RU2788282C1 - Method for intraoperative determination of intrapelvic pressure in percutaneous lithotripsy in patients with urolithiasis - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to operative urology. Measurement of intrapelvic pressure is carried out in real time in the renal cavity system by means of a fiber-optic sensor. The latter is passed together with a safety string during the creation of a working channel through an expanding cannula, followed by positioning its working end in the cup-pelvic system of the kidney at the level of the renal end of the installed amplatz sheath for the introduction of a nephroscope.

EFFECT: use of this method provides the most accurate, objective and safe intraoperative monitoring of intrapelvic pressure in the process of minimally invasive surgical treatment of kidney stones.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии и может быть использовано для интраоперационного контроля внутрилоханочного давления у больных в процессе выполнения перкутанной нефролитотрипсии.The invention relates to medicine, namely urology, and can be used for intraoperative control of intrapelvic pressure in patients during percutaneous nephrolithotripsy.

Мочекаменная болезнь – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, наиболее эффективным методом лечения которых является хирургическое вмешательство. На первое место, в настоящее время, выходят трансуретральные и перкутанные оперативные пособия, успех и безопасность которых зависит от обеспечения постоянного интраоперационного мониторинга параметров потока ирригационной жидкости. В течение проведения хирургических манипуляций необходимо обеспечивать давлением внутри чашечно-лоханочной системы почки на уровне 30 мм. рт.ст. путем регулирования баланса входящего потока и постоянного оттока ирригационной жидкости. При повышении внутрилоханочного давления выше 30 мм. рт.ст. достоверно возрастает риск лихорадки в послеоперационном периоде, что существенно влияет на сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения пациента [Comparison of renal pelvic pressure and postoperative fever incidence between standardand mini-tract percutaneous nephrolithotomy / Cheng Wu a, Li-Xin Hua b, Jian-Zhong Zhang b, Xun-Rong Zhou a, Wei Zhong c, Hao-Dong Ni a // Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2017. Is. 33. P.36-43].Urolithiasis is one of the most common urological diseases, the most effective treatment for which is surgical intervention. At present, transurethral and percutaneous surgical aids take the first place, the success and safety of which depends on the provision of continuous intraoperative monitoring of irrigation fluid flow parameters. During the surgical procedures, it is necessary to provide pressure inside the pyelocaliceal system of the kidney at a level of 30 mm. Hg by regulating the balance of incoming flow and constant outflow of irrigation fluid. With an increase in intrapelvic pressure above 30 mm. Hg the risk of fever in the postoperative period significantly increases, which significantly affects the length of stay in the hospital and the cost of treating the patient [Comparison of renal pelvic pressure and postoperative fever incidence between standardand mini-tract percutaneous nephrolithotomy / Cheng Wu a, Li-Xin Hua b, Jian- Zhong Zhang b, Xun-Rong Zhou a, Wei Zhong c, Hao-Dong Ni a // Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2017.Is. 33. P.36-43].

Известен способ измерения внутрилоханочного давления, описанный в 1973 году Уитакером, который представляет собой сочетание рентгенологического исследования с определением давления в почках и мочеточниках, а также их способности к эвакуации мочи. При этом снимки выполняют после катетеризации мочевого пузыря, внутривенного и антеградного введения контрастного вещества в почечную лоханку (с помощью ее чрескожной пункции). Кроме того, измеряют внутрилоханочное и внутрипузырное давление. Тест позволяет судить о проходимости мочеточника [Информационный ресурс: https://www.rostmaster.ru/lib/rentgen/rentgen-0032.shtml?]. A known method for measuring intrapelvic pressure, described in 1973 by Whitaker, which is a combination of X-ray examination with the determination of pressure in the kidneys and ureters, as well as their ability to evacuate urine. In this case, the pictures are taken after catheterization of the bladder, intravenous and antegrade injection of a contrast agent into the renal pelvis (using its percutaneous puncture). In addition, intrapelvic and intravesical pressure is measured. The test allows you to judge the patency of the ureter [Information resource: https://www.rostmaster.ru/lib/rentgen/rentgen-0032.shtml?].

Недостатком данного способа является необходимость создания избыточного давления в лоханке, что приводит к пиеловенозному рефлюксу и дальнейшему развитию гипертермии и инфекционных осложнений, возможны искажения показаний при стриктурах мочеточника и атонии лоханки.The disadvantage of this method is the need to create excessive pressure in the pelvis, which leads to pyelovenous reflux and the further development of hyperthermia and infectious complications, there may be distortion of indications with strictures of the ureter and atony of the pelvis.

Известен также способ интраоперационного измерения внутрилоханочного давления в процессе хирургического лечения нефролитиаза у взрослых [патент РФ № 2707438], в котором измерение внутрилоханочного давления проводят путем присоединения датчика давления к ретроградно установленному мочеточниковому катетеру. Последний подключается к следящей аппаратуре и косвенно позволяет судить о внутрилоханочном давлении, зарегистрированном на наружном конце мочеточникового катетера. There is also known a method for intraoperative measurement of intrapelvic pressure during the surgical treatment of nephrolithiasis in adults [RF patent No. 2707438], in which the measurement of intrapelvic pressure is carried out by attaching a pressure sensor to a retrogradely installed ureteral catheter. The latter is connected to tracking equipment and indirectly allows you to judge the intrapelvic pressure recorded at the outer end of the ureteral catheter.

