RU2789967C1 - Method for adhesive fixation of septal mucosal flaps in choana in patients with choanoplasty - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, in particular, to otorhinolaryngology and rehabilitation medicine. After the choanostome is formed, the remaining upper and lower flaps are formed from the mucosa. Fibrin glue is applied onto the wound surface of the flaps. The upper flap is laid with the adhesive surface placed in the area of the base of the sphenoid sinus. The lower flap is laid with the adhesive surface placed on the nasal floor in the area of the resected vomer fragment. Excess mucosa is removed in the area of the atretic membrane using a microdebrider. The haemorrhaging areas are coagulated using a coagulator. After that, another layer of fibrin glue is applied on top of the laid flaps.

EFFECT: free breathing through the nasal passage provided immediately after surgery due to the optimised method for securing septal flaps onto wound surfaces without applying any stents or swabs.

1 cl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и восстановительной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с врожденной и приобретенной атрезией хоан.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology and reconstructive surgery, and can be used for surgical treatment of patients with congenital and acquired choanal atresia.

Атрезия хоан может встречаться у новорожденных и подростков - это врожденная патология, при которой нет сообщения полости носа с носоглоткой в результате их заращения. Хоаны - четырехугольные отверстия с закругленными краями, которые сообщают носовую полость с глоткой. С латеральной стороны они ограничены краем медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, с медиальной - задним краем сошника, снизу - краем горизонтальной пластинки небной кости, сверху - телом клиновидной кости. Ведущим признаком этого заболевания является нарушение дыхания через нос (носовое дыхание) различной степени выраженности.Choanal atresia can occur in newborns and adolescents - this is a congenital pathology in which there is no communication between the nasal cavity and the nasopharynx as a result of their infection. Choanae - rectangular openings with rounded edges that connect the nasal cavity with the pharynx. On the lateral side, they are limited by the edge of the medial plate of the pterygoid process of the sphenoid bone, on the medial side - by the posterior edge of the vomer, from below - by the edge of the horizontal plate of the palatine bone, from above - by the body of the sphenoid bone. The leading symptom of this disease is a violation of breathing through the nose (nasal breathing) of varying severity.

Атрезия хоан - это тяжелая патология, приводящая к задержке развития, гипотрофии и истощению ребенка особенно у детей раннего возраста, так как носовое дыхание у маленьких детей является преобладающим в то время, как дети до 1 года дышат исключительно через нос. Отсутствие носового дыхания приводит к трудностям во время кормления (отказ от груди, быстрая утомляемость во время кормления, увеличение времени кормления, уменьшение объема съеденной пищи).Choanal atresia is a severe pathology that leads to developmental delay, malnutrition and exhaustion of the child, especially in young children, since nasal breathing in young children is predominant, while children under 1 year old breathe exclusively through the nose. The lack of nasal breathing leads to difficulties during feeding (refusal of the breast, fatigue during feeding, increased feeding time, reduced amount of food eaten).

При выявлении атрезии хоан пациентам показана операция - хоанотомия (хоанопластика), целью которой является восстановление сообщения одной или обеих половин носа с носоглоткой хирургическим путем. Традиционная методика, используемая в настоящее время, заключается в резекции излишней слизистой, костных и рубцовых структур, после чего для предотвращения рестенозирования (повторного заращения хоаны) в раневой канал устанавливают стент (протектор или трубка, которая препятствует контакту раневых поверхностей, тем самым предотвращая рубцевание). Такой подход позволяет в ряде случаев получить небольшой просвет и улучшить носовое дыхание. Однако, длительное ношение трубки в полости носа (иногда более 6 мес.) значительно снижает качество жизни таких пациентов, травмирует подлежащую слизистую полости носа, вызывая воспаление, повышенное формирование грануляционной ткани, что, в свою очередь, повышает риск рестенозирования в области аппертуры. Так же следует отметить болевой синдром при ношении стентов, а также трудности по уходу и санации трубки. Нередко после удаления трубки-стента хоана вновь срастается и требуется повторное хирургическое вмешательство.When choanal atresia is detected, patients are shown an operation - choanotomy (choanoplasty), the purpose of which is to restore the communication of one or both halves of the nose with the nasopharynx surgically. The traditional technique currently used is to resect excess mucous, bone and scar structures, after which, to prevent restenosis (re-closure of the choana), a stent is installed in the wound channel (a protector or tube that prevents contact of the wound surfaces, thereby preventing scarring) . This approach allows in some cases to get a small clearance and improve nasal breathing. However, long-term wearing of the tube in the nasal cavity (sometimes more than 6 months) significantly reduces the quality of life of such patients, injures the underlying nasal mucosa, causing inflammation, increased formation of granulation tissue, which, in turn, increases the risk of restenosis in the aperture area. It should also be noted the pain syndrome when wearing stents, as well as difficulties in caring for and sanitizing the tube. Often, after removal of the stent tube, the choanalis grows together again and a second surgical intervention is required.

