DE60300727T2

DE60300727T2 - Aktive implantierbare medizinische Vorrichtung, insbesondere Herzschrittmacher, Defibrillator, und/oder Kardiovertierer, mit verbesserter Betriebsartumschaltung DDD/AAI

Info

Publication number: DE60300727T2
Application number: DE60300727T
Authority: DE
Inventors: Amel Amblard; Marcel Limousin
Original assignee: Ela Medical SAS
Current assignee: Sorin CRM SAS
Priority date: 2002-03-22
Filing date: 2003-03-20
Publication date: 2006-03-23
Anticipated expiration: 2023-03-21
Also published as: DE60300727D1; JP4722382B2; US7164946B2; US20040010292A1; FR2837394A1; JP4895316B2; FR2837394B1; EP1346750B1; JP2010075713A; ATE296664T1; EP1346750A1; JP2004033742A

Description

Die Erfindung betrifft die „aktiven implantierbaren medizinischen Vorrichtungen", wie sie in der Richtlinie 90/385/EWG vom 20. Juni 1990 des Rates der Europäischen Gemeinschaften definiert sind, genauer Herzschrittmachervorrichtungen, „Multisite"-Vorrichtungen (Dreifach- oder Vierfachkammer), Defibrillatoren und/oder Kardioverter, die es erlauben, dem Herz elektrische Impulse von schwacher Energie zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen zuzuführen.
Sie betrifft genauer diejenigen dieser Vorrichtungen, die Schaltungen zur Stimulation und zur Entdeckung gleichzeitig am Herzvorhof und am Ventrikel umfassen und gemäß zwei Funktionsmodi arbeiten können, DDD oder AAI (wobei der Modus AAI eigentlich ein DDD-Modus ist, der eine verlängerte atrio-ventrikuläre Zeitspanne (DAV) umfasst. Diese Vorrichtungen können mit einem Modus namens „DDD-CAM" versehen sein, der eine automatische Umschaltung des (CAM)-Modus von DDD nach AAI und umgekehrt sicherstellt.
Der Basisbetriebsmodus eines DDD-/AAI-Stimulators ist ein AAI-Modus, mit einer atrialen Stimulation einer einfachen Kammer und einer Überwachung (Entdeckung) der ventrikulären Aktivität. Dieser Modus wird beibehalten, solange die atrio-ventrikuläre Leitung normal ist, d.h. solange auf jedes atriale Ereignis (atriale Entdeckung, die einer spontanen Aktivität entspricht, oder atriale Stimulation) eine zugeordnete ventrikuläre Entdeckung folgt.
Unter bestimmten Umständen können jedoch atrio-ventrikuläre Blöcke (BAV), „paroxysmal" genannt, die einen vorübergehenden Ausfall der Depolarisierung des Ventrikels nach sich ziehen, auftreten. In diesem Fall wechselt der Stimulator automatisch in den automatischen DDD-Modus mit Parametern, die für diese Situation des vorübergehenden BAV optimiert sind. Nach dem Verschwinden des BAV und damit der Wiederherstellung der spontanen atrio-ventrikulären Leitung, kehrt der Stimulator automatisch in den AAI-Modus zurück, sobald eine bestimmte Anzahl von Bedingungen erfüllt ist.
