RU2804642C2 - Method of removing stones from urinary, bile and pancreatic ducts - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; gastroenterology; urology.

SUBSTANCE: channel is made in the calculus with a laser beam preliminarily. A metal conductor with an elastic hook made at its distal end is passed through the channel until the entire hook is on the back side of the calculus. The calculus is grasped with a hook on its back surface when the conductor moves in the opposite direction and removed.

EFFECT: method provides a reduction in the degree of injury to the duct wall during the extraction of the calculus, allows the extraction of large calculi that have not grown into the duct wall, does not require any additional special equipment, and easy to implement.

1 cl, 5 dwg

Description

Способ относится к области медицины и может быть использован для удаления конкрементов из мочевых, желчных протоков и протока поджелудочной железы организма человека.The method relates to the field of medicine and can be used to remove stones from the urinary, bile ducts and pancreatic duct of the human body.

В настоящее время получили широкое распространение заболевания, обусловленные ухудшением проходимости протоков поджелудочной железы (вирсунголитиаз), мочевых, желчных протоков, связанные с образованием в протоках конкрементов. Эти заболевания оказывают серьезное влияние на здоровье и при длительном их протекании могут перейти в онкологические. Возникновение этих заболеваний связано с патологией и нарушением химического состава секрета. Известно, что конкременты бывают вросшими в ткани протока и не вросшими. Они также могут быть относительно малыми и большими, перекрывающими часть просвета протока или весь просвет. Не вросшие и относительно малые конкременты можно извлечь из протока корзинкой Дормиа. Вросшие крупные конкременты дробят минииивазивными контактными ударно-волновыми методоми, а затем извлекают их фрагменты механическим инструментом типа корзинка Дормиа или вымывают жидкостью. Крупные не вросшие конкременты в протоке трудно разрушить контактным ударно-волновым методом, так как под действием импульсов давления конкремент начинает двигаться по протоку. Корзинкой Дормиа захватить такой конкремент также невозможно, не травмируя проток, так как конкремент плотно прилегает к стенкам протока. Лечение таких конкрементов на сегодняшний день представляет серьезную проблему, и в основном решается путем оперативного вмешательства, сопровождающегося высоким травматизмом и длительным реабилитационным периодом, а зачастую и летальным исходом.Currently, diseases caused by deterioration of the patency of the pancreatic ducts (virsungolithiasis), urinary and bile ducts, associated with the formation of stones in the ducts, have become widespread. These diseases have a serious impact on health and, if they persist for a long time, can develop into cancer. The occurrence of these diseases is associated with pathology and a violation of the chemical composition of the secretion. It is known that stones can be ingrown into the tissue of the duct and not ingrown. They can also be relatively small or large, blocking part of the lumen of the duct or the entire lumen. Non-ingrown and relatively small stones can be removed from the duct using a Dormia basket. Ingrown large stones are crushed using minimally invasive contact shock wave methods, and then their fragments are removed using a mechanical instrument such as a Dormia basket or washed out with liquid. Large non-ingrown stones in the duct are difficult to destroy using the contact shock wave method, since under the influence of pressure pulses the stone begins to move along the duct. It is also impossible to capture such a calculus with a Dormia basket without injuring the duct, since the calculus fits tightly to the walls of the duct. Treatment of such stones today represents a serious problem, and is mainly solved by surgical intervention, accompanied by high rates of injury and a long rehabilitation period, and often death.

По этой причине актуальной на данный момент времени является разработка эндоскопических миниинвазивных способов удаления из протоков крупных не вросших конкрементов и внедрение этих способов в медицинскую практику.For this reason, the development of endoscopic minimally invasive methods for removing large non-ingrown stones from the ducts and the introduction of these methods into medical practice is relevant at this time.

