RU2805816C1 - Method of suprachoroidal administration of medicinal product for uveal cystic macular edema - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: invention can be used for suprachoroidal administration of a medicinal product for uveal cystoid macular edema. 25G access is provided in the infero-nasal sector for the left eye, and in the infero-temporal sector for the right eye. Using a 25G vascular knife, a V-shaped incision is made in the sclera until a sensation of “failure” is felt. The free end of the scleral flap is lifted with tweezers, and a cannula with a beveled end is inserted parallel to the limbus into the suprachoroidal space. The distal part of the cannula is pressed upward onto the sclera. Triamcinolone, centrifuged and diluted with balanced salt solution, is injected under visual control. Then the cannula is removed, the hole after the vascular knife is closed. Sutures are placed on the conjunctiva.

EFFECT: invention improves the safety and effectiveness of treatment of uveal cystoid macular edema, due to the precise and controlled administration of the medicinal product into the suprachoroidal space.

2 cl, 12 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в случаях, когда при хроническом увеите возникает кистозный макулярный отёк, и топическое применение противовоспалительных препаратов не приводит к желаемому лечебному эффекту.The invention relates to the field of medicine, namely to ophthalmology, and can be used in cases where cystoid macular edema occurs in chronic uveitis, and the topical use of anti-inflammatory drugs does not lead to the desired therapeutic effect.

Кистозный макулярный отек представляет собой состояние, характеризующееся накоплением внутри- или субретинальной жидкости в центральной области сетчатки, на фоне нарушений проницаемости гематоретинального барьера и перифовеолярных капиллярных сплетений.Cystic macular edema is a condition characterized by the accumulation of intra- or subretinal fluid in the central region of the retina, accompanied by impaired permeability of the blood-retinal barrier and perifoveal capillary plexuses.

Современное фармакологическое лечение включает в основном антиангиогенные перпараты (anti-VEGF) и кортикостероиды, такие как имплант дексаметазона (Ozurdex, Allergan) и триамциналона ацетонид, вводимые посредством интравитреальных инъекций (ИВВ), которые стали первой линией лечения многих заболеваний сетчатки. В зарубежной литературе встречаются публикации о супрахориоидальных инъекциях с помощью специальных игл с ограничителями в соответствии с толщиной склеры. Однако даже при предварительном измерении толщины склеры и выборе иглы из-за отсутствия визуального контроля, не исключается прокол сосудистой оболочки и попадание лекарственного препарата в витреальную полость.Current pharmacological treatments include mainly antiangiogenic agents (anti-VEGF) and corticosteroids, such as dexamethasone implant (Ozurdex, Allergan) and triamcinalone acetonide, administered via intravitreal injections (IVI), which have become the first line of treatment for many retinal diseases. In foreign literature there are publications about suprachoroidal injections using special needles with limiters in accordance with the thickness of the sclera. However, even with preliminary measurement of the thickness of the sclera and selection of a needle, due to the lack of visual control, puncture of the choroid and entry of the drug into the vitreal cavity cannot be ruled out.

Прототипом заявленного изобретения является способ субсклерального введения лекарственных препаратов (патент RU 2238709 C1, опубликовано: 27.10.2004), включающий отведение глазного яблока кверху и кнутри, проведение прокола инъекционной иглой на глубину 1 мм в нижненаружном сегменте, ближе к заднему полюсу глазного яблока и перпендикулярно его поверхности через конъюнктиву, наружный и внутренний листок теноновой капсулы под эписклеральный лоскут и введение препарата. При этом на конце инъекционной иглы, на расстоянии 1 мм, устанавливают ограничитель в виде диска из уплотненной ткани.The prototype of the claimed invention is a method for subscleral administration of drugs (patent RU 2238709 C1, published: October 27, 2004), including abduction of the eyeball upward and inward, puncture with an injection needle to a depth of 1 mm in the lower outer segment, closer to the posterior pole of the eyeball and perpendicularly its surface through the conjunctiva, the outer and inner leaves of Tenon's capsule under the episcleral flap and administration of the drug. In this case, at the end of the injection needle, at a distance of 1 mm, a limiter is installed in the form of a disk made of compacted fabric.

