CZ20022216A3

CZ20022216A3 - Kombinační chemoterapie

Info

Publication number: CZ20022216A3
Application number: CZ20022216A
Authority: CZ
Inventors: William Richard Grove; Ronald Lynn Merriman
Original assignee: Warner-Lambert Company
Priority date: 2001-07-02
Filing date: 2002-06-24
Publication date: 2003-05-14
Also published as: EP1273296B1; DE60200101T2; DK1273296T3; SK9342002A3; IL150396A0; JP2003055208A; DE60200101D1; HUP0202120A2; ES2208626T3; EP1273296A2; PL354825A1; KR20030015829A; PT1273296E; HU0202120D0; EP1273296A3; CN1394601A; HUP0202120A3; CA2391753A1; AU5063302A; ATE254915T1

Description

KOMBINAČNÍ CHEMOTERAPIE

Oblast techniky

Vynález se týká způsobu léčení nádorů používajícího kombinaci známých onkolytických přípravků. Společné použití takových přípravků poskytuje neočekávaně větší účinnost než použití jednotlivých přípravků samotných.

Dosavadní stav techniky

Chemoterapie karcinomů v posledních letech dramaticky pokročila. Mnoho nádorů může být účinně léčeno s použitím sloučenin, který jsou buď přirozeně se vyskytující produkty nebo syntetické přípravky. Chemoterapie karcinomů často znamená použití kombinace přípravků, obecně jako prostředku poskytujícího větší léčebné účinky a redukujícího toxické účinky, na které se často naráží, když jsou jednotlivé přípravky použity samotné.

Původci nyní objevili unikátní kombinaci známých onkolytických přípravků, která projevuje dramatický synergický účinek. Kombinace používá přípravek acetyldinalin spolu s docetaxelem. Kombinace je obzvláště účinná v léčení pacientů se solidními nádory, obzvláště nemalobuněčných plicních karcinomů a jiných pokročilých solidních nádorů.

Acetyldinalin je chemicky 4-acetylamino-N-(2'-aminofenyl)benzamid. Je také znám pod označením CI-994. Je popisován v patentu Spojených Států č. 5 137 918, který je v tomto textu zahrnut formou odkazu pro nauku jak vyrobit acetyldinalin, jak jej formulovat do lékové formy a jak jej používat pro léčení karcinomů, jako je například karcinom tračníku a adenokarcinomy. Acetyldinalin je také popisován • · · · • ·

• · ·· · · ···> ·· · · v patentu Spojených Států č. 5 795 909 jako možný konjugát pro léčbu karcinomů.

Docetaxel je semisyntetická sloučenina patřící do rodiny taxoidů. Je to antimikrotubulární přípravek, který podporuje sestrojení mikrotubulů z dimerů tubulinu a stabilizuje mikrotubuly zabráněním depolymerizace. Tato stabilita má za následek inhibici normální dynamické reorganizace mikrotubulární sítě, která je základní pro životně důležitou interfázi a mitotické buněčné funkce. Kromě toho docetaxel indukuje abnormální uspořádání svazků mikrotubulů v průběhu buněčného cyklu a mnohonásobná vřeténka (astery) mikrotubulů během mitózy. Docetaxel je indikován primárně pro karcinom prsu a nemalobuněčný plicní karcinom, ačkoli je také použitelný pro léčení jiných karcinomů. Použití docetaxelu je obecně doprovázeno nežádoucími vedlejšími účinky, včetně reakcí přecitlivělosti, hypotenze, bradykardie, hypertenze, nausey a zvracení a reakce v místu injekce. Docetaxel trihydrát je komerčně dostupný jako Taxotere© (Aventis Pharmaceutical Products, lne., Collegeville, PA).

Předmětem předkládaného vynálezu je poskytnout způsob léčení karcinomů, zejména pokročilých solidních nádorů, kombinací obsahující acetyldinalin spolu s docetaxelem. Dále je předmětem vynálezu poskytnout přípravek obsahující synergická množství acetyldinalinu a docetaxelu.

Podstata vynálezu

Tento vynález se týká synergické kombinace protinádorových přípravků a způsobu léčení nádorů obsahujícího podávání kombinace. Vynález konkrétněji poskytuje přípravek obsahující jako první složku acetyldinalin a jako druhou složku docetaxel.

Přípravky podle tohoto vynálezu sestávají v podstatě z výše uvedených účinných složek nebo jejích vhodných solí, spolu s běžnými excipienty, ředidly a nosiči.

V dalším provedení vynálezu původci poskytují způsob léčení karcinomu obsahující podávání živočichovi, který potřebuje léčbu, účinného množství kombinace acetyldinalinu s docetaxelem.

Výhodný způsob zahrnuje léčbu solidních nádorů.

Další výhodný způsob používá protinádorová množství acetyldinalinu a účinné množství docetaxelu k léčbě citlivých karcinomů, včetně NSCLC, karcinomu prsu, karcinomu vaječníků, karcinomy hlavy a krku, myelomů, karcinomu prostaty a karcinomu pankreatu.

Dalším provedením vynálezu je kit obsahující v jednom kompartmentu dávku acetyldinalinu a v dalším kompartmentu dávku docetaxelu.

Podrobný popis vynálezu

Sloučeniny používané ve způsobu podle tohoto vynálezu budou podávány v dávkách obecně používaných klinicky. Tyto dávky budou vypočteny normálně, například tělesný povrch. Acetyldinalin bude podáván například v dávkách přibližně od 1,0 mg/m² přibližně do 50 mg/m², výhodně přibližně od 2,0 mg/m²přibližně do 10,0 mg/m². Ideálně bude acetyldinalin podáván v dávce, která vyvolá plazmatické hladiny přibližně 5 až přibližně 100 gg/ml. Acetyldinalin je typicky podáván perorálně například jako tobolky, které mají účinnou složku v množství 2,5, 5' a 25 mg na tobolku. Acetyldinalin je podáván denně v přibližně stejné hladině dávek v průběhu léčebného období, typicky po dobu 15 až 30 dnů. V praxi mohou být použita mnohonásobná léčebná období, jak předepsáno ošetřujícím lékařem a dle konkrétního pacienta a léčeného chorobného stavu.

