DE3818695C2 - Bariatrisches chirurgisches Instrument - Google Patents
Bariatrisches chirurgisches InstrumentInfo
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Description
Die Erfindung betrifft ein chirurgisches Instrument
gemäß dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1. Chirurgische
Instrumente dieser Art sind allgemein bekannt, etwa aus der
DE-AS 22 20 117 und dem Katalog Rektum- und Abdominalchirur
gie, Waldemar Lind, Fabrik chirurgischer Instrumente und Im
plantate, Hamburg 1980, Seite 88, Nr. 20-2098/1-3; sie werden
unter anderem in der bariatrischen Chirurgie und auch bei der
Behandlung der krankhaften Fettsucht verwendet. Ähnliche In
strumente sind auch aus der US 4 024 870 und der US 3 786 815
bekannt.
Die krankhafte Fett sucht ist eine ernsthafte Erkran
kung, die Gegenstand zahlreicher Behandlungsformen geworden
ist. Eine Person wird als krankhaft fettsüchtig angesehen,
wenn ihr Gewicht mindestens 50% Über ihrem idealen Körperge
wicht liegt, dem doppelten normalen Körpergewicht entspricht
oder 100 Pfund über dem Idealgewicht liegt. Die Bezeichnung
"krankhaft" wird verwendet, weil ernsthafte, oft lebensge
fährliche Symptome, wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Er
krankung der Koronararterien und Arteriosklerose im allgemei
nen diesen Zustand begleiten, deren Auftreten bei Gewichts
verlust vermindert werden kann.
Es wurden ohne wirklich dauerhaften Erfolg zahlrei
che, nicht operative Therapien für die krankhafte Fettsucht
versucht. Diätetische Beratung, Verhaltensänderungen, Zusam
menbinden der geschlossenen Kieferknochen des Patienten mit
Draht und pharmakologische Verfahren sind angewendet worden,
ohne daß eine Korrektur des Zustandes erreicht wurde. Mecha
nische Vorrichtungen zum Einsetzen in den Körper durch nicht
chirurgische Verfahren, wie z. B. die Benutzung von Speise
röhren-Magen-Ballons zum Ausfüllen des Magens, wurden eben
falls bei der Behandlung dieses Krankheitszustandes verwen
det. Derartige Vorrichtungen lassen sich indessen nicht über
einen langen Zeitraum einsetzen, da sie sehr oft ernsthafte
Irritationen verursachen, die ihre periodische Beseitigung
und daher die Unterbrechung der Behandlung erfordern. Infol
gedessen hat die Medizin chirurgische Verfahren zur Behand
lung der krankhaften Fettsucht entwickelt.
Die chirurgischen Verfahren zur Behandlung der krank
haften Fettsucht sind einerseits solche, die auf die Verhin
derung der Absorption von Nahrungsmitteln, und andererseits
solche, die auf die Verringerung der Nahrungsaufnahme gerich
tet sind. Erstere hatten jedoch erhebliche Komplikationen zur
Folge, die zu einem Ersatz des Verfahrens durch gastrische
Bypass-Techniken führten. Bei einer dieser Techniken wird der
Magen horizontal in zwei getrennte Taschen unterteilt, wobei
die obere Tasche nur eine geringe Nahrungsmittelkapazität
hat. Die obere Tasche wird durch ein kleines Stoma mit dem
Dünndarm verbunden, das die Verdauung von Nahrungsmitteln
durch den stark reduzierten nutzbaren Magen einschränkt. Es
wurde jedoch festgestellt, daß sich die kleine Tasche und das
Stoma im Lauf der Zeit erweitern, wodurch der Langzeiterfolg
des Verfahrens herabgesetzt ist. Das Verfahren wurde auch so
stark von Komplikationen begleitet, daß es weitere Entwick
lungen und schließlich die horizontale Gastroplastik angeregt
hat. Im wesentlichen wird bei der Gastroplastik die Aufnahme
von Nahrungsmitteln durch die Herstellung einer kleinen ga
strischen Tasche begrenzt, die sich nur durch ein kleines
hinausführendes Stoma entleeren kann. Da bei der Gastropla
stik im Gegensatz zu den früheren Bypass-Verfahren keine Tei
le des gastrointestinalen Traktes umfunktioniert werden, ver
meidet die Gastroplastik viele der mit Bypass-Operationen
verbundenen Komplikationen. Bei der horizontalen Gastropla
stik wird der Magen durch eine horizontale Reihe von Klammern
in zwei Taschen getrennt. Die Klammerreihe ist an einer Stel
le unterbrochen, um ein kleines Stoma zwischen den beiden
Taschen auszubilden. Aber wiederum verringert die Erweiterung
des Stoma die Wirksamkeit über längere Zeiträume, und das
Erfordernis, das Stoma zu verstärken, führte zu unerwünschten
Komplikationen infolge der Einführung von Verstärkungsmateri
al in den Magen-Innenraum.
