RU2796938C1 - Способ устранения паралича мимической мускулатуры - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии. На стороне поражения выполняют разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. После этого, отмобилизовывают кожно-жировой лоскут, визуализируют в височной области поверхностные височные артерии и вены, верифицируют и выделяют в области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы жевательную ветвь тройничного нерва, проходят тупым путем в область носогубной складки, формируют ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. Проводят дугообразный разрез на здоровой стороне, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовывают кожно-жировой лоскут, выделяют методом тупой диссекции щечную ветвь лицевого нерва, далее осуществляют забор аутотрансплантата икроножного нерва. Проводят при помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы аутовставку из икроножного нерва, рассекают с использованием микрохирургической техники 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, сшивают ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва здоровой стороны. После этого, выполняют забор аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц с сосудисто-нервным пучком, для этого используют доступ через разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, включают в состав аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц фрагмента тела подъязычной кости. Аутотрансплантат грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц располагается в ранее подготовленном ложе следующим образом: верхний конец аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц, а именно фрагмент тела подъязычной кости, фиксируют в скуловой области, нижний конец фиксируют в области угла рта и носогубной складки, накладывают сосудистые анастомозы между верхними щитовидными артерией и веной и поверхностными височными артерией и веной соответственно, далее накладывают нервные анастомозы между концом нерва аутотрансплантата с жевательной ветвью тройничного нерва пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва. Края раны сопоставляют и послойно ушивают. Способ позволяют привнести дополнительное количество мотонейронов, а также позволяет достичь симметричных движений на пораженной и здоровой стороне лица, что улучшает эстетический и функциональный результаты. 2 ил., 1 пр.

Description

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной хирургии, и предназначено для хирургического лечения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.

Известен способ хирургического устранения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.

Согласно способу, проводят мионевропластику путем аутотрансплантации грудино-подъязычной мышцы.

Первым этапом является подготовка воспринимающего ложа. Для этого на пораженной стороне производят разрез, начинающий от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизовывают кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируют поверхностные височные артерию и вену. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва. Тупым путем проходят в область носогубной складки, формируют ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта размерами 9×5 см.

Далее производят забор аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы с сосудисто-нервным пучком при помощи доступа через горизонтальный разрез кожи по второй складке шеи. Аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы включает в себя фрагмент тела подъязычной кости.

Далее аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы располагают в подготовленное ложе аутотрансплантата следующим образом: верхний копен аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы (фрагмент тела подъязычной кости) фиксируют в скуловой области, нижний конец фиксируют в области угла рта. Накладывают сосудистые анастомозы между верхними щитовидными артерией и веной и поверхностными височными артерией и веной соответственно. Нерв аутотрансплантата сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва. Края ран сопоставляют и послойно ушивают [Daniel S. Alam, The stemohyoid flep for facial reanimation, Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 61-69].

Недостатком данного способа является то, что в результате он позволяет получить движения только в одном направлении по одному вектору, выполняя функцию только большой скуловой мышцы.

Также, недостатком способа является выполнение доступа при осуществлении забора аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы при помощи горизонтального разреза кожи по второй складке шеи, так как, во-первых, данный доступ не обеспечивает должной визуализации необходимых анатомических структур; во-вторых, данный оперативный доступ является более травматичным, так как для выделения мышцы на всю длину необходима более обширная диссекция мягких тканей; в-третьих, послеоперационный рубец доставляет пациентам дискомфорт при глотании ввиду спаивания с подлежащими структурами, что создает необходимость проведения корригирующих операций по устранению рубца.

Также, недостатком способа является реиннервация грудино-подъязычной мышцы только при помощи жевательной ветви тройничного нерва, вследствие чего у пациента на пораженной стороне наблюдаются изолированные движения аутотрансплантата, которые возникают только при сжатии зубов.

В результате у пациентов наблюдается недостаточный эстетический и функциональный результат, что создает необходимость проведения корригирующих операций.

