BRPI0708392A2

BRPI0708392A2 - métodos de tratamento de um paciente com uma doença inflamatória ou autoimune com natalizumab e de uso de natalizumab para tratar um paciente com uma doença inflamatória ou autoimune

Info

Publication number: BRPI0708392A2
Application number: BRPI0708392-0A
Authority: BR
Inventors: Theodore A Yednock
Original assignee: Elan Pharm Inc
Priority date: 2006-03-03
Filing date: 2007-03-02
Publication date: 2011-05-24
Also published as: US10466251B2; IL193775A0; US20200166521A1; EP1991267A2; EP1991267A4; CN101437541A; US20070231319A1; EA200801933A1; EP3360900A1; RS20080391A; ZA200807346B; US11333670B2; WO2007103112A2; HK1256238A1; JP5883377B2; MA30287B1; JP2013067640A; EA016626B1; US20230082238A1; WO2007103112A3

Abstract

MéTODOS DE TRATAMENTO DE UM PACIENTE COM UMA DOENçA INFLAMATóRIA OU AUTOIMUNE COM NATALIZUMAB E DE USO DE NATALIZUMAB PARA TRATAR UM PACIENTE COM UMA DOENçA INFLAMATóRIA OU AUTOIMUNE Natalizumab é um tratamento seguro e eficaz para doençasinflamatórias e autoimunes, tais como esclerose múltipla, Doença de Crohn, e artrite reumatóide. Troca em cadeia entre moléculas de natalizumab e de IgG4 atua para reduzir o nível de natalizumab bivalente presente após administração de natalizumab, e assim para abaixar a atividade de natalizumab no paciente. Diferenças em níveis de JgG4 através de pacientes ou dentro de um único paciente através do tempo podem mudar o perfil farmacocinético de natalizumab. Pacientes com níveis menores de IgG4 podem experimentar níveis de nadir de natalizumab durante um período de dosagem. Monitoração de níveis de IgG4 e/ou de natalizumab, e determinação de uma dose ou de um período de dosagem baseado na monitoração pode melhorar a segurança e/ou eficácia de terapia com natalizumab.

Description

"MÉTODOS DE TRATAMENTO DE UM PACIENTE COM UMADOENÇA INFLAMATÓRIA OU AUTOIMUNE COM NATALIZUMAB EDE USO DE NATALIZUMAB PARA TRATAR UM PACIENTE COMUMA DOENÇA INFLAMATÓRIA OU AUTOIMUNE"

REIVINDICAÇÃO DE PRIORIDADE

Este pedido reivindica prioridade ao Pedido de PatenteProvisório dos Estados Unidos de No. 60/779.190, depositado aos 3 de marçode 2006, cujo conteúdo inteiro é por meio desta aqui incorporado comoreferência.

CAMPO TÉCNICO

A invenção refere-se aos métodos de tratamento de doençasinflamatórias e autoimunes com um anticorpo recombinante. Estes métodosmelhoram a segurança do tratamento pelo ajuste da dose baseada emanticorpos IgG4 no paciente.

TÉCNICA ANTERIOR

Tem sido relatado que a migração de linfócitos do sangueperiférico através da barreira hematoencefálica inicia o desenvolvimento devárias doenças inflamatórias do sistema nervoso central (CNS). Entrada delinfócitos no CNS é mediada por moléculas de adesão celular (O1Neill et al.,Immunology 72:520-525 (1991); Raine et al., Lab. Invest. 63:476-489 (1990);Yednock et al., Nature 356:63-66 (1992); Baron et al., J. Exp. Med. 177:57-68 (1993); Steffen et al., Am. J. Path. 145:189-201 (1994); Christensen et al.,J. Immunol. 154:5293-5301 (1995)).

Moléculas de adesão celular presentes sobre a superfície decélula medeiam a ligação direta de uma célula em outra (Long et al., Exp.Hematol. 20:288-301 (1992)). As famílias de supergenes de integrina eimunoglobulina de moléculas de adesão regulam o tráfego de linfonócitospara dentro do CNS (Hemler et al., Annu. Rev. Immunol. 8:365-400 (1990);Springer et al., Cell 76:301-314 (1994); Issekutz et al., Curr. Opin. Immunol.4:287-293 (1992)). Tem sido amplamente relatado que moléculas de adesãomedeiam doenças inflamatórias e autoimunes, por exemplo, asma, mal deAlzheimer, aterosclerose, AIDS demência, diabetes, doença intestinalinflamatória, esclerose múltipla, artrite reumatóide, rejeição de transplantaçãode tecido, e metástase de tumor.

Integrinas são heterodímeros de cadeias α e β não-covalentemente ligadas (Hemler et al., Annu. Rev. Immunol. 8:365-400(1990)). As integrinas α4β1 (também chamada de antígeno-4 VLA-4 muitotardio) e α4 β7 estão presentes sobre a superfície da maioria dos tipos decélulas brancas do sangue, onde medeiam ligação de célula branca do sangueem células endoteliais por interação com seus receptores cognatos, molécula-1 de adesão de célula vascular (VCAM-I) e molécula-1 de adesão celular deadressina mucosal (MAdCAM-l), sobre a superfície de célula endotelial.Acredita-se que as integrinas desempenham um papel importante na adesãode célula imune na camada de células endoteliais sobre vasos sangüíneos,facilitando sua migração subseqüente para dentro de tecidos inflamados.Vários estudos implicam VLA-4 e, em particular a subunidade de integrinaa4, em inflamação do CNS (Yednock et al., Nature 356:63-66 (1992); Baronet al., J. Exp. Med. 177:57-68 (1993); Steffen et al., Am. J. Path. 145:189-201(1994); Christensen et al., J. Immunol. 154:5293-5301 (1995). Também temsido relatado que expressão de VCAM-I é elevada em tecido cerebralinflamado relativo ao tecido cerebral normal (Cannella e Raine, Ann. Neurol.37:424-435 (1995); Washington et al., Ann. Neurol. 35:89-97 (1994); Dore-Duffy et al., Frontiers in Cerebral Vascular Biology: Transport and ItsRegulation, 243-248 (Eds. Drewes & Betz, Plenum, N.Y. 1993)).

A interação entre α4β1 e seus alvos é um componente dainflamação que ocorre no CNS de pacientes com esclerose múltipla (MS).Sob condições normais, VCAM-I não é expressada no parênquima cerebral.Contudo, na presença de citocinas pró-inflamatórias, VCAM-I é supra-regulada sobre células endoteliais e sobre células microgliais próximas desítios de inflamação (Slices et al., Cell 60:577-584 (1990); Lobb e Hemler, J.Clin. Invest. 94:1722-1728 (1994); Peterson et al., J. Neuropathy Exp. Neural.61:539546 (2002)). Ademais, osteopontina, que exibe muitas propriedades deuma citocina pró-inflamatória, também é supra-regulada em lesões de MS(Chabas et al., Science 294:1731-1735 (2001)).

MS é uma doença autoimune e inflamatória séria eincapacitante de adultos jovens, com uma idade de pico de início na terceiradécada da vida. Os indivíduos apresentam-se em sua maioria com a formareincidente-remitente da doença e experimentam ataques recorrente, que, nodecorrer do tempo, resultam em acúmulo de incapacitação física permanente edeclínio cognitivo. Cerca de 70% destes indivíduos eventualmente entrarãoem uma fase de declínio neurológico progressivo (MS progressivasecundária), com ou sem recaídas sobrepostas. Tratamentos correntes sãominimamente efetivos para MS progressiva secundária. Os pacientes sofremem sua maioria de disfunção neurológica permanente e, em média, possuemuma expectativa de vida de seis a sete anos após o início da doença.

Correntemente, quatro terapias estão aprovadas nos EstadosUnidos para o tratamento de formas reincidentes de MS. Os interferons,Betaseron® (interferon β-Ib SC (subcutâneo)), AVONEX® (interferon β-IaIM (intramuscular)), e Rebif® (interferon β-Ia SC), são citocinas comatividades antiviral, antiproliferativa, e imunomodulatória. Copaxone®(acetato de glatiramer) é uma mistura de polipeptídeos sintéticos com ummecanismo de ação insatisfatoriamente entendido. Os β-interferons podemproduzir eventos adversos sérios e alguma evidência sugere que copaxona éineficaz is (Munari, et al., The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd. (2004)).

Eventos adversos sérios de β-interferons incluem relatóriosraros de reações de hipersensibilidade, depressão e suicídio, contagens desangue periférico decrescidas, lesão hepática, cardiomiopatia, e váriosdistúrbios autoimunes (Betaseron Package Insert, 2003; RebifPackage Insert,2004; AVONEX® Paekage Insert, 2005). O desenvolvimento de anticorposneutralizadores de interferons está associado com uma perda de eficácia.

Anticorpos que desenvolvem uma reação cruzada com β-interferon e comoutros interferons levam à perda de eficácia para a classe inteira em taispacientes (IFNB MS Study Group, Neurology 47:889-894 (1996) ; PRISMSStudy Group, Neurology 56:1628-1636 (2001); Kappos et al., Neurology65:40-47 (2005)). Como um resultado, apenas nos Estados Unidos, mais de50.000 pacientes que foram previamente tratados não recebem mais terapia.Assim, há um grande grupo de pacientes com MS ativa que correntementenão estão recebendo qualquer terapia aprovada.

Dentre aqueles pacientes que recebem tratamento, um númerosignificativo continua a experimentar atividade de doença, como observadoclinicamente e por imagem de ressonância magnética (MRI). Embora umavariedade de estratégias terapêuticas seja correntemente usada para manejar oavanço da doença enquanto em tratamento (e.g., terapia de permutação,mudança de dose e freqüência de interferon, terapia combinada), a eficáciasimilar entre medicações disponíveis e falta de dados clínicos demonstrando aefetividade de qualquer uma destas estratégias em avanço de pacientes torna adecisão do que fazer para estes pacientes grandemente empírica. Cada umadas medicações aprovadas parcialmente eficazes leva a uma reduçãoaproximada de 30% em taxa de recaída e impacto limitado sobre progressãode incapacidade (IFNB MS Study Group, Neurology 43:655-661 (1993);Jacobs et al., Ann. Neurol. 39:285289 (1996); PRISMS Study Group, Lancet352:1498-1504 (1998)); Johnson et al., Neurology 45:1268-1276 (1995)).Dados de testes de Fase 3 de β-interferon em MS mostram que 62% a 75%dos indivíduos experimentaram pelo menos uma recaída durante estes testesde 2 anos apesar do tratamento com interferon (IFNB MS Study Group,Neurology 43:655-661 (1993); Jacobs et al., Ann. Neurol. 39:285-289 (1996);PRISMS Study Group, Lancet 352:1498-1504 (1998)). Similarmente, 66%dos indivíduos em testes de MS de Fase 3 com acetato de glatiramerexperimentaram pelo menos uma recaída durante o período de 2 anos, umaproporção que não foi significativamente diferente do placebo (Johnson et al.,Neurology 45:1268-1276 (1995)).

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML) é umadoença severa, rapidamente progressiva que destrói o revestimento de mielinaque protege as células nervosas. PML ocorre quase exclusivamente empacientes severamente imunossuprimidos e está freqüentemente associadascom doenças linfoproliferativas e outras doenças crônicas, tais como AIDS,doença de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, sarcoidose, tuberculose,lúpus eritematoso sistêmico, e transplantação de órgãos. Vírus JC (JCV) é oagente etiológico de PML e pode resultar de uma infecção primária ouresultar de reativação de vírus latente.

Natalizumab, um antagonista de a4-integrina, tem sido usadocom sucesso para tratar doenças com componentes inflamatórios e/ouautoimunes, por exemplo, MS, Doença de Crohn, e artrite reumatóide.

Natalizumab é um anticorpo monoclonal IgG4ic humanizado direcionadocontra as a4-integrinas α4β1 e α4β7. Troca de cadeias entre natalizumab eoutras moléculas de IgG4 pode afetar a farmacocinética de natalizumab.

Diferenças na concentração de IgG4 entre pacientes ou dentro de um pacienteno decorrer do tempo podem levar à diferenças na concentração denatalizumab bivalente liberado no decorrer de um período de dosagem. Istopode levar à variação em segurança e/ou eficácia entre pacientes ou dentro deum paciente durante períodos de dosagem sucessivos.

Variação em níveis de IgG4 também pode levar à atividadeexcessiva de natalizumab em certos pacientes. Isto pode acarretar um riscoaumentado de infecção naqueles pacientes. Por exemplo, há três casosconhecidos de PML ocorrendo durante ou após a administração denatalizumab, dois mostraram-se fatais e um paciente se recuperou. Todos ostrês casos ocorreram em pacientes sob medicações concomitantes que podeter contribuído para imunossupressão.

Assim, há uma necessidade na técnica da determinação darelação entre níveis de IgG4 e farmacocinética de natalizumab, e de ajuste dedose de natalizumab e de intervalo de dosagem em certos pacientes em vistadesta informação para melhorar a segurança e/ou eficácia de tratamento comnatalizumab.

SUMÁRIO

A invenção proporciona métodos mais seguros de uso denatalizumab para tratar pacientes com doenças inflamatórias e autoimunes.

Em um primeiro aspecto, a invenção proporciona um métodode tratamento de um paciente com uma doença inflamatória ou autoimunecom natalizumab pela administração de uma dose de natalizumab por umprimeiro período de dosagem; monitoração da quantidade de natalizumabbivalente no plasma ou soro do paciente durante o primeiro período dedosagem ; determinação de uma segunda dose de natalizumab baseado nonível de natalizumab bivalente observado; e administração de uma segundadose de natalizumab por um segundo período de dosagem; no qual a segundadose melhora a segurança e/ou a eficácia do tratamento durante o segundoperíodo de dosagem. Em uma modalidade do método a monitoração mostraque a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro do pacientepermanece acima de um nível predeterminado durante o primeiro período dedosagem, e a dose corrigida de natalizumab administrada durante o segundoperíodo de dosagem é planejada para alcançar uma redução do nível denatalizumab durante o segundo período de dosagem para abaixo do nívelpredeterminado durante pelo menos uma porção do segundo período dedosagem. Em uma modalidade a segunda dose é menor do que a primeiradose. Em uma modalidade o segundo período de dosagem é mais longo doque o primeiro período de dosagem. Em uma modalidade a dose corrigida émenor do que a primeira dose, e no qual o segundo período de dosagem émais longo do que o primeiro período de dosagem. Em uma modalidade aprimeira dose é de 300 mg administrada por infusão IV e o primeiro períodode dosagem é de quatro semanas. Em uma modalidade o nível predeterminadoé cerca de 1 μg/mL, e no qual a segunda dose é menor do que 300 mgadministrada por infusão IV e o segundo período de dosagem é maior do quequatro semanas. Em uma modalidade o nível predeterminado é cerca de 0,5μg/mL, e no qual a segunda dose é menor do que 300 mg administrada porinfusão IV e o segundo período de dosagem é maior do que quatro semanas.Em uma modalidade o nível predeterminado é cerca de 0,1 μg/mL, e no qual asegunda dose é menor do que 300 mg administrada por infusão IV e osegundo período de dosagem é maior do que quatro semanas.

A invenção também proporciona um método de tratamento deum paciente com uma doença inflamatória ou autoimune com natalizumab, noqual a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente caiabaixo de um nível predeterminado durante o primeiro período de dosagemdentro de um tempo predeterminado após a administração da primeira dose, eno qual a segunda dose de natalizumab administrada durante o segundoperíodo de dosagem é planejada para manter o nível de natalizumab acima donível predeterminado.

Em uma modalidade do método a doença é esclerose múltipla.Em uma modalidade a esclerose múltipla é selecionada de esclerose múltiplaremitente reincidente, progressiva secundária, progressiva primária, eprogressiva crônica. Em uma modalidade do método a doença é doençaintestinal inflamatória ou artrite reumatóide. Em uma modalidade a doençaintestinal inflamatória é Doença de Crohn.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluimonitoração do paciente para indicadores de infecção séria e/ou tratamento dopaciente com profilaxia planejada para reduzir o risco de desenvolvimentoinfecção séria.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluimonitoração do paciente para indicadores de leucoencefalopatia multifocalprogressiva. Em uma modalidade a monitoração detecta JCV na urina, nosangue e/ou no fluido cerebroespinhal do paciente. Em uma modalidade amonitoração compreende remoção serial de amostras de sangue do paciente,medição da quantidade de anticorpos IgG para JCV nas amostras, ecomparação da quantidade dos anticorpos nas amostras. Em uma modalidadea monitoração adicionalmente compreende medição da quantidade deanticorpos IgM para JCV nas amostras, e comparação da quantidade dosanticorpos IgM e IgG nas amostras. Em uma modalidade a monitoraçãodetecta soroconversão e/ou um aumento do título de JCV na urina e/ou nosangue do paciente, e adicionalmente inclui remoção de uma amostra dofluido cerebroespinhal do paciente quando a comparação de amostras seriaisde urina e/ou de sangue detecta soroconversão e/ou um aumento do título deJCV; e teste do fluido cerebroespinhal para a presença de JCV. Em umamodalidade a monitoração inclui teste para sintomas clínicos e/ouradiológicos de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Em umamodalidade o teste para sintomas clínicos inclui teste para sintomasneurológicos novos ou piores. Em uma modalidade os sintomas neurológicosincluem um ou mais de cegueira central, confusão mental, mudança depersonalidade, e discinesia. Em uma modalidade o teste para sintomasradiológicos inclui realização de uma varredura de imagem de ressonânciamagnética intensificada por Gd. Em uma modalidade o método inclui, napresença dos indicadores de leucoencefalopatia multifocal progressiva,provisão de pelo menos um tratamento selecionado de terapia deimunoglobulina intravenosa, plasmaforese, e terapia antiviral. Em umamodalidade a terapia antiviral compreende a administração de pelo menosuma dose terapeuticamente eficaz de um agente antiviral selecionado decitosina arabinosídeo (citarabina), cidofovir, e um antagonista de serotonina.Em uma modalidade o antagonista de serotonina é um antagonista de 5HT2a.

