RU2796554C2 - Method for ventriculostomy in bilateral obstruction of the interventricular hole - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; cardiology.

SUBSTANCE: incision is made in the soft tissues in the area of the ventricular catheter installation. The edges of the incision are raised. A burr hole is made in the bones of the skull, a dura mater is punctured, and a ventricular catheter is placed into the ventricular cavity through the brain parenchyma. One catheter is used to drain both lateral ventricles. The cutter hole is applied in such a way that its center is located at 60±5 mm higher and 60±5 mm lateral to the external occiput. Lateral holes are formed on the walls of the catheter, and the catheter is advanced along a trajectory connecting the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum, and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle. The guideline for advancing the catheter is a point located on the contralateral superior temporal line by 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture.

EFFECT: method allows to increase the efficiency of ventriculostomy in cases of bilateral obstruction of the interventricular holes.

2 cl, 4 dwg

Description

Область техники, к которой относится изобретениеThe field of technology to which the invention belongs

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам вентрикулостомии.The invention relates to neurosurgery, and in particular to methods of ventriculostomy.

Уровень техникиState of the art

Вентрикулостомия - это стандартная нейрохирургическая процедура, включающая установку мягкого тонкого катетера в желудочковую систему головного мозга.A ventriculostomy is a standard neurosurgical procedure that involves placing a soft, thin catheter into the ventricular system of the brain.

Желудочковая система включает два боковых желудочка (левый - первый, правый - второй), а также третий и четвертый желудочки, при этом боковые желудочки соединяются с третьим при помощи межжелудочковых отверстий Монро, а третий соединяется с четвертым при помощи сильвиевого водопровода. Четвертый желудочек дренируется в субарахноидальное пространство через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшке.The ventricular system includes two lateral ventricles (left - the first, right - the second), as well as the third and fourth ventricles, while the lateral ventricles are connected to the third using the interventricular holes of Monro, and the third is connected to the fourth using the Sylvian aqueduct. The fourth ventricle drains into the subarachnoid space through the median foramen of Magendie and the two lateral foramen of Luschke.

В нейрохирургической практике встречаются случаи, когда оба межжелудочковых отверстия заблокированы патологическим процессом (например, опухоль), при этом удаление очага не представляется возможным. Таким образом, боковые желудочки оказываются изолированными, в то время как их сосудистые сплетения продолжают вырабатывать ликвор без возможности его сброса в нижележащие желудочки, что приводит к жизнеугрожающей гидроцефалии.In neurosurgical practice, there are cases when both interventricular openings are blocked by a pathological process (for example, a tumor), while the removal of the focus is not possible. Thus, the lateral ventricles are isolated, while their choroid plexuses continue to produce CSF without the possibility of its discharge into the underlying ventricles, which leads to life-threatening hydrocephalus.

Известен способ вентрикулостомии, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, при этом в случае двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий катетеры устанавливают с каждой стороны для дренирования обоих боковых желудочков [1, 2].A method of ventriculostomy is known, including a soft tissue incision in the area of installation of a ventricular catheter, dilution of the edges of the incision, imposition of a burr hole in the bones of the skull, puncture of the dura mater and installation of a ventricular catheter into the ventricular cavity through the brain parenchyma, while in the case of bilateral obstruction of the interventricular openings, catheters are installed on each side for drainage of both lateral ventricles [1, 2].

Недостатком этого способа является его травматичность и сложность, поскольку требуется выполнение вышеуказанных манипуляций с обеих сторон. За счет этого повышается риск шунт-ассистированной инфекции, кровоизлияний (внутримозговых, внутрижелудочковых и субарахноидальных) и других осложнений. Кроме того, нельзя не учитывать повышенный расход дорогостоящих имплантируемых деталей.The disadvantage of this method is its invasiveness and complexity, since the above manipulations are required on both sides. This increases the risk of shunt-assisted infection, hemorrhage (intracerebral, intraventricular and subarachnoid), and other complications. In addition, one cannot ignore the increased consumption of expensive implantable parts.