Известен способ удаления конкрементов из желчных протоков (патент RU 2334486. «Способ контактной лазерной литотрипсии», заявка 2006121783/14, 19.06.2006, МПК: A61B 18/22 (2006.01), опубликовано 27.09.2008).There is a known method for removing stones from the bile ducts (patent RU 2334486. “Method of contact laser lithotripsy”, application 2006121783/14, 06/19/2006, IPC: A61B 18/22 (2006.01), published 09/27/2008).

При проведении лапароскопической операции под визуальным контролем конкремент захватывают и фиксируют при помощи корзинки. Затем к конкременту подводят лазерный световод, и производят контактную лазерную литотрипсию с помощью излучения YAG-Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 5-10 Гц и энергией излучения 0,5-1,5 Дж. Затем корзинку с фрагментами извлекают. Способ позволяет снизить трудоемкость операции, уменьшить продолжительность операции, избежать повреждений стенки желчного протока во время разрушения конкремента. Этот способ невозможно применить для крупных конкрементов, так как невозможно вставить корзинку между конкрементом и стенкой протока и захватить конкремент, не травмируя проток.During laparoscopic surgery under visual control, the calculus is captured and fixed using a basket. Then a laser light guide is brought to the stone, and contact laser lithotripsy is performed using radiation from a YAG-Ho laser with a wavelength of 2.09 μm in pulsed mode with a frequency of 5-10 Hz and radiation energy of 0.5-1.5 J. Then a basket with fragments are removed. The method allows to reduce the labor intensity of the operation, reduce the duration of the operation, and avoid damage to the wall of the bile duct during the destruction of the stone. This method cannot be used for large stones, since it is impossible to insert a basket between the stone and the wall of the duct and grab the stone without injuring the duct.

Известно также устройство для дробления и удаления конкрементов с помощью литоэкстрактотриптора (патент RU 113648 U1, ЛИТОЭКСТРАКТОТРИПТОР, заявка 2011110663/14 от 21.03.2011, МПК: А61В 17/221, опубликовано: 27.02.2012).A device for crushing and removing stones using a lithoextractotripter is also known (patent RU 113648 U1, LITOEXTRACTOTRIPTOR, application 2011110663/14 dated 03/21/2011, IPC: A61B 17/221, published: 02/27/2012).

Операция по удалению камней при мочекаменной болезни (например, из мочеточника) с применением литоэкстрактотриптора происходит следующим образом: врач подводит эндоскоп под видимым контролем к камню. Далее по рабочему каналу эндоскопа вводится литоэкстрактотриптор.The operation to remove stones in case of urolithiasis (for example, from the ureter) using a lithoextractotripter occurs as follows: the doctor brings the endoscope under visible control to the stone. Next, a lithoextractotripter is inserted through the working channel of the endoscope.

Удерживая в руке манипулятор, врач большим пальцем посредством подвижного узла производит выдвижение и раскрытие экстрактора (металлического проводника в виде корзинки) из внешнего катетера, затем путем возвратно-поступательных движений и вращения экстрактора вокруг своей оси производится захват и удержание конкремента. Далее производится подвод к конкременту рабочего инструмент лазерного литотриптора и разрушение конкремента в экстракторе. Разрушение камня с использованием фиксации его в экстракторе, позволяет проводить процедуру безопасно для пациента, исключая возможность воздействия ударной волны литотриптора на живую ткань и обратную миграцию фрагментов камня. По окончанию разрушения камня эндоскоп с литоэкстрактотриптором и фрагментами камня в нем, выводится из организма. В случае если захват камня невозможен из-за его больших размеров, вначале производится его частичное разрушение литотрипсией, позволяющее в дальнейшем зафиксировать фрагменты камня в экстракторе и продолжить процедуру литотрипсии. Реализованный в данном устройстве способ является наиболее близким аналогом предлагаемого способа.Holding the manipulator in his hand, the doctor, with his thumb, uses a movable unit to extend and open the extractor (a metal conductor in the form of a basket) from the external catheter, then, by reciprocating movements and rotating the extractor around its axis, the stone is captured and held. Next, the working tool of a laser lithotripter is brought to the stone and the stone is destroyed in the extractor. Destruction of the stone using its fixation in the extractor allows the procedure to be carried out safely for the patient, eliminating the possibility of exposure to the lithotripter shock wave on living tissue and reverse migration of stone fragments. Once the destruction of the stone is complete, the endoscope with the lithoextractotripter and stone fragments in it is removed from the body. If the stone cannot be captured due to its large size, it is first partially destroyed by lithotripsy, which allows the stone fragments to be subsequently fixed in the extractor and the lithotripsy procedure to continue. The method implemented in this device is the closest analogue of the proposed method.

