DE4106554C2 - Fixierfach zur Optimierung präoperativer Markierungsverfahren bei Eingriffen an der weiblichen Brust - Google Patents

Description

Die Erfindung geht aus von einem Fixierfach gemäß dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1, wie es aus der Zeitschrift "The American Journal of Roentgenology", Vol. 121, Nr. 4 (1974, Seiten 843-845) bekannt ist.

Bei operativen Eingriffen an der weiblichen Brust ist es häufig nötig, eine möglichst genaue dreidimensionale kor­ rekte Markierung des exstirpationsbedürftigen Befundes vor­ zunehmen. Dies gilt besonders bei Gewebeveränderungen, bei denen das verdächtige Areal nur sehr kleine räumliche Di­ mensionen erreicht, deren Erkenntnis auf hochauflösende bildgebende Verfahren, wie z. B. der Röntgen-Diagnostik oder der Xeroradiografie, beruht. Gerade diese kleinen Gewebebezirke stehen als potentiell hochgefährdende Ent­ artungsstrukturen im Mittelpunkt medizinischen Interesses.

Ein Befund, der sich, obgleich röntgenologisch erkennbar optischer oder palpatorischer Lokalisation entzieht, muß zum Zwecke der operativen Entfernung einwandfrei definiert werden.

Um unnötige Traumatisierung und den Verlust gesunden Ge­ webes zu vermeiden, ist die präoperative Drahtmarkierung des verdächtigen Areals mit anschließender Röntgenkon­ trolle auf korrekte Position das zur Zeit anerkannte Ver­ fahren der Wahl.

Dabei werden eine oder mehrere Hohlnadeln möglichst nahe an den Herd in die weibliche Brust eingestochen. Diese Methode stellt an das räumliche Vorstellungsvermögen des behandelnden Arztes hohe Anforderungen und erfordert viel Erfahrung.

Sind die Hohlnadeln gesetzt wird eine Röntgenkontrollauf­ nahme angefertigt und die bestpositionierte Hohlnadel belassen. Durch diese Hohlnadel wird unter Sichtkontrolle ein sogenannter Markierungsdraht, d. h. ein mit einem Wider­ haken versehener steriler Stahldraht eingeschoben und im Gewebe verankert. Die eingelegte Hohlnadel hat somit als Führungsrohr gedient und wird über den aus der Haut ra­ genden Markierungsdraht herausgezogen. Die Patientin wird mit dem aus der Haut herausragenden Draht operiert, wobei der Markierungsdraht dem Chirurgen als einzige Leitschiene zum suspekten Gewebeareal dient.

Es ist das Ziel, den Markierungsdraht möglichst genau in das Zentrum des Verdachtbefundes zu legen, um so den Ver­ lust von gesundem Gewebe der Brust zu minimieren, ohne das Ziel - die Entfernung des verdächtigen Gewebes - zu verfehlen.

Die Schwierigkeiten des Verfahrens beruhen darauf, daß durch die verformbare inkonstante Struktur der weiblichen Brust der Zielbereich nur ungenau geschätzt werden kann. Der Arzt kann trotz großer Erfahrung oft nur ungenau den Zielbereich schätzen, wodurch die Lage der Hohlnadelspitze eine unbefriedigende Position erhält. In diesem Fall muß der Markierungsversuch wiederholt werden.

Die Traumatisierung der Patientin durch das Einlegen mehrerer Hohlnadeln ist eine unangenehme Prozedur und mindert im Wiederholungsfall das Vertrauen zum behandeln­ den Arzt. Die Gefahr der Hämatomentstehung ist propor­ tional zur Anzahl der eingestochenen Hohlnadeln. Für den Fall, daß die zwar relativ beste aber absolut gesehen nicht optimale Lage einer Hohlnadel zur Markierung ver­ wendet wird und somit der Widerhaken des Markierungs­ drahtes in einem gewissen Abstand zum Zielpunkt zu liegen kommt, ist der Verlust an gesundem Gewebe mit einer ma­ thematischen Funktion, die in einer Annäherung den Radius einer Kugel ins Verhältnis zu ihrem Volumen setzt, zu berechnen. Ein derartiges Ergebnis ist unbefriedigend. Die zusätzlichen Röntgenkontrollaufnahmen können strahlen­ schutzmäßig nicht vernachlässigt werden. Die Gefahr der unbeabsichtigten Inokulation von malignen Strukturen wird erhöht. Der Zeitverlust und die Kosten sind durch die Wiederholung des Markierungsverfahrens erheblich.

