten ist, der nicht senkrecht
zur Längsachse
des Tubus ist. Dadurch ergibt sich das abgeschrägte äußere Erscheinungsbild, das
in 2 und 3 zu sehen ist und dazu führt, daß der vordere
Rand 20 1,5 cm über
den hintere Rand 22 hinausgeht.
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4 zeigt das proximale Ende 12 des
Tubus 10, das am zervikovaginalen Übergang 24 in situ angeordnet
ist. Wenn er in dieser Position angeordnet ist, umhüllen die
Vaginalwände 26 den
Tubus 10 und bilden einen Verschluß um den Tubus. Die Zervix 28 ragt
in das proximale Ende 12 des Tubus 10 hinein,
und der Uterus 30 liegt über der vorderen Kante 20 und
außerhalb
von dieser. Es ist also erkennbar, daß das proximale Ende 12 geeignet
ist, den zervikovaginalen Übergang
zu umschreiben.
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Beispiel 1
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Ein
Tubus, der aus einem festen oder flexiblen, glatten, transparenten
Kunststoff besteht, an dessen einem Ende ein Ventil angeordnet ist,
wird in Vorbereitung auf einen gynäkologischen laparoskopischen
Eingriff sterilisiert. Wenn der Patient anästhetisiert, positioniert,
gesäubert
und entsprechend den örtlichen
Gepflogenheiten abgedeckt ist, wird der Tubus durch die weibliche
Vagina geführt.
Das proximale Ende des Tubus umschreibt die Zervix von der Vagina
ab. Der Tubus wird zurückgezogen,
damit der Uterus und die Adnexe exteriorisiert werden können, woraufhin
der Tubus wieder eingesetzt wird und das proximale Ende des Tubus
innerhalb des Bauchfells liegt. Das distale Ende wird mit einem
Ventil verschlossen und das Pneumoperitoneum wird erhalten. Es wird
keine weitere Vorrichtung benötigt,
um das Pneumoperitoneum zu erhalten, nur der Tubus ist an Ort und
Stelle fest angeordnet. Jede beliebige Befestigung ist akzeptabel,
aber er wird normalerweise von einem assistierenden Chirurgen gehalten,
oder ein Ende ruht auf einem Tisch. Der Tubus wird nach Bedarf positioniert.
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Das
proximale Ende des Tubus liegt, wenn er intraabdominal angeordnet
ist, distal über
dem exteriorisierten Ende, damit chirurgische Proben durch Schwerkraft
in den Tubus eingebracht werden können. Das proximale Ende ist
nahe an den Vaginalrändern
angeordnet, wobei es während
einer Beckenlymphadenektomie leicht zur entsprechenden Beckenseitenwand
zeigt, aber zwecks Gallenblasenentfernung weiter in die Vagina eingebracht
wird. Die chirurgische Probe wird mobilisiert und in die Öffnung des
Tubus eingebracht. Sie wird exteriorisiert, während sie im Tubus entlanggleitet.
Dabei kann das Gewebe dabei unterstützt werden, im Tubus entlangzugleiten,
indem es mit Spülflüssigkeit
weggespült
wird.
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Blut
und Spülflüssigkeit,
die sich in einem Blindsack des Beutels sammeln, können auch
durch den Tubus exteriorisiert werden. Als zusätzliches Hilfsmittel kann das
Ventil, das mit dem distalen Ende des Tubus in Eingriff steht, geöffnet werden,
wobei das Pneumoperitoneum abgelassen wird, und der hohe intraabdominale
Druck relativ zur Umgebung würde
weiter freien intraabdominalen und intratubalen Inhalt ausstoßen. Bei
der Beendigung des laparoskopischen Eingriffs würde der Tubus entfernt und die
Vagina geschlossen werden.
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Beispiel 2
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Der
Tubus wurde mit Ethylenoxidgas sterilisiert. Man wird jedoch anerkennen,
daß jedes
Verfahren zur Sterilisation verwendet werden kann, um das Gerät zu sterilisieren.
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Die
ersten Schritte einer richtigen laparoskopischen Hysterektomie sind
folgende: festes Anordnen und Teilen des Eierstock-, Uterus- und
Zervix-Arterienastes der Uterusarterie und Reflektieren der Blase.