Несмотря на различные подходы методы выполнения самой хирургической операции по устранению атрезии хоан, остается нерешенным вопрос послеоперационной реабилитации пациента, которая длится ровно столько, сколько потребуется времени для заживления лоскутных тканей в области раневой поверхности. Практика показывает, что этот процесс может длится до полугода. Попытки применения существующих сегодня приспособлений типа протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок или приспособления, разработанного в ЛОР клинике МОНИКИ - стент для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (RU 2213585 от 10.10.2003 г.) позволяют несколько сократить этот срок, но для этого приходится проводить дополнительные процедуры, в частности процедуры лазерного облучения.Despite the different approaches to the methods of performing the surgical operation itself to eliminate choanal atresia, the issue of postoperative rehabilitation of the patient remains unresolved, which lasts exactly as long as it takes for the healing of flap tissues in the area of the wound surface. Practice shows that this process can last up to six months. Attempts to use existing devices such as a protector-dilator, modeled in length and diameter from plastic endotracheal tubes or a device developed in the ENT clinic of MONIKI - a stent to prevent cicatricial fusion of the restored choanal lumen in children with bilateral atresia (RU 2213585 dated 10.10.2003) .) make it possible to somewhat reduce this period, but for this it is necessary to carry out additional procedures, in particular, laser irradiation procedures.

Например, при использовании стента по RU 2213585 он вставляется в просвете хоан и оставляется на 40-45 дней. С 3 дня, как установили устройство, после уменьшения реактивных явлений в области хоан, для ускорения репаративных процессов проводится ежедневный туалет. Через 40-45 дней осуществляется смена устройства на больший размер. Обычно вводится трубка с наружным диаметром 5,5 мм и внутренним диаметром 3,5 мм, длина остается в пределах 20 см. Устройство извлекается по истечении 3-3,5 месяцев, под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан. Для устранения воспалительных процессов и ускорения заживления используется лазерное излучение.For example, when using a stent according to RU 2213585, it is inserted into the choanal lumen and left for 40-45 days. From the 3rd day, as the device was installed, after a decrease in reactive phenomena in the choanal region, a daily toilet is carried out to accelerate reparative processes. After 40-45 days, the device is changed to a larger size. Usually a tube with an outer diameter of 5.5 mm and an inner diameter of 3.5 mm is inserted, the length remains within 20 cm. The device is removed after 3-3.5 months, under the control of optics, with the final formation of the choanal lumen. To eliminate inflammatory processes and accelerate healing, laser radiation is used.

Традиционная методика, используемая в настоящее время заключается в резекции излишней слизистой, костных и рубцовых структур, после чего для предотвращения рестенозирования (повторного заращения хоаны) в раневой канал устанавливают стент (протектор или трубка, которая препятствует контакту раневых поверхностей, тем самым предотвращая рубцевание). Такой подход позволяет в большинстве случаев получить хорошие результаты, однако длительное ношение трубки в полости носа (иногда более 6 мес.) значительно снижает качество жизни таких пациентов, вызывает воспаление, боли, грануляции и трудности по уходу и санации трубки.The traditional technique currently used is to resect excess mucosa, bone and scar structures, after which, to prevent restenosis (re-closure of the choana), a stent is installed in the wound channel (a protector or tube that prevents contact of the wound surfaces, thereby preventing scarring). This approach allows in most cases to obtain good results, however, long-term wearing of the tube in the nasal cavity (sometimes more than 6 months) significantly reduces the quality of life of such patients, causes inflammation, pain, granulation, and difficulties in the care and sanitation of the tube.

Длительность периода репарации лоскутной ткани к раневой поверхности обусловлена замедленным процессом восстановления сосудистой сети на границе контакта лоскута и раневой ткани. А последнее напрямую связано с плотностью прилегания лоскута к раневой поверхности. Поверхность стенок хоаны порой имеет рельефный характер, что нарушает конгруэнтность и затрудняет прижимание лоскута к такому сложному рельефу в силу того, что применяемые протекторы-дилататор имеют геометрически правильную форму, не обеспечивающую полный контакт по рельефу раневой поверхности.The duration of the period of repair of the flap tissue to the wound surface is due to the slow process of restoration of the vascular network at the interface between the flap and the wound tissue. And the latter is directly related to the tightness of the flap to the wound surface. The surface of the walls of the choana sometimes has a relief character, which violates congruence and makes it difficult to press the flap to such a complex relief due to the fact that the dilator protectors used have a geometrically regular shape that does not provide full contact over the relief of the wound surface.

Данная проблема плотного прижатия лоскутов к геометрически неправильной по форме поверхности решается известными способом, описанным в RU 2674876.This problem of tightly pressing the flaps to a geometrically irregular surface is solved by the known method described in RU 2674876.