Em uma modalidade do método o paciente não é tratadosimultaneamente com natalizumab e um agente imunossupressivo ouantineoplásico. Em uma modalidade o agente imunossupressivo ouantineoplásico é selecionado de um ou mais de clorambucil, melfalan, 6-mercapto-purina, tiotepa, ifodfamida, dacarbazina; procarbazina,temozolomida, hexametil-melamina, doxorubicina, daunarubicina,idarubicina, epirubicina, irinotecan, metotrexato, etoposida, vincristina,vimblastina, vinorelbina, citarabina, busulfan, amonifida, 5-fluorouracil,topotecan, mustargen, bleomicina, lomustina, semustina, mitomicina C,mutamicina, cisplatina, carboplatina, oxaliplatina, metotrexato, trimetrexato,raltitrexida, flurorodesóxiuridina, capecitabina, ftorafur, 5-etinil-uracil, 6-tioguanina, cladribina, pentostatina, teniposida, mitoxantrona, losoxantrona,actinomicina D, vindesina, docetaxel, amifostina, interferon alfa, tamoxefeno,medroxiprogesterona, megestrol, raloxifeno, letrozol, anastrazol, flutamida,bicalutamida, ácidos retinóicos, trióxido de arsênio, rituximab, CAMPATH-1,milotarg, ácido micofenólico, tacrolimus, glicocorticóides, sulfasalazina,glatiramer, fumarato, laquinimod, FTY-720, interferon tau, daclizumab,infliximab, IL10, anticorpo anti-receptor de IL2, anticorpo anti-IL-12,anticorpo anti-receptor de IL6, CDP-571, adalimumab, entaneracept,leflunomida, anticorpo anti-interferon gama, abatacept, fludarabina,ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, imunoglobulina intravenosa, 5-ASA(mesalamina), e um β-interferon.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método detratamento de um paciente com uma doença inflamatória ou autoimune comnatalizumab pela determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente; determinação de uma dose e de um período de dosagem denatalizumab baseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente; eadministração da dose de natalizumab ao paciente durante o período dedosagem; no qual a dose e o período de dosagem melhoram a segurança e/oua eficácia do tratamento comparado com a segurança e/ou a eficáciaproporcionadas pela dose padrão e período de dosagem padrão denatalizumab. Em uma modalidade do método a dose padrão é de 300 mg porinfusão IV e o período de dosagem padrão é cada quatro semanas. Em umamodalidade a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do pacienteestá abaixo de 200 μg/mL e o período de dosagem determinado é mais longodo que quatro semanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sanguedo paciente está abaixo de 200 μg/mL, a dose determinada de natalizumabestá abaixo de 300 mg por infusão IV, e o período de dosagem determinado émais longo do que quatro semanas. Em uma modalidade a quantidade deIgG4 no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL e a dose determinadade natalizumab está abaixo de 300 mg por infusão IV. Em uma modalidade aquantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL e operíodo de dosagem determinado é mais longo do que quatro semanas. Emuma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de100 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do pacienteestá abaixo de 15 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de300 mg por infusão IV. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sanguedo paciente está abaixo de 15 μg/mL e o período de dosagem determinado émais longo do que quatro semanas. Em uma modalidade a quantidade deIgG4 no sangue do paciente está abaixo de 15 μg/mL, a dose determinada denatalizumab está abaixo de 300 mg por infusão IV, e o período de dosagemdeterminado é mais longo do que quatro semanas. Em uma modalidade aquantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200 μg/πlL, a dosedeterminada de natalizumab está abaixo de 300 mg por infusão IV, e operíodo de dosagem determinado é mais curto do que quatro semanas. Emuma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de100 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais curto do que quatrosemanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do pacienteestá abaixo de 15 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de300 mg por infusão IV, e o período de dosagem determinado é mais curto doque quatro semanas.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluimonitoração do paciente para indicações de leucoencefalopatia multifocalprogressiva. Em uma modalidade a monitoração detecta JCV na urina, nosangue e/ou no fluido cerebroespinhal do paciente. Em uma modalidade amonitoração compreende remoção serial de amostras de sangue do paciente,medição da quantidade de anticorpos IgG para JCV nas amostras, ecomparação da quantidade dos anticorpos nas amostras. Em uma modalidadea monitoração adicionalmente compreende medição da quantidade deanticorpos IgM para JCV nas amostras, e comparação da quantidade dosanticorpos IgM e IgG nas amostras. Em uma modalidade a monitoraçãodetecta soroconversão e/ou um aumento do título de JCV na urina e/ou nosangue do paciente, e adicionalmente inclui remoção de uma amostra dofluido cerebroespinhal do paciente quando a comparação de amostras seriaisde urina e/ou de sangue detecta soroconversão e/ou um aumento do título deJCV; e teste do fluido cerebroespinhal para a presença de JCV. Em umamodalidade a monitoração inclui teste para sintomas clínicos e/ouradiológicos de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Em umamodalidade o teste para sintomas clínicos compreende teste para sintomasneurológicos novos ou piores. Em uma modalidade os sintomas neurológicoscompreendem um ou mais de cegueira central, confusão mental, mudança depersonalidade, e discinesia. Em uma modalidade o teste para sintomasradiológicos compreende realização de uma varredura de imagem deressonância magnética intensificada por Gd. Em uma modalidade o métodoadicionalmente inclui, na presença dos indicadores de leucoencefalopatiamultifocal progressiva, provisão de pelo menos um tratamento selecionado deterapia de imunoglobulina intravenosa, plasmaforese, e terapia antiviral. Emuma modalidade a terapia antiviral compreende a administração de pelomenos uma dose terapeuticamente eficaz de um agente antiviral selecionadode citosina arabinosídeo (citarabina), cidofovir, e um antagonista deserotonina. Em uma modalidade o antagonista de serotonina é um antagonistade 5HT2a.

Em uma modalidade do método o paciente não é tratadosimultaneamente com natalizumab e um agente imunossupressivo ouantineoplásico. Em uma modalidade o agente imunossupressivo ouantineoplásico é selecionado de um ou mais de clorambucil, melfalan, 6-mercapto-purina, tiotepa, ifodfamida, dacarbazina, procarbazina,temozolomida, hexametil-melamina, doxorubicina, daunarubicina,idarubicina, epirubicin, irinotecan, metotrexato, etoposida, vincristina,vimblastina, vinorelbina, citarabina, busulfan, amonifida, 5-fluorouracil,topotecan, mustargen, bleomicina, lomustina, semustina, mitomicina C,mutamicina, cisplatina, carboplatina, oxaliplatina, metotrexato, trimetrexato,raltitrexida, flurorodesóxiuridina, capecitabina, ftorafur, 5-etinil-uracil, 6-tioguanina, cladribina, pentostatina, teniposida, mitoxantrona, losoxantrona,actinomicina D, vindesina, docetaxel, amifostina, interferon alfa, tamoxefeno,medroxiprogesterona, megestrol, raloxifeno, letrozol, anastrazol, flutamida,bicalutamida, ácidos retinóicos, trióxido de arsênio, rituximab, CAMPATH-1,milotarg, ácido micofenólico, tacrolimus, glicocorticóides, sulfasalazina,glatiramer, fumarato, laquinimod, FTY-720, interferon tau, daclizumab,infliximab, IL10, anticorpo anti-receptor de IL2, anticorpo anti-IL-12,anticorpo anti-receptor de IL6, CDP-571, adalimumab, entaneracept,leflunomida, anticorpo anti-interferon gama, abatacept, fludarabina,ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, imunoglobulina intravenosa, 5-ASA(mesalamina), e um β-interferon.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método de usode natalizumab para tratar um paciente com uma doença inflamatória ouautoimune pela determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente; administração de uma dose de natalizumab por um primeiro períodode dosagem; monitoração do nível de natalizumab bivalente no plasma ousoro do paciente durante o primeiro período de dosagem; determinação deuma segunda dose e de um segundo período de dosagem de natalizumabbaseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente no nível denatalizumab bivalente no soro ou plasma do paciente; e administração de umasegunda dose de natalizumab por um segundo período de dosagem; no qual asegunda dose e o segundo período d dosagem melhoram a segurança e/ou aeficácia do tratamento. Em uma modalidade do método, a monitoração mostraque a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro do pacientepermanece acima de um nível predeterminado durante o primeiro período dedosagem, e a segunda dose de natalizumab administrada durante o segundoperíodo de dosagem é planejada para alcançar uma redução do nível denatalizumab durante o segundo período de dosagem para abaixo do nívelpredeterminado durante pelo menos uma porção do segundo período dedosagem. Em uma modalidade a primeira dose de natalizumab é de 300 mgadministrada por infusão IV por um primeiro período de dosagem de quatrosemanas. Em uma modalidade o nível predeterminado é cerca de 1 μg/mL.Em uma modalidade o nível predeterminado é cerca de 0,5 μg/mL. Em umamodalidade o nível predeterminado é cerca de 0,1 μg/mL. Em umamodalidade a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV. Em uma modalidade o sangue do paciente está abaixo de 200μg/mL e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do pacienteestá abaixo de 200 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de300 mg por infusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo doque quatro semanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue dopaciente está abaixo de 100 μ£/ηιΕ e a dose determinada de natalizumab estáabaixo de 300 mg por infusão IV. Em uma modalidade a quantidade de IgG4no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL e o período de dosagemdeterminado é mais longo do que quatro semanas. Em uma modalidade aquantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL, a dosedeterminada de natalizumab está abaixo de 300 mg por infusão IV, e operíodo de dosagem determinado é mais longo do que quatro semanas. Emuma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de15 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sangue do pacienteestá abaixo de 15 ug/mL e o período de dosagem determinado é mais longodo que quatro semanas. Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no sanguedo paciente está abaixo de 15 μg/mL, a dose determinada de natalizumab estáabaixo de 300 mg por infusão IV, e o período de dosagem determinado é maislongo do que quatro semanas. Em uma modalidade a dose padrão denatalizumab é de 300 mg por infusão IV e o período de dosagem padrão é dequatro semanas.

Em outra modalidade do método a dose corrigida é menor doque a primeira dose, ou o segundo período de dosagem é mais longo do que oprimeiro período de dosagem, ou a dose corrigida é menor do que a primeiradose e o segundo período de dosagem é mais longo do que o primeiro períodode dosagem. Em uma modalidade a quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente cai abaixo de um nível predeterminado durante oprimeiro período de dosagem dentro de um tempo predeterminado após aadministração da primeira dose, e no qual a segunda dose de natalizumabadministrada durante o segundo período de dosagem é planejada para mantero nível de natalizumab acima do nível predeterminado pelo menos até otempo predeterminado após a administração da segunda dose durante osegundo período de dosagem.

Em outra modalidade o método adicionalmente incluimonitoração do paciente para indicadores de infecção séria. Em umamodalidade a infecção séria é leucoencefalopatia multifocal progressiva. Emuma modalidade o método adicionalmente inclui tratamento do paciente comprofilaxia planejada para reduzir o risco de desenvolvimento infecção séria.

Em uma modalidade a infecção séria é leucoencefalopatia multifocalprogressiva.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método de usode natalizumab para tratar um paciente com uma doença inflamatória ouautoimune pela determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente antes de iniciar o tratamento; iniciação do tratamento do pacientecom natalizumab no evento de a quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente estar acima de um limite predeterminado; e iniciação do tratamentodo paciente com natalizumab com monitoração aumentada para indicadoresde leucoencefalopatia multifocal progressiva e/ou doenças oportunistas noevento de a quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente estar no ouabaixo de um limite predeterminado; no qual a determinação da quantidade deIgG4 no plasma ou soro do paciente melhora a segurança e/ou a eficácia dotratamento. Em uma modalidade do método a quantidade de IgG4 no plasmaou soro do paciente está no ou abaixo de um segundo limite predefinido,tratamento não é iniciado. Em uma modalidade tratamento é iniciado se aquantidade de IgG4 no sangue do paciente é cerca de 200 μg/mL ou maior.Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade de IgG4 no sanguedo paciente é cerca de 100 μg/mL ou maior. Em uma modalidade tratamentoé iniciado se a quantidade de IgG4 no sangue do paciente é cerca de 15μg/mL ou maior.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluideterminação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente durantetratamento; e terminação do tratamento no evento de a quantidade de IgG4 nosoro ou plasma do paciente estar abaixo de um limite predefinido. Em umamodalidade tratamento é iniciado se a quantidade de IgG4 no plasma ou sorodo paciente é cerca de 200 μg/mL ou menor. Em uma modalidade tratamentoé iniciado se a quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente é cerca de100 μg/mL ou menor. Em uma modalidade tratamento é iniciado se aquantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente é cerca de 15 ug/mL oumenor.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluimonitoração da quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente durante tratamento; e terminação do tratamento no evento de aquantidade de natalizumab bivalente estar acima de um limitepredeterminado. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 1 μg/mL oumaior. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 0,5 \iglmL oumaior. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 0,1 \x,g/mL oumaior.

Em uma modalidade o método adicionalmente incluimonitoração da quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente durante tratamento; e terminação do tratamento no evento de aquantidade de natalizumab bivalente estar acima de um limitepredeterminado. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 1 μ^/πιΐ, oumaior. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 0,5 μg/mL oumaior. Em uma modalidade tratamento é iniciado se a quantidade denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente é cerca de 0,1 μg/mL oumaior. Em uma modalidade imunoglobulina intravenosa é administrada aopaciente para reduzir o nível de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente. Em uma modalidade terapia de plasmaforese é administrada aopaciente para reduzir o nível de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método detratamento de um paciente com uma doença inflamatória ou autoimune comnatalizumab pela administração de uma dose de natalizumab por um primeiroperíodo de dosagem; monitoração da quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente durante o primeiro período de dosagem;determinação de uma segunda dose de natalizumab baseado no nível denatalizumab bivalente observado; administração de uma segunda dose denatalizumab por um segundo período de dosagem; e administração de umasegunda dose de natalizumab por um ou mais segundos períodos de dosagemsubseqüentes; no qual a segunda dose melhora a segurança e/ou a eficácia dotratamento durante o segundo período de dosagem.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método detratamento de um paciente com uma doença inflamatória ou autoimune comnatalizumab pela determinação da quantidade de IgG4 no soro ou plasma dopaciente; determinação de uma dose e de um período de dosagem denatalizumab baseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente;administração da dose de natalizumab ao paciente durante o período dedosagem; e administração da dose de natalizumab ao paciente durante um oumais segundos períodos de dosagem subseqüentes; no qual a dose e o períodode dosagem melhoram a segurança e/ou a eficácia do tratamento comparadocom a segurança e/ou a eficácia proporcionadas pela dose padrão e período dedosagem padrão de natalizumab.

Em outro aspecto a invenção proporciona um método de usode natalizumab para tratar um paciente com uma doença inflamatória ouautoimune pela determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente; administração de uma dose de natalizumab por um primeiro períodode dosagem; monitoração do nível de natalizumab bivalente no plasma ousoro do paciente durante o primeiro período de dosagem; determinação deuma segunda dose e de um segundo período de dosagem de natalizumabbaseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente no nível denatalizumab bivalente no plasma ou soro do paciente; administração de umasegunda dose de natalizumab por um segundo período de dosagem; eadministração de uma segunda dose de natalizumab por um ou mais segundosperíodos de dosagem subseqüentes; no qual a segunda dose e o segundoperíodo d dosagem melhoram a segurança e/ou a eficácia do tratamento.DESCRIÇÃO DA INVENÇÃO

Definições

Os termos aqui usados possuem seus significados ordinários,como descrito abaixo, e podem ser adicionalmente entendidos no contexto dorelatório descritivo.

Um "paciente" ou "indivíduo," usado aquiintercambiavelmente, é um humano a não ser que seja indicado de outromodo.

"Tratamento" significa qualquer administração ou aplicação deremédios para doença e inclui inibição da doença, parada de seudesenvolvimento, e alívio da doença, por exemplo, pela causa de regressão,ou restauração ou reparação de uma função perdida, ausente ou defeituosa oupela estimulação de um processo ineficiente.

"Terminação" significa uma cessação quer temporária quer permanente.

"Dose" significa a quantidade de natalizumab administrada aum paciente.

"Período de dosagem" significa o tempo entre a administraçãode uma dose e a administração sucessiva seguinte de uma dose. O período dedosagem pode mudar com uma dose ou mais outras doses sucessivas, ou podepermanecer constante.

"Natalizumab" ou "Natalizumab®" é um anticorpohumanizado contra VLA-4 como descrito nas Patentes U.S. 5.840.299 e6.033.665, que são aqui incorporadas como referências em suas totalidades.Também são aqui contemplados outros anticorpos específicos para VLA-4,incluindo, mas não limitados a, imunoglobulinas descritas em Patentes U.S.6.602.503 e 6.551.593, e Pedido U. S. Publicado de No. 20020197233 deRelton et ai. Estes anticorpos podem ser preparados por métodos descritosnestes documentos, por sistemas de expressão em células de mamíferos, e porsistemas de expressão em animais transgênicos, por exemplo, cabrastransgênicas.

Uma "quantidade farmaceuticamente eficaz" ou "quantidadeterapeuticamente eficaz," usadas intercambiavelmente, é uma quantidadesuficiente para curar ou pelo menos parcialmente interromper os sintomas deuma doença e/ou as complicações de uma doença.

Um "antagonista de serotonina" é qualquer substância quediminui um ou mais efeitos de serotonina.

"Soroconversão" é a mudança de um teste sorológico denegativo para positivo, indicando o desenvolvimento de anticorpos.

"Título" é a concentração de um anticorpo em solução.Anticorpos IgG4

Anticorpos são proteínas usadas pelo sistema imune paraidentificar e neutralizar objetos estranhos como bactérias e vírus. Cadaanticorpo reconhece um antígeno específico único para seu alvo.Imunoglobulinas são glicoproteínas na superfamília de imunoglobulinas quefuncionam como anticorpos. São sintetizados e secretados por células doplasma que são derivadas de células B do sistema imune. Células B sãoativadas sob ligação em seu antígeno específico e diferenciam em células deplasma. Em alguns casos, a interação da célula B com uma célula auxiliadoratambém é necessária.