Docetaxel je cytotoxický protinádorový lék a zacházení přípravkem by mělo být vykonáváno opatrně. Docetaxel je typicky poskytovaný v lahvičkách a je naředěn před podáváním nitrožilní infuzí. Typická ředidla zahrnují 0,9% chlorid sodný a 5% dextrózu. Konečná koncentrace pro tekutinu infúze obecně je přibližně 0,3 až přibližně 1,2 mg/ml. Docetaxel je komerčně dostupný v několik koncentracích, například koncentrát 20 mg/0,5 ml, koncentrát 80 mg/2,0 ml. Produkt je obecně podáván pro léčbu karcinomu prsu například v dávkách přibližně 60 mg/m²až přibližně 100 mg/m² po dobu 1 až 2 hodin každé 3 týdny.

Přípravek je účinnou léčbou karcinomu prsu v dávkách přibližně 100 mg/m² podávaných i.v. po dobu přibližně 1 hodiny každé 3 týdny. Pro léčbu Kaposiho sarkomu sdruženého s AIDS je docetaxel obecně podávaný i.v. v dávce přibližně 75 mg/m² po dobu 1 až 2 hodin každé 3 týdny nebo v dávce 100 mg/m² po dobu 3 hodin každé 2 týdny. Obecně je intenzita dávky docetaxelu přibližně 45 až 50 mg/m²/týden.

Ve výhodném provedení typická kombinace podle vynálezu je podávána v následujících dávkách ukázaných v tabulce 1.

Tabulka 1

Dávka docetaxelu	Dávka acetyldinalinu (perorální
(mg/m² v infúzi po dobu 1	dávky podávané denně ve dnech
hodiny v den 1)	1-14)
60	2,5 mg fixní dávka
80	5 mg fixní dávka
100	6 mg/m²/den
120	4 mg/m²/den

Další typické provedení dávkování je ukázáno v tabulce 2.

• · · · • · · · • · · ·

Tabulka 2

Dávka docetaxelu (mg/m² v infúzi po dobu 1 hodiny v den 1)	Dávka acetyldinalinu (perorální dávky podávané denně ve dnech 1-14)
50	2,5 mg fixní dávka
75	6 mg fixní dávka
80	6 mg/m²/den
100	4 mg/m²/den

Kombinace poskytované tímto vynálezem byly vyhodnoceny v několika testovacích systémech a data mohou být analyzována s využitím standardního programu pro kvantifikaci synergismu, adice a antagonismu mezi protinádorovými přípravky. Výhodně použitý program je ten, který byl popsán autory Chou a Talalay v New Avenues in Developmental Cancer Chemotherapy, Academie Press, 1987, kapitola 2.

Způsob je založen na principu mediánového účinku podle zákona hromadného účinku s využitím enzymatického kinetického systému jako modelu. Rovnice je jednoduchá a popisuje vztahy mezi dávkou a účinkem bez ohledu na tvar křivky závislosti účinku na dávce. Dvě základní rovnice představují pilíře této metodologie. Popsat nej jednodušším možným způsobem závislost účinku na dávce pro jeden lék, rovnice mediánového účinku odhozená autorem Chou je dána takto:

f./r. = (DZD.r

D = D„[f,/(l-f.)í'

Kde pravá strana reprezentuje dávku a levá strana reprezentuje účinek, ve které f_a a f_u jsou frakce postižené a nepostižené, v daném pořadí, D je dávka, D_m je dávka mediánového účinku projevující účinnost a m je koeficient naznačující tvar křivky závislosti účinku na dávce. Z této rovnice Chou a Talalay • · · · · · • · · · • · « · · · derivovali obecnou rovnici pro dva nebo více léků:

il/m r, \ -il/m r , % ,. \ nl/m

W + (DÁ .0 (Di _ « (DÁ (D), (f.Á(f.Á|T ,(f.Á (f.Á J (D.Á (D»Á (D„Á (D.)_: kde m = 1 je kinetika prvního řádu podle Michaelise^-Mentenové a m >1 (nebo m <1) je kinetika vyššího řádu (nebo nižšího řádu) podle Hilla. Když alfa = 0, třetí termín na pravé straně zmizí a když alfa = 1, třetí termín je zachován. Alfa = 0 se používá pro vzájemně se vylučující léky a alfa = 1 se používá pro vzájemně se nevylučující léky. Pro léky, které mají stejné nebo podobné způsoby působení, jsou účinky obou léky vzájemně se vylučující. Pro léky, který mají odlišné způsoby působení nebo působí nezávisle, jsou účinky obou léků vzájemně se nevylučuj ící.

Graf frakce ovlivněné (F_a) proti kombinačnímu indexu (Cl) je nazýván F_a-CI graf. Tento graf ukazuje synergismus, adici nebo antagonismus dvou léků při různých účinných hladinách ve směsi, která je řadově naředěna. Jestliže je vytvořeno několik směsí, je možné stanovit optimální kombinační poměr pro dosažení maximální synergie. Různé stupně účinku obvykle dávají různé stupně synergismu, adice nebo antagonismu. Cl hodnoty <1 ukazují synergismus, Cl hodnoty >1 ukazují antagonismus a Cl hodnoty, které jsou jedna nebo balancují kolem jedné, ukazují adici. Pro protinádorové přípravky je synergismus ve vysokém stupni účinku (F_a) klinicky více relevantní než synergismus v nízkých F_a stupních.