Раскрытие изобретенияDisclosure of invention

Технический результат предполагаемого изобретения заключается в повышении эффективности вентрикулостомии в случаях двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий.The technical result of the proposed invention is to increase the efficiency of ventriculostomy in cases of bilateral obstruction of the interventricular openings.

Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, отличающийся тем, что для дренирования обоих боковых желудочков используют один катетер; фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра; на стенках катетера формируют боковые отверстия; катетер продвигают по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, при этом направляющим ориентиром для продвижения катетера является точка, располагающаяся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.To achieve this technical result, a method has been developed that includes an incision of soft tissues in the area of installation of a ventricular catheter, dilution of the edges of the incision, imposition of a burr hole in the bones of the skull, puncture of the dura mater and installation of a ventricular catheter into the ventricular cavity through the brain parenchyma, characterized in that for drainage both lateral ventricles use one catheter; the burr hole is applied in such a way that its center is located 60±5 mm above and 60±5 mm lateral to the external occipital protuberance; side holes are formed on the walls of the catheter; the catheter is advanced along the trajectory connecting the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle, while the guideline for advancing the catheter is a point located on the contralateral upper temporal line 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture.

Пациента перед вентрикулостомией следует привести в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов.The patient before ventriculostomy should be placed in the supine position with the head turned to the contralateral side by 75-90 degrees.

Вентрикулярный катетер следует погружать по описанной траектории на глубину 75±5 мм от внутренней костной пластинки до ощущения прокола прозрачной перегородки, затем стилет извлекают и продвигают катетер еще на 20±5 мм.The ventricular catheter should be immersed along the described trajectory to a depth of 75 ± 5 mm from the inner bone plate until a puncture of the transparent septum is felt, then the stylet is removed and the catheter is advanced by another 20 ± 5 mm.

Использование одного катетера с перфорированными боковыми стенками вместо двух катетеров позволяет дренировать ликвор одновременно из двух боковых желудочков, что существенно сокращает число имплантируемых деталей и, помимо уменьшения их общей стоимости, позволяет уменьшить травматичность процедуры.The use of one catheter with perforated side walls instead of two catheters allows CSF to be drained simultaneously from two lateral ventricles, which significantly reduces the number of implanted parts and, in addition to reducing their total cost, reduces the invasiveness of the procedure.

Использование точки, находящейся на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра, позволяет легко и быстро наложить фрезевое отверстие, поскольку опирается на четко пальпируемый ориентир (наружный затылочный бугор).The use of a point 60 ± 5 mm above and 60 ± 5 mm lateral to the external occiput makes it easy and quick to make a burr hole, since it rests on a clearly palpable landmark (external occiput).

Погружение катетера по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, позволяет расположить катетер одновременно в левой и правой половинах желудочковой системы.Immersion of the catheter along the trajectory connecting the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle allows the catheter to be placed simultaneously in the left and right halves of the ventricular system.

Использование точки, располагающейся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва, в качестве направляющего ориентира позволяет уверенно провести катетер по вышеуказанной траектории, при этом описанные анатомические структуры легко пальпируются даже на основном этапе вмешательства, когда голова пациента покрыта стерильной драпировкой и не доступна полноценному осмотру.The use of a point located on the contralateral upper temporal line 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture as a guideline allows you to confidently pass the catheter along the above trajectory, while the described anatomical structures are easily palpated even at the main stage of the intervention, when the patient's head covered with sterile drapery and not available for full inspection.

Дополнительное преимущество односторонней вентрикулостомии заключается в возможности проведения ее в положении пациента лежа на спине, что исключает необходимость жесткой фиксации головы, уменьшает трудоемкость и снижает риск осложнений, характерных для альтернативных позиций (например, венозная эмболия при положении сидя).An additional advantage of unilateral ventriculostomy is that it can be performed with the patient in the supine position, which eliminates the need for rigid head fixation, reduces labor intensity, and reduces the risk of complications associated with alternative positions (eg, venous embolism in the sitting position).