Imunoglobulinas são proteínas pesadas de plasma, muitasvezes com cadeias de açúcar adicionadas em resíduos de aminoácido N-terminais (todos os anticorpos) e ocasionalmente O-terminais (IgAl e IgD). Aunidade básica de cada anticorpo é um monômero. Um anticorpo pode sermonomérico, dimérico, trimérico, tetramérico, pentamérico, etc.. Omonômero é uma molécula de formato "Y" que consiste de duas cadeiaspesadas idênticas e duas cadeias leves idênticas conectadas por ligações dedissulfeto.Há cinco tipos de cadeias pesadas: γ, δ, α, μ e ε. Definemclasses de imunoglobulinas. Cadeias pesadas α e γ possuem aproximadamente450 aminoácidos, enquanto que μ e ε possuem aproximadamente 550aminoácidos. Cada cadeia pesada possui uma região constante, que é a mesmaem todas as imunoglobulinas de mesma classe, e uma região variável, quedifere entre as imunoglobulinas de células B diferentes, mas é a mesma paratodas as imunoglobulinas produzidas pela mesma célula B. Cadeias pesadasγ, α e δ possuem a região constante composta de três domínios mas possuemuma região do dobradiça; a região constante das cadeias pesadas μ e ε écomposta de quatro domínios. O domínio variável de qualquer cadeia pesadaé composto de um domínio. Estes domínios são de cerca de 110 aminoácidosde comprimento. Também há alguns aminoácidos entre os domíniosconstantes. Há apenas dois tipos de cadeia leve: λ e κ. Em humanos, sãosimilares, mas apenas um tipo está presente em cada anticorpo. Cada cadeialeve possui dois domínios sucessivos: um domínio constante e um domíniovariável. O comprimento apropriado de uma cadeia leve é de cerca de 211 a217 aminoácidos.

O monômero é composto de duas cadeias pesadas e duascadeias leves. Junto isto dá seis a oito domínios constantes e quatro domíniosvariáveis. Clivagem enzimática com papaína cria dois fragmentos Fab(fragmento de ligação de antígeno) e um fragmento Fc (fragmentocristalizável), enquanto que pepsina cliva abaixo da região de dobradiça assimsão formados um fragmento f(ab)2 e um fragmento fc. Assim, cada metade daextremidade de garfo do monômero de formato "Y" é chamada de fragmentoFab. É composto de um domínio constante e um domínio variável de cadauma de cadeia pesada e cadeia leve, que juntos moldam o sítio de ligação deantígeno na extremidade amino-terminal do monômero. Os dois domíniosvariáveis ligam-se nos antígenos para os quais são específicos e que induzema produção deles.O fragmento Fc é composto de duas cadeias pesadas quecontribuem, cada uma, com dois a três domínios constantes (dependendo daclasse do anticorpo). Se liga em vários receptores de célula e proteínascomplementares. Neste modo, medeia diferentes efeitos fisiológicos deanticorpos (opsonização, Iise de célula, desgranulação de mastócito, basófilo eeosinófilo e outros processos). As regiões variáveis das cadeias pesadas eleves podem ser fusionadas juntas para formarem um fragmento variável decadeia única (scFv), que retém a especificidade original da imunoglobulinaparental.

Imunoglobulinas são agrupadas em cinco classes, ou isotipos,baseado em diferenças em domínios constantes de cadeia pesada: IgG, IgA,IgM, IgD, e IgE. (Os isotipos também são definidos com cadeias leves).Outros células imunes associam-se com anticorpos para a eliminação depatógenos dependendo de quais receptores de domínio de ligação constanteIgG, IgA, IgM, IgD, e IgE podem expressar sobre sua superfície.

Os anticorpos que um único linfócito B produz podem diferirem sua cadeia pesada e a célula B muitas vezes expressa ao mesmo tempoclasses diferentes de anticorpos. Contudo, são idênticos em sua especificidadepara antígeno, conferida por sua região variável. Para alcançar um númerogrande de especificidades o corpo necessita se proteger contra muitosantígenos estranhos diferentes, tem que produzir milhões de linfócitos B.

IgG é uma imunoglobulina monomérica, construída de duascadeias pesadas γ e duas cadeias leves. Cada molécula possui dois sítios deligação de antígeno. Esta é a imunoglobulina mais abundante e estáaproximadamente igualmente distribuída em sangue e líquidos de tecido. Estaé o único isotipo que pode passar através da placenta, proporcionando destemodo proteção ao feto em suas primeira semanas de vida antes de seu própriosistema imune ter se desenvolvido. Pode se ligar em muitos tipos depatógenos, por exemplo vírus, bactérias, e fungos, e proteger o corpo contraeles por ativação de complemento (rota clássica), opsonização para fagocitosee neutralização de suas toxinas. Há 4 subclasses: IgGl (66%), IgG2 (23%),IgG3 (7%) e IgG4 (4%). IgGl, IgG3 e IgG4 atravessam facilmente a placenta.IgG3 é o ativador de complemento mais efetivo, seguida por IgGl e entãoIgG2. IgG4 não ativa complemento. IgGl e IgG3 ligam-se com afinidade altaem receptores Fc sobre células fagocíticas. IgG4 possui afinidadeintermediária e a afinidade de IgG2 é extremamente baixa.

Há algum tempo é sabido que anticorpos imunoglobulina G4(IgG4) são funcionalmente monovalentes. Recentemente, a base estruturalpara esta monovalência tem sido elucidada: a troca in vivo de meias-moléculas de IgGs (uma cadeia-L mais -H) dentre IgG4. Este processo resultaem anticorpos biespecíficos que na maioria das situações se comportarãocomo anticorpos funcionalmente monovalentes. A base estrutural para ocomportamento anormal de IgG4 parece ser grandemente o resultado de umatroca de único aminoácido em relação à IgGlde humano: a troca de umaprolina na dobradiça de núcleo de IgGl por serina. Isto resulta em umdeslocamento marcante no equilíbrio entre pontes de dissulfeto de intercadeiae pontes de dissulfeto de intracadeia, que para IgG4 resulta em ausência de25-75% de uma interação covalente entre as cadeias-H. Por causa deinterações não-covalentes fortes entre os domínios CH3 (e possivelmentetambém entre o domínio CHl e o domínio trans-CH2) IgG4 é uma moléculade quatro cadeias estável e não troca facilmente meias-moléculas sobcondições fisiológicas padrão in vitro. A troca pode ser catalisada in vivo porproteína dissulfeto isomerase (PDI) e/ou FcRn (o receptor Fc relacionado como complexo de histocompatibilidade maior (MHC)) durante o trânsito de IgG4na rota endossomal em células endoteliais, ou por um mecanismodesconhecido. Devido ao fato de IgG4 ser predominantemente expressada sobcondições de exposição de antígeno crônica, a relevância biológica desta trocade meias-moléculas é que gera anticorpos que são incapazes de formaremcomplexos imunes grandes e portanto possuem um potencial baixo paraindução de inflamação imune. Em contraste aos fragmentos deimunoglobulina monovalentes, estas imunoglobulinas misturadas possuemuma meia-vida normal. A significância de biespecificidade resultantenecessita de avaliação adicional, porque isto será relevante apenas emsituações onde respostas altas de IgG4 são encontradas para dois antígenosnão relacionados que acontecem estarem presentes no corpo ao mesmo tempoe no mesmo lugar. Neste contexto a significância de autorreatividade de IgG4parece ter que ser reavaliada. A função principal de IgG4, contudo, épresumivelmente interferir com a inflamação imune induzida por anticorposfixadores de complemento, ou, no caso de alergia ou infecção por helminto,por anticorpos IgE.

Os anticorpos monoclonais consistem em sua maioria de umtipo de cadeia-L ou -H e possuem dois sítios de ligação de antígeno, quetornam bivalente cada molécula de anticorpo monoclonal. No caso de IgG4,contudo, troca de meia-molécula in vivo cria anticorpos que sãobiespecificamente monovalentes. A evidência experimental que confirma estavisão de estrutura de IgG4 in vivo inclui as observações de que anticorpospoliclonais IgG4 não se ligam cruzadamente em dois antígenos, i.e. sãofuncionalmente monovalentes; em contraste com anticorpo policlonal IgG4,anticorpo monoclonal IgG4 (quimérico) não se ligam cruzadamente em doisantígenos; uma fração substancial de IgG4 (tanto monoclonal quantopoliclonal) é faltante de uma interação covalente entre as cadeias pesadas,mas é mantida como uma estrutura de quatro cadeias apenas via ligações não-covalentes; e anticorpos biespecíficos podem ser encontrados em plasma, quesão em sua maioria, se não exclusivamente, do tipo IgG4. Quantitativamente,o nível de reatividade biespecífica pode ser predito do nível de anticorposIgG4 específicos para antígeno.

NatalizumabNatalizumab é um anticorpo monoclonal recombinantehumanizado IgG4ic direcionado contra a4-integrinas (χ4β 1 e α,4β7.Natalizumab contém as regiões de molde e as regiões determinantes decomplementaridade de um anticorpo murino que se liga em a4-integrina. Opeso molecular de natalizumab é de 149 quilodaltons.

Estudos de Yednock e outros têm mostrado a eficácia clínicade bloqueio de a4-integrina em encefalomielite alérgica experimental (EAE),em um modelo animal de MS (Yednock et al., Nature 1992; 356:63-66(1992); Baron et al., J. Exp. Med. 177:57-68 (1993); Kent et al., J.Neuroimmunol. 58:1-10 (1995); Brocke et al., Proc. Natl. Acad. Sei. 96:6896-6901 (1999). Estes dados demonstraram que bloqueio de a4-integrina por umanticorpo ligado pode prevenir migração de leucócito para dentro do cérebro eassim conformar a hipótese de que a4-integrinas são um alvo para agentesterapêuticos contra MS. Em adição, estas observações confirmam a hipótesede que o bloqueio de acúmulo de leucócitos no cérebro prevenirá a destruiçãolocal de mielina, do isolamento da bainha cobrindo as fibras nervosas, e deneurônios, que caracteriza as lesões de MS. Natalizumab é o primeiroanticorpo direcionado neste alvo e dados clínicos demonstram a relevânciadesta estratégia de tratamento.

Natalizumab é um membro de uma classe emergente dosInibidores de Molécula de Adesão Seletiva (SAM). Ligação de natalizumabem integrinas α4β1 (também chamada de VLA-4) e α4β7 inibe suasinterações moleculares com receptores de integrina cognata sobre célulasendoteliais, VCAM-I e MAdCAM-1, respectivamente. Pela inibição destasinterações moleculares, natalizumab previne o recrutamento e o egresso deleucócitos para dentro de sítios de inflamação. Um outro mecanismo de açãode natalizumab pode ser a supressão de reações inflamatórias contínuas emtecidos doentes pela inibição da interação de leucócitos expressando a4 comoutros ligantes na matriz extracelular (osteopontina e fibronectina) e sobrecélulas parenquimais, tais como células microgliais (VCAM-1). Como tal,natalizumab pode suprimir atividade inflamatória contínua não sítio dedoença e inibir recrutamento adicional de células imunes para dentro detecidos inflamados. Assim, tratamentos de pacientes MS com natalizumabpode bloquear a entrada de leucócitos mononucleares dentro do CNS eatenuar o processo inflamatório que resulta em desmielinação e dano axonal efinalmente proporciona benefício clínico pela redução do número de relapsosclínicos e da progressão de incapacidade, incluindo função motora, visual, ecognitiva.

Farmacocinética de natalizumab

Após a administração intravenosa repetida de uma dose de 300mg de natalizumab aos pacientes com esclerose múltipla, a concentraçãosérica observada máxima média foi de 98 ± 34 μg/mL. Concentrações médiasno estado de equilíbrio de natalizumab durante o período de dosagem foramde aproximadamente 30 μg/mL. A meia-vida média de 11 ±4 dias foiobservada com uma deputação de 16 ± 5 mL/hora. O volume de distribuiçãode 5,7 ± 1,9 L foi consistente com o volume de plasma.

Como medido em um ensaio de saturação de receptor in vitro,natalizumab, diretamente do frasco, satura linfócitos em sangue inteiro a de0,3 a 1 μg/mL. Este resultado está consistente com as observações sobre aadesão de célula, onde adesão estringente requer 1 μg/mL, de natalizumab.Contudo, uso de mesmo ensaio para examinar natalizumab em amostras desoro de paciente, saturação de receptor pareceu requerer mais do que 10μg/mL. Este efeito pode resultar da natalizumab trocando um de seus braçosIgG4 por outros anticorpos IgG4 no soro in vivo, resultando em uma perda deatividade e potência. Baseado no trabalho com outros anticorpos de cadeiaúnica, esta troca poderia facilmente afetar a potência em 100 vezes. Portanto,qualquer atividade de natalizumab significativa no sangue maisprovavelmente viria de moléculas bivalentes restando na circulação apósequilíbrio ser estabelecido com IgG4 endógena. Dados indicam que esteprocesso parece ocorrer em um modo estequiométrico durante um período detempo relativamente curto (horas a dias). Assim, dentro de horas ou dias onível de natalizumab bivalente presente depende do nível inicial de IgG4endógena.

Uma faixa típica para IgG4 endógena é cerca de 200 a 1.000μg/mL em humanos. Baseado em cálculos de estequiometria, quandonatalizumab está presente em 10 μg/mL (o nível sangüíneo nadir típico apósuma dose de 300 mg administrada IV durante um período de dosagem dequatro semanas), o nível de natalizumab bivalente variaria de 0,02 a 0,24μg/mL em níveis nadir (média de 0,12 μg/mL). Estes níveis são muito bemadequados aos níveis de saturação de receptor de 75-85% observados comnatalizumab em amostras de paciente em níveis nadir. Saturação funcionalcom natalizumab bivalente ocorre a 1 μg/mL. O nível de natalizumabbivalente, contido, aumenta significativamente com níveis menores de IgG4endógena. Por exemplo, assumindo um nível nadir de natalizumab a 10μg/mL, em um paciente com 50 μg/mL de IgG4 endógena o nível denatalizumab bivalente seria de ~1 μg/mL (ou saturação). Assim pacientes comníveis de IgG4 endógena menores do que cerca de 50 μg/mL, por exemplo,podem ter níveis cronicamente saturados de natalizumab durante todo operíodo de dosagem. Em uma concentração de IgG4 de cerca de 15 μg/mL onível de natalizumab bivalente, totalmente funcional, em níveis nadir seria de2,5 μg/mL, bem acima da saturação de receptor. Se um indivíduo éinteiramente faltante de IgG4, níveis funcionais de natalizumab seriam osmesmos que os níveis nadir medidos, ou cerca de 10 μg/mL em um pacienterecebendo uma dose de 300 mg por infusão IV durante um período dedosagem de quatro semanas.

Como os cálculos exemplares acima tornam claro, um pacientecom um nível de IgG4 endógena igual a ou abaixo de um certo nível, talcomo cerca de 200 μg/mL, cerca de 100 μg/mL, cerca de 50 ug/mL, cerca de15 μg/mL, ou cerca de zero provavelmente teria um perfil clínico muitodiferente com natalizumab do que pacientes com níveis normais de IgG4endógena (maior do que cerca de 1 μg/mL de anticorpo funcional versus 0,12μg/mL).

Estes cálculos também demonstram que natalizumab exibeeficácia forte até mesmo através de queda de concentrações abaixo de níveisde ocupação total por uma ou duas semanas a cada mês em pacientes típicos,recebendo uma dose padrão de 300 mg por infusão IV durante um período dedosagem de quatro semanas. Esta observação sugere que o tráfego de célulaspara dentro de CNS de pacientes típicos é apenas parcialmente inibidodurante parte de cada período de dosagem. Contudo, em uma minoria dospacientes, particularmente aqueles com níveis baixos de IgG4 endógena,níveis nadir maiores de natalizumab bivalente podem resultar em saturação dereceptor prolongada com natalizumab, resultando em inibição completa dea4-integrinas α4β1 e a47 para o período de dosagem e inibição mais profundado tráfego de células. Uma conseqüência desta condição é que aquelespacientes estão sob um risco de infecção séria enquanto estiverem sendotratados com natalizumab.

Qualquer fator que altera o nível nadir de natalizumab totaldurante o intervalo de dosagem também afetará o nível nadir de anticorponatalizumab bivalente, totalmente ativo. Por exemplo, em um paciente com100 μg/mL de IgG4 endógena, se níveis nadir de natalizumab são dobrados,de 10 μg/mL para 20μg/mL, então o nível de anticorpo bivalente triplicará,aumentando de 0,5 μg/mL (abaixo da saturação) para 1,8 μg/mL (acima dasaturação). Fatores em adição aos níveis de IgG4 que poderiam afetar o nívelde anticorpo natalizumab bivalente, totalmente ativo presente durante umperíodo de dosagem incluem o peso corpora, a medicação concomitante, e aduração do tratamento. Quando se usa uma dose fixada de natalizumab,diferenças em peso corporal podem afetar os níveis de natalizumab em atétrês vezes e.g., 3 versus. 9 μg/mL ou 6 versus 16 μ§/πιΙ,.

Embora o efeito de AVONEX® sobre a farmacocinética sejadisputado, dados derivados de um subconjunto pequeno de pacientes indicamque níveis nadir de natalizumab foram de 12 μg/mL com natalizumab sozinho(que está em linha com todos os outros estudos) versus 25 \vgJmL quandonatalizumab é co-administrado com AVONEX®. Esta é uma diferença que denovo, poderia triplicar o nível de moléculas de natalizumab bivalente. Atémesmo de este efeito não for estatisticamente significativo para a populaçãocomo um todo - se AVONEX® afeta o limite superior da faixa ou deconcentrações nadir de natalizumab por até mesmo um número pequeno deindivíduos, poderia causar uma mudança significativa no perfil de riscoatravés da população total de pacientes.

Natalizumab pode ser administrado repetidamente, tal comoem intervalos de quatro semanas. O número de doses anteriores denatalizumab pode afetar os níveis nadir experimentados durante cadaintervalo de dosagem subseqüente. Por exemplo, níveis de concentraçãoparecem aumentar com dosagem repetida de 5 μg/mL antes do número deduas doses versus. 12 μg/mL para o número de 15 doses. Assim, Tysabri podeacumular com dosagem repetida.

Métodos de tratamento

Composições farmacêuticas de natalizumab serãoadministradas intravenosamente. A dose de natalizumab administrada e operíodo de dosagem podem ser fixados através de todos ou de uma classe depacientes ou podem ser determinados baseado no peso de paciente. Porexemplo, em uma modalidade natalizumab é administrado em uma dose deum a cinco mg por kg de peso corporal por infusão IV. Alternativamente, umadose fixada de natalizumab pode ser administrada a todos os pacientes ou auma classe de pacientes independente do peso corporal dos pacientes. Porexemplo, em uma modalidade natalizumab é administrado em uma dose de300 mg por infusão IV.

