RU2755799C1 - Method for surgical treatment of the middle and/or upper rectocele - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to operative gynecology. During surgical treatment of the middle and/or upper rectocele with vaginal access, the mucosa of the middle and upper third of the posterior vaginal wall is dissected longitudinally in the middle and separated from the anterior wall of the rectum with the exposure of the rectovaginal fascia. The posterior lip of the cervix is lowered, pulling the sacro-uterine ligaments. Each sacro-uterine ligament is stitched with a separate suture with a non-absorbable thread with the capture of the rectovaginal fascia, restoring the fascial layer between the walls of the vagina and rectum at the level of the upper and middle third of the vagina. Then the restored fascial layer is covered with a muscle layer, stitching together the bundles of muscles that raise the anus, located to the left and right of the rectum. At the same time, 1 cm of muscle tissue is captured in the suture on each side and three separate vicryl sutures are applied so that the suture line is located along the rectum, and the distance between the sutures is 2.0 cm.EFFECT: method makes it possible to reliably correct the average and high rectocele, reduce the number of relapses of prolapse by performing plastic surgery of the posterior vaginal wall with the reconstruction of the rectovaginal septum by performing an intervention without the use of synthetic materials.1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для хирургического лечения высокого и среднего ректоцеле.The invention relates to medicine, namely to gynecology, can be used for the surgical treatment of high and medium rectocele.

Пролапс гениталий остается одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии (согласно публикациям различных авторов частота пролапса варьирует от 27,1 до 53,4%). В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Тяжелые формы пролапса гениталий создают большую проблему гинекологам не только из-за широкой распространенности, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, подчас неоднократных оперативных вмешательств (в связи с рецидивом пролапса оперируют повторно около 30% пациенток).Genital prolapse remains one of the most common and problematic diseases in gynecology (according to publications by various authors, the frequency of prolapse varies from 27.1 to 53.4%). In most cases, genital prolapse is combined, that is, together with the genitals, adjacent organs of the small pelvis (bladder, rectum, bowel loops) are involved in prolapse. Severe forms of genital prolapse create a big problem for gynecologists not only because of its widespread prevalence, but also because of frequent relapses requiring repeated, sometimes repeated surgical interventions (due to recurrent prolapse, about 30% of patients are operated on repeatedly).

Ректоцеле - это дивертикулообразное пролабирование стенки прямой кишки в надсфинктерной зоне в результате истончения ректовагинальной перегородки, ослабления тонуса мышц, поддерживающих тазовые органы, оно является результатом нарушения анатомической целостности и взаимоотношений структур тазового дна.Rectocele is a diverticular prolapse of the rectal wall in the supra-sphincter zone as a result of thinning of the rectovaginal septum, weakening of the tone of the muscles that support the pelvic organs, it is the result of a violation of the anatomical integrity and interrelationships of the pelvic floor structures.

Спектр клинических проявлений ректоцеле широк. Самая частая жалоба при этом заболевании - затруднение дефекации. Возникают запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки, тянущие боли внизу живота, пояснице, крестце, ощущение инородного тела во влагалище. При прогрессировании ректоцеле исчезает ощущение компрессии при натуживании, позывы к дефекации становятся частыми, но неэффективными, появляется необходимость применения ручного пособия во время стула - надавливание пальцем на заднюю стенку влагалища для эвакуации калового комка в анальное отверстие. Половой акт сопровождается дискомфортом и даже ощущением боли (диспареуния). Симптоматика нарастает к концу дня и после длительного пребывания в положении стоя.The spectrum of clinical manifestations of rectocele is wide. The most common complaint in this disease is difficulty in defecation. There are constipation, a feeling of incomplete emptying of the rectum, pulling pains in the lower abdomen, lower back, sacrum, a feeling of a foreign body in the vagina. With the progression of rectocele, the feeling of compression disappears when straining, the urge to defecate becomes frequent, but ineffective, it becomes necessary to use a manual aid during stool - pressing with a finger on the back wall of the vagina to evacuate the fecal lump into the anus. Sexual intercourse is accompanied by discomfort and even a sensation of pain (dyspareunia). Symptoms increase towards the end of the day and after prolonged standing.