Недостатками прототипа являются отсутствие визуального контроля положения иглы, невозможность точно дозировать силу нажатия иглой на ткани, поэтому существует значительный риск прокола сосудистой оболочки и попадание препарата в витреальную полость.The disadvantages of the prototype are the lack of visual control of the needle position, the inability to accurately dose the force of pressing the needle on the tissue, so there is a significant risk of puncturing the choroid and getting the drug into the vitreal cavity.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание способа контролируемого введения лекарственного препарата в супрахориоидальное пространство для эффективного лечения увеального кистозного макулярного отёка.The technical problem to be solved by the claimed invention is the creation of a method for controlled administration of a drug into the suprachoroidal space for the effective treatment of uveal cystoid macular edema.

Техническим результатом заявляемого к регистрации способа является повышение безопасности и эффективности при лечении увеального кистозного макулярного отека, за счет точного и контролируемого введения лекарственного препарата в супрахориоидальное пространство.The technical result of the method proposed for registration is to increase safety and effectiveness in the treatment of uveal cystoid macular edema, due to the precise and controlled administration of the drug into the suprachoroidal space.

Технический результат достигается за счет того, что в заявленном способе супрахориоидального введения лекарственного препарата при увеальном кистозном макулярном отеке, осуществляют прокол склеры, введение канюли со скошенным концом, введение лекарственного вещества, извлечение канюли, наложение швов на конъюнктиву, причем первоначально осуществляют доступ 25G в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза, с помощью сосудистого ножа 25G выполняют V-образный надрез склеры до ощущения «провала», свободный конец склерального лоскута приподнимают пинцетом, вводят канюлю со скошенным концом параллельно лимбу в супрахориоидальное пространство, дистальной частью канюли давят кверху на склеру, под визуальным контролем вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон, затем канюлю извлекают, отверстие после сосудистого ножа захлопывается, на конъюнктиву накладывают швы.The technical result is achieved due to the fact that in the claimed method of suprachoroidal administration of a drug for uveal cystoid macular edema, the sclera is punctured, a cannula with a beveled end is introduced, the drug is administered, the cannula is removed, sutures are applied to the conjunctiva, and initially a 25G access is performed in the lower - the nasal sector for the left eye, the inferotemporal sector for the right eye, using a 25G vascular knife, a V-shaped incision is made in the sclera until a sensation of “failure” is felt, the free end of the scleral flap is lifted with tweezers, a cannula with a beveled end is inserted parallel to the limbus into the suprachoroidal space, the distal part of the cannula is pressed upward onto the sclera, triamcinolone, centrifuged and diluted with a balanced salt solution, is injected under visual control, then the cannula is removed, the hole after the vascular knife is closed, and sutures are placed on the conjunctiva.

Заявленное к регистрации изобретение поясняется следующими чертежами, где:The invention applied for registration is illustrated by the following drawings, where:

фиг. 1 - разрез конъюнктивыfig. 1 - conjunctival incision

фиг. 2 - коагуляция сосудовfig. 2 - coagulation of blood vessels

фиг. 3 - V-образный разрез склерыfig. 3 - V-shaped incision of the sclera

фиг. 4 - введение канюли с лекарственным препаратом в супрахориоидальное пространствоfig. 4 - insertion of a cannula with a drug into the suprachoroidal space

фиг. 5 - наложение шва на конъюнктивуfig. 5 - suturing the conjunctiva

фиг. 6 - канюля со скошенным дистальным концомfig. 6 - cannula with a beveled distal end

фиг. 7 - 12 поясняют описываемые клинические случаи.fig. 7 - 12 explain the described clinical cases.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Под ретробульбарной анестезией после стандартной обработки операционного поля осуществляется доступ в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза: в 4 мм от лимба с помощью ножниц и склерального пинцета вскрывается конъюнктива глазного яблока, производится коагуляция сосудов, далее с помощью сосудистого ножа 25G выполняется V-образный надрез склеры до ощущения «провала», свободный конец склерального лоскута приподнимается пинцетом, далее выполняется введение канюли со скошенным концом (например, канюля М980.5 производителя ООО «Медин-Урал») параллельно лимбу, дистальная часть канюли давит кверху на склеру, чтобы минимизировать риск повреждения сосудистой оболочки, канюля вводится на 5-10 мм в супрахориоидальное пространство, далее производится медленное введение предварительно центрифугированного и разведенного сбалансированным солевым раствором (BSS) триамцинолона 0,2 мл. Затем канюля аккуратно извлекается, отверстие, проделанное сосудистым ножом, захлопывается, на конъюнктиву накладывается шов викрил 10.0.Under retrobulbar anesthesia, after standard treatment of the surgical field, access is made in the infero-nasal sector for the left eye, the infero-temporal sector for the right eye: 4 mm from the limbus with the help of scissors and scleral tweezers, the conjunctiva of the eyeball is opened, coagulation of the vessels is performed, then using Using a 25G vascular knife, a V-shaped incision is made in the sclera until a sensation of “failure” is felt, the free end of the scleral flap is lifted with tweezers, then a cannula with a beveled end is inserted (for example, cannula M980.5 manufactured by Medin-Ural LLC) parallel to the limbus, the distal part of the cannula presses upward on the sclera to minimize the risk of damage to the choroid, the cannula is inserted 5-10 mm into the suprachoroidal space, then a slow injection of pre-centrifuged and diluted with balanced salt solution (BSS) triamcinolone 0.2 ml is performed. Then the cannula is carefully removed, the hole made by the vascular knife is slammed shut, and a 10.0 Vicryl suture is placed on the conjunctiva.

Заявленный к регистрации способ поясняется следующими клиническими случаями.The method applied for registration is illustrated by the following clinical cases.

Пример 1. Пациент С., 50 л., обратился с жалобами на сниженное зрение правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий увеит на фоне тяжелого течения анкилозирующего спондилита с поражением голеностопных, коленных, тазобедренных суставов, поясничного и шейного отделов позвоночника, ремиссия в течение 3 месяцев на фоне местной противовоспалительной терапии и системного применения адалимумаба. В анамнезе факоэмульсификация осложнённой увеальной катаракты с разделением синехий и имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, затем субтотальная витрэктомия по поводу фиброзных изменений в витреальной полости и эпиретинальной мембраны, затем была проведена операция иссечения зрачковой экссудативной мембраны и интравитреального введения импланта микронизированного дексаметазона по поводу выраженного кистозного макулярного отёка. При поступлении: острота зрения правого глаза 0,05 эксц., ВГД (Pi) 8 мм.рт.ст., биомикроскопия (фиг. 7): веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, подвижность в полном объёме, роговица прозрачна, по периферии старые разнокалиберные частично пигментированные преципитаты, влага передней камеры прозрачная, субатрофичная радужка с ригидным зрачком 4 мм, область зрачка свободна от фиброзных изменений, в капсульном мешке ИОЛ, умеренно выраженные подвижные помутнения в витреальной полости. По данным оптической когерентной томографии кистозный макулярный отёк, центральная толщина сетчатки (ЦТС) 770 мкм, множество интраретинальных полостей, плоская отслойка нейроэпителия и фовеошизис (фиг. 8). Пациенту было проведено супрахориоидальное введение лекарственного препарата триамцинолон в объеме 0,2 мл. Через 1 неделю острота зрения правого глаза составила 0,08 эксц., Pi 13 мм.рт.ст., по данным ОКТ макулярной области ЦТС составляла 597 мкм. Через 1 месяц ЦТС уменьшилась до 445 мкм, а к 3 месяцам составила 213 мкм. (фиг. 9), острота зрения повысилась до 0,4. Pi 12 мм.рт.ст. За время наблюдения рецидивов воспалительного процесса не отмечалось, значительно уменьшилась степень помутнений в витреальной полости, уменьшено количество применяемых противовоспалительных препаратов в глазных каплях.Example 1. Patient S., 50 years old, complained of decreased vision in the right eye. From the anamnesis: chronic recurrent uveitis against the background of severe ankylosing spondylitis affecting the ankle, knee, hip joints, lumbar and cervical spine, remission for 3 months against the background of local anti-inflammatory therapy and systemic use of adalimumab. There was a history of phacoemulsification of complicated uveal cataract with separation of synechiae and implantation of an IOL into the capsular bag, then subtotal vitrectomy for fibrous changes in the vitreal cavity and epiretinal membrane, then an operation was performed for excision of the pupillary exudative membrane and intravitreal injection of a micronized dexamethasone implant for severe cystoid macular edema . Upon admission: visual acuity of the right eye 0.05 exc., IOP (Pi) 8 mmHg, biomicroscopy (Fig. 7): eyelids without features, correct position of the eyeball, full mobility, the cornea is transparent, in the periphery there are old, heterogeneous, partially pigmented precipitates, the anterior chamber fluid is transparent, subatrophic iris with a rigid pupil of 4 mm, the pupil area is free of fibrous changes, there is an IOL in the capsular bag, moderately pronounced mobile opacities in the vitreal cavity. Optical coherence tomography showed cystoid macular edema, central retinal thickness (CRT) of 770 µm, multiple intraretinal cavities, flat neuroepithelial detachment and foveoschisis (Fig. 8). The patient underwent suprachoroidal administration of the drug triamcinolone in a volume of 0.2 ml. After 1 week, visual acuity of the right eye was 0.08 ext., Pi 13 mmHg, according to OCT of the macular area, the CTS was 597 μm. After 1 month, the CTV decreased to 445 µm, and by 3 months it was 213 µm. (Fig. 9), visual acuity increased to 0.4. Pi 12 mmHg During the observation period, no relapses of the inflammatory process were observed, the degree of opacities in the vitreal cavity decreased significantly, and the amount of anti-inflammatory drugs used in eye drops was reduced.