Недостатками этого способа является то, что при крупных конкрементах невозможно вставить экстрактор между конкрементом и стенкой протока и захватить камень, не травмируя проток, а при предварительном частичном разрушении не вросшего конкремента ударно-волновой литотрипсией можно задвинуть конкремент вглубь протока, что потребует хирургического вмешательства, а также то, что при извлечении экстрактора с фрагментами разрушенного конкремента происходит травмирование стенок протока краями фрагментов и экстрактором.The disadvantages of this method are that with large stones it is impossible to insert an extractor between the stone and the wall of the duct and grab the stone without injuring the duct, and with preliminary partial destruction of a non-ingrown stone by shock wave lithotripsy, the stone can be pushed deep into the duct, which will require surgical intervention, and also that when extracting an extractor with fragments of a destroyed calculus, the walls of the duct are injured by the edges of the fragments and the extractor.

Решаемой технической задачей является создание способа, позволяющего удалять крупные, не вросшие в стенки протока, конкременты, не травмируя стенки.The technical problem being solved is to create a method that allows removing large stones that have not grown into the walls of the duct without injuring the walls.

Достигаемым техническим результатом является снижение степени травмирования стенки протока при извлечении конкремента.The achieved technical result is to reduce the degree of injury to the duct wall when removing a calculus.

Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе удаления конкрементов из мочевых, желчных протоков или протока поджелудочной железы, заключающемся в извлечении конкремента при помощи металлического проводника, проходящего через инструментальный канал эндоскопического зонда, новым является то, что предварительно в конкременте выполняют канал лазерным лучом, через который насквозь пропускают металлический проводник с выполненным на его дистальном конце упругим крючком до тех пор, пока весь крючок не окажется на тыльной стороне конкремента, крючком захватывают конкремент за тыльную его поверхность при движении проводника в обратном направлении и извлекают.The technical result is achieved by the fact that in the claimed method of removing stones from the urinary, bile ducts or pancreatic duct, which consists in removing the stone using a metal conductor passing through the instrumental channel of the endoscopic probe, the new thing is that the channel is first created in the stone with a laser beam, through which a metal conductor with an elastic hook made at its distal end is passed through until the entire hook is on the back side of the stone, the hook grabs the stone by its back surface while moving the conductor in the opposite direction and is removed.

Способ отличается от прототипа тем, что в конкременте лазерным лучом выполняется сквозной канал диаметром 0,5-1,5 мм, через который конкремент извлекается металлическим проводником из протока цельным. В данном способе при выполнении канала в конкременте лазерным лучом в отсутствии жидкости гидроудары не значительны, пробитие канала в конкременте происходит преимущественно под действием лазерной абляции, поэтому внешние силы давления малы и не способны сдвинуть конкремент с места в отличие от прототипа. Из-за малой площади контакта лазерного импульса с конкрементом он нагревается незначительно.The method differs from the prototype in that a laser beam creates a through channel in the stone with a diameter of 0.5-1.5 mm, through which the stone is removed from the duct in one piece using a metal conductor. In this method, when making a channel in a stone with a laser beam in the absence of liquid, the water hammer is not significant, the penetration of the channel in the stone occurs mainly under the influence of laser ablation, therefore the external pressure forces are small and are not capable of moving the stone from its place, unlike the prototype. Due to the small contact area of the laser pulse with the stone, it heats up slightly.

