RU2758024C1 - Method for induction of extracardial myocardial revascularization in patients with coronary heart disease - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to cardiac surgery, and can be used to induce angiogenesis and revascularization of the myocardium from pericardial sources in patients with ischemic heart disease with diffuse coronary atherosclerosis. Mechanical treatment of the epicardium and pericardium, subtotal pericardiectomy, mediastinal lipocardiopexy are performed and 50 ml of a drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor, angiopoietins, fibroblast growth factor at a dose of 120-150 ng, platelet 45 54 ng/ml, transforming growth factor-P 54-75 ng/ml, tumor necrosis factor-a 6.1-7.2 pg/ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 mcg/kg and GM-CSF 0, 03-0.05 mcg/kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.4-0.6 mcg/kg, mesenchymal stem cells 1-5 million/ml. The concentration of vascular endothelial growth factor after centrifugation in 100 ml of solution is 209.56-222.44 pg/ml. Drainage aspirate is injected into the pericardial space after surgery and one to two days after surgery.

EFFECT: method provides an increase in the efficiency of stimulation of neoangiogenesis by introducing autologous growth factors into the pericardial cavity.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для индукции ангиогенеза и реваскуляризации миокарда из околосердечных источников у больных ишемической болезнью сердца с диффузным коронарным атеросклерозом.The invention relates to medicine, in particular to cardiac surgery, and can be used to induce angiogenesis and revascularization of the myocardium from pericardial sources in patients with ischemic heart disease with diffuse coronary atherosclerosis.

Известен способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца, включающий перфорацию миокарда, у проксимального и дистального концов коронарной артерии до полости желудочка, после чего в толще миокарда вдоль коронарной артерии между перфорированными отверстиями формируют канал [1 - Способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца Ишенин Ю.М. Патент №SU 1600708, 1984, А61В 17/00]. Данный способ принят за аналог.A known method of revascularization of the myocardium of the ventricle of the heart, including perforation of the myocardium, at the proximal and distal ends of the coronary artery to the cavity of the ventricle, after which a channel is formed in the thickness of the myocardium along the coronary artery between the perforated holes [1 - Method of revascularization of the myocardium of the ventricle of the heart Ishenin Yu.M. Patent No. SU 1600708, 1984, A61B 17/00]. This method is taken as an analogue.

Известен способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом, включающий использование свободного аутоартериального трансплантата из периферической артерии, причем, при формировании трансплантата мобилизуют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени и тыльную артерию стопы на тыльной стороне стопы при их наружном диаметре не менее 2 мм, пересекают переднюю большеберцовую артерию на границе средней и нижней третей голени, пересекают тыльную артерию стопы выше места ее деления, затем на работающем сердце выполняют маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии и аортокоронарный анастомоз с правой коронарной артерией аутоартериальным трансплантатом из передней большеберцовой артерии [2 - Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом Долматов Е.А. и др. Патент №RU 2257158, 2003, А61В 17/00]. Данный способ принят за прототип. Однако способ-прототип достаточно травматичен и недостаточно эффективенA known method of direct revascularization of the myocardium with a free autoarterial graft, including the use of a free autoarterial graft from a peripheral artery, and, during the formation of the graft, the anterior tibial artery is mobilized in the lower third of the leg and the dorsal artery of the foot on the dorsum of the foot, with their outer diameter of at least 2 mm, is crossed the tibial artery at the border of the middle and lower third of the leg, the dorsal artery of the foot is crossed above the place of its division, then a mammary-coronary anastomosis with the anterior interventricular branch of the left coronary artery and aortocoronary anastomosis with the right coronary artery is performed with an autoarterial graft from the anterior tibial artery [ - Method for direct myocardial revascularization with free autoarterial graft Dolmatov E.A. et al. Patent No. RU 2257158, 2003, A61B 17/00]. This method is taken as a prototype. However, the prototype method is traumatic enough and not effective enough

Цель - повышение эффективности стимуляции неоангиогенеза.The goal is to improve the efficiency of stimulation of neoangiogenesis.

Технический результат достигается тем, что в способе индукции экстракардиальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца осуществляют механическую обработку эпикарда и перикарда с последующим выполнением субтотальной перикардэктомии, медиастинальной липокардиопексии и введением аутологичных факторов роста в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), ангиопоэтины, фактор роста фибробластов (FGF) в дозе 120-150 нг, тромбоцитарный фактор роста 45-54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р (TGFP)54-75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а (TNF-α) 6,1-7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,03 - 0,05 мкг/кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4-0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 1-5 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 -222,44 pg/ml.The technical result is achieved by the fact that in the method of induction of extracardial myocardial revascularization in patients with ischemic heart disease, mechanical treatment of the epicardium and pericardium is carried out, followed by subtotal pericardiectomy, mediastinal lipocardiopexy and the introduction of autologous growth factors into the pericardial cavity on the first day after surgery, 50 ml of drainage aspirate vascular endothelial growth factor (VEGF), angiopoietins, fibroblast growth factor (FGF) at a dose of 120-150 ng, platelet growth factor 45-54 ng / ml, transforming growth factor-P (TGFP) 54-75 ng / ml, necrosis factor tumor-a (TNF-α) 6.1-7.2 pg / ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.03 - 0.05 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins angiogenesis 0.4-0.6 μg / kg, mesenchymal stem cells 1-5 million / ml, while the concentration of vascular endothelial growth factor VEGF after centrifugation in 100 ml of solution was 209.56 -222.44 pg / ml.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). При этом более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ИБС и мозговым инсультом. В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30^40 тыс.больных ИБС.По статистике в 2012 году от сердечнососудистых заболеваний умерли 17,5 млн человек, из них 7,4 млн - от ИБС [3 -Информационный бюллетень ВОЗ №317 Январь 2015 г.]. Летальность от ишемической болезни сердца и ее осложнений продолжает возрастать повсеместно. Одним из наиболее эффективных методов лечения этой патологии является прямая реваскуляризация миокарда - операция шунтирования коронарных артерий, позволяющая не только увеличить отдаленную выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни. Последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону увеличения старших возрастных групп населения.Ischemic heart disease (CHD) in recent decades has steadily occupied one of the leading places in the structure of circulation and mortality in cardiovascular diseases (CVD). Moreover, in more than 90% of cases, death from CVD is caused by coronary artery disease and cerebral stroke. In the developed countries of Europe and North America, there are 30-40 thousand patients with coronary artery disease per 1 million population. According to statistics, in 2012, 17.5 million people died from cardiovascular diseases, of which 7.4 million were from coronary artery disease [3 - WHO Information Bulletin No. 317 January 2015]. Mortality from coronary heart disease and its complications continues to increase everywhere. One of the most effective methods of treating this pathology is direct myocardial revascularization - a coronary artery bypass surgery, which allows not only to increase the long-term survival of patients, but also to improve their quality of life. The last decade in economically developed countries, a demographic shift towards an increase in older age groups of the population has clearly taken shape.

Ежегодно количество людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Успехи консервативной терапии и эндоваскулярных методов лечения ИБС привели к тому, что значительная часть пациентов, направляемых на хирургическую реваскуляризацию миокарда, стали иметь худший кардиологический и общесоматический дооперационный статус.Больные с исходно высоким хирургическим риском на сегодняшний день представляют значительную часть кандидатов на операцию, и в перспективе их доля будет только возрастать.The number of elderly people is increasing by 2.4% annually. The success of conservative therapy and endovascular methods of treating coronary artery disease has led to the fact that a significant part of patients referred for surgical revascularization of the myocardium began to have a worse cardiological and general somatic preoperative status. in the future, their share will only increase.

В настоящее время в терапии ИБС прямая хирургическая реваскуляризация представляет собой наиболее эффективное лечение, особенно при многососудистых поражениях, стенозе ствола левой коронарной артерии и ишемической дисфункции левого желудочка. Однако коронарное шунтирование и ангиопластика не эффективны при диффузном поражении дистального русла, а также у повторно оперированных пациентов.Currently, in the treatment of coronary artery disease, direct surgical revascularization is the most effective treatment, especially for multivessel lesions, stenosis of the left trunk of the coronary artery and ischemic dysfunction of the left ventricle. However, coronary artery bypass grafting and angioplasty are not effective in diffuse lesions of the distal bed, as well as in reoperated patients.

В многочисленных исследованиях было показано, что выполнение прямой хирургической реваскуляризации артерий сердца малого диаметра (менее 1,5 мм) сопряжено с высокой частотой развития тромбоза шунтов, с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) реваскуляризируемой зоны. Объясняется данный факт разным диаметром сосуда, несоответствием скорости кровотока в шунтируемом сосуде скорости крови в питающем его кондуите, а также физиологической неспособностью принимающего сосуда (малый его диаметр, кальциноз) к большему объему крови. Однако если воспроизвести анастомозирование сосудов сопоставимого диаметра и с соизмеримой скоростью кровотока, то можно несколько улучшить кровоснабжение соответствующей части сердечной мышцы, при этом снизив выраженность стенокардии.Numerous studies have shown that direct surgical revascularization of small-diameter heart arteries (less than 1.5 mm) is associated with a high incidence of graft thrombosis, followed by the development of myocardial infarction (MI) in the revascularized zone. This fact is explained by the different diameter of the vessel, the discrepancy between the blood flow velocity in the shunted vessel and the blood velocity in the conduit feeding it, as well as the physiological inability of the receiving vessel (its small diameter, calcification) to a larger blood volume. However, if you reproduce the anastomosis of vessels of comparable diameter and with a comparable blood flow velocity, then you can slightly improve the blood supply to the corresponding part of the heart muscle, while reducing the severity of angina pectoris.

Этого можно достичь, используя околосердечные источники реваскуляризации -ветви внутренней грудной артерии, диафрагмально-перикардиальные ветви, передние средостенные артерии, межреберные артерии и пищеводные артериальные ветви. Дистальные ветви указанных артерий имеют диаметр 1-1,5 мм, достаточный кровоток для образования коллатеральной сети, однако существуют ряд проблем, связанных с невозможностью технически анастомозировать сосуды подобного диаметра и, что особенно важно, количество подобных анастомозов должно быть значимым.This can be achieved using pericardial sources of revascularization - branches of the internal thoracic artery, phrenic-pericardial branches, anterior mediastinal arteries, intercostal arteries and esophageal arterial branches. The distal branches of these arteries have a diameter of 1-1.5 mm, sufficient blood flow for the formation of a collateral network, however, there are a number of problems associated with the inability to technically anastomose vessels of a similar diameter and, which is especially important, the number of such anastomoses should be significant.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Больному ИБС с диффузным поражением дистального коронарного русла проводят операцию коронарного шунтирования, причем, перед окончанием операции выполняют механическую обработку эпикарда и перикарда с использованием стерильной абразивной перчатки. Далее проводят субтотальную перикардэктомию над поверхностью левого желудочка до проекции диафрагмального нерва после отслоения медиастинальной жировой ткани с сохранением ее кровоснабжения. Затем выполняют медиастинальную липокардиопексию перикардиальной жировой тканью, окружающей поверхность сердца, с помощью соединения левого и правого его листков, субтотальную перикардэктомию. По окончании основного этапа операции устанавливают ниже мечевидного отростка отдельный тонкий дренаж с помещением перикардиального его конца по диафрагмальной поверхности сердца.A coronary artery bypass grafting operation is performed in a patient with coronary artery disease with diffuse lesions of the distal coronary bed, and before the end of the operation, the epicardium and pericardium are mechanically processed using a sterile abrasive glove. Next, a subtotal pericardiectomy is performed over the surface of the left ventricle up to the projection of the phrenic nerve after detachment of the mediastinal adipose tissue while maintaining its blood supply. Then mediastinal lipocardiopexy is performed with the pericardial adipose tissue surrounding the surface of the heart by connecting its left and right sheets, subtotal pericardiectomy. At the end of the main stage of the operation, a separate thin drainage is installed below the xiphoid process with the placement of its pericardial end along the diaphragmatic surface of the heart.

В послеоперационном периоде осуществляют центрифугирование дренажного отделяемого. В первые сутки после операции вместе с дренажным аспиратом в полость перикарда вводят факторы роста в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), ангиопоэтины, фактор роста фибробластов (FGF) в дозе 120-150 нг, тромбоцитарный фактор роста 45-54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р (TGFP)54-75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а (TNF-α) 6,1-7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг/кг и GM-CSF 0,03 - 0,05 мкг/\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4-0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 1-5 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 - 222,44 pg/ml. Эффективность способа позволяет улучшить качество и прогноз жизни у пациентов с диффузным поражением коронарного русла, а также возможность продления жизни больных, ожидающих пересадки сердца.In the postoperative period, centrifugation of the drainage discharge is carried out. On the first day after surgery, along with a drainage aspirate, growth factors are injected into the pericardial cavity into the pericardial cavity on the first day after surgery, 50 ml of a drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor (VEGF), angiopoietins, fibroblast growth factor (FGF) at a dose of 120-150 ng, platelet growth factor 45-54 ng / ml, transforming growth factor-P (TGFP) 54-75 ng / ml, tumor necrosis factor-a (TNF-α) 6.1-7.2 pg / ml, colony stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.03 - 0.05 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.4-0.6 μg / kg, mesenchymal stem cells 1-5 mln / ml, while the concentration of vascular endothelial growth factor VEGF after centrifugation in 100 ml of solution was 209.56 - 222.44 pg / ml. The effectiveness of the method allows to improve the quality and prognosis of life in patients with diffuse coronary lesions, as well as the possibility of prolonging the life of patients awaiting heart transplantation.

Способ подтверждается следующими примерами.The method is confirmed by the following examples.

Пример 1Example 1

Пациент А., 75 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на приступы давящих загрудинных болей, возникающих при умеренных физических нагрузках (подъем до 2 этажа), купирующихся приемом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что клинические проявления стенокардии возникли в 2005 году. В мае 2007 года перенес инфаркт миокарда. В сентябре 2010 года был повторный инфаркт миокарда задне-боковой локализации. С января 2013 года отметил снижение толерантности к физической нагрузке. Обследован в стационаре по месту жительства, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. 18.09.2013 госпитализирован в НМХЦ им Н.И. Пирогова для проведения оперативного лечения. На основе анализа факторов риска оперативного вмешательства с применением шкалы EUROSCORE II пациент отнесен к категории высокого хирургического риска (4,2 балла). При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 75%.Patient A., 75 years old, was admitted to the N.M. N.I. Pirogov with complaints of attacks of pressing chest pains that occur during moderate physical exertion (rise to the 2nd floor), which are stopped by taking nitroglycerin. From the anamnesis it is known that the clinical manifestations of angina pectoris appeared in 2005. In May 2007 he suffered a myocardial infarction. In September 2010, there was a repeated myocardial infarction of posterior-lateral localization. Since January 2013, he noted a decrease in exercise tolerance. Examined in a hospital at the place of residence, revealed indications for myocardial revascularization. 09/18/2013 hospitalized at the N.I. Pirogov for surgical treatment. Based on the analysis of risk factors for surgery using the EUROSCORE II scale, the patient was classified as high surgical risk (4.2 points). Examination revealed multivessel coronary lesion: LAD stenosis 80%; ОВ - occlusion; RCA is diffusely altered, proximal stenosis is 75%.

При ЭхоКГ: КДО ЛЖ 170 мл, КСО ЛЖ 80 мл, МЖП 1,2 см, Зет.1,3 см, систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 45% (Simpson); акинезия апикальной и средней частей МЖП; гипокинезия передней и нижней стенок ЛЖ; патологических изменений клапанного аппарата нет.With echocardiography: LV EDV 170 ml, LV CSR 80 ml, IVS 1.2 cm, Zet 1.3 cm, LV systolic function is reduced, EF 45% (Simpson); akinesia of the apical and middle parts of the IVS; hypokinesia of the anterior and lower walls of the LV; there are no pathological changes in the valve apparatus.

При сцинтиграфии миокарда выявлено наличие дефекта накопления радиофармпрепарата как по передней, так и по задней стенкам ЛЖ.Myocardial scintigraphy revealed the presence of a defect in the accumulation of the radiopharmaceutical both along the anterior and posterior walls of the LV.

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:Based on complaints, anamnesis, examination data, a clinical diagnosis was made:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 05.2007., 09.2010. гг.) Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 75%).The main disease: ischemic heart disease: angina pectoris IV FC. Postinfarction cardiosclerosis (myocardial infarction from 05.2007., 09.2010.) Stenosing atherosclerosis of the coronary arteries (LAD stenosis 80%; OV - occlusion; RCA diffusely changed, proximal stenosis 75%).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени.Background disease: Hypertensive disease stage 3, risk 4. Arterial hypertension stage 3.

Осложнение основного заболевания: ХСН III степени (NYHA).Complication of the underlying disease: CHF III degree (NYHA).

Сопутствующие заболевания: очаговый атрофический гастрит. Распространенный атеросклероз внечерепных отделов БЦА и сосудов ног: значимые стенозы бедренно-подколенного сегмента справа 85%, передней большеберцовой артерии слева 80%. Стенозирование ОСА слева 30%, каротидной бифуркации слева 50%, устья ВСА слева 85%, ОСА справа 30%, каротидной бифуркации справа 45%, наружной СА справа 75%, устья правой подключичной артерии 50%. ХИНК II А ст. Хроническая обструктивная болезнь легких.Concomitant diseases: focal atrophic gastritis. Common atherosclerosis of the extracranial parts of the BCA and leg vessels: significant stenosis of the femoral-popliteal segment on the right 85%, the anterior tibial artery on the left 80%. Stenosis of the CCA on the left 30%, carotid bifurcation on the left 50%, the orifice of the ICA on the left 85%, CCA on the right 30%, carotid bifurcation on the right 45%, external CA on the right 75%, the orifice of the right subclavian artery 50%. KHINK II A Art. Chronic obstructive pulmonary disease.