Zur Erleichterung und Verbesserung der Bestimmung räum­ licher Koordinaten mit Hilfe von Röntgenstrahlen sind bereits mehrere Vorrichtungen insbesondere für operative Eingriffe am menschlichen Kopf bekannt geworden. Die eingangs genannte Literaturstelle beschreibt eine Vorrichtung zur Nadelbiopsie der weiblichen Brust, bei der die weibliche Brust zwischen zwei Platten eine oberhalb und eine unterhalb der Brust ein­ gespannt wird. Die untere Platte hält ein Fenster aus röntgenstrahlendurchlässigem Material zur Aufnahme eines Röntgenfilmes und die obere Platte Bohrungen, die in einem Raster angeordnet sind. Diese Bohrungen, die einen Durchmesser von 7 mm aufweisen, dienen dazu, Hohlnadeln entsprechend der Auswertung des Röntgenfilms in die weibliche Brust einzuführen. Die beschriebene Lösung hat den Nachteil, daß eine genaue Führung der Hohlnadeln nicht möglich ist, daß der Durchmesser der Bohrungen wesentlich größer ist als der der Hohlnadeln. Die Tiefe, in der sich der krankhafte Herd befindet, ist nicht feststellbar und kann nur geschätzt werden.

Ein weiterer Nachteil ist die Tatsache, daß die Benutzung der bekannten Vorrichtung ein craniales operatives Vorgehen erzwingt, was aus kosmetischer Sicht sehr un­ günstig ist. In der deutschen Patentschrift DE 39 04 595 C1 ist eine Vorrichtung beschrieben, die aus einem Rahmengestell mit Seitenwänden aus einem Röntgenstrahlen nur gering absorbierendem Material besteht. Zur besseren Erkennung der Koordinaten der Zielpunkte sind kreisförmig ausgebildete Drähte vorgesehen, die sich im Röntgenbild besonders gut abbilden. Für die Festlegung der räumlichen Koordinaten ist ein erheblicher Aufwand an elektronischen Einrichtungen und Rechnern notwendig.

Die Europäische Patentschrift EP 0 018 166 A1 beschreibt eine Vorrichtung zur Markierung des Operationsfeldes im menschlichen Kopf, bei der ein Rahmengestell zur Fixierung des menschlichen Kopfes vorgesehen ist. Als Rahmengestell ist ein einstellbarer Träger für operative Hilfsmittel angebracht. Der Träger wird mittels der am Rahmengestell vorgesehenen Koordinatenplatten mit Schlitzen geführt, und zwar entsprechend der räumlichen Koordinaten. Die Koordinatenwerte müssen zunächst röntgenologisch ermittelt werden und anschließend auf die Koordinaten des Rahmengestells umgerechnet werden. Auch diese Einrichtung erfordert einen erheblichen elektronischen Aufwand und ist zu dem nicht geeignet für Operationen an der weiblichen Brust.

Aufgabe der Erfindung ist es, ein Fixierfach für das prä­ operative Markieren anzugeben, das ein befriedigendes dreidimensionales In-Situ-Markieren ermöglicht, um damit Trauma, unnötigen iatrogenen Gewebeverlust, Infektions- und Herdverschleppungsgefahr, die Röntgenstrahlenbelastung, die Kosten und Zeit zu minimieren.

Diese Aufgabe wird mit dem Gegenstand des Patentanspruchs 1 gelöst. Die Unteransprüche geben Ausführungsarten der Erfindung an.

Im folgenden wird ein Ausführungsbeispiel der Erfindung an Hand der Zeichnung näher erläutert.

Es zeigt schematisch

Fig. 1 Fixierfach,

Fig. 2 Führungskonus,

Fig. 3 Führungskonus eingesteckt in die Koordinatenplatte,

Fig. 4 Hohlnadel,

Fig. 5 Markierungen in zwei Röntgenaufnahmen.