По уровню дефекта выделяют: низкое ректоцеле (расположено в нижней части влагалища и сочетается с изменениями сфинктера прямой кишки); среднее ректоцеле (расположено в средней трети влагалища); высокое ректоцеле (расположено в верхней части влагалища).According to the level of the defect, there are: low rectocele (located in the lower part of the vagina and is combined with changes in the sphincter of the rectum); middle rectocele (located in the middle third of the vagina); high rectocele (located at the top of the vagina).

Развитие тяжелых форм пролапса гениталий в молодом возрасте, иногда у нерожавших женщин, указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани. В связи с дефицитом полноценных соединительнотканных структур, часто возникает необходимость их замены более прочным синтетическим материалом. При хирургической коррекции сложных, рецидивных форм ректоцеле оправдано использование синтетических материалов. В условиях несостоятельности собственной соединительной ткани синтетический каркас позволяет создать полноценную диафрагму. Однако, учитывая высокую частоту осложнений, операции по mesh-технологии должны занять строго определенную нишу в хирургии генитального пролапса и использоваться в тех ситуациях, когда невозможна коррекция собственными тканями (у пациенток с тяжелыми и рецидивными формами пролапса, наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций).The development of severe forms of genital prolapse at a young age, sometimes in nulliparous women, indicates that the leading pathogenetic factor is connective tissue dysplasia. Due to the lack of full-fledged connective tissue structures, it is often necessary to replace them with a more durable synthetic material. In the surgical correction of complex, recurrent forms of rectocele, the use of synthetic materials is justified. In conditions of failure of its own connective tissue, the synthetic frame allows you to create a full-fledged diaphragm. However, given the high incidence of complications, mesh-technology surgeries should occupy a strictly defined niche in genital prolapse surgery and be used in situations where correction with their own tissues is impossible (in patients with severe and recurrent forms of prolapse, the presence of extensive pubic-cervical and rectovaginal defects). fascia).

Существуют более 500 различных способов хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию симптомов ректоцеле, восстановление нормального топографоанатомического положения и функций органов малого таза.There are over 500 different surgical treatments for rectocele. All of them are aimed at eliminating the symptoms of rectocele, restoring the normal topographic anatomical position and functions of the pelvic organs.

Основные отличия проводимых операций состоят в выборе разных способов доступа, дополнении классической коррекции синтетическим или биогенным трансплантатом, во внедрении малоинвазивных методик. Единого мнения по поводу более предпочтительного вида хирургического лечения ректоцеле нет. Разные авторы приводят разные данные по частоте эффективного лечения и рецидивов после отдельных видов хирургического вмешательства. Наличие большого числа хирургических методов, предложенных для лечения ректоцеле, показывает, насколько трудно поддается лечению данная патология.The main differences between the operations performed are the choice of different access methods, the addition of the classical correction with a synthetic or biogenic graft, and the introduction of minimally invasive techniques. There is no consensus regarding the preferred type of surgical treatment for rectocele. Different authors provide different data on the frequency of effective treatment and relapses after certain types of surgery. The presence of a large number of surgical methods proposed for the treatment of rectocele shows how difficult this pathology is to treat.

Стандартный лапаротомический и лапароскопический доступы зарекомендовали себя как обеспечивающие наилучшие результаты при хирургическом лечении пролапса гениталий. Однако эти методики не позволяют восстановить в полном объеме нормальную анатомию тазового дна при ректоцеле, так как нижняя треть задней стенки влагалища при вышеописанных доступах не может быть корригирована, эти методы хирургического лечения всегда требуют проведения влагалищного этапа.Standard laparotomy and laparoscopic approaches have been shown to provide the best results for surgical treatment of genital prolapse. However, these techniques do not allow to fully restore the normal anatomy of the pelvic floor in rectocele, since the lower third of the posterior wall of the vagina with the above-described approaches cannot be corrected, these methods of surgical treatment always require a vaginal stage.