У пациента выявлены следующие факторы риска:The patient has the following risk factors:

- Мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стенозированием как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей;- Multifocal atherosclerosis with hemodynamically significant stenosis of both coronary arteries and extracranial parts of the brachiocephalic arteries and vessels of the lower extremities;

- Снижение фракции выброса левого желудочка;- Decreased left ventricular ejection fraction;

- Неврологический дефицит;- Neurological deficit;

- Признаки хронической болезни почек (СКФ=43 мл/мин);- Signs of chronic kidney disease (GFR = 43 ml / min);

- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);- Chronic obstructive pulmonary disease (COPD);

- Значимые нарушения сердечного ритма (множественная желудочковая экстрасистолия);- Significant cardiac arrhythmias (multiple ventricular premature beats);

- Предшествующие эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (ангиопластика и стентирование).- Previous endovascular interventions on coronary arteries (angioplasty and stenting).

Следуя алгоритму определения хирургической тактики, после включения пациента в категорию высокого хирургического риска, следует рассмотреть вопрос о выполнении 4KB. Однако, принимая во внимание диффузный характер поражения венечных артерий и наличие хронической окклюзию ПМЖА, выполнение 4KB не представлялось возможным. Проведение симультантной операции у пациента с высоким риском оперативного вмешательства, тяжелой коморбидной патологией представляло чрезмерный риск развития осложнений. Операцией выбора является коронарное шунтирование без ИК. Детально оценено дистальное русло ПКА и OA. Выявлено, что диаметр сосудов в дис-тальной части указанных артерий не превышает 1,5 мм, а характер атеросклеротического поражения носит диффузный характер.Following the algorithm for determining surgical tactics, once a patient has been classified as high surgical risk, 4KB should be considered. However, taking into account the diffuse nature of the coronary artery disease and the presence of chronic LAD occlusion, 4KB was not possible. Conducting a simultaneous operation in a patient with a high risk of surgery and severe comorbid pathology presented an excessive risk of complications. The operation of choice is coronary artery bypass grafting without IR. The distal channel of the RCA and OA was assessed in detail. It was revealed that the diameter of the vessels in the distal part of these arteries does not exceed 1.5 mm, and the nature of the atherosclerotic lesion is diffuse.

Решено выполнить маммарокоронарное шунтирование ПМЖА без ИК. Операция прошла штатно. Во время операции не зарегистрировано ишемических изменений сегмента ST, развития жизнеугрожающих аритмий, снижения систолического АД более 10% от исходного, повышения потребности в введении инотропных препаратов. Пациент из операционной переведен в отделение кардиореанимации, где получал инотропную монотерапию допамином в дозировке 4 мкг/кг/мин в течение 2 часов после операции. Пациент переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа после оперативного лечения. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 120 нг, тромбоцитарный фактор роста 45 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 54 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 6,1 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг/кг и GM-CSF 0,03 мкг/кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4 мкг/кг, мезенхимальные стволовые клетки 1 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 пг/мл. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 6 дней.It was decided to perform mammary-coronary artery bypass grafting of the permanent residence without bypass surgery. The operation took place normally. During the operation, there were no ischemic changes in the ST segment, the development of life-threatening arrhythmias, a decrease in systolic blood pressure of more than 10% of the initial value, an increase in the need for inotropic drugs. The patient was transferred from the operating room to the cardiac intensive care unit, where he received inotropic monotherapy with dopamine at a dosage of 4 μg / kg / min for 2 hours after surgery. The patient was transferred to spontaneous breathing 3 hours after surgery. Introduction into the pericardial cavity on the first day after surgery 50 ml of a drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor, angiopoietins, fibroblast growth factor at a dose of 120 ng, platelet growth factor 45 ng / ml, transforming growth factor-P 54 ng / ml, necrosis factor tumors-a 6.1 pg / ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.03 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.4 μg / kg, mesenchymal stem cells 1 mln / ml, while the concentration of vascular endothelial growth factor after centrifugation in 100 ml of solution was 209.56 pg / ml. On the second day after the operation, the patient was transferred to the specialized department, from where he was discharged after 6 days.

Через 6 месяцев пациент был осмотрен амбулаторно. Отмечена положительная динамика в плане увеличения толерантности к физической нагрузке (до 100 Вт) и уменьшения дефекта перфузии в области передней и задней стенок на нагрузочных сцинтиграммах с 15% до 5%.After 6 months, the patient was examined on an outpatient basis. Positive dynamics was noted in terms of increasing exercise tolerance (up to 100 W) and reducing the perfusion defect in the anterior and posterior walls on exercise scintigrams from 15% to 5%.

Позднее пациенту был выполнен второй этап оперативного лечения: эверсионная каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 6-е сутки из стационара.Later, the patient underwent the second stage of surgical treatment: eversional carotid endarterectomy. The postoperative period was uneventful; the patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition on the 6th day.

Пример 2Example 2

Пациент А., 69 лет поступил в с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающими при умеренных физических нагрузках, купирующиеся приемом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что клинические проявления стенокардии возникли в 2000 году. В 2006 года перенес инфаркт миокарда, в 2012 году был повторный инфаркт миокарда задне-боковой локализации. В начале 2014 года отметил снижение толерантности к физической нагрузке. Обследован в стационаре, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. В сентябре 2014 года госпитализирован в для проведения оперативного лечения. На основе анализа факторов риска оперативного вмешательства с применением шкалы EUROSCORE II пациент отнесен к категории высокого хирургического риска (4,3 балла). При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖА стеноз 70%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 60%.Patient A., 69 years old, was admitted with complaints of pressing chest pain arising from moderate physical exertion, which was stopped by taking nitroglycerin. From the anamnesis it is known that the clinical manifestations of angina pectoris appeared in 2000. In 2006 he suffered a myocardial infarction, in 2012 there was a repeated myocardial infarction of posterior-lateral localization. In early 2014, he noted a decrease in exercise tolerance. Examined in a hospital, identified indications for myocardial revascularization. In September 2014 he was hospitalized in for surgical treatment. Based on the analysis of risk factors for surgery using the EUROSCORE II scale, the patient was classified as high surgical risk (4.3 points). Examination revealed multivessel coronary lesion: LAD stenosis 70%; ОВ - occlusion; RCA is diffusely altered, proximal stenosis is 60%.

При ЭхоКГ: КДО ЛЖ 160 мл, КСО ЛЖ 90 мл, МЖП 1,5 см, Зет.1,3 см, систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 45% (Simpson); акинезия апикальной и средней частей МЖП; гипокинезия передней и нижней стенок ЛЖ.With echocardiography: LV EDV 160 ml, LV CSR 90 ml, IVS 1.5 cm, Zet 1.3 cm, LV systolic function is reduced, EF 45% (Simpson); akinesia of the apical and middle parts of the IVS; hypokinesia of the anterior and lower walls of the LV.

При сцинтиграфии миокарда выявлено наличие дефекта накопления радиофармпрепарата как по передней, так и по задней стенкам ЛЖ.Myocardial scintigraphy revealed the presence of a defect in the accumulation of the radiopharmaceutical both along the anterior and posterior walls of the LV.

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:Based on complaints, anamnesis, examination data, a clinical diagnosis was made:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерии (ПМЖА стеноз 70%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 60%).The main disease: ischemic heart disease: angina pectoris IV FC. Postinfarction cardiosclerosis. Stenosing atherosclerosis of the coronary arteries (LAD stenosis 70%; OS - occlusion; RCA diffusely altered, proximal stenosis 60%).

У пациента выявлены следующие факторы риска:The patient has the following risk factors:

- Мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стенозированием как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей;- Multifocal atherosclerosis with hemodynamically significant stenosis of both coronary arteries and extracranial parts of the brachiocephalic arteries and vessels of the lower extremities;

- Снижение фракции выброса левого желудочка.- Decreased left ventricular ejection fraction.

Операцией выбора является коронарное шунтирование без ИК. Детально оценено дистальное русло ПКА и OA. Выявлено, что диаметр сосудов в дистальной части указанных артерий не превышает 1,4 мм, а характер атеросклеротического поражения носит диффузный характер.The operation of choice is coronary artery bypass grafting without IR. The distal channel of the RCA and OA was assessed in detail. It was revealed that the diameter of the vessels in the distal part of these arteries does not exceed 1.4 mm, and the nature of the atherosclerotic lesion is diffuse.

Решено выполнить маммарокоронарное шунтирование ПМЖА без ИК. Операция прошла штатно. Во время операции не зарегистрировано ишемических изменений сегмента ST, развития жизнеугрожающих аритмий, снижения систолического АД более 10% от исходного. Пациент из операционной переведен в отделение кардиореанимации, где получал инотропную монотерапию допамином в дозировке 4 мкг/кг/мин. в течение 2 часов после операции. Пациент переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа после оперативного лечения. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 150 нг, тромбоцитарный фактор роста 54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,05 мкг\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 5 млн\мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 222,44 pg/ml. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 6 дней.It was decided to perform mammary-coronary artery bypass grafting of the permanent residence without bypass surgery. The operation took place normally. During the operation, no ischemic changes in the ST segment, the development of life-threatening arrhythmias, or a decrease in systolic blood pressure of more than 10% from the initial one were recorded. The patient was transferred from the operating room to the cardiac intensive care unit, where he received inotropic monotherapy with dopamine at a dosage of 4 μg / kg / min. within 2 hours after surgery. The patient was transferred to spontaneous breathing 3 hours after surgery. Introduction into the pericardial cavity on the first day after surgery 50 ml of a drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor, angiopoietins, fibroblast growth factor at a dose of 150 ng, platelet growth factor 54 ng / ml, transforming growth factor-P 75 ng / ml, necrosis factor tumors-a 7.2 pg / ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.05 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.6 μg / kg, mesenchymal stem cells 5 million \ ml, while the concentration of vascular endothelial growth factor after centrifugation in 100 ml of solution was 222.44 pg / ml. On the second day after the operation, the patient was transferred to the specialized department, from where he was discharged after 6 days.