Dieser Wechsel der Modi DDD und AAI wird z.B. in der EP-A-0 488 904 (ELA Medical) beschrieben.
Diese Vorrichtungen können insbesondere bei Patienten implantiert sein, die unter Sinusdysfunktionen leiden, die atriale Rhythmusstörungen hervorrufen können.
Der Ausdruck „atriale Rhythmusstörungen" oder TdRA ist ein generischer Ausdruck, der verschiedene Herzvorhof-Arrhythmien abdeckt (Phasen der nicht physiologischen Beschleunigung des Rhythmus), wie z.B. Tachykardie, Fibrillation, Flattern, etc.. Alle diese Störungen sind bei ihrer Entdeckung durch einen schnellen Herzvorhofrhythmus gekennzeichnet.
Im Wesentlichen wird man davon ausgehen, dass ein TdRA vorliegt, wenn der entdeckte Herzvorhofrhythmus ein bestimmtes zulässiges Niveau überschreitet, wobei dieses Niveau eventuell von einem Grad der Anstrengung abhängig ist, der von einem physiologischen Sensor ermittelt wird.
Um die Phasen der Herzvorhofarrythmie zu reduzieren, kann der Stimulator mit einem Modus namens „Overdrive" ausgestattet sein, der ein besonderer Modus ist, welcher eine atriale Stimulation mit einer Frequenz sicherstellt, die leicht höher ist als der zugrunde liegende natürliche Rhythmus. Dieser Oberdrive-Modus ist z.B. in der EP-A-0 880 979 (ELA Medical) beschrieben.
Der Ausgangspunkt der Erfindung liegt in einer gewissen Anzahl von durchgeführten Beobachtungen einer klinischen Verfolgung von Patienten, die mit Vorrichtungen ausgestattet sind, die die zwei oben genannten Funktionalitäten durchführen können, nämlich DDD-CAM und Overdrive.
Der DDD-CAM-Stimulationsmodus ist in der Tat für Patienten reserviert, die eine normale atrio-ventrikuläre Leitung aufweisen. In diesem Stimulationsmodus berechnet der Stimulator eine DAV der Stimulation und der Entdeckung, indem er die spontane Leitung des Patienten analysiert. Dieses Funktionsprinzip erlaubt die meiste Zeit die Aufrechterhaltung einer ventrikulären spontanen Aktivität. Dieses Verhaltensprinzip ist jedoch durch eine maximale Dauer der Zeit der Leitung begrenzt, in der Größenordnung von 300 ms nach der atrialen Entdeckung und 350 ms nach der atrialen Stimulation.
Dieser Funktionsmodus ist an Patienten angepasst, die eine Sinusaktivität aufweisen, aber im Fall der Sinusdysfunktion, die eine atriale Stimulation benötigt, wurde festgestellt, dass über eine große Anzahl von Herzzyklen:

– entweder eine ventrikuläre Stimulation ausgelöst wurde, d.h., dass keine ventrikuläre Aktivität entdeckt wurde oder entdeckt werden konnte,
– oder ein Zusammenlegen aufgetreten ist, d.h., dass eine Stimulation auf begleitende Weise bei einer spontanen ventrikulären Depolarisierung eingetreten ist, die im selben Zeitfenster wie die Stimulation entdeckt wurde.

Diese Phänomene sind wahrscheinlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass die atriale Stimulation die Dauer der atrio-ventrikulären Leitung erhöht, die dann den Wert der programmierten DAV überschreitet, typischerweise um 350 ms nach Stimulation.
Wenn man die Algorithmen zur Verhinderung und zur Behandlung von Herzvorhofarrythmien mit einem DDD-CAM-Stimulationsmodus kombinieren möchte, stellt man eine sehr signifikante Erhöhung der Anzahl der Zyklen mit einer ventrikulären Stimulation fest. Aufgabe dieser Algorithmen ist es in der Tat, die spontane Herzvorhofaktivität zu unterdrücken und den Sinus permanent zu „overdriven".
Man weiß auch, dass, um den größten Nutzen aus den Overdrive-Algorithmen in der Verhinderung der FA zu ziehen, es wichtig ist, eine gute Herzvorhof-Hämodynamik aufrecht zu erhalten. Aber eine vorzeitige ventrikuläre Stimulation (aufgrund einer zu kurzen DAV), die den Ausdruck einer spontanen ventrikulären Depolarisierung hindert, die atrio-ventrikuläre Sequenz verändert und den Vorteil der atrio-ventrikulären Optimierung verlieren lässt, weil der Herzvorhof nicht die Zeit hat, um sich vollständig zu füllen (oder sich zu entleeren).
Die Erfindung schlägt vor, diese Schwierigkeiten zu beheben, indem sie zu einer Perfektionierung der bekannten Vorrichtungen beiträgt, um die Verhinderung und die Behandlung von Herzvorhofarrythmien einem DDD-CAM-Modus besser zuzuordnen, durch eine geeignete Handhabung dieses Betriebsmodus.
Genauer ist es eine der Aufgaben der Erfindung, einen neuen Umschaltmodus vorzuschlagen, der wie im Fall des bekannten DDD-CAM-Modus (z.B. derjenige, der in der oben genannten EP-A-0 880 979 beschrieben ist) ein automatisches Umschalten zwischen DDD und AAI ermöglicht, aber in dem der AAI-Modus kein DDD-Modus ist, der eine verlängerte atrio-ventrikuläre Zeitspanne aufweist.
Im Wesentlichen handelt es sich hier darum, zu veranlassen, dass die Vorrichtung möglichst lange im AAI-Modus bleibt, indem sie das Umschalten in den DDD-Modus maximal verzögert und eine Abwesenheit der ventrikulären Aktivität während einer vorbestimmten, parametrisierbaren Anzahl von Zyklen zulässt.
Der Typ von Vorrichtung, auf dem die Erfindung anwendbar ist, ist eine aktive implantierbare medizinische Vorrichtung, insbesondere ein Herzschrittmacher, Defibrillator und/oder Kardioverter, der Mittel zur Entdeckung von spontanen atrialen- und ventrikulären Ereignissen aufweist, Mittel zur ventrikulären und atrialen Stimulation, Mittel, die dazu geeignet sind, die Vorrichtung im DDD-Modus arbeiten zu lassen, Mittel, die dazu geeignet sind, die Vorrichtung im AAI-Modus mit ventrikulärer Entdeckung arbeiten zu lassen, und Mittel zum Wechseln des Modus, die dazu geeignet sind, das Umschalten des AAI-Modus in den DDD-Modus und umgekehrt anzuweisen, in Abhängigkeit von vorbestimmten Kriterien.
Auf für die Erfindung kennzeichnende Weise steuern die Mittel zum Moduswechsel das Umschalten des AAI-Modus in den DDD-Modus, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen verifiziert ist:

1°) die Anzahl der aufeinander folgenden atrialen Ereignisse, auf die keine ventrikuläre Entdeckung folgt, überschreitet einen ersten erlaubten Wert, vorzugsweise von zwei Ereignissen;
2°) die Anzahl von atrialen Ereignissen, auf die keine ventrikuläre Entdeckung folgt, überschreitet einen zweiten erlaubten Wert, vorzugsweise drei Ereignisse, während der Dauer eines Überwachungsfensters, das sich über eine dritte gegebene Anzahl von atrialen Ereignissen erstreckt, vorzugsweise zwölf Ereignisse;
3°) die Anzahl von atrialen Ereignissen, auf die eine ventrikuläre Entdeckung folgt, die nach einer Zeitspanne eintritt, die höher als eine vorbestimmte Dauer ist, überschreitet einen vierten erlaubten Wert, vorzugsweise sechs Ereignisse für eine vorbestimmte Dauer von mindestens 300 ms im Fall einer atrialen Entdeckung, oder mindestens 350 ms im Fall einer atrialen Stimulation;
4°) das Intervall, das zwei ventrikuläre Ereignisse trennt, überschreitet eine erlaubte vorbestimmte Zeitspanne, vorzugsweise drei Sekunden,