Em uma modalidade, a dose, quer baseada em peso querfixada, é determinada ou ajustada d baseado na quantidade de natalizumabbivalente no plasma ou soro do paciente e/ou na quantidade de IgG4 noplasma ou soro do paciente.

Em uma modalidade a quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente e/ou a quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente são determinadas durante um período de dosagem. A quantidade denatalizumab bivalente pode ser determinada diretamente ou estimadaindiretamente, tal como por medição da quantidade de IgG4 e/ou denatalizumab total no plasma ou soro do paciente e pelo cálculo ou pelaestimativa da quantidade de natalizumab bivalente tendo por base aquelasmedições.

Em uma modalidade a quantidade de IgG4 no plasma ou sorodo paciente pode ser usada para determinar uma dose adequada e um períodode dosagem apropriado para administração de natalizumab, quer antes da e/ouquer após a iniciação do tratamento. Se a quantidade de IgG4 no sangue dopaciente está abaixo de 200 μg/mL, abaixo de 100 μg/mL, abaixo de 15μg/mL, ou menor, tal dose indetectável de natalizumab determinadabaseando-se na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente pode sermenor do que a dose padrão ou menor do que a dose previamente dada aopaciente. Também, o período de dosagem determinado por ser mais longo doque o período de dosagem padrão, ou mais longo do que um ou mais períodosde dosagem previamente planejados. Por exemplo, a dose determinada podeestar abaixo de 300 mg por infusão IV, o período de dosagem determinadopode ser mais longo do que quatro semanas, ou a dose determinada pode estarabaixo de 300 mg por infusão IV e o período de dosagem determinado podeser mais longo do que quatro semanas.Em uma modalidade a quantidade de natalizumab bivalenteem um soro ou plasma de paciente durante um primeiro período de dosagempode ser usada para determinar uma segunda dose de natalizumab paraadministração por um segundo período de dosagem. Por exemplo, se amonitoração mostra que a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ousoro do paciente permanece acima de um nível predeterminado durante oprimeiro período de dosagem, a dose corrigida de natalizumab administradadurante o segundo período de dosagem pode ser planejada para obter umaredução de nível de natalizumab durante o segundo período de dosagem paraabaixo do nível predeterminado durante pelo menos uma porção do segundoperíodo de dosagem. Isto pode ser realizado, por exemplo, pela determinaçãode uma segunda dose menor do que a primeira dose, um segundo período dedosagem mais longo do que o primeiro período de dosagem, ou peladeterminação de uma segunda dose menor do que a primeira dose e umsegundo período de dosagem mais longo do que o primeiro período dedosagem. Por exemplo, o nível predeterminado pode ser cerca de 1 μg/mL,cerca de 0,5 μg/mL, ou cerca de 0,1 μg/mL. A segunda dose de natalizumabpode estar abaixo de uma dose padrão e/ou o período de dosagemdeterminado pode ser mais longo do que um período de dosagem padrão. Porexemplo, a dose determinada pode estar abaixo de 300 mg por infusãoIV, o período de dosagem determinado pode ser mais longo do que quatrosemanas, ou a dose determinada pode estar abaixo de 300 mg por infusão IV eo período de dosagem determinado pode ser mais longo do que quatrosemanas.

Ensaios ELISA para natalizumab bivalente e total

A quantidade de natalizumab total em uma solução, porexemplo um fluido biológico tal como plasma ou soro, pode ser medidausando um Ensaio Imunoabsorvente Ligado à Enzima (ELISA). A invençãoproporciona ensaios ELISA que medem natalizumab tanto monovalentequanto bivalente. Especificamente, proporciona ELISAs em sanduíche de fasesólida para medir a concentração de natalizumab total e a concentração denatalizumab bivalente. Geralmente, os ensaios ELISA aqui descritos utilizamanticorpos anti-idiótipo específicos para natalizumab e anticorpos ligados àenzima para a região Fc de anticorpos IgG4.

Em ambos ELISAs de natalizumab total e de natalizumabbivalente, o anticorpo anti-idiótipo é ligado em uma superfície sólida.Qualquer anticorpo anti-idiótipo específico para natalizumab é adequado parauso no ELISA. O anticorpo 12C4 é um exemplo de um anticorpo anti-idiótipoespecífico para a região variável de natalizumab e adequado para uso noensaio. Superfícies sólidas adequadas são bem conhecidas na técnica eincluem placas de microtítulo.

No ensaio ELISA para natalizumab total, o anticorpo anti-isotipo é ligado na superfície em densidade alta. Em uma modalidade, 12C4 éligado em uma densidade de aproximadamente 2 \y%/rriL. Uma solução defluido compreendendo uma quantidade desconhecida de natalizumab éadicionada e permitida interagir com o anticorpo anti-isotipo ligado nasuperfície sob condições suficientes para natalizumab na solução para se ligarno anticorpo anti-isotipo. A porção não ligada da solução é removida porlavagem da superfície. O natalizumab que é ligado no anticorpo anti-isotipo éentão detectado usando um anticorpo que é específico para a região Fc deanticorpos IgG4 e está conjugado, direta ou indiretamente, em uma enzima. Asuperfície é de novo lavada para remover IgG4 conjugada em enzima nãoligada. Um substrato para a enzima é adicionado e o produto de reação émedido. A quantidade de produto de reação correlaciona-se com a quantidadede natalizumab em solução. Enzimas, substratos, e dispositivos de mediçãoadequados são bem conhecidos na técnica. Em uma modalidade, um anticorpocomercialmente disponível para IgG4 conjugada em fosfatase alcalina é usadopara detectar natalizumab ligado.A quantidade de natalizumab bivalente também pode sermedida por ELISA de sanduíche em fase sólida usando métodos aquiproporcionados. Um anticorpo anti-isotipo é ligado em uma superfície sólidaem densidade baixa. Em uma modalidade, 12C4 é ligado na superfície emuma densidade de aproximadamente 0,3 μg/mL. Uma soluçãocompreendendo uma quantidade desconhecida de natalizumab é permitidainteragir como descrito acima para o ELISA de natalizumab total. Onatalizumab é então detectado com um anticorpo anti-isotipo específico paranatalizumab bivalente, que não reconhece quer monômeros de natalizumabem solução quer monômeros de natalizumab que têm trocado umacadeia pesada de IgG4 por IgG4 endógena e permanecem ligados na IgG4endógena. O anticorpo anti-isotipo usado na etapa de detecção éconjugado com uma enzima detectável. O anticorpo anti-isotipo 12C4 éadequado para uso no ensaio de natalizumab bivalente tanto como emanticorpo ligado em fase sólida e/ou quanto como o anticorpo de detecção.Quando usado como o anticorpo de detecção, 12C4 é conjugado em umaenzima detectável.

Vários sistemas de detecção de enzima são conhecidos natécnica. Incluem conjugados de fosfatase alcalina, conjugados de avidina eestreptavidina, conjugados de peroxidase de rábano, conjugados de beta-galactosidase, e semelhante. Vários substratos também são conhecidos natécnica e incluem 4-nitro-fenil-fosfato, 2-nitro-fenil-b-D-galactopiranosídeo,2,2'-azino-di-[3-etil-benztiazolina sulfonato].

A concentração de ambos natalizumab total e bivalente no sorode macacos tratados com natalizumab foi determinada usando os ensaiosELISA da invenção. Natalizumab foi medido 4, 24, e 72 após a dosagem com3 mg/kg. Os resultados das medições de 4 h e 24 h são mostrados na Tabela 1.O acrônimo "blq" é usado para denotar que o resultado esteve abaixo dolimite de quantificação. Soro injetado com 10 μg/mL de natalizumab foi usadocomo um controle positivo.

Tabela 1: Níveis de natalizumab total e bivalente no soro

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Segurança de Natalizumab

A segurança de natalizumab é aqui demonstrada, baseado nosresultados de tratamento de 3.919 indivíduos com natalizumab em testesclínicos para MS, Doença de Crohn, e artrite reumatóide, resultando em 5.505pacientes-anos de exposição ao natalizumab. Tratamento com natalizumab foigeralmente bem tolerado. Dezoito mortes emergentes do tratamento ocorramno programa inteiro com natalizumab. Os eventos adversos encontrados nostestes, tanto comuns como severos, foram similares em controles e pacientestratados com natalizumab. Eventos adversos que levaram à descontinuaçãode natalizumab ocorreram em 5,8% de pacientes MS tratados comnatalizumab e em 4,8% de pacientes MS tratados com placebo, com urticáriasendo a causa mais comum de descontinuação nos pacientes tratados comnatalizumab (1,2%).

Como outras drogas elevadamente ativas usadas para tratardoenças autoimunes, natalizumab não está sem risco. Infelizmente, com aeficácia clínica de agentes imunomodulatórios tal como natalizumab há orisco de efeitos colaterais baseados em mecanismo significativos. Os riscos demedicações que modulam a função imune com o objetivo de tratar doençascrônicas severas tem sido bem reconhecidos durante os vários anos passados.Medicamentos tais como antagonistas de TNFa (e.g., infliximab,adalimumab, e etanercept) são moduladores potentes de função imune e estãoaprovados para doenças autoimunes sérias tais como artrite reumatóide,Doença de Crohn, psoríase, artrite psoriática, e espondilite anquilosante.Embora muito efetivos, estes agentes estão associados com sérios efeitosadversos, particularmente infecções que têm estado associadas com morbideze mortalidade significativas.

A invenção proporciona a identificação, através de análises desegurança detalhadas, de PML como um risco raro, mas significativo, detratamento com natalizumab. Em adição, doenças oportunistas sérias de não-PML têm sido observadas em pacientes tratados com natalizumab, em suamaior parte em pacientes com Doença de Crohn em associação com uso deimunossupressor concorrente ou de outras co-morbidezes significativas. Emadição, temos identificado populações de pacientes nas quais o perfil de risco-benefício é menos identificado. A ocorrência destas infecções realça anecessidade de um programa de manejo de risco abrangente no cenário depós-comercialização focalizado sobre as condições de uso apropriadas e aavaliação e a minimização do risco de PML e outras doenças oportunistassérias

Mortes

Das dezoito mortes que ocorreram durante os testes clínicos,cinco ocorreram nos testes de MS controlados com placebo, incluindo duasem pacientes que haviam recebido natalizumab e três que haviam recebidoplacebo). Os pacientes que receberam natalizumab morreram de intoxicaçãoalcoólica e melanoma maligno metastático. Os pacientes que receberamplacebo morreram de parada cardíaca, parada respiratória, e carcinomatosepleural com ataques. Quatro mortes ocorreram nos testes de MS de rótuloaberto, devido à angústia respiratória, PML, suicídio, e ataque devido à MS.Seis mortes de pacientes de Doença de Crohn tratados comnatalizumab foram observadas nos testes. A exposição ao natalizumab foiaproximadamente três vezes maior nestes testes do que a exposição aoplacebo. As causas de morte foram infarto agudo do miocárdio, insuficiênciarenal aguda, asfixia por dióxido de carbono, PML, pneumonia causada porPneumocystis carinii, e arpergilose broncopulmonar.

Três mortes nos testes de artrite reumatóide, duas em pacientestratados com natalizumab e uma em um paciente tratado com um placebo. Ospacientes tratados com natalizumab morreram de hemoptise cominsuficiência respiratória e doença pulmonar reumatóide de estágio final. Opaciente tratado com placebo morreu de insuficiência respiratória ecirculatória.

Nos estudos de MS, à parte de PML, nenhum outro sinal desegurança foi evidente das mortes de estudo. Nos estudos de Doença deCrohn, um paciente morreu de PML. Duas mortes adicionais em Doença deCrohn foram associadas com doenças oportunistas, a saber, aspergilosebroncopulmonar e pneumonia causada por Pneumoeystis carinii. Estespacientes tiveram co-morbidezes significativas, que podem ter contribuídopara o desenvolvimento destas infecções.

Eventos adversos

Pelo menos um evento adverso sério foi encontrado em 251dos 1 .,617 pacientes MS tratados com natalizumab (15,5%) e em 214 dos1.135 pacientes tratados com placebo (18,9%) no teste controlado porplacebo. Os eventos adversos sérios mais comuns, classificados por sistemasde órgão, foram distúrbios do sistema nervoso (natalizumab 5,9%, placebo10,2%). Recaída de MS contribuiu significativamente para esta incidência(natalizumab 4,7%, placebo 9,0%). Os segundos eventos adversos sériosmais comuns foram infecções e infestações (natalizumab 2,4%, placebo2,2%), com apendicite e infecção do trato urinário (<1% em ambos os grupos)como o mais comum.

A incidência de reações de hipersensibilidade, um eventoesperado em resultar do tratamento com proteínas terapêuticas, foiaproximadamente 4% com reações sistêmicas sérias ocorrendo em umaincidência de menor do que 1%. As reações tenderam a ocorrer cedo no cursodo tratamento, mas foram observadas durante o curso de infusão. Embora osmecanismos específicos das reações não tenham sido determinados,clinicamente, as reações pareceram ser reações de hipersensibilidade típicasdo tipo imediato mediadas por IgE ou IgG. Todos os pacientes serecuperaram sem seqüelas.

A ocorrência de malignidade durante o tratamento comnatalizumab foi incomum. A incidência de malignidade foi equilibrada entreos grupos de natalizumab e de controle. As taxas de malignidade observadasdurante o tratamento com natalizumab estiveram dentro das taxas esperadaspor comparação com os registros de câncer existentes, tais como os NationalCâncer Institute's Surveillance Epidemiology and End Results.Avaliação de casos de PML

Têm sido identificados três casos confirmados de PML, doisdos quais foram fatais. Dois casos ocorreram em pacientes MS e em umpaciente com Doença de Crohn. Ambos os pacientes MS receberamnatalizumab por mais de dois anos em adição a AVONEX®. O paciente comDoença de Crohn recebeu oito doses de natalizumab durante um período de18 meses e ficou imunocomprometido devido ao uso crônico de azatioprinaconforme manifestado por linfopenia persistente. Todos os três pacientes comPML apresentaram mudanças clínicas sutis cedo em seu curso da doença queforam notados pelos pacientes ou seus familiares.

O primeiro paciente a contrair um caso fatal de PML foi umamulher de 46 anos de idade com MS que se apresentou ao seu neurologistacom disestesia e parestesia lateral direita, e desajeitamento de extremidadesuperior direita - varredura cerebral por MRI demonstrou quatro lesõeshiperintensas-T2 não-aumentadas bilateralmente na coroa radiada. Seissemanas mais tarde, ela se apresentou com nova turvação da visão em seuolho direito. Acuidade visual foi 20/15 no olho esquerdo e 20/100 no direito.

Análise de fluido espinhal deu uma banda de célula branca do sangue, deproteína e glicose normais e nenhumas bandas oligoclonais. Uma análise davarredura cerebral por MRI revelou duas novas lesões subcorticais na regiãoparietal direita que foram hiperintensas em imagem de FLAIR e hipointensasem TI.

Tratamento com AVONEX® foi iniciado, mas elasubseqüentemente sofreu três recaídas, a mais recente das quais envolveu dorsemelhante à faixa ao redor do abdômen, fraqueza nas extremidadesinferiores, e espasticidade requerendo tratamento com metilprednisolona. Oescore dela de Escala de Estado de Incapacidade Expandida (EDSS) antes daentrada no estudo de MS controlado com placebo, como descrito com maisdetalhe abaixo, foi 2,5. Ela recebeu 30 infusões de natalizumab antes de entrarno estudo de extensão de rótulo aberto e receber um adicional de seteinfusões. Ela não teve exacerbações ou recaídas suspeitas durante o seu tempono estudo controlado com placebo. Ela desenvolveu cinco lesõeshiperintensas novas ou alargadas durante o primeiro ano do estudo controladocom placebo e uma durante o segundo ano. Ela foi negativa para os anticorposantinatalizumab e sua concentração sérica de natalizumab foi similar à médiadas populações de estudo durante toda a participação dela.

Em novembro 2004, ela começou a experimentar disfunçãomotora, e dificuldades de linguagem e cognitiva, que progrediram parahemiparesia direita a cerca do mês seguinte. Uma varredura cerebral por MRIrealizada em dezembro de 2004 revelou hipointensidade-Tl ehiperintensidade-T2 frontal esquerda com extensão para dentro do centrosemioval e da coroa radiada sem intensificação por Gd. Ela recebeu doiscursos de esteróides em dose alta durante os seguintes poucos meses, mascontinuou a declinar. Ela recebeu a sua última dose de natalizumab em 18 dejaneiro de 2005. Ela foi readmitida ao hospital em 12 de fevereiro de 2005com estado clínico piorado. Uma varredura cerebral por MRI repetida emfevereiro de 2005 mostrou extensão da lesão vista previamente. Um exameextensivo durante as semanas seguintes revelou DNA viral JC no CSF,resultando no diagnóstico de PML. Ela morreu em 24 de fevereiro de 2005. Oexame após a morte revelou órgãos normais sem evidência de infecçãooportunista. O exame do cérebro revelou cavitação severa, extensivaprincipalmente no hemisfério esquerdo bem como múltiplas áreas ovóides,não-cavitadas em toda a substância branca de ambos os hemisférios típico dePML, possuindo astrócitos reativos com núcleos hipercromáticos, alargados(Kleinschmidt-DeMasters e Tyler, N. Engl. J. Med. 353:369-374 (2005)).

O segundo paciente é um homem de 46 anos de idade queexperimentava seus primeiros sintomas de MS reincidente/remitente em 1983.Sua história médica passada é significativa para zoster auricular, síndrome deRamsay-Hun, e melanoma. Sua história familiar é notável para uma irmã comMS. Ele havia sido tratado com AVONEX® desde 1998, e experimentou trêsrecaídas no ano antes de entrar no estudo de MS controlado com placebo,durante o qual ela experimentou nenhumas recaídas ou evidência deprogressão. Ele foi negativa para anticorpos anti-natalizumab e suaconcentração sérica de natalizumab foi similar à média das populações deestudo durante a sua participação.