Способ имеет ряд недостатков: The method has a number of disadvantages:

- небольшой диаметр и существенная длина мочеточникового катетера, приводящие к искажению показателей в связи с значительной задержкой регистрации превышения давления; - small diameter and significant length of the ureteral catheter, leading to distortion of indicators due to a significant delay in registering excess pressure;

- риск нарушения проходимости мочеточникового катетера фрагментами конкремента при литотрипсии или сгустками, что неизбежно приведет к искажениям в показаниях;- the risk of impaired patency of the ureteral catheter by stone fragments during lithotripsy or clots, which will inevitably lead to distortions in the readings;

- мочеточниковый катетер перестает служить дополнительным дренажом, отводящим из лоханки избыточное давление, что создает дополнительный риск повышения давления в лоханке;- the ureteral catheter ceases to serve as an additional drainage that removes excess pressure from the pelvis, which creates an additional risk of increasing pressure in the pelvis;

- не всегда удается корректно расположить кончик мочеточникового катетера, особенно при коралловидном нефролитиазе, стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента.- it is not always possible to correctly position the tip of the ureteral catheter, especially in cases of staghorn nephrolithiasis, strictures of the pelvis-ureteral segment.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ измерения внутрилоханочного давления [Continuous monitoring of intrapelvic pressure during fexible ureteroscopy using a sensor wire: a pilot study / Steeve Doizi [et al] // World Journal of Urology. 2021. Is. 39. P.555-561] посредством использования проводника PressureWire (St. Jude Medical, США), представляющего собой провод диаметром 0,014 дюйма. Проводят цистоскопию, во время которой через естественные мочевые пути под рентгеноскопическим контролем устанавливают в почечную лоханку гидрофильный проводник. По последнему в мочеточник проводят двухпросветный катетер, через который доставляют в почечную лоханку – проводник PressureWire для измерения внутрилоханочного давления. После того, как двухпросветный катетер убирают, гибкий уретроскоп проводят либо непосредственно по гидрофильному проводнику, либо, по показаниям, через интродьюсер, введенный по гидрофильному проводнику. Датчик, находящийся на рабочем конце проводника PressureWire, в режиме реального времени передает сигнал давления в электронном виде напрямую или даже по беспроводной связи на консоль, мгновенно отображающую давление и температуру.The closest analogue to the claimed invention is a method for measuring intrapelvic pressure [Continuous monitoring of intrapelvic pressure during fexible ureteroscopy using a sensor wire: a pilot study / Steeve Doizi [et al] // World Journal of Urology. 2021.Is. 39. P. 555-561] by using a PressureWire (St. Jude Medical, USA), which is a 0.014 inch diameter wire. Cystoscopy is performed, during which a hydrophilic conductor is inserted into the renal pelvis through the natural urinary tract under fluoroscopic control. A double-lumen catheter is passed through the latter into the ureter, through which it is delivered to the renal pelvis - a PressureWire conductor for measuring intrapelvic pressure. After the double-lumen catheter is removed, the flexible ureteroscope is passed either directly over the hydrophilic guidewire or, if indicated, through a sheath introduced over the hydrophilic guidewire. The sensor at the working end of the PressureWire wire transmits a real-time electronic pressure signal directly or even wirelessly to a console that instantly displays pressure and temperature.

Преимуществом данного способа является мгновенное отображение давления в лоханочной системе, а недостатком необходимость дорогостоящего оборудования, а также расходных материалов. Зачастую на передаваемый установленный не локально через естественные пути датчиком сигнал происходит наложение информационных шумов, что приводит к искажению получаемых результатов, которое может повлечь за собой неправильную интерпретацию данных, например, для оценки развития возможных послеоперационных осложнений.The advantage of this method is the instantaneous display of pressure in the pelvis system, and the disadvantage is the need for expensive equipment, as well as consumables. Often, information noise is superimposed on the signal transmitted not locally through natural pathways by the sensor, which leads to distortion of the results obtained, which can lead to incorrect interpretation of the data, for example, to assess the development of possible postoperative complications.

