RU2749480C1 - Method for surgical treatment of metastatic lesions of lumbar spine - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to orthopedics, neurosurgery, oncology, and can be used for the surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine. Transpedicular fixation of spinal motion segments, posterolateral corporectomy and posterolateral corporodesis is carried out. In the course of the method, cannulated transpedicular screws are inserted along the guide wires from a single skin incision with detachment of the skin under the thoracolumbar fascia. After that, corporectomy is performed from the intermuscular access, carried out in a blunt way between the longest and multifidus muscles, followed by implantation in the transverse position of a sliding cage, which is then rotated 90 ° and pushed all the way into the end plates of the adjacent vertebral bodies until corporodesis is reached.

EFFECT: invention provides increased efficiency of surgical treatment of cancer patients by minimizing the traumatic effect on the paravertebral muscles.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, ортопедии, и онкологии, и может найти применение при лечении метастатического поражения поясничного отдела позвоночника.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, orthopedics, and oncology, and can be used in the treatment of metastatic lesions of the lumbar spine.

Лечение метастазов в поясничный отдел позвоночного столба чаще всего осуществляется путем применения комбинированных методик, таких как передний или боковой ретроперитонеальный доступ к пораженному телу позвонка в сочетании с задней транспедикулярной фиксацией и в редких случаях выполняется одноэтапное хирургическое лечение из заднего доступа.Treatment of metastases in the lumbar spine is most often carried out using combined techniques, such as anterior or lateral retroperitoneal approach to the affected vertebral body in combination with posterior transpedicular fixation, and in rare cases, one-stage surgical treatment is performed from the posterior approach.

Так известен способ хирургического лечения позвоночного столба из заднего доступа [Sasani, М. Single-stage posterior corpectomy and expandable cage placement for treatment of thoracic or lumbar burst fractures / M. Sasani, A.F. Ozer // Spine. - 2009.] с реконструкцией позвоночного столба гвоздями Штейнманна и метилметакрилатом.So there is a known method of surgical treatment of the spinal column from the posterior approach [Sasani, M. Single-stage posterior corpectomy and expandable cage placement for treatment of thoracic or lumbar burst fractures / M. Sasani, A.F. Ozer // Spine. - 2009.] with the reconstruction of the spinal column with Steinmann nails and methyl methacrylate.

Известный способ является технически сложным и с большой потерей крови.The known method is technically difficult and with high blood loss.

Известен способ заднего экстракавитарного доступа у пациентов с опухолями поясничного отдела позвоночника с телозамещением раздвижными кейджами и частотой осложнений 14,3% [Shen, F.H. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients / F.H. Shen, I. Marks, C. Shaffrey, et al. // Spine J. - 2008. - Vol. 8. - P. 329-339. [Shen FH, Marks I, Shaffrey C, et al. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients. Spine J 2008; 8(2): 329-339.].The known method of posterior extracavitary access in patients with tumors of the lumbar spine with sliding cages and a complication rate of 14.3% [Shen, F.H. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients / F.H. Shen, I. Marks, C. Shaffrey, et al. // Spine J. - 2008. - Vol. 8. - P. 329-339. [Shen FH, Marks I, Shaffrey C, et al. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients. Spine J 2008; 8 (2): 329-339.].

Известен также способ оперативного лечения метастазов в поясничный отдел позвоночника из заднего доступа с одномоментной реконструкцией передней колонны раздвижными кейджами [Jandial, R. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases / R. Jandial, B. Kelly, M.Y. Chen // J Neurosurg Spine. - 2013. - Vol. 19. - P. 27-33. [Jandial R, Kelly B, Chen MY. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases. J Neurosurg Spine. 2013 Jul; 19(1):27-33.], выбранный в качестве прототипа к заявляемому способу.There is also known a method of surgical treatment of metastases in the lumbar spine from the posterior approach with simultaneous reconstruction of the anterior column with sliding cages [Jandial, R. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases / R. Jandial, B. Kelly, MY Chen // J Neurosurg Spine. - 2013. - Vol. 19. - P. 27-33. [Jandial R, Kelly B, Chen MY. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases. J Neurosurg Spine. 2013 Jul; 19 (1): 27-33.], Selected as a prototype to the claimed method.

Однако, недостатками известных способов являются высокая травматизация паравертебральных мышц при их диссекции, с послеоперационным болевым синдромом и высокий риск инфекционных осложнений, что в совокупности увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре и увеличивает сроки реабилитации.However, the disadvantages of the known methods are the high trauma of the paravertebral muscles during their dissection, with postoperative pain syndrome and a high risk of infectious complications, which together increase the duration of the patient's stay in the hospital and increase the rehabilitation period.

Технический результат настоящего изобретения заключается в создании способа хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, позволяющем исключить недостатки прототипа за счет минимизации травматического воздействия на паравертебральные мышцы, сокращения частоты инфекционных осложнений, уменьшения послеоперационного болевого синдрома и ранней активизации пациента, что в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения метастатической болезни поясничного отдела позвоночника и сократить длительность пребывания пациента в стационаре.The technical result of the present invention is to create a method for the surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine, which makes it possible to eliminate the disadvantages of the prototype by minimizing the traumatic effect on the paravertebral muscles, reducing the incidence of infectious complications, reducing the postoperative pain syndrome and early activation of the patient, which generally improves the efficiency of the surgical treatment of metastatic disease of the lumbar spine and reduce the length of hospital stay.

Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, включающем транспедикулярную фиксацию позвоночно-двигательных сегментом, заднебоковую корпорэктомию и заднебоковой корпородез, первоначально производят введение канюлированных транспедикулярных винтов по спицам-проводникам из единого кожного разреза с отслойкой кожных покровов от грудо-поясничной фасции, после чего проводят корпорэктомию из межмышечного доступа осуществляемого тупым способом между длиннейшей и многораздельной мышцами с последующей имплантацией раздвижного кейджа до достижения корпородеза.The specified technical result is achieved due to the fact that in the method of surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine, including transpedicular fixation of the spinal motion segment, posterolateral corporectomy and posterolateral corporodesis, cannulated transpedicular screws are initially introduced along the guide wires from a single skin incision covers from the thoracic-lumbar fascia, after which corporectomy is performed from the intermuscular access, carried out in a blunt way between the longest and multifidus muscles, followed by implantation of a sliding cage until corporodesis is achieved.

Способ реализуется следующим образом.The method is implemented as follows.

Выполняется единый линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над остистыми отростками зоны интереса с последующей отслойкой кожных покровов от грудопоясничной фасции. Первоначально вводят спицы-проводники, по которым устанавливают канюлированные транспедикулярные винты, под флюороскопическим контролем. Далее выполняется транспедикулярная корпороэктомия из межмышечного доступа, осуществляемого тупым способом, между длиннейшей и многораздельной мышцами, после чего в образовавшийся дефект в поперечном положении вводится раздвижной кейдж, который ротируется на 90° и раздвигается до упора в замыкательные пластинки смежных тел позвонков до достижения корпородеза, посредством которого достигается полноценная реконструкция позвоночного столба.A single linear incision of the skin and subcutaneous fat is performed over the spinous processes of the zone of interest, followed by the detachment of the skin from the thoracolumbar fascia. Initially, guide wires are inserted, along which cannulated transpedicular screws are installed, under fluoroscopic control. Next, transpedicular corpectomy is performed from the intermuscular access, carried out in a blunt way, between the longest and multifidus muscles, after which a sliding cage is inserted into the formed defect in the transverse position, which rotates 90 ° and moves as far as it will go into the endplates of the adjacent vertebral bodies until corporodesis is which a complete reconstruction of the spinal column is achieved.

Преимуществом данного способа хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника является появление возможности выполнять прямую декомпрессию сосудисто-невральных образований позвоночного канала и протезировать переднюю колонну достаточными по диаметру раздвижными кейджами, что уменьшает вероятность их проседания в тела смежных позвонков. Использование минимально-инвазивной резекции метастазов в поясничный отдел позвоночника через парамедианный межмышечный доступ сопряжено с меньшим повреждением паравертебральных мышц, послеоперационным болевым синдромом, более быстрым заживлением раны, что является важным критерием для пациентов онкологического профиля.The advantage of this method of surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine is the ability to perform direct decompression of the neurovascular formations of the spinal canal and to replace the anterior column with sliding cages of sufficient diameter, which reduces the likelihood of their subsidence into the bodies of adjacent vertebrae. The use of minimally invasive resection of metastases to the lumbar spine through the paramedian intermuscular approach is associated with less damage to the paravertebral muscles, postoperative pain syndrome, and faster wound healing, which is an important criterion for cancer patients.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения ФБГУ НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 16 пациентов с оперативным вмешательством разного возраста и пола. Каких-либо осложнений при этом не отмечено.The inventive method was developed and passed clinical trials on the basis of the neurosurgical department of FBGU NMITs im. V.A. Almazov in the treatment of 16 patients with surgery of different age and gender. No complications were noted in this case.

Сущность способа поясняется клиническим примером.The essence of the method is illustrated by a clinical example.

Пациентка А, 45 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с выраженными болями в поясничном отделе позвоночника, некупируемыми приемом наркотических анальгетиков, прогрессирующую слабость и онемение в ногах. Из анамнеза известно, что в июне 2019 г. выполнена резекция патологического очага по поводу саркомы мягких тканей бедра (стадия IIА) с проведением предоперационной лучевой терапии. Через 3 месяца возникли выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, проекционные боли по передней поверхности правого бедра, слабость разгибания правой голени до 4 баллов, гипестезия по передней поверхности правого бедра. С целью выявления отдаленных метастазов выполнена КТ органов грудной клетки, брюшной полости, при которой выявлены метастазы в легких, остелитический процесс в правых отделах L3 позвонка. Для уточнения характера поражения L3 позвонка выполнена МРТ исследуемой зоны, выявлен участок изменения MP-сигнала от правых отделов L3 позвонка, образование распространяется паравертебрально, на корень дуги, в просвет позвоночного канала, инфильтрируя эпидуральную жировую клетчатку. При поступлении в отделение в клинической картине заболевания доминировали выраженный вертеброгенный болевой синдром (10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) и нижний проксимальный парапарез со слабостью разгибания правой голени до 2 баллов (Frankel С). Учитывая необходимость проведения комбинированной терапии в ранние сроки после оперативного вмешательства, принято решение о выполнении минимально-инвазивного хирургического вмешательства.Patient A, 45 years old, was admitted to the neurosurgical department with severe pain in the lumbar spine, intractable by taking narcotic analgesics, progressive weakness and numbness in the legs. It is known from the anamnesis that in June 2019, the lesion was resected for sarcoma of the soft tissues of the thigh (stage IIA) with preoperative radiation therapy. After 3 months, there were pronounced pains in the lumbar spine, projection pain on the front surface of the right thigh, weakness of extension of the right leg up to 4 points, hypesthesia along the front surface of the right thigh. In order to identify distant metastases, CT scan of the chest and abdominal organs was performed, which revealed metastases in the lungs, an ostelitic process in the right parts of the L3 vertebra. To clarify the nature of the lesion of the L3 vertebra, an MRI scan of the studied area was performed, an area of change in the MP signal from the right parts of the L3 vertebra was revealed, the formation spreads paravertebrally, to the root of the arch, into the lumen of the spinal canal, infiltrating the epidural fatty tissue. On admission to the department, the clinical picture of the disease was dominated by pronounced vertebrogenic pain syndrome (10 points on the visual analogue scale (VAS)) and lower proximal paraparesis with weakness of extension of the right leg up to 2 points (Frankel C). Considering the need for combination therapy early after surgery, it was decided to perform minimally invasive surgery.

В условиях тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких в положении на животе выполнен линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции остистых отростков L1-L5 до поверхностного листка грудопоясничной фасции. От грудопоясничной фасции отсепарованы кожно-фасциальные лоскуты до 5 см в каждую сторону. Под флюороскопическим контролем в тела позвонков L1, L2, L4 и L5 через корни дуг проведены иглы Джамшиди 12G. Далее по спицам-проводникам в тела позвонков с двух сторон имплантированы канюлированные транспедикулярные винты. Справа парамедианно рассечена грудопоясничная фасция длиной 4 см, тупым способом осуществлен доступ между длиннейшей и многораздельной мышцами к поперечному отростку L2 и дугоотростчатым суставам L2-L3, L3-L4, установлен самоудерживающийся ретрактор. Далее с применением операционного микроскопа и ультразвукового костного скальпеля выполнена резекция поперечного отростка, корня дуги и латеральных отделов дуги L3 позвонка и фасеточных суставов L2-L3, L3-L4 до визуализации корешка L3 и прилежащих отделов дурального мешка. Корешок L3 максимально скелетирован на протяжении, до большой поясничной мышцы. Корешок L3 смещен медиально, удален интраканальный фрагмент опухоли для улучшения мобильности дурального мешка и корешка. Мобилизованы межпозвонковые диски L2-L3, L3-L4, выполнена транспедикулярная корпрэктомия позвонка L3 с максимальным удалением передней кортикальной стенки до передней продольной связки. В образовавшийся дефект в поперечном положении внедрен кейдж диаметром 26 мм, ротирован на 90° и раздвинут до упора (до достижения корпродеза) в замыкательные пластинки смежных тел позвонков. Установлены и фиксированы продольные стержни. Рана ушита послойно.Under the conditions of total intravenous anesthesia and artificial ventilation in the prone position, a linear incision of the skin and subcutaneous fat was made in the projection of the spinous processes L1-L5 to the superficial layer of the thoracolumbar fascia. Skin-fascial flaps up to 5 cm in each direction were separated from the thoracolumbar fascia. Under fluoroscopic control, 12G Jamshidi needles were inserted into the vertebral bodies L1, L2, L4 and L5 through the roots of the arches. Further, along the guide wires, cannulated pedicle screws are implanted into the vertebral bodies from both sides. On the right, the thoracolumbar fascia 4 cm long was paramedianally dissected, a blunt access was made between the longest and multifidus muscles to the transverse process L2 and facet joints L2-L3, L3-L4, and a self-retaining retractor was installed. Then, using an operating microscope and an ultrasound bone scalpel, resection of the transverse process, the root of the arch and the lateral parts of the L3 arch of the vertebra and the facet joints L2-L3, L3-L4 was performed until the L3 root and adjacent parts of the dural sac were visualized. The L3 root is skeletonized to the maximum extent, up to the psoas major muscle. The L3 root is displaced medially, the intracanal tumor fragment was removed to improve the mobility of the dural sac and root. The intervertebral discs L2-L3, L3-L4 were mobilized, transpedicular correctomy of the L3 vertebra was performed with the maximum removal of the anterior cortical wall to the anterior longitudinal ligament. A 26 mm diameter cage is inserted into the formed defect in the transverse position, rotated 90 ° and pushed all the way (until corprodesis is reached) into the endplates of the adjacent vertebral bodies. Longitudinal rods are installed and fixed. The wound was sutured in layers.

В послеоперационном периоде проводилось обезболивание по требованию. Через 2 суток после операции болевой синдром оценивался в 2 балла по шкале ВАШ. В неврологическом статусе через 7 суток после операции отмечалось нарастание силы в бедрах, пациентка вертикализирована с внешней опорой. По данным послеоперационной КТ поясничного отдела позвоночника положение раздвижного кейджа и системы транспедикулярной фиксации корректное. На 7 сутки в удовлетворительном состоянии пациентка переведена в стационар онкологического профиля для проведения химио- и лучевой терапии.In the postoperative period, anesthesia was performed on demand. 2 days after the operation, pain syndrome was assessed at 2 points on the VAS scale. In the neurological status, 7 days after the operation, there was an increase in strength in the hips; the patient was verticalized with an external support. According to the data of postoperative CT of the lumbar spine, the position of the sliding cage and transpedicular fixation system is correct. On the 7th day in a satisfactory condition, the patient was transferred to an oncological hospital for chemotherapy and radiation therapy.

По сравнению с известными, предлагаемый способ позволяет в большей степени оптимизировать хирургическое лечение метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, сводит до минимума травматизацию нервных структур, за счет максимально возможной визуализации места предстоящей резекции опухолевого очага, а так же паравертебральных мышц, за счет их тупого разведения.Compared with the known, the proposed method allows to a greater extent to optimize the surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine, minimizes trauma to the nervous structures, due to the maximum possible visualization of the site of the forthcoming resection of the tumor focus, as well as paravertebral muscles, due to their blunt dilution.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.The applicant asks to consider the submitted materials of the application "Method for the surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine" for the issue of a RF patent for an invention.

Claims (1)

Способ хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, включающий транспедикулярную фиксацию позвоночно-двигательных сегментов, заднебоковую корпорэктомию и заднебоковой корпородез, отличающийся тем, что по спицам-проводникам из единого кожного разреза с отслойкой кожных покровов под грудопоясничной фасцией осуществляют введение канюлированных транспедикулярных винтов, после чего проводят корпорэктомию из межмышечного доступа, осуществляемого тупым способом между длиннейшей и многораздельной мышцами, с последующей имплантацией в поперечном положении раздвижного кейджа, который затем ротируют на 90° и раздвигают до упора в замыкательные пластинки смежных тел позвонков до достижения корпородеза.A method for the surgical treatment of metastatic lesions of the lumbar spine, including transpedicular fixation of the spinal motion segments, posterolateral corporectomy and posterolateral corporodesis, characterized in that through the guide wires from a single skin incision with detachment of the skin under the thoracolumbar fascia, the cannular screws are introduced corporectomy is performed from the intermuscular access, carried out in a blunt manner between the longest and multifidus muscles, followed by implantation in the transverse position of a sliding cage, which is then rotated by 90 ° and pushed all the way into the endplates of the adjacent vertebral bodies until corporodesis is reached.