Umgekehrt steuern die Mittel des Moduswechsels das Umschalten vom DDD-Modus in den AAI-Modus, wenn die Rückkehr einer spontanen ventrikulären Aktivität über eine Anzahl von aufeinander folgenden Zyklen entdeckt wird, die einen fünften gegebenen Wert übersteigt, vorzugsweise zwölf Zyklen, oder nach dem eine Anzahl von ventrikulären Ereignissen einen sechsten erlaubten Wert überschreitet, vorzugsweise 100 Ereignisse.
Vorteilhafterweise verhindern die Mittel zum Moduswechsel jedes Umschalten des Modus und zwingen den Betriebsmodus in den DDD-Modus, wenn über eine erste vorbestimmte Zeitspanne die Anzahl der Wechsel von AAI nach DDD einen siebten vorbestimmten Wert überschreitet, vorzugsweise fünfzehn Wechsel in 24 Stunden, oder wenn über eine zweite vorbestimmte Zeitspanne die Frequenz dieser Wechsel einen achten vorbestimmten Wert überschreitet, vorzugsweise fünf Wechsel pro Tag, über drei Tage hinweg.
Die Vorrichtung kann auch Mittel zur Entdeckung von ventrikulären Extrasystolen umfassen, und Mittel zur Lieferung einer synchronen atrialen Stimulation im Fall einer entdeckten ventrikulären Extrasystole, unabhängig vom Betriebsmodus AAI oder DDD.
Es wird jetzt ein Ausführungsbeispiel der Erfindung beschrieben, unter Bezugnahme auf die angehängten Figuren, in denen die 1 bis 5 Timingdiagramme sind, den verschiedenen Betriebsmodi der Vorrichtung der Erfindung entsprechend.
Die Erfindung kann auch durch eine geeignete Programmierung der Steuersoftware eines bekannten Stimulators vom Typ Zweifachkammer realisiert werden, der einen DDD-Modus und einen AAI-Modus mit der Überwachung der ventrikulären Aktivität integriert.
Es wird zunächst eine bestimmte Anzahl von Definitionen gegeben, die in der folgenden Beschreibung verwendet werden.
P-Entdeckung: Aufsammeln einer spontanen Aktivität, die ihren Ursprung im Herzvorhof hat; es wird angenommen, dass es tatsächlich eine P-Entdeckung gibt, wenn auf diese innerhalb einer gegebenen Zeitspanne, z.B. innerhalb von 31 ms, keine ventrikuläre Entdeckung folgt (wenn nicht, befindet man sich in einer Situation eines „ventrikulären far-field", d.h. des Sammelns über den Herzvorhof einer entfernten Depolarisierung, die vom Ventrikel stammt).
R-Entdeckung: Sammeln einer spontanen Aktivität, die ihren Ursprung im Ventrikel hat.
A-Stimulation: eine an den Herzvorhof abgegebene Stimulation.
V-Stimulation: eine an das Ventrikel abgegebene Stimulation.
atriales Ereignis: P-Entdeckung oder A-Stimulation;
ventrikuläres Ereignis: R-Entdeckung oder V-Stimulation;
Herzzyklus: Zeitintervall, das zwei Ereignisse derselben Natur in der selben Kammer trennt, z.B. zwei P-Entdeckungen oder zwei A-Stimulationen.
mittlerer PP: mittleres Intervall des atrialen Rhythmus, berechnet z.B. über acht Herzzyklen, die keine Extrasystole beinhalten.
Verstreichungsintervall (IE): Zeitintervall, gezählt nach einer Entdeckung oder einer Stimulation in einer gegebenen Kavität, nach dessen Verstreichen eine Stimulation an diese Kavität abgegeben wird, wenn kein spontanes Ereignis in derselben Kavität entdeckt wurde. Für den Herzvorhof handelt es sich um das atriale Verstreichungsintervall (IEA).
Herzvorhof-Extrasystole (ESA): es handelt sich um eine atriale Entdeckung, die innerhalb einer unempfänglichen Herzvorhof-Nachherzvorhofperiode (PRAPA) auftritt, wobei die Berechnung dieser PRAPA diejenige eines Stimulators vom Standard-DDD-Typ ist.
