Instrument de chirurgie
La présente invention a pour objet un instrument de chirurgie destiné à rapprocher des conduits sectionnés du corps humain ayant été sectionnés au cours d'une opération par exemple. Cet instrument peut être utilisé pour l'anastomose et pour le raccordement de différents canaux anatomiques tels que le canal biliaire, les vaisseaux sanguins et la voie intestinale.
I1 est à peine nécessaire de souligner que le facteur temps dans l'achèvement d'une opération chirurgicale est de toute première importance. Or le raccordement d'un seul canal du corps nécessite généralement de quinze à trente minutes, et, dans certains cas, sensiblement davantage. Ce délai est nécessaire pour le raccordement soigneux des canaux sectionnés et pour leur suture jusqu'à fermeture complète.
L'instrument selon la présente invention a pour but de permettre au chirurgien d'accomplir cette partie de sa tâche dans un temps remarquablement court, de l'ordre de trois à cinq minutes dans la plupart des cas. L'opération proprement dite de mise bout à bout des extrémités des canaux est rendue extreme- ment simple et positive, et, une fois que les canaux se trouvent en regard, l'instrument maintient les extrémités du canal devant être réparé en affrontement parfait sans que le chirurgien ait besoin de prendre d'autres dispositions pour assurer l'absence de fuites ou empêcher une pression excessive susceptible de détériorer les cellules du tissu.
L'instrum, ent faisant l'objet de l'invention comprend deux éléments coopérants comportant chacun une pièce de forme générale cylindrique et agencés pour amener une surface d'une des pièces cylindriques à buter avec une surface de l'autre pièce cylindrique. I1 est caractérisé en ce que lesdits éléments sont en forme de forceps, chaque élément comportant une tige avec une prise de serrage à une extrémité, les tiges étant associées l'une à l'autre autour d'un pivot, et chaque tige comprenant des pièces de retenue coopérantes.
Le dessin annexé représente, à titre d'exemple, deux formes d'exécution de l'instrument objet de l'invention.
La fig. 1 est une vtie de la première forme d'exécution,
la fig. 2 est une vue d'un organe représenté à la fig. 1,
la fig. 3 est une vue d'un autre organe représenté à la fig. 1,
la fig. 4 est une vue en perspective à plus grande échelle d'organes représentés aux fig. 1 à 3,
la fig. 5 est une vue en bout, à plus grande échelle, correspondant à la fig. 4,
la fig. 6 est une coupe à plus grande échelle d'organes représentés à la fig. 1, montrant leur utilisation pour la suture d'un vaisseau sanguin,
la fig. 7 est une vue à plus grande échelle d'un détail représenté à la fig. 2,
la fig. 8 est une vue de côté correspondant à la fig. 7,
la fig. 9 est une vue à plus grande échelle d'un détail représenté à la fig. 3,
la fig. 10 est une vue de côté correspondant à la fig. 9,
la fig.
11 est une coupe à plus grande échelle selon 11-11 de la fig. 1,
la fig. 12 est une vue d'un organe que peut comprendre cette forme d'exécution,
la fig. 13 est une coupe correspondant à la fig. 12,
la fig. 14 est une vue de la seconde forme d'exécution,
la fig. 15 est une vue de côté correspondant à la fig. 14, et
la fig. 16 est une vue de l'autre face des organes représentés à la fig. 15, ces organes étant dans une autre position.
L'instrument de chirurgie montré à la fig. 1, comporte deux parties principales A et B munies à leur partie inférieure de poignées 20, les éléments A et B étant articulés autour d'un axe commun 22, et maintenus fermement dans la position de la fig. 1 par un dispositif de verrouillage incorporé 24.
On a représenté en 26 une paire de têtes cylindriques semblables et, comme le montre la fig. 6, le dispositif a été mis en oeuvre et manipulé de manière à amener les extrémités d'un vaisseau sanguin 28 en affrontement. Comme on le voit, le vaisseau sanguin est maintenu solidement entre les têtes 26 et, en raison de son rabattement sur ces têtes, il se forme un flasque sur chacune de ses extrémités, qui déborde des têtes radialement, en une position appropriée pour permettre de pratiquer les sutures de fermeture ou d'assurer l'anastomose des vaisseaux sectionnés d'une façon appropriée quelconque.