Задачей заявляемого изобретения является разработка наиболее точного и объективного интраоперационного способа контроля внутрилоханочного давления при выполнении перкутанной нефролитотрипсии с исключением риска повреждения датчика, возможностью изменения его положения и обеспечения безпрепятственного извлечения фрагментов конкрементов. The objective of the claimed invention is to develop the most accurate and objective intraoperative method for monitoring intrapelvic pressure when performing percutaneous nephrolithotripsy with the elimination of the risk of damage to the sensor, the possibility of changing its position and ensuring unhindered extraction of stone fragments.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе интраоперационного определения внутрилоханочного давления при перкутанной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью, заключающемся в измерении давления в режиме реального времени в полостной системе почки посредством волоконно-оптического датчика, во время создания рабочего канала для выполнения перкутанной литотрипсии через расширяющую канюлю проводят совместно со страховой струной волоконно-оптический датчик с последующим позиционированием его рабочего конца в чашечно-лоханочной системе почки на уровне почечного конца установленной амплац-трубки для введения нефроскопа. The essence of the claimed invention lies in the fact that in the method of intraoperative determination of intrapelvic pressure during percutaneous lithotripsy in patients with urolithiasis, which consists in measuring pressure in real time in the renal cavity system using a fiber optic sensor, during the creation of a working channel for performing percutaneous lithotripsy through the expanding cannula is carried out together with the safety string of the fiber-optic sensor, followed by positioning of its working end in the pyelocaliceal system of the kidney at the level of the renal end of the installed amplatz tube for introducing the nephroscope.

Технический результат заявляемого изобретения.The technical result of the claimed invention.

Такой технический прием как проведение миниатюрного волоконно-оптического датчика в момент формирования пункционного хода в чашечно-лоханочной системе почки через расширяющую канюлю совместно со страховой струной, обеспечивая их положение за пределами амплац-трубки, освобождая её внутренний просвет для установки необходимого для выполнения хирургических манипуляций инструментария, позволяет исключить риск повреждения датчика и обеспечить безпрепятственное извлечение фрагментов конкрементов посредством применения эффекта Бернули или тракции их различными корзинками, щипцами. Вышеописанные особенности расположения датчика с последующим позиционированием его рабочего конца в чашечно-лоханочной системе почки на уровне почечного конца установленной в дальнейшем амплац-трубки для введения нефроскопа обеспечивают также возможность при необходимости изменить положение датчика в связи с индивидуальными особенностями выполнения перкутанной литотрипсии без повреждения его рабочего конца. Повышение точности и объективности полученных результатов достигается путем обеспечения, с одной стороны, введения датчика через пункционный ход, а не через мочевыводящие пути как в аналогах, с исключением возможного искажения получаемого сигнала за счет наложения информационных шумов, с другой стороны, позиционирования рабочего конца датчика локально в зону проведения хирургических манипуляций. Such a technique as holding a miniature fiber-optic sensor at the time of formation of a puncture stroke in the pyelocaliceal system of the kidney through an expanding cannula together with an insurance string, ensuring their position outside the amplatz tube, freeing its internal lumen to install the instruments necessary for performing surgical manipulations , allows you to eliminate the risk of damage to the sensor and ensure the smooth extraction of fragments of calculi by applying the Bernoulli effect or traction with various baskets, forceps. The above features of the location of the sensor with the subsequent positioning of its working end in the pyelocaliceal system of the kidney at the level of the renal end of the amplatz tube installed later for the introduction of the nephroscope also provide the opportunity, if necessary, to change the position of the sensor due to the individual characteristics of performing percutaneous lithotripsy without damaging its working end . Improving the accuracy and objectivity of the results obtained is achieved by ensuring, on the one hand, the introduction of the sensor through the puncture passage, and not through the urinary tract as in analogs, with the exception of possible distortion of the received signal due to the imposition of information noise, on the other hand, positioning the working end of the sensor locally to the surgical area.

Способ интраоперационного определения внутрилоханочного давления при перкутанной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью осуществляют следующим образом.The method of intraoperative determination of intrapelvic pressure during percutaneous lithotripsy in patients with urolithiasis is as follows.

Выполняют цистоскопию с визуализацией целевого устья и проводят катетеризацию чашечно-лоханочной ситемы оперируемой почки по струне проводнику. Диаметр устанавливаемого мочеточникового катетера составляет 5-7Ch, в зависимости от анатомических особенностей пациента. Правильность положения катетера контролируют при помощи рентгеноскопии. Почечный конец катетера позиционируют по возможности в лоханке почки. При необходимости пациента переворачивают на живот в зависимости от анатомического расположения почки и возможностей хирургического подхода к ней. Под рентгеновским и ультразвуковым контролем пунктируют необходимую для доступа чашку почки. По пункционной игле проводят жесткую струну и расширяющую канюлю. Затем пункционную иглу извлекают, а через расширяющую канюлю устанавливают страховую струну и волоконно-оптический датчик для мониторинга давления. После чего расширяющую канюлю убирают и по основной жесткой струне бужируют пункционный ход до необходимого диаметра с установкой амплац-трубки. Конец волоконно-оптического датчика позиционируют в чашечно-лоханочной системе почки на уровне почечного конца амплац-трубки. Затем свободный конец датчика присоединяют к блоку обработки сигнала, подключенному к персональному компьютеру для регистрации значения внутрилоханочного давления. Далее выполняют лазерную или пневматическую нефролитотрипсию. Cystoscopy is performed with visualization of the target mouth and catheterization of the pelvicalyceal system of the operated kidney is carried out along the conductor string. The diameter of the installed ureteral catheter is 5-7Ch, depending on the anatomical features of the patient. The correct position of the catheter is controlled by fluoroscopy. The renal end of the catheter is positioned, if possible, in the renal pelvis. If necessary, the patient is turned over on his stomach, depending on the anatomical location of the kidney and the possibilities of a surgical approach to it. Under X-ray and ultrasound control, the cup of the kidney necessary for access is punctured. A rigid string and an expanding cannula are passed along the puncture needle. Then the puncture needle is removed, and through the dilating cannula, a safety string and a fiber optic sensor are installed to monitor the pressure. After that, the expanding cannula is removed and the puncture stroke is bougie along the main rigid string to the required diameter with the installation of the amplatz tube. The end of the fiber optic sensor is positioned in the pelvicalyceal system of the kidney at the level of the renal end of the amplatz tube. Then the free end of the sensor is connected to a signal processing unit connected to a personal computer to record the intrapelvic pressure value. Next, laser or pneumatic nephrolithotripsy is performed.

