SK168196A3 - Anti-hiv triple combination - Google Patents

Description

Ternárna kombinácia na liečenie HIV

Oblasť techniky

Vynález sa týka ternárnej terapeutickej kombinácie na liečenie infekcií vyvolaných vírusom humánnej imunodeficiencie (HIV) a predovšetkým na liečenie AIDS a komplexu ARC.

Doterajší stav techniky

Už je to 13 rokov, čo (AIDS) dostal do lekárskeho choroba imunitného systému.

sa syndróm získanej imunodeficiencie a všeobecného povedomia, ako fetálna U viac ako troch miliónov ľudí sa prejavil úplne rozvinutý AIDS a väčšina z nich už zomrela. Zodpovedné odhady pravdepodobného počtu prípadov infekcie HIV do roku 2000 ležia v rozmedzí od 40 do viac ako 110 miliónov.

V súčasnosti je všeobecne akceptované, že etiologickým činiteľom AIDS a komplexu ARC je vírus humánnej imunodeficiencie (HIV). Nielen že sa všeobecne usudzuje, že HIV je primárnou príčinou AIDS, ale je aj zrejmé, že sama infekcia HIV spôsobí obvykle časom hlbokú imunitnú disfunkciu s letálnymi dôsledkami pre pacienta. Vďaka pozornosti verejnosti sa AIDS stal jednou z najintenzívnejšie študovaných chorôb a HIV sa stal najintenzívnejšie študovaným vírusom v histórii. Napriek všetkému tomuto úsiliu stále ešte neexistuje účinná možnosť vyliečenia ani uspokojivá liečba tejto choroby ohrozujúcej samotný život.

Mechanizmus účinku všetkých protivírusových liečiv, ktoré boli v USA schválené na liečenie infekcie HIV, t.j. 3'-azido-3’-deoxytymidínu (AZT), dideoxycitidínu (ddC) a dideoxyinozínu (ddl), spočíva v interferencii s reverznou transkripciou. HIV však vykazuje vysoký stupeň mutácie a za niekoľko mesiacov sa v tele objavia variantné reverzné transkriptázy, ktoré sú schopné produkovať vírusovú DNA aj za prítomnosti týchto inhibitorov reverznej transkriptázy. Inými slovami, HIV sa stáva rezistentným voči týmto liečivám. 8to rezistencia, rovnako tak ako toxicita inhibítorov reverznej transkriptázy nukleozidového typu vysvetľuje, prečo je úžitok dosiahnutý pomocou liečiv, ako je AZT, len dočasný.

Aby sa prekonal tento problém s rezistenciou, bola navrhnutá konvergentná ternárna terapia (convergent triple therapy). Jedna štúdia ukázala, že kombinácia zidovudínu, dideoxyinozínu a jedného iného liečiva (nevirapínu alebo pyridinónu) poskytla in vitro vírusové izoláty nekompatibilné s replikáciou HIV (Chow Y-K et al., Náture, zv. 361 (1993)). Výsledky týchto experimentov sú však nesprávne, keďže boli v inhibítore reverznej transkriptázy v neživotaschopnom víruse objavené tiež nezamýšľané mutácie (Chow Y-K et al., Náture, zv. 364 (1993)).

V WO 93/23021 sú popísané terapeutické kombinácie na liečenie infekcií HIV zahrnujúcich zidovudín a činidlo slúžiace na zvýšenie protivírusovej účinnosti zidovudínu proti populáciám HIV, ktoré sú voči zidovudínu inak rezistentné. Táto patentová prihláška ukazuje, že vírusy rezistentné voči zidovudínu je možné senzitivizovať voči zidovudínu tým, že sa tieto vírusy vystavia in vitro pôsobeniu chloro-TIBO (9-chlór-4,5,6,7-tetrahydro-5-metyl-6-(3-metyl-2-butenyl)-5-imidazo[4,5,1-jk]benzodiazepín-2(1H)-tiónu) alebo FŤC ((-)-2',3’-dideoxy-5-fluór-3’-tiacyti -dínu) a lamivudínu.

V EP-A-0 513 917 sú popísané binárne kombinácie lamivudínu a inhibítora replikácie HIV. Táto patentová prihláška zahrnuje in vitro dáta ukazujúce, že použitím kombinácií lamivudínu spolu so zidovudínom, dideoxyinozínom, Ro 31-8539 (N'-benzyl-3[4a(S),8a(S)-3(S)-terc.butylkarbamoyl)dekahydroizochinolin-2-yl] -2 (R) -hydroxypropyl] -N - (chinolin-2-ylkarbomoyl) -L-asparagínamidom) alebo TIBO ((+) -(S)-4,5,6,7-tetrahydro-5-metyl-6-(3-metyl-2-butenyl)-imidazo[4,5,1-jk]-benzodiazepín-2(1H)-tiónom) sa dostavuje určitá synergická účinnosť proti HIV.