В совокупности описанные технические решения позволяют повысить эффективность вентрикулостомии в случаях двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий.Taken together, the described technical solutions can improve the efficiency of ventriculostomy in cases of bilateral obstruction of the interventricular holes.

Описание чертежейDescription of drawings

На фиг. 1 представлена компьютерная томограмма (КТ) головного мозга пациентки (возраст 70 лет). В третьем желудочке видна опухоль, блокирующая оба межжелудочковых отверстия (белая звездочка).In FIG. 1 shows a computed tomography (CT) scan of the brain of a patient (70 years of age). In the third ventricle, a tumor is seen blocking both interventricular orifices (white asterisk).

На фиг. 2 представлена КТ головного мозга той же пациентки на следующие сутки после вентрикулостомии по предлагаемому способу. Обратите внимание на расположение вентрикулярного катетера (белая полоса), демонстрирующее правильную траекторию его установки. В данном случае катетер вводили справа налево (изображение перевернуто в связи с положением пациента в томографе).In FIG. 2 shows a CT scan of the brain of the same patient on the next day after ventriculostomy according to the proposed method. Note the position of the ventricular catheter (white line) showing the correct insertion path. In this case, the catheter was inserted from right to left (the image is reversed due to the position of the patient in the tomograph).

На фиг. 3 показан муляж черепа (вид справа и сзади), на котором изображено среднестатистическое расположение точки входа. Левый нижний угол квадрата - вершина наружного затылочного бугра. Левая грань квадрата - срединная линия. Правый верхний угол квадрата - точка входа. Окружность охватывает разброс возможных проекций точки входа (±5 мм); точное расположение рассчитывается на томограммах до операции.In FIG. Figure 3 shows a dummy skull (right and rear view) showing the average location of the entry point. The lower left corner of the square is the apex of the external occipital protuberance. The left side of the square is the median line. The upper right corner of the square is the entry point. The circle covers the spread of possible entry point projections (±5 mm); the exact location is calculated on tomograms before surgery.

На фиг. 4 показан муляж черепа (вид слева), на котором изображено среднестатистическое расположение точки наведения. Расстояние до нее показано штрихами: 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва (короткая волнистая линия) вдоль верхней височной линии.In FIG. 4 shows a dummy skull (left view), which shows the average location of the aiming point. The distance to it is shown by strokes: 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture (short wavy line) along the superior temporal line.

Осуществление изобретенияImplementation of the invention

Способ вентрикулостомии включает разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, и отличается тем, что для дренирования обоих боковых желудочков используют один катетер; фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра; на стенках катетера формируют боковые отверстия; катетер продвигают по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, при этом направляющим ориентиром для продвижения катетера является точка, располагающаяся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.SUBSTANCE: method of ventriculostomy includes incision of soft tissues in the area of ventricular catheter installation, dilution of the incision edges, imposition of a burr hole in the bones of the skull, puncture of the dura mater and installation of a ventricular catheter into the ventricular cavity through the brain parenchyma, and differs in that one is used to drain both lateral ventricles. catheter; the burr hole is applied in such a way that its center is located 60±5 mm above and 60±5 mm lateral to the external occipital protuberance; side holes are formed on the walls of the catheter; the catheter is advanced along the trajectory connecting the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle, while the guideline for advancing the catheter is a point located on the contralateral upper temporal line 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture.

Более подробно, предлагаемый способ используется следующим образом.In more detail, the proposed method is used as follows.

