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Die Erfindung betrifft ein Steinfangkörbchen zur endoskopischen Entfernung oder endoskopischem Einfangen und einer intrakorporalen Lithotripsie von Blasen-, Harnleiter und Nierensteinen. Das Steinfangkörbchen der gattungsgemäßen Form eines chirurgischen Instrumentes ist in der Patentschrift
US-PS 5 064 428 bekannt.
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Problematisch ist, dass die Körbchen im entfalteten Zustand eine symmetrische Form aufweisen. Die Öffnung in den Fangraum hinein ist durch den Abstand der Drähte limitiert. Die maximale Öffnung ergibt sich bei einer symmetrischen Form- die meist aus vier oder sechs Einzeldrähten besteht – aus dem Abstand zweier Drähte im entfalteten Zustand, der jeweils gleich ist. Bei einer helikalen Verdrehung der Drähte kann der Abstand zwischen den Drähten enger gehalten werden, wobei sich im Maximaldurchmesser des entfalteten Körbchens die größte Öffnung zum Einlass des Steines findet. Für Harnleitersteine ist dies meist kein Problem, da das Körbchen distal des Steines auf die maximale Größe, die das Harnleiterlumen erlaubt entfaltet wird. Dann wird das Körbchen zu Stein hingezogen und der Stein gelangt durch Drehbewegungen des Körbchens in den Fangraum hinein. Die Drähte des Steinfangkörbchens werden in den Aufnahmekatheter hineingezogen, wobei sich der Abstand der Drähte gleichmäßig verringert und damit den Stein fixiert. Der Stein wird dann mit den Körbchen durch den Harnleiter unter endoskopischer Sicht hindurchgezogen oder bei einem Missverhältnis zwischen Steingröße und Harnleiterdurchmesser im Fangkörbchen fragmentiert.
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Ist der Stein größer und eventuell glatt berandet, wie z. B. bei Blasensteinen oder Nierenbecken- oder Nierenkelchsteinen, so gelingt es meist nicht, den Stein einzufangen, da die Entfaltung bisher verfügbarer „symmetrischer” Körbchen auf Grund des geringen Volumens im Nierenbecken nicht ausreichend gelingt oder das Körbchen zu klein ist, um große Blasensteine aufzunehmen.
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Größere Steine müssen im Körbchen zertrümmert werden, um sie dann als Fragmente aus den Köperhohlräumen (z. B. Blase oder Nierenbecken) zu entfernen. Als intrakorporale Lithotripsiemethoden kommen Laser, ein pneumatisch-hydraulisches Verfahren (LithoclastR), Ultraschall oder die Kombination von Ultraschall mit Lithoclast (Lithoclast MasterR) sowie die elektrohydraulische Fragmentation in Frage.
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Erfolgt die Lithotripsie von Blasensteinen, so müssen diese bei den effektivsten Verfahren – dem Ultraschall und dem pneumatisch ballistischen Verfahren oder der Kombination beider Lithotripsieverfahren – gegen die Blasenwand fixiert werden. Blasensteine sind häufig rund und glattrandig, so dass die Lithotripsiesonden vom Stein abgleiten und die Blasenwand verletzen oder perforieren können. Abgesprengte Steinteilchen wiederum sind scharkantig und verletzen ihrerseits die Blasenwand. Üblicherweise kommt es nach einigen Minuten Lithotripsie von Blasensteinen bereits zu Schleimhautverletzungen und Blutungen, die nach längerer Operationszeit meist zum vorzeitigen Abbruch der Blasensteinlithotripsie führen können.
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Ebenso gefährlich ist die elektro-hydraulische Lithotripsie, da eine Funkenentladung zwischen einer koaxialen und einer zentralen Elektrode erfolgt, und eine Verletzung oder Perforation der Blasenwand erfolgen kann. Laser, insbesondere der Holmiumlaser oder Farbstofflaser sind für die Blasenschleimhaut weniger gefährlich, jedoch in der Fragmentationsgeschwindigkeit zu langsam, so dass große Steine nicht sinnvoll zertrümmert werden können.
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Ähnliches gilt für Nierenbecken und Kelchsteine, die „frei” – d. h. ohne in ein Körbchen eingefangen zu sein – zertrümmert werden. Perforationen des Nierenbeckens mit Blutungen und vorzeitiger Beendigung der Operationen sind nicht selten.
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Werden Steine in den Fangraum eines Körbchen eingefangen, führt dies dazu, dass der Stein nicht direkt zentral vor dem Endoskop zu liegen kommt, sondern meist etwas unterhalb der Mitte. Die Lithotripsiesonde wird oberhalb des Aufnahmekatheters der Drähte des Steinfangkörbchens eingeführt und kann anfänglich den Stein fragmentieren. Nach Abtrag des oberen Anteils des Steines kann der restliche, kaudal gelegene Anteil meist nicht mehr erreicht werden. Der Stein muss aus dem Körbchen freigegeben werden – so weit dies überhaupt noch möglich ist – und neu eingefangen und zentriert werden.