Les deux parties principales A et B du dispositif sont montrées séparément et plus en détail aux fig. 2 et 3. Sur la fig. 2, les branches étroites comportent une partie médiane élargie 34. Comme on le voit, les branches 30 et 32 se prolongent à partir de points sensiblement opposés sur la partie élargie 34. Les détails de cette partie élargie 34 sont plus clairement visibles aux fig. 7 et 8 et comprennent l'habituelle surface de pivotement d'une serre-fine, surface qui forme le complément d'une surface correspondante qui sera décrite en référence à la fig. 3. On voit en 36 un ergot denté d'encliquetage qui est associé à un ergot analogue 38 porté par la partie inférieure de la partie B (fig. 3) pour former un verrouillage prétaré des éléments A et B lorsque ceux-ci sont dans la position de la fig. 1.
Ce dispositif de verrouillage étant bien connu en soi, il ne usera pas décrit plus longuement ; il y a lieu cependant de noter que, dans ce cas particulier, les ergots 36 et 38 constituent plus qu'un simple verrou, puisqu'ils sont prétarés pour assurer le verrouillage mutuel de deux pièces dans une position pour laquelle une pression suffisante est exercée sur les faces circulaires des deux éléments de têtes, à l'endroit où ces faces assurent l'affrontement des vaisseaux sanguins (fig. 6), et aussi pour laquelle il ne se produit aucune fuite au cours de l'opération de suture du vaisseau, et aucune pression excessive susceptible de blesser le tissu du patient.
Comme on le voit à la fig. 11, les deux ergots 36 et 38 sont constitués par deux organes dentés dont l'encliquetage, l'un sur l'autre, est assuré par un angle appropné des dents de chaque denture.
On voit en 40 et 42 (fig. 3) les deux branches reliées par une partie médiane 44 qui est représentée de façon plus détaillée aux fig. 9 et 10 et qui comporte la surface de pivotement formant le com plément de la surface 34 de la fig. 2, assurant ainsi le mouvement d'articulation d'une serre-fine classique lorsque les deux éléments sont assemblés.
Les fig. 9 et 10 montrent un axe d'articulation 46 destiné à recevoir la partie coopérante A qui est munie d'un alésage correspondant 48. On voit en 50 et 52 deux recouvrements sous lesquels se trouve la partie élargie 34 de la partie A lorsque les éléments A et B se trouvent dans la position de la fig. 1.
Pour séparer ces parties A et B il suffit de les pivoter autour de l'axe 46 vers une position pour laquelle la portion élargie 34 se trouve dégagée des recouvrements 50 et 52, permettant ainsi la séparation aisée des parties A et B, par soulèvement de la partie A et son dégagement de l'axe 46.
Les surfaces latérales de la portion élargie 34 qui se trouvent au-dessous des recouvrements 50 et 52 sont usinées de manière à permettre le libre pivotement des parties A et B autour de l'axe 46, vers une position pour laquelle les têtes 26 viennent en butée l'une contre l'autre et permettent ensuite un mouvement relatif supplémentaire des poignées des parties A et B afin de rapprocher celles-ci davantage et provoquer ainsi la pression nécessaire entre les têtes 26.
Comme on peut le voir aux fig. 2 et 3 des dessins annexés, les portions de têtes cylindriques 26, montées sur leur branche correspondante 30 et 40, sont dirigées en sens opposés de manière que dans la position de la fig. 1, leurs faces homologues soient en regard l'une de l'autre. On notera que les branches 30 et 40 se prolongent depuis la face extérieure des têtes cylindriques afin de ne gêner en aucune façon le rabattement des canaux.
Sur la fig. 4 qui représente à plus grande échelle l'une des têtes cylindriques 26, on voit en 54 un manchon de forme générale cylindrique muni d'une collerette et dont la surface extérieure est usinée pour comporter une rainure relativement large et de faible profondeur 56, rainure qui se prolonge circulairement par rapport au manchon 54. Cette rainure peut être considérée comme étant formée par les collerettes circulaires 58 let 60. La raison de cette forme de construction apparaîtra plus clairement par la suite. La surface intérieure du manchon est entièrement lisse et usinée de manière à assurer un bon appui à frottement sur les surfaces des éléments de douille. Comme on le voit sur la fig. 5, le manchon 54 comporte une ouverture 62 pour permettre, comme il a déjà été expliqué, le dégagement du vaisseau sanguin du manchon après sa suture.
La fig. 4 montre une douille en deux parties 64 et 66. Les fig. 5 et 6 représentent cette douille en position à l'intérieur du manchon. Les deux parties 64 et 66 sont identiques et sont constituées par des segments de cylindre demi-circulaires dont chacun présente une collerette circulaire 68, de manière à constituer des portées pour les parties A et B lorsque celles-ci se trouvent en regard (fig. 6) et assurer ainsi un contact complet et uniforme avec les vaisseaux sanguins au moment de leur suture. D'autre part, lesdites collerettes 68 assurent une surface de portée relativement large et ininterrompue qui contribue à empêcher le sectionnement du vaisseau sanguin au moment où la pression nécessaire est appliquée pour arrêter la circulation du sang à l'endroit d'affrontement des deux extrémités dudit vaisseau.