Auch die Verwendung einer den Magen horizontal in
zwei Hälften teilenden Klammer mit einer Ausbauchung für das
Stoma gemäß der US 4 558 699 brachte keinen Erfolg, da die
große, starre, den ganzen Magen umschließende Klammer erheb
liche Komplikationen zur Folge hatte.
Diese Überlegungen führten zur Entwicklung der verti
kalen Gastroplastik. Dieses Verfahren überwindet die stoma
bezogenen Probleme der horizontalen Gastroplastik durch ex
ternes Umgeben des heraus führenden Stomas mit einer Prothese
oder einem Ringkragen aus Verstärkungsmaterial, wie z. B.
einem sylastischen Rohr oder einem Marlex-Netz. Der verstär
kende Ringkragen verhindert die Erweiterung des Stomas mit
der Zeit, weil es das Stoma außen vollständig umgibt. Das
Eindringen des Ringkragenmaterials in den Innenraum des Ma
gens wird durch die Bildung eines Knopfloches an der Stelle,
wo der Ring durch die hinteren und vorderen Wände des Magens
hindurchgeht, verhindert.
Die Herstellung des heraus führenden Stomas stellt da
bei einen kritischen Schritt dar. Das Knopfloch, das die Sto
ma-Größe bestimmt, muß genau plaziert werden. Die Bildung des
Knopfloches sollte nicht in einer Weise geschehen, die den
Übertritt von Magensekreten in die Bauchhöhle ermöglicht, was
zu Infektionen führen würde.
Der Erfindung liegt daher die Aufgabe zugrunde, das
eingangs genannte chirurgische Instrument so auszugestalten,
daß das herausführende Stoma und das Knopfloch bei der verti
kalen Gastroplastik auf einfache Weise exakt ausgebildet wer
den kann.
Diese Aufgabe wird erfindungsgemäß durch das im Pa
tentanspruch 1 angegebene chirurgische Instrument gelöst.
Wenn das erfindungsgemäße chirurgische Instrument an
den Magen geklemmt wird, bestimmen die Ringe am distalen Ende
der Backen die Lage des Knopflochs. Die Öffnung an der dem
Gelenk zugekehrten Seite bildet gleichzeitig den Stoma-Be
reich aus. Das Schneiden und Vernähen des Knopfloches kann
daher schnell, leicht und sicher erfolgen. Eine Verletzung
von Nerven und Blutgefäßen der Magenwand wird dabei vermie
den. Die Klemmwirkung der Ringe verhindert den Übertritt von
Magensekreten in die Bauchhöhle.
Bevorzugte Ausgestaltungen des erfindungsgemäßen
chirurgischen Instruments sind in den Unteransprüchen be
schrieben. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Halteein
richtung für die chirurgische Klammervorrichtung, die das
schnelle und leichte Herstellen und Verschließen des Knopf
lochs erleichtert, und der zusätzliche Spalt an der das Stoma
bestimmenden Öffnung, der einen Teil der Magenwandung zwi
schen den Backen aufnehmen kann. Dieser zusätzliche Spalt
ermöglicht es, daß das Instrument geschlossen werden kann,
ohne daß Nerven und Blutgefäße in der Magenwandung geschädigt
werden.
Die Erfindung wird nachstehend anhand der Zeichnung
eines Ausführungsbeispiels näher erläutert. Es zeigen:
Fig. 1 eine schematische Darstellung der vertikalen
Gastroplastik;
Fig. 2 eine detaillierte Ansicht des Ringkragens und
des Knopfloches bei der Gastroplastik der Fig. 1;
Fig. 3 eine Seitenansicht des erfindungsgemäßen chir
urgischen Instruments zur Gastroplastik;
Fig. 4 eine Aufsicht auf die obere Backe des chirur
gischen Instruments der Fig. 3;
Fig. 5 eine Unteransicht der unteren Backe des chir
urgischen Instruments der Fig. 4;
Fig. 6 eine Seitenansicht des distalen Endes des
chirurgischen Instruments der Fig. 3 mit einem Klammerring
und einem in einem Becher angeordneten Amboß; und
Fig. 7 die zusammengeklemmten Backen des chirurgi
schen Instruments der Fig. 3, wie es bei der vertikalen Ga
stroplastik am Magen angesetzt wird.
In der Fig. 1 ist die vertikale Gastroplastik darge
stellt. Der Magen 10 steht an der Oberseite mit der Speise
röhre 14 und an der Unterseite mit dem Dünndarm 12 in Verbin
dung. Die Gastroplastik besteht zunächst in der Bildung eines
Knopfloches 17 durch beide Magenwände hindurch. Das Knopfloch
17 wird an seinem Umfang durch ein kreisförmiges Muster von
Klammern 16 geschlossen. Danach werden Reihen von Klammern 18
gesetzt, um längs der kleinen Kurvatur 11 des Magens eine
kleine Tasche festzulegen. Schließlich wird um das herausfüh
rende Stoma herum ein Ringkragen oder Band 20 am Boden der
kleinen Tasche befestigt.
Die Fig. 2 zeigt eine detaillierte Ansicht des Stoma-Be
reichs am Boden der kleinen Tasche. Das Band 20, das bei
spielsweise einen Umfang von 5 cm haben kann, ist durch das
Knopfloch 17 hindurchgeführt und umgibt das aus der kleinen
Tasche herausführende Stoma, wodurch jede Erweiterung des
Stomas verhindert wird.
In der Fig. 3 ist ein chirurgisches Instrument ge
zeigt. Das Instrument umfaßt zwei Arme, die an einer Schwenk
achse 38 miteinander verbunden sind. An proximalen Ende wei
sen die beiden Arme Griffe 30 und 32 auf. Die Griffe sind mit
einer herkömmlichen Sperre 34 versehen. Die Griffe sind an
der Schwenkachse 38 scharnierartig verbunden. Unterhalb des
Gelenks 36 läuft das Instrument in einen Backenbereich 40
aus.
Der Backenbereich 40 umfaßt eine obere Backe 42 und
eine untere Backe 44. In der Nähe des Gelenks 36 befindet
sich eine Öffnung 46, die von der oberen und unteren Backe
gebildet wird. Am distalen Ende des Backenbereichs 40 bildet
jede Backe einen Ring, wie es aus den Aufsichten der Fig. 4
und 5 ersichtlich ist. Am Ring 54 der unteren Backe 44 ist
ein Becher 56 befestigt. In die Ringe 52, 54 kann an ihren
gegenüberliegenden Oberflächen ein Muster eingestanzt sein,
falls dies gewünscht wird, um das Erfassen von Gewebe zu er
leichtern. Die radialen Abmessungen der Ringe 52, 54 sind im
allgemeinen senkrecht zur Ebene der Öffnung 46 ausgerichtet.
An der Gelenkseite der Öffnung 46 sind die Backen durch einen
Spalt 48 voneinander getrennt.
Die Fig. 5 stellt eine Unteransicht der unteren Backe
44 einschließlich des Bechers 56 und des Ringes 54 der unte
ren Backe dar und zeigt Zapfen 58a-58c. Diese Zapfen sind
mittels Preßsitz oder durch Verschweißen in Löchern um den
Becher 56 herum angebracht und stehen in den Hohlraum im Be
cher 56 vor. Der Becher 56 ist am Boden offen, wie es bei 50
angedeutet ist.
Der Zweck des beschriebenen Instruments besteht in
der Unterstützung des Chirurgen bei der Plazierung und Bil
dung des Knopflochs 17 in Verbindung mit einem intraluminalen
Klammerinstrument, das in der US 4 319 576 gezeigt ist und
das von Ethicon Inc., Somerville, New Jersey, USA, erhältlich
ist. Der erste Schritt besteht darin, die Lage des Knopflo
ches zu bestimmen. Der Abstand zwischen dem Knopfloch und
derjenigen Seite des Magens, die längs der kleinen Kurvatur
verläuft, bestimmt die Größe des Magengewebes am Boden der
vertikalen Tasche, die von dem Ringkragen oder Band umgeben
wird. Dies ist natürlich das herausführende Stoma der Tasche.
Der erste Schritt der Bildung der Tasche oder des Stomas be
steht darin, ein gastrisches Rohr Nr. 34 in den Magen einzu
setzen, wobei das Rohr längs der kleinen Kurvatur unterhalb
der Speiseröhre ausgerichtet wird. Der Amboß-Gewindering 74
des intraluminalen Klammerinstruments und der Amboß 70 werden
in den Becher 56 eingesetzt, wie es in der Fig. 6 gezeigt
ist, wobei die Amboßoberfläche 72 nach oben zeigt. Der Amboß-Ge
windering 74 ist um seinen Umfang herum mit einer Reihe von
Nuten oder Kanälen 76 versehen. Die Ausrichtung der Zapfen
58a-58c entspricht dem Anordnungsmuster der Nuten 76, so daß
sich die Zapfen 58a-58c in die Nuten 76 hinein erstrecken.
Die Zapfen 58a-58c verhindern daher, daß sich der Am
boß-Gewindering 74 im Becher 56 dreht, und die Zapfen stützen
außerdem den Amboß-Gewindering 74 im Becher 56 ab. Der Amboß
70 kann sich jedoch im Becher 56 frei drehen.
Das chirurgische Instrument wird dann in die Bauch
höhle eingesetzt. Die Abwinkelung des Instruments ermöglicht
es, das Instrument einwandfrei ohne unnötige Verlegung des
Magens zu plazieren und in eine Lage zu bringen, in der es in
geeigneter Weise mit dem intraluminalen Klammerinstrument in
Eingriff kommen kann. Die untere Backe 44 mit dem den Amboß-Ge
windering 74 enthaltenden Becher 56 wird hinter dem Magen
angeordnet und die obere Backe 42 mit dem Ring 52 an der Vor
derwand des Magens. Der Becher 56 bewahrt den Amboß und den
Gewindering vor einer Verlagerung in der Bauchhöhle, während
das Instrument eingesetzt wird. In dieser Lage ist das ga
strische Rohr im Magen innerhalb der Öffnung 46 angeordnet.
Der Spalt 48 zwischen den Backen gewährleistet, daß an der
kleinen Kurvatur keine Quetschung der Magenwand auftritt, die
Nerven und Blutgefäße in der Magenwand beschädigen könnte.
Die Backen werden geschlossen, wobei die Vorderwand und die
Rückwand des Magens zwischen den sich gegenüberliegenden Flä
chen der Ringe 52 und 54 zusammengedrückt werden. Die Sperre
34 hält den geschlossenen Zustand des Instruments aufrecht.
Das eingesetzte Instrument ist in der Fig. 7 gezeigt, in der
die kleine Tasche 100 dargestellt ist, die die Öffnung 46
ausfüllt und zu diesem Zeitpunkt das gastrische Rohr enthält.
Wenn das Instrument wie in Fig. 7 gezeigt an Ort und
Stelle festgeklemmt ist, befinden sich der Amboß 70 und der
Amboß-Gewindering 74 des intraluminalen Klammerinstruments
unter dem Ring 52 auf der Rückseite des Magens. Der Ring 52
zeigt daher die Anordnung des Ambosses 70 und des Amboß-Ge
winderings 74 an. Es kann dann ein Bovey-Cautermesser verwen
det werden, um die Rückwand und die Vorderwand des Magens in
der Mitte des Ringes 52 zu perforieren. Die mittige Perfora
tion legt das Keilloch in der Mitte des Ambosses 70 frei. Der
Schaft 88 des intraluminalen Klammerinstruments wird durch
die Perforation hindurch so eingesetzt, daß das mit einem
Schraubgewinde versehene Keilende des Schaftes 88 das Keil
loch im Amboß 70 und den darunterliegenden Amboß-Gewindering
74 erfaßt. Wie die Fig. 6 zeigt, ist das mit dem Schraubge
winde versehene Ende des Schaftes 88 an gegenüberliegenden
Seiten zur Bildung des Keiles abgeflacht. Das intraluminale
Klammerinstrument wird dann gedreht, um den Schaft 88 in den
Amboß-Gewindering 74 hineinzuschrauben. Der Amboß 70 dreht
sich aufgrund der Verkeilung mit dem Schaft, der Amboß-Ge
windering 74 aufgrund der Zapfen 58a-58c, die in die Nuten 76
eingreifen, jedoch nicht.
Wenn der Schaft 88 vollständig in den Amboß-Gewinde
ring 74 eingeschraubt ist, wird das intraluminale Klammerin
strument ausgerichtet, um das die Klammern enthaltende Gehäu
se 80 gegen die Vorderwand im Ring 52 zu bringen. Das ausge
richtete intraluminale Klammerinstrument wird dann betätigt,
um zwei konzentrische Ringe von Klammern 84 durch die Magen
wände hindurch zu befestigen und ein kreisförmiges Loch in
nerhalb der Klammern mit dem zylindrischen Skalpell 82 des
intraluminalen Klammerinstruments zu schneiden. Aufgrund der
festen Einklemmung der Magenwände durch die Ringe 52, 54 kön
nen dabei keine Magensekrete in die Bauchhöhle gelangen.
Nachdem das Knopfloch geschnitten und verklammert
ist, wird die Scherensperre 34 gelöst, um den Klemmdruck weg
zunehmen. Der Amboß 70 und der Amboß-Gewindering 74 auf der
Rückseite des Knopfloches können jetzt durch den geklammerten
Kreis herausgezogen werden. Der Amboß hat einen geringfügig
größeren Durchmesser als das Knopfloch, das Knopfloch wird
sich jedoch genügend dehnen, so daß der Amboß sorgfältig
durch das Knopfloch hindurch bewegt werden kann. Das gesamte
intraluminale Klammerinstrument kann dann aus den Backen des
Instruments entfernt werden.
Um das Entfernen des intraluminalen Klammerinstru
ments zu erleichtern, wurde die Abwinklung des Instruments
auf verschiedene Krümmungen verteilt. Idealerweise wäre es
erwünscht, die Mittelachse der Gelenk- und Griffteile von der
Achse 60 des Backenbereichs 40 in einem Winkel von nahezu 45°
nach oben abzuwinkeln (s. Fig. 3). Dieser Winkel würde es
ermöglichen, die kleine Kurvatur des Magens mit dem Instru
ment zu erfassen, wobei es kaum erforderlich ist, den Magen
in der Bauchhöhle neu auszurichten. Es wurde indessen gefun
den, daß ein solcher großer Winkel auf der Backenseite des
Gelenkes 36 dazu führen würde, daß die Ringe 52, 54 sich in
einem zu großen Winkel in bezug auf die Achse des Schaftes 88
des intraluminalen Klammerinstruments zusammen- und auseinan
derbewegen. Die relative seitliche Bewegung der Ringe würde
das Gehäuse 80 des intraluminalen Klammerinstruments einklem
men, das daraufhin nicht aus den Ringen zurückgezogen werden
könnte. Diese Schwierigkeit wurde durch eine Verteilung der
Abwinklung des Instruments auf beide Seiten des Gelenks ge
löst. Bei der bevorzugten Ausführungsform bildet die Achse 62
des Gelenkbereichs einen 30°-Winkel mit der Backenachse 60
und die Mittelachse 64 des Griffteils einen Winkel von 15°
mit der Achse 62. Es wurde festgestellt, daß die verteilte
Abwinklung außerdem einen leichten Zugang zum Magen und ein
leichtes Erfassen desselben ermöglicht, während die seitliche
Komponente der Backenbewegung so weitgehend reduziert wird,
daß das intraluminale Klammerinstrument nicht in den Ringen
eingeschlossen wird, wenn der Klemmdruck gelöst wird.