На дооперационном этапе производят компьютер-реализуемое планирование траектории вентрикулостомии. Для этого подходят такие программные обеспечения, как Инобитек DICOM-Просмотрщик (ООО "Инобитек", г. Воронеж, Россия), Clear Canvas (Synaptive Medical Inc., г. Торонто, Канада) или др. На МРТ-изображениях головного мозга строят вектор, соединяющий три структуры: задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка. Фиксируют расположение точек выхода данного вектора на поверхность головы относительно стандартных краниометрических ориентиров (наружный затылочный бугор, верхняя височная линия, лобно-скуловой шов и т.п.).At the preoperative stage, computer-implemented planning of the ventriculostomy trajectory is performed. Software such as Inobitek DICOM Viewer (Inobitek LLC, Voronezh, Russia), Clear Canvas (Synaptive Medical Inc., Toronto, Canada) or others are suitable for this. A vector is built on brain MRI images. connecting three structures: the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum, and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle. The location of the exit points of this vector on the head surface is fixed relative to standard craniometric landmarks (external occipital protuberance, superior temporal line, fronto-zygomatic suture, etc.).

Описанный этап необходим для уточнения расстояний между краниометрическими точками и ожидаемой глубины погружения катетера в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. По нашим данным, наиболее постоянными и потому включенными в независимый пункт патента ориентирами являются:The described stage is necessary to clarify the distances between the craniometric points and the expected depth of catheter immersion, depending on the individual anatomical features of the patient. According to our data, the most permanent and therefore included in the independent claim of the patent are:

а) Точка входа (ей соответствует центр накладываемого фрезевого отверстия) находится на ипсилатеральной стороне на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра;a) The entry point (corresponding to the center of the superimposed burr hole) is located on the ipsilateral side 60±5 mm above and 60±5 mm lateral to the external occipital protuberance;

б) Точка наведения дистального конца вентрикулярного катетера располагается на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.b) Pointing point of the distal end of the ventricular catheter is located on the contralateral superior temporal line 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture.

На операции пациента погружают в наркоз и приводят в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов. Под ипсилатеральное плечо подкладывают валик. Голову фиксируют с помощью мягкого подголовника.During the operation, the patient is put into anesthesia and brought to the supine position with the head turned to the contralateral side by 75-90 degrees. A roller is placed under the ipsilateral shoulder. The head is fixed with a soft headrest.

Пальпируют наружный затылочный бугор. От него отступают ипсилатерально на 60±5 мм и на такое же расстояние вверх. В области предполагаемой вентрикулостомии сбривают волосы. Найденную точку входа маркируют медицинским красителем (бриллиантовый зеленый, фукорцин или др.). Параллельно срединной линии проводят отрезок длиной около 4 см с центром в указанной точке. Голову обрабатывают антисептиками и накрывают стерильной драпировкой, при этом область вентрикулостомии остается открытой.Palpate the external occipital protuberance. They retreat from it ipsilaterally by 60 ± 5 mm and upwards by the same distance. Shave the hair in the area of the proposed ventriculostomy. The found entry point is marked with a medical dye (brilliant green, fucorcin, etc.). A segment about 4 cm long is drawn parallel to the midline, centered at the indicated point. The head is treated with antiseptics and covered with a sterile drape, while the ventriculostomy area remains open.

По ранее нарисованному отрезку выполняют разрез мягких тканей с помощью скальпеля. Надкостницу отслаивают распатором. В костях черепа накладывают фрезевое отверстие с центром в найденной точке коловоротом или перфоратором. Прокалывают твердую мозговую оболочку стилетом или скальпелем. В стенках вентрикулярного катетера на всем его протяжении проделывают небольшие отверстия с помощью ножниц и вводят его через фрезевое отверстие в паренхиму мозга по вышеуказанной траектории. На глубине около 75±5 мм от внутренней костной пластинки ощущается прокол прозрачной перегородки, после чего стилет необходимо извлечь и продвинуть катетер еще на 20±5 мм.According to the previously drawn segment, a soft tissue incision is made using a scalpel. The periosteum is exfoliated with a raspator. In the bones of the skull, a burr hole is made with a center at the found point with a rotator or perforator. Pierce the dura mater with a stylet or scalpel. Small holes are made in the walls of the ventricular catheter along its entire length with scissors and it is inserted through the burr hole into the brain parenchyma along the above trajectory. At a depth of about 75 ± 5 mm from the internal bone plate, a puncture of the transparent septum is felt, after which the stylet must be removed and the catheter advanced by another 20 ± 5 mm.