Il y a lieu de noter également que ces collerettes 68 favorisent le dégagement des éléments de douille de leur position active à l'intérieur du manchon, après l'achèvement de la suture. On comprendra aisément que lorsque les douilles se trouvent en position, avec leur surface extérieure en contact avec la surface intérieure du manchon cylindrique correspondant, leur collerette 68 sera contiguë à la collerette 58 du manchon lui-même.
Les fig. 12 et 13 représentent une bague de maintien 70. Il est préférable d'utiliser deux de ces bagues avec l'instrument décrit, leur rôle étant de maintenir solidement la partie rabattue des vaisseaux sanguins sur les têtes 26 pendant que celles-ci sont amenées vers la position de la fig. 6. Une fois que les bagues de maintien ont rempli cette fonction, elles sont séparées et enlevées. Elles sont de préférence réalisées en caoutchouc, et, en dimensions, telles qu'elles puissent assurer une pression ferme mais non excessive sur les manchettes du vaisseau.
Il est bien évident qu'au moment où l'on s'apprête à utiliser le dispositif, le vaisseau sanguin aura été préalablement pincé et seotionné et que le moment sera venu de raccorder ses deux extrémités.
En supposant un vaisseau sanguin sectionné, dont une extrémité se trouve à droite et l'autre à gauche de l'emplacement de l'intervention, on écarte les parties A et B autour de leur point de pivotement et on met les douilles en place; on glisse ensuite l'élément A sur le vaisseau sanguin de droite de manière que celui-ci déborde axialement de la tête cylindrique. L'extrémité du vaisseau est alors rabattue au voisinage immédiat de la face de la collerette 68, après quoi on applique la bague de maintien 70 pour maintenir le vaisseau et la tête en prise l'un contre l'autre. La partie B du dispositif est ensuite placée sur le vaisseau sanguin de gauche et disposée solidement, de manière analogue, par rapport audit vaisseau.
Les positions relatives des poignées sont ensuite inversées en passant la poignée de la partie A par-dessus la partie B, de manière à amener la portion élargie 34 de la partie A en position pour recevoir l'axe d'articulation 46 de la partie B. Les deux parties seront activement enclenchées dès que l'alésage aura été emmanché à fond sur l'axe d'articulation.
On amène ensuite les poignées du dispositif dans la position de verrouillage de la fig. 1 ; au cours de ce mouvement, les vaisseaux sanguins auront été affrontés (fig. 6) et les portions supérieure et inférieure de la portion élargie 34 auront glissé sous les recouvrements 50 et 52 de la partie B, après quoi les ergots d'encliquetage se seront verrouillés l'un sur l'autre, réunissant ainsi les deux éléments A et B et empêchant le déplacement relatif des deux vaisseaux sanguins tant que lesdits éléments A et B n'auront été déverrouillés par les ergots 36 et 38.
Les bagues de maintien 70 sont ensuite séparées et dégagées de leur position entourant les manchettes des vaisseaux sanguins, après quoi on relève lesdites manchettes afin de constituer ainsi deux flasques circulaires plaqués l'un contre l'autre pour permettre la suture. Après que la suture est terminée, on dégage les ergots de verrouillage 36 et 38 au moyen d'une légère pression sur les poignées 20, et on fait pivoter doucement les parties A et B autour de l'axe 46 vers la position de la fig. 9, pour laquelle elles peuvent être séparées l'une de l'autre en inversant les opérations nécessaires pour leur rassemblement. On comprendra donc maintenant que lorsque les parties A et B sont écartées, les têtes 26 doivent nécessairement glisser le long de la surface des vaisseaux sanguins vers un point quelque peu distant du point de suture.
Les parties A et B sont alors séparées l'une de l'autre et dégagées séparément de leur position autour des vaisseaux sanguins. On peut effectuer ceci en introduisant l'arête d'un couteau entre les collerettes adjacentes 58 et 68 et en exer çant un léger effort axial par rapport à la tête 26, ce qui permet de faire glisser la douille 66 de l'intérieur du manchon 54 et, en ce faisant, de dégager l'ouverture entre les bords 62 du manchon. Bien entendu, on enlèvera la douille de chacune des parties A et B, après quoi on dégagera ces dernières en passant le vaisseau sanguin à travers l'ouverture du manchon. Le rôle de l'instrument étant alors terminé, on retire celui-ci du lieu de l'intervention pour être nettoyé.