Этот способ фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики заключается в том, что после формирования хоаностомы из слизистой оболочки формируют верхний и нижний септальные лоскуты, верхний лоскут укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, после укладки септальных лоскутов на раневые поверхности в полость носового прохода вводят синус катетер ЯМИК для прижатия лоскутных тканей к раневым поверхностям за счет расширения диаметра этого баллончика его раздуванием (RU 2674876, А61В 17/24, А61М 25/10, опубл. 06.03.2018 г.).This method of fixing the mucosal flaps in the choanium in patients after choanoplasty consists in the fact that after the formation of the choanostomy, the upper and lower septal flaps are formed from the mucous membrane, the upper flap is placed in the region of the base of the sphenoid sinus, the lower flap is placed on the bottom of the nasal cavity in the area of the resected fragment vomer, after laying the septal flaps on the wound surfaces, a YAMIK sinus catheter is inserted into the cavity of the nasal passage to press the flap tissues to the wound surfaces by expanding the diameter of this balloon by inflating it (RU 2674876, A61B 17/24, A61M 25/10, publ. 06.03. 2018).

В известном решении для фиксации лоскутов в сформированную хоану вводят носовой баллон ЯМИК, который раздувается путем введения в него физиологического раствора. Объем вводимого раствора индивидуален в зависимости от анатомии носа ребенка. В носовые ходы так же вводят саморасширяющиеся гемостатические тампоны. Баллон оставляется в хоане на 3-5 дней, после чего удаляется. После удаления тампона в течение 10-14 дней требуется несколько раз эндоскопическая ревизия раневой поверхности и удаление корок.In a known solution for fixing the flaps, a YAMIK nasal balloon is introduced into the formed choana, which is inflated by injecting physiological saline into it. The volume of the injected solution is individual, depending on the anatomy of the child's nose. Self-expanding hemostatic tampons are also introduced into the nasal passages. The balloon is left in the choan for 3-5 days, after which it is removed. After removing the tampon within 10-14 days, several endoscopic revisions of the wound surface and removal of crusts are required.

Недостаток данного способа заключается в том, что в раннем послеоперационном периоде пациент не может дышать носом, так как полость носа блокирована баллоном ЯМИКа и тампонами на время, необходимое для полного приживления лоскутов. Восстановление собственного дыхания пациента, особенно в первые дни после рождения, является важным аспектом с позиции здоровья ребенка.The disadvantage of this method is that in the early postoperative period the patient cannot breathe through the nose, since the nasal cavity is blocked by the YAMIK balloon and tampons for the time necessary for complete engraftment of the flaps. Restoration of the patient's own breathing, especially in the first days after birth, is an important aspect from the position of the child's health.

Согласно ряду исследований, атрезия хоан сочетается с другими пороками развития. Хорошо известно сочетание атрезии хоан с аномалиями развития других образований, такими как удвоение козелка ушных раковин, врожденная колобома радужной оболочки глаз, «мраморная» болезнь Альберса-Штенберга, преаурикулярные свищи, искривления перегородки носа, неправильное развитие зубов, высокое стояние твердого неба, расщелина твердого неба, асимметрия лица, возникшая из-за недоразвития верхней челюсти, и глазницы на одной стороне лицевого черепа. В 10-15% случаев врожденная атрезия хоан сочетается с полидактилией, трахеопищеводным свищом, пороками сердца, сенсоневральной тугоухостью. Каждый новорожденный с атрезией хоан должен быть тщательно обследован для исключения врожденных пороков сердца, вероятность которых велика. В настоящее время, часто стал появляться в литературе термин CHARGE синдром - полиморфное заболевание, которое включает в себя не менее четырех пороков развития, с обязательным включением колобомы и атрезии хоан. Большинство детей с указанным синдромом имеют двустороннюю атрезию хоан, а меньшинство - преимущественно одностороннюю. Отметился рост постнатальной диагностики данного синдрома после его первого описания. В 50% случаев полная костная врожденная атрезия хоан сочетается с черепно-лицевыми аномалиями. Таковыми являются синдромы Аперта, Тричера-Коллинза, Гольденхара, болезнь Альбертса-Шонберга с аутосомодоминантным типом наследования. Появились сообщения о возможности пренатальной диагностики CHARGE-синдрома на 31-й неделе гестационного периода. Асфиксия и смерть новорожденных во многих случаях вызывается нераспознанной двусторонней атрезией хоан, так как полное выключение носового дыхания может стать угрожающим для жизни новорожденного. Невозможность дышать ртом во время кормления приводит к приступам асфиксии. Даже вовремя не диагностированная односторонняя или частичная атрезия хоан приводит к развитию рецидивирующих и хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Длительное нарушение носового дыхания сопровождается нарушением речевого развития, формирования интеллекта и личности в целом. Возникают сочетанные деформации лицевого скелета, поражение звукопроводящей системы среднего уха. С целью восстановления носового дыхания и акта сосания у новорожденных проводятся сложные хирургические вмешательстваAccording to a number of studies, choanal atresia is combined with other malformations. The combination of choanal atresia with anomalies in the development of other formations, such as doubling of the tragus of the auricles, congenital coloboma of the iris, "marble" Albers-Stenberg disease, preauricular fistulas, curvature of the nasal septum, abnormal development of teeth, high standing of the hard palate, cleft hard palate, facial asymmetry due to underdevelopment of the upper jaw, and eye sockets on one side of the facial skull. In 10-15% of cases, congenital choanal atresia is combined with polydactyly, tracheoesophageal fistula, heart defects, sensorineural hearing loss. Every newborn with choanal atresia should be carefully examined to exclude congenital heart defects, the likelihood of which is high. At present, the term CHARGE syndrome often began to appear in the literature - a polymorphic disease that includes at least four malformations, with the obligatory inclusion of coloboma and choanal atresia. Most children with this syndrome have bilateral choanal atresia, and a minority is predominantly unilateral. There has been an increase in postnatal diagnosis of this syndrome since its first description. In 50% of cases, complete bone congenital choanal atresia is combined with craniofacial anomalies. These are the syndromes of Apert, Treacher-Collins, Goldenhar, Alberts-Schonberg disease with an autosomal dominant type of inheritance. There have been reports of the possibility of prenatal diagnosis of CHARGE syndrome at the 31st week of the gestational period. Asphyxia and death of newborns in many cases is caused by unrecognized bilateral choanal atresia, since the complete shutdown of nasal breathing can become life-threatening for the newborn. The inability to breathe through the mouth during feeding leads to bouts of asphyxia. Even in time, undiagnosed unilateral or partial choanal atresia leads to the development of recurrent and chronic diseases of the ENT organs and the bronchopulmonary system. Prolonged violation of nasal breathing is accompanied by a violation of speech development, the formation of intelligence and personality as a whole. There are combined deformations of the facial skeleton, damage to the sound-conducting system of the middle ear. In order to restore nasal breathing and the act of sucking, complex surgical interventions are performed in newborns.