Em outubro de 2004, sua varredura de MRI mostrou uma lesãoperiventricular à direita intensificada por Gd e uma lesão hiperintensa-T2,não-intensificada, subcortical, frontal direita pequena. Em novembro de 2004,ele exibiu mudanças comportamentais seguidas por hemiparesia eenfraquecimento cognitivo. Sua última dose de natalizumab foi em dezembrode 2004. Em fevereiro de 2005, apesar do tratamento com dose altaintravenosa de metilprednisolona, ele continuou a se deteriorar. Umavarredura cerebral por MRI em fevereiro de 2005 demonstrou extensão dalesão previamente identificada. Ele sofreu um exame extensivo, incluindoanálise CSF e biopsia cerebral, que resultou na diagnose de PML. Tratamentocom cidofovir foi iniciado sem efeito clínico. A carga viral de JC diminuiu emseu plasma e CSF durante as poucas semanas seguintes. Isto correspondeu àdeterioração adicional em seu curso clínico e desenvolvimento de lesõesintensificadas por Gd em MRI, consistentes com a Síndrome Inflamatória deReconstituição Imune. Ele continuou a receber o tratamento com cidofovir, ecitarabina foi adicionada. Aproximadamente 3 meses após a descontinuaçãode natalizumab, ele começou a melhorar. Ele é capaz de conversar e podemanter conversações de alto nível sobre seus tratamento e curso médicos, masapresenta enfraquecimento cognitivo residual significativo com ataxia ehemiparesia esquerda (Langer-Gould et al., N. Eng. J. Med. 353:375-381(2005)).

O paciente final foi um homem de 60 anos de idade com umahistória de 28 anos de Doença de Crohn. Durante o curso de sua doença, elehavia sido tratado com azatioprina, budesonida oral, corticosteróides, e quatrodoses de infliximab. Ele exibiu sinais pré-existentes de hematopoieseenfraquecida, predominantemente linfopenia e anemia, desde 1996 e recebeuazatioprina iniciando 1999. Ele foi incluído em um estudo de Fase 3 denatalizumab em pacientes com Doença de Crohn ativa em março de 2002 erecebeu três doses concomitantemente com azatioprina antes de serrandomizado para placebo em um estudo de manutenção de Fase 3. Elepermaneceu sob azatioprina e placebo até novembro de 2002 quandoazatioprina foi descontinuada devido à pancitopenia refratária. Em fevereirode 2003, ele começou o tratamento de rótulo aberto com natalizumab. Ele foinegativo para anticorpos anti-natalizumab e sua concentração sérica denatalizumab foi similar à média das populações de estudo durante a suaparticipação.

Em julho de 2003, um mês após sua quinta dose denatalizumab, ele se apresentou com uma história de uma semana de declíniocognitivo. Uma varredura cerebral por MRI demonstrou uma grande lesãohiperintensa-T2 no lobo frontal direito, e lesões hiperintensas adicionais noslobos temporal de frontal esquerdo que não aumentou com gadolínio. Elesofreu uma recessão parcial da lesão, cuja patologia foi lida no momentocomo um astrocitoma anaplástico, WHO Grade III. Ele foi tratado comcorticosteróides e anticonvulsivos, mas estava muito doente para terapia deradiação. MRI de supervisão seis semanas após cirurgia mostrou extensão detumor. Ele deteriorou clinicamente e morreu em dezembro de 2003. O casofoi relatado pelo médico tratador como um astrocitoma maligno, baseado norelatório de patologia final. Em fevereiro, como um resultado de um casoconfirmado e um caso suspeito de PML acima descrita, seu caso foireavaliado e determinado em ser PML após consulta de dois neurologistasindependentes com especialidade em PML (Van Assche et al., N. Engl. J.Med. 353:362-368 (2005)).

Pacientes de teste clínico expostos ao natalizumab foramsistematicamente avaliados para evidência de PML incipiente ou qualqueroutra infecção oportunista. Pacientes foram avaliados se tinham qualquerdeterioração neurológica ativa para a qual PML poderia não ser excluídocomo uma diagnose, mostraram anormalidades em MRI para as quais PMLnão poderia ser rejeitado, ou seu CSF tinha títulos de JCV DNA detectáveis.

Foram estabelecidos critérios em uma maneira prospectivapara a evidência neurorradiológica e ensaios de laboratório para a diagnose dePML. Uma diagnose de "PML confirmada" foi definida pela presença dedoença clínica progressiva, sinais de MRI típicos de PML, detecção de JCVDNA em CSF, ou confirmação patológica. Evidência suficiente para excluirPML foi definida como falta de doença neurológica progressiva, lesões emMRI não típicas de PML ou estáveis no decorrer do tempo, ou JCV DNA nãodetectável no CSF se a MRI foi suspeita. Um caso foi considerado"indeterminado" se houve suspeita em MRI ou clínica de PML e supervisãoclínica, dados de MRI, ou CSF não puderam ser obtidos.

Um total de 3.826 participantes de estudo elegíveis (2.248pacientes MS, e 1.578 pacientes com Doença de Crohn/artrite reumatóide)foram notificados para se reportarem aos seus investigadores/médicostratadores para uma avaliação. Investigadores foram solicitados pararealizarem o procedimento de avaliação, incluindo história médica, exameneurológico, MRI cerebral, e coleta de CSF. Amostras de sangue tambémforam coletadas para análise PCR de JCV DNA como um adjuntoexploratório. Varreduras de MRI foram avaliadas pelos Central ReaderCenters com peritos em distúrbios neurológicos, incluindo os dois CentralReader Centers para os estudos originais de MS de Fase 3. Uma diretriz deconsenso foi desenvolvida de maneira prospectiva para padronizar os critériospara ajudar a distinguir anormalidades de substância branca de MS daquelasde PML.

Em todos, os 3.389 (89%) pacientes de estudo com MS,Doença de Crohn, ou artrite reumatóide foram avaliados por seu médicotratador, 3.116 deles haviam recebido natalizumab. Os 273 pacientesrestantes haviam recebido placebo como parte de um teste clínico e foramincluídos como um grupo de controle. Dos 437 que não foram avaliados, 60(22 pacientes MS, 38 pacientes com Doença de Crohn/artrite reumatóide) nãoforam supervisionados. Dentre os 3.389 pacientes que participaram, 2.046foram pacientes de estudo de MS, mais de 97% deles eram vistos dentro detrês meses de sua última dose de natalizumab. Seis pacientes MS foramreferidos para avaliação adicional. Destes pacientes de teste clínico, cincoforam referidos devido à piora neurológica e um devido à possível PMLbaseado nas descobertas de MRI. Revisão de varredura por MRI eficazmenteeliminou a diagnose de PML nos cinco pacientes referidos baseado emconsideração clínica. Análise repetida de CSF e MRI excluiu PML no casoreferido baseado em descobertas em MRL

Dos 1.349 pacientes com Doença de Crohn/artrite reumatóideque participaram na avaliação de segurança, 21% foram vistos dentro de trêsmeses de sua última dose, 91% dentro de seis meses. Trinta e cinco pacientesforam avaliados, incluindo um devido aos sintomas clínicos ou neurológicos,32 baseados em mudanças suspeitas em MRI, um devido ao número alto decópias de JCV de plasma, e um devido a uma incapacidade para realizar MRIem um paciente com um exame neurológico normal. A proporção maior deexame de Doença de Crohn comparada com MS foi predominantementeconduzida pela falta de varreduras de MRI de linha base para comparação napopulação com Doença de Crohn. Os casos foram considerados em suamaioria não sendo PML baseado em revisão de exame neurológico, MRI e,se disponível, teste de CSF. Para os dez casos nos quais preocupação aindapermanecia, avaliações repetidas de MRI foram realizadas e todas foramdiagnosticadas como "não PML" baseado na falta de progressão clínica, faltade progressão de MRI durante dois meses após a MRI inicial levando àorientação para avaliação, e em alguns casos, resultados de teste de CSF.

Varreduras do cérebro por MRI com e sem intensificação porGd e uma seqüência FLAIR foram algumas vezes uma ferramenta útil paraexcluir uma diagnose de PML nos casos de MS. A existência de varreduras deMRI de pré-tratamento e em tratamento aumentou a especificidade e ajudouna interpretação das varreduras de MRI de supervisão obtidas em instantes detempo variados, especialmente no ambiente quando a condição neurológicado paciente estava piorando. Durante o processo de avaliação de segurança,comparação com varredura anterior foi requerida em aproximadamente 35%dos casos de MS por causa da presença de lesões para as quais PML não pôdeser definitivamente excluída. Após comparação com uma varredura anterior,o neurorradiologista foi capaz de excluir PML em mais do que 99% dos casosde MS.

CSF estava disponível para teste em 396 pacientes que haviamsido tratados para MS ou Doença de Crohn com natalizumab. JCV não foidetectado em qualquer um destes casos, incluindo 19 pacientes avaliadosbaseados em critérios clínicos ou de MRL Amostras de 411 pacientes comMS e outros distúrbios neurológicos serviram como controles de plasma eCSF e foram avaliadas em colaboração com o Karolinska Institute e osNational Institutes of Health (Yousry et al., N. Engl. J. Med. planejado parapublicação aos 2 de março de 2006). Não foi encontrado JCV detectávelnestas amostras de CSF, confirmando a especificidade do ensaio de CSF paraapenas os casos ativos de PML. Cada um dos três pacientes com PMLconfirmada tinha JCV DNA detectável. Um estudo prévio havia indicado queJCV foi encontrado em 11% dos espécimes biológicos dos 121 pacientes MStestados (Ferrante et al., Multiple Sclerosis 4:49-54 (1998).

Plasma foi testado para a presença de JCV DNA como umamedida exploratória. A população de estudo inteira, que deu consentimento,(2.370 pacientes), foi avaliada usando um sistema automático deprodutividade alta de extração de DNA e análise por PCR. Em adição, umsubconjunto aleatório de amostras foi avaliado usando um método manual deprodutividade baixa. Embora fosse demonstrado que o método manual foi deuma ordem de magnitude mais sensível do que o sistema de produtividadealta, dadas as técnicas envolvidas, o teste usando este método foi apenaspossível em aproximadamente 10% da população total (209 pacientes). Dos2.370 pacientes da avaliação de segurança que foram testados para viremiaJC, apenas cinco pacientes (0,2%) tiveram JCV DNA detectável, três dosquais nunca haviam recebido natalizumab. Em adição, JCV DNA não foidetectado em qualquer uma das 411 amostras de pacientes MS inexperientesao tratamento e pacientes com outras doenças neurológicas. Estes resultadosforam confirmados usando o método de extração manual. Em adição, dosubconjunto aleatório de 209 pacientes testados pelo método manual, umadicional de cinco (2,4%) amostras teve JCV DNA detectável. Nenhum dospacientes com JCV DNA detectável em seu plasma por qualquer métodotiveram características clínicas ou descobertas em MRI sugestivas de PML.

Estavam disponíveis amostras de soro de três pacientes comPML confirmada obtidas antes e após a diagnose. Apenas um paciente, opaciente com Doença de Crohn, teve JCV DNA detectável no soro antes doinício de seus sintomas. Os outros dois pacientes não tiveram JCV DNAdetectável apesar de serem clinicamente sintomáticos para a doença e deestarem manifestando mudanças em uma varredura cerebral por MRI. Asobservações nestes grupos de pacientes estão consistentes com os dados daliteratura demonstrando que a mera presença de JCV DNA em plasma não éprevisão nem diagnose de PML.

Em resumo, a avaliação de segurança abrangente após aidentificação de PML em pacientes tratados com natalizumab não descobriunenhuns casos confirmados adicionais de PML em mais de3.000 pacientesexaminados. Quase todos os pacientes que haviam recebido natalizumab emestudos recentes de MS, Doença de Crohn, e artrite reumatóide foramconsiderados durante as avaliações, tornando improvável que quaisquer casosde PML fossem perdidos. A ocorrência de PML foi limitada a dois casos deMS e um caso de Doença de Crohn, como originalmente descrito. Aincidência de PML em indivíduos tratados com natalizumab em testesclínicos de MS e Doença de Crohn clínica é portanto aproximadamente de1/1.000 com um intervalo de confiança de 95% variando de 0,2 a 2,8/1.000.Testes de plasma mostraram que não são previsão nem diagnose de PML,consistente com a literatura publicada (Kitamura et al., J. Infect. Dis.161:1128-1133 (1990); Tornatore et al., Ann. Neurol. 31:454-462 (1992);Dorries et al., Virology 198:59-70 (1994); Agostini et al., J. Clin. Microbiol.34:159-164 (1996); Dubois et al., AIDS 10:353-358 (1996); Knowles et al., JMed. Virol. 59:474-479 (1999); Dorries et al., J. Neurovirol. 9 (Suppl 1):81-87 (2003)). Anormalidades clínicas e em MRI estiveram presentes em doisdos três pacientes com PML antes que JCV DNA fosse detectado no plasma.

Em adição, JCV DNA foi detectado no plasma em vários indivíduos noestudo que não tinham sinais clínicos ou radiográficos de PML, incluindo trêsque nunca haviam recebido natalizumab. Estes resultados sugerem queestabelecimento de um nível estático de JCV de plasma não é útil na previsãode possibilidade de PML em pacientes assintomáticos. Médicos e pacientesdevem permanecer vigilantes para sinais e sintomas de PML e possuem umlimite baixo para suspenderem o tratamento e iniciarem a supervisãodiagnostica apropriada (MRI, análise de CSF) em pacientes tratados comnatalizumab se apresentando com novo declínio neurológico.

Conseqüências da interrupção da terapia

As conseqüências da interrupção da terapia com natalizumabforam cuidadosamente avaliadas em um estudo de Fase 2, que envolveu 213pacientes randomizados para receberem seis infusões mensais de placebo, 3mg/kg de natalizumab, ou 6 mg/kg de natalizumab. Pacientes foram seguidospor sete meses após a última infusão. Durante este tempo, recaídas e outroseventos adversos foram registrados, e varreduras de MRI foram realizadasquatro meses e sete meses após a última dose de natalizumab. Comparaçõesforam feitas entre o grupo de placebo e os dois grupos de dosagem denatalizumab. Como esperado, a proporção de pacientes experimentandorecaída, bem como a freqüência de recaídas, aumentou no grupo denatalizumab para níveis comparáveis àqueles no grupo de placebo após acessação da droga de estudo. Além disso, houve um aumento gradual naproporção de varreduras de MRI ativas no grupo de natalizumab para níveiscomparáveis àqueles do grupo de placebo após a cessação da terapia. Assim, acessação do tratamento com natalizumab resultou em perda de eficácia, masnão houve evidência de um aumento em atividade de doença para alémdaquela que teria sido esperada sem tratamento com natalizumab, i.e.,nenhum refeito de rebote foi observado. Portanto, pacientes MS quedescontinuaram com a terapia de natalizumab não apresentam um riscoaumentado para aumento marcante em atividade de doença.

Interações de droga

Em um estudo de MS controlado com placebo, aadministração de AVONEX® pareceu estar associada com um aumento nasconcentrações séricas de natalizumab em um grupo pequeno sobre o qualamostragem farmacocinética intensiva foi realizada. Contudo, baseado emuma comparação de estimativas médias de parâmetro post-hoc da análisefarmacocinética da população, valores de depuração em estado de equilíbrio ede meia-vida diferiram entre pacientes concorrentemente tomandomonoterapia de AVONEX® e de natalizumab, mas apenas emaproximadamente 5%, e não foram considerados clinicamente significativos.

Em adição, natalizumab foi bem tolerado quando administrado a 589pacientes em combinação com AVONEX® por até 120 semanas. É notávelque os dois relatórios de PML no banco de dados de MS ocorreram empacientes recebendo AVONEX® concomitante. Assim, o risco de PML comtratamento com natalizumab pode ser aumentado pelo tratamentoconcomitante com interferon β, embora isto pudesse ter ocorrido em doispacientes com terapia combinada devido apenas ao acaso (p=0,23).

A segurança de natalizumab em combinação com acetato deglatiramer foi avaliada pela administração de natalizumab durante seis mesesa pacientes que continuaram a receber 20 mg de acetato de glatiramerdiariamente. Não houve interações entre farmacocinéticas de acetato deglatiramer e natalizumab ou sua saturação de receptor de a4-integrina.

Contudo, este estudo foi de tamanho ou de duração insuficientes paraestabelecer a eficácia ou segurança de longa duração nesta população.Eficácia de natalizumab

Esclerose múltipla

MS é uma doença crônica do cérebro e da medula espinhal.Em zonas temperadas tais como nos Estados Unidos, a incidência de MS é deaproximadamente e em 5/100.000 por ano (US National MS Society; NMSS),com uma prevalência US estimada em 350.000 a 400.000. É uma doença deadultos jovens, primariamente mulheres, com início da doença tipicamenteocorrendo entre as idades de 20 e 40 anos. As primeiras manifestaçõesclínicas de MS normalmente tomam a forma de uma síndrome clinicamenteisolada afetando o nervo óptico (neurite óptica), medula espinhal (mielitetransversal), ou tronco cerebral / cerebelo (Runmarker e Anderson, Brain116:117-134 (1993)). Estimativas do número de pacientes que eventualmentedesenvolverão MS variam amplamente, mas, no caso de neurite óptica, apresença de lesões semelhantes à MS em MRI no momento do ataque indicauma probabilidade maior do que 80% de desenvolvimento clínico de MSdefinitiva dentro de 10 anos (0'Riordan et al., Brain 121:495-503 (1998);Sailer et al., Neurology 52:599-606 (1999)).

E considerado que desmielinação e transecção de fibra nervosaocorrem quando linfócitos T atravessam a barreira hematoencefálica e iniciamuma série de eventos lavando à ativação de células endoteliais, recrutamentode linfócitos e monócitos adicionais, e liberação de citocinas pró-inflamatórias. Lesões de MS tipicamente consistem de células imunes,axônios desmielinados, oligodendrócitos tentando remielinação, proliferaçãode astrócitos, e graus variados de transecção axonal. Citocinas tais comofator-alfa de necrose de tumor (TNF-α) e interferon gama (IFN-γ) interagemcom células imunes, amplificando este processo. A iniciação do evento decascata inflamatória é desconhecida; contudo, adesão e migração trans-endotelial de células inflamatórias da corrente sangüínea através da barreirahematoencefálica e para dentro do sistema nervoso central (CNS) éconsiderada como uma etapa inicial e crítica neste processo.