Пример 2. Пациентка Т., 44 года, обратилась с жалобами на низкое центральное зрение правого глаза. Из анамнеза: хронический рецидивирующий увеит неясной этиологии с 2016 г., ремиссия в течение 4 месяцев. В 2017г. иридотомия правого глаза, затем факоэмульсификация осложнённой катаракты с имплантацией ИОЛ и передней витрэктомией на правом глазу. По поводу кистозного макулярного отёка в 2022г. проводилось интравитреальное введение импланта микронизированного дексаметазона с хорошим анатомическим эффектом длительностью 3 мес. (фиг.10) и последующим рецидивом отёка. В связи с увеитом получает преднизолон 5 мг/сут и метатрексат 10 мг/нед. При поступлении: острота зрения левого глаза 0,1 эксц. н/к, ВГД (Icare) 9 мм.рт.ст., биомикроскопия: веки без особенностей, правильное положение глазного яблока, периодическая экзодевиация до 5-7 градусов по Гиршбергу., подвижность в полном объёме, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ в правильном положении, по данным оптической когерентной томографии заднего отдела глаза куполообразный профиль сетчатки в центре, множественные интраретинальные полости, обширная центральная отслойка бациллярного слоя, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки. ЦТС 695 мкм. (фиг. 11). Пациентке было выполнено супрахориоидальное введение 0,2 мл. центрифугированного триамцинолона по вышеуказанной технологии. К трём месяцам ЦТС составила 207 мкм. (фиг. 12), острота зрения 0,15 эксц. н/к вследствие вторичных атрофических изменений в области слоя фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Pi 9 мм рт.ст.Example 2. Patient T., 44 years old, complained of low central vision in the right eye. From the anamnesis: chronic recurrent uveitis of unknown etiology since 2016, remission for 4 months. In 2017 iridotomy of the right eye, then phacoemulsification of complicated cataract with IOL implantation and anterior vitrectomy in the right eye. Regarding cystoid macular edema in 2022. intravitreal injection of a micronized dexamethasone implant was performed with a good anatomical effect for 3 months. (Fig. 10) and subsequent relapse of edema. Due to uveitis, he receives prednisolone 5 mg/day and metatrexate 10 mg/week. On admission: visual acuity of the left eye was 0.1 ext. n/c, IOP (Icare) 9 mmHg, biomicroscopy: eyelids without features, correct position of the eyeball, periodic exodeviation up to 5-7 degrees according to Hirschberg, full mobility, transparent cornea, deep anterior chamber, the anterior chamber fluid is transparent, the IOL is in the correct position, according to optical coherence tomography of the posterior part of the eye, there is a dome-shaped profile of the retina in the center, multiple intraretinal cavities, extensive central detachment of the bacillary layer, destructive changes in the retinal pigment epithelium. PZT 695 µm. (Fig. 11). The patient underwent suprachoroidal injection of 0.2 ml. centrifuged triamcinolone using the above technology. By three months, the PZT was 207 µm. (Fig. 12), visual acuity 0.15 ext. n/c due to secondary atrophic changes in the area of the photoreceptor layer and retinal pigment epithelium. Pi 9 mmHg