Úlohou tohto vynálezu je vyvinúť kombináciu kompatibilných činidiel vykazujúcich účinnosť proti infekcii HIV in vivo, ktorá by tiež bola tolerovateľná pacientmi infikovanými HIV. Pod označením kompatibilný sa rozumie, že jedno činidlo (ďalej označované názvom zložka) nebude pôsobiť negatívne na farmakokinetický profil iného činidla.

Podstata vynálezu

S prekvapením s teraz zistilo, že ternáma kombinácia zahrnujúca zidovudín, lamivudín a lovirid vykazuje synergickú účinnosť pri dôležitých klinických testoch s náhradnými markérmi (Surrogate Marker Test), t.j. pri testoch zahrnujúcich stanovenie počtu buniek CD4 a antigénov p24. Navyše je táto kombinácia dobre tolerovaná pacientmi a jej zložky sú vzájomne kompatibilné. Čo je ešte viac prekvapujúce, klinická situácia pacientov, ktorým sa podáva táto temárna kombinácia, sa dramaticky zlepšuje.

Zložky ternárnej kombinácie podľa vynálezu sú dobre známe v tomto obore.

Zidovudín, ktorého chemický názov je 3'-azido-3'-deoxy -tymidín (AZT), je v súčasnosti dobre zavedený ako užitočné chemoterapeutické činidlo na liečenie infekcií HIV. Zidovudín sa tiež používa na liečenie pacientov vykazujúcich asymptomatickú infekciu HIV alebo pacientov, ktorí sú pozitívny na výskyt anti-HIV protilátok. Zidovudín je napríklad možné pripraviť spôsobom popísaným v US patente č. 4 724 232.

Lamivudín, ktorého chemický názov je (-)23’-dideoxy-3'-tiacytidín (3TC), bol popísaný v EP 0 382 526. Lamivudín je protivírusový nukleotidový analóg, ktorý namiesto cukorného zvyšku obsahuje oxatiolanový zvyšok.

Lovirid, ktorého chemický názov je (+)-alfa-[(2-acetyl-5-metylfenyl)amino]-2,6-dichlórbenzénacetamid, bol popísaný v EP-A-0 538 301. Lovirid je protivírusový nenukleozidový inhibítor reverznej transkriptázy typu alfa-anilinofenylacetamidu (alfa-APA).

Ako už bolo uvedené vyššie, s prekvapením sa teraz zistilo, že kombinácia týchto troch zložiek vykazuje pozoruhodnú synergickú anti-HIV účinnosť in vivo.

Prvým pozoruhodným znakom je, že po podaní tejto kombinácie sa medián počtu buniek CD4 zvýši takmer o 60 % nad základnú hladinu a počas aspoň 5 mesiacoch zostane na na úrovni o 25 % vyššej ako je základná hladina (základnú hladinu predstavuje počet buniek CD4 na začiatku liečenia). Počet buniek CD4 pacientov, ktorým sú podávané zavedené liečivá proti HIV, ako je zidovudín alebo lamivudín, normálne vykazuje asi 20% zvýšenie a potom opäť pokles. Tiež pacienti, ktorým je podávaná binárna kombinácia zidovudínu a loviridu, vykazujú len zvýšenie počtu buniek CD4 o asi 30 %, pričom po niekoľkých týždňoch opäť nasleduje pokles.

Počet buniek CD4 predstavuje dôležitý biolekársky parameter. Ide o tzv. náhradný markér (tento markér nemá nič spoločné s markérmi, ktoré sú prítomné v bunkovej membráne) na stanovenie stavu imunitného systému pacienta infikovaného HIV. Tento parameter tiež umožňuje predvídať klinický stav pacienta. Na bunkovej membráne a vnútri bunkovej membrány T-lymfocytov existuje niekoľko markérov. Tieto markéry, ktorými sú väčšinou glykoproteíny, umožňujú identifikáciu T-lymfocytov. Pre väčšinu týchto markérov boli pripravené monoklonálne protilátky, umožňujúce detekciu buniek s týmito markérmi pomocou moderných biolekárskych techník. Monoklonálna protilátka 0KT4 rozpoznáva T-pomocné bunky/inducerové bunky. Podľa nomenklatúry Clusters of Differentiation (CD) sa markér rozpoznávaný protilátkou 0KT4 označuje ako markér CD4. Bunky obsahujúce tento markér sú potom označované názvom bunky CD4. T-Lymfocyty s markérmi CD4 sú tiež označované názvom bunky T4. Počet buniek CD4 je dôležitý, keďže bunky CD4 a predovšetkým bunky T4 sú infikované a poškodené HIV. Obal HIV-viriónu (vírusové častice HIV) nesie vírusový protein (spike), ktorý sa môže tesne viazať na vyššie popísané markéry CD4. Táto vlastnosť robí bunky nesúce CD4 náchylnými na infekciu