Dados emergentes demonstram que perda axonal irreversívelocorre cedo no curso de MS. Devido ao fato de axônios transeccionadosfalharem em se regenerarem no CNS, tratamento efetivo precoce com oobjetivo de suprimir formação de lesão de MS é de importância suprema. Tãologo a doença inicial, axônios são transeccionados em lesões com inflamaçãoativa (Trapp et al., N. Engl. J. Med. 338:278-285 (1998); Bjartmar and Trapp,Curr. Opin. Neurol. 14:271-278 (2001); Ferguson et al., Brain 120 (Pt 3):393-399 (1997)). O grau de desmielinação está relacionado com o grau deinflamação e a exposição de axônios desmielinados ao ambiente inflamatório,bem como aos mediadores não-inflamatórios (Trapp et al., N. Engl. J. Med.;338:278-285 (1998); Kornek et al., Am. J. Pathol. 157:267-276 (2000); Bitschet al, Brain 123:1174-1183 (2000)). Também há destruição deoligodendrócitos com remielinação enfraquecida em lesões de desmielinação(Peterson et al., J. Neuropathy Exp. Neurol. 61:539546 (2002); Chang et al., J.Neurovirol. 8:447-451 (2002)). A perda de oligodendrócitos lava a umaredução na capacidade de remielinação e pode resultar na perda de fatorestróficos que suportam neurônios e axônios (Bjartmar et al., J- Neurocytol.28:383-395 (1999)).

As lesões inflamatórias típicas de MS podem ocorrer em todoo CNS, mas certos sítios parecem ser particularmente vulneráveis, tais como onervo óptico, o tronco cerebral, a medula espinhal, e as regiõesperiventriculares do cérebro. E a perda resultante de mielina e de fibrasnervosas nestas áreas que leva à condução neuronal enfraquecida e aossintomas como fraqueza, perda sensorial, perda visual, visão dupla, edesequilíbrio. Em MS recorrente reincidente, estes episódios dedesmielinação tipicamente resultam em várias semanas de disfunçãoneurológica seguida por recuperação parcial ou total. Contudo, ataques maisseveros podem resultar em déficits permanentes. Os ataques recorrentes nodecorrer do tempo lavam ao acúmulo de declínio cognitivo e de incapacidadefísica.

Numerosas medições, incluindo medições clínicas, aquelasbaseadas em varreduras por MRI, e aquelas baseada em qualidade de vida,podem ser usadas para avaliar uma eficácia de produto no tratamento de MS.A Escala de Estado de Incapacidade Expandida (EDSS) é uma ferramentaextensivamente usada para trilhar o curso de incapacidade em MS. Elaclassifica os enfraquecimentos neurológicos associados com MS mais comunsem níveis de incapacidade variando de 0 a 10; com cada degrau sucessivodescrevendo uma piora da doença. Na faixa inferior da escala de EDSS,progressão da doença é primariamente definida por níveis crescentes deincapacidade nos sistemas funcionais específicos medidos durante exameneurológico. Escores de 1,0 a 3,5 descrevem incapacidade suave a moderadanos sintomas funcionais. Escores superiores, dentro da faixa de 4,0 e acimaindicam incapacidade crescentemente severa que afeta perambulação,incluindo a necessidade de dispositivos auxiliares tais como uma bengala(uma EDSS de 6,0), um andador (uma EDSS de 6,5), ou uma cadeira de rodas(uma EDSS de 7,0). Escores maiores do que 7,0 classificam pacientesconfinados ao leito.

O Compósito Funcional de MS (MSFC) (Whitaker et al.,Multiple Sclerosis 1:37-47 (1995)) também é usado para avaliar a eficácia.Diferente de medições de resultados clínicos de MS tradicionais que sãoderivados do exame neurológico padrão, o MSFC é baseado em testesquantitativos de perambulação / função de perna (a Caminhada Cronometradade 7,62 Metros), e função do braço (o Teste de 9 Pinos nos Buracos), e afunção cognitiva (o Teste Auditivo Compassado de Adição Seriada (PASAT3)) que explicam mais detalhadamente as medições de EDSS e avaliam osefeitos em dimensões clínicas não bem capturadas por esta escala.

MRI é outra ferramenta para avaliar a eficácia no tratamentode MS e pode ser usada sozinha ou para confirmar os dados clínicos paraavaliar os efeitos terapêuticos sobre os pontos finais de recaída e deincapacidade. MRI é uma ferramenta sensível para monitoração de atividadede doença, detectando aproximadamente cinco a dez vezes mais atividade dedoença em ambos os pacientes com MS recorrente reincidente e MSsecundária progressiva do que é clinicamente evidente (Isaac et al., Neurology38:1511-1515 (1988); Willoughby et al., Ann. Neurol. 25:43-44 (1989);Khoury et al., Neurology 44:2120-2124 (1994); Thompson et al., Ann.Neurol. 9:53-62 (1991); Thompson et al., Neurology 42:60-63 (1992)).Seqüências T2-ponderadas em pacientes MS detectam áreas novas dedesmielinação aguda, bem como áreas mais crônicas de desmielinação egliose. Por este motivo, MRI T2-ponderada é uma técnica boa paramonitoração de acúmulo de lesões no decorrer do tempo, quer como umacontagem de lesões ativas quer como uma mudança no volume total de taislesões.

Infusão de ácido gadolínio-dietileno-triamina-pentaacético(Gd-DPTA) durante aquisição de seqüências Tl-ponderadas permite avisualização de rompimento de barreira hematoencefálica secundário àinflamação característica de lesões de MS aguda. A evidência até agorasugere que intensificação por gadolínio (Gd) é um marcador útil de atividadede doença que se correlaciona com a recaída clínica (Molyneux et al., Ann.Neurol. 43:332-339 (1998); Kappos et al., Lancet 353:964-969 (1999);McFarland et al., Multiple Sclerosis 8:40-51 (2002)).

Novas lesões hipointensas sobre seqüências Tl-ponderadas empacientes MS correspondem quer às lesões inflamatórias intensificadas porGd (compreendendo edema, desmielinação, perda axonal, ou combinaçõesdestas patologias) (Bruck et al., Ann. Neurol. 42:783-793 (1997)) quer comolesões crônicas com perda axonal considerável. Aproximadamente metade dehipointensidades Tl agudas em MRI se desenvolverão em "buracos negrosTl" crônicos, que se correlacionam com progressão de incapacidade (Simonet al., Neurology 55:185-192 (2000)).

Como descrito com mais detalhe em Exemplo 1, dois estudosde Fase 3 foram conduzidos para estudar o efeito de dois anos de tratamentocom natalizumab. Um dos estudos usou apenas natalizumab (o estudo demonoterapia) e o outro usou natalizumab em combinação com AVONEX® (oestudo de terapia de adição). Ambos estes estudos de Fase 3 foram planejadoscom dois conjuntos de pontos finais primários e secundários. Os pontos finaisprimários e secundários foram selecionados para medir os efeitos denatalizumab sobre os aspectos inflamatórios da doença e após uma média deum ano de supervisão em cada estudo (900 pacientes-anos de observação noestudo de monoterapia; 1.200 pacientes-anos no estudo de terapia de adição).

O ponto final primário destes estudos foi a taxa anualizada derecaídas clínicas. Dois dos pontos finais secundários foram duas medições deMRI confirmatórias da atividade de doença inflamatória, a saber, o númeromédio de lesões T2-hiperintensas novas e recém-aumentadas (medição deacúmulo de lesão no decorrer do tempo) e o número médio de lesõesintensificadas por Gd (medição de atividade de doença), como classificadasem ordem de importância. A proporção de pacientes permanecendo livres derecaída proporcionou um terceiro ponto final secundário.

Outra série de pontos finais foi avaliada na conclusão de cadaestudo após dois anos de tratamento com natalizumab. Os pontos finais paraesta análise final foram selecionados para determinar os efeitos denatalizumab sobre as medições associadas com a progressão de doença MS. Oponto final primário em dois anos foi o tempo até o início de progressãoprolongada de incapacidade, conforme medida pelas mudanças em escores deEDSS. Similares à análise de um ano, os pontos finais secundários forammedições clínicas e de MRI adicionais que confirmariam a análise primária.Os pontos finais secundários em dois anos, classificados em ordem deimportância, foram a taxa de recaídas de MS (para confirmar as observaçõesde recaída de um ano), o volume médio de lesões T2-hiperintensas (umamedição da carga de doença MS total), o número médio de lesões Tl-hipointensas (uma medição de perda axonal), e progressão de incapacidadecomo determinada por mudanças no MSFC (para confirmar e explicar commais detalhe os efeitos de incapacidade conforme medidos por EDSS).

Dados dois pontos finais primários em instantes de tempodiferentes (taxa de recaída anualizada em um ano, tempo para progressão deincapacidade em dois anos), o procedimento de Hochberg para comparaçõesmúltiplas (Hochberg, Biometrika 75:800-802 (1988)) foi usado para avaliar oponto final primário. Cada conjunto de pontos finais secundários foipriorizado na ordem de importância como listado acima. Um procedimento deteste fechado foi usado para cada conjunto, tal que se significância estatísticanão foi alcançada para um ponto final dentro de um conjunto, todos os pontosfinais de uma classificação inferior naquele conjunto não foram consideradosestatisticamente significativos. Análises de pontos finais terciários nãoincluem ajustes para comparações múltiplas.Monoterapia com natalizumab

Estes resultados de estudo de monoterapia indicaram quenatalizumab é um tratamento efetivo como monoterapia para MS recorrentereincidente. Tratamento com natalizumab resultou em efeitos significativossobre taxas de recaída, progressão de incapacidade, e todas as medições deMRI, os pontos finais primários e secundários do estudo. Análises de curvasde Kaplan-Meier indicam que o impacto sobre as taxas de recaída e aprogressão de incapacidade foi evidente logo após o início do tratamento, efoi mantido durante o período de tratamento com grupos de pacientescontinuando a divergir no instante de tempo final. Ademais, estas descobertasforam consistentes através de subgrupos. Efeitos positivos adicionais foramvistos sobre medições de severidade de recaída e qualidade de vida.Pacientes MS tratados com natalizumab apenas tiveram umrisco menor de 42% em mol sua progressão de incapacidade comparados complacebo, conforme medido pelas mudanças sobre o EDSS, o ponto finalprimário do estudo em dois anos (p<0,001). A percentagem de pacientesestimados em progredir foi 17% e 29% com natalizumab e placebo,respectivamente. Em adição à EDSS, natalizumab teve efeitos significativossobre todos os pontos finais de recaída estudados durante dois anos, incluindoredução de 68% em taxa de recaída anualizada comparado com placebo, com67% dos pacientes tratados com natalizumab permanecendo livres de recaída,comparados com 41% dos pacientes em placebo. As varreduras de MRIconfirmaram estes efeitos clinicamente observados. Também, tratamento comnatalizumab melhorou a qualidade de vida dos pacientes, conforme medidapor componentes físicos e mentais de SF-36. Todos estes efeitos foramconsistentes e significativos através de subgrupos definidos por atividade dedoença e demografia de linha base.

Terapia combinada de natalizumab e AVONEX®

Um número significativo de pacientes que receberam asterapias correntemente aprovadas continua a experimentar atividade dedoença, conforme medida tanto clinicamente quanto por MRL Isto é umresultado esperado destas medicações aprovadas parcialmente eficazes, cadauma das quais leva a uma redução aproximada de 30% em taxa de recaída(IFMB MS Study Group, Neurology 43:655661 (1993); Jacobs et al., Ann.Neurol. 39:285-289 (1996); PRISMS Study Group, Lancet 352:1498-1504(1998); Johnson et al., Neurology 45:1268-1276 (1995)). Dados de testes deFase 3 de β-interferon para o tratamento de MS mostram que 62% a 75% dospacientes experimentaram pelo menos uma recaída durante estes testes dedois anos apesar do tratamento com interferon EFMB MS Study Group,Neurology 43:655-661 (1993); Jacobs et al., Ann. Neurol. 39:285289 (1996);PRISMS Study Group, Lancet 352:1498-1504 (1998)). Similarmente, 66%dos indivíduos no teste de MS de Fase 3 de acetato de glatiramerexperimentaram pelo menos uma recaída durante o período de 2 anos, umnúmero que não foi significativamente diferente do placebo (Johnson et al.,Neurology 45:1268-1276 (1995)). Embora uma variedade de estratégias5 terapêuticas esteja correntemente em uso em prática clínica para manejar oprogresso da doença enquanto sob tratamento (e.g., terapia de permutação,mudança de dose e freqüência de interferon, terapia combinada), estaspráticas são largamente empíricas porque não há testes controlados,randomizados para avaliar a eficácia destas abordagens.

O estudo de terapia de adição foi planejado para avaliar aeficácia de natalizumab contra o controle ativo para pacientes progredindocom monoterapia de AVONEX®. A escolha de β-interferon foi confirmadapor dados disponíveis sobre os mecanismos de ação propostos das drogasdisponíveis. Como discutido acima, natalizumab possui um mecanismo deação bem definido, especificamente seleção de adesão celular e migraçãotrans-endotelial via a4-integrinas. Embora o mecanismo exato pelo qualinterferon-β exerce eficácia em MS não seja conhecido, interferon-β induz umgrande número de processos celulares envolvidos em secreção de citocina emudanças de fenótipo celular. Interferon-β infra-regula produção de moléculade MHC de classe II induzida por interferon-γ, diminui a secreção decitocinas pró-inflamatórias THl (TNF-α, IL-2 e interferon-γ) e aumenta asecreção de citocinas anti-inflamatórias TH2 (IL-4 e IL-10) (Rep et al., J.Neuroimmunol. 67:111-118 (1996); Kozovska et al., Neurology 53:1692-1697 (1999); Rudick et al., Neurology 50:1266-1272 (1998)). Em adição,interferon-β pode afetar tráfego de leucócitos através de supressão dascitocinas RANTES e MIP-Ια, bem como seu receptor CCR5 (Zang et al., J.Neuroimmunol. 112:174-180 (2001)). Há, portanto, fundamento científicopara esperar que o bloqueio de a4-integrinas por natalizumab, quandoadicionado em interferon-β, pode ser um efeito aditivo ou sinérgico quandoadicionado apenas em interferon-β.

Também foi provado que natalizumab é eficaz quando usadopara tratar pacientes concorrentemente recebendo tratamento comAVONEX®. Antes de receber natalizumab, estes pacientes estavamexperimentando atividade de doença apesar do tratamento ativo. Assim,AVONEX® serviu como um controle ativo. O estudo demonstrou quenatalizumab, quando adicionado em AVONEX®, resultou e uma redução de24% no risco de progressão de incapacidade, conforme medido por mudançasna EDSS (p=0,024). A percentagem de pacientes estimados em progredir foide 23% com natalizumab mais AVONEX® em comparação com 29% sobapenas AVONEX®.

Natalizumab teve efeitos significativos sobre todos os pontosfinais de recaída examinados, quando comparado com AVONEX® durantedois anos, incluindo uma redução de 55% na taxa de recaída anualizada, com54% dos pacientes tratados com natalizumab livres de recaída comparadoscom 32% dos pacientes sob AVONEX®. As varreduras de MRI confirmaramestes efeitos clinicamente observados. Também, natalizumab, quandocomparado com terapia de AVONEX® sozinha, melhorou a qualidade devida do paciente, conforme medido pelos componentes físicos de SF-36, comuma tendência sobre o componente mental. Todos estes efeitos foramconsistentes e significativos através de subgrupos definidos pela atividade dedoença e demografia de linha base.

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

PML é uma doença infecciosa do sistema nervoso centralcausada por infecção de JCV dos oligodendrócitos. JCV é um poliomavírusde humano que, como se acredita, infecta a maioria dos indivíduos saudáveisem uma idade precoce. A soroprevalência de anticorpos anti-JCV emindivíduos saudáveis tem sido estimada na faixa de 20% a 80% dependendoda metodologia de teste (Knowles et al., J. Med. Virol. 71:115-123 (2003));Knowles e Sasnauskas, J. Virol. Methods. 109:47-54 (2003)).

PML ocorre predominantemente em indivíduosimunocomprometidos com uma taxa de morte ajustada por idade devido àPML de 3,3 por milhão de pessoas (em 1994), 89% das quais eram pacientescom AIDS (Holman et al., Neuroepidemiol. 17:303-309 (1998)). Contudo,raros casos de PML também têm sido relatados em pacientes com distúrbiosautoimunes que receberam terapia imunossupressora; dentre estes, trêspacientes com artrite reumatóide (Sponzilli et al., Neurology 25:664-668(1975); Rankin et al., J. Rheumatol 22:777-79 (1995); Durez et al., ArthritisRheum. 46 (9S):536 (2002)), um dos quais foi tratado com antagonista defator de necrose de tumor (TNF) (Durez et al., Arthritis Rheum. 46 (9S):536(2002)). Também houve um relatório de PML em um paciente com Doençade Crohn, mas os tratamentos concomitantes não foram especificados (Garretset al., Am. J Neuroradiol. 17:597-600 (1996)).

A patologia de PML é distintiva e compreende múltiplos focosde desmielinação de tamanho variado de lesões pontiagudas a áreas de várioscentímetros. As lesões podem ocorrer alhures mas estão normalmente noshemisférios cerebrais, menos freqüentes no cerebelo e no tronco cerebral eraramente na medula espinhal. Os oligodendrócitos na zona periféricacircundando uma área de desmielinação são grossamente anormais. Osnúcleos de oligodendrócitos anormais estão empacotados com vírions JC.Tipicamente, PML de desenvolve gradualmente, com enfraquecimento dafunção mental e distúrbio de fala e de visão. Movimento também pode serafetado. A doença então progride rapidamente e o paciente é severamenteincapacitado, eventualmente se tornando demente, cego, e paralisado; coma emorte seguem.

A presença de JCV no sangue e na urina de pacientes comPML e de indivíduos imunocompetentes, saudáveis tem sido descrita(Kitamura et al., J. Infect. Dis. 161:11281133 (1990); Tornatore et al., Ann.Neurol. 31:454-462 (1992); Dorries et al., Virology 198:59-70 (1994);Sundsfjord et al., J Infect. Dis. 169:485-490 (1994); Agostini et al., J. Clin.Microbiol. 34:159-164 (1996); Dubois et al., AIDS 10:353-358 (1996);Knowles et al., J. Med. Virol. 59:474-479 (1999); Dorries et al., J. Neurovirol.9(Suppl 1):81-87 (2003)). Estas descobertas não são previsão nem diagnosede PML nestes pacientes; assim a relação de carga viral no sangue e na urinacom PML não está clara.

A apresentação clínica de PML é largamente dependente dotamanho e da distribuição das lesões de substância branca que sedesenvolvem como um resultado de infecção viral, desmielinação, e Iise decélula glial. Contudo, características clínicas da preparação ajudam adiferenciá-la de desmielinação associada com MS. Em contraste à MS,envolvimento de PML da medula espinhal ou de nervo óptico é raro. Em vezdisso, cerca de um terço dos pacientes apresentará perda de campo visual oucegueira cortical com outro terço apresentando mudanças de comportamentoe atividade mental alterada (Dworkin et al., Curr. Clin. Top. Infect. Dis.22:181-195 (2002)). Também diferente de MS, hemiparesia é um sintomapresente comum. Estes sintomas são tipicamente subagudos no início eseguem um curso lentamente progressivo. Muitas vezes, pacientes e seusfamiliares são os primeiros a notarem o início de PML através de mudançasna capacidade de realização de atividades rotineiras da vida diária, até mesmoantes da apresentação com mudanças sob exame neurológico.

MRI é uma ferramenta sensível para a detecção de PML noambiente de sintomas ou sinais clínicos, embora possa faltar emespecificidade. Lesões de MS típicas, desmielinação de outras causas (e.g.,encefalomielite, encefalopatia por HTV), gliose, e edema podem ter muitasvezes uma aparência similar à das lesões iniciais de PML. Contudo, comomostrado em Tabela 1, há características de lesões de PML que ajudam adiferenciá-las de outras etiologias (Post et al., Am. J. Neuroradiol. 20:1896-1906 (1999); Yousry et al. Ν. Engl. J. Med. in press (2006); (Berger et al.,Ann- Neurol. 44:341-349 (1998); Hoffinann et al., J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry 74:1142-1144 (2003); Langer-Gould et al., N. EngLJ. Med.353:375-381 (2005)).

Tabela 2. Diagnose diferencial de MS e PML

<table>table see original document page 60</column></row><table>Análise de MRI pode proporcionar diagnose diferencial de MSe PML em pacientes recebendo natalizumab. Pacientes suspeitos de PMLdemonstram a presença de lesões de substância branca, assimétricas,multifocais refletivas de desmielinação por MRL MRI de recuperação deinversão atenuada por fluido (FLAIR) e T2-ponderada revela lesõeshiperintensas em toda a substância branca subcortical supratentorial (Post etal., Am. J. Neuroradiol. 20:1896-1906 (1999)). Lesões em substância brancade PML tipicamente não estão circundadas por edema, não produzem umefeito de massa, e não intensificam a presença de material de contraste degadolínio (Post et al., Am. J. Neuroradiol. 20:1896-1906 (1999)). Contudo,imagens FLAIR e T2-ponderadas hiperintensas não são específicas paradesmielinação e podem representar gliose ou edema. Outros processos dedesmielinação, encefalopáticos ou isquêmicos tais como MS, encefalite pós-viral, encefalopatia de HIV e infarto, podem demonstrar características deimagem similares não específicas (Olsen et al., Radiology 169:445-448(1988), Hurley et al., J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 15:1-6 (2003)). Alocalização de lesões e suas características morfológicas, a ausência ou umapresença atípica de intensificação por gadolínio nas imagens Tl-ponderadas, ea implementação de MRI de transferência de magnificação também podemajudar a diferenciar a desmielinação de PML dos outros processos dedesmielinação, edema ou gliose (Ernst et al., Radiology 210:439-543 (1999);Hurley et al., J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 15:1-6 (2003)).

A diagnose clínica de PML é confirmada por examehistológico e virológico de material cerebral por biopsia cerebral ou após amorte. Antes de uma biopsia ser feita, tanto o soro quando o CSF devem serexaminados para anticorpos contra JCV. Um resultado positivo nãoconfirmará PML, mas um resultado negativo torna a diagnose de PML muitoimprovável. É rara a detecção de anticorpos contra JC no CSF, e quando sãodetectados, é sugestivo da multiplicação ativa de JCV dentro do CNS. Abiopsia de cérebro ou material de autópsia pode ser examinado pormicroscopia eletrônica ou por microscopia eletrônica imuno-histológica. Oespécime também pode ser examinado diretamente para antígeno de JCV porcoloração de imunofluorescência ou imunoperoxidase. Tem sido relatado queisolamento viral de JCV é difícil, mas pode ser tentado de células gliais fetaisde humano primárias. A presença do vírus em cultura é confirmada pormicroscopia eletrônica, imunofluorescência, ou hemaglutinação.

Análise por PCR de CSF para DNA viral de JC é testeelevadamente sensível e específico para a diagnose de PML. A especificidadedeste teste aproxima-se de 100%, com uma sensibilidade variando de 60% a90% (Henson et al., Neurology 41:1967-1971 (1991); Gibson et al., J Med.Virol. 39:278-281 (1993); Weber et al., AIDS 8:49-57 (1994a); Weber et al. J.Infect. Dis. 169:1138-1141 (1994b); Vago et al., J. Acquir. Imm. Defic.Syndr. Hum. Retrovirol. 12:139-146 (1996)). Em casos com uma suspeitaclínica alta de PML e resultados de CSF negativos, repetição do teste muitasvezes leva à detecção de DNA viral JC. Como tal, a análise por PCR do CSFpara DNA viral JC tem crescido para ser o método preferido para confirmar adiagnose de PML.

Pacientes com PML, não tratados, possuem uma taxa demortalidade de 30% a 50% durante os primeiros três meses (Koralnik, Curr.Opt. Neurol. 17:365-370 (2004)). Antes da introdução de tratamentoantirretroviral elevadamente ativo (HAART) para HIV, cerca de 10% dospacientes com PML sobreviveram por mais do que um ano. Contudo, desde oadvento de HAART, cerca de 50% dos pacientes com PML sobreviveram pormais do que um ano devido à restauração da função imune porque ascontagens de CD4 aumentaram como um resultado da síndrome inflamatóriade reconstituição imune (Geschwind et al., J. Neurovirol. 7:353-357 (2001);Berger et al., Ann. Neurol. 44:341-349 (1998); Clifford et al., Neurology52:623-625 (1999); Tantisiriwat et al., Clin. Infect. Dis. 28:1152-1154(1999)).

Correntemente, não há tratamento de droga estabelecido paraPML. Várias medicações têm sido testadas, incluindo aciclovir, idoxuridina,vidarabina, amantadina, adenina arabinosídeo, citosina arabinosídeo(citarabina), cidofovir, interferon a, interleucina-2 (IL-2), zidovudina,camptotecina, e topotecan (Koralnik, Curr. Opt. Neurol. 17:365-370 (2004);Dworkin et al., Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 22:181-195 (2002); Seth et al., J.Neurovirol. 9:236-246 (2003); Collazos, CNS Drugs 17:869-887 (2003);Mamidi et al., J. Neurovirol. 8:158-167 (2002); Przepiorka et al., BoneMarrow Transplant; 20:983-987 (1997); Redington et al., Arch. Neurol.59:712-718 (2002); Padgett et al., Prog. Clin. Biol. Res. 105:107-117 (1983)).Contudo, a sobrevivência de pacientes com PML parece estar melhorcorrelacionada com reconstituição imune. Um pacientes transplantados comPML, redução de dosagem inicial e/ou descontinuação de terapiaimunossupressora estava associada com resultado clínico favorável apósdiagnose de PML (Crowder et al., Am. J. Transplant 5:11511158 (2005);Shitrit et al., Transpl. Int. 17:658-665 (2005)).

Vírus de JC (JCV)

JCV é um membro da classe de poliomavírus de humano, quepertence à família Papovaviridae de vírus não-envelopados, pequenos com umgenoma de DNA de fita dupla circular, fechado. Poliomavírus podem serdistinguidos de papilomavírus em virtude de seu tamanho de vírion menor eorganização e tamanho genômico diferentes. Poliomavírus são ubíquos emnatureza e podem ser isolados de numerosas espécies. JCV foi primeiroisolado de tecido cerebral de um paciente com leucoencefalopatia multifocalprogressiva (PML). JCV compartilha 75% de homologia de seqüência denucleotídeos com o poliomavírus BK de humano (BKV), que foi isolado daurina de um paciente de transplante renal com estenose uretal pós-operatória.BKV e JCV compartilham cada um 70% de homologia com SV40. Os doisnão são sorologicamente cruzadamente reativos e testes sorológicos paraanticorpos são capazes de distinguir entre BKV e JCV (Demeter, em Mandellet al., eds., Mandell, Douglas e Bennett's Principies and Practice of InfectiousDiseases, 4th edition, Vol. 2. New York, NY: Churchill Livingstone;1995:1400-1406).

Infecção por JCV é normalmente sub-clínica, é quaseuniversal, ocorre na infância, e persiste pela vida. É estimado que 60-80% dosadultos na Europa e nos Estados Unidos possuem anticorpos para JCV e que50% de adultos jovens na faixa de idade de 30-39 anos têm sido infectadoscom JCV. Acredita-se que JCV e BKV circulam independentemente. Temsido proposto que JCV estabelece infecções latentes nos rins e/ou no CNSapós uma infecção primária (Demeter, em Mandell et al., eds., Mandell,Douglas e Bennett's Principies and Practice of Infectious Diseases, 4th edition,Vol. 2. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995:1400-1406). Duranteimunossupressão, tem sido postulado que JCV latente é reativado nos rins,que pode acarretar viruria. Embora viruria possa ter algum valor preditivopara PML, visto que não ocorre na maioria dos casos de PML, medição deJCV apenas na urina não é suficiente para diagnosticar JCV.

Quando JCV atravessa a corrente sangüínea até o cérebro,pode atacar as células produtoras de mielina. A infecção cerebral resultanteproduz sintomas neurológicos que podem incluir ataxia, perda de funçãocognitiva, perda visual, mudanças em equilíbrio e coordenação, e perda desensação. Morte comumente ocorre dentro de dois anos após a diagnose.

Nenhuma terapia antiviral específica tem se mostrado eficazpara JCV, e o tratamento corrente de pacientes imunocomprometidos éprimariamente assistente e intencionada para reduzir imunossupressão.Cidofovir está correntemente sendo estudado como uma opção de tratamentopara pacientes de transplante, e citarabina pode ser usada no tratamento dePML, embora correntemente haja dados conflitantes em relação à eficácia doúltimo (Demeter, em Mandell et al., eds., Mandell, Douglas e Bennett'sPrincipies and Practice of Infeetious Diseases, 4th edition, Vol. 2. New York,NY: Churchill Livingstone; 1995:1400-1406; Salmaggi, Neurol. Sei. 22:17-20 (2001)).

Tem sido relatado que o receptor celular para JCV é o receptorde serotonina 5HT2(A) (Elphick et al., Science 306:1380-1383 (2004)). Temsido mostrado in vitro que as medicações antipsicóticas clorpromazina eclozapina bloqueiam o receptor de serotonina 5HT2(A) e bloqueiam aentrada de JCV em célula. Infelizmente, contudo, clorpromazina e clozapinapossuem tais toxicidades e efeitos colaterais significativos, e.g., sintomasextrapiramidais e a possibilidade de discrasias de medula óssea que podem serproblemáticos para uso clínico. A invenção proporciona que medicamentosantipsicóticos atípicos mais novos, tais como zisprasidona, risperidona, eolanzapina - com toxicidade e efeito colateral muito melhores do que as dosantipsicóticos mais antigos - são antagonistas de receptor de 5HT2(A)significativamente mais potentes in vitro do que clorpromazina e clozapina.

Uma ampla variedade de testes sorológicos está disponívelpara detectar JCV, e.g., fixação de complemento (CFT), inibição dehemaglutinação (HAI), imunoensaio ligado à enzima (EIA),radioimunoensaio (RIA), aglutinação de partículas, imunofluorescência (IF),hemólise radical única, e Western blot. A sensibilidade e a especificidadevariam grandemente entre as técnicas diferentes. As técnicas detectarão emsua maioria todas as classes de anticorpo, enquanto que alguns ensaios e.g.,RIA, EIA, e IF podem ser planejados para detectarem uma classe específica,por exemplo, IgM, IgG, ou IgA.

Seleção de paciente baseada em segurança e eficácia

Seleção de paciente apropriada ajuda a maximizar o perfil derisco-benefício de natalizumab. Natalizumab tem demonstrado eficácia emtratamento de pacientes inexperientes com incapacidade suave a moderada(EDSS O a 5,0) com atividade de doença clínica recente (por exemplo, umarecaída no ano anterior à entrada no estudo). Também tem sido demonstrada aeficácia em pacientes com incapacidade suave a moderada com atividade dedoença contínua apesar do tratamento com β-interferon (por exemplo, umarecaída no ano anterior à entrada no estudo, enquanto recebia AVONEX®).

A razão de benefício/risco é alterada em certas outraspopulações. Pacientes sem evidência de recaída em doença, isto é, semevidência de atividade inflamatória clinicamente ou por MRI, tais comoaqueles com doença inativa relativamente "benigna", ou formas crônicas-progressivas de MS, foram excluídos dos testes de Fase 3, assim, natalizumabnão tem sido completamente avaliado nestes grupos. O benefício-riscotambém é alterado em pacientes com um único evento clínico semcaracterísticas sugestivas de MS.

Pacientes que são clinicamente estáveis sob terapia correntetambém têm uma razão de benefício/risco alterada. Se há preocupações desegurança ou tolerabilidade sobre o tratamento corrente, ou estudos deimagem indicativos de doença sub-clínica inflamatória, o tratamento comnatalizumab seria apropriado. Na consideração da razão de benefício-risco,deve ser considerado se o paciente tem previamente sofrido de uma reação dehipersensibilidade ou desenvolvido anticorpos persistentes para natalizumab.Redosagem de natalizumab após uma reação de hipersensibilidade não foiavaliada em testes de Fase 3. Anticorpos persistentes contra natalizumabacarretam uma perda de eficácia e um aumento em efeitos colateraisrelacionados com infusão. Pacientes que estão imunocomprometidos dequalquer causa, incluindo o uso de medicações imunossupressoras têm umfator de risco independente para PML e outras doenças oportunistas e nãodevem receber natalizumab.

Outros critérios para a seleção de paciente é a listagem dechecagem de pré-infusão usada pela enfermeira de infusão para facilitar adetecção precoce de PML e minimizar o uso inapropriado de natalizumab. Alistagem de checagem solicita à enfermeira para perguntar ao paciente sobreos sintomas neurológicos continuamente piorando que têm persistido durantevários dias, e.g., novos ou súbitos declínios em pensamento, visão, equilíbrio,ou resistência. Se um paciente relata ter quaisquer sintomas descritos pelalista de checagem, a enfermeira é instruída para não administrar natalizumab epara reportar o paciente ao seu médico.

Esta lista de checagem também verifica que o paciente estarárecebendo natalizumab para o tratamento de MS reincidente, que nunca tenhasido diagnosticado com PML, e não está correntemente experimentandosintomas piorando que têm persistido durante vários dias. Adicionalmenteverifica que o paciente não sabe que está sofrendo de HTV ou de umamalignidade hematológica, nem que tem tido um transplante de órgão.Confirma que o paciente não está correntemente recebendo tratamento comum agente antineoplásico, imunomodulatório, ou imunossupressor e que opaciente tem lido folheto de informação de paciente sobre natalizumab.

Vantagens e objetivos adicionais da invenção serão descritosem parte na descrição que segue, e em parte serão óbvios a partir dadescrição, ou poderão ser aprendidos pela prática da invenção. Os objetivos evantagens da invenção serão concretizados e alcançados por meio deelementos e combinações particularmente realçados nas reivindicaçõesanexadas. Além disso, vantagens descritas no corpo do relatório descritivo, senão incluídas nas reivindicações, não são por si limitações para a invençãoreivindicada.

E para ser entendido que tanto a descrição geral acima quantoa descrição detalhada seguinte são apenas exemplares e explanatórias e nãosão restritivas da invenção, como reivindicada. Além disso, tem que serentendido que a invenção não é limitada às modalidades particularesdescritas, porque como tais, claro que podem variar. Ademais, a terminologiausada para descrever as modalidades particulares não é intencionada para serlimitante, porque o escopo da presente invenção será limitado apenas por suasreivindicações. As reivindicações não incluem modalidades no domíniopúblico.

Com respeito às faixas de valores, a invenção inclui cada valorinterposto entre os limites inferior e superior da faixa a pelo menos umdécimo da unidade do limite inferior, a não ser que o contexto indiqueclaramente o contrário. Ademais, a invenção inclui quaisquer outros valoresinterpostos enunciados. Além disso, a invenção também inclui faixasexcluindo qualquer um dos ou ambos os limites inferior e superior da faixa, anão ser que especificamente excluído da faixa enunciada.

A não ser que seja definido de outra maneira, os significadosde todos os termos técnicos e científicos aqui usados são aqueles comumenteentendidos por uma pessoa ordinariamente experiente na técnica à qual estainvenção pertence. Uma pessoa ordinariamente experiente na técnica tambémreconhecerá que quaisquer métodos e materiais similares ou equivalentesàqueles aqui descritos também podem ser usados para praticar ou testar ainvenção. O relatório descritivo é mais completamente entendido à luz dasreferências aqui citadas.

Tem que ser notado que, como aqui usado e nas reivindicaçõesanexadas, as formas singulares "um", "uma", "ou, "o", e "a" incluem asreferências plurais a não ser que o contexto dite claramente o contrário.Assim, por exemplo, referência a "um polipeptídeo objeto" inclui umapluralidade de tais polipeptídeos e referência "ao agente" referência a um oumais agentes e seus equivalentes conhecidos por aquelas pessoas experientesna técnica, e assim por diante.

Ademais, todos os números expressando quantidades deingredientes, condições de reação, pureza %, comprimentos de polipeptídeo ede polinucleotídeo, e assim por diante, usados no relatório descritivo e nasreivindicações, estão modificados pelo termo "cerca de," a não ser se indicadode outra maneira. Conseqüentemente, os parâmetros numéricos descritos norelatório descritivo e nas reivindicações são aproximações que podem variardependendo das propriedades desejadas da presente invenção. Ao menos, enão como uma tentativa para limitar a aplicação da doutrina de equivalentesao escopo das reivindicações, cada parâmetro numérico deve pelo menos serconstruído à luz do número de dígitos significativos relatados, aplicandotécnicas de arredondamento ordinárias. Contudo, os valores numéricosdescritos em exemplos específicos são relatados tão precisamente quantopossível. Qualquer valor numérico, contudo, inerentemente contém certoserros do desvio padrão de sua medição experimental.