В связи с этим максимальное сокращение времени, в течение которого пациент не может самостоятельно дышать через нос, становится приоритетным при проведении операций по восстановлению просвета хоан.In this regard, the maximum reduction in the time during which the patient cannot independently breathe through the nose becomes a priority in operations to restore the lumen of the choanae.

Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в обеспечении свободного дыхания через носовой ход сразу же после операции за счет оптимизации метода фиксации септальных лоскутов к раневым поверхностям без применения каких-либо стентов или тампонов.The present invention is aimed at achieving a technical result, which consists in providing free breathing through the nasal passage immediately after surgery by optimizing the method of fixing septal flaps to wound surfaces without the use of any stents or tampons.

Указанный технический результат достигается тем, что после формирования хоаностомы из слизистой оболочки формируют верхний и нижний септальные лоскуты, которые укладываются на раневые поверхности в области свода сошника и дна полости носа, а далее на раневую поверхность наносят фибриновый клей (ИВИСЕЛ в объеме 2 мл), верхний лоскут клеевой поверхностью укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, удаляют излишки слизисто-соединительнотканной ткани в области атретической мембраны микродебридером, далее биполярным коагулятором коагулируют области геморрагии, после чего поверх уложенных лоскутов снова наносят слой фибринового клея для более прочной фиксации и гемостаза.The specified technical result is achieved by the fact that after the formation of the choanostomy from the mucous membrane, upper and lower septal flaps are formed, which are placed on the wound surfaces in the region of the vomer arch and the bottom of the nasal cavity, and then fibrin glue is applied to the wound surface (IVISEL in a volume of 2 ml), the upper flap is placed with an adhesive surface in the region of the base of the sphenoid sinus, the lower flap is placed on the bottom of the nasal cavity in the area of the resected fragment of the vomer, the excess mucous-connective tissue in the area of the atretic membrane is removed with a microdebrider, then the areas of hemorrhage are coagulated with a bipolar coagulator, after which they are again applied over the laid flaps layer of fibrin glue for stronger fixation and hemostasis.

Указанные признаки являются существенными и взаимосвязаны с образованием устойчивой совокупности существенных факторов, достаточных для получения требуемого технического результата.These features are essential and are interconnected with the formation of a stable set of essential factors sufficient to obtain the desired technical result.

Согласно изобретения рассматривается новый способ фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики, когда после формирования хоаностомы из слизистой оболочки выделяют верхний и нижний септальные лоскуты, верхний лоскут укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника. Особенностью этого нового способа является то, что после клеевой (с применением фибринового клея) укладки септальных лоскутов на раневые поверхности нет необходимости в установке стента или п тампонов в полость носа, что сразу же после операции позволяет ребенку дышать носом, что особенно важно для детей первого года жизни.According to the invention, a new method of fixing mucosal flaps in the choanium in patients after choanoplasty is considered, when, after the formation of the choanostomy, the upper and lower septal flaps are isolated from the mucous membrane, the upper flap is placed in the region of the base of the sphenoid sinus, the lower flap is placed on the bottom of the nasal cavity in the area of the resected fragment coulter. A feature of this new method is that after adhesive (using fibrin glue) laying of septal flaps on wound surfaces, there is no need to install a stent or n tampons in the nasal cavity, which immediately after the operation allows the child to breathe through the nose, which is especially important for children of the first years of life.