On décrira maintenant la construction et le fonctionnement du mode de réalisation de l'invention illustré aux fig. 14 à 16. Avant de procéder à une description détaillée, il y a cependant lieu de noter que ce deuxième mode de réalisation est en tous points analogue au premier dans sa construction et son fonctionnement en ce qui concerne le pivotement des poignées de serre-fine et le mécanisme de commande de la pression de verrouillage. C'est pourquoi les fig. 14 et 16 ne sont que des représentations partielles afin d'éviter toute répétition inutile.
Sur la fig. 14, on voit en 72 les têtes de forme générale cylindrique, avec leurs collerettes presque en contact, et en 74 un vaisseau sanguin placé à l'intérieur de ces têtes cylindriques pour permettre la suture. On a représenté en 76 une paire de bras de levier portant chacun des éléments de tête cylindrique. En 78 on a illustré partiellement les branches de serre-fine et leur zone de pivotement.
Sur la fig. 15, les repères 80 et 82 désignent des éléments courbes complémentaires des têtes cylindriques 72, les points de séparation de la tête cylindrique étant montrés en 84. Comme on le voit, les deux éléments représentés sont sensiblement demi-circulai res, l'élément 80 étant monté sur le bras de levier 76 pour permettre son écartement de l'élément 82 (fig. 16). Bien entendu, lesdits éléments peuvent avoir une ouverture angulaire quelconque, à condition qu'ils complètent ensemble les 3600 voulus et que le plus petit élément assure un passage de largeur suffisante pour permettre le dégagement du vaisseau sanguin sans difficulté.
Le bras de levier porte des flasques rabattus vers le bas 86 servant de point d'oscillation et d'organes de montage de ce bras de levier sur la branche se trouvant en dessous, un axe 90 étant prévu pour traverser ces flasques ainsi que la branche de l'instrument proprement dit.
Entre le bras de levier 76 et la branche 78 est monté un ressort de compression 92 qui sollicite ce bras de levier vers une position pour laquelle les éléments des têtes cylindriques se trouvent dans la position fermée de la fig. 15. Sur chaque branche 78 se dresse une oreille 94 solidaire de ladite branche et servant à empêcher tout déplacement latéral des éléments 80 lorsqu'ils se trouvent dans la position de la fig. 14 et qu'ils sont soumis à la pression nécessaire pour maintenir les extrémités du vaisseau sanguin dans la position relative voulue.
D'une manière générale, l'utilisation et le fonctionnement de ce dispositif sont analogues à ceux des fig. 1 à 13, sauf que son dégagement de sa position entourant le vaisseau sanguin après l'opération de suture s'effectue simplement en rabattant les bras de levier 76 (fig. 16), écartant ainsi les portions des têtes cylindriques suffisamment pour permettre de dégager l'instrument.
De préférence, tous les organes des instruments décrits sont réalisés en acier de chirurgie et sont hautement polis pour assurer la propreté nécessaire.
Comme on aura pu le constater les instruments décrits constituent sensiblement l'absolu du point de vue simplicité de conception et de mise en oeuvre, de sorte qu'ils peuvent remplir leur fonction avec d'importantes économies de temps et avec un minimum de risques d'introduction d'une infection quelconque à l'emplacement de l'opération.
Ces instruments peuvent être utilisés pour le raccordement de canaux de dimensions différentes, en les munissant de têtes correspondant aux différentes gammes de canaux susceptibles d'être rencontrés au cours d'opérations chirurgicales. Il est bien évident que les éléments de tête décrits précédemment peuvent être montés de manière à permettre leur démontage sans difficulté et leur remplacement par des têtes d'un calibre différent.
Il y a lieu de signaler une particularité des ins augments décrits à laquelle il n'a pas encore été fait allusion et qui concerne les angles que font les surfaces circulaires en forme de fiasques, entre lesquelles le canal est maintenu, par rapport à un plan vertical passant entre elles lorsque les deux têtes entrent en contact pour la première fois.
De préférence, les instruments sont établis de manière que les têtes 26 entrent en contact en un point avoisinant leur partie supérieure lorsque le dispositif est maintenu en position verticale et que les têtes se trouvent vers le haut et les poignées vers le bas, et aussi de manière que ces têtes partent de ce point avec une petite inclinaison par rapport à la verticale afin de ménager un léger écartement entre les parties inférieures des deux têtes, c'est-à-dire au niveau de leur bord inférieur. I1 s'ensuit donc que lorsque les deux têtes entrent en contact pour la première fois, les deux surfaces circulaires des flasques n'ont pas tous leurs points dans un plan commun; elles vont plutôt en s'évasant légèrement vers leur bord inférieur.