Известен классический способ хирургического лечения умеренного ректоцеле - кольпоперинеолеваторопластика, при котором из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают ромбовидный лоскут, при этом на дне ромба располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При выраженном ректоцеле для ликвидации выпячивания производят наложение гофрирующих швов в продольном направлении на стенку прямой кишки. Этап леваторопластики осуществляется путем поэтапного сшивания над стенкой прямой кишки правой и левой мышц, поднимающих задний проход с фасцией и окружающей клетчаткой с целью формирования прочного рубца. Заканчивают операцию наложением непрерывного или отдельных швов на слизистую влагалища и кожу промежности (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. Москва, «МЕДпресс-информ», 2018 год. 320 с.). Анатомо-физиологическое обоснование кольпоперинеолеваторопалстики: такая операция не только изменяет анатомическое положение леваторов, но создает дополнительную защиту над прямой кишкой.There is a classic method of surgical treatment of moderate rectocele - colpoperineolevatoroplasty, in which a rhomboid flap is cut and separated from the skin of the perineum and the mucous membrane of the posterior wall of the vagina, while the front wall of the rectal ampulla is located at the bottom of the rhombus. With pronounced rectocele, to eliminate protrusion, corrugating sutures are applied in the longitudinal direction to the rectal wall. The stage of levatoroplasty is performed by stitching the right and left muscles over the rectal wall, levating the anus with the fascia and surrounding tissue, in order to form a durable scar. The operation ends with the imposition of continuous or separate sutures on the vaginal mucosa and perineal skin (Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Popov A.A. Operative gynecology. Moscow, "MEDpress-inform", 2018 . 320 s.). Anatomical and physiological rationale for colpoperineal levator surgery: such an operation not only changes the anatomical position of the levators, but creates additional protection over the rectum.

Кольпоперинеолеваторопластика остается самой распространенной операцией выполняемой при ректоцеле. Основные принципы выполнения различных методик задней кольпорафии одинаковы. Различия в основном заключаются в форме выкраиваемого лоскута и доступе. Колопроктологи, выполняя данную операцию, чаще используют перинеоанальный доступ, не иссекая слизистой оболочки влагалища. Разными авторами предлагаются также различные формы выкраиваемого из слизистой влагалища лоскута (овальный, ромбовидный) с переходом и без перехода на кожу промежности.Colpoperineolevatoroplasty remains the most common operation performed for rectocele. The basic principles of performing various techniques of posterior colporrhaphy are the same. The differences are mainly in the shape of the cut and the access. Coloproctologists, performing this operation, more often use perineoanal access, without excising the vaginal mucosa. Various authors also offer various forms of a flap cut out of the vaginal mucosa (oval, diamond-shaped) with and without transition to the skin of the perineum.

Кольпоперинеолеваторопластика является эффективным способом хирургической коррекции умеренного нижнего ректоцеле и позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток.Colpoperineolevatoroplasty is an effective method of surgical correction of moderate lower rectocele and can significantly improve the quality of life of patients.

Однако при данном способе хирургической коррекции ректоцеле зона вмешательства ограничена нижней третью задней стенки влагалища, в результате неохваченными остаются верхние отделы задней стенки влагалища, а прогрессирование пролапса приводит к неудовлетворительным результатам. Таким образом, способ малоэффективен при высоком ректоцеле тяжелой степени, не позволяя в достаточной мере устранить выпячивание, сопровождается большой частотой рецидивов. По данным различных авторов, частота рецидивов после задней кольпорафии с леваторопластикой достигает 53%. Причина столь неутешительных результатов заключена не только в технике самих операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у большинства больных с генитальным пролапсом.However, with this method of surgical correction of rectocele, the intervention area is limited to the lower third of the posterior wall of the vagina, as a result, the upper parts of the posterior wall of the vagina remain uncovered, and the progression of prolapse leads to unsatisfactory results. Thus, the method is ineffective with a high rectocele of severe degree, not allowing to sufficiently eliminate the protrusion, is accompanied by a high frequency of relapses. According to various authors, the recurrence rate after posterior colporrhaphy with levatoroplasty reaches 53%. The reason for such disappointing results lies not only in the technique of the operations themselves, but also in the initial incompetence of the connective tissue, observed to one degree or another in most patients with genital prolapse.

