RU2743748C1 - Method of early diagnostics of bekhterev's disease in otorhinolaryngology - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; otorhinolaryngology.SUBSTANCE: changes in the tympanic membrane are detected by performing an otoscopy. In the presence of changes in otoscopy: displacement of the short process of the malleus to the center, the Umbo is shifted to the Annulus fibrocartelagineus fibrous ring in the lower quadrants of the tympanic membrane, while the handle of the malleus is adjacent to the tympanic membrane with its anterior edge. Additionally, audiometry is performed. If a mixed type of hearing loss is detected, Bekhterev's disease is diagnosed. Then, to confirm the diagnosis, the patient is sent for genetic testing for the carrier of the HLA-B27 gene.EFFECT: method allows reliably detecting Bekhterev's disease at an early stage, choosing preventive measures to prevent disability of patients, choosing right tactics for treating this disease, avoiding complications, improving patient life quality; it does not require costly and technically complex methods of examination and can be used in all age categories of patients.1 cl, 2 ex, 6 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для ранней диагностики болезни Бехтерева.The invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology, and can be used for early diagnosis of ankylosing spondylitis.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) устанавливают с учетом поражения малоподвижных суставов (крестцово-подвздошных, грудинно-реберных, грудинно-ключичных, позвоночника, и плоских костей (подвздошных, пяточных и грудинных.). Характерные проявления процесса -боли в крестце, пояснице, скованность в этих областях по утрам, боли в области грудины, в подвздошных костях и пятках. Кардинальным симптомом является сакроиелит. Болезнь Бехтерева длительное время протекает по типу ревматоидных изменений суставов (Фиг. 1). Диагностика часто запаздывает (В России до 7 лет), что приводит к инвалидизации пациентов и необратимым изменениям суставов и позвоночника (Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклиничической практике // Научно-практическая ревматология 2010 г. №2, с. 43-50). Поэтому ранняя диагностика заболевания является необходимой для выработки методов профилактики и лечения.Ankylosing spondylitis (ankylosing spondylitis) is established taking into account the lesion of sedentary joints (sacroiliac, sternocostal, sternoclavicular, spine, and flat bones (iliac, calcaneal and sternum.). Characteristic manifestations of the process are pain in the sacrum, lower back, stiffness in these areas in the morning, pain in the sternum, in the ilium and heels. The cardinal symptom is sacroielitis. Ankylosing spondylitis for a long time proceeds as rheumatoid changes in the joints (Fig. 1). Diagnosis is often delayed (In Russia, up to 7 years), which leads to disability of patients and irreversible changes in the joints and spine (Erdes Sh.F. The reasons for the late diagnosis of ankylosing spondylitis in general clinical practice // Scientific and Practical Rheumatology 2010, No. 2, pp. 43-50). Therefore, early diagnosis of the disease is necessary for development of methods of prevention and treatment.

По мере прогрессирования заболевания дегенеративные процессы способствуют развитию тугоподвижности цепей слуховых косточек (эластичному анкилозу) и формированию фиброзирующего среднего отита. При этом прекращается продукция слизи, и слизистая оболочка среднего уха претерпевает фиброзную трансформацию с развитием тугоухости (И.В. Савенко, М.Ю. Бобошко. Экссудативный средний отит, С-Петербург, 2016 г.)As the disease progresses, degenerative processes contribute to the development of stiffness of the chains of the auditory ossicles (elastic ankylosis) and the formation of fibrosing otitis media. At the same time, the production of mucus stops, and the mucous membrane of the middle ear undergoes fibrous transformation with the development of hearing loss (IV Savenko, M. Yu. Boboshko. Exudative otitis media, St. Petersburg, 2016)

Известен способ диагностики с помощью рентгенологических обследований (Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина. Медицина, 1987 г., с. 169). Способ заключается в проведении серии рентгенологических обследований на разных стадиях заболевания.A known method of diagnosis using X-ray examinations (Guide to pediatric arthrology, ed. M. Ya. Studenikin. Medicine, 1987, S. 169). The method consists in conducting a series of X-ray examinations at different stages of the disease.

Рентгенологически не всегда можно выявить заболевание, т.к. оно протекает латентно, в течение многих лет. Диагноз уточняется ретроспективно, в процессе длительного динамического наблюдения. Рентгенологическая методика затратна. Требуется неоднократное лучевое воздействие. Невозможно дифференцировать сакроиелеит при помощи ренгтеновского снимка от ревматических заболеваний, псориатического артрита, болезни Рейтера, бруцеллеза, туберкулеза, сифилиса, пороков развития, травмы и обменных нарушений. Требуются дополнительные обследования (Фиг. 2).Radiographically it is not always possible to identify the disease, because it runs latently for many years. The diagnosis is clarified retrospectively, in the process of long-term follow-up. The X-ray technique is costly. Repeated radiation exposure is required. It is impossible to differentiate sacroyeleitis using an X-ray image from rheumatic diseases, psoriatic arthritis, Reiter's disease, brucellosis, tuberculosis, syphilis, malformations, trauma and metabolic disorders. Additional examinations are required (Fig. 2).

Известен способ диагностики болезни Бехтерева с помощью клинических функциональных проб. (Berstein et al., 1979; Enzmann, 1980).A known method for the diagnosis of ankylosing spondylitis using clinical functional tests. (Berstein et al., 1979; Enzmann, 1980).

Симптомы для выявления сакроиелита: симптом Кушелевского (I.II.III); Симптом Макарова (I.II).Symptoms for identifying sacroielitis: Kushelevsky's symptom (I.II.III); Makarov's symptom (I.II).

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника: симптом Зацепина, проба Верещаковского, проба Отто, проба Шобора, проба Томайера.Diagnostic tests for detecting pain syndrome and limiting the mobility of the spine: Zatsepin's symptom, Vereshchakovsky's test, Otto's test, Shobor's test, Thomayer's test.

Недостатком способа является поздняя диагностика заболевания, невозможность дифференциации с другими заболеваниями, нарушающими подвижность и целостность позвоночника и суставов, длительность проведения каждой пробы и необходимость использования дополнительных методов подтверждения диагноза (лабораторных, рентгенологических, генетических).The disadvantage of this method is the late diagnosis of the disease, the impossibility of differentiation with other diseases that violate the mobility and integrity of the spine and joints, the duration of each test and the need to use additional methods to confirm the diagnosis (laboratory, radiological, genetic).

Известен способ диагностики анкилозирующего спондилоартрита: генетическое наличие у взрослых и детей антигена гистосовместимости HLA-B27 (Poddubny D. et al. Rheum Dis 2015.74.1483.7). Недостатком способа является то, что наличие данного антигена не всегда сопровождается клиническими проявлениями заболевания анкилозирующего спондилоартрита, а также может являться маркером наличия и других заболеваний. На фоне наследственной предрасположенности и по мере прогрессирования заболевания в процесс включаются аутоиммунные механизмы, с развитием в итоге, анкилозирующего спондилоартрита (Фиг. 3).A known method for the diagnosis of ankylosing spondyloarthritis: the genetic presence in adults and children of the histocompatibility antigen HLA-B27 (Poddubny D. et al. Rheum Dis 2015.74.1483.7). The disadvantage of this method is that the presence of this antigen is not always accompanied by clinical manifestations of the disease of ankylosing spondylitis, and can also be a marker of the presence of other diseases. Against the background of a hereditary predisposition and as the disease progresses, autoimmune mechanisms are included in the process, with the development of ankylosing spondyloarthritis as a result (Fig. 3).

Задачей разработки предлагаемого способа является ранняя диагностика болезни Бехтерева, которая может применяться у пациентов любого возраста.The task of developing the proposed method is the early diagnosis of ankylosing spondylitis, which can be used in patients of any age.

Способ заключается в выявлении отклонений от нормального состояния барабанной перепонки и изменений в опознавательных пунктах барабанной перепонки, а также в выявлении снижения слуха по смешанному типу путем проведения диагностической отоскопии и аудиометрии. Для диагностики болезни Бехтерева пациенту проводят диагностическую отоскопию. При выявлении на отоскопии изменений дополнительно проводят аудиометрию. В случае подтверждения снижения слуха по смешанному типу на аудиометрии, пациенту назначается генетическое обследование HLA-B27 для подтверждения диагноза болезнь Бехтерева.The method consists in identifying deviations from the normal state of the tympanic membrane and changes in the identification points of the tympanic membrane, as well as in identifying a mixed type of hearing loss by means of diagnostic otoscopy and audiometry. To diagnose ankylosing spondylitis, the patient undergoes diagnostic otoscopy. If changes are detected on otoscopy, audiometry is additionally performed. In case of confirmation of mixed hearing loss on audiometry, the patient is assigned a genetic examination HLA-B27 to confirm the diagnosis of ankylosing spondylitis.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Для выявления изменений в барабанной перепонке проводят отоскопию, осторожно оттягивая ушную раковину кверху, кзади и слегка в сторону. У детей осторожно оттягивают ушную раковину в сторону, вниз, наружу и назад.To detect changes in the tympanic membrane, an otoscopy is performed, carefully pulling the auricle up, posteriorly and slightly to the side. In children, the auricle is gently pulled to the side, downward, outward and backward.

Убеждаются в отсутствии в слуховом проходе выделений, ушной серы, отека, покраснения.Make sure that there is no discharge, earwax, edema, redness in the ear canal.

Определяют цвет и контуры барабанной перепонки. Находят рукоятку молоточка, обращая внимание на ее положение и положение короткого отростка молоточка. Осматривают провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки. Обращают внимание на возможное наличие перфорации.Determine the color and contours of the tympanic membrane. Find the handle of the malleus, paying attention to its position and the position of the short process of the malleus. Examine the sagging part and the boundaries of the stretched part of the tympanic membrane. Pay attention to the possible presence of perforation.

Наружный осмотр: ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позадиушной области не пальпируются.External examination: the auricle is of normal shape, of medium size, the location is correct. Lymph nodes in the anterior and posterior regions are not palpable.

Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.Palpation of the cartilaginous part of the ear, mastoid process and pressure on the tragus are painless.

Отоскопия в норме: наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, определяется световой рефлекс (Фиг. 4).Otoscopy is normal: the external auditory canal is free, passable. The eardrum is pearlescent-gray; the light reflex is determined (Fig. 4).

Для проведения отоскопии используют ушные воронки.Ear funnels are used for otoscopy.

Отоскопию можно сочетать с использованием увеличительной оптики, переводом изображения на экран (видеоотоскопия).Otoscopy can be combined with the use of magnifying optics, translation of the image onto the screen (video otoscopy).

При наличии воспалительных процессов на отоскопии выявляются отклонения от нормального состояния барабанной перепонки (ее разрыв, отечность, утолщение, втянутость, выявляются заболевания и новообразования в наружном, внутреннем и среднем ухе), патологические выделения (гнойные, кровяные, водянистые), причины непроходимости ушного прохода (серная пробка или инородное тело), факторы, приведшие к ухудшению слуха.In the presence of inflammatory processes, otoscopy reveals deviations from the normal state of the tympanic membrane (its rupture, swelling, thickening, retraction, diseases and neoplasms in the outer, inner and middle ear are detected), pathological discharge (purulent, bloody, watery), causes of obstruction of the ear canal (sulfur plug or foreign body), factors leading to hearing impairment.

При болезни Бехтерева выявляются следующие изменения в барабанной перепонке.With ankylosing spondylitis, the following changes in the tympanic membrane are revealed.

В норме короткий отросток молоточка, расположенный спереди и сверху, и представляющий собой белый бугорок, выпячивается в слуховой проход и хорошо виден на фоне барабанной перепонки. При болезни Бехтерева идет смещение короткого отростка молоточка к центру, Umbo смещается к фиброзному кольцу Annulus fibrocartelagineus в нижние квадранты барабанной перепонки.Normally, the short process of the malleus, located in front and above, and representing a white tubercle, protrudes into the ear canal and is clearly visible against the background of the tympanic membrane. In ankylosing spondylitis, the short process of the malleus is displaced to the center, Umbo is displaced to the annulus of Annulus fibrocartelagineus in the lower quadrants of the tympanic membrane.

В норме рукоятка молоточка, расположенная кзади и вниз от короткого отростка, и заканчивающаяся в umbo просвечивает через барабанную перепонку. При болезни Бехтерева рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке не своей передней поверхностью, а своим передним краем.Normally, the handle of the malleus, located posteriorly and downward from the short process, and ending in the umbo, shines through the tympanic membrane. In ankylosing spondylitis, the handle of the malleus adheres to the tympanic membrane not with its anterior surface, but with its anterior edge.

При выявлении вышеперечисленных изменений барабанной перепонки пациенту проводится аудиометрия. В случае подтверждения снижения слуха по смешанному типу на аудиометрии, пациенту назначается генетическое обследование на носительство HLA-B27. для подтверждения диагноза болезнь Бехтерева.If the above changes in the tympanic membrane are detected, the patient undergoes audiometry. In case of confirmation of mixed hearing loss on audiometry, the patient is assigned a genetic test for carriage of HLA-B27. to confirm the diagnosis of ankylosing spondylitis.

Клинический пример 1.Clinical example 1.

Пациент Д., 13 лет. Жалобы на снижение слуха, периодический шум в правом ухе. Наблюдается в краевом сурдоцентре с диагнозом «экссудативный отит, снижение слуха по кондуктивному типу» в течение 3-х лет.Patient D., 13 years old. Complaints of hearing loss, intermittent noise in the right ear. Observed in the regional hearing center with a diagnosis of "exudative otitis media, conductive-type hearing loss" for 3 years.

Со слов мамы ребенок заторможен и отмечается скованность движений по утрам. Во время осмотра выявлено, что на звуковые раздражители (камертоны) пациент поворачивает не голову, а поворачивается всем туловищем.According to the mother, the child is inhibited and there is stiffness in movements in the morning. During the examination, it was revealed that the patient turns not his head to sound stimuli (tuning forks), but turns his whole body.

Проведена диагностическая отоскопия. Барабанная перепонка справа -белый круговой вал по контуру барабанной перепонки. Ретракционный карман в проекции аттика, в проекции овального окна улитки псевдомембрана, пузырьки воздуха, гиперемия слизистой правого среднего уха. В левом ухе короткий отросток молоточка смещен к центру, а рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке передним краем. Umbo (пупок) смещен к Annus fibrocartelagineus (фиброзному кольцу) и фиксируется на валике барабанной перепонки в нижних квадрантах.Diagnostic otoscopy was performed. The tympanic membrane on the right is a white circular shaft along the contour of the tympanic membrane. Retraction pocket in the projection of the attic, in the projection of the oval window of the cochlea pseudomembrane, air bubbles, hyperemia of the mucous membrane of the right middle ear. In the left ear, the short process of the malleus is displaced towards the center, and the handle of the malleus is adjacent to the eardrum with its anterior edge. The umbo (navel) is displaced to the Annus fibrocartelagineus (annulus fibrosus) and is fixed to the eardrum ridge in the inferior quadrants.

При аудиометрии выявлено снижение восприятия на 250 Гц по костной проводимости до 100 дБ. Обнаружено снижение слуха по смешанному типу в интервале 1000-8000 Гц. Аудиометрическая кривая горизонтальная с зональными зубцами (понижением порогов в интервале указанных частот).Audiometry revealed a decrease in perception by 250 Hz in bone conduction up to 100 dB. A mixed type of hearing loss was found in the range of 1000-8000 Hz. The audiometric curve is horizontal with zonal teeth (lowering the thresholds in the interval of the indicated frequencies).

Показатели шепотной речи (ШР) - левое ухо:4 м; правое ухо: у уха. Разговорная речь (РР) - правое ухо: 2 м, левое ухо: 6 м.Indicators of whispering speech (SHR) - left ear: 4 m; right ear: at the ear. Conversational speech (RR) - right ear: 2 m, left ear: 6 m.

После отоскопии и аудиометрии ребенок направлен на генетическое обследование HLA-B27. Выявлено носительство аллеля 27 локусе HLA-B. Что подтвердило диагноз болезнь Бехтерева.After otoscopy and audiometry, the child is referred for genetic testing HLA-B27. Carriage of allele 27 at the HLA-B locus was revealed. That confirmed the diagnosis of ankylosing spondylitis.

Ребенок направлен на консультацию к врачу ревматологу, а также рекомендовано регулярное посещение бассейна.The child is referred for a consultation with a rheumatologist, and regular visits to the pool are recommended.

Через месяц при повторном обследовании (после начала лечения у ревматолога) у пациента исчезли аудиометрические отклонения, шепотная и разговорная речь на оба уха 6 м. Исчезли жалобы на скованность движений по утрам и боли в позвоночнике.A month later, during a second examination (after starting treatment with a rheumatologist), the patient's audiometric abnormalities, whispering and speaking in both ears 6 m disappeared. Complaints about stiffness of movements in the morning and pain in the spine disappeared.

Отоскопическая картина пока без изменений (Фиг. 5). Показано наблюдение в динамике.The otoscopic picture is still unchanged (Fig. 5). Observation in dynamics is shown.

Клинический пример 2.Clinical example 2.

Пациент К., 62 года. Жалобы на шум в левом ухе и снижение слуха более 10 лет. Нет четкости восприятия речи. При опросе жалобы на утреннюю скованность, боль в нижнем отделе позвоночника. Отечность суставов нижних конечностей.Patient K., 62 years old. Complaints of noise in the left ear and hearing loss for more than 10 years. There is no clarity of speech perception. When questioning complaints of morning stiffness, pain in the lower spine. Swelling of the joints of the lower extremities.

Наблюдается по поводу шейного остеохондроза у невролога.Observed for cervical osteochondrosis by a neurologist.

Проведена диагностическая отоскопия. Короткий отросток молоточка обоих ушей смещен к центру; Umbo фиксируется к фиброзному кольцу в нижних квадрантах, рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке передним краем. (Фиг. 6).Diagnostic otoscopy was performed. The short process of the malleus of both ears is displaced towards the center; The umbo is anchored to the annulus fibrosus in the inferior quadrants, the handle of the malleus adjacent to the eardrum with its anterior margin. (Fig. 6).

При аудиометрии отмечается отсутствие звуковосприятия по костной проводимости на 250 Гц. Выявлено снижение слуха по смешанному типу в интервале от 1000-8000 Гц на оба уха.With audiometry, there is a lack of bone conduction sound perception at 250 Hz. A mixed type of hearing loss was revealed in the range from 1000-8000 Hz in both ears.

Пациент направлен на генетическое обследование, по результатам которого выявлено носительство аллеля 27 локусе HLA-B, что подтвердило диагноз болезнь Бехтерева.The patient was referred for a genetic examination, which revealed the carriage of allele 27 at the HLA-B locus, which confirmed the diagnosis of ankylosing spondylitis.

Пациент направлен на консультацию к ревматологу, который провел МРТ исследование. МРТ исследование выявило:The patient was referred for a consultation with a rheumatologist who performed an MRI scan. MRI study revealed:

- усиленный лордоз шейного отдела позвоночника;- increased lordosis of the cervical spine;

- снижена высота межпозвонковых дисков;- the height of the intervertebral discs is reduced;

- деформация и сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий;- deformation and narrowing of the spinal canal and intervertebral foramen;

- клиновидная деформация отдельных позвонков и умеренные краевые остеофиты по передней поверхности тел позвонков.- wedge-shaped deformity of individual vertebrae and moderate marginal osteophytes along the anterior surface of the vertebral bodies.

МРТ картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника с проявлениями спондилоартроза, спондилеза, на фоне нарушения статики.MRI picture of degenerative-dystrophic changes in the cervical spine with manifestations of spondyloarthrosis, spondylosis, against the background of impaired statics.

Пациенту ревматологом назначено лечение по поводу болезни Бехтерева.The patient was prescribed treatment for ankylosing spondylitis by a rheumatologist.

Через месяц после начала лечения, рекомендованного ревматологом, пациент отмечает улучшение качества жизни, отсутствие скованности и болей в позвоночнике. Шум в ушах исчез. Шепотная и разговорная речь на оба уха 6 м.A month after the start of the treatment recommended by the rheumatologist, the patient notes an improvement in the quality of life, the absence of stiffness and pain in the spine. The tinnitus disappeared. Whispering and speaking in both ears 6 m.

Отоскопическая картина без изменений. Показано наблюдение в динамике.The otoscopic picture is unchanged. Observation in dynamics is shown.

Технический результат.The technical result.

Используя предлагаемый способ, можно достоверно и на ранних этапах выявить болезнь Бехтерева, до генетической и лучевой диагностики.Using the proposed method, it is possible to reliably and in the early stages to identify ankylosing spondylitis before genetic and radiation diagnosis.

Способ не требует затратных и технически сложных методов обследования.The method does not require costly and technically complex survey methods.

Ранняя диагностика болезни позволяет выбрать профилактические меры для предотвращения инвалидизации пациентов, правильную тактику лечения данного заболевания, избежать осложнений, улучшить качество жизни пациента.Early diagnosis of the disease allows you to choose preventive measures to prevent disability of patients, the correct treatment tactics for this disease, avoid complications, and improve the patient's quality of life.

Способ может применяться у всех возрастных категорий пациентов.The method can be applied to all age categories of patients.

Claims (1)

Способ диагностики болезни Бехтерева в оториноларингологии, заключающийся в выявлении изменений в барабанной перепонке путем проведения отоскопии; при смещении короткого отростка молоточка к центру, Umbo смещен к фиброзному кольцу Annulus fibrocartelagineus в нижние квадранты барабанной перепонки, при этом рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке своим передним краем; при наличии изменений по отоскопии дополнительно проводят аудиометрию и при выявлении снижения слуха по смешанному типