RU2805258C1 - Method for treating purulent-necrotic lesions of the feet in patients with ischemic form of diabetic foot syndrome - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: used in the treatment of patients with purulent-necrotic complications of the neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome. Balloon angioplasty of the arteries of the affected lower limb is performed. Then, on the next day, direct antegrade endolymphatic therapy is performed with the introduction of 10 ml of ozonized saline at a rate of 0.3-0.4 ml/min into a lymphatic catheter installed along the anterior surface in the middle third of the leg. Treatment lasts 5 days - one session per day. Ozonated saline solution is an isotonic sterile sodium chloride solution with an ozone concentration of 3.0-6.0 mg/l.

EFFECT: reducing the severity of subsequent surgery in patients, as well as reducing pain, the degree of bacterial contamination, and improving the leukocyte count of peripheral blood, while careful fixation of the catheter prevents its dislocation.

2 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.The invention relates to medicine and can be used in the treatment of patients with purulent-necrotic complications of the neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome.

Среди всех осложнений сахарного диабета различные поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Мостичева М.Г. и др., 2000; Рахимова Г.Н. и др., 2000; Светухин A.M. и др., 2003).Among all the complications of diabetes mellitus, various foot lesions occur in 25-80% of patients, and 15% develop ulcerative-necrotic forms, often leading to amputations (Mosticheva M.G. et al., 2000; Rakhimova G.N. et al. , 2000; Svetukhin A.M. et al., 2003).

На фоне существования длительной ишемии конечности на фоне сахарного диабета часто присоединяется воспаление, которое имеет тенденцию к хроническому течению, истощая иммунные механизмы защиты и приводя к увеличению резистентности микроорганизмов к основным антибактериальным препаратам. Низкая иммунореактивность создает сложности интерпретации результатов клинических лабораторных показателей в оценке течения гнойно-некротических изменений стоп (см. Бычкова М.В., Трусов Д.В., Кулюцина Е.Р., Починина Н.К.) Информативность лейкоцитарных индексов и скорости оседания эритроцитов как показателей хронической эндогенной интоксикации в динамике стационарного лечения пациентов с хроническим риносинуситом и хроническим тонзиллитом. Эффективная фармакотерапия. 2020; 17(37): 6-13).Against the background of the existence of prolonged ischemia of the limb against the background of diabetes mellitus, inflammation is often associated, which tends to be chronic, depleting the immune defense mechanisms and leading to an increase in the resistance of microorganisms to the main antibacterial drugs. Low immunoreactivity creates difficulties in interpreting the results of clinical laboratory parameters in assessing the course of purulent-necrotic changes in the feet (see Bychkova M.V., Trusov D.V., Kulyutsina E.R., Pochinina N.K.) Information content of leukocyte indices and sedimentation rate erythrocytes as indicators of chronic endogenous intoxication in the dynamics of inpatient treatment of patients with chronic rhinosinusitis and chronic tonsillitis. Effective pharmacotherapy. 2020; 17(37): 6-13).

Общепризнанной позицией в выборе метода лечения ишемии нижних конечностей считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций. Показания к эндоваскулярному лечению хронических окклюзирующих заболеваний артерий определяются локализацией, протяженностью и характером поражения. С каждым годом диапазон малоинвазивных вмешательств расширяется за счет совершенствования рентгенохирургического инструментария и оборудования.The generally accepted position in choosing a method of treating lower extremity ischemia is the need to restore the main blood flow using reconstructive operations. Indications for endovascular treatment of chronic occlusive arterial diseases are determined by the location, extent and nature of the lesion. Every year, the range of minimally invasive interventions is expanding due to the improvement of X-ray surgical instruments and equipment.

Известен способ лечения синдрома диабетической стопы нейро-ишемической формы хирургическим методом - баллонная ангиопластика с самораскрывающимся стентом с системой доставки при атеросклерозе бедренной, подколенной и подвздошной артерий [Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Ишемическая диабетическая стопа. В кн.: Синдром диабетической стопы // И.И. Дедов и соавт.М., Универсиум Паблишинг.1998. - С. 82-101., Bakal С, Sprayregen S., Schaeinbaum K. et al. Membranelipid alteration and Nat-pumping of the intrapopletea arteries, results in 53 patients // Am. J. Radiol. - 1990. - Vol. 154. - P. 825-831., Woefle K.D. et al. Distalvein gratt reconstruction for isolated tibio-peroneal occlusive in diabetics with critical foot ischemia How does it work // Eur. J. Vase. Surg. - 1993. - Vol.7. - P. 409-413].There is a known method of treating neuro-ischemic diabetic foot syndrome using a surgical method - balloon angioplasty with a self-expanding stent with a delivery system for atherosclerosis of the femoral, popliteal and iliac arteries [Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V. Ischemic diabetic foot. In the book: Diabetic foot syndrome // I.I. Dedov et al. M., Universium Publishing. 1998. - P. 82-101., Bakal S., Sprayregen S., Schaeinbaum K. et al. Membranelipid alteration and Nat-pumping of the intrapopletea arteries, results in 53 patients // Am. J. Radiol. - 1990. - Vol. 154. - P. 825-831., Woefle K.D. et al. Distalvein gratt reconstruction for isolated tibio-peroneal occlusive in diabetics with critical foot ischemia How does it work // Eur. J. Vase. Surg. - 1993. - Vol.7. - P. 409-413].

В заявке BY №20101746 (A61B 17/00, A61M 5,00) изложен способ гибридной реваскуляризации нижней конечности при многоуровневом окклюзионно-стенотическом поражении артерий на фоне нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы, заключающийся в том, что увеличивают диаметр глубокой артерии бедра путем выполнения открытой ангиопластики с вшиванием синтетической заплаты, после чего выполняют баллонную ангиопластику поверхностной артерии бедра.Application BY No. 20101746 (A61B 17/00, A61M 5.00) describes a method of hybrid revascularization of the lower limb with multi-level occlusive-stenotic lesions of the arteries against the background of a neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome, which consists in increasing the diameter of the deep femoral artery by performing open angioplasty with sewing in a synthetic patch, after which balloon angioplasty of the superficial femoral artery is performed.

Известен способ гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (патент RU 2621395, А61В 17/00), в котором проводят одномоментную реваскуляризацию аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей путем проведения эндоваскулярной баллонной ангиопластики.There is a known method of hybrid surgical treatment of obliterating atherosclerosis of the arteries of the lower extremities (patent RU 2621395, A61B 17/00), in which simultaneous revascularization of the aortofemoral and femoral tibial segments of the arteries of the lower extremities is carried out by performing endovascular balloon angioplasty.

После восстановления кровотока в нижней конечности развивается постишемический (реперфузионный) синдром. До проведения реваскуляризирующей операции прогнозировать тяжесть течения и стадийность реперфузионного синдрома не представляется возможным. На это влияет ряд факторов, таких как стадия и длительность ишемии конечности, уровень поражения, степень поражения магистральных сосудов и объем коллатерального кровообращения, выраженность диабетической микроангиопатии и возможности клеточных адаптационных механизмов (см. Р.Е. Калинин, А.С. Пшенников, И.А. Сучков. Реперфузионное повреждение тканей в хирургии артерий нижних конечностей. Новости хирургии. 2015, 23(3):348-352).After restoration of blood flow in the lower limb, post-ischemic (reperfusion) syndrome develops. Before revascularization surgery, it is not possible to predict the severity and stage of reperfusion syndrome. This is influenced by a number of factors, such as the stage and duration of limb ischemia, the level of damage, the degree of damage to the great vessels and the volume of collateral circulation, the severity of diabetic microangiopathy and the possibilities of cellular adaptation mechanisms (see R.E. Kalinin, A.S. Pshennikov, I .A. Suchkov. Reperfusion tissue damage in surgery of the arteries of the lower extremities. News of surgery. 2015, 23(3):348-352).

Снижение кровотока является ведущим фактором, нарушающим процессы репарации тканей, и в сочетании с инфекцией - основным фактором ампутаций нижних конечностей.Reduced blood flow is a leading factor that disrupts tissue repair processes, and in combination with infection, it is the main factor in lower extremity amputations.

В известных работах не учитывается наличие или отсутствие гнойно-некротических изменений стоп у исследуемых групп больных; влияние имеющегося инфекционного очага на кровообращение, в том числе на лимфоотток и антимикробную защиту; влияние лимфатической системы на развитие и прогрессирование инфекционного процесса на стопе после проведенной реваскуляризации.Known works do not take into account the presence or absence of purulent-necrotic changes in the feet in the studied groups of patients; the influence of the existing infectious focus on blood circulation, including lymphatic drainage and antimicrobial protection; the influence of the lymphatic system on the development and progression of the infectious process on the foot after revascularization.

Инфекционный процесс на стопе на фоне хронической ишемии приводит к истощению иммунных механизмов защиты. Доказана роль лимфатической системы в транспорте токсинов из ишемического очага. При восстановлении кровотока в ишемизированных тканях при наличии гнойно-некротических изменений может происходить активизация восходящей инфекции с распространением по лимфатическому руслу.An infectious process on the foot against the background of chronic ischemia leads to the depletion of immune defense mechanisms. The role of the lymphatic system in the transport of toxins from the ischemic focus has been proven. When blood flow is restored in ischemic tissues in the presence of purulent-necrotic changes, an ascending infection may be activated and spread through the lymphatic bed.

Известны лимфатические методы введения лекарственных препаратов, рекомендованных к широкому использованию МЗ СССР. Для этих целей используют укол либо катетеры, которые устанавливают в лимфатические узлы или сосуды.Lymphatic methods of administering drugs recommended for widespread use by the USSR Ministry of Health are known. For these purposes, an injection or catheters are used, which are installed in the lymph nodes or vessels.

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов позволяет боле эффективно воздействовать на различные инфекционные агенты в непосредственной близости к очагу воспаления (Панченко Р.Т. и др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М. 1984).Endolymphatic administration of drugs allows more effective action on various infectious agents in close proximity to the source of inflammation (Panchenko R.T. et al. Endolymphatic antibiotic therapy. M. 1984).

Известно, что бактерии и токсины активно распространяются по лимфатическому руслу, поэтому применение методов эндолимфатического введения антибактериальных, дезинтоксикационных и иммунокорригирующих препаратов способствует поддержанию гомеостаза организма (см. Выренков Ю.Е., Катаев С.И., Харитонов В.В., Кодина Т.В., Круглова И.С. Эндолимфатическое введение препаратов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Вестник Ивановской медицинской академии. 2015, 20(4): 57-63).It is known that bacteria and toxins actively spread through the lymphatic bed, therefore the use of methods of endolymphatic administration of antibacterial, detoxification and immunocorrective drugs helps maintain homeostasis of the body (see Vyrenkov Yu.E., Kataev S.I., Kharitonov V.V., Kodina T. .V., Kruglova I.S. Endolymphatic administration of drugs in the treatment of purulent-inflammatory diseases. Bulletin of the Ivanovo Medical Academy. 2015, 20(4): 57-63).

Известен способ «Профилактика и лечение осложнений случайных ран и открытых переломов конечностей» (RU 2330643, A61K 31/02, A61K 31/545, A61K 31/7036, A61K 31/727, A61K 31/14, A61K 38/21, А61Р 41/00, A61G 10/02, 2008), который заключается в осуществлении инфузии комплекса препаратов путем их прямого эндолимфатического введения в определенной последовательности. Проводят местную анестезию кожи на уровне тыльной поверхности предплюсны на стопе или в области тыльной поверхности пястья на кисти в количестве 4-5 мл.The known method is “Prevention and treatment of complications of accidental wounds and open fractures of the extremities” (RU 2330643, A61K 31/02, A61K 31/545, A61K 31/7036, A61K 31/727, A61K 31/14, A61K 38/21, A61P 41 /00, A61G 10/02, 2008), which consists of infusion of a complex of drugs by direct endolymphatic administration in a certain sequence. Local anesthesia is applied to the skin at the level of the dorsal surface of the tarsus on the foot or in the area of the dorsal surface of the metacarpus on the hand in an amount of 4-5 ml.

Известен способ лечения ишемических и гнойно-некротических поражений нижних конечностей путем внутрикостного введения 100-150 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 2500-500 мкг/л в течении 20-30 мин. На верхней трети голени накладывают жгут и около него делают укол (патент RU №2192866, А61З 17/02, А61М 5/00).There is a known method of treating ischemic and purulent-necrotic lesions of the lower extremities by intraosseous administration of 100-150 ml of an ozone-oxygen mixture with an ozone concentration of 2500-500 μg/l for 20-30 minutes. A tourniquet is applied to the upper third of the leg and an injection is made near it (RU patent No. 2192866, A61Z 17/02, A61M 5/00).

Известен «Способ эндолимфатического лечения» (RU 2240148, А61М 25/00, 5/00, A61K 38/02, 38/04, 31/546, А61Р 43/00, 2004), при котором под оптическим увеличением обнажают через одну операционную рану два периферических лимфатических сосуда; устанавливают в каждый из них катетер. Используют лимфатические сосуды стопы.There is a known “Method of endolymphatic treatment” (RU 2240148, A61M 25/00, 5/00, A61K 38/02, 38/04, 31/546, A61P 43/00, 2004), in which, under optical magnification, the wound is exposed through one surgical wound two peripheral lymphatic vessels; a catheter is installed in each of them. The lymphatic vessels of the foot are used.

В способе прямой эндолимфатической озонотерапии (патент RU №2157250 А61М 5/00) выделяют нижний полюс правого поверхностного пахового лимфатического узла. Выделяют верхний полюс левого поверхностного лимфатического узла. Резецируют пульпу лимфоузла. Катетеризируют лимфоузел усеченным наполовину подключичным катетером. Используют раствор Рингера с концентрацией озона 2,0-2,5 мг/л 4 раза в сутки в течение 8-12 дней. 20 мл раствора вводят со скоростью 20 мл/час в лимфатический узел.In the method of direct endolymphatic ozone therapy (patent RU No. 2157250 A61M 5/00), the lower pole of the right superficial inguinal lymph node is isolated. The upper pole of the left superficial lymph node is isolated. The pulp of the lymph node is resected. The lymph node is catheterized with a subclavian catheter truncated in half. Use Ringer's solution with an ozone concentration of 2.0-2.5 mg/l 4 times a day for 8-12 days. 20 ml of solution is injected at a rate of 20 ml/hour into the lymph node.

Известен способ прямой антеградной эндолимфатической инфузионной терапии по Шуляку-Шуляк, согласно которому вводят через катетер, установленный в лимфоузле, свежеприготовленный озонированный раствор Рингера-Локке с концентрацией озона 4-5 мг/л и раствор 0,03% гипохлорита натрия, 2 раза в сутки в течение 4-14 дней (патент RU №2218101, А61В 17/00, А61М 5/00).There is a known method of direct antegrade endolymphatic infusion therapy according to Shulyak-Shulyak, according to which a freshly prepared ozonated Ringer-Locke solution with an ozone concentration of 4-5 mg/l and a solution of 0.03% sodium hypochlorite are administered through a catheter installed in the lymph node, 2 times a day within 4-14 days (RU patent No. 2218101, A61B 17/00, A61M 5/00).

В перечисленных способах не учитывается достаточно высокая подвижность кожи и подлежащих мягких тканей в зоне стояния катетера, что требует тщательной фиксации для исключения дислокации катетера.The listed methods do not take into account the fairly high mobility of the skin and underlying soft tissues in the catheter area, which requires careful fixation to prevent catheter dislocation.

Задача изобретения - снижение вероятности возникновения восходящей инфекции при реперфузионном синдроме нижней конечности после выполненной реваскуляризации у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне ишемии конечности и подготовка пациента к последующей санации гнойно-некротического очага стопы.The objective of the invention is to reduce the likelihood of an ascending infection in reperfusion syndrome of the lower limb after revascularization in patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome against the background of limb ischemia and to prepare the patient for subsequent sanitation of a purulent-necrotic lesion of the foot.

Технический результат - уменьшение объема (тяжести) последующей операции у пациентов и болевого синдрома, снижение степени бактериальной обсемененности, улучшение показатели лейкоцитарной формулы периферической крови, тщательная фиксация катетера для исключения его дислокации, создание достаточно высокой концентрации озонированного раствора в ближайших от патологического очага выносящих лимфатических сосудах и лимфатических узлах.The technical result is a reduction in the volume (severity) of the subsequent operation in patients and pain, a decrease in the degree of bacterial contamination, an improvement in the leukocyte count of peripheral blood, careful fixation of the catheter to prevent its dislocation, the creation of a sufficiently high concentration of ozonated solution in the efferent lymphatic vessels closest to the pathological focus and lymph nodes.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гнойно-некротических поражений стопы у больных ишемической формой синдрома диабетической стопы, выполняется баллонная ангиопластика артерий пораженной нижней конечности, на следующие сутки после проведения баллонной ангиопластики проводится прямая антеградная эндолимфатическая терапия с введением озонированного физиологического раствора в лимфатический катетер. Для этого катетер устанавливают по передней поверхности в средней трети голени и вводят 10 мл физиологического раствора со скоростью 0,3-0,4 мл/мин. Лечение составляет 5 суток - по одному сеансу в сутки.The technical result is achieved by the fact that in the method of treating purulent-necrotic lesions of the foot in patients with the ischemic form of diabetic foot syndrome, balloon angioplasty of the arteries of the affected lower limb is performed, the next day after balloon angioplasty, direct antegrade endolymphatic therapy is performed with the introduction of ozonated saline solution into the lymphatic catheter . To do this, a catheter is installed along the front surface in the middle third of the leg and 10 ml of physiological solution is injected at a rate of 0.3-0.4 ml/min. Treatment lasts 5 days - one session per day.

Озонированный физиологический раствор представляет собой изотонический стерильный раствор хлорида натрия с концентрацией озона 3,0-6,0 мг/л.Ozonated saline solution is an isotonic sterile sodium chloride solution with an ozone concentration of 3.0-6.0 mg/l.

В условиях рентген-операционной с целью проведения баллонной ангиопластики использовали бедренный доступ пораженной или контрлатеральной конечности. Для анестезии места пункции артерии применяли 0,5% раствор новокаина. Для ангиографии использовали контрастные вещества - Йоверсол, Йогексол. Проводили антеградным доступом вазодилатацию артерий ниже паховой складки баллонным катетером, выбор которого зависел от длины пораженного участка. При многоуровневом поражении проводили последовательные ангиопластики пораженных артерий. Критерием успешности процедуры считали хороший ангиографический результат при рентген-контроле.In the X-ray operating room, for the purpose of performing balloon angioplasty, the femoral approach of the affected or contralateral limb was used. A 0.5% novocaine solution was used to anesthetize the arterial puncture site. For angiography, contrast agents were used - Ioversol, Iohexol. Vasodilation of the arteries below the inguinal fold was performed using an antegrade approach using a balloon catheter, the choice of which depended on the length of the affected area. For multilevel lesions, sequential angioplasties of the affected arteries were performed. The criterion for the success of the procedure was a good angiographic result during X-ray control.

Противопоказания для проведения баллонной ангиопластики артерий нижней конечности стандартны для всех эндоваскулярных вмешательств.Contraindications for balloon angioplasty of the arteries of the lower extremity are standard for all endovascular interventions.

Проведение прямой эндолимфатической озонотерапии начинали на следующий день после проведения баллонной ангиопластики артерий пораженной нижней конечности. Озонотерапия заключалась в использовании озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Полученной озонокислородной смесью насыщался стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Свежеприготовленный раствор с концентрацией озона 3,0-6,0 мг/л затем вводился эндолимфатически в объеме 10 мл со скоростью 0,3-0,4 мл в минуту с помощью шприцевого насоса. Курс лечения составлял 5 суток - по одному сеансу в сутки.Direct endolymphatic ozone therapy began the day after balloon angioplasty of the arteries of the affected lower limb. Ozone therapy consisted of the use of an ozonized isotonic sterile sodium chloride solution. The resulting ozone-oxygen mixture was saturated with a sterile isotonic sodium chloride solution. A freshly prepared solution with an ozone concentration of 3.0-6.0 mg/l was then injected endolymphatically in a volume of 10 ml at a rate of 0.3-0.4 ml per minute using a syringe pump. The course of treatment was 5 days - one session per day.

Производили пункцию и катетеризацию лимфатического коллектора в области средней трети передней поверхности голени с использованием лимфангиографического катетера.The lymphatic collector was punctured and catheterized in the area of the middle third of the anterior surface of the leg using a lymphangiographic catheter.

В связи с необходимостью обнажения лимфатического сосуда в средней трети голени за 10-15 минут до операции вводили 1-2 мл лимфотропного красителя (1% водный раствор метиленового синего) в первый или во второй межпальцевой промежуток стопы. Для анестезии области разреза применяли 0,5-1% раствор новокаина. Разрез кожи производили по передне-медиальной поверхности голени в средней трети, после разведения мягких тканей под контролем зрения выделяли лимфатический проток. Производили пункцию и катетеризацию протока, устанавливали катетер в антеградном направлении. Критериями оценки правильности постановки катетера были при введении раствора новокаина в катетер объективная оценка методом легкой пальпации путей лимфооттока, субъективно - появление у пациента ощущений в паховой области на стороне стоящего катетера. Катетер фиксировали в ране. Рану ушивали. Катетер фиксировали к коже лейкопластырем. Наружный конец катетера соединяли со шприцевым насосом для введения озонированного физиологического раствора. После окончания курса эндолимфатической озонотерапии катетер извлекали из раны, накладывали асептическую повязку. Швы с кожной раны снимали через 3-5 дней.Due to the need to expose the lymphatic vessel in the middle third of the leg, 10-15 minutes before surgery, 1-2 ml of lymphotropic dye (1% aqueous solution of methylene blue) was injected into the first or second interdigital space of the foot. A 0.5-1% solution of novocaine was used to anesthetize the incision area. A skin incision was made along the anteromedial surface of the leg in the middle third; after dividing the soft tissues, the lymphatic duct was isolated under visual control. The duct was punctured and catheterized, and a catheter was installed in the antegrade direction. The criteria for assessing the correct placement of the catheter were, when introducing a solution of novocaine into the catheter, an objective assessment by light palpation of the lymphatic drainage pathways, subjective assessment - the appearance in the patient of sensations in the groin area on the side of the standing catheter. The catheter was fixed in the wound. The wound was sutured. The catheter was fixed to the skin with adhesive tape. The outer end of the catheter was connected to a syringe pump to administer ozonated saline solution. After completing the course of endolymphatic ozone therapy, the catheter was removed from the wound and an aseptic dressing was applied. The sutures from the skin wound were removed after 3-5 days.

Противопоказания к прямой эндолимфатической озонотерапии: инфекционные поражения в месте предполагаемой пункции лимфатического сосуда, аллергия к озону, нарушение свертывающей системы, кровотечения из органов, тромбоцитопения, гипертиреоз, инфаркт миокарда.Contraindications to direct endolymphatic ozone therapy: infectious lesions at the site of the intended puncture of the lymphatic vessel, allergy to ozone, coagulation system disorders, bleeding from organs, thrombocytopenia, hyperthyroidism, myocardial infarction.

Процедура постановки эндолимфатического катетера в лимфатические сосуды, расположенные по передне-медиальной поверхности голени в средней трети, выполняется в условиях «стандартной» операционной и не требует специальной аппаратуры для увеличения объектов операционной раны.The procedure for placing an endolymphatic catheter into the lymphatic vessels located along the anteromedial surface of the leg in the middle third is performed in a “standard” operating room and does not require special equipment to enlarge the objects of the surgical wound.

Малая подвижность кожи и мягких тканей передне-медиальной поверхности голени в средней трети вследствие фиксации к надкостнице большеберцовой кости и отсутствия мышечных массивов в данной области позволяет избежать дислокации и находиться фиксированному в операционной ране катетеру в течение курса озонотерапии.Low mobility of the skin and soft tissues of the anteromedial surface of the leg in the middle third due to fixation to the periosteum of the tibia and the absence of muscle masses in this area allows one to avoid dislocation and keep the catheter fixed in the surgical wound during the course of ozone therapy.

После реваскуляризации пораженных артерий нижней конечности проведение на следующие сутки прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии позволяет санировать лимфатические пути транспорта бактерий из гнойно-некротического очага стопы и их токсинов, создать достаточно высокую концентрацию озонированного раствора в ближайших от патологического очага лимфатических узлах, т.к. развитие реперфузионного синдрома может наблюдаться уже со вторых суток после проведения реконструктивно-восстановительной операции ан магистральных артериях нижней конечности.After revascularization of the affected arteries of the lower limb, direct antegrade endolymphatic ozone therapy the next day allows you to sanitize the lymphatic pathways of transport of bacteria from the purulent-necrotic lesion of the foot and their toxins, create a sufficiently high concentration of the ozonized solution in the lymph nodes closest to the pathological focus, because the development of reperfusion syndrome can be observed already from the second day after reconstructive surgery on the main arteries of the lower limb.

Предлагаемый комплексный способ, включающий баллонную ангиопластику артерий нижней конечности и прямую антеградную эндолимфатическую озонотерапию, позволяет потенцировать эффекты реваскуляризации конечности у пациентов с ишемией на фоне сахарного диабета с влиянием на пути распространения инфекции при наличии гнойно-некротических очагов на стопе: уменьшается болевой синдром, снижается степень бактериальной обсемененности, улучшаются показатели лейкоцитарной формулы периферической крови,. объем и тяжесть последующего оперативного вмешательства по поводу гнойно-некротического очага снижаются. Применяемый комплексный метод статистически достоверно не приводит к увеличению длительности лечения в стационаре.The proposed complex method, including balloon angioplasty of the arteries of the lower extremity and direct antegrade endolymphatic ozone therapy, makes it possible to potentiate the effects of limb revascularization in patients with ischemia due to diabetes mellitus with an effect on the spread of infection in the presence of purulent-necrotic lesions on the foot: the pain syndrome is reduced, the degree of bacterial contamination, the leukocyte formula of peripheral blood improves. the volume and severity of subsequent surgical intervention for a purulent-necrotic lesion are reduced. The complex method used does not statistically significantly lead to an increase in the duration of hospital treatment.

Основное влияния предлагаемого способа направлено на объединяющее действие эндоваскулярной коррекции кровотока в ишемизированной нижней конечности и прямой эндолимфатической озонотерапии для снижения риска генерализации инфекционного процесса на стопе после реваскуляризирующей операции (развитии реперфузионного синдрома) и подготовки пациента к последующей санации гнойно-некротического очага стопы.The main influence of the proposed method is aimed at the combining effect of endovascular correction of blood flow in the ischemic lower limb and direct endolymphatic ozone therapy to reduce the risk of generalization of the infectious process on the foot after revascularization surgery (development of reperfusion syndrome) and preparing the patient for subsequent sanitation of a purulent-necrotic lesion of the foot.

Способ повышает вероятность выполнения экономных резекций и ампутаций с сохранением опороспособной конечности и может быть применен у пациентов с высоким риском ампутации нижней конечности.The method increases the likelihood of performing economical resections and amputations while preserving a weight-bearing limb and can be used in patients at high risk of lower limb amputation.

Способ внедрен в работу отделения гнойной хирургии БУЗ ВО ВОКБ №1. Пролечены 20 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы: степень поражения стопы по Wagner 2-4, ЛПИ менее 0,7. Контрольную группу составили 25 пациентов по данным ретроспективного анализа карт стационарных больных, которым было проведено комплексное лечение без применения эндоваскулярных и эндолимфатических вмешательств. Группы сопоставимы по основным параметрам.The method was introduced into the work of the purulent surgery department of the BUZ VOKB No. 1. 20 patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome were treated: degree of foot damage according to Wagner 2-4, ABI less than 0.7. The control group consisted of 25 patients, according to a retrospective analysis of inpatient charts, who underwent complex treatment without the use of endovascular and endolymphatic interventions. The groups are comparable in basic parameters.

Оценка болевого синдрома по 4-балльной вербальной шкале оценки боли (Ohnhaus Е.Е., Adler R., 1975) после проведенного лечения с применением предлагаемого способа выявила отсутствие пациентов с сильной болью в пораженной нижней конечности, снижение с 60% до 10% пациентов с умеренным болевым синдромом, увеличение до 35% пациентов со слабым болевым синдромом, не требующим применения анальгетиков, увеличение до 55% пациентов с отсутствием болей. В контрольной группе при выписке пациентов с сильной болью в пораженной нижней конечности так же не выявлено, количество пациентов с умеренным болевым синдромом снизилось с 68% до 20%, увеличилось до 52% количество пациентов со слабым болевым синдромом (не требующим использования анальгетиков или с эпизодическим применением), увеличение до 28% количества пациентов с отсутствием болей.Assessment of pain syndrome using a 4-point verbal pain rating scale (Ohnhaus E.E., Adler R., 1975) after treatment using the proposed method revealed the absence of patients with severe pain in the affected lower limb, a decrease from 60% to 10% of patients with moderate pain, an increase to 35% of patients with mild pain that does not require the use of analgesics, an increase to 55% of patients with no pain. In the control group, upon discharge, patients with severe pain in the affected lower limb were also not identified; the number of patients with moderate pain syndrome decreased from 68% to 20%; the number of patients with mild pain syndrome (not requiring the use of analgesics or with episodic application), an increase to 28% in the number of patients with no pain.

Подтверждена высокая эффективность комплексного метода по сравнению с контрольной группой: на 57,3% снижается тяжесть операций, направленных на устранение гнойно-некротического очага стопы, на 33,5% уменьшается порядок посева раневого отделяемого после лечения, на 29% уменьшается содержание лейкоцитов периферической крови после лечения с повышением уровня лимфоцитов, с нормализацией показателя индекса нейтрофильного сдвига, что может свидетельствовать об активном влиянии предлагаемого метода на течение гнойно-некротического процесса стопы.The high efficiency of the complex method was confirmed in comparison with the control group: the severity of operations aimed at eliminating the purulent-necrotic lesion of the foot was reduced by 57.3%, the order of sowing wound discharge after treatment was reduced by 33.5%, the content of peripheral blood leukocytes was reduced by 29%. after treatment with an increase in the level of lymphocytes, with normalization of the neutrophil shift index, which may indicate the active influence of the proposed method on the course of the purulent-necrotic process of the foot.

Клинический примерClinical example

Больная Н., 55 лет, диагноз: сахарный диабет, тип 2. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия 3-4 ст.Сухой некроз в области ногтевой фаланги 1 п. правой стопы.Patient N., 55 years old, diagnosis: diabetes mellitus, type 2. Diabetic angiopathy of the lower extremities. Diabetic distal sensory polyneuropathy of the lower extremities. Atherosclerosis of the vessels of the lower extremities, grade 3-4 ischemia. Dry necrosis in the area of the nail phalanx of 1 point of the right foot.

Сахарным диабетом страдает в течение 6 лет. Поступила в порядке срочной помощи с жалобами на постоянные ноющие боли в правой стопе, уменьшающиеся при опущенной вниз конечности, похолодание правой стопы, наличие участка кожи темного цвета в области ногтевой фаланги 1 п. Suffering from diabetes mellitus for 6 years. She was admitted as an emergency with complaints of constant aching pain in the right foot, decreasing when the limb is lowered down, coldness of the right foot, the presence of a dark-colored skin area in the area of the nail phalanx 1 p.

При объективном осмотре: отека и гиперемии правой нижней конечности нет, кожные покровы прохладные наощупь, бледные, с цианотичным оттенком в дистальном отделе стопы. Участок сухого некроза мягких тканей 3×2 см в области ногтевой фаланги 1 пальца. Флюктуации мягких тканей нет. Пульсация на тыле стопы и в подколенной области пальпаторно не определяется, в паховой области сохранена.On objective examination: there is no edema or hyperemia of the right lower limb, the skin is cool to the touch, pale, with a cyanotic tint in the distal part of the foot. An area of dry soft tissue necrosis 3x2 cm in the area of the nail phalanx of the 1st finger. There is no fluctuation of soft tissues. Pulsation on the dorsum of the foot and in the popliteal region is not palpable, but is preserved in the groin area.

При УЗДГ артерий правой нижней конечности - окклюзия артерий правой голени в стадии субкомпенсации, ЛПИ на ПББА 0,59, на ЗББА 0,49.Doppler ultrasound of the arteries of the right lower extremity shows occlusion of the arteries of the right leg in the subcompensation stage, ABI on the PBBA 0.59, on the SBBA 0.49.

Рентгенография правой стопы - признаки остеомиелита дистальной головки 5 плюсневой кости, пяточной шпоры.X-ray of the right foot - signs of osteomyelitis of the distal head of the 5th metatarsal bone, heel spur.

Бактериологическое исследование при поступлении - Shewanella putrefaciens 10⁶ КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 10² КОЕ/мл.Bacteriological examination upon admission - Shewanella putrefaciens 10 ⁶ CFU/ml, Staphylococcus aureus 10 ² CFU/ml.

При артериографии правой нижней конечности - контрастируются ОПА, НПА, ВПА, ОБА, ГБА, ПБА (неровность контуров на всем протяжении). Подколенная артерия контрастируется, стенозы 50-70%. В области устья трифуркации стеноз 90%. ПББА контрастируется, ЗББА и МБА не контрастируются.During arteriography of the right lower extremity, the OA, IPA, VPA, BOTH, GBA, SFA are contrasted (irregularity of contours throughout). The popliteal artery is contrasted, stenoses are 50-70%. In the area of the trifurcation orifice there is 90% stenosis. PBBA is contrasted, SBBA and MBA are not contrasted.

На фоне проводимой комплексной консервативной терапии отмечено нарастание явлений ишемии нижней конечности - некроз мягких тканей в области ногтевой фаланги 1 пальца 3×2 см, формирование сухого некроза 4-5 пальцев, некроз мягких тканей 4×2,5 см у основания 5. пальца на тыле стопы.Against the background of complex conservative therapy, an increase in the phenomena of ischemia of the lower extremity was noted - necrosis of soft tissues in the area of the nail phalanx of the 1st finger 3x2 cm, the formation of dry necrosis of 4-5 fingers, necrosis of soft tissues 4x2.5 cm at the base of the 5th finger on dorsum of the foot.

Больной проведена баллонная ангиопластика подколенной артерии и артерий правой голени. Получен удовлетворительный ангиографический результат. На следующий день после проведения реваскуляризации произведена постановка эндолимфатического катетера в средней трети правой голени с введением озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3,0-6,0 мг/л в объеме 10 мл со скоростью 0,3-0,4 мл в минуту с помощью шприцевого насоса.The patient underwent balloon angioplasty of the popliteal artery and arteries of the right leg. A satisfactory angiographic result was obtained. The next day after revascularization, an endolymphatic catheter was placed in the middle third of the right leg with the introduction of ozonated saline solution with an ozone concentration of 3.0-6.0 mg/l in a volume of 10 ml at a rate of 0.3-0.4 ml per minute. using a syringe pump.

В послеоперационном периоде больная отметила уменьшение болевого синдрома, чувство потепления в правой стопе. Участки сухого некроза в области пальцев и на тыле правой стопы не увеличивались, сформировалась четкая линия демаркации. Через 5 дней больной проведена резекция правой стопы по Шопару ввиду дефицита тканей после иссечения некрозов в пределах жизнеспособных тканей.In the postoperative period, the patient noted a decrease in pain and a feeling of warming in the right foot. Areas of dry necrosis in the area of the toes and on the dorsum of the right foot did not increase, and a clear line of demarcation was formed. After 5 days, the patient underwent resection of the right foot according to Chopart due to tissue deficiency after excision of necrosis within viable tissue.

Через 10 дней после резекции стопы больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. При выписке: периодическая болезненность в культе правой стопы при ходьбе, опороспособность нижней конечности сохранена. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением, с единичными очагами поверхностного краевого некроза, отека и гиперемии культи правой стопы нет. Послеоперационная рана в области средней трети голени заживает первичным натяжением, без перифокального воспаления. Бактериологическое исследование при выписке - рост микрофлоры не выявлен.10 days after foot resection, the patient was discharged in satisfactory condition under the supervision of a surgeon at her place of residence. Upon discharge: periodic pain in the stump of the right foot when walking, weight-bearing ability of the lower limb was preserved. The postoperative wound heals by primary intention, with isolated foci of superficial marginal necrosis, edema and hyperemia of the stump of the right foot. The postoperative wound in the middle third of the leg heals by primary intention, without perifocal inflammation. Bacteriological examination at discharge - no growth of microflora was detected.

Claims (2)

1. Способ лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных ишемической формой синдрома диабетической стопы, заключающийся в выполнении баллонной ангиопластики артерий пораженной нижней конечности и проведении на следующие сутки прямой антеградной эндолимфатической терапии с введением озонированного физиологического раствора в лимфатический катетер, установленный по передней поверхности в средней трети голени, при этом вводят 10 мл озонированного физиологического раствора со скоростью 0,3-0,4 мл/мин, лечение составляет 5 суток - по одному сеансу в сутки.1. A method for the treatment of purulent-necrotic lesions of the feet in patients with the ischemic form of diabetic foot syndrome, which consists of performing balloon angioplasty of the arteries of the affected lower limb and performing direct antegrade endolymphatic therapy the next day with the introduction of ozonated saline solution into a lymphatic catheter installed along the anterior surface in the middle third of the leg, while 10 ml of ozonized saline solution is administered at a rate of 0.3-0.4 ml/min, treatment lasts 5 days - one session per day. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что озонированный физиологический раствор представляет собой изотонический стерильный раствор хлорида натрия с концентрацией озона 3,0-6,0 мг/л.2. The method according to claim 1, characterized in that the ozonated physiological solution is an isotonic sterile solution of sodium chloride with an ozone concentration of 3.0-6.0 mg/l.