Техническим результатом данного изобретения является улучшение эстетического и функционального результатов, возможность достичь содружественных движений здоровой и пораженной сторон, сокращение срока реабилитации пациентов.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения паралича мимической мускулатуры путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза на пораженной стороне, начинающего от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, визуализацией в височной области поверхностных височных артерии и вены, верификацией и выделением в области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы жевательной ветви тройничного нерва, прохождением тупым путем в область носогубной складки, формированием ложа для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта, проведением дугообразного разреза на здоровой стороне, начинающегося от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, выделением методом тупой диссекции щечной ветви лицевого нерва, забора аутотрансплантата икроножного нерва, с проведением при помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы аутовставку из икроножного нерва, с рассечением с использованием микрохирургической техники 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, сшиванием ранее проведенного аутотрансплантата икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва здоровой стороны; путем забора аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц с сосудисто-нервным пучком при помощи доступа через разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с включением в состав аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц фрагмента тела подъязычной кости; путем расположения аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц в подготовленное ложе следующим образом: верхний конец аутотрансплантата грудино-подъязычной (3) и лопаточно-подъязычной (11) мышц, а именно фрагмент тела подъязычной кости (4), фиксирован в скуловой области, нижний конец фиксирован в области угла рта и носогубной складки, с наложением сосудистых анастомозов между верхними щитовидными артерией и веной (9) и поверхностными височными артерией и веной (10) соответственно, с наложением нервного анастомоза между концом нерва аутотрансплантата (5) с жевательной ветвью тройничного нерва пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва с дальнейшим послойным ушиванием ран.

Краткое описание чертежей:

Пораженная сторона (1), здоровая сторона (2), аутотрансплантат грудино-подъязычной (3) и лопаточно-подъязычной (11) мышц, фрагмент тела подъязычной кости (4), конец нерва аутотрансплантата (5), жевательная ветвь тройничного нерва (6), щечная ветвь лицевого нерва (7), аутотрансплантат икроножного нерва (8), верхние щитовидные артерия и вена (9), поверхностные височные артерии и вены (10).

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1, 2).

Подготавливают воспринимающее ложе.

На стороне поражения (1) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируются поверхностные височные артерия и вена (10). Тупым путем пройдено в область носогубной складки, формируется ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва (6) пораженной стороны (1).

Далее на здоровой стороне (2) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва (7) здоровой стороны (2).

Затем производят забор аутотрансплантата икроножного нерва (8) посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.

При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проводится аутотрансплантат икроножного нерпа (8) с пораженной (1) на здоровую сторону (2). С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва (7) здоровой стороны (2), затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва (8) подшивают к щечной ветви лицевого нерва (7) здоровой стороны (2).

При заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной (3) и лопаточно-подъязычной (11) мышц на стороне поражения (1) производится разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекается подкожная мышца шеи, поверхностная пластинка шейной фасции. Визуализируется передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем грудинно-ключично-сосцевидная мышца отводится кзади с целью визуализации магистральных сосудов: стволы общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и шейной петли. Далее выделяется лопаточно-подъязычная (11) мышца до нижнего края сухожильной вставки. На этом уровне по нижнему краю сухожильной вставки волокна лопаточно-подъязычной (11) мышцы рассекаются. После рассечения под ней обнаруживается шейная петля, которая на этом же уровне отдает свои ветви к лопаточно-подъязычной (11), грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной мышцам. Шейная петля выделяется па всем протяжении от места отхождения от подъязычного нерва до места отхождения от нее ветвей к грудинно-подъязычной (3)и лопаточно-подъязычной (11) мышцам. Далее методом тупой и острой диссекции визуализируется внутренняя яремная вена, которая выделяется вверх на протяжении вплоть до места отхождения верхней щитовидной вены, которая присоединяется к одноименной артерии и направляется к грудинно-подъязычной (3) и лопаточно-подъязычной (11) мышцам. Затем визуализируется общая сонная артерия, которая так же выделяется вверх на протяжении вплоть до бифуркации. Тотчас после бифуркации отмечается отхождение верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии. Вышеуказанные сосуды: верхняя щитовидная вена и верхняя щитовидная артерия (9), под увеличением микроскопа выделены па протяжении в дистальном направлении до вхождения их ветвей в грудинно-подъязычную (3)и лопаточно-подъязычную (11) мышцам. Верхние щитовидные артерия и вена имеют ряд ответвлений: крупная ветвь к щитовидной железе, ветви к близлежащим мышцам, которые необходимо перевязывать по ходу выделения сосудистой ножки.