I když acetyldinalin (CI-994) nebyl schválen pro klinické použití, přesto byl hodnocen v několika klinických zkouškách. V jedné takové studii byli pacienti léčeni s použitím schéma eskalace dávek, které se zvyšovaly jak ·· ···· ·· ···· ·9 ···· • 9 999 9 · · 9

999 999 · 9 · • 9 999« 9999 9 v denní dávce tak co se týče trvání léčby. Většina pacientů dostala rozsáhlou předchozí chemoterapii. Maximální tolerovaná dávka (MTD) byla 15 mg/m²/den, když léčba trvala 14 po sobě jdoucích dnů. Aby se umožnilo prodloužení léčby, byly studovány nižší dávky. S použitím režimu 8 týdnů kontinuální denní terapie, následovaných 2 týdny bez léku, MTD byla 8 mg/m²/den. Toxické účinky omezující dávku byly trombocytopenie nebo neutropenie obvykle nastávající v průběhu 1 měsíce od začátku terapie. Krevní obrazy měly tendenci ke stabilizaci dokonce i při pokračující léčbě a rychle se zotavily, když byla léčba zastavena. Neexistoval žádný důkaz o kumulativní toxicitě po opakovaných kúrách a prodloužené expozici CI-994. Další toxické účinky zahrnovaly nauseu, zvracení, průjem, anorexii, únavu, záněty sliznic, bolesti hlavy, dehydrataci a zvyšování hodnot testů jaterních a ledvinových funkcí. Reakce zahrnovaly jednu parciální reakci u silně předem léčeného pacienta s NSCLC a menší reakci s karcinomem ledvin a NSCLC.

Další studie fáze 1 byla s relapsem akutní leukémie nebo jiné hematologické malignity s použitím 5-denního dávkovacího režimu s jednou denní vysokou dávkou. MTD byla 135 mg/m²/den. Toxické účinky omezující dávku byla akutní toxické postižení CNS projevující se sedací a spavostí. Další nepříznivé účinky zahrnovaly nauseu, zvracení, hypotenzi v důsledku dehydratace, hypokalcémii, bolesti hlavy a u jednoho pacienta všechny, akutní pankreatitidu, pyramidový syndrom charakterizovaný hyperreflexií a bilaterálními Babinského reflexy a sepsi. Hematologické toxické účinky nemohly být stanoveny u této populace pacientů. U dvou pacientů s AML se vyvinul syndrom lýzy nádoru, který měl za následek jedno úmrtí. Byly zaznamenány přechodné poklesy bílých krvinek v periferních obrazech.

S CI-994 v současnosti probíhá program studie fáze 2, u jednoho prováděna u pacienta pacientů

0000 00 0000 00 0···

0 0 ·0 · 00 0

0* 0000 0000 0

0000 0 00 0 0 0*0 00 00 00 00 00 ·0 kdy je použita jako jednoduchý přípravek. Režim dávkování je 8 mg/m² denně podáváno perorálně. Je léčeno přes 100 pacientů, včetně pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem, karcinom ledvin, karcinom pankreatu, karcinomy hlavy a krku, karcinom vaječníků, myelom, karcinom prostaty a karcinom prsu. Někteří pacienti tolerovali zvýšení dávky na 10 mg/ml, zatímco někteří pacienti museli léčbu přerušit kvůli trombocytopenii, a pak začali znovu s CI-994 v nižších dávkách. Nepříznivé účinky byly podobné účinkům pozorovaným v protokol chronického dávkování Fáze 1. Trombocytopenie byla toxicita omezující dávku. Byly udávány vzácné neurologické nepříznivé jevy včetně parestézií, konfúzí a halucinací. Objektivní reakce byly pozorovány u pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem. Klinický prospěch byl udáván u pacientů s karcinomem ledvin.

Ve fázi 1 studie solidních nádorů, byly dávky CI-994 podávány perorálně po období postu a vzorky krve byly sbírány pro farmakokinetické analýzy. Předběžné výsledky ukazují, že maximální hladiny v krvi je dosaženo přibližně 1 až 2 hodiny po požití a konečný poločas eliminace CI-994 je přibližně 15 hodin. Maximální plazmatické koncentrace CI-994 dosažené se stoupajícími hladinami dávek byly menší než by bylo proporcionální k dávce. Konečný poločas eliminace a zjevná rychlost clearance byly nezávislé na podávané dávce.

Dalším cílem této studie bylo určit, zda aplikace

CI-994 s jídlem ovlivňuje rychlost nebo míru její absorpce.

Dvanáct pacientů dostalo nalačno jednu dávku CI-994 v koncentraci 8 mg/m². O týden později byla stejným pacientům podána stejná dávka CI-994 s normálním jídlem. Analýza farmakokinetických dat ukázala, že CI-994 může být aplikován bez ohledu na jídlo.

Studie celkové rovnováhy/způsobu eliminace nebyly prováděny u lidí. Studie na zvířatech ukazují, že hlavní způsob eliminace je prostřednictvím vylučování ledvinami, • · ·«· · •4 9999

9·99

99 99 99 9 9 99 přičemž 80 % a 62 % radioaktivně značeného léku se objevilo v moči opicí a laboratorních potkanů, v daném pořadí, během 24 hodin.

Následující detailní příklady dále stanovují synergii mezi CI-994 a docetaxelem.

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1

Synergické kombinace poskytované tímto vynálezem byly vyhodnoceny ve standardní chemoterapeutické studii s použitím samic myší BALB/C o hmotnosti 18 až 20 g. Testovací myši byly získány od Charles River Laboratories, Wilmington, ΜΑ. V den 0 testu bylo každé myši chirurgicky implantován (subkutánně) fragment plicního epidermoidního karcinomu LC-12 o hmotnosti přibližně 30 až 60 mg. Nádorové fragmenty byly implantovány s použitím trokaru kalibru 12. Myši byly váženy jednou týdně a velikost nádoru (šířka a délka v mm) byly měřeny dvakrát každý týden standardním kaliperem. Nádorová hmota byla pro každé zvíře vypočtena podle vzorce:

(a x b²) hmotnost nádoru (mg) = kde a je šířka nádoru v mm a b je délka v mm. Vyhodnocení protinádorové aktivity bylo stanoveno vzorcem T-C, kde T a C jsou průměrné časy (ve dnech) nutné pro to, aby léčené a kontrolní nádory (v daném pořadí) dosáhly předurčené velikosti přibližně 750 mg (velikost pro vyhodnocení). Nádory obecně dosáhly velikosti přibližně 150 až přibližně 200 mg předtím, než bylo zahájeno podávání léku. Protinádorové aktivita byla hodnocena podle čtyř parametrů: (1) parciální reakce nádoru (PR), (2) kompletní reakce nádoru (CR), (3) přežití bez nádoru ·· 4444