Через 6 месяцев пациент был осмотрен амбулаторно. Отмечена положительная динамика в плане увеличения толерантности к физической нагрузке (до 100 Вт) и уменьшения дефекта перфузии в области передней и задней стенок на нагрузочных сцинтиграммах с 15% до 5%.After 6 months, the patient was examined on an outpatient basis. Positive dynamics was noted in terms of increasing exercise tolerance (up to 100 W) and reducing the perfusion defect in the anterior and posterior walls on exercise scintigrams from 15% to 5%.

Позднее пациенту был выполнен второй этап оперативного лечения: эверсионная каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 6-е сутки из стационара.Later, the patient underwent the second stage of surgical treatment: eversional carotid endarterectomy. The postoperative period was uneventful; the patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition on the 6th day.

Пример 3Example 3

Пациент Б., 56 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на приступы давящей загрудинной боли, одышки, возникающих при незначительных физических нагрузках, купирующихся в покое. Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертезией с максимальным подъемом АД до 180 и 75 мм рт.ст. Впервые боли за грудиной давящего характера появились в 1996 году - тогда был госпитализирован в кардиологическое отделение, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. Наблюдался у кардиолога постоянно, принимал назначенную терапию. С ноября 2013 года отметил появление одышки, давящей боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Обследован в стационаре по месту жительства, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖВ стеноз 75%; стеноз ОВ 70%, устьевой стеноз АИ 75%, ПКА диффузно изменена, стеноз средней 1/3 - 70%.Patient B., 56 years old, was admitted to the N.M. N.I. Pirogov with complaints of attacks of pressing chest pain, shortness of breath, arising from minor physical exertion, stopped at rest. From the anamnesis it is known that for a long time suffers from arterial hypertension with a maximum rise in blood pressure up to 180 and 75 mm Hg. For the first time chest pains of a pressing character appeared in 1996 - then he was hospitalized in the cardiology department, where he was diagnosed with myocardial infarction. He was constantly monitored by a cardiologist, took the prescribed therapy. Since November 2013, he noted the appearance of shortness of breath, pressing pain behind the sternum with little physical exertion. Examined in a hospital at the place of residence, revealed indications for myocardial revascularization. Examination revealed multivessel coronary lesion: LAD stenosis 75%; OS stenosis 70%, ostial stenosis AI 75%, RCA diffusely altered, average stenosis 1/3 - 70%.

В декабре 2015 года госпитализирован в НМХЦ им Н.И. Пирогова для выбора тактики дальнейшего лечения.In December 2015, he was hospitalized at the N.I. Pirogov for the choice of tactics for further treatment.

При проведении синхро-ОФЭКТ до операции отмечается при нагрузке снижение накопления препарата в области средних сегментов передней МЖП, задней стенки. Признаки умеренного снижения регионального систолического утолщения в зоне локальной гипоперфузии с более низкими показателями в области задней стенки ЛЖ, ОФВ - 50%.During preoperative synchro-SPECT, a decrease in the accumulation of the drug in the region of the middle segments of the anterior IVS and posterior wall is noted under load. Signs of a moderate decrease in regional systolic thickening in the area of local hypoperfusion with lower values in the region of the LV posterior wall, FEV - 50%.

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:Based on complaints, anamnesis, examination data, a clinical diagnosis was made:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1996) Стенозирующий атеросклероз коронарных артерии ПМЖВ стеноз 75%; стеноз ОВ 70%, устьевой стеноз АИ 75%, ПКА диффузно изменена, стеноз средней 1/3 - 70%).The main disease: ischemic heart disease: angina pectoris III FC. Postinfarction cardiosclerosis (myocardial infarction from 1996) Stenosing atherosclerosis of the coronary arteries LAD stenosis 75%; OS stenosis 70%, AI ostial stenosis 75%, RCA diffusely changed, average stenosis 1/3 - 70%).

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4. Осложнение основного заболевания: ХСН II Б степени (NYHA).Background disease: Stage 3 arterial hypertension, risk 4. Complication of the underlying disease: CHF II B degree (NYHA).

Учитывая многососудистое поражение коронарных артерий и невозможность рентгенэндоваскулярного лечения, принято решение о проведении АКШ.Given the multivessel coronary artery disease and the impossibility of X-ray endovascular treatment, it was decided to perform CABG.