Наличие обширных фасциальных дефектов у пациенток с пролапсом гениталий служит основанием для использования синтетического материала при замещении несостоятельных фасциальных структур тазового дна. Предложено много способов фиксации сетчатых протезов к тканям при ректоцеле. Простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождается высокой частотой рецидива. Не оправдала себя и методика жесткой фиксации сетчатых протезов к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции, что является причиной развития тазовых болей, диспареунии. Чаще всего для фиксации протезов используют трансобтураторный и ишиоректальный доступы. Фиксация сетчатых протезов при ректоцеле чаще всего производится к сакроспинальным связкам.The presence of extensive fascial defects in patients with genital prolapse is the basis for the use of synthetic material in the replacement of incompetent fascial structures of the pelvic floor. Many methods have been proposed for fixing mesh prostheses to tissues in rectocele. Simple suturing to the margins of the fascia defect is associated with a high recurrence rate. The technique of rigid fixation of mesh prostheses to the bone elements of the pelvis also did not justify itself due to the formation of excessive tension in the tissues, the rigidity of the created structure, which is the cause of the development of pelvic pain, dyspareunia. Most often, transobturator and ishiorectal approaches are used to fix prostheses. Fixation of mesh prostheses for rectocele is most often performed to the sacrospinal ligaments.

Известен способ реконструкции ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища и ректоцеле с применением синтетического протеза (RU 2269310, С1) (прототип). При выполнении этого способа выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. Производят продольный срединный разрез стенки влагалища от вершины отсепарованного треугольника до заднего свода. Максимально отсепаровывают стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции. Рассекают обнаженную ректовагинальную фасцию в продольном направлении, отделяют от передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Ушивают одним или двумя кисетными швами переднюю стенку прямой кишки. Устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Фиксируют сетку из светхэластичной нити никелида титана отдельными швами к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки с захватом боковых стенок прямой кишки. Восстанавливают отдельными швами ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами. Выделяют и сшивают мышцы, поднимающие задний проход, и мышечно-фасциальную основу промежности.A known method of reconstruction of the rectovaginal septum during prolapse and prolapse of the posterior wall of the vagina and rectocele using a synthetic prosthesis (RU 2269310, C1) (prototype). When performing this method, a triangular flap is cut out and removed from the posterior wall of the vagina. A longitudinal midline section of the vaginal wall is made from the apex of the separated triangle to the posterior fornix. The walls of the vagina are separated as much as possible to the sides to the walls of the pelvis with exposure of the rectovaginal fascia. The naked rectovaginal fascia is dissected in the longitudinal direction, separated from the anterior rectal wall to the lateral walls. The front wall of the rectum is sutured with one or two purse-string sutures. Eliminate rectocele with the return of the rectum to its natural anatomical boundaries. A mesh of light elastic titanium nickelide filament is fixed with separate sutures to the restored anterior rectal wall along the entire rectovaginal septum with capture of the lateral walls of the rectum. The rectovaginal fascia with adjacent muscle elements is restored with separate sutures. The muscles that lift the anus and the musculo-fascial base of the perineum are isolated and sutured.

Хирургические вмешательства с использованием синтетических материалов при пролапсе гениталий в настоящее время широко распространены и в ряде случаев являются безальтернативными. Однако высокий риск интра- и послеоперационных mesh-ассоциированных осложнений (28%) диктует необходимость поиска новых эффективных способов оперативного лечения пролапса без применения синтетических материалов.Surgical interventions using synthetic materials for genital prolapse are currently widespread and in some cases are uncontested. However, the high risk of intra- and postoperative mesh-associated complications (28%) dictates the need to search for new effective methods of surgical treatment of prolapse without the use of synthetic materials.

Техническая проблема заключается в сложности создания надежного способа хирургической коррекции среднего и высокого ректоцеле, не сопровождающегося рецидивами заболевания.The technical problem lies in the difficulty of creating a reliable method of surgical correction of medium and high rectocele, which is not accompanied by relapses of the disease.