9444

4 9 4 4 <9 4 9

9 9 4 4 9 4 4 4 9 4

9 4 4 9 9 4 9 4 4 4 4

44 44 44 44 44 (TF) a (4) oddálený růst nádoru (TL). Oddálený růst nádoru je exprimován jako hodnota T-C, kde T je průměrný počet dnů vyžadovaných pro to, aby nádory léčené skupiny dosáhly předurčené velikosti (např. 750 mg) a C je průměrný počet dnů pro to, aby nádory kontrolní skupiny dosáhly této velikosti. Z hodnoty oddáleného/zpožděného růstu nádoru byla vypočtena čistá hodnota loglO pro usmrcení nádorových buněk takto:

Čistá hodnota loglO usmrcení nádorových buněk = [(T-C) - Rx]/3,32 x Td kde Td je počet dnů potřebný pro zdvojnásobení nádorové masy a Rx je celkový počet dnů léčby. Td je odvozena ze statisticky nejlépe proložené přímky v log-lineárním grafu exponenciálního růstu nádorů kontrolní skupiny(rozsah 200 až 800 mg). Konverze hodnot T-C na loglO pro usmrcení nádorových buněk je možná, protože Td pro nádory opětně rostoucí po léčbě je přibližně stejná, jako hodnota pro neošetřené kontrolní myši. Čistá hodnota loglO usmrcení buněk normalizuje data o účinnosti pro nádorový růst během léčebných režimů různé délky a poskytuje odhad, zda nastala aktuální regrese nádoru. Pozitivní hodnoty ukazují, že nastala skutečná redukce nádoru. Negativní hodnoty ukazují, že nádor během léčby vlastně roste (ačkoli možná pomaleji). Myši, které přežily bez nádoru, byly z těchto výpočtů vyřazeny.

Acetyldinalin byl . suspendován v 0,5% vodné methylcelulóze a podáván perorálně v různých dávkách v objemech 0,5 ml. Docetaxel byl rozpuštěn ve směsi 5 % ethanolu, 5 % Tween 80, 90 % vodného fyziologického roztoku a podáván intravenózně v různých dávkách injekcemi o objemu 0,2 ml.

Zvířata byla rozdělena do skupin po 10 zvířatech. Jedna skupina sloužila jako kontroly a dostávala samotné vehikulum, bez ošetření léky. Dvě skupiny dostávaly perorální dávky ·· 99·9 • · • · · ·

9999 · >99·

9 9 9 » 9 9

9 99 9* 99 samotného acetyldinalinu v určené hladině (jak ukázáno v tabulce 3) účinného léku 30 mg/kg a 60 mg/kg. Acetyldinalin byl podáván denně ve dnech 11-13 (den 0 byl den implantace nádoru), dnech 15-17 a dnech 19-20. Tři skupiny dostávaly samotný docetaxel v dávkách 3,5, 5,6 a 9,0 mg/kg. Dvě skupiny dostávaly acetyldinalin v uvedených dávkách v kombinaci s dávkou 3,5 mg/kg docetaxelu a jiné dvě skupiny dostávaly acetyldinalin v uvedených dávkách v kombinaci s dávkou 5,9 mg/kg docetaxelu a konečně dvě skupiny dostávaly acetyldinalin v uvedených dávkách v kombinaci až do dávky 9,0 mg/kg docetaxelu.

Výsledky a závěr

Protinádorové účinky, které byly vyvolány použitím CI-994 v kombinaci s docetaxelem jsou ukázány v tabulce 3. MTD CI-994 byla 60 mg/kg/den. Tato dávka vyvolala ve 40 % kompletní reakci nádoru a v 10 % parciální reakci nádoru.

Oddálený růst nádoru pro nádory, které nereagovaly kompletně na CI-994, bylo 4,9 dnů. Toto zpoždění reprezentuje čistou hodnotu usmrcení nádorových buněk -0,3 loglO. Třicet procent (30%) myší bylo bez nádoru, když studie skončila 105 dnů po posledním ošetření CI-994. CI-994 v dávce 30 mg/kg/den (50% své MTD) vyvolala 20 % parciální reakce nádoru, ale žádnou kompletní nádorovou reakci. Oddálený růst nádoru vyvolané touto dávkou byl 4,6 dny, což představuje čistou hodnotu usmrcení nádorových buněk -0,5 loglO. MTD docetaxelu byla 9 mg/kg/den. Tato dávka vyvolala 30 % parciální reakce nádoru, ale žádnou kompletní nádorovou reakci. Oddálený růst nádoru vyvolané docetaxelem při jeho MTD byl jen 3,3 dny. To představuje čistou hodnotu usmrcení nádorových buněk -0,2 loglO.

Zatímco přípravky individuálně vyvolaly pouze mírné protinádorové účinky, dobrá protinádorová aktivita byla ·· 0000 •0 0000

000 000 0

0» «000 0 0 0 0 0 0 ·0 0 0 00 · · 00 * 00 00 0« 00 00 00 pozorována u všech kombinací CI-994 a docetaxelu. CI-994 mohla být podávána ve své MTD s dočetaxelem v jeho MTD. Tato dávka kombinace vyvolala 40% CRs, 30% PRs a T-C 15,7 dnů. Toto oddálení růstu představuje čistou hodnotu usmrcení nádorových buněk +0,2 loglO. Dvacet procent (20 %) léčených zvířat bylo bez nádoru, když studie skončila v den 105.

Lepší protinádorová aktivita byla pozorována, když CI-994 byla podávána ve své MTD s docetaxelem v dávce 62 % jeho MTD. Tato kombinace vyvolala 70 % kompletní reakce nádoru, 100 % parciální reakce, T-C 12 dnů a 100% myší bylo stále bez nádoru, když studie po 105 dnech skončila.

Tyto výsledky ukazují, že protinádorová aktivita je větší než aditivní, když CI-994 byla podávána ve své MTD současně s docetaxelem v jeho MTD nebo nižší dávce. Opravdu, na základě parametrů pro reakci nádoru PR, CR, TF a oddáleného růstu nádoru, tyto výsledky ukazují, že protinádorová aktivita kombinace je větší než aditivní, když byla CI-994 použita ve své MTD a docetaxel byl použit v dávce 62 % jeho MTD.

Cn

0000 0 0 0

0 0 0 0 0

0 4 0 ·· ·· účinek CI-994 v kombinaci s docetaxelem proti karcinomu LC12 '>Ί >

O

CQ O tj fO '05 tí i—l Ή

P

XI O (ti M

Fh CM

nádor

0/10

o rd \ O

o o l—1 i—1

o rd \ O

o i—1 o

O rd \ CM

o o «—1 i—1 co

o rd r-

O rd \ CM

o rd \ CM

CQ

O

N

Φ

PQ

34

o

3

tr

3

0

Ή

t—1

>u

I

'3

ι

lO

CQ

CM

CO

CM

P

K

s

ta,

tak

o

κ

rd

CM

w

o

O

1

O

o

ta.

O

ta.

>

•<d

1

I

1

o

1

O

>υ

P

O

-x

X—*.

<-«.

Ό

Ch

CM

rd

tr

σ>

CM

'3

d-

ta.

«ta

·*.

3

<0

r-

LO

co

CM

co

tr

r-

00

•P

ι

ta.

—-

ta^*

---

ta_>«

4-1 O

φ O

ι

rd 1

o

co

LO

CO

i—1

Γ-

p

1

ta.

k.

*.

ta.

p4

H

rd

LO

CM

to

LO

rd

o

O

ι

rd

•o CM

ι

\

•\

\

<N

rd

O

rd

co

rd

CM

rd

CM

CO

O

o

O

I

rd

υ 0$ O

1

\

O

CM

tr

r*

CO

tr

Λ •H

CM

Lf)

ID

CQ

Γ-

Γ

LO

Γ-

00

(Tt

00

oo

cd Β

P w

ta. ιο +

LT) 1

ta. O

ta. p«ta.

ta, rd

ta, <0

CO

ta. LO

*. r-

*. tr

ta. Γ-

co

o

rd

L

rd

CM I

rd 1

CM

rd

CM I

o\o Λ

α

1

'3

1 34

ο

o

O

o

O

o

3 O

Ή

rd

i—1

rd

a ·ρ

Ρ

\

to m 3 -P 2 O

Μ

Ο

O

rd

O

rd

<Tt

σ»

CT>

Ch

σι

(Tt

<T

(Tt

σ>

rd

ta.

».

ta,

ta.

**

S

LD

LO

r-4

Ή

rd

3

>Ν

*»

ta.

*.

ta.

•ta

ta.

X 3

Φ

rd

σί

rd

4-1 3 υ o

>1

>)

tí

3

tí

3

tí

3

TJ

Ό

TJ

Ό

x)

Tí

Ό

q

<ΰ 03 Λ!

g

LO

CD

O

to

m

σι

O

to

•Η

ta.

ta,

ta.

«.

s

ta.

Dáv

Veh

rd 3 34

co

m

σ>

co

LO

<T

rd

CM

CM I

CM

(Τι

O

ΟΊ

O

o

O

1 O

rd

CM

«Κ

*»

ta.

*.

ta.

r~

Γ-

00

β

,—1

rd

,—1 I

i—1 1

rd 1

ϊ—1 I

rd

i—1

i—1 1

•Η >Ν

lO

Lf)

1 LO

LO

1 LO

LO

Φ

,—1

i—1

rd

i—1

«—1

ϊ—1

cn

(X

ta.

*.

ta.

κ.

ΟΊ

CQ

'tr

tr

1

rd

t—1

i—1

rd

i—1

rd

H

1

l

1

O

1—1

<—1

rd

CM

i—1

!—1

_t—j

t—1

i—l

i—1

>1

I>i

>1

>t

>1

tí

1

tí

Tí

Ό

I

1

Tí

T5

Tí

TJ

d 05

g

o

O

Λ}·

•H

ta.

1

*.

ta.

X

·.

>

P

rd

o

1

O

o

O

Όί

Φ

a

ω

co

LO

co

LO

co

LO

Ω

>

O

I

a)

E-t o\°

CM •H

4-1 to

O p

o

-3 »3 O 4-1 '3 >υ 34 O a

t>1 >

>1

N

Ό

O r—| r3

4->

tu

S i—f >1 a o ρ a >1 x o ρ Ό >, X!

0\O

LD

O

N

O (U >N

O

Ό

O >

rí

-P to »3

P

O P 3 tu o\o O o

O p cn a o co >, >O <U .φ ^H β tu

P o >

'3 N (J > H >1 N 4-1 2

Ό n O

W 3 <A° £3 >tu £} \ '3 o 2?

LD >1 £3 •H >

>

O

P o

N o

a

H

-P

O +J

O >1 m

g '3 >

o

P o

u '3

Ή >υ p

'3 >υ ο

>1 to 3 e

'3 > O P O U '3 3

Ή 3 >υ 3 +3 '3 >υ o a υ 34 3 Ό a 3 P 3 υ o\o 34 O 3 LO Ό >3 P o a tn 3

•	P
	O
£	n
	'3
o	3
lO
Γ	N
	3
>. tt
I—1
£5	i—1
'3	H
W	>N
O	3
Ό	>P
	a
>1
P	o
O	Ό
Ό	w
'3
3
	34
Ή	3
3	3
rp	P
O	>u
P	'3
4-1
3
O	>
34	O
	P
3	o
	Ό