ventrikuläre Extrasystole (ESV): eine ventrikuläre Entdeckung ist eine ESV, wenn ihr eine Entdeckung oder eine ventrikuläre Stimulation vorangeht, und wenn das Kupplungsintervall (R-R-Intervall oder V-R-Intervall) kleiner oder gleich einem parametrisierbaren Wert ist, z.B. 75% des mittleren PP.
Für die weiteren Details über die Entdeckung und die Behandlung von Extrasystolen wird man sich auf die EP-A-0 550 342 (ELA Medical) beziehen können, die einen Algorithmus zur Entdeckung und zur Behandlung der ESV durch eine asyn chrone Stimulation des Herzvorhofs und eine kontrollierte Stimulation des Ventrikels beschreibt.
Zur Durchführung der Erfindung wird eine bestimmte Anzahl von Funktionen beibehalten wie sie sind, wenn sie vorhanden sind: So werden z.B. die Algorithmen zur Stimulation, des Fallbacks und der Verhinderung von elektronisch veranlassten Tachykardien (TRE oder PMT, Pacemaker-Mediated Tachycardia) beibehalten, ebenso wie diejenigen, die es ermöglichen, die PRAPA-Perioden und die Perioden des Schutzes gegen eine retrograde Leitung im Fall des Verdachts einer ESV zu berechnen und anzuwenden.
Es wird jetzt die Art und Weise beschrieben, in der die Erfindung durchgeführt wird. Zunächst ist die Betriebsweise des Stimulators eine Betriebsweise im AAI-Modus mit Überwachung der ventrikulären Aktivität (Timingdiagramm der 1), d.h., dass eine atriale Entdeckung (P-Entdeckung) oder eine atriale Stimulation (A-Stimulation) keine DAV auslösen, sondern ein atriales Verstreichungsintervall IEA auslösen.
In diesem AAI-Modus wird die Abwesenheit einer ventrikulären Aktivität über eine gegebene Anzahl N1 von Zyklen akzeptiert, ohne eine ventrikuläre Stimulation auszulösen. Diese Zahl N1 ist programmierbar, z.B. N1 = 2 Zyklen (siehe insbesondere die Situation, die auf der linken Seite des Timingdiagramms der 3 dargestellt ist).
Im Fall der ventrikulären Entdeckung hat diese Entdeckung normalerweise keine Wirkung auf das IEA, außer im Fall des Verdachts des Verlustes einer atrialen Entdeckung.
Dieser Verdachtsfall des Verlusts einer atrialen Entdeckung ist durch das Zeitdiagramm der 2 dargestellt.
Die Situation ist diejenige einer ventrikulären Entdeckung R, der keine atriale Entdeckung P vorangeht, und in Abwesenheit der Beschleunigung des Rhythmus – eine solche Beschleunigung, die während eines Kupplungsintervalls (RR-Intervall) entdeckt wird, überwindet eine vorbestimmte Schwelle. In diesem Fall vermutet der Algorithmus nicht eine ESV (weil in diesem Fall eine Beschleunigung des Rhythmus stattgefunden hätte), sondern einen Fehler der atrialen Entdeckung, und löst ein atriales Verstreichungsintervall mit einem Wert gleich (IEA – durchschnittliche DAV) aus.
Da der AAI-Modus mit einer Überwachung der ventrikulären Aktivität ausgestattet ist, sucht der Algorithmus im Übrigen das Vorhandensein oder die Abwesenheit einer ventrikulären Aktivität, die im letzteren Fall einen BAV vermuten lassen könnte, um eventuell in den DDD-Modus der Doppelkammerstimulation mit atrio-ventrikulärer Zuordnung umzuschalten, d.h. mit Berechnung und Anwendung einer DAV.
Diese Situation des Umschaltens des Modus entspricht dem Timingdiagramm der 3.
Vier Kriterien können das Umschalten vom AAI-Modus in den DDD-Modus auslösen:

1°) die Anzahl der blockierten atrialen Ereignisse (d.h. nicht gefolgt von einer ventrikulären Entdeckung) hintereinander übersteigt den oben genannten erlaubten programmierbaren Wert N1 (z.B. N1 = 2); oder
2°) die Anzahl der blockierten atrialen Ereignisse übersteigt einen erlaubten programmierbaren Wert N2 (z.B. N2 = 3) auf einem Überwachungsfenster von N3 Vorhofereignissen, wobei N3 eine programmierbare Zahl ist, z.B. N3 = 12 Ereignisse – diese Situation ist insbesondere im Timingdiagramm der 4 dargestellt; oder
3°) die Anzahl der atrialen Ereignisse, denen eine ventrikuläre Entdeckung nach einer unnormal langen Zeitspanne folgt (Zeitspanne parametrisierbar, z.B. 300 ms), übersteigt einen erlaubten programmierbaren Wert N4, z.B. N4 = 6 Ereignisse; oder
4°) die ventrikuläre Pause (d.h. das Intervall, das zwei ventrikuläre Ereignisse voneinander trennt) übersteigt den erlaubten programmierbaren Wert, z.B. 3 Sekunden.

Bei Anwesenheit einer dieser Kriterien schaltet die Vorrichtung vom AAI-Modus in den DDD-Modus mit DAV um. Die DAV-Werte sind entweder die anfangs durch den praktizierenden Arzt programmierten, oder die automatisch durch den Algorithmus berechneten (man wird diesbezüglich auch auf die oben genannte EP-A-0 488 904 Bezug nehmen können). Die DAV wird für jedes atriale Ereignis aktiviert, das keine ESA ist, und das bis zur Rückkehr einer spontanen ventrikulären Aktivität über eine programmierbare Zahl N5 von aufeinander folgenden Zyklen, z.B. N5 = 12 Zyklen, oder nach einer programmierbaren maximalen Zahl N6 von ventrikulären Ereignissen, z.B. N6 = 100 Ereignisse.
Die Vorrichtung wechselt also zwischen DDD und AAI und bleibt im AAI-Modus, solange keines der vier oben genannten Kriterien zum Wechsel von AAI nach DDD verifiziert ist.
Es ist wünschenswert, eine Beschränkung der Zahl der aufeinander folgenden Wechsel von AAI nach DDD über eine gegebene Periode vorzusehen.
So z.B.:

– wenn über eine Periode von 24 h die Anzahl von Wechseln eine programmierbare maximale Zahl von Malen N7 überschreitet, z.B. N7 = 15 Mal, oder
– wenn während drei aufeinander folgenden Tagen die tägliche Anzahl von Wechseln eine programmierbare maximale Zahl von Malen N8 überschreitet, z.B. N8 = 5 Mal pro 24 h,

Der Algorithmus verwaltet ebenso die ESV: im Fall einer entdeckten ESV wird eine synchrone atriale Stimulation durch die Vorrichtung geliefert, unabhängig davon, ob der Schrittmacher im DDD-Modus oder im AAI-Modus ist. Letztere Situation ist insbesondere im Timingdiagramm der 5 dargestellt.