По полученным результатам отслеживают и анализируют давление исходно при установке датчика и во время всех манипуляций в ходе хирургического вмешательства. Измеряют значение давления при введении инструмента в полостную систему, для калибровки потока ирригационной жидкости, далее в момент манипуляций – перкутанной литотрипсии, тракции конкрементов или их извлечения с помощью эффекта Бернулли, колебания давления при занятом и свободном инструментальном канале нефроскопа. According to the results obtained, the pressure is monitored and analyzed initially during the installation of the sensor and during all manipulations during the surgical intervention. The pressure value is measured when the instrument is inserted into the cavity system, to calibrate the flow of irrigation fluid, then at the time of manipulation - percutaneous lithotripsy, traction of stones or their extraction using the Bernoulli effect, pressure fluctuations with an occupied and free instrumental channel of the nephroscope.

Интраоперационный мониторинг минимального и максимального давления, достигнутого в ходе хирургического вмешательства, а также манипуляции, в ходе которых они достигнуты, продолжительность превышения внутрилоханочного давления выше 20-40 мм рт. ст., позволяет предупреждать возникновение рефлюкса и, как следствие, развитие гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.Intraoperative monitoring of the minimum and maximum pressure achieved during the surgical intervention, as well as the manipulations during which they were achieved, the duration of intrapelvic pressure exceeding 20-40 mm Hg. Art., allows you to prevent the occurrence of reflux and, as a result, the development of purulent-septic complications in the immediate postoperative period.

Внутрипочечное давление, превышающее 20-40 мм рт. ст., приводит к пиеловенозному рефлюксу [Predicting model based on risk factors for urosepsis after percutaneous nephrolithotomy / YQ Liu [et al] // Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2018. 50(3). P. 507-513; Risk factors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study / O. Koras [et al] // Urolithiasis. 2015. 43(1). P. 55-60]. Во время эндоскопических процедур, при которых применяются устройства для нагнетания давления или системы орошения, внутрипочечное давление может быть довольно высоким [ Jung H, Osther PJ. Intraluminal pressure profiles during flexible ureterorenoscopy // Springerplus. 2015. 4. P. 373]. При чрескожной нефролитотомии показано, что пиеловенозный отток из-за высокого внутрипочечного давления связан с послеоперационной лихорадкой, большим риском инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, развитии бактериотоксического шока [Risks of flexible ureterorenoscopy: pathophysiology and prevention/ PJ Osther [et al] // Urolithiasis. 2018. 46(1). P. 59-67; Pathophysiological aspects of ureterorenoscopic management of upper urinary tract calculi / KV Pedersen [et al] // Curr Opin Urol. 2016. 26(1). P. 63-69]. Intrarenal pressure exceeding 20-40 mm Hg. Art., leads to pyelovenous reflux [Predicting model based on risk factors for urosepsis after percutaneous nephrolithotomy / YQ Liu [et al] // Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2018.50(3). P. 507-513; Risk factors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study / O. Koras [et al] // Urolithiasis. 2015.43(1). P. 55-60]. During endoscopic procedures that use pressure devices or irrigation systems, intrarenal pressure can be quite high [Jung H, Osther PJ. Intraluminal pressure profiles during flexible ureterorenoscopy // Springerplus. 2015. 4. P. 373]. With percutaneous nephrolithotomy, it has been shown that pyelovenous outflow due to high intrarenal pressure is associated with postoperative fever, a high risk of infectious complications in the postoperative period, and the development of bacteriotoxic shock [Risks of flexible ureterorenoscopy: pathophysiology and prevention/ PJ Osther [et al] // Urolithiasis. 2018.46(1). P. 59-67; Pathophysiological aspects of ureterorenoscopic management of upper urinary tract calculi / KV Pedersen [et al] // Curr Opin Urol. 2016.26(1). P. 63-69].