Проведена операция: МКШ-ПМЖВ, АКШ-АИ. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 140 нг, тромбоцитарный фактор роста 50 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 65 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 6,8 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,04 мкг\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,5 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 3 млн\мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 215,20 пг/мл.Operation performed: MKSH-PMZHV, AKSH-AI. Introduction into the pericardial cavity on the first day after surgery 50 ml of a drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor, angiopoietins, fibroblast growth factor at a dose of 140 ng, platelet growth factor 50 ng / ml, transforming growth factor-P 65 ng / ml, necrosis factor tumors-a 6.8 pg / ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.04 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.5 μg / kg, mesenchymal stem cells 3 million \ ml, while the concentration of vascular endothelial growth factor after centrifugation in 100 ml of solution was 215.20 pg / ml.

Послеоперационный период протекал без особенностей. В реанимационном отделении пациент оставался гемодинамически стабильным на фоне низких доз инотропной поддержки. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 7 дней в удовлетворительном состоянии.The postoperative period was uneventful. In the intensive care unit, the patient remained hemodynamically stable with low doses of inotropic support. On the second day after the operation, the patient was transferred to the specialized department, from where he was discharged after 7 days in a satisfactory condition.

Через 1 год пациенту была проведена сцинтиграфия миокарда, коронарошунтография. Положительная динамика в виде отсутствия стенокардии, улучшения качества жизни. По сравнению с исследованием синхро-ОФЭКТ от декабря 2015 г. отмечается положительная динамика в плане практически полной нормализации перфузии по всему миокарду ЛЖ.After 1 year, the patient underwent myocardial scintigraphy and coronary artery bypass grafting. Positive dynamics in the form of the absence of angina pectoris, improvement of the quality of life. Compared with the synchro-SPECT study of December 2015, there is a positive trend in terms of almost complete normalization of perfusion throughout the LV myocardium.

Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная: ОФВ - 55%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. По данным коронарошунтографии аутовенозный шунт проходим, ЛВГА контрастируется на всем протяжении, отмечается выраженная сосудистая сеть от ЛВГА и a. Pericardiacophrenica, прорастающая в эпикардThe contractility of the LV myocardium is satisfactory: FEV - 55%. Zones of violation of local contractility of the LV myocardium were not identified. According to coronary artery bypass grafting, the autovenous shunt is passable, LVHA is contrasted along the entire length, there is a pronounced vascular network from LVHA and a. Pericardiacophrenica growing into the epicardium

За последние 3 года в Пироговском Центре выполнено 483 оперативных вмешательства пациентам с повышенным хирургическим риском. При этом принятие обоснованного решения об объеме и способе реваскуляризации принималось индивидуально в каждом конкретном случае, что позволило улучшить результаты операций в ближайшем и отдаленном периоде.Over the past 3 years, 483 surgical interventions have been performed at the Pirogov Center for patients with an increased surgical risk. At the same time, the adoption of a well-grounded decision on the volume and method of revascularization was made individually in each specific case, which made it possible to improve the results of operations in the near and long-term period.

Claims (1)

Способ экстракардиальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца путем коронарного шунтирования, отличающиеся тем, что проводят механическую обработку эпикарда и перикарда, субтотальную перикардэктомию, медиастинальную липокардиопексию и вводят в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 120-150 нг, тромбоцитарный фактор роста 45-54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 54-75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 6,1-7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг/кг и GM-CSF 0,03 0,05 мкг/кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4-0,6 мкгкг, мезенхимальные стволовые клетки 1-5 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 -222,44 пг/мл, в околосердечное пространство аспират вводят после операции и через одни-двое суток после операции.The method of extracardial revascularization of the myocardium in patients with coronary heart disease by coronary bypass grafting, characterized in that mechanical treatment of the epicardium and pericardium, subtotal pericardiectomy, mediastinal lipocardiopexy is performed and 50 ml of drainage aspirate containing vascular endothelial growth factor is injected into the pericardial cavity on the first day after surgery angiopoietins, fibroblast growth factor at a dose of 120-150 ng, platelet growth factor 45-54 ng / ml, transforming growth factor-P 54-75 ng / ml, tumor necrosis factor-a 6.1-7.2 pg / ml, colony-stimulating factors G-CSF 0.02 μg / kg and GM-CSF 0.03 0.05 μg / kg, CXC chemokines, membrane-bound proteins of angiogenesis 0.4-0.6 μgkg, mesenchymal stem cells 1-5 million / ml, the concentration of vascular endothelial growth factor after centrifugation in 100 ml of solution was 209.56-222.44 pg / ml, the aspirate is injected into the pericardial space after surgery and one to two days after surgery and.