Claims

Aktive implantierbare medizinische Vorrichtung, insbesondere ein Herzschrittmacher, Defibrillator und/oder Cardioverter, aufweisend: – Mittel zur Detektion von spontanen atrialen und ventrikulären Ereignissen, – Mittel zur atrialen und ventrikulären Stimulation, – Mittel, angepasst, die Vorrichtung in einem DDD-Modus arbeiten zu lassen, – Mittel, angepasst, die Vorrichtung in einem AAI-Modus mit ventrikulärer Detektion arbeiten zu lassen, und – Mittel zur Umschaltung des Modus, angepasst, das Umschalten des AAI-Modus in den DDD-Modus und umgekehrt zu veranlassen, in Abhängigkeit von vorbestimmten Kriterien, wobei die Vorrichtung dadurch gekennzeichnet ist, dass die Mittel zum Umschalten des Modus das Umschalten des AAI-Modus in den DDD-Modus veranlassen, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist: 1. die Anzahl der aufeinander folgenden atrialen Ereignisse, welche nicht von einer ventrikulären Detektion gefolgt werden, überschreitet einen ersten erlaubten Wert (N1); 2. die Anzahl der atrialen Ereignisse, die nicht von einer ventrikulären Detektion gefolgt werden, überschreitet einen zweiten erlaubten Wert (N2) über die Dauer eines Beobach tungsfensters, welches sich über eine dritte gegebene Anzahl (N3) von atrialen Ereignissen erstreckt; 3. die Anzahl der atrialen Ereignisse, denen eine ventrikuläre Detektion folgt, die nach einer Verzögerung auftritt, welche höher ist als eine vorbestimmte Dauer, überschreitet einen vierten erlaubten Wert (N4); 4. das Intervall, das zwei aufeinander folgende ventrikuläre Ereignisse trennt, überschreitet eine vorgegebene erlaubte Verzögerung, wobei die eventuellen atrialen Extrasystolen nicht als atriale Ereignisse berücksichtigt werden.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der erste Wert (N1) zwei Ereignisse ist.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der zweite Wert (N2) drei Ereignisse ist, für einen dritten Wert (N3) von zwölf Ereignissen.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher der vierte Wert (N4) sechs Ereignisse ist, für eine vorbestimmte Dauer, welche atriale Ereignisse und ventrikuläre Detektionen trennt, die wenigstens 300 ms aufeinander folgen, im Fall einer atrialen Detektion, oder wenigstens 350 ms, im Fall einer atrialen Stimulation.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei der die vorbestimmte maßgebliche Verzögerung, welche zwei ventrikuläre Ereignisse trennt, drei Sekunden beträgt.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei der die Umschaltmittel das umgekehrte Umschalten vom DDD-Modus in den AAI-Modus veranlassen, wenn die Rückkehr einer ventrikulären spontanen Aktivität über eine Anzahl von aufeinander folgenden Zyklen festgestellt wird, die einen fünften gegebenen Wert (N5) überschreitet.
Vorrichtung nach Anspruch 6, bei welcher der fünfte Wert (N5) zwölf Zyklen ist.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die Mittel zur Umschaltung des Modus die Umschaltung vom DDD-Modus zurück in den AAI-Modus veranlassen, nach einer Anzahl von ventrikulären Ereignissen, die einen sechsten zulässigen Wert (N6) überschreitet.
Vorrichtung nach Anspruch 8, bei welcher der sechste Wert (N6) hundert Ereignisse beträgt.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei welcher die Modusumschaltmittel jegliche Umschaltung des Modus verhindern und den Betriebsmodus im DDD-Modus erzwingen, wenn nach dem Verstreichen einer vorbestimmten Zeit die Anzahl des Umschaltens von AAI nach DDD einen siebten vorbestimmten Wert (N7) übersteigt.
Vorrichtung nach Anspruch 10, bei welcher der siebte Wert (N7) fünfzehn Umschaltvorgänge beträgt, für einen ersten verstrichenen Zeitraum von 24 Stunden.
Vorrichtung nach Anspruch 1, bei der die Mittel zur Umschaltung des Modus jegliches Umschalten des Modus verhindern und den Betriebsmodus im DDD-Modus erzwingen, wenn in einer vorbestimmten zweiten Zeitspanne die Frequenz der Umschaltungen von AAI nach DDD einen achten vorbestimmten Wert (N8) übersteigt.
Vorrichtung nach Anspruch 12, bei welcher der achte Wert (N8) fünf Umschaltungen pro Tag beträgt, für eine zweite Zeitspanne von drei Tagen.
Vorrichtung nach Anspruch 1; die außerdem Mittel zur Detektion von ventrikulären Extrasystolen aufweist und Mittel zur Abgabe einer synchronen atrialen Stimulation im Fall einer detektierten ventrikulären Extrasystole, unabhängig vom Betriebsmodus AAI oder DDD.