Металлический проводник для извлечения конкремента изготавливается из пружинной стали в виде проволоки диаметром примерно 0,2 мм. На дистальном конце проволоки жестко закреплен упругий крючок, острием направленный противоположно дистальиому концу. Крючок, изгибаясь, свободно проходит вперед через канал в конкременте, а при движении проводника в обратном направлении стопорится на тыльной стороне конкремента. Проводник не касается стенок протока, то есть, травмирование стенок протока в предлагаемом способе исключено в отличие от прототипа.The metal conductor for removing the stone is made of spring steel in the form of a wire with a diameter of approximately 0.2 mm. An elastic hook is rigidly attached to the distal end of the wire, its tip directed opposite to the distal end. The hook, bending, passes freely forward through the canal in the stone, and when the conductor moves in the opposite direction, it stops on the back side of the stone. The conductor does not touch the walls of the duct, that is, injury to the walls of the duct in the proposed method is excluded, unlike the prototype.

Предлагаемый способ для удаления конкремента, например из протока поджелудочной железы, реализуется следующим образом (см. фиг.1 и 2). Для выполнения канала в конкременте используется лазерная установка типа U100plus мощностью 120 мДж, длительностью импульса 1 мкс и частотой до 10 Гц, обладающая относительно низкой термичностыо. Лазерное оптоволокно установки диаметром 0,3-0,5 мм подводится к конкременту через инструментальный канал «дочернего» эндоскопа типа SpyScopy диаметром 1,2 мм, установленного в «материнский» дуоденоскоп типа Pentax. Через каналы «дочернего» эндоскопа производится откачка жидкости перед конкрементом. Под визуальным контролем (через систему SpyGlass) в конкременте лазерными импульсами выполняется сквозной канал диаметром 0,5-1,5 мм (см. фиг. 1). Затем лазерное волокно извлекается из «дочернего» эндоскопа, а вместо него к конкременту через этот же инструментальный канал подается металлический проводник с крючком. Поочередное использование одного и того же инструментального канала эндоскопа для оптоволокна и проводника обеспечивает высокую степень позиционирования проводника относительно центра канала в конкременте. Это уменьшает трудоемкость при проведении хирургической операции по извлечению конкремента.The proposed method for removing a calculus, for example from the pancreatic duct, is implemented as follows (see Figs. 1 and 2). To create a channel in a calculus, a U100plus laser unit with a power of 120 mJ, a pulse duration of 1 μs and a frequency of up to 10 Hz, which has a relatively low thermal stability, is used. The laser optical fiber of the installation with a diameter of 0.3-0.5 mm is supplied to the calculus through the instrumental channel of a “daughter” endoscope of the SpyScopy type with a diameter of 1.2 mm, installed in the “mother” duodenoscope of the Pentax type. Through the channels of the “daughter” endoscope, fluid is pumped out in front of the stone. Under visual control (via the SpyGlass system), a through channel with a diameter of 0.5-1.5 mm is made in the stone with laser pulses (see Fig. 1). Then the laser fiber is removed from the “daughter” endoscope, and instead, a metal conductor with a hook is fed to the stone through the same instrumental channel. Alternate use of the same endoscope instrument channel for the fiber optic and the guidewire provides a high degree of positioning of the guidewire relative to the center of the channel in the stone. This reduces the labor intensity during surgery to remove the stone.

Дистальный конец проводника пропускается через конкремент по выполненному лазером каналу. При движении проводника в обратном направлении крючок захватывает конкремент за его тыльную сторону. В таком состоянии проводник фиксируется в эндоскопе, а эндоскоп - в «материнском» дуоденоскопе. При извлечении из организма «материнского» дуоденоскопа извлекается и конкремент (см. фиг. 2).The distal end of the guidewire is passed through the stone along a laser-made channel. When the conductor moves in the opposite direction, the hook grabs the stone by its back side. In this state, the guide is fixed in the endoscope, and the endoscope is fixed in the “mother” duodenoscope. When the “mother” duodenoscope is removed from the body, the calculus is also removed (see Fig. 2).

