RU2817812C1 - Способ лечения фантомной боли в нижней конечности - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для снижения болевой импульсации в ампутированной конечности. Проводят идентификацию седалищного нерва посредством ультразвукового сканирования датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц выше зоны повреждения. Затем осуществляют обезболивание кожи, после чего двумя электродами проводят последовательно сенсорную и моторную тестовые стимуляции путем подачи на электрод импульса частотой 50 Hz и импульса частотой 2 Hz соответственно. При положительном результате обоих параметров тестирования, проводят биполярную импульсную радиочастотную абляцию нерва (PRF) двумя электродами, нагретыми до 42°С, с напряжением электрического тока 45 В и частотой импульса 2 Hz, в течение 4 минут. После выполнения PRF вводят 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона периневрально, а электроды удаляют и накладывают асептическую повязку. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения фантомной боли и отказ от использования опиоидных анальгетиков. 1 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лечению фантомной боли.

Фантомная боль обычно возникает в течение первой недели после ампутации, но может проявляться гораздо позже, иногда спустя годы после потери конечности. Несмотря на пристальное внимание к проблеме фантомной боли, к сожалению, данная патология тяжело поддается лечению, а пациенты с фантомной болью по-прежнему испытывают выраженный болевой синдром. Способы лечения, применяемые при лечении фантомных болей обширны и многообразны. Они включают в себя консервативную терапию, хирургические вмешательства (резекцию культи крупного нерва, симпатэктомию, операцию на области таламуса, невролиз и др.), физиотерапевтические процедуры (электрическую и/или магнитную стимуляцию различных структур периферического или центрального отдела нервной системы), психотерапевтическую помощь (зеркальная терапия, виртуальная реальность).

Однако данные способы не является безупречными: часть из них является инвазивными и сложными, другие же требуют длительного лечения с незначительным положительным эффектом.

В литературе описаны способы радиочастотной денервации при хроническом болевом синдроме путем нагревания электрода выше 82°С (см. Нейрохирургическое лечение пациентов с постоянной некупирующейся болью при посттравматических моно- и полиневропатиях с применением радиочастотной абляции / Р.Р. Сидорович, В.П. Боярчик, В.В. Алексеевец, В.С. Терехов // Успехи современной клинической неврологии и нейрохирургии: Сборник материалов XVIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием для молодых специалистов, Гродно, 17 мая 2019 года / Ответственные редакторы В.А. Снежицкий, С.А. Лихачев. - Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2019. - С. 80-82). При данном способе выполнялась пункция невромы иглой диаметром 1 мм, длинной 150 мм, покрытой изоляционным материалом снаружи с канюлей. Под ультразвуковым контролем конец иглы устанавливался в невроме. Канюля извлекалась и в иглу вводился электрод, подключенный к нейрогенератору. Конец электрода на 1 мм выступал за пределы иглы. Далее проводилось нейрофизиологическое тестирование: на электрод подавался импульс частотой 100 Hz, вызывающий болевые ощущения при установке электрода в нервной ткани. При положительном результате тестирования и подтверждении факта установки электрода в невроме проводилась высокочастотная термодеструкция невромы при температуре 90 градусов Цельсия и экспозиции 90 секунд. Зона деструкции составляла не более 7 мм в диаметре. При размерах невромы более 7 мм, под ультразвуковым и нейрофизиологическим контролем проводилась коррекция положения конца иглы в невроме. При положительном ответе от нейрофизиологической стимуляции выполнялась повторная термодеструкция. После остывания электрод вместе с иглой извлекался.

Зачастую фантомная боль формируется до образования невриномы. И в таком случае использование нагревания нерва до 82°С может привести к его разрушению и нарушению функции.

Наиболее близких аналогов из области техники не выявлено.

Достигаемым при использовании предлагаемого способа техническим результатом является повышение эффективности лечения путем обеспечения снижения болевой импульсации в ампутированной конечности и отказ от использования опиоидных анальгетиков.

Указанный технический результат достигается тем, что предлагаемый способ лечения фантомной боли в нижней конечности, включает идентификацию седалищного нерва посредством ультразвукового сканирования датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц проксимальнее зоны повреждения. После идентификации проводится диагностическая блокада раствором местного анестетика низкой концентрации поврежденного нерва, отвечающего за иннервацию области, где пациент испытывает боль. Блокада выполняется максимально близко к области повреждения, под ультразвуковым контролем. На следующие сутки оценивается эффект от выполненной блокады. При положительном эффекте и снижении болевого синдрома пациенту выполняют процедуру биполярной импульсной радиочастотной абляции нерва (PRF). Перед выполнением процедуры PRF проводится обезболивание кожного покрова в области установки электрода с термопарой. Затем к поврежденному нерву через иглу устанавливают последовательно с двух сторон от нерва два электрода, проводят тестовую сенсорную стимуляцию путем подачи на электроды импульса частотой 50 Hz, вызывающего умеренные болевые ощущения и моторную стимуляцию путем подачи на электроды импульса частотой 2 Hz, что вызывает мышечный спазм и сокращение мышечных волокон. После чего, при положительном результате тестирования проводят биполярную импульсную радиочастотную абляцию нерва (PRF), при которой электроды нагревают до 42°С, при напряжении электрического тока 45 В и частоте импульса 2 Hz. Время проведения процедуры составляет 4 минуты. После выполнения PRF вводят 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона периневрально, электроды удаляют и накладывают асептическую повязку.