Грудино-подъязычная (3) мышца выделяется в сторону подъязычной кости до места ее прикрепления. Мобилизация мышцы продолжается также в сторону грудины до ее прикрепления. Лоскут включает в себя часть тела подъязычной кости, при отсечении лоскута грудинно-подъязычной (3) и лопаточно-подъязычной (11) мышц на верхней границе надподъязычные мышцы отодвигаются, и участок подъязычной кости, к которому прикреплена грудинно-подъязычная (3) и лопаточно-подъязычная (11) мышцы, выпиливается, и таким образом входит в состав лоскута.

Также нижний край грудино-подъязычной (3) мышцы отсекается от грудины. Нижний край аутотрансплантата грудинно-подъязычной (3)и лопаточно-подъязычной (11) мышц прошиваются П-образными швами. Производится лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекается, переносится в реципиентную зону на лице. Края раны и донорской области сопоставляются, послойно ушиваются.

Аутотрансплантат грудинно-подъязычной (3)и лопаточно-подъязычной (11) мышц укладывается в подготовленное ложе в реципиентной зоне таким образом, что верхний конец аутотрансплантата, а именно фрагмент тела подъязычной кости (4), фиксируется в скуловой области, нижний конец грудино-подъязычной (3) мышцы фиксируется в области угла рта, а нижний конец лопаточно-подъязычной (11) мышцы фиксируется в области носогубной складки.

С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат грудинно-подъязычной (3)и лопаточно-подъязычной (11) мышц реваскуляризируется путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией (10) и верхней щитовидной артерией (9) по типу «конец в конец» и поверхностной височной веной (10) и верхней щитовидной веной (9) по типу «конец в конец». Реиннервация грудинно-подъязычной (3)и лопаточно-подъязычной (11) мышц происходит путем наложения нервного анастомоза: конец нерва аутотрансплантата (5) сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва (6) пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва (8). Края раны сопоставляются, послойно ушиваются.

Пример 1

Пациент Б., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом «Паралич мимической мускулатуры слева».

Из анамнеза известно, что в 2015 году было проведено оперативное вмешательство в объеме «Удаление невриномы слухового нерва» слева, сразу после которого появились явления паралича мимической мускулатуры слева, анакузии слева. Лечения по поводу паралича мимической мускулатуры не получал.

На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры слева.

При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет деформации левой половины лица. Отмечается птоз мягких тканей левой половины лица. При выполнении мимических проб отмечается полное отсутствие мимической активности левой половины лица.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению паралича мимической мускулатуры.

Подготовили воспринимающее ложе.

На стороне поражения производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируются поверхностные височные артерия и вена. Тупым путем пройдено в область носогубной складки, формируется ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва пораженной стороны.

Далее на здоровой стороне производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва здоровой стороны.

Затем производят забор аутотрансплантата икроножного нерва посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.

При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проводится аутотрансплантат икроножного нерпа с пораженной на здоровую сторону. С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва подшивают к щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны.

При заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц на стороне поражения производится разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекается подкожная мышца шеи, поверхностная пластинка шейной фасции. Визуализируется передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем грудинно-ключично-сосцевидная мышца отводится кзади с целью визуализации магистральных сосудов: стволы общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и шейной петли. Далее выделяется лопаточно-подъязычная мышца до нижнего края сухожильной вставки. На этом уровне по нижнему краю сухожильной вставки волокна лопаточно-подъязычной мышцы рассекаются. После рассечения под ней обнаруживается шейная петля, которая на этом же уровне отдает свои ветви к лопаточно-подъязычной, грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной мышцам. Шейная петля выделяется па всем протяжении от места отхождения от подъязычного нерва до места отхождения от нее ветвей к грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышцам. Далее методом тупой и острой диссекции визуализируется внутренняя яремная вена, которая выделяется вверх на протяжении вплоть до места отхождения верхней щитовидной вены, которая присоединяется к одноименной артерии и направляется к грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышцам. Затем визуализируется общая сонная артерия, которая так же выделяется вверх на протяжении вплоть до бифуркации. Тотчас после бифуркации отмечается отхождение верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии. Вышеуказанные сосуды: верхняя щитовидная вена и верхняя щитовидная артерия, под увеличением микроскопа выделены па протяжении в дистальном направлении до вхождения их ветвей в грудинно-подъязычную и лопаточно-подъязычную мышцам. Верхние щитовидные артерия и вена имеют ряд ответвлений: крупная ветвь к щитовидной железе, ветви к близлежащим мышцам, которые необходимо перевязывать по ходу выделения сосудистой ножки.