На фиг. 1 изображено: 1 - проток; 2 - конкремент; 3 - «дочерний» эндоскоп; 4 - объектив эндоскопа; 5 - канал для откачки жидкости; 6 - оптоволокно лазерной установки; 7 - канал в конкременте, пробитый лазерным лучом.In fig. 1 shows: 1 - duct; 2 - stone; 3 - “daughter” endoscope; 4 - endoscope lens; 5 - channel for pumping out liquid; 6 - optical fiber of the laser installation; 7 - channel in the stone, pierced by a laser beam.

На фиг. 2 изображено: 1 - проток; 2 - конкремент; 3 - «дочерний» эндоскоп; 4 - объектив эндоскопа; 5 - канал для откачки жидкости; 7 - канал в конкременте, пробитый лазерным лучом; 8 - металлический проводник с крючком.In fig. 2 shows: 1 - duct; 2 - stone; 3 - “daughter” endoscope; 4 - endoscope lens; 5 - channel for pumping out liquid; 7 - channel in the stone, pierced by a laser beam; 8 - metal conductor with a hook.

Экспериментально установлено, что с использованием заявляемого способа в конкременте из желчного пузыря, находящемся в модели протока поджелудочной железы, изготовленной из студня водного раствора желатина с пределом прочности на сжатие 0,07 МПа, лазерным лучом выполнен канал диаметром 1,2 мм, и при помощи проводника с крючком конкремент извлечен из протока.It was established experimentally that using the inventive method, in a gall bladder calculus located in a model of the pancreatic duct made from jelly of an aqueous gelatin solution with a compressive strength of 0.07 MPa, a channel with a diameter of 1.2 mm was made with a laser beam, and using using a conductor with a hook, the calculus is removed from the duct.

На фиг. 3 представлена зависимость температуры конкремента из желчного пузыря, от времени при пробитии в нем канала лазерным лучом.In fig. Figure 3 shows the dependence of the temperature of a stone from the gallbladder on time when a laser beam pierces a channel in it.

На фиг. 4 изображен конкремент из желчного пузыря с пробитым в нем лазерным лучом каналом, где 2 - конкремент из желчного пузыря.7 - канал ∅ 0,6 мм, пробитый лазерным лучом; 9 - репер ∅ 0,2 мм; In fig. 4 shows a gall bladder stone with a channel punched through it by a laser beam, where 2 is a gall bladder stone. 7 is a ∅ 0.6 mm channel punched by a laser beam; 9 - reference point ∅ 0.2 mm;

На фиг. 5 изображен конкремент из желчного пузыря с пробитым в нем лазерным лучом каналом, где 2 - конкремент из желчного пузыря, 7 - канал 1,5 мм, пробитый лазерным лучом; 9 - репер ∅ 0,8 мм.In fig. 5 shows a gall bladder stone with a channel punched in it by a laser beam, where 2 is a gall bladder stone, 7 is a 1.5 mm channel punched by a laser beam; 9 - reference point ∅ 0.8 mm.

Claims (1)

Способ удаления конкрементов из мочевых, желчных протоков или протока поджелудочной железы, заключающийся в извлечении конкрементов при помощи металлического проводника, проходящего через инструментальный канал эндоскопического зонда, отличающийся тем, что предварительно в конкременте выполняют канал лазерным лучом, через который насквозь пропускают металлический проводник с выполненным на его дистальном конце упругим крючком до тех пор, пока весь крючок не окажется на тыльной стороне конкремента, крючком захватывают конкремент за тыльную часть его поверхности при движении проводника в обратном направлении и извлекают.A method for removing stones from the urinary, bile ducts or pancreatic duct, which consists in extracting stones using a metal conductor passing through the instrumental channel of an endoscopic probe, characterized in that a channel is first made in the stone with a laser beam, through which a metal conductor with a its distal end with an elastic hook until the entire hook is on the back side of the stone; the hook grabs the stone by the back of its surface while moving the conductor in the opposite direction and removes it.