Der Uterus wird von der Vagina und seinen Uterus-Kreuzbein-Ligamenten
unter Verwendung des Tubus getrennt. Der Tubusdurchmesser hängt von
der Patientin ab. Ein Tubus mit 5 cm Durchmesser ist ideal für mehrgebärende und übergewichtige Frauen,
wobei jedoch ein Tubus mit einem kleineren, 4 oder 3,5 cm großen Durchmesser
für Frauen
nach der Menopause und ohne Geburten benötigt wird, damit er in die
Vagina paßt.
Er wird durch den Eingang eingeführt
und durch die Zervix geschoben. Dies hebt den zervikovaginalen Übergang
an und begrenzt ihn, und ferner kann die Blasenmobilisation in diesem
Stadium durchgeführt
werden, wenn eine größere Freilegung
der Vagina notwendig ist.
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Wenn
das Vaginalepithelgewebe freiliegt, folgt das Diathermiemesser bzw.
die Schere dem Rand des Tubus und beschneidet die Vagina und teilt die
Uterus-Kreuzbein-Ligamente. Wenn die freigelegte Zervix mit laparoskopischen
Greifzangen gehalten wird und der Tubus gedreht wird, so daß das längere abgeschrägte Ende
unter dem Messer ist, wird die Vagina einer weiteren lokalen Dehnung
ausgesetzt. Dadurch wird der lokale Blutstrom reduziert, und die
unipolare Elektrokoagulation wird besonders effizient.
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Nachdem
die Zervix von der Vagina getrennt worden ist, wird sie mit der
Laparoskop-Greifzange gehalten und in das offene Ende des Vaginalschlauchs
eingeführt.
Wenn der Tubus langsam vaginal entfernt wird, folgt die Zervix.
Das Gas wird dann vorübergehend
aus dem peritonealen Hohlraum abgelassen, um ein explosives Versprühen von
Körperfluiden
aus dem Eingang zu verhindern, wenn der Tubus und die Probe entfernt
werden. Wenn der Uterus zu groß ist,
um ihn total in den Tubus einzufügen, wird
nur die Zervix eingeführt,
und die Probe wird zum Eingang geführt, wo sie mit einer Hakenzange erfaßt und entfernt
wird.
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Ein
weiterer Vorteil des Tubus besteht darin, daß das Vaginalgewölbe laparoskopisch
genäht
werden kann, ohne daß dies
zu intrakorporalen Knoten führt.
Durch das Wiedereinsetzen des Tubus in die Vagina werden die Vaginalränder unterstützt und
freigelegt. Die Ränder
können
genäht
werden, indem eine Nadel, vorzugsweise Tapercut-Nadel mit einer absorbierbaren
Monofilamentnaht, in den Tubus eingebracht wird, so daß das hintere
Ende intravaginal bleibt. Die Nadel wird aus dem Tubus zurückgeholt, und
der erste Stich führt
durch das Innere der Vagina bis zum Bauchfell. Das Gewölbe wird
mit einer Tabaksbeutelnaht oder mit einem linearen Verschluß von einem
Ende zum anderen und zurück
verschlossen. Wenn das Nähen
beendet ist, wird die Nadel in den Transvaginaltubus zurückgeholt,
so daß beide Enden
der Naht in der Vagina sind. Der Tubus wird zurückgezogen, wobei die Nadel
und das hintere Ende der Naht am Eingang verbleibt, so daß sich der Operateur über die
Enden beugen und diese intravaginal zusammenbinden kann. Weitere
intrakorporale oder extrakorporale Techniken des Knotenbindens können verwendet
werden.
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Ergebnisse
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Der
Tubus wurde verwendet, um die Vagina in vierzig Fällen von
fünf verschiedenen
Chirurgen von der Zervix zu trennen, wobei es sich bei fünfunddreißig von
ihnen um eine einfache laparoskopische Hysterektomie wegen benignen
Erkrankungen bei Frauen mit begrenztem Vaginalzugang handelte, drei waren
Hysterektomien plus Beckenlymphadenektomie wegen eines Endometriumkarzinoms,
und drei waren modifizierte Radialhysterektomien wegen eines frühen Zervixkarzinoms.
In zwanzig Fällen
wurde das Vaginalgewölbe
laparoskopisch verschlossen. Es gab keine intraoperativen Komplikationen,
die auf den Tubus zurückzuführen wären.
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Beispiel 3
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Die
Verwendung des Transvaginaltubus als Hilfsmittel für einen
Blasenhalseingriff.
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Bei
einem offenen oder laparoskopischen Eingriff, der dazu bestimmt
ist, den Blasenhals zwecks Behandlung von Streßinkontinenz bei Frauen anzuheben,
entweder durch das Birch-, Cato-Murray- oder ähnliche Verfahren, kann der
Transvaginaltubus, der oben beschrieben ist, auch ohne das Ventil am
distalen Ende verwendet werden, um den Blasenhalseingriff zu verbessern.
Der Tubus kann eine beliebige Länge
von 5 cm bis 35 cm haben und aus dem gleichen durchsichtigen, starren
oder halbstarren Kunststoff bestehen, wie oben beschrieben.
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Wenn
zu dieser Zeit im Operationsablauf der paravesikale Bereich vorbereitet
wird, um die seitlichen Vaginalgewölbe freizulegen, wird der Tubus
mit einem Teleskop eingeführt,
beispielsweise entweder mit einem direkten (0°) oder einem nach vorn abgeschrägten Teleskop
mit einem Winkel von 30°.
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Der
Tubus dehnt die Vaginalwände,
insbesondere die Vaginalgewölbe,
so daß sie
prominenter und fester werden, so daß die eindeutige Diagnose entweder
anhand des offenen Eingriffs oder der retroperitonealen laparoskopischen
oder transperitonealen laparoskopischen Methode verbessert wird.
Der Anblick des Vaginalgewölbes
links und recht wird ferner durch Transillumination aus Richtung
der Vagina durch Teleskoplicht verbessert. Dies ermöglicht aufgrund
des Transilluminationseffekts eine verbesserte Bestrahlung, Unterscheidbarkeit
und Reflektierbarkeit der Blasenwand von den Vaginalgewölben von oben.
Es ermöglicht
auch eine verbesserte Erkennung des paravaginalen Venenplexus, so
daß die großen Venen
leichter vor der Nadel und der Naht verschont bleiben, die von oben
in die Vaginalwand eingebracht werden. Das Setzen der Birch- oder
Cato-Murray-Naht
durch die submukösen
Schichten der Vagina wird leichter, da die großen Venen der Paravaginalwand
durch die Transillumination besser erkennbar werden. Mit dem Vaginalteleskop
im Tubus, das mit einer Kamera und einem Bildschirm verbunden ist,
kann die entsprechende Stelle, die zum Einführen der Naht gewählt wird,
durch die Wand des Tubus gesehen werden, indem die Wand mit dem äußeren Teil
der Nadel vor der Einführung
der Naht zusammengedrückt
wird. Der Tubus ermöglicht
einen breiteren und sichereren Stich durch die Wand, und das Durchstechen
der mukösen
oder epidermalen Schicht mittels der Nadel kann unmittelbar auf
dem Vaginalteleskopbildschirm erkannt werden. Dadurch ist die gegenwärtige Praxis überholt,
wo ein Assistent seinen mit Fingerhut überzogenen Finger im rechten und
linken Vaginalgewölbe
anlegt, während
der Operateur die Naht in dem Bereich der Vagina über dem Finger
des Assistenten setzt. Wenn die Vaginalgewölbe abgesichert sind, kann
dann auf die Sicherungsnähte
Spannung ausgeübt
werden, und eine Einschätzung
der symmetrischen Blasenhalsanhebung kann auf dem Bildschirm erfolgen.
Gegenwärtig hat,
außer
durch Abtastung durch den Assistent zur Einschätzung des Anhebungseffekts,
der Chirurg keine Vorstellung über
den Grad der Anhebung der rechten oder linken Symmetrie, die durch
den Eingriff erreicht wird.
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In
diesem Fall kann das Eindringung der nichtabsorbierbaren Naht durch
die volle Dicke nur vom Operateur oder dem Assistenten erkennt werden,
wenn er die Berührung
zwischen der Metallnadel und dem Metallfingerhut spürt oder
wenn er Blut am Handschuh des Assistenten bemerkt, was das Durchstechen
der vollen Dicke anzeigen würde.
In diesem Fall muß die
Nadel zu rückgezogen
und erneut in die submuköse
Dermis der Vagina eingeführt werden.