η ο +J rd '3 >η Ρ Λ 4-1 Ν >,_ο\ο >3 ° '3

Ο t-Η γΡ '3 '3

-Η >O ÉÍ 3 Ο a

Ή υ

•π

Ή tn 34 \ , β

X

Ρ υ

ο

Ό

Ο

Ρ a

π >

'3

Ο

4-1 3 Ο 3 4-> Ο β £3 • 3 >3 4-1 Ό '3

Ρ ϊ> 4-1

Ν > X) . Ο Ο ‘Ρ 34 34

3 3

Ο το ·η •^3 3 m 3 3 2 '3 '3 « > > .. Ο Ο 3¹ 3 3 *ρ *+

5+4 4-1 £ 3 3 ° ό η ° 3 3 g·-·Ρ 3 3 , υ υ ’Ί 34 34 ť 3 3 5 3 3 Ο ρ ρ ο '^Η '^Η2 3 3 5 4-> a

Ο '05 , . ·—I ·Η tť a υ 2 β ρ 5 Ο 3 £ « ^Λ tí U Ό >1 « Š > •Η

Ο ·Η +³ Ό

Ο * a ° a μ £3 υ 3 rS Η Τί .ρ > Q

Ή U χ! ° ρ '^Η

Μ -ρ-, > •ο 3 4-1 υ 3

Ό >Ρ a

vyřazen.

^f čistá hodnota loglO usmrcení nádorových buněk byla vypočtena z T-C hodnoty.

⁹ termín bez nádoru označuje myši, které měly nedetekovatelný nádor, když studie skončila v den 105.

9999 •9 «999 •9 *999

9 « 9 9 9 9

999 9 9·9«

999 9999 9 9

I 99 99 *9 99

Příklad 2

Kombinace CI-994 plus docetaxel byla hodnocena na buňkách myšího karcinomu tračníku (rekombinantní buňky 26:10) a data byla analyzována podle programu autorů Chou a Talalay, který stanovil, zda je kombinace synergická.

Buňky myšího karcinomu tračníku byly vysety na 96 jamkové kultivační destičky do kultivačního média RPMI 1640 doplněného 20% fetálním telecím sérem a 10 μ9/ιη1 inzulínu. Různé koncentrace CI-994 a docetaxel byly přidávány společně 24 hodin poté, co buňky byly osety na kultivační destičky a ponechány přichytit se. Účinek samotných CI-994 a docetaxelu a v kombinaci na proliferaci buněk karcinomu tračníku byl určován po 96 hodinách inkubace ve 37°C s použitím testu SRB (Skehan P, Stoneng R, Scudiero D, et al. New colorimetric cytotoxicity assay for anticancer-drug screening. J. Nati. Cancer Inst., 1990, 82: 1107-1112). Chemoterapická data získaná při použití kombinace byla analyzována s použitím programu Biosoft, Dose Effect Analysis with Microcomputers for IBM PC, což je standardní program pro kvantifikaci synergismu, adice a antagonismu mezi proťinádorovými přípravky a je založen na principu mediánového účinku zákona hromadného účinku s použitím modelu systému enzymatické kinetiky popsaného autory Chou a Talalay. Grafy ovlivněné frakce (Fa) proti kombinačnímu indexu (Cl) jsou nazvána grafy Fa-CI. Tyto grafy ukazují synergismus, adici nebo antagonismus 2 léků v různých hladinách účinku ve směsi, která je sériově naředěna. Jestliže je připraveno několik směsí, je možné stanovit optimální poměr kombinace pro dosažení maximální synergie. Různé hladiny účinku obvykle dávají jiné stupně synergismu, adice nebo antagonismu. Cl hodnoty <1 ukazují synergismus, Cl hodnoty >1 ukazují antagonismus a hodnoty balancující kolem 1, a v grafu také přímka ukazují adici.

·· 4 ·4 · • 4 ·♦·«

4 4444

4 · · 4 4 · · 4

444 444 · 4 ·

4 · 4 4 4 4·· 4 4

4444 4 4· 4 4 4 4 ·

44 44 44 44 *4

Příklad 3

Klinické vyhodnocení 2-složkové kombinační léčby

Popisovaná studie byla klinická vícestředisková studie se známým označením fáze 1, kdy se podával CI-994 v kombinaci s docetaxelem pacientům s pokročilými solidními nádory.

Cílem této studie bylo určit (1) MTD, (2) dávku doporučenou pro fázi 2, (3) farmakokinetiku, (4) bezpečnostní profil a (5) sledovat protinádorovou aktivitu CI-994 při podávání v kombinaci s docetaxelem pacientům s pokročilými solidními nádory. Koncový bod primární účinnosti je dosažení buď PR nebo CR. Sekundární koncové body zahrnují čas dosažení PR nebo CR, trvání PR nebo CR a přežití.

Docetaxel byl podáván jako nitrožilní infúze v 3-týdenních intervalech během léčebné kúry, s použitím počáteční dávky 75 mg/ml. CI-994 byla podávána perorálně v denní dávce po dobu 21 dnů 28-denní kúry, počínaje v den 1. Pacienti dostávali následné kúry léčby založené na toleranci jednotlivce a reakce na terapii. Pacienti, jejichž nemoc neodpovídala nebo u kterých se vyvinuly nesnesitelné nepříznivé účinky, nepokračovali v léčbě podle studie.

Počáteční hladina dávky CI-994 byla 4 mg/m². V každé hladině dávky byli léčeni minimálně tři pacienti. Hladiny dávky byly zvyšovány na 2 mg/m², dokud nebylo dosaženo MTD. Deset dalších pacientů má být léčeno hladinou dávky doporučenou pro Fázi 2 studie, o které se předpokládá, že to je MTD, nebo hladina dávky o jednu hladinu nižší než MTD.