Остальные этапы операции производятся в соответствии с общепринятыми методами. После вмешательства вентрикулярный катетер подключают к ликвороприемнику, если ликвор выводится наружу, или к помпе шунтирующей системы, если вентрикулостомия входит в операцию по ее установке.The remaining stages of the operation are performed in accordance with generally accepted methods. After the intervention, the ventricular catheter is connected to the liquor receptacle if the cerebrospinal fluid is brought out, or to the pump of the bypass system, if the ventriculostomy is included in the operation to install it.

В течение суток после операции желательно выполнение компьютерной томографии для верификации положения катетера и исключения ранних послеоперационных осложнений.Within a day after the operation, it is desirable to perform computed tomography to verify the position of the catheter and exclude early postoperative complications.

Список использованной литературыList of used literature

1. Morone PJ, Dewan МС, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometries and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1; 18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opz194.1. Morone PJ, Dewan MC, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometries and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1; 18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opz194.

2. Chan AK, Birk HS, Yue JK, Winkler EA, McDermott MW. Bilateral External Ventricular Drain Placement and Intraventricular Irrigation Combined with Concomitant Serial Prone Patient Positioning: A Novel Treatment for Gravity-Dependent Layering in Bacterial Ventriculitis. Cureus. 2017 Apr 18; 9(4):e1175. doi: 10.7759/cureus.1175.2. Chan AK, Birk HS, Yue JK, Winkler EA, McDermott MW. Bilateral External Ventricular Drain Placement and Intraventricular Irrigation Combined with Concomitant Serial Prone Patient Positioning: A Novel Treatment for Gravity-Dependent Layering in Bacterial Ventriculitis. Cureus. 2017 Apr 18; 9(4):e1175. doi: 10.7759/cureus.1175.

Claims (3)

1. Способ вентрикулостомии при двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, отличающийся тем, что для дренирования обоих боковых желудочков используют один катетер; фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра; на стенках катетера формируют боковые отверстия; катетер продвигают по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, при этом направляющим ориентиром для продвижения катетера является точка, располагающаяся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.1. A method of ventriculostomy in case of bilateral obstruction of the interventricular openings, including an incision of soft tissues in the area of the ventricular catheter, dilution of the edges of the incision, the imposition of a burr hole in the bones of the skull, a puncture of the dura mater and the installation of a ventricular catheter into the ventricular cavity through the brain parenchyma, characterized in that one catheter is used to drain both lateral ventricles; the burr hole is applied in such a way that its center is located 60±5 mm above and 60±5 mm lateral to the external occipital protuberance; side holes are formed on the walls of the catheter; the catheter is advanced along the trajectory connecting the posterior horn of the ipsilateral lateral ventricle, the interventricular septum and the anterior horn of the contralateral lateral ventricle, while the guideline for advancing the catheter is a point located on the contralateral upper temporal line 15±5 mm from the posterior edge of the fronto-zygomatic suture. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пациента перед вентрикулостомией приводят в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов.2. The method according to p. 1, characterized in that the patient before ventriculostomy is brought to the supine position with the head turned to the contralateral side by 75-90 degrees. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что вентрикулярный катетер погружают по описанной траектории на глубину 75±5 мм от внутренней костной пластинки до ощущения прокола прозрачной перегородки, затем извлекают стилет и продвигают катетер еще на 20±5 мм.3. The method according to claim 1, characterized in that the ventricular catheter is immersed along the described trajectory to a depth of 75 ± 5 mm from the inner bone plate until a puncture of the transparent septum is felt, then the stylet is removed and the catheter is advanced another 20 ± 5 mm.

Images