Технический результат заключается в обеспечении надежной коррекции среднего и высокого ректоцеле, снижении количества рецидивов пролапса за счет проведения пластики задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки путем проведения вмешательства без использования синтетических материалов.EFFECT: provision of reliable correction of medium and high rectocele, reduction of prolapse recurrence due to plastic surgery of the posterior vaginal wall with reconstruction of the rectovaginal septum by means of intervention without the use of synthetic materials.

Сущность изобретения заключается в следующем.The essence of the invention is as follows.

При хирургическом лечении среднего и/или верхнего ректоцеле влагалищным доступом продольно по середине рассекают слизистую оболочку средней и верхней трети задней стенки влагалища и отсепаровывают ее от передней стенки прямой кишки с обнажением ректовагинальной фасции. Низводят заднюю губу шейки матки, натягивая крестцово-маточные связки. Каждую крестцово-маточную связку прошивают отдельным швом нерассасывающейся нитью с захватом ректовагинальной фасции, восстанавливая фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища. Затем укрывают восстановленный фасциальный слой мышечным слоем, сшивая между собой пучки мышц, поднимающих задний проход, расположенные слева и справа от прямой кишки. При этом захватывают в шов с каждой стороны, по меньшей мере, 1 см мышечной ткани и накладывают не менее трех отдельных викриловых швов, так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло 2,0 см.In the surgical treatment of the middle and / or upper rectocele by vaginal access, the mucous membrane of the middle and upper third of the posterior wall of the vagina is cut longitudinally in the middle and separated from the anterior wall of the rectum, exposing the rectovaginal fascia. The posterior lip of the cervix is lowered, pulling the sacro-uterine ligaments. Each sacro-uterine ligament is sutured with a separate suture with a non-absorbable suture with the capture of the rectovaginal fascia, restoring the fascial layer between the walls of the vagina and rectum at the level of the upper and middle third of the vagina. Then the restored fascial layer is covered with a muscle layer, sewing together the bundles of muscles that raise the anus, located to the left and right of the rectum. At the same time, at least 1 cm of muscle tissue is captured into the seam on each side and at least three separate vicryl sutures are applied, so that the suture line is located along the rectum, and the distance between the sutures is 2.0 cm.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Для хирургического лечения используют влагалищный доступ. После гидропрепаровки слизистую оболочку в области средней и верхней трети задней стенки влагалища продольно по середине рассекают до заднего свода влагалища.For surgical treatment, vaginal access is used. After hydro-preparation, the mucous membrane in the region of the middle and upper third of the posterior wall of the vagina is dissected longitudinally in the middle to the posterior fornix of the vagina.

Максимально отсепаровывают края рассеченной слизистой задней стенки влагалища от перерастянутой передней стенки прямой кишки в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции, верхний край которой обычно располагается на границе нижней и средней трети влагалища, при этом широко раскрываются параректальные пространства с обеих сторон. У пациенток со средним и верхним ректоцеле на уровне верхних отделов влагалища имеется дефект ректовагинальной фасции.The edges of the dissected mucous membrane of the posterior wall of the vagina are separated as much as possible from the overstretched anterior rectal wall to the sides to the pelvic walls with exposure of the rectovaginal fascia, the upper edge of which is usually located on the border of the lower and middle third of the vagina, while the pararectal spaces on both sides are widely opened. Patients with middle and upper rectocele at the level of the upper vagina have a defect in the rectovaginal fascia.

Заднюю губу шейки матки захватывают и низводят, натягивая крестцово-маточные связки. Крестцово-маточные связки прошивают двумя отдельными швами нерассасывающейся нитью, например, используя Этибонд 2-0, с захватом ректовагинальной фасции. При этом на каждую крестцово-маточную связку и ректовагинальную фасцию накладывают по одному шву. Сшивая крестцово-маточные связки и ректовагинальную фасцию восстанавливают (формируют) фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки.The posterior lip of the cervix is grasped and lowered, pulling the sacro-uterine ligaments. The sacro-uterine ligaments are sutured with two separate sutures with a non-absorbable suture, for example using Etibond 2-0, with the rectovaginal fascia trapped. In this case, one suture is applied to each sacro-uterine ligament and rectovaginal fascia. Suturing the sacro-uterine ligaments and rectovaginal fascia restore (form) the fascial layer between the walls of the vagina and rectum.