Jakmile pacient zahájí léčbu podle studie, přidání další léčby karcinomu by zkazilo hodnocení bezpečnosti a účinnosti, a proto není dovoleno. Toto omezení zamezuje přidání systémových cytotoxických, hormonálních, imunologických nebo jiných biologických přípravků, dokud je ···· ·· · *· ·

9 9 9 · 9 9 9 9

9 9 9 9 9 9 9 9

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

99 99 99 99 99 pacient v léčebné fázi podle tohoto protokolu. Onemocnění pacientů, které vyžadovalo paliativní radioterapii, dokud se pacienti účastnili studie, bylo obecně považováno za progresivní a, pakliže neexistovaly přesvědčivé informace o opaku, léčba podle studie těchto pacientů byla přerušena. Pacienti, u kterých se vyvinuly nové metastázy do mozku, zatímco se účastnili studie, mohli přerušit léčbu, aby dostali sérii ozáření lebky, pak byla znovu zahájena léčba podle studie po zotavovacím období alespoň 1 týdne.

Po úvaze badatele mohla být použita antiemetika pro prevenci a/nebo léčbu nausey nebo zvracení. Měla by být učiněna snaha zajistit kontrolu nausey a zvracení, protože tyto podmínky mohou zabránit pacientům brát nebo absorbovat perorální dávky CI-994.

Faktory stimulující růst kolonií mohou být použity po úvaze badatele k léčbě epizod závažné myelosuprese, které jsou komplikovány infekcí, ale neměly by jinak být použity pro podporování nízkých počtů krevních obrazů nebo pro udržování intenzity dávky.

Jestliže jsou dodržena kritéria pro CR, byly podávány 2 další běhy léčby po potvrzení CR, a pak kompletně přehodnocen chorobný stav pacienta. Jestliže pacient byl v tomto okamžiku klinicky shledán bez známek onemocnění, bylo podávání docetaxelu zastaveno a pokračovalo podávat CI-994 po dobu 3 dalších měsíců při použití stejné dávky a režimu (3 týdny podávat/1 týden přestávka). V této době se znovu kompletně přehodnotil chorobný stav pacienta. Jestliže pacient byl ještě v CR, badatel musel zhodnotit rizika a potenciální výhody pokračující CI-994 léčby.

Léčebné kúry

Léčebná kúra sestávala z docetaxelu podávaného intravenózně v den 1 28-denní kúry plus CI-994 podávané denně

4444 4* 4444 44 4444

4 * 4 4 4 · 4 * • 44 4 4 4 » 4 ·

4444 4 · 4 4 4

444 4 44 4 · 4 4 4

4< 44 44 ·4 ·· perorálně, počínaje v den 1, po dobu 21 dnů 28-denní kúry. Kúry byly opakovány v den 29, jestliže se dosáhlo adekvátního zotavení z nepříznivých účinků a myelosuprese, definované jako nehematologické parametry stupně X 1, počet destiček ^100 000/μ1 a absolutní počet neutrofilů ^1500/μ1. Následné kúry mohou být oddáleny týdenními intervaly až 3 týdny. Jestliže zotavení nenastalo do dne 50, léčba podle studie byla u pacienta přerušena.

Dávkování docetaxelu

Počáteční dávka docetaxelu v každé kúře byla přibližně 70 až 80 mg/m², podávaná jako intravenózní infúze po dobu 1 až 2 hodin. Během léčebné kúry může být vyžadováno upravit dávku. Je nutné následovat doporučení výrobce pro informace s ohledem na přípravu a podávání.

Hladiny dávky CI-994

Dávky CI-994 byly vypočteny na základě tělesného povrchu (BSA) a musely pak být zaokrouhleny na nejbližší dostupnou koncentraci v tobolce. CI-994 je dostupná v tobolkách o koncentraci 2,5, 5 a 25 mg. Dávky lze brát bez ohledu na jídla.

Počáteční hladina dávky CI-994 je 4 mg/ml. Následné hladiny dávky budou zvyšovány (nebo snižovány, je-li nutno) o pevný přírůstek 2 mg/m² dokud není dosažena MTD. Jednotliví pacienti nemusí dostat eskalace dávky gemcitabinu nebo CI-994 v následných kúrách. Pacienti mohou dostat nižší dávku CI-994 v následné kúře, jestliže se u nich projevily toxické účinky omezující dávku.

Pro každou novou hladinu dávky byli určeni tři noví pacienti. Minimální čas, po který musí být tito pacienti sledováni, je doba 4 týdnů předtím, než může být zahájeno podávání nové hladiny dávky (pakliže nebyla léčba přerušena «444 ·♦ *444 ·* 4444 ♦ · · · 4 4 · · ·

4 4 4 4 4 » 4 · • 4 4 4 4 · 4444 ·

44 4 4 44 4 4 4« 4 • 4 44 44 44 44 44 dříve a pacient se zotavil· z nepříznivých účinků). Jestliže žádný z těchto tří pacientů neprojevil toxické účinky omezující dávku, bylo zahájeno podávání následující vyšší hladina dávky. Jestliže se u jednoho pacienta vyvinuly toxické účinky omezující dávku, byli pro tuto hladinu dávky zaregistrováni tři další pacienti. Jestliže >2 ze S pacientů projevily toxické účinky omezující dávku při stejné hladině, byla tato hladina dávky považována za MTD.

Hodnotitelný pacient byl definován jako pacient, který dostal 3 týdenní dávky gemcitabinu plus alespoň 80% dávek CI-994 (^17 dávek) nebo pacient, jehož léčebná kúra byla brzy zastavena nebo nespolupracoval (<17 dávek) kvůli nepříznivým účinkům se vztahem k léčení. Pacient, který přijal méně než 17 dávek CI-994 nebo nedokončil léčebnou kúru z důvodů nesouvisejících s léčbou (např. zmeškané schůzky, vyčerpal zásoby CI-994, u pacienta se vyvinul současně existující zdravotní stav, který pacientovi znemožnil polykat tobolky, u pacienta se vyvinula rychle postupující nemoc) není považován za pacienta, u kterého lze hodnotit tolerance této hladiny dávky.

Pacienti by měli být povzbuzováni, aby přijímali svou dávku CI-994 každý den v přibližně stejný čas. Ale raději než vynechání denní dávky je povolen rozdíl až 12 hodin proti stanovenému času pro kteroukoliv danou dávku. Jestliže pacient úplně vynechá denní dávku, musí být instruován následující den. Jestliže pacient zvrací kdykoliv po aplikaci dávky CI-994, musí být instruován dávku nezvyšovat, ale pokračovat v následných dávkách následující den, jak bylo předepsáno.