Nachdem das intraluminale Klammerinstrument aus den
Ringen 52, 54 entfernt worden ist, wird das Instrument aus
der Bauchhöhle entnommen. Das Knopfloch 17 kann dann auf sei
ne Vollständigkeit hin inspiziert und das Verfahren, wie oben
beschrieben, fortgesetzt werden.
Es ist somit ersichtlich, daß das beschriebene chir
urgische Instrument bei der vertikalen Gastroplastik zahlrei
chen Zwecken dienen kann. Insbesondere sind mit der Anwendung
des Instruments folgende Vorteile verbunden: Das Instrument
umfaßt das gastrische Rohr entlang der kleinen Kurvatur des
Magens und hält es an Ort und Stelle, ohne daß neurovaskuläre
Strukturen der Magenwandung beschädigt werden. Es schützt den
Amboß-Gewindering gegenüber einer Verlagerung in der Bauch
höhle dadurch, daß er in dem Becher eingeschlossen ist; es
legt den Gewindering und den Amboß des intraluminalen Klammer
instruments an der gewünschten Stelle gegen die Rückwand des
Magens und hält sie an dieser Stelle fest; es klemmt die Ma
genwände dort ein, wo das Knopfloch gebildet werden soll; es
legt einwandfrei die Lage des Knopfloches in bezug auf die
Lage des herausführenden Stomas fest und bildet einen Ziel
punkt für die Perforation und das Einsetzen des intralumina
len Klammerinstruments. Schließlich hindert es den Amboß-Ge
windering an einer Drehung, während der Amboß sich drehen
kann, wenn der Schaft in den Gewindering eingeschraubt wird;
und es verhindert eine Kontaminierung der Bauchhöhle durch
Magensekrete. Das Instrument kann aus rostfreiem Stahl oder
einem wegwerfbaren Werkstoff hergestellt werden.
Claims (7)
- Chirurgisches Instrument zur Verwendung, zusammen mit einer chirurgischen Klammervorrichtung (80), bei der gastro plastischen Chirurgie, wobei das Instrument zwei Arme mit jeweils einem Griff (30; 32) an einem Ende, einer Backe (42; 44) am anderen Ende und einem Schwenkbereich (36) dazwischen aufweist, in dem die Arme um eine Schwenkachse (38) schwenk bar miteinander verbunden sind, dadurch gekennzeichnet,
daß die Backen (42, 44) am distalen Ende jeweils einen Ring (52, 54) bilden, wobei sich die beiden Ringe (52, 54) in parallelen Ebenen gegenüberlie gen, wenn die Backen (42, 44) zum Zusammendrücken von Gewebe schlossen sind, und eine Führung für die chirurgische Klam mervorrichtung (80) bilden; und
daß die Backen (42, 44) zwischen den Ringen (52, 54) und dem Schwenkbereich (36) sich gegenüberliegende gekrümmte Ab schnitte aufweisen, die eine Öffnung (46) bilden, wenn die Backen (42, 44) geschlossen sind, wobei die von den gekrümm ten Abschnitten gebildete Öffnung (46) in einer Ebene liegt, die im wesentlichen senkrecht zu den parallelen Ebenen ver läuft. - 2. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Schwenkachse (38) parallel zu den parallelen Ebenen oder beiden Ringe (52, 54) verläuft.
- 3. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß eine (44) der Backen (42, 44) eine Ein richtung zum Halten eines Teils (88) der chirurgischen Klam mervorrichtung (80) umfaßt.
- 4. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß die Halteeinrichtung eine becherähnliche Struktur (56) umfaßt, die mit dem Ring (54) einer (44) der Backen (42, 44) verbunden ist.
- 5. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, daß der erwähnte Teil (56) des chirurgischen Klam merinstruments einen Klammeramboß (70) umfaßt.
- 6. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, gekenn zeichnet durch einen Spalt (48) zwischen den Backen (42, 44) an derjenigen Seite der Öffnung (46), die dem Schwenkbereich (36) zugekehrt ist.
- 7. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Griffe (30, 32) eine Sperre (34) zum Festklemmen der Arme in einer geschlossenen Stellung umfas sen.
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Family Applications (1)
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1988
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