Exemplos

Os exemplos, que são intencionados para serem puramenteexemplares da invenção e portanto não devem ser considerados em nenhummodo limitantes da invenção, também descrevem e detalhem aspectos emodalidades da invenção discutidos cima. Os exemplos não são intencionadospara representarem que os experimentos abaixo são todos ou os únicosexperimentos realizados. Esforços têm sido feitos para garantir acurácia comrespeito aos números usados (por exemplo, quantidades, temperatura, etc.)mas alguns desvios e erros experimentais devem ser considerados. A não serque seja indicado de outra maneira, partes são partes em peso, peso molecularé peso molecular médio ponderai, temperatura está em graus Centígrados, epressão é atmosférica ou quase atmosférica.

Exemplo 1: Eficácia de natalizumab

A eficácia de natalizumab durante um período de dois anostem sido demonstrada em dois testes de Fase 3 (Polman et al., N. Engl. J.Med. no prelo (2006); Rudick et al. N. Engl. J. Med. no prelo (2006)). Em umestudo, natalizumab foi dado como monoterapia para o tratamento depacientes MS inexperientes e sua eficácia foi comparada com a do placebo.Em outro estudo, natalizumab foi dado a pacientes que estavamexperimentando recaídas apesar da terapia concorrente com AVONEX® e suaeficácia foi comparada com aquela de AVONEX (interferon β-la) maisplacebo. Dados durante dois anos têm confirmado o benefício que levou àaprovação acelerada em um ano. Estes dados mostram que natalizumab éelevadamente eficaz no retardamento do tempo para o início daprogressão contínua de incapacidade, na redução de taxa de recaídaanualizada, na atenuação de lesões em MRI, e na melhoria da qualidadede vida de pacientes comparado com placebo e o grupo de controle deAVONEX® ativo.

Ambos os estudos de Fase 3 tiveram planejamentos similares.No estudo de monoterapia, 942 pacientes com MS recorrente reincidente nãotratados foram randomizados para receberem natalizumab ou placebo por 120semanas (30 infusões) usando uma alocação de 2:1. No estudo de adição, 1.71pacientes que estavam recebendo semanalmente injeções intramusculares de30 mg de AVONEX®, mas que não tiveram recaídas apesar deste tratamento,foram randomizados usando uma alocação de 1:1 para adição de natalizumabou placebo em seu regime, também por 120 semanas.

Parâmetros de eficácia incluíram escores de EDSS, recaídas deMS, varreduras cerebrais por MRI, escores de MSFC, testes de função visual,e qualidade de vida. EDSS e MSFC foram medidos a cada 12 semanas,varreduras cerebrais por MRI e questionários de qualidade de vida em linhabase e a cada ano, e recaídas de MS em uma base contínua.

Tratamento com natalizumab como monoterapia empacientes inexperientes em terapia teve efeitos profundos sobre o tempo parainício de progressão prolongada em incapacidade e sobre taxa de recaídaanualizada, os dois pontos finais primários, como mostrado em Tabela 2.Estes efeitos significativos foram confirmados versus AVONEX® sozinho.

Tabela 2. Eficácia de natalizumab em estudos de Fase 3<table>table see original document page 71</column></row><table>

A população de pacientes nos dois estudos de Fase 3 foram pacientescom MS reincidente de acordo com os critérios do International Panei on theDiagnosis of Multiple Sclerosis (McDonald et ai, Ann. Neurol. 50:121-127 (2001)).Incluiu uma ampla faixa de idades e severidade de doença, e representou a populaçãocorrente com MS reincidente com doença ativa, consistente com a indicaçãoaprovada. Pacientes com MS progressiva primária ou secundária foram excluídos.

As populações de pacientes selecionadas para os dois estudosdiferiram. Pacientes no estudo de monoterapia eram essencialmente inexperientes aotratamento com uma droga imunomodulatória para MS. Especificamente, pacientespodem não ter tido tratamento com qualquer imunomodulador (β-interferon ouacetato de glatiramer) por um período mais longo do que seis meses e não dentro deseis meses do início do estudo. O resultado foi uma população jovem com MS, emsua maior parte feminina, com um grau moderado de atividade de doença de linhabase (típico da população geral com MS), muito poucas das quais haviam tentadooutro imunomodulador antes da entrada no estudo.

Foi requerido que os pacientes no estudo de terapia de adiçãotivessem recebido AVONEX® no ano anterior e tivessem tido uma recaídadurante aquele tempo durante o tratamento com AVONEX®. Isto resultou emuma população um pouco mais velha do que aquela no estudo demonoterapia, com uma duração de doença mais longa. Contudo, pacientes noestudo de terapia de adição tiveram um grau similar de incapacidade comoaqueles no estudo de monoterapia, apesar do tratamento com AVONEX®.

Claims

1. Método de tratamento de um paciente com uma doençainflamatória ou autoimune com natalizumab, caracterizado pelo fato decompreender:(a) administração de uma dose de natalizumab por umprimeiro período de dosagem;(b) monitoração da quantidade de natalizumab bivalente nosoro ou plasma do paciente durante o primeiro período de dosagem;(c) determinação de uma segunda dose de natalizumabbaseado no nível de natalizumab bivalente observado; e(d) administração de uma segunda dose de natalizumab por umsegundo período de dosagem;no qual a segunda dose melhora a segurança e/ou a eficácia dotratamento durante o segundo período de dosagem.

2. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelofato de que se a monitoração mostra que a quantidade de natalizumabbivalente no plasma ou soro do paciente permanece acima de um nívelpredeterminado durante o primeiro período de dosagem, e no qual a dosecorrespondente de natalizumab administrada durante o segundo período dedosagem é planejada para alcançar uma redução do nível de natalizumabdurante o segundo período de dosagem para abaixo do nível predeterminadodurante pelo menos uma porção do segundo período de dosagem.

3. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelofato de que a segunda dose é menor do que a primeira dose.

4. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelofato de que o segundo período de dosagem é mais longo do que o primeiroperíodo de dosagem.

5. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelofato de que a dose corrigida é menor do que a primeira dose, e no qual osegundo período de dosagem é mais longo do que o primeiro período dedosagem.

6. Método de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelofato de que a primeira dose é de 300 mg administrada por infusão IV e oprimeiro período de dosagem é de quatro semanas.

7. Método de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelofato de que o nível predeterminado é cerca de 1 μg/mL, e no qual a segundadose é menor do que 300 mg administrada por infusão IV e o segundo períodode dosagem é maior do que quatro semanas.

8. Método de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelofato de que o nível predeterminado é cerca de 0,5 μg/mL, e no qual a segundadose é menor do que 300 mg administrada por infusão IV e o segundo períodode dosagem é maior do que quatro semanas.

9. Método de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelofato de que o nível predeterminado é cerca de 0,1 μg/mL, e no qual a segundadose é menor do que 300 mg administrada por infusão IV e o segundo períodode dosagem é maior do que quatro semanas.

10. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizadopelo fato de que a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente cai abaixo de um nível predeterminado durante o primeiro período dedosagem dentro de um tempo predeterminado após a administração daprimeira dose, e no qual a segunda dose de natalizumab administrada duranteo segundo período de dosagem é planejada para manter o nível denatalizumab acima do nível predeterminado.

11. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizadopelo fato de que a doença é esclerose múltipla.

12. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizadopelo fato de que a doença é doença intestinal inflamatória ou artritereumatóide.

13. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender a monitoração do paciente paraindicadores de infecção séria e/ou tratamento do paciente com profilaxiaplanejada para reduzir o risco de desenvolvimento infecção séria.

14. Método de acordo com a reivindicação 1, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender a monitoração do paciente paraindicadores de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

15. Método de acordo com a reivindicação 14, caracterizadopelo fato que a monitoração detecta JCV na urina, no sangue e/ou no fluidocerebroespinhal do paciente.

16. Método de acordo com a reivindicação 14, caracterizadopelo fato de que a monitoração compreende o teste para sintomas clínicose/ou radiológicos de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

17. Método de acordo com a reivindicação 14, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender, na presença dos indicadores deleucoencefalopatia multifocal progressiva, a provisão de pelo menos umtratamento selecionado de terapia de imunoglobulina intravenosa,plasmaforese, e terapia antiviral.

18. Método de acordo com a reivindicação 14, caracterizadopelo fato de que o paciente não é tratado simultaneamente com natalizumab eum agente imunossupressor ou antineoplásico.

19. Método de tratamento de um paciente com uma doençainflamatória ou autoimune com natalizumab, caracterizado pelo fato decompreender:(a) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente;(b) determinação de uma dose e de um período de dosagem denatalizumab baseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente; e(c) administração da dose de natalizumab ao paciente duranteo período de dosagem;no qual a dose e o período de dosagem melhoram a segurançae/ou a eficácia do tratamento comparado com a segurança e/ou a eficáciaproporcionadas pela dose padrão e período de dosagem de natalizumab.

20. Método de acordo com a reivindicação 19, caracterizadopelo fato de que a dose padrão é de 300 mg por infusão IV e o período dedosagem padrão é cada quatro semanas.

21. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV.

22. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200 μg/mL e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

23. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 200 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

24. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV.

25. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de 100 μg/mL e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

26. Método de acordo com a reivindicação 20, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-100 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

27. Método de acordo com a reivindicação 19, caracterizadopelo fato de que a doença é esclerose múltipla.

28. Método de acordo com a reivindicação 19, caracterizadopelo fato de que a doença é doença intestinal inflamatória ou artritereumatóide.

29. Método de acordo com a reivindicação 19, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender a monitoração do paciente paraindicadores de infecção séria e/ou tratamento do paciente com profilaxiaplanejada para reduzir o risco de desenvolvimento infecção séria.

30. Método de acordo com a reivindicação 19, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender a monitoração do paciente paraindicadores de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

31. Método de acordo com a reivindicação 30, caracterizadopelo fato de que a monitoração detecta JCV na urina, no sangue e/ou no fluidocerebroespinhal do paciente.

32. Método de acordo com a reivindicação 30, caracterizadopelo fato de que a monitoração compreende o teste para sintomas clínicose/ou radiológicos de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

33. Método de acordo com a reivindicação 30, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender, na presença dos indicadores deleucoencefalopatia multifocal progressiva, a provisão de pelo menos umtratamento selecionado de terapia de imunoglobulina intravenosa,plasmaforese, e terapia antiviral.

34. Método de acordo com a reivindicação 30, caracterizadopelo fato de que o paciente não é tratado simultaneamente com natalizumab eum agente imunossupressor ou antineoplásico.

35. Método de uso de natalizumab para tratar um paciente comuma doença inflamatória ou autoimune, caracterizado pelo fato decompreender:(a) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente;(b) administração de uma dose de natalizumab por umprimeiro período de dosagem;(c) monitoração do nível de natalizumab bivalente no plasmaou soro do paciente durante o primeiro período de dosagem;(d) determinação de uma segunda dose e de um segundoperíodo de dosagem de natalizumab baseado na quantidade de IgG4 noplasma ou soro do paciente no nível de natalizumab bivalente no plasma ousoro do paciente; e(e) administração de uma segunda dose de natalizumab por umsegundo período de dosagem;no qual a segunda dose e o segundo período de dosagemmelhoram a segurança e/ou a eficácia do tratamento.

36. Método de acordo com a reivindicação 35, caracterizadopelo fato de que a monitoração mostra que a quantidade de natalizumabbivalente no plasma ou soro do paciente permanece acima de um nívelpredeterminado durante o primeiro período de dosagem, e no qual a segundadose de natalizumab administrada durante o segundo período de dosagem éplanejada para alcançar uma redução do nível de natalizumab durante osegundo período de dosagem para abaixo do nível predeterminado durantepelo menos uma porção do segundo período de dosagem.

37. Método de acordo com a reivindicação 36, caracterizadopelo fato de que a primeira dose de natalizumab é de 300 mg administrada porinfusão IV por um primeiro período de dosagem de quatro semanas.

38. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que o nível predeterminado é cerca de 1 μg/mL.

39. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que o nível predeterminado é cerca de 0,5 μ^πiL.

40. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que o nível predeterminado é cerca de 0,1 \ag/mL.

41. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a dose corrigida é menor do que a primeira dose, ou osegundo período de dosagem é mais longo do que o primeiro período dedosagem, ou a dose corrigida é menor do que a primeira dose e o segundoperíodo de dosagem é mais longo do que o primeiro período de dosagem.

42. Método de acordo com a reivindicação 35, caracterizadopelo fato de que a quantidade de natalizumab bivalente no plasma ou soro dopaciente cai abaixo de um nível predeterminado durante o primeiro período dedosagem dentro de um tempo predeterminado após a administração daprimeira dose, e no qual a segunda dose de natalizumab administrada duranteo segundo período de dosagem é planejada para manter o nível denatalizumab acima do nível predeterminado pelo menos até o tempopredeterminado após a administração da segunda dose durante o segundoperíodo de dosagem.

43. Método de acordo com a reivindicação 36, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender a monitoração do paciente paraindicadores de infecção séria.

44. Método de acordo com a reivindicação 43, caracterizadopelo fato de que a infecção séria é leucoencefalopatia multifocal progressiva.

45. Método de acordo com a reivindicação 36, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender o tratamento do paciente comprofilaxia planejada para reduzir o risco de desenvolvimento infecção séria.

46. Método de acordo com a reivindicação 45, caracterizadopelo fato de que a infecção séria é leucoencefalopatia multifocal progressiva.

47. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de200 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV.

48. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-200 \iglmL e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

49. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-200 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

50. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-100 μg/mL e a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV.

51. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-100 μg/mL e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

52. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a quantidade de IgG4 no sangue do paciente está abaixo de-100 μg/mL, a dose determinada de natalizumab está abaixo de 300 mg porinfusão IV, e o período de dosagem determinado é mais longo do que quatrosemanas.

53. Método de acordo com a reivindicação 37, caracterizadopelo fato de que a dose padrão de natalizumab é de 300 mg por infusão IV e operíodo de dosagem padrão é de quatro semanas.

54. Método de uso de natalizumab para tratar um paciente comuma doença inflamatória ou autoimune, caracterizado pelo fato decompreender:(a) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente antes de iniciar o tratamento;(b) iniciação do tratamento do paciente com natalizumab noevento de a quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente estar acima deum limite predeterminado; e(c) iniciação do tratamento do paciente com natalizumab commonitoração aumentada para indicadores de leucoencefalopatia multifocalprogressiva e/ou doenças oportunistas no evento de a quantidade de IgG4 noplasma ou soro do paciente estar no ou abaixo de um limite predeterminado;no qual a determinação da quantidade de IgG4 no plasma ousoro do paciente melhora a segurança e/ou a eficácia do tratamento.

55. Método de acordo com a reivindicação 54, caracterizadopelo fato de que no evento da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente estar no ou abaixo de um segundo limite predefinido, tratamento nãoé iniciado.

56. Método de acordo com a reivindicação 54, caracterizadopelo fato de que o tratamento é iniciado se a quantidade de IgG4 no sangue dopaciente é cerca de 200 μg/mL ou maior.

57. Método de acordo com a reivindicação 54, caracterizadopelo fato de que o tratamento é iniciado se a quantidade de IgG4 no sangue dopaciente é cerca de 100 μg/mL ou maior.

58. Método de acordo com a reivindicação 54, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender:(d) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente durante tratamento; e(e) terminação do tratamento no evento de a quantidade deIgG4 no soro ou plasma do paciente estar abaixo de um limite predefinido.

59. Método de acordo com a reivindicação 54, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender:(d) monitoração da quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente durante tratamento; e(e) terminação do tratamento no evento de a quantidade denatalizumab bivalente estar acima de um limite predefinido.

60. Método de acordo com a reivindicação 58, caracterizadopelo fato de adicionalmente compreender:(f) monitoração da quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente durante tratamento; e(g) terminação do tratamento no evento de a quantidade denatalizumab bivalente estar acima de um limite predefinido.

61. Método de tratamento de um paciente com uma doençainflamatória ou autoimune com natalizumab, caracterizado pelo fato decompreender:(a) administração de uma dose de natalizumab por umprimeiro período de dosagem;(b) monitoração da quantidade de natalizumab bivalente noplasma ou soro do paciente durante o primeiro período de dosagem;(c) determinação de uma segunda dose de natalizumabbaseado no nível de natalizumab bivalente observado;(d) administração de uma segunda dose de natalizumab por umsegundo período de dosagem; e(e) administração da segunda dose de natalizumab por um oumais segundos períodos de dosagem subseqüentes;no qual a segunda dose melhora a segurança e/ou a eficácia dotratamento durante o segundo período de dosagem.

62. Método de tratamento de um paciente com uma doençainflamatória ou autoimune com natalizumab, caracterizado pelo fato decompreender:(a) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente;(b) determinação de uma dose e de um período de dosagem denatalizumab baseado na quantidade de IgG4 no plasma ou soro do paciente;(c) administração da dose de natalizumab ao paciente duranteo período de dosagem; e(d) administração da dose de natalizumab ao paciente duranteum ou mais segundos períodos de dosagem subseqüentes;no qual a dose e o período de dosagem melhoram a segurançae/ou a eficácia do tratamento comparado com a segurança e/ou a eficáciaproporcionadas pela dose padrão e período de dosagem padrão denatalizumab.

63. Método de uso de natalizumab para tratar um paciente comuma doença inflamatória ou autoimune, caracterizado pelo fato decompreender:(a) determinação da quantidade de IgG4 no plasma ou soro dopaciente;(b) administração de uma dose de natalizumab por umprimeiro período de dosagem;(c) monitoração do nível de natalizumab bivalente no plasmaou soro do paciente durante o primeiro período de dosagem;(d) determinação de uma segunda dose e de um segundoperíodo de dosagem de natalizumab baseado na quantidade de IgG4 noplasma ou soro do paciente e no nível de natalizumab bivalente no plasma ousoro do paciente;(e) administração de uma segunda dose de natalizumab por umsegundo período de dosagem; e(f) administração de uma segunda dose de natalizumab por umou mais segundos períodos de dosagem subseqüentes;no qual a segunda dose e o segundo período d dosagemmelhoram a segurança e/ou a eficácia do tratamento.