Снижение скорости перфузии и, как следствие, резкое падение внтурилоханочного давления в момент дробления также может пагубно сказаться на слизистой лоханки и паренхиме почки в связи с практически мгновенным повышением температуры при лазерной нефролитотрипсии [Continuous monitoring of intrapelvic pressure during fexible ureteroscopy using a sensor wire: a pilot study / Steeve Doizi [et al] // World Journal of Urology. 2021. Is. 39. P.555-561].A decrease in the perfusion rate and, as a result, a sharp drop in intrapelvic pressure at the time of crushing can also adversely affect the pelvic mucosa and renal parenchyma due to the almost instantaneous temperature increase during laser nephrolithotripsy [Continuous monitoring of intrapelvic pressure during fexible ureteroscopy using a sensor wire: a pilot study / Steeve Doizi [et al] // World Journal of Urology. 2021.Is. 39. P.555-561].

Примеры.Examples.

Ниже приведены примеры использования заявляемой технологии интраоперационного мониторинга внутрилоханочного давления при выполнении перкутанной литотрипсии, при которой установку волоконно-оптического датчика осуществляли через расширяющую канюлю совместно со страховой с последующим позиционированием его рабочего конца в чашечно-лоханочной системе почки на уровне почечного конца установленной амплац-трубки для введения нефроскопа. Точность и объективность полученных результатов была подтверждена, с одной стороны, взаимосвязью изменения количественных показателей внутрилоханочного давления от диаметра применяемого инструментария, в частности рабочего канала нефроскопа (Пример 1), которая следует из современного уровня развития техники, с другой стороны, именно точное определение превышения внутрилоханочного давления 20-40 мм. рт. ст. позволило спрогнозировать развитие послеоперационных осложнений, развитие которых было подтверждено клинически у пациентов (Примеры 2-3). При выполнении хирургических манипуляций пациентам даже после установки инструментария была обеспечена возможность изменения положения рабочего конца датчика с учетом интраоперационной обстановки, а именно расположения конкремента и возможностей подведения инструментария для его дробления или извлечения. При этом датчик не подтвергался механическому воздействию, в связи с чем бесперебойно передавал сигнал, после завершения хирургического вмешательства при осмотре кожуха датчика не визуализировались никакие дефекты. Расположение рабочего конца датчика на уровне почечного конца амплац-трубки позволил подвести его локально, максимально близко к зоне проведения манипуляции, но без попадания в неё. Below are examples of the use of the claimed technology for intraoperative monitoring of intrapelvic pressure when performing percutaneous lithotripsy, in which the installation of a fiber-optic sensor was carried out through an expanding cannula together with an insurance one, followed by positioning of its working end in the pyelocaliceal system of the kidney at the level of the renal end of the installed amplace tube for introduction of a nephroscope. The accuracy and objectivity of the results obtained was confirmed, on the one hand, by the relationship between changes in the quantitative indicators of intrapelvic pressure and the diameter of the instruments used, in particular the working channel of the nephroscope (Example 1), which follows from the current state of the art, on the other hand, it is the exact determination of the excess intrapelvic pressure 20-40 mm. rt. Art. made it possible to predict the development of postoperative complications, the development of which was confirmed clinically in patients (Examples 2-3). When performing surgical manipulations, even after the installation of the instrumentation, patients were provided with the opportunity to change the position of the working end of the sensor, taking into account the intraoperative situation, namely the location of the calculus and the possibility of bringing the instrumentation for crushing or removing it. At the same time, the sensor was not subjected to mechanical stress, and therefore it transmitted the signal uninterruptedly; after the completion of the surgical intervention, no defects were visualized when examining the sensor casing. The location of the working end of the sensor at the level of the renal end of the amplatz tube made it possible to bring it locally, as close as possible to the area of manipulation, but without getting into it.

Пример 1.Example 1

В клинике урологии Саратовского Государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского в 2018-2020 годах 205 пациентам с коралловидным нефролитиазом 1-3 ст. была выполнена перкутанная литотрипсия. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от диаметра рабочего канала применяемого в ходе хирургического вмешательства нефроскопа: первая группа – с 26 Ch; вторая группа – с 16 Ch. In the clinic of urology of the Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky in 2018-2020 to 205 patients with stage 1-3 staghorn nephrolithiasis. percutaneous lithotripsy was performed. The patients were divided into two groups depending on the diameter of the working channel of the nephroscope used during the surgical intervention: the first group - with 26 Ch; the second group - from 16 Ch.