Ve dnech 1, 8 a 15 by měla být dávka CI-994 podána 2 hodiny před dávkou gemcitabinu, aby se zajistila maximální absorpce v případě, že se u pacienta vyvine zvracení po dávce gemcitabinu.

Jakmile je určena MTD, bude 10 dalších pacientů léčeno φφ φφφφ ** φφφφ φφ φφφφ φ φ φφφ φφφ φ • · φ · * φ · · φ φ φ φφφφ φ · φ · φ φ · φ · φ * · φ φ ·· · • φ φφ φ* φφ φφ ** hladinou dávky ve Fázi 2, o které se předpokládá, že to je MTD nebo hladina dávky o jednu hladinu nižší než MTD.

Upravení dávky během kúry

Pokračování podávání docetaxelu a CI-994 během kúry je závislé na pacientově toleranci a hematologických parametrech. Redukované dávky docetaxelu mohou být žádoucí ve dnech 8 a 15, jak doporučeno výrobcem. Dávka CI-994 nemá být zvýšena nebo snížena během léčebné kúry, ačkoli může být žádoucí časné ukončení, jak popsáno níže. Jestliže obě léčby podle studie musí být zastaveny před dokončením kúry, nedoporučuje se tato kúra dokončit, ale místo toho se u pacienta sleduje zotavení, a pak se začne s další kúrou s použitím snížené dávky CI-994.

Rozhodnutí přerušit dávky CI-994 kdykoliv během kúry je založeno na nepříznivých účincích nebo hematologických výsledcích. Příklad: pacient má počet destiček v den 11 45 OOO/μΙ. Je nutné instruovat pacienta, aby přestal brát tobolky CI-994 (a vrátil všechny nádobky s léčbou podle studie). V den 15 se odebere další krevní obraz (CBC). Jestliže počet destiček v den 15 je 50 000 až 99 000/μ1, podává se 75% vypočtené dávky docetaxelu, ale nezačne se s dávkami CI-994. Jestliže počet destiček v den 15 zůstává pod 50 000/μ1, neustupuje se s podáváním gemcitabinu. Zváží se, zda ukončit tuto kúru a sledovat u pacienta zotavení. V každém případě může pacient dostat následnou léčebnou kúru s použitím stejný počáteční dávka docetaxelu a dávky CI-994, která byla redukována o 2 mg/m².

Formulace a stabilita léku

Docetaxel lze získat z komerčních zdrojů. Je doporučené následovat doporučení výrobce pro přípravu, podávání, stabilitu a skladovací podmínky.

·· «4«« *» «·Μ ♦· ··«« způsob léčení acetyldinalinu

CI-994 je formulován ve stejně vypadajících želatinových tobolkách obsahujících 2,5, 5 nebo 25 mg léčby podle studie plus inaktivní složky, jako je laktóza, kukuřičný škrob a talek nebo polyethylenglykol 6000. Uskladnit při kontrolované teplotě místnosti.

Předcházející data dokazují neočekávaně výhodnou interakci mezi acetyldinalinem v kombinaci s docetaxelem. V souladu s tím tento vynález poskytuje citlivých novotvarů obsahující podávání v režimu spolu s docetaxelem. Kombinace obecně zahrnuje každou účinnou složku balenou odděleně, a tím se zabrání jakékoliv interakci mezi přípravky před podáváním. Je-li žádoucí, individuálně balené léky mohou být umístěny v jedné krabici jako kit (souprava), což je výhodné pro ošetřujícího lékaře nebo ošetřovatele. Citlivé novotvary pro léčení podle tohoto vynálezu zahrnují solidní nádory, obzvláště pokročilé solidní nádory a nemalobuněčný plicní karcinom, a také karcinom ledvin, karcinom pankreatu, karcinom hlavy a krku, karcinom vaječníků, myelom, karcinom prostaty a karcinom prsu.

Claims

PATENTOVÉ NÁROKY

1. Kombinace antineoplastických přípravků vyznačuj ící se tím, že obsahuje protinádorové množství acetyldinalinu a protinádorové množství docetaxelu.
2. Kombinace podle nároku lvyznačující se tím, že obsahuje acetyldinalin formulovaný jako tobolka.
3. Kombinace podle nároku 2vyznačující se tím, že obsahuje docetaxel nebo jeho farmaceuticky přijatelnou sůl nebo hydrát formulovaný jako sterilní roztok pro nitrožilní infuzi.
4. Kombinace podle nároku 3 vyznačuj ící se tím, že obsahuje monohydrochloridu docetaxeltrihydrátu.
5. Kombinace vyznačující se tím, že obsahuje acetyldinalin a docetaxel.
6. Způsob léčení karcinomu vyznačující se tím, že zahrnuje podávání živočichovi, který potřebuje léčbu, protinádorového množství kombinace podle nároku 1.
7. Způsob podle nároku 6 vyznačující se tím, že léčený karcinom je nemalobuněčný plicní karcinom.
8. Způsob podle nároku 6 vyznačující se tím, že léčený karcinom je karcinom prsu.
9. Způsob podle nároku 6 vyznačující se tím, že léčený karcinom je karcinom prostaty.

φφ ·Φ·Φ ·* φφφφ φφ φφφφ φφ φφφ φφφ φ

ΦΦΦ ΦΦΑ ΦΦΦ

ΦΦ ΦΦΦΦ ΦΦΦΦ Φ

ΦΦΦΦ ΦΦΦΦ φφφ·

ΦΦ ΦΦ ΦΦ ΦΦ ΦΦ ΦΦ
10. Způsob podle nároku 6 vyznačující se tím, že léčený karcinom je lokálně pokročilý (neresekovatelné stádium II nebo stádium III) nebo metastázující (stádium IV) adenokarcinom pankreatu.
11. Souprava vyznačující se tím, že obsahuje acetyldinalin v jednom kompartmentu a docetaxel v druhém kompartmentu.