Проведение ультразвукового сканирования датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц позволяет идентифицировать нерв, проксимальнее зоны повреждения. После идентификации нерва проводится обезболивание кожи 2 мл 1% раствора лидокаина, что создает комфортные условия для пациента, минимизируя болевые ощущения. Для выполнения процедуры PRF требуется два электрода с термопарой 15 см, подключенные к нейрогенератору. Выбор размера термопары 15 см обусловлен глубиной залегания нерва у большинства людей. При поверхностном или более глубоком расположении поврежденного нерва возможно использования электрода меньшей и большей длины. Электроды под ультразвуковым контролем устанавливаются под и над седалищным нервом в области подколенной ямки, до места разделения седалищного нерва на мало- и большеберцовый нервы. Проводится сенсорная стимуляция: на электрод подается импульс частотой 50 Hz, вызывающий умеренные болевые ощущения (4-5 балов по визуально аналоговой шкале боли), затем проводится моторная стимуляция: на электрод подается импульс частотой 2 Hz, вызывающий мышечный спазм и сокращение мышечных волокон. Величины импульсов выбраны из условия минимально необходимых для получения сенсорного и моторного ответа. При положительном результате тестирования проводят биполярную импульсную радиочастотную абляцию: электроды нагревают до 42°С, напряжение электрического тока составляло 45 В, частотой импульса 2 Hz, время проведения процедуры 4 минуты. Время проведения процедуры PRF 4 минуты является оптимальным для достижения терапевтического эффекта при проведении радиочастотной абляции на крупном нерве.

После выполнения PRF в каждый из электродов вводится 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона. Данные препараты в представленной дозировке снижают болевые ощущения и способствуют скорейшему восстановлению чувствительности. Электроды удаляются, накладывается асептическая повязка.

При утрате нижней конечности ниже колена фантомная боль чаще всего формируется в зоне иннервации седалищного нерва. Несмотря на то, что механизм воздействия PRP до конца не изучен, известно, что кончик электрода обеспечивает относительно большую плотность тока, оцениваемую как 2×10⁴ А/м². Этот ток, подаваемый короткими импульсами, создает электрическое поле и, воздействуя на нерв, не нагревает и не вызывает повреждения нерва, в то же время прерывает болевые импульсы.

Использование PRF при фантомных болях нижней конечности является новым и отличается от температурной абляции в первую очередь тем, что температура используемого электрода составляет 42°С, тогда как при температурной абляции электрод нагревается до 80-85°С. Использование более низкой температуры более безопасно и не приводит к необратимым повреждениям структуры нервов.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Проводят диагностическую блокаду раствором местного анестетика низкой концентрации нерва, отвечающего за иннервацию области, где пациент испытывает боль. Блокада выполняется максимально близко к области повреждения, под ультразвуковым контролем. На следующие сутки оценивается эффект от выполненной блокады. При положительном эффекте и снижении болевого синдрома пациенту выполняется процедура PRF.

Перед выполнением процедуры импульсной радиочастотной абляции проводят идентификацию седалищного нерва посредством ультразвукового сканирования датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц проксимальнее зоны повреждения, обезболивание кожи, проведение тестовой сенсорной стимуляции путем подачи на электрод импульса частотой 50 Hz, вызывающего умеренные болевые ощущения, моторной стимуляция путем подачи на электрод импульса частотой 2 Hz, вызывающего мышечный спазм и сокращение мышечных волокон.

Ультразвуковое сканирование проводится датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц. С помощью ультразвукового сканирования идентифицируется нерв, проксимальнее зоны повреждения. Осуществляется сканирование тканей, затем после идентификации нерва проводится обезболивание кожи 2 мл 1% раствора лидокаина. Для выполнения процедуры PRF требуется два электрода с термопарой 15 см, подключенные к нейрогенератору. Электроды под ультразвуковым контролем устанавливаются под и над седалищным нервом в области подколенной ямке, до места разделения седалищного нерва на мало и большеберцовый нервы. Проводится сенсорная стимуляция: на электрод подают импульс частотой 50 Hz, вызывающий умеренные болевые ощущения, затем проводилась и затем моторная стимуляция: на электрод подают импульс частотой 2 Hz, вызывающий мышечный спазм и сокращение мышечных волокон. При положительном результате тестирования проводят биполярную импульсную радиочастотную аблляцию: электроды предварительно нагревают до 42°С, при напряжении электрического тока 45 В при силе импульса 2 Hz, время проведения процедуры 4 минуты. После выполнения PRF в каждый из электродов вводилось 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона. Электроды удалялись, накладывалась асептическая повязка.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить болевой синдром при фантомной боли за счет малоинвазивной и безопасной процедуры.