V-образный надрез склеры на всю ее толщину в виде клапана, свободный конец которого удерживается пинцетом, позволяет надёжно фиксировать глаз во время манипуляции, под хорошим визуальным контролем ввести дистальный конец атравматичной канюли со скошенным концом и продвинуть его, оказывая давление кверху, на склеру, в супрахориоидальное пространство, не повреждая сосудистую оболочку. При этом куполообразное выпячивание сосудистой оболочки в области надреза препятствует обратному току (рефлюксу) препарата. В ходе проведенных исследований было также установлено, что супрахориоидальное введение лекарственного препарата триацинолон сравнимо по времени терапевтического действия с интравитреальным введением других пролонгированных стероидных препаратов.A V-shaped incision of the sclera for its entire thickness in the form of a valve, the free end of which is held with tweezers, allows you to securely fix the eye during manipulation, under good visual control, insert the distal end of an atraumatic cannula with a beveled end and advance it, exerting upward pressure on the sclera, into the suprachoroidal space without damaging the choroid. In this case, the dome-shaped protrusion of the choroid in the area of the incision prevents the reverse flow (reflux) of the drug. In the course of the studies, it was also found that suprachoroidal administration of the drug triacinolone is comparable in time of therapeutic action with intravitreal administration of other long-acting steroid drugs.

Claims (2)

1. Способ супрахориоидального введения лекарственного препарата при увеальном кистозном макулярном отеке, включающий прокол склеры, введение канюли со скошенным концом, введение лекарственного вещества, извлечение канюли, наложение швов на конъюнктиву, отличающийся тем, что первоначально осуществляют доступ 25G в нижне-носовом секторе для левого глаза, нижне-височном секторе для правого глаза, с помощью сосудистого ножа 25G выполняют V-образный надрез склеры до ощущения провала, свободный конец склерального лоскута приподнимают пинцетом, вводят канюлю со скошенным концом параллельно лимбу в супрахориоидальное пространство, дистальной частью канюли давят кверху на склеру, под визуальным контролем вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон, затем канюлю извлекают, отверстие после сосудистого ножа захлопывается, на конъюнктиву накладывают швы.1. A method for suprachoroidal administration of a drug for uveal cystoid macular edema, including puncture of the sclera, insertion of a cannula with a beveled end, administration of a medicinal substance, removal of the cannula, suturing the conjunctiva, characterized in that initially 25G access is performed in the lower nasal sector for the left eyes, in the inferotemporal sector for the right eye, using a 25G vascular knife, a V-shaped incision is made in the sclera until a feeling of failure is felt, the free end of the scleral flap is lifted with tweezers, a cannula with a beveled end is inserted parallel to the limbus into the suprachoroidal space, the distal part of the cannula is pressed upward on the sclera , triamcinolone, centrifuged and diluted with a balanced salt solution, is injected under visual control, then the cannula is removed, the hole after the vascular knife is closed, and sutures are placed on the conjunctiva. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что вводят центрифугированный и разведенный сбалансированным солевым раствором триамцинолон в количестве 0,2 мл.2. The method according to claim 1, characterized in that triamcinolone, centrifuged and diluted with a balanced salt solution, is administered in an amount of 0.2 ml.