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Distal zu öffnenden Körbchen können für Harnleitersteine geeignet sein, leisten jedoch einer axial durchzuführenden Lithotripsie wenig Widerstand, so dass die Lithotripsiesonde nach distal vorgeschoben werden kann. Im gestreckten gradlinig verlaufenden Harnleiter führt dies meist nicht zu einer Perforation, würde jedoch bei Lithotripsie in der Blase oder dem Nierenbecken perforieren.
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Die Aufgabe der vorliegenden Erfindung besteht darin, Steine durch eine asymmetrische Entfaltung des Körbchens einzufangen und durch Annäherung der Drähte beim Einziehen des Körbchens dauerhaft im Fangraum zu halten.
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Die erfindungsgemäße Lösung ist dadurch gekennzeichnet, dass das Körbchen im entfalteten Zustand eine Halbkugel beschreibt, d. h. die beiden unteren (oder oberen) Drähte den maximal möglichen Abstand voneinander haben. Dies gilt sowohl für gerade verlaufende Fangdrähtchen wie für eine helikale Windung der Drähte.
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Der Stein wird eingefangen, indem das Körbchen von oben über den Stein gestülpt wird.
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Beim Einziehen der Drähte in den Aufnahmekatheter oder das Aufnahmerohr wird der Abstand der kranial gelegenen Drähte bestimmungsgemäß wie bei jedem Fangkörbchen einander angenähert. Die beiden am weitesten voneinander entfernten Drähte werden durch eine asymmetrische Bewegung einander genähert.
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Diese Annäherung kann durch elastische Rückstellkräfte z. B. bei einem Nitinolkörbchen erfolgen oder durch eine bogenförmige Bewegung der proximal einzuziehenden Drähte entlang einer bogenförmigen Einkerbung am Aufnahmekatheter. Wird der Aufnahmekatheter mit seinen Einkerbungen über die Drähte geschoben – oder die Drähte des Körbchens in die Einkerbungen eingezogen, so werden die kaudalen Drähte einander angenähert. Hierdurch wird der Stein im Fangraum zentral ausgerichtet fixiert.
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Eine weitere erfindungsgemäße Lösung für die zentrierte Fragmentation des im Körbchen eingefangenen Steines besteht darin, dass die Sonde zur Fragmentation des Steines (Lasersonde, Ultraschall, Lithoclast) durch ein zentrales Lumen in einem Zuführungsrohr eingeführt wird. Die Öffnung der Zuführungsrohres liegt zentral am proximalen Teil des Steinfangkörbchens. Dies wird dadurch erreicht, dass die Drähte des Körbchens um diesen zentralen Katheter – mindestens im Anfangsteil – gewickelt oder parallel geführt sind. Koaxial über dieses Zuführungsrohr – das gleichzeitig der proximale Teil des Steinfangkörbchens ist – wird der Aufnahmekatheter für das Steinfangkörbchen vorgeschoben.
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Um dem endoskopisch arbeitenden Operateur die konstante Spannung der Drähte des Steinfangkörbchens zu ermöglichen ist ein Handgriff mit einer Feder, die die Drähte unter Spannung hält notwendig. Alternativ kann auch ein Ratschenmechanismus am Aufnahmerohr angebracht sein.
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Die Lithotripsie der Steine im Fangkörbchen erfolgt immer axial entlang des Endoskopes und parallel der Längsachse des Steinfangkörbchens. Durch mechanischen Druck insbesondere bei Ultraschall- oder pneumatisch ballistischer Lithotripsie und in geringem Maße auch bei Laserlithotripsie ist der Aufbau des Körbchens mit Vereinigung der Drähte distal günstig, um die Lithotripsiesonde, sollten Steinteilchen oder der gesamte Stein aus dem Körbchen heraus gleiten aufzuhalten. Diese Funktion kann noch durch eine Wicklung der Drähte distal im Körbchen zu einem dichteren Drahtnetz erreicht werden oder durch Aufbringen eines verstärkten Nylonnetzes oder Nylonsackes (ähnlich wie bei einem Lapsac). Hierdurch wird verhindert, dass die Lithotripiesonde oder auch Steinteilchen nach distal gedrückt werden können und Wandverletzungen von Blasenwand oder Nierenbecken erfolgen.
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Steine werden also nach Überstülpen des halbkugeligen Steinfangkörbchens im Fangraum durch asymmetrische Einziehbewegung der kaudalen Drähte fixiert und können nun zentral-axial fragmentiert werden. Durch Anheben des Steinfangkörbchens in das Blasenlumen wird bei der Desintegration Kontakt mit der vulnerablen Blasenschleimhaut vermieden Die Steinfragmente fallen zwischen den Drähten des Steinfangkörbchens heraus. Steinfragmente werden aus dem Nierenbecken oder der Blase durch Spülen und Absaugen mit einer Blasenspritze oder einem Ellik-evakuator entfernt. Bei Blasensteinen können Restfragmente noch mit einem Steinpunch im Blasenlumen weiter desintegriert werden. Hierbei ist eine Verletzung des Hohlorganes nicht wahrscheinlich.
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Nachfolgend wird ein Ausführungsbeispiel des erfindungsgemäßen Steinfangkörbchens in „gerader” und in „helikaler” Form näher beschrieben:
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1 zeigt eine Ansicht des Körbchens von unten mit vier gerade verlaufenden Drähten oder zwei Drahtschlaufen, wobei die äußeren Drähte 1 die maximale Öffnung in den Fangraum ergeben und die oberen (inneren) Drähte 2 das Dach der Halbkugel bilden. Der Einzug erfolgt in den Aufnahmekatheter 3.
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2 zeigt das Steinfangkörbchen in Seitenansicht mit den äußeren, unteren Drähten 1, den oberen Drähten 2 sowie dem Aufnahmekatheter 3 und den Aufnahmekanälen 4 und 5 für die Drähte des Steinfangkörbchens.
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3 zeigt den Querschnitt durch den distalen Anteil des Aufnahmekatheters 3. Im unteren Anteil finden sich die bogenförmig ausgebildeten Aufnahmekanäle 4 für die unteren (äußeren) Drähte 1, im oberen Anteil die geraden Aufnahmekanäle 5 für die oberen Drähte 2. Im Lumen des Aufnahmekatheters 3 findet sich koaxial das Zuführrohr 6 für die Lithotripsiesonden- gleichzeitig der proximale Teil des Steinfangkörbchens.
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4 ist eine Seitenansicht des Aufnahmekatheters 3 mit dem längeren geraden Aufnahmekanal 5 für einen oberen Draht 2 und einen kürzeren bogenförmigen Aufnahmekanal 4 für den unteren Draht 1.
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5 zeigt eine Ansicht des Körbchens von unten mit vier helikal verlaufenden Drähten oder zwei helikalen Drahtschlaufen, wobei die äußeren Drähte 1 die maximale Öffnung in den Fangraum ergeben und die oberen (inneren) Drähte 2 das Dach der Halbkugel bilden. Der Einzug erfolgt in den Aufnahmekatheter 3 und den bogenförmigen Aufnahmekanal 4.
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6 zeigt das Steinfangkörbchen mit helikal verlaufenden Drähten in Seitenansicht mit den äußeren, unteren Drähten 1, den oberen Drähten 2 sowie dem Aufnahmekatheter 3 und dem Aufnahmekanal 4 für einen unteren Draht.
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7 zeigt den Querschnitt durch den distalen Anteil des Aufnahmekatheters 3. Im unteren Anteil finden sich die bogenförmig ausgebildeten Aufnahmekanäle 4 für die unteren (äußeren) Drähte 1, im oberen Anteil die geraden Aufnahmekanäle 5 für die oberen Drähte 2. Im Lumen des Aufnahmekatheters 3 findet sich koaxial das Zuführrohr 6 für die Lithotripsiesonden- gleichzeitig der proximale Teil des Steinfangkörbchens.
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8 ist eine Seitenansicht des Aufnahmekatheters 3 mit den bogenförmigen Aufnahmekanälen 4 für die unteren Drähte 1.
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9 ist eine Seitenansicht des Aufnahmekatheters 3 mit den geraden Aufnahmekanälen 5 für die oberen Drähte 2.
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10 zeigt das Handstück mit einer Federhandgriff 7 zur selbständigen Rückstellung der Drähte des Steinfangkörbchens, um die Drähte unter Spannung um den Stein zu halten. Am Handgriff ist das Zuführrohr 6 für die Lithotripsiesonden- gleichzeitig das Ende des proximalen Anteils des Steinfangkörbchens.
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11 Aufbau des Körbchens mit schleifenförmiger Wicklung
8 des distalen Endes des Körbchens mit jeweils doppelt geflochtenen Drähten Hierdurch kann eine axiale Perforation der Lithotripsiesonde, sollten Steinteilchen oder der gesamte Stein aus dem Körbchen heraus gleiten, verhindert werden. Diese Funktion kann auch durch Aufbringen eines verstärkten Nylongewebes
9 (ähnlich wie bei einem Lapsac) auf das distale Ende erreicht werden. Hierdurch wird verhindert, dass die Lithotripiesonde oder Steinteilchen nach distal gedrückt werden können.
Zitierte Patentliteratur
US-PS 5 064 428
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Zitierte Patentliteratur
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