I1 a été constaté que cette caractéristique est importante pour assurer une pression sensiblement égale, en tous points, entre lesdites surfaces circulaires des flasques et maintenir ainsi les canaux à une pression homogène sur toute la surface et empêcher une fuite. En effet, on a remarqué que si les deux surfaces des flasques venaient en contact intime au moment où les deux têtes entrent en contact - tous les points sur ces surfaces étant donc contenus dans un plan vertical commun - et que si une pression supplémentaire venait à être appliquée par la suite par serrage des deux poignées, les bords inférieurs des collerettes circulaires avaient tendance à agir comme un point de pivotement, et que, selon la pression exercée, celles-ci tendaient à s'évaser vers le haut,
ce qui a au moins pour effet de diminuer la pression sur les bords supérieurs des flasques et même de provoquer leur séparation. On comprendra donc aisément qu'il s'agit là d'une question de dessin, dont il y a lieu de tenir compte lors de la réalisation des dispositifs.
De plus l'une des caractéristiques qu'il y a lieu de noter spécialement concerne la zone de pivotement. Cette zone de pivotement, qui permet de séparer les deux branches du dispositif, est considérée comme très souhaitable du fait qu'elle permet de manipuler chaque branche individuellement, et que l'ensemble du dispositif peut être nettoyé plus facilement et plus complètement que si les deux éléments étaient réunis de façon permanente.
L'utilisation de douilles comme moyen d'assurer des surfaces de portée circulaires à collerettes (douilles qui servent également à fermer les fentes ménagées dans les manchons extérieurs) est considérée comme très souhaitable parce qu'elle permet un nettoyage facile du dispositif et qu'il peut être plus avantageux de pouvoir utiliser des douilles de calibres différents, de manière à pouvoir adapter le dispositif à des canaux de diamètres différents et économiser ainsi sur les immobilisations nécessaires pour disposer d'un jeu complet d'instruments. Il est bien évident que l'on ne peut utiliser des douilles de calibres différents que lorsque les canaux devant être reliés présentent une souplesse suffisante pour permettre de les rabattre contre la surface des deux collerettes.
A cet égard, par exemple, les veines possèdent un plus grand pouvoir de dilatation que les artères. Bien qu'il ne soit pas indispensable que la douille se sépare en deux segments ayant des angles d'ouverture égaux, il est néanmoins souhaitable qu'il en soit ainsi, car lorsque les deux segments de la douille ont des dimensions égales, les douilles peuvent être interchangeables entre instruments, évitant ainsi le besoin de choisir un calibre spécial. Par contre, lorsqu'elles sont de dimensions différentes, le choix devient plus difficile, surtout lorsque les douilles sont très petites.
I1 est bien évident que, pratiquement, la question de la pression engendrée entre les deux têtes ne saurait être précisée en fonction d'unités quelconques pour un instrument déterminé, étant donné que la pression devant être appliquée doit être décidée en premier lieu par le chirurgien lui-même, en tenant compte de l'âge du patient, de l'état du canal et enfin de la nature de celui-ci, à savoir s'il s'agit d'un vaisseau sanguin, d'une voie biliaire, ou d'un autre canal.
I1 est par conséquent souhaitable, lors de l'établissement du dispositif, de prévoir une plage adéquate entre la pression sensiblement nulle et la pression limite au-delà de laquelle une blessure est à craindre, de manière à donner au chirurgien un choix aussi étendu que possible. Entre ces deux limites, il est souhaitable de disposer d'un réglage de la pression qui soit variable sensiblement à l'infini. A cet effet, on peut remarquer que cet aspect de l'instrument décrit trouve sensiblement son homologue dans la technique de l'hémostat. Si on le désire, un organe approprié peut être placé sur la surface intérieure des branches et être dimensionné de manière à limiter positivement la valeur de la pression susceptible d'être appliquée sur les têtes cylindriques. Un tel organe 96 est montré à la fig. 14.
Grâce à ce dispositif, même si une partie de l'instrument comprenant les poignées de serre-fine venait à être soumise à une pression supplémentaire, cette pression ne pourrait pas être transmise aux têtes.
Dans une autre forme d'exécution, la fente prévue dans le manchon extérieur de la tête cylindrique pourrait être associée à une pièce rapportée, entièrement amovible et de forme appropriée, afin d'olztu- rer ladite fente lors du maintien du vaisseau sanguin par le dispositif et supprimer ainsi les douilles et le système de levier. Une telle pièce rapportée pourrait être constituée par une petite pièce complémentaire et entièrement amovible, ayant une configuration permettant de réaliser un autoverrouillage.