Затем над восстановленной ректовагинальной фасцией на всем ее протяжении (на уровне верхней и средней трети влагалища) создается мышечный слой, который формируют путем сшивания пучков мышц, поднимающих задний проход, расположенных слева и справа от прямой кишки, захватывая в шов с каждой стороны, по меньшей мере, 1 см мышечной ткани. При этом накладывают не менее трех отдельных викриловых швов, так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло 2,0 см.Then, over the restored rectovaginal fascia along its entire length (at the level of the upper and middle third of the vagina), a muscle layer is created, which is formed by stitching bundles of muscles that raise the anus, located to the left and right of the rectum, capturing into the suture on each side, at least least 1 cm of muscle tissue. In this case, at least three separate vicryl sutures are applied, so that the suture line is located along the rectum, and the distance between the sutures is 2.0 cm.

Таким образом, создается прочная мышечно-фасциальная структура между передней стенкой прямой кишки и слизистой оболочкой задней стенки влагалища. Целостность слизистой оболочки влагалищной стенки восстанавливают непрерывным швом.Thus, a strong muscle-fascial structure is created between the anterior rectal wall and the mucous membrane of the posterior vaginal wall. The integrity of the vaginal wall mucosa is restored with a continuous suture.

Хирургический способ пластики тазового дна по предложенной методике основывается на восстановлении целостности ректовагинальной фасции путем подшивания ее к крестцово-маточным связкам, усилении ректовагинальной перегородки пучками мышц, поднимающих задний проход, что обеспечивает фиксацию и поддержку пролабирующих стенок влагалища и прямой кишки.The surgical method of pelvic floor plastic surgery according to the proposed technique is based on restoring the integrity of the rectovaginal fascia by suturing it to the sacro-uterine ligaments, strengthening the rectovaginal septum with bundles of muscles that raise the anus, which provides fixation and support of the prolapsing walls of the vagina and rectum.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.To prove the possibility of realizing the declared purpose and achieving the specified technical result, we present the following data.

Клинический примерClinical example

Больная В., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, запоры, необходимость проведения ручного пособия при акте дефекации, дискомфорт при половом акте, тянущие боли внизу живота. По поводу пролапса гениталий наблюдается в течение 12 лет, впервые опущение задней стенки влагалища диагностировано через два года после срочных самопроизвольных родов крупным плодом. В течение последующих лет проводилось динамическое наблюдение, консервативное лечение в виде выполнения упражнений для тренировки мышц тазового дна, заболевание прогрессировало, в связи с этим пациентка направлена на оперативное лечение. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, в детстве пациентка оперирована по поводу пупочной грыжи.Patient V., 46 years old, was admitted to the clinic with complaints of a foreign body sensation in the vagina, constipation, the need for manual assistance during the act of defecation, discomfort during intercourse, pulling pains in the lower abdomen. Regarding the prolapse of the genitals, it has been observed for 12 years, for the first time the prolapse of the posterior wall of the vagina was diagnosed two years after urgent spontaneous childbirth with a large fetus. Over the next years, dynamic observation was carried out, conservative treatment in the form of exercises to train the pelvic floor muscles, the disease progressed, in this regard, the patient was referred for surgical treatment. Concomitant diseases: varicose veins of the lower extremities; in childhood, the patient was operated on for an umbilical hernia.

В момент поступления в клинику диагностировано верхнее ректоцеле, опущение задней стенки влагалища 2 стадии с нарушением эвакуаторной функции прямой кишки (запоры).At the time of admission to the clinic, an upper rectocele was diagnosed, prolapse of the posterior wall of the vagina of stage 2 with impaired evacuation function of the rectum (constipation).

После проведения обследования в клинике под спинальной анестезией произведена операция: пластика задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки по предлагаемой методике. При сшивании пучков мышц, поднимающих задний проход, захватывали в шов с каждой стороны 1 см мышечной ткани и накладывали 3 отдельных викриловых шва. Кровопотеря во время операции составила 50 мл. Продолжительность операции 35 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, выписана на 5 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. В последующем проводилось динамическое наблюдение, пациентка осмотрена через 2 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после операции: самочувствие и состояние женщины остаются удовлетворительными, рецидива заболевания нет.After the examination in the clinic under spinal anesthesia, an operation was performed: plastic surgery of the posterior wall of the vagina with reconstruction of the rectovaginal septum according to the proposed method. When suturing the muscle bundles lifting the anus, 1 cm of muscle tissue was captured into the suture on each side and 3 separate vicryl sutures were applied. Blood loss during the operation was 50 ml. The duration of the operation is 35 minutes. The postoperative period was uneventful, wound healing by primary intention, was discharged on the 5th day of the postoperative period in satisfactory condition under the supervision of an obstetrician-gynecologist at the place of residence. Subsequently, dynamic observation was carried out, the patient was examined after 2 months, 6 months, 1 year, 2 years after the operation: the woman's health and condition remain satisfactory, there is no relapse of the disease.

С использованием заявляемого способа были оперированы 11 женщин со средним и верхним ректоцеле 2-3 стадии в возрасте от 34 до 48 лет. Срок наблюдения за оперированными пациентками составил от 2 месяцев до 2 лет. У всех пациенток после операции оценивалось качество фиксации задней стенки влагалища и функциональные результаты. Во всех случаях стояние задней стенки влагалища соответствовало физиологическим нормам, отмечено улучшение эвакуаторной функции прямой кишки после операции.Using the proposed method, 11 women were operated with middle and upper rectocele of stages 2-3 at the age of 34 to 48 years. The observation period for the operated patients ranged from 2 months to 2 years. The quality of fixation of the posterior vaginal wall and functional results were assessed in all patients after surgery. In all cases, the position of the posterior wall of the vagina corresponded to physiological norms; an improvement in the evacuation function of the rectum after surgery was noted.

При анализе полученных результатов можно отметить, что предложенная пластика задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки является высокоэффективной, позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток и может служить методом выбора в лечении высокого и среднего ректоцеле у женщин.When analyzing the results obtained, it can be noted that the proposed plastic surgery of the posterior vaginal wall with reconstruction of the rectovaginal septum is highly effective, allows to achieve a significant improvement in the quality of life of patients and can serve as the method of choice in the treatment of high and medium rectocele in women.

Claims (1)

Способ хирургического лечения среднего и/или верхнего ректоцеле, в котором влагалищным доступом продольно по середине рассекают слизистую оболочку средней и верхней трети задней стенки влагалища и отсепаровывают ее от передней стенки прямой кишки с обнажением ректовагинальной фасции, низводят заднюю губу шейки матки, натягивая крестцово-маточные связки, каждую крестцово-маточную связку прошивают отдельным швом нерассасывающейся нитью с захватом ректовагинальной фасции, восстанавливая фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища; затем укрывают восстановленный фасциальный слой мышечным слоем, сшивая между собой пучки мышц, поднимающих задний проход, расположенные слева и справа от прямой кишки, при этом захватывают в шов с каждой стороны по 1 см мышечной ткани и накладывают три отдельных викриловых шва так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло 2,0 см.A method of surgical treatment of middle and / or upper rectocele, in which the mucous membrane of the middle and upper third of the posterior wall of the vagina is dissected by vaginal access longitudinally in the middle and separating it from the anterior wall of the rectum with exposure of the rectovaginal fascia, lowering the posterior lip of the cervix, pulling the sacro-uterine ligaments, each sacro-uterine ligament is sutured with a separate suture with a non-absorbable suture with the capture of the rectovaginal fascia, restoring the fascial layer between the walls of the vagina and rectum at the level of the upper and middle third of the vagina; then the restored fascial layer is covered with a muscle layer, sewing together the bundles of muscles that raise the anus, located to the left and right of the rectum, while capturing 1 cm of muscle tissue on each side of the suture and applying three separate vicryl sutures so that the suture line was located along the rectum, and the distance between the sutures was 2.0 cm.