При динамическом наблюдении за пациентами и прослеживании отдаленных результатов, предлагаемы способ позволяет сократить сроки стационарного лечения, способствует раннему проведению реабилитационных мероприятий, позволяет быстрее восстановить функциональную активность пациента, что способствовало более быстрой социально-трудовой адаптации.

Предложенный нами способ - является безопасным и эффективным, подходящий для широкого спектра процедур как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Выполнение импульсной радиочастотной абляции нерва не вызывает изменений основных показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушения движения и чувствительности в конечности. Данный способ уменьшению болевого синдрома.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения фантомных болей за счет снижения ноцицептивной импульсации, отказа от приема опиодидов, более ранней реабилитации, обеспечивается хороший функциональный результат, что соответствует «промышленной применимости».

Предлагаемый способ PRF терапии при фантомной боли применен нами у 14 больных, все пациенты выписаны с хорошими функциональными результатами.

Способ поясняется клиническим примером.

Клинический пример №1

Пациент С., 36 лет. Находился на лечении в ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, с диагнозом: минно-взрывная травма левой нижней конечности. Травматический отрыв левой стопы на уровне средней трети левой голени.

У пациента на 7 сутки после получения ранения сформировался стойкий болевой синдром, характеризующийся простреливающими, давящими, жгучими болями в ампутированной стопе. Болевой синдром составлял 8-9 баллов по шкале ВАШ. Консервативная медикаментозная терапия (неопиоидные анальгетики, НПВС, антиконвульсанты) без эффекта.

Пациенту выполнена методика лечения фантомной боли путем выполнения PRF, после выполнения лечебно-диагностической блокады. На первом этапе пациенту выполнена блокада седалищного нерва под ультразвуковым контролем в подколенной ямке 0,2% раствором ропивакаина в объеме 20 мл пациент отмечал отсутствие болевого синдрома в течение 10 часов.

Через 24 часа после выполнения блокады пациенту выполнена PRF седалищного нерва в подколенной ямке под ультразвуковым контролем двумя электродами.

Методика выполнения: Ультразвуковое сканирование проводится датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц. С помощью ультразвукового сканирования идентифицируется нерв, проксимальнее зоны повреждения. Осуществляется сканирование тканей, затем после идентификации нерва проводится обезболивание кожи 2 мл 1% раствора лидокаина. Для выполнения процедуры PRF требуется два электрода с термопарой 15 см, подключенные к нейрогенератору. Электроды под ультразвуковым контролем устанавливаются под и над седалищным нервом в области подколенной ямке, до места разделения седалищного нерва на мало и большеберцовый нервы. Проводится сенсорная стимуляция: на электрод подавался импульс частотой 50 Hz, вызывающий умеренные болевые ощущения, затем проводилась моторная стимуляция: на электрод подавался импульс частотой 2 Hz, вызывающий мышечный спазм и сокращение мышечных волокон. При положительном результате тестирования проводилась биполярная импульсная радиочастотная абляция: электроды нагревались до 42°С, напряжение электрического тока составляло 45 В, сила импульса 2 Hz, время проведения процедуры 4 минуты. После выполнения PRF в каждый из электродов вводилось 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона. Электроды удалялись, накладывалась асептическая повязка.

После выполнения процедуры пациент отметил снижение болевого синдрома до 2-3 баллов по шкале ВАШ. При динамическом наблюдении в течение месяца уровень боли не превышал 2-3 баллов по шкале ВАШ и не требовал введения анальгетиков.

Claims (1)

1. Способ лечения фантомной боли в нижней конечности, включающий идентификацию седалищного нерва посредством ультразвукового сканирования датчиком линейного типа рабочей частотой 4-12 МГц выше зоны повреждения, затем осуществляют обезболивание кожи, после чего двумя электродами проводят последовательно сенсорную и моторную тестовые стимуляции путем подачи на электрод импульса частотой 50 Hz и импульса частотой 2 Hz соответственно, при положительном результате обоих параметров тестирования, проводят биполярную импульсную радиочастотную абляцию нерва (PRF) двумя электродами, нагретыми до 42°С, с напряжением электрического тока 45 В и частотой импульса 2 Hz, в течение 4 минут, после выполнения PRF вводят 4 мл 1% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона периневрально, а электроды удаляют и накладывают асептическую повязку.