Грудино-подъязычная мышца выделяется в сторону подъязычной кости до места ее прикрепления. Мобилизация мышцы продолжается также в сторону грудины до ее прикрепления. Лоскут включает в себя часть тела подъязычной кости, при отсечении лоскута грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц на верхней границе надподъязычные мышцы отодвигаются, и участок подъязычной кости, к которому прикреплена грудинно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы, выпиливается, и таким образом входит в состав лоскута.

Также нижний край грудино-подъязычной мышцы отсекается от грудины. Нижний край аутотрансплантата грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц прошиваются П-образными швами. Производится лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекается, переносится в реципиентную зону на лице. Края раны и донорской области сопоставляются, послойно ушиваются.

Аутотрансплантат грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц укладывается в подготовленное ложе в реципиентной зоне таким образом, что верхний конец аутотрансплантата, а именно фрагмент тела подъязычной кости, фиксируется в скуловой области, нижний конец грудино-подъязычной мышцы фиксируется в области угла рта, а нижний конец лопаточно-подъязычной мышцы фиксируется в области носогубной складки.

С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц реваскуляризируется путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией и верхней щитовидной артерией по типу «конец в конец» и поверхностной височной веной и верхней щитовидной веной по типу «конец в конец». Реиннервация грудинно-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц происходит путем наложения нервного анастомоза: конец нерва аутотрансплантата сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва. Края рапы сопоставляются, послойно ушиваются.

В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая, антикоагулянтная терапии, перевязки.

В результате проведенной операции выполнена аутотрансплантация грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры.

Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.

Согласно данной методике, для устранения паралича мимической мускулатуры оперативное вмешательство выполняется с использованием в качестве аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц, что в результате позволяет получить в разных направлениях мультивекторные движения, выполняя функцию не только большой скуловой, но и малой скуловой мышц. Вследствие чего получается достичь значительного улучшения как эстетического, так и функционального результатов.

Так как, грудино-подъязычная мышца и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы имеют общее начало от подъязычной кости, один источник кровоснабжения и венозного оттока на уровне магистральных сосудов и общую иннервацию от шейной петли, забор верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы в составе лоскута грудино-подъязычной мышцы не представляется сложным и несет за собой минимальный донорский ущерб.

Более оптимальный доступ при заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц позволяет получить наибольший контроль над магистральными сосудами и нервами и их ответвлениями. А также исключает появление у пациента в послеоперационном периоде ощущений дискомфорта, что устраняет необходимость проведения оперативных вмешательств по устранению рубца.

Проведение реиннервации аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц с использованием жевательной ветви тройничного нерва на пораженной стороне и щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны через аутовставку икроножного нерва привносит дополнительное количество мотонейронов, а также позволяет достичь симметричных движений на пораженной и здоровой стороне лица, что улучшает эстетический и функциональный результаты.

Claims (1)

1. Способ устранения паралича мимической мускулатуры, заключающийся в том, что на стороне поражения выполняют разрез от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, далее отмобилизовывают кожно-жировой лоскут, визуализируют в височной области поверхностные височные артерии и вены, верифицируют и выделяют в области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы жевательную ветвь тройничного нерва, проходят тупым путем в область носогубной складки, формируют ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта, отличающийся тем, что проводят дугообразный разрез на здоровой стороне, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовывают кожно-жировой лоскут, после этого методом тупой диссекции выделяют щечную ветвь лицевого нерва, осуществляют забор аутотрансплантата икроножного нерва, проводят при помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы аутовставку из икроножного нерва, рассекают с использованием микрохирургической техники 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, сшивают ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва здоровой стороны; далее через разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы выполняют забор аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц с сосудисто-нервным пучком, при этом включают в состав аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц фрагмент тела подъязычной кости; после этого аутотрансплантат грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц располагают в ранее подготовленное ложе следующим образом: верхний конец аутотрансплантата грудино-подъязычной и лопаточно-подъязычной мышц, а именно фрагмент тела подъязычной кости, фиксируют в скуловой области, нижний конец фиксируют в области угла рта и носогубной складки, накладывают сосудистые анастомозы между верхними щитовидными артерией и веной и поверхностными височными артерией и веной соответственно, далее накладывают нервные анастомозы между концом нерва аутотрансплантата с жевательной ветвью тройничного нерва пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва; края раны сопоставляют, послойно ушивают.

Images