Das Fixierfach in Fig. 1 besteht aus einer im wesentlichen rechteckigen Koordinatengrundplatte 1, die an ihrer hin­ teren Kante entsprechend dem Brustkorb ausgeformt ist. Ferner enthält sie zwei parallel zueinander angeordnete Langlöcher 11, in denen die rechteckige Andruckplatte 3 mittels zweier Gewindebolzen 12 und Gewindebolzenmuttern 13 geführt ist. (Die Gewindebolzen 12 und die Gewinde­ bolzenmuttern 13 sind nicht dargestellt.)

An der linken Längskante der Koordinatengrundplatte 1 ist mit Steckbolzen 4, die in entsprechenden Steckbolzen­ bohrungen 5 eingefügt sind, die laterale Koordinatenplatte 2 rechtwinkelig befestigt.

Um das Fixierfach für die rechte Brust (dargestellt) und für die linke Brust der Patientin verwenden zu können, enthält die obere Kante der lateralen Koordinatenplatte 2 ebenfalls Steckbolzenbohrungen 5. Die laterale Koordinaten­ platte 2 und die Andruckplatte 3 sind ferner zur Erhöhung der Festigkeit über eine Gewindestange 8 und eine Gewinde­ stangenmutter 10 miteinander verbunden. In der lateralen Koordinatenplatte 2 ist die Gewindestange 8 in der Bohrung 9 fest verankert.

Die laterale Koordinatenplatte 2 und die Andruckplatte 3 enthalten an ihrer hinteren dem Körper zugewandten Kante Ösen 6 für Gurte 7, die zur Befestigung des U-förmigen Fixierfaches am Körper der Patientin dienen. Ferner sind sie an diesen Kanten wie auch die Koordinatengrundplatte 1 mit einer Polsterung versehen.

Die Koordinatengrundplatte 1, die laterale Koordinatenplatte 2 und die Andruckplatte 3 bestehen aus einem die Röntgen­ strahlen nur gering absorbierendem Material, z. B. Acrylglas.

In die Koordinatengrundplatte 1 und laterale Koordinaten­ platte 2 sind in den Eckpunkten eines gedachten quadrati­ schen Rasters, das eine Kantenlänge von z. B. 10 mm auf­ weist, senkrecht zur Ebene der Koordinatenplatten Bohrungen 14 eingelassen, deren Durchmesser dem des Durchmessers der verwendeten Hohlnadeln 23 entspricht oder wie im Ausfüh­ rungsbeispiel nach den Fig. 2 und 3 gezeigt konische Bohrungen, die sich im Röntgenbild als zwei konzentrische Kreise abbilden.

Das Fixierfach kann durch einfaches Umrüsten auch für die linke Brust der Patientin verwendet werden. Hierzu wird die Koordinatenplatte 2 an der Unterseite der Koordinatengrundplatte 1 eingesteckt (Drehung um 180° gegen den Uhrzeigersinn) und die Andruckplatte 3 ent­ sprechend an der Unterseite der Koordinatengrundplatte 1 befestigt (Drehung um 180° im Uhrzeigersinn). In Abweichung von der Darstellung in der Zeichnung werden in diesem Fall die Koordinatenbohrungen 14 als doppelter spiegelsymmetrischer Konus in bezug auf die Mittelebene des Materials der Koordinatenplatte 1, 2 ausgebildet, d. h. in der Mittelebene des Materials der Koordinatenplatte 1, 2 liegt der kleinste Durchmesser während die beiden größten Durchmesser jeweils an den Außenseiten des Ma­ terials liegen.

Fig. 2 zeigt einen Führungskonus 21, bei dem das Einsteck­ teil mit der Länge a mit einem kleineren Winkel als das Griffteil mit der Länge b in einem etwas größeren Winkel und einem anschließenden zylindrischen Teil ausgeformt ist. Der Führungskonus 21 ist somit hintergriffig und erleichtert sein Einstecken und sein Entfernen. In den Koordinatenplatten 1 und 2 sind konische Koordinaten­ bohrungen 14 eingelassen, so daß der Führungskonus 21 festsitzend eingesteckt werden kann. Der Führungskonus 21 enthält ferner eine Führungskonusbohrung 22 entspre­ chend der verwendeten Hohlnadel. Aufgabe des Führungs­ konus 21 ist es, die Koordinatenpunkte für die Markie­ rung entsprechend dem Röntgenbild festzulegen und die Hohlnadel 23 genau und sicher zu führen.

Abweichend von der vorbeschriebenen Lösung entsprechend dem Ausführungsbeispiel können an Stelle nur einer zentralen Führungskonusbohrung 22 mehrere nicht zentrale Führungskonusbohrungen 22 auf verschiedenen Radien bezogen auf der Mittelachse der Koordinatenbohrung 14 vorgesehen werden. Durch Wahl einer außermittigen Führungskonusbohrung 22 und Verdrehen des Führungskonus 21 ist es somit möglich, die Hohlnadel 23 zur markierungsbedürftigen Stelle besser zu positionieren.

Die Hohlnadel 23 entsprechend Fig. 4 besteht aus der eigentlichen Nadel 23 ähnlich denen, wie sie auch für Kanülen verwendet werden, die aber Tiefenmarkierurgen 25 aufweist. Im Bereich ihres spitzen Endes ist eine Markierung für die Länge a und b des Führungskonus 21 angebracht. Auf der Hohlnadel ist ferner ein einstell­ barer Tiefenanschlag vorgesehen. Das hintere Ende der Hohlnadel 23 ist als zylindrischer rutschsicherer Hohl­ nadelgriff 24 ausgebildet. Der Hohlnadelgriff 24 läuft kegelstumpfförmig aus, um eine Behinderung durch even­ tuell auslaufendes Blut zu vermeiden. In der Hohlnadel 23 ist ein Markierungsdraht 27 mit Widerhaken dargestellt.

Bei Anwendung des Fixierfaches für das Markierungsver­ fahren wird das Fach am Körper der Patientin mit den Gur­ ten 7 so befestigt, daß es rutschsicher die weibliche Brust aufnimmt. Durch Verschieben der Andruckplatte 3 wird die Brust in eine fixierte Form gebracht. Anschließend werden zwei Röntgenaufnahmen angefertigt, wobei der Bild­ träger des Röntgenapparates und die Koordinatenplatten 1 oder 2 parallel zueinander angeordnet sind.

Auf den entwickelten Röntgenaufnahmen - siehe Fig. 5 - stellen sich die im Acrylglas der Koordinatenplatten 1 und 2 vorhandenen konischen Koordinatenbohrungen 14 als konzentrische Ringe dar. Zur Verbesserung der Sicht­ barkeit dieser Ringe können die Ränder der Koordinaten­ bohrungen auch metallisiert werden. Die Röntgenaufnahmen ermöglichen eine flächige Projektion auf der einen Auf­ nahme und eine Tiefenmessung auf der anderen Aufnahme, vergleiche Fig. 5, die Zielpunkte 29a und 29b. Die in den Röntgenaufnahmen 29a und 29b gefundenen Koordinatenpunkte werden auf eine der Koordinatenplatten 1 oder 2 übertragen und entsprechend der Führungskonus 21 für die Hohlnadel 23 gesteckt. Der Tiefenanschlagschieber 26 der Hohlnadel 23 wird auf den Tiefenwert, der der zweiten Röntgenaufnahme entnehmbar ist, eingestellt.

Da für das vorbeschriebene Verfahren der zum Röntgenbild­ träger senkrechte Verlauf der Koordinatenbohrungen 14 wesentlich ist, können die Koordinatenplatten 1 und 2 auch von der ebenen Form abweichen, z. B. gekrümmt sein, wenn nur die vorerwähnte Bedingung eingehalten ist. Auch die Andruckplatte 3 ist nicht auf eine ebene Form beschränkt.

Um die Treffgenauigkeit der Hohlnadelspitzen zu erhöhen, können die Koordinatenplatten in rechtwinkelig zueinander angeordneten Führungsschienen fixierbar geführt werden. Hierdurch ist es möglich, die Koordinatenpunkte falls er­ forderlich durch Verschieben der Koordinatenplatten in den Führungsschienen noch genauer zu erfassen.

Eine spezielle Lösung der vorbeschriebenen Anordnung mit Führungsschienen besteht darin, die Koordinatenplatte 1, 2 so zu verkleinern, daß sie nur noch eine Koordinatenbohrung 14 enthält. Diese verhältnismäßig kleine Koordinatenplatte ist auf einer Trägerschiene feststellbar und parallel verschiebbar zu einer Koordi­ natenachse angeordnet während die Trägerschiene ihrerseits in einem Rahmen ebenfalls feststellbar und parallel ver­ schiebbar zur anderen Koordinatenachse geführt ist. Diese Lösung hat neben dem Vorteil der genauen Markierung der Befundstelle den weiteren Vorteil, daß die große Zahl der Koordinatenbohrungen 14 gemäß dem Ausführungsbeispiel auf nur eine Koordinatenbohrung 14 reduziert ist.