Заявленный способ хирургического лечения для пациентов с врожденной атрезией хоан разработан для того, чтобы исключить необходимость ношения стента/трубки и каких либо тампонов в полости носа после операции, что позволит в значительной мере повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде, ускорить заживление раневой поверхности и улучшить результаты в отдаленном периоде, минимизируя риск рецидива, а также добиться полного восстановления носового дыхания сразу же после операции.The claimed method of surgical treatment for patients with congenital choanal atresia is designed to eliminate the need to wear a stent / tube and any tampons in the nasal cavity after surgery, which will significantly improve the quality of life of children in the postoperative period, accelerate the healing of the wound surface and improve results in the long-term period, minimizing the risk of recurrence, as well as to achieve complete restoration of nasal breathing immediately after surgery.

Особенностью заявленного способа является то, что для фиксации лоскутов использован фибриновый клей - гемостатик.A feature of the claimed method is that fibrin glue - hemostatic is used to fix the flaps.

Для достижения цели и восстановления носового дыхания сразу после операции авторами разработана специальная техника хоанопластики с применением фибринового клея ИВИСЕЛ (Evicel™). Применение фибринового клея ИВИСЕЛ показано в качестве примера.To achieve the goal and restore nasal breathing immediately after surgery, the authors developed a special choanoplasty technique using fibrin glue IVISEL (Evicel™). The use of IVISEL fibrin glue is shown as an example.

Под контролем эндоскопической техники в условиях общей анестезии выполняется вертикальный разрез слизистой перегородки носа со стороны атрезии, разрез продолжается на дно полости носа. Затем распаторами отсепаровывается мукопериост с перегородки носа и дна. Долотом, бором и выкусывающими инструментами выполняется задняя септотомия, резецируется каудальная порция сошника и часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости и четырехугольного хряща. Затем из излишков слизистой оболочки эндоскопическими ножницами и серповидным ножом формируется верхний и нижний септальные лоскуты. Для фиксации лоскутов в сформированную хоану, до их укладки на раневую поверхность наносится (предпочтительно капельным путем через кончик канюли, используется двойной шприц с распылительным устройством - канюлей) фибриновый клей ИВИСЕЛ. Объем вводимого вещества составляет 2 мл (при рекомендованном объеме до 4 мл выбор дозы до 2 мл обусловлен небольшой площадью раневых поверхностей лоскутов в полости носа. Верхний лоскут укладывается в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут укладывается на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, излишки слизистой оболочки в области атретической мембраны удаляются микродебридером. Лоскуты прижимаются и удерживаются в таком положении не менее 3 мин (если применяется фибриновый клей ИВИСЕЛ) до появления признаков полимеризации клеевого состава. Области геморрагии коагулируются биполярным или монополярным коагулятором. Далее поверх уложенных лоскутов снова наносится клей ИВИСЕЛ (для более прочной фиксации и гемостаза).Under the control of endoscopic technique under general anesthesia, a vertical incision of the nasal septal mucosa is performed from the atresia side, the incision continues to the bottom of the nasal cavity. Then, the mucoperiosteum is separated from the nasal septum and bottom with raspators. A posterior septotomy is performed with a chisel, a burr, and biting instruments, the caudal portion of the vomer and a part of the perpendicular plate of the ethmoid bone and quadrangular cartilage are resected. Then, the upper and lower septal flaps are formed from the excess mucous membrane with endoscopic scissors and a sickle-shaped knife. To fix the flaps in the formed choana, IVISEL fibrin glue is applied to the wound surface (preferably by drip through the tip of the cannula, using a double syringe with a spray device - cannula) before they are laid. The volume of the injected substance is 2 ml (with the recommended volume of up to 4 ml, the choice of a dose of up to 2 ml is due to the small area of the wound surfaces of the flaps in the nasal cavity. The upper flap is placed in the area of the base of the sphenoid sinus, the lower flap is placed on the bottom of the nasal cavity in the area of the resected vomer fragment, excess mucous membrane in the area of the atretic membrane is removed with a microdebrider.The flaps are pressed and held in this position for at least 3 minutes (if IVISEL fibrin glue is used) until signs of polymerization of the adhesive composition appear.Hemorrhagic areas are coagulated with a bipolar or monopolar coagulator.Further, glue is applied over the laid flaps again IVISEL (for stronger fixation and hemostasis).

В части заживления раневых поверхностей применение клея ИВИСЕЛ позволяет существенно сократить время схватывания и заживления соединяемых поверхностей. Исследования показали, что процент достижения гемостаза при использовании клея ИВИСЕЛ за 4 мин. достигает 85,3 при 38,9 для обычных гемостатиков, за 7 мин. достигает 90,7 при 59,6 для установленного практикой уровня, а за 10 мин. - 96,0 при 69,4 (по данным компании производителя).In terms of healing of wound surfaces, the use of IVISEL glue can significantly reduce the setting and healing time of the surfaces to be joined. Studies have shown that the percentage of achieving hemostasis when using IVISEL glue in 4 minutes. reaches 85.3 at 38.9 for conventional hemostatics, in 7 minutes. reaches 90.7 at 59.6 for the level established by practice, and in 10 minutes. - 96.0 at 69.4 (according to the manufacturer's data).