В первую группу вошли пациенты (n=105) в возрасте от 35 до 78 лет, без ретенции мочевых путей, с сохраненной почечной функцией на стороне хирургического вмешательства, с коралловидными камнями 1-3 степени, максимальный размер конкремента составлял 42 мм , площадь до 1500 мм2, плотность от 680 до 1550 Hu. В первой группе выполнялась перкутанная нефролитотрипсия по стандартной методике. Мочеточниковый катетер устанавливался ретроградно. Хирургическое вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией, в положении больного на животе. Пункция производилась по стандартной методике. При попадании иглы в полостную систему вводилась страховая струна, а также волоконно-оптический датчик для мониторирования внутрилоханочного давления, а именно оптический датчик производства компании FISO диаметром 550 нМ Fiber Optic Pressure (FOP-MIV), диапазон измерений от -300 до +400 мм.рт.ст., точность измерений 0,3 мм.рт.ст. Далее ход бужировался до нужного диаметра. Наружный размер аимплатц-трубки составлял от 28 до 32 мм. Далее выполнялась лазерная или пневматическая нефролитотрипсия, количество доступов составляло от 1 то 3, извлечение фрагментов конкрементов производилось эндоскопическими щипцами. Время хирургического вмешательства составило от 25 до 100 минут. В конце хирургического вмешательства устанавливался нефростомический дренаж, который удалялся на 3-5 сутки послеоперационного периода в зависимости от клинической ситуации. Обращало на себя внимание, то что при окклюзии мочеточникового катетера на фоне ирригации жидкости изменяло внутрилоханочное давление в моменте на 1,02±0,5 мм.рт. ст.The first group included patients (n=105) aged 35 to 78 years, without retention of the urinary tract, with preserved renal function on the side of surgery, with grade 1-3 staghorn stones, the maximum size of the calculus was 42 mm, area up to 1500 mm2, density from 680 to 1550 Hu. In the first group, percutaneous nephrolithotripsy was performed according to the standard method. The ureteral catheter was placed retrograde. Surgical intervention was performed under spinal anesthesia, with the patient in the prone position. The puncture was performed according to the standard technique. When the needle entered the cavity system, a safety wire was inserted, as well as a fiber-optic sensor for monitoring intrapelvic pressure, namely, an optical sensor manufactured by FISO with a diameter of 550 nM Fiber Optic Pressure (FOP-MIV), measurement range from -300 to +400 mm. Hg, measurement accuracy 0.3 mm Hg. Further, the course was bougied to the desired diameter. The outer dimension of the implatz tube was from 28 to 32 mm. Next, laser or pneumatic nephrolithotripsy was performed, the number of accesses ranged from 1 to 3, the extraction of stone fragments was performed with endoscopic forceps. The time of surgical intervention ranged from 25 to 100 minutes. At the end of the surgical intervention, a nephrostomy drain was installed, which was removed on the 3rd-5th day of the postoperative period, depending on the clinical situation. It was noteworthy that during occlusion of the ureteral catheter against the background of irrigation of the liquid, the intrapelvic pressure changed at the moment by 1.02 ± 0.5 mm Hg. Art.

Во вторую группу вошло 100 пациентов с коралловидным нефролитиазом 1-3 ст, которым выполнялась перкутанная нефролитотрипсия с использованием мини нефроскопа. Пациенты группы были сопоставимы по возрасту и по размерам и площади конкрементов с пациентами 1 группы, протяжённость хиругического вмешательства составляла от 50 до 120 минут. Устанавливался ретроградно мочеточниковый катетер. Выполнялось бужирование. При необходимости вмешательство выполнялось последовательно из нескольких доступов, по окончании хирургического вмешательства устанавливался нефростомический дренаж или применялась бездренажная методика.The second group included 100 patients with grade 1-3 staghorn nephrolithiasis who underwent percutaneous nephrolithotripsy using a mini nephroscope. The patients of the group were comparable in age and size and area of calculi with patients of the 1st group, the duration of the surgical intervention ranged from 50 to 120 minutes. A retrograde ureteral catheter was placed. Bougienage was carried out. If necessary, the intervention was performed sequentially from several approaches; at the end of the surgical intervention, a nephrostomy drainage was installed or a non-drainage technique was used.