Um die Möglichkeiten des operativen Vorgehens des Chirurgen zu erweitern wird im Rahmen der Erfindung vorgeschlagen, die Spitze des Markierungsdrahtes 27 mit einer Lichtquelle zu versehen. Hierzu eignet sich z. B. ein Lichtleiter oder eine Leuchtdiode. Diese Lösung hat den Vorteil, daß der Chirurg den kosmetisch günstigeren Weg freier wählen kann, da das Licht der Lichtquelle ihm unabhängig vom Markie­ rungsdraht 27 die betroffene Stelle anzeigt.

Bezugszeichenliste

 1 Koordinatengrundplatte
 2 Laterale Koordinatenplatte
 3 Andruckplatte
 4 Steckbolzen
 5 Steckbolzenbohrung
 6 Gurtösen
 7 Gurt
 8 Gewindestangen
 9 Gewindestangenbohrungen
10 Gewindestangenmuttern
11 Langlöcher
12 Gewindebolzen
13 Gewindebolzenmuttern
14 Koordinatenbohrungen
21 Führungskonus
22 Führungskonusbohrung
23 Hohlnadel
24 Hohlnadelgriff
25 Hohlnadelmarkierung
26 Tiefenanschlagscheibe
27 Markierungsdraht
29a Röntgenbild
29b Röntgenbild

Claims (8)

1. Fixierfach zur Optimierung präoperativer Markierungs­ verfahren mittels Hohlnadeln und Markierungsdrähten, mit einer Koordinatenplatte (2) und einer parallel zu ihr angeordneten, im Abstand einstellbaren Andruckplatte (3), wobei diese Platten (2, 3) aus Röntgenstrahlen nur sehr gering absorbierendem Material bestehen und miteinander ein Fach zur Aufnahme der weiblichen Brust bilden, dadurch gekennzeichnet, daß im rechten Winkel zur ersten Koordinatenplatte (2) eine zweite Koordinaten­ platte (1) ebenfalls aus Röntgenstrahlen nur sehr gering absorbierendem Material angeordnet ist, und daß die Koordinatenplatten (1, 2) in den Eckpunkten eines quadratisch geteilten, nicht sichtbaren Rasters senkrecht zu ihrer Plattenebene konische Koordinatenbohrungen (14) aufweisen zur Aufnahme eines darin einsteckbaren Führungskonus (21), der seinerseits eine Führungs­ bohrung (22) für die Hohlnadel (23) enthält.

2. Fixierfach nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Koordinatenplatten (1 und 2) mittels Steckbolzen (4) und Steckbolzen­ bohrungen (5) miteinander verbunden sind.

3. Fixierfach nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die rechtwinkelig zu­ einanderstehenden Koordinatenplatten (1 und 2) in Schienen geführt und in diesen feststellbar sind.

4. Fixierfach nach Anspruch 3, dadurch ge­ kennzeichnet, daß eine Koordinatenplatte (1 und 2) mit nur einer Koordinatenbohrung (14) auf einer Koordinatenachse verschiebbar angeordnet und daß die Trägerschiene ihrerseits feststellbar und parallel zur anderen Koordinatenachse in einem Rahmen geführt ist.

5. Fixierfach nach Anspruch 4, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Koordinatenbohrungen (14) als doppelter spiegelsymmetrischer Konus in bezug auf die Mittelebene des Materials der Koordi­ natenplatte (1 und 2) ausgebildet sind.

6. Fixierfach nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß der Führungskonus (21) mehrere Führungsbohrungen (14), jede davon auf einem anderen Radius - bezogen auf die Mittelachse der Ko­ ordinatenbohrung (14) - aufweist.

7. Fixierfach nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Hohlnadel (23) Markierungen (25) und eine einstellbare Tiefen­ anschlagscheibe (26) zur Festlegung der Markierungstiefe sowie einen zylindrischen Hohlnadelgriff (24) mit kegelstumpfartigem Endstück aufweist.

8. Fixierfach nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß der Markierungsdraht (27) an seiner Spitze mit einer Lichtquelle versehen ist.