Заживление после хоанопластики наступает уже через 1 неделю, в то время, как последствия традиционных швов заживают в течение 4-6 недель.Healing after choanoplasty occurs within 1 week, while the effects of traditional sutures heal within 4-6 weeks.

Фибриновые клеи - это жидкости, которыми орошается кровоточащая поверхность и которые приводят к активации последних звеньев коагуляционного каскада. В последнее время чаще используются препараты, изготовленные из плазмы крови человека после инактивации вирусов. Препараты содержат тромбин (вместе с ионизированным кальцием) и фибриноген (с фактором XIII), которые перед применением смешиваются друг с другом, что приводит к образованию мономеров фибрина, которые затем полимеризуются и образуют фибриновый сверток. Кальций активирует XIII фактор, осуществляющий сборку фибрина с образованием стабильного фибринового сгустка. После применения препарат быстро превращается в гелеобразную массу.Fibrin adhesives are liquids that irrigate the bleeding surface and lead to the activation of the last links of the coagulation cascade. Recently, preparations made from human blood plasma after virus inactivation are more often used. The preparations contain thrombin (together with ionized calcium) and fibrinogen (with factor XIII), which are mixed with each other before use, which leads to the formation of fibrin monomers, which then polymerize and form a fibrin bundle. Calcium activates factor XIII, which assembles fibrin to form a stable fibrin clot. After application, the drug quickly turns into a gel-like mass.

Фибриновый клей ИВИСЕЛ воссоздает конечную стадию коагуляционного каскада - трансформацию фибриногена в фибрин под влиянием тромбина и образование нерастворимого фибринового сгустка. По мере заживления раны плазм ин индуцирует повышенную фибринолитическую активность плазмы, в результате которой инициируется разложение фибрина до продуктов деградации фибрина.IVISEL fibrin glue recreates the final stage of the coagulation cascade - the transformation of fibrinogen into fibrin under the influence of thrombin and the formation of an insoluble fibrin clot. As the wound heals, plasma in induces increased plasma fibrinolytic activity, as a result of which the decomposition of fibrin to fibrin degradation products is initiated.

Фибриновый сгусток в ходе нормального заживления подвергается резорбции в течение нескольких недель после нанесения клея ИВИСЕЛ.The fibrin clot undergoes resorption during normal healing within a few weeks after applying IVISEL glue.

Адгезивная система фибрина инициирует последнюю стадию физиологического свертывания крови. Превращение фибриногена в фибрин происходит путем расщепления фибриногена на фибрин-мономеры и фибринопептиды. Агрегация фибрин-мономеров приводит к образованию фибринового сгустка. Фактор XIIIa (активированная под действием тромбина форма фактора XIII) связывает между собой нити фибрина. Ионы кальция необходимы как для превращения фибриногена так и для перекрестного соединения фибрина. По мере заживления раны плазмин индуцирует повышенную фибринолитическую активность плазмы в результате которой инициируется разложение фибрина до продуктов деградации фибрина.The fibrin adhesive system initiates the last step in physiological blood coagulation. Fibrinogen is converted to fibrin by splitting fibrinogen into fibrin monomers and fibrinopeptides. Aggregation of fibrin monomers leads to the formation of a fibrin clot. Factor XIIIa (a thrombin-activated form of factor XIII) binds together fibrin strands. Calcium ions are essential for both fibrinogen conversion and fibrin cross-linking. As the wound heals, plasmin induces increased plasma fibrinolytic activity, which initiates the decomposition of fibrin to fibrin degradation products.

Эффективность фибриновых клеев для снижения послеоперационной кровопотери и объема периоперационных трансфузий аллогенной крови в ряде областей хирургии доказана (на основании трудов Л.Н. Анкина, А.А. Коржа, Н.В. Корнилова, А.Ф. Краснова, R. Bryant, D. V. Feliciano, Dzh.Kenigs Knecht, R. M. Kellman, P. Letarte, K.M. Mattox, E.E. Moore, P.E. Pepe, D.S. Weiman Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021.The effectiveness of fibrin adhesives to reduce postoperative blood loss and the volume of perioperative allogeneic blood transfusions in a number of areas of surgery has been proven (based on the works of L.N. Ankin, A.A. Korzh, N.V. Kornilov, A.F. Krasnov, R. Bryant, D. V. Feliciano, J. Kenigs Knecht, R. M. Kellman, P. Letarte, K. M. Mattox, E. E. Moore, P. E. Pepe, D. S. Weiman