Контроль внутрилоханочного давления выполнялся пациентам обеих групп посредством установленного по заявляемому способу волоконно-оптического датчика. Исходно измерялось давление сразу после позиционирования датчика в полостной системе, в дальнейшем при введении инструмента и далее по ходу манипуляций в течение хирургического вмешательства. Все показатели записывались и сопоставлялись с действиями хирурга. Особое внимание обращалось на повышение внутриполостного давления выше 40 мм.рт.ст., продолжительность повышения давления, а также на манипуляции, в течение которых повышенное давление было зарегистрировано. При анализе полученных данных у пациентов первой группы имелось кратковременное повышение внутриполостного давления, отмечаемое лишь в момент увеличения потока перфузионной жидкости, а также при тракция крупных фрагментов конкрементов щипцами, тампонада чашек во время хирургического вмешательства вызывала более быстрое нарастание внутриполостного давления. Суммарно превышение давления было зарегистрировано у 18 (17,1)% пациентов в первой группе максимальный уровень внутрилоханочного давления составил 33 ±4мм.рт.ст., время повышения внутрилоханочного давления на протяжении всего хирургического вмешательства операции составило среднее время 15±3 секунд. При этом незначительные колебания давления имели место при введении инструментов в рабочий канал микроскопа либо при выполнении перкутанной литотрипсии. Гипертермия отмечена у 27 (25,7%). При повышении интраоперационного внутрилоханочного давления у 77,7%, без такового у 6 пациентов (7,3%) случаев. При этом при положительном посеве мочи из лоханки оперируемой почки, в случае превышения рекомендуемого внутрилоханочного давления обострение калькулезного пиелонефрита отмечалось в 92% случаев.The control of intrapelvic pressure was performed in patients of both groups by means of a fiber optic sensor installed according to the claimed method. Initially, the pressure was measured immediately after the sensor was positioned in the cavity system, later on when the instrument was inserted, and further along the manipulations during the surgical intervention. All indicators were recorded and compared with the actions of the surgeon. Particular attention was paid to the increase in intracavitary pressure above 40 mmHg, the duration of the increase in pressure, as well as the manipulations during which the increased pressure was recorded. When analyzing the obtained data, patients of the first group had a short-term increase in intracavitary pressure, noted only at the time of an increase in the flow of perfusion fluid, as well as during traction of large fragments of calculi with forceps, tamponade of cups during surgical intervention caused a more rapid increase in intracavitary pressure. In total, excess pressure was registered in 18 (17.1)% of patients in the first group, the maximum level of intrapelvic pressure was 33 ± 4 mm Hg, the time for increasing intrapelvic pressure throughout the entire surgical intervention was 15 ± 3 seconds on average. At the same time, slight pressure fluctuations occurred when the instruments were inserted into the working channel of the microscope or when percutaneous lithotripsy was performed. Hyperthermia was noted in 27 (25.7%). With an increase in intraoperative intrapelvic pressure in 77.7%, without it in 6 patients (7.3%) of cases. At the same time, with a positive urine culture from the pelvis of the operated kidney, in case of exceeding the recommended intrapelvic pressure, exacerbation of calculous pyelonephritis was noted in 92% of cases.

У пациентов второй группы превышение внутрилоханочного давления отмечалось в 26 случаях и достигало 36 ± 4 мм.рт.ст. Среднее время повышения внутриполостного давления за время проведенного оперативного вмешательства составляло от 25±5 секунд. При окклюзии мочеточникового катетера повышение внутрилоханочного давления у пациентов второй группы составило 1,03±0,7 мм.рт.ст. В послеоперационном периоде у пациентов первой группы, в течение оперативного вмешательства которых регистрировалось повышенное внутрилоханочное давление, гипертермия до фебрильных цифр на вторые-третьи послеоперационные сутки отмечалось в 28 % случаев от всего количества в группе, причем у пациентов где интраоперационно превышения внутрилоханочного давления не было зарегистрировано гипертермия имела место в 9 (12,2%) случаев, при повышении давления 19 (73%). При положительном посеве калькулезный пиелонефрит диагностирован в 90,5% случаев. Геморрагических осложнений в обеих группах зарегистрировано не было.In patients of the second group, an excess of intrapelvic pressure was noted in 26 cases and reached 36 ± 4 mm Hg. The average time of increase in intracavitary pressure during the surgical intervention ranged from 25±5 seconds. With occlusion of the ureteral catheter, the increase in intrapelvic pressure in patients of the second group was 1.03±0.7 mm Hg. In the postoperative period, in patients of the first group, during whose surgical intervention increased intrapelvic pressure was recorded, hyperthermia to febrile numbers on the second or third postoperative day was observed in 28% of the total number in the group, and in patients where intraoperative intrapelvic pressure was not recorded hyperthermia occurred in 9 (12.2%) cases, with an increase in pressure in 19 (73%) cases. With a positive culture, calculous pyelonephritis was diagnosed in 90.5% of cases. There were no hemorrhagic complications in both groups.

Пример 2.Example 2

Пациент П., 28 лет, диагноз: Коралловидный камень правой почки (К1). Хронический калькулезный пиелонефрит вне обострения. Поступил в клинику спустя год от начала заболевания, когда впервые был обнаружен камень лоханки правой почки. При обследовании по данным компьютерной томографии имеется конкремент правой почки общими размерами 22х20х29мм, плотность 968 HU, по данным экскреторной урографии выделительная функция почек сохранена, в общем анализе крови без воспалительных изменений, в общем анализе мочи лейкоцитов до 15 в поле зрения, эритроцитов 58 в поле зрения. В посеве мочи из мочевого пузыря E.coli 106. Пациенту выполнена перкутанная нефролитотрипсия с использованием доступа 16Ch, выполнен один доступ, через нижний бокал. Продолжительность операции составила 68 минут, фрагментация конкремента лазерная. При мониторировании по предложенной методике внутрилоханочного давления интраоперационно имелось повышение давления до 51 мм рт.ст., на протяжении 18 секунд. Операция была закончена нефростомией, в периоперационном периоде функции нефростома удовлетворительная. На первые послеоперационные сутки отмечалось гипертермия до 38,5 градусов Цельсия в общем анализе крови лейкоцитоз с лейкоцитарной сдвигом влево до 9% палочкоядерных, количество лейкоцитов 13,5х109л. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия. На третьи сутки температура нормализовалась. Лейкоцитоз снизился до 5,6х109л, палочкоядерных 1%. При ультразвуковом исследовании отека паренхимы нет. При компьютерной томографии резидуальных фрагментов конкремента не обнаружено. На четвёртые сутки выполнено пиелоуретерография – проходимость мочеточника удовлетворительная, нефростома была удалена, пациент выписан из стационара на шестые сутки.Patient P., 28 years old, diagnosis: Coral stone of the right kidney (K1). Chronic calculous pyelonephritis without exacerbation. He entered the clinic a year after the onset of the disease, when a stone in the pelvis of the right kidney was first discovered. During the examination, according to computed tomography, there is a calculus of the right kidney with a total size of 22x20x29 mm, a density of 968 HU, according to excretory urography, the excretory function of the kidneys is preserved, in the general blood test without inflammatory changes, in the general analysis of urine, leukocytes up to 15 in the field of view, 58 erythrocytes in the field vision. E.coli 106 urine was cultured from the bladder. The patient underwent percutaneous nephrolithotripsy using the 16Ch access, one access was made through the lower glass. The duration of the operation was 68 minutes, the fragmentation of the calculus was laser-assisted. When monitoring according to the proposed method of intrapelvic pressure intraoperatively there was an increase in pressure up to 51 mm Hg, for 18 seconds. The operation was completed with a nephrostomy; in the perioperative period, the function of the nephrostomy was satisfactory. On the first postoperative day, hyperthermia up to 38.5 degrees Celsius was noted in the general blood test, leukocytosis with a leukocyte shift to the left up to 9% stab, the number of leukocytes was 13.5x109l. Empiric antibiotic therapy was carried out. On the third day the temperature returned to normal. Leukocytosis decreased to 5.6x109l, stab 1%. There is no parenchymal edema on ultrasound examination. Computed tomography revealed no residual fragments of the calculus. On the fourth day, pyeloureterography was performed - the patency of the ureter was satisfactory, the nephrostomy was removed, the patient was discharged from the hospital on the sixth day.

Пример 3.Example 3

Больной Б, 41 года с диагнозом Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит вне обострения. Мочекаменной болезнью страдает в течение двух лет. В настоящее время при обследовании в лоханке левой почки с переходом на нижний бокал конкремент 29х28х23 мм плотностью 890 HU. Выделительная функция почек сохранена, в общем анализе крови, мочи, биохимических показателях крови патологических сдвигов нет. Выполнена мини перкутанная нефролитотрипсия через 1 доступ с мониторированием внутрилоханочного давления. На протяжении хирургического вмешательства повышения внутрилоханочного давления выше 40 мм.рт.ст. не регистрировалось. Операция закончилась установкой нефростомического дренажа. В посеве мочи из лоханки E.Coli 106 КОЕ. В послеоперационном периоде гипертермии не отмечалась. По данным компьютерной томографии резидуальных фрагментов нет. На вторые сутки выполнена антеградная пиелоуретерография. Пассаж контрастного вещества в мочевой пузырь сохранён. Нефростомический дренаж удалён на третьи сутки. На четвертые послеоперационные сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.Patient B, aged 41, diagnosed with urolithiasis. Coral stone of the left kidney. Chronic calculous pyelonephritis without exacerbation. He has been suffering from urolithiasis for two years. Currently, during examination in the pelvis of the left kidney with the transition to the lower glass, a calculus 29x28x23 mm with a density of 890 HU. The excretory function of the kidneys is preserved, there are no pathological changes in the general analysis of blood, urine, and biochemical blood parameters. Performed mini percutaneous nephrolithotripsy through 1 access with monitoring of intrapelvic pressure. During the surgical intervention, intrapelvic pressure increases above 40 mm Hg. was not registered. The operation ended with the installation of a nephrostomy drain. In sowing urine from the pelvis E.Coli 106 CFU. In the postoperative period, hyperthermia was not observed. According to computed tomography, there are no residual fragments. On the second day, antegrade pyeloureterography was performed. The passage of the contrast medium into the bladder was preserved. The nephrostomy drain was removed on the third day. On the fourth postoperative day, the patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition.

Claims (1)

Способ интраоперационного определения внутрилоханочного давления при перкутанной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью, заключающийся в измерении давления в режиме реального времени в полостной системе почки посредством волоконно-оптического датчика, отличающийся тем, что во время создания рабочего канала для выполнения перкутанной литотрипсии через расширяющую канюлю проводят совместно со страховой струной волоконно-оптический датчик с последующим позиционированием его рабочего конца в чашечно-лоханочной системе почки на уровне почечного конца установленной амплац-трубки для введения нефроскопа. A method for intraoperative determination of intrapelvic pressure during percutaneous lithotripsy in patients with urolithiasis, which consists in real-time measurement of pressure in the cavitary system of the kidney by means of a fiber optic sensor, characterized in that during the creation of a working channel for performing percutaneous lithotripsy through an expanding cannula, it is carried out together with a fiber-optic sensor with a safety string, followed by positioning of its working end in the pyelocaliceal system of the kidney at the level of the renal end of the installed amplatz tube for introducing a nephroscope.