HIV. Ak sa vírusový proteín (spike) virónu pripojí k bunke nesúcej CD4, dôjde k fúzii membrány vírusu a bunky. Jadro vírusu a jeho obsah sú potom prenesené do vnútra bunky. Ak virión HOV vstúpi do bunky, dôjde k zložitému sledu javov, ktorý má, ak je dokončený, za následok vypustenie nových vírusových častíc z infikovanej bunky. Počas infekcie HIV sú rôznymi cytopatickými mechanizmami bunky CD4 postupne usmrcované alebo ničené. Strata buniek CD4 predstavuje prvú fázu rozsiahleho poškodenia imunitného systému. Preto je počet buniek CD4 dôležitý parameter pre stav imunitného systému.

Ďalší náhradný markér, ktorý sa používa na určovanie štádia infekcie, je meranie množstva antigénu p24. Antigén p24 je jadrový proteín viriónu HIV. Meraním množstva antigénu p24 v plazme je teda možné získať odhad zaťaženia vírusom, t.j. odhad počtu vírusov prítomných v tele.

Jediný skutočný markér je však pokiaľ ide o pacienta samozrejme jeho klinický stav a jeho subjektívny pocit. Napriek tomu, že tento parameter sa veľmi ťažko kvantifikuje, výsledky uvedené ďalej dostatočne presvedčivo dokumentujú účinnosť tohto vynálezu.

Ako príklady vírusových infekcií a súvisiacich klinických stavov, ktoré je možné liečiť, alebo ktorým je možné predchádzať použitím vynálezu, je možné uviesť humánne retrovírusové infekcie, ako je HIV, napríklad HIV-1 alebo HIV-2 a infekcie vyvolané lymfotropickým vírusom humánnych T-buniek (HTLV), napríklad HTLV-I alebo HTLV-II. Kombinácia podľa vynálezu je osobitne užitočná pri liečení AIDS a súvisiacich príbuzných klinických chorôb, ako je komplex ARC, progresívne generalizované lymfodenopatie (PGL) a neurologických chorôb, vykazujúcich súvislosť s AIDS, ako je roztrúsená skleróza. Kombinácia podľa vynálezu môže byť osobitne vhodná na liečenie asymptomatických infekcií, primárnych infekcií alebo chorôb vyvolaných alebo spojených s HIV.

Jednotlivé zložky kombinácie podľa vynálezu je možné podávať súčasne, súbežne alebo postupne.

Zlúčeniny používané podľa vynálezu je možné podávať pacientom bežným spôsobom. Ako už bolo uvedené vyššie, zložky kombinácie podľa vynálezu je možné podávať súčasne (napríklad vo forme jednotného farmaceutického prostriedku) alebo oddelene (napríklad vo forme oddelených farmaceutických prostriedkov). Všeobecne sa dajú kombinácie podľa vynálezu podávať topicky, orálne, rektálne alebo parenterálne (napríklad intravenózne, subkutánne alebo intramuskulárne). Spôsob podávania sa môže meniť napríklad v závislosti od závažnosti choroby, ktorou je liečený pacient postihnutý.

Vhodné dávky zložiek kombinácie podľa vynálezu ležia v rozmedzí od 0,5 do 120 mg/kg/deň, prednostne v rozmedzí od 1 do 90 a najmä potom od 3 do 20 mg/kg/deň. Požadovaná dávka sa prednostne podáva vo forme dvoch, troch, štyroch, piatich, šiestich alebo viacerých čiastočných dávok v príslušných intervaloch cez deň. Tieto čiastočné dávky je možné podávať v podobe jednotkových foriem obsahujúcich napríklad celkovo 10 až 1 500 mg, prednostne 20 až 1 000 a najmä prednostne 50 až 700 mg zložky, vztiahnuté na jednotkovú dávkovaciu formu.

Prednostný dávkovací režim zahrnuje podávanie 200 mg zidovudínu t.i.d., 300 mg lamivudínu b.i.d. a 100 mg loviridu t.i.d.

Hmotnostný pomer každej z dvojíc zložiek ternárnej kombinácie prijímanej denne môže ležať v rozmedzí od 1:10 do 10:1. Zaujímavejší hmotnostný pomer každej z týchto dvojíc leží v rozmedzí od 1:2 do 2:1.

Hmotnostný pomer zidovudín/lamivudín/lovirid je prednostne 1:1:0,5.

Vynález je bližšie objasnený v nasledujúcich príkladoch realizácie. V týchto príkladoch sa vyhodnocuje účinnosť kombinácie podľa vynálezu.

Príklady realizácie vynálezu

Experimentálna časť

Ternárna kombinácia zidovudínu (200 mg t.i.d.), lamivudínu (300 mg b.i.d.) a loviridu (100 mg t.i.d.) bola podrobená porovnávaciemu skúšaniu s binárnou kombináciou zidovudínu (200 mg t.i.d)a loviridu (100 mg t.i.d.) použitím štúdie typu open čase-control. Do skúšky bolo zahrnutých 20 pacientov infikovaných HIV-1, ktorí boli pozitívni pri skúške na antigén p24 (zistené hodnoty boli považované za základnú hladinu tohto antigénu). Obidve kombinácie boli dobre tolerované. Vážne abnormality vyvolané liečivom a ohrozujúce bezpečnosť neboli pozorované. Tiež neboli pozorované žiadne klinicky relevantné farmakokinetické interakcie medzi lamivudínom a zidovudínom alebo loviridom.

Pri skúške liečenia bol pozorovaný medián počtu CD4 (v % hodnoty základnej hladiny) v skupine pacientov liečených ternárnou kombináciou a v skupine pacientov liečených binárnou kombináciou. Výsledky sú uvedené v tabuľke 1.

Tiež bolo určované množstvo antigénov p24 ( v % hodnoty základnej hladiny) v skupine pacientov liečených ternárnou kombináciou a v skupine pacientov liečených binárnou kombináciou. Výsledky sú uvedené v tabuľke 2.

Klinické vyhodnotenie

Liečeniu použitím ternárnej kombinácie sa podrobilo 10 pacientov. 20-týždňové liečenie bolo dokončené u 9 z nich. Jeden pacient zo štúdie odpadol, keďže bol medzitým postihnutý infekciou.

Klinický stav pacientov, ktorým bola podávaná ternárna kombinácia podľa vynálezu, sa zlepšil u 7 z 10 pacientov. Po liečení s niekoľko pacientov so symptómami ARC v zlom klinickom stave na základnej hladine cítilo klinicky veľmi dobre. Títo pacienti začali opáč pracovať a cestovať. U dvoch ďalších pacientov zostal klinický stav stabilný.

Tabuľka 1

	Počet CD4 (% hodnoty základnej hladiny)
ternárna kombinácia	binárna kombinácia
začiatok :	liečenia 100 %	100 %
1. mesiac	153 %	132 %
2. mesiac	143 %	93 %
3. mesiac	148 %	95 %
4. mesiac	144 %	96 %

	Tabuľka	2
	Množstvo antigénu p24,	% základnej hladiny
	ternárna kombinácia	binárna kombinácia
začiatok ;	liečenia 100 %	100 %
1. mesiac	22 %	56 %
2. mesiac	18 %	72 %
3. mesiac	33 %	79 %
4. mesiac	57 %	79 %

Claims (10)

1. PATENTOVÉ

   NÁROKY

   1. Kombinácia zahrnujúca zidovudín, lamivudín a lovirid.
2. 2. Kombinácia podľa nároku 1, kde hmotnostný pomer zidovudín:lamivudín:lovirid je približne 1:1:0,5.
3. 3. Farmaceutický prostriedok, vyznačujúci sa tým, že obsahuje farmaceutický vhodný nosič a ako účinnú prísadu účinné množstvo zidovudínu, lamivudínu a loviridu.
4. 4. Farmaceutický prostriedok podľa nároku 3, vyznačujúci sa tým, že hmotnostný pomer zidovudínu: lamivudínu: loviridu je približne 1:1:0,5.
5. 5. Spôsob výroby farmaceutického prostriedku podľa nároku 3 alebo 4, vyznačujúci sa tým, že sa farmaceutický vhodný nosič homogénne zmieša so zidovudínom, lamivudínom a loviridom.
6. 6. Použitie kombinácie podľa nároku 1 ako liečiva.
7. 7. Použitie kombinácie podľa nároku 1 na výrobu liečenie pacientov postihnutých infekcií HIV.
8. 8. Použitie podľa nároku 6 alebo 7, pri ktorom sa zložky podávajú súčasne.
9. 9. Použitie podľa nároku 6 alebo 7, pri ktorom sa zložky podávajú súbežne.
10. 10. Použitie podľa nároku 6 alebo 7, pri ktorom sa zložky podávajú postupne.