ИВИСЕЛ предназначен только для нанесения на поврежденные кожные или слизистые покровы во время операции и противопоказан для внутрисосудистого введения и требует, в связи с этим, необходимость в обязательной обработке лоскутов с целью исключения кровотечения (перед нанесением необходимо высушить поверхность раны). При нанесении на раневую поверхность фибриновый клей полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки (обладает коротким временем полимеризации, после чего приобретает эластичность, полимеризованная пленка обладает прозрачностью, что дает возможность визуальной оценки состояния раны). Этот процесс повторяет основные стадии физиологического процесса свертывания крови и позволяет останавливать диффузные кровотечения, склеивать и фиксировать ткани, а также ускорять заживление ран. В ходе заживления раны образовавшийся сгусток фибринового клея полностью рассасывается.IVISEL is intended only for application to damaged skin or mucous membranes during surgery and is contraindicated for intravascular administration and, therefore, requires the need for mandatory processing of the flaps in order to exclude bleeding (before applying, it is necessary to dry the wound surface). When applied to the wound surface, fibrin glue polymerizes to form an elastic fibrin film (it has a short polymerization time, after which it becomes elastic, the polymerized film is transparent, which makes it possible to visually assess the state of the wound). This process repeats the main stages of the physiological process of blood coagulation and allows you to stop diffuse bleeding, glue and fix tissues, and also accelerate wound healing. During wound healing, the resulting clot of fibrin glue is completely absorbed.

Данный способ исключает необходимость установки баллонов или протектеров в носовые ходы, а также тампонады. Таким образом, носовое дыхание восстанавливается непосредственно сразу после проведенной операции. Послеоперационньш уход не представляет никаких особенностей, в дальнейшем всем пациентам проводится диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки на 12-14 сутки после операционного вмешательства с целью оценки эпителизации раневой поверхности и анатомии сформированной хоаны.This method eliminates the need to install balloons or protectors in the nasal passages, as well as tamponade. Thus, nasal breathing is restored immediately after the operation. Postoperative care does not present any features, in the future, all patients undergo diagnostic endoscopy of the nasal cavity and nasopharynx on the 12-14th day after surgery in order to assess the epithelialization of the wound surface and the anatomy of the formed choana.

Особенностью рассмотренного примера выполнения способа фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов после хоанопластики является то, что без изменения последовательности основных действий способ может быть реализован с применением других марок фибриновых клеев с учетом специфических особенностей каждого из них (например, скорость полимеризации, объем дозы).A feature of the considered example of the implementation of the method for fixing mucosal flaps in the choana in patients after choanoplasty is that without changing the sequence of basic actions, the method can be implemented using other brands of fibrin adhesives, taking into account the specific features of each of them (for example, polymerization rate, dose volume) .

В США в настоящее время доступны к применению два фибриновых клея: Tisseel VH (Baxter Healthcare Corp) и Evicel (человеческий) (Johnson&Johnson Wound Management, подразделение Ethicon, Inc.). Evicel недавно заменил собой Crosseal, другой фибриновый клей производства Johnson&Johnson. И Tisseel, и Crosseal содержат антифи-бринолитические вещества, предотвращающие растворение фибринового свертка. Tisseel содержит апротинин бычьего происхождения, a Crosseal содержит транексамовую кислоту. Crosseal был противопоказан к применению в случаях возможного контакта с твердой мозговой оболочкой или спинно-мозговой жидкостью, поскольку транексамовая кислота при контакте с тканями центральной нервной системы может привести к развитию тяжелого судорожного синдрома. Evicel не содержит транексамовой кислоты и поэтому не имеет таких противопоказаний. Апротинин в редких случаях приводит к развитию аллергических и анафилактических реакций. Каждый из этих препаратов одобрен для применения при определенных хирургических состояниях, однако используется по более широким показаниям.Two fibrin adhesives are currently available for use in the US: Tisseel VH (Baxter Healthcare Corp) and Evicel (human) (Johnson & Johnson Wound Management, a division of Ethicon, Inc.). Evicel recently replaced Crosseal, another fibrin adhesive from Johnson & Johnson. Both Tisseel and Crosseal contain antifibrinolytic agents that prevent dissolution of the fibrin fold. Tisseel contains bovine aprotinin and Crosseal contains tranexamic acid. Crosseal was contraindicated in cases of possible contact with the dura mater or cerebrospinal fluid, since tranexamic acid, upon contact with tissues of the central nervous system, can lead to the development of a severe convulsive syndrome. Evicel does not contain tranexamic acid and therefore has no such contraindications. Aprotinin in rare cases leads to the development of allergic and anaphylactic reactions. Each of these drugs is approved for use in certain surgical conditions, but is used for a wider range of indications.

Фибринтромбиновый клей (ФТК) «Криофит» отечественного производства применяется в качестве гемостатического средства для остановки кровотечения, а также для соединения тканей без использования шовных материалов при проведении хирургических операций. «Криофит» устраняет недостатки, связанные с наложением швов, сокращает длительность операций, снижает кровопотери, упрощает операционную технику остановки кровотечений. Достоинством клея для заживления ран «Криофит» является полная абсорбция в течение нескольких недель, биосовместимость с тканями организма, ускорение заживления ран путем формирования новых кровеносных сосудов и локальном росте тканей. Кроме фибриногена и тромбина, «Криофит» содержит высокие концентрации других факторов свертывания: факторы VIII, XIII, ВИЛЛЕБРАНДТА, Фибронектин.Fibrin thrombin glue (FTK) "Cryofit" of domestic production is used as a hemostatic agent to stop bleeding, as well as to connect tissues without the use of suture materials during surgical operations. "Cryofit" eliminates the shortcomings associated with suturing, reduces the duration of operations, reduces blood loss, and simplifies the surgical technique for stopping bleeding. The advantage of the adhesive for wound healing "Cryofit" is complete absorption within a few weeks, biocompatibility with body tissues, acceleration of wound healing through the formation of new blood vessels and local tissue growth. In addition to fibrinogen and thrombin, "Cryofit" contains high concentrations of other coagulation factors: factors VIII, XIII, von Willebrandt, Fibronectin.

Может использоваться известный и доступный в России полисахаридный клей - полисахаридная гемостатическая система PerClot. Ее используют во время хирургических вмешательств или травм в качестве дополнительного гемостатического средства. Система состоит из биосовместимых апирогенных частиц рассасывающегося модифицированного полимера на основе очищенного растительного крахмала. Частицы полимера быстро поглощают жидкую составляющую крови, формируя механический барьер для предотвращения кровотечения. Это приводит к местному сосредоточению тромбоцитов, эритроцитов, фибриногенов, которые ускоряют естественный процесс каскадного тромбообразования, обеспечивающего гемостаз. Рассасывание продукта занимает несколько дней, скорость зависит от использованного количества клея и места применения.The well-known and available in Russia polysaccharide glue, the PerClot polysaccharide hemostatic system, can be used. It is used during surgery or trauma as an additional hemostatic agent. The system consists of biocompatible, pyrogen-free particles of an absorbable modified polymer based on purified vegetable starch. The polymer particles quickly absorb the liquid component of the blood, forming a mechanical barrier to prevent bleeding. This leads to a local concentration of platelets, erythrocytes, fibrinogens, which accelerate the natural process of cascade thrombus formation, which provides hemostasis. Absorption of the product takes several days, the speed depends on the amount of adhesive used and the place of application.

Южнокорейские ученые из университета науки и технологии POSTECH разработали на основе белка, выделяемого мидиями, хирургический клей, названный LAMBA. Клей позволяет заменить традиционные хирургические швы, предотвращает образование рубцов, шрамов и воспаления - частого осложнения послеоперационных швов. Особый протеиновый клей застывает всего за 60 с, герметизируя и скрепляя рану. Клей можно наносить на любую живую ткань, поскольку в отличие от большинства химических аналогов, он очень липкий, и от взаимодействия с влагой его адгезивная способность только увеличивается.South Korean scientists from the POSTECH University of Science and Technology have developed a surgical adhesive called LAMBA based on a protein secreted by mussels. The glue allows you to replace traditional surgical sutures, prevents the formation of scars, scars and inflammation - a common complication of postoperative sutures. A special protein adhesive cures in just 60 seconds to seal and seal the wound. The glue can be applied to any living tissue, because, unlike most chemical analogues, it is very sticky, and its adhesive ability only increases from interaction with moisture.

Настоящее изобретение промышленно применимо, опробовано на практике и показывает реальные результаты по существенному сокращению сроков послеоперационного периода за счет ускорения заживления раневой поверхности для улучшения результатов в отдаленном периоде, что позволило избавиться от необходимости ношения стента/трубки в полости носа в течение длительного времени, в значительной мере повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде.The present invention is industrially applicable, tested in practice and shows real results in a significant reduction in the postoperative period by accelerating the healing of the wound surface to improve the results in the long term, which made it possible to eliminate the need to wear a stent/tube in the nasal cavity for a long time, to a large extent. improve the quality of life of children in the postoperative period.

Claims (1)

Способ фиксации лоскутов слизистой оболочки в хоане у пациентов при хоанопластике, заключающийся в том, что после формирования хоаностомы из слизистой оболочки формируют верхний и нижний септальные лоскуты, на раневую поверхность лоскутов наносят фибриновый клей, верхний лоскут укладывают в область основания клиновидной пазухи, нижний лоскут клеевой поверхностью укладывают на дно полости носа в области резецированного фрагмента сошника, удаляют излишки слизистой оболочки в области атретической мембраны микродебридером и коагулируют области геморрагии коагулятором, после чего поверх уложенных лоскутов снова наносят слой фибринового клея.A method for fixing flaps of the mucous membrane in the choana in patients with choanoplasty, which consists in the fact that after the formation of the choanostomy, upper and lower septal flaps are formed from the mucous membrane, fibrin glue is applied to the wound surface of the flaps, the upper flap is placed in the region of the base of the sphenoid sinus, the lower flap is glued the surface is laid on the bottom of the nasal cavity in the area of the resected fragment of the vomer, the excess mucous membrane in the area of the atretic membrane is removed with a microdebrider and the areas of hemorrhage are coagulated with a coagulator, after which a layer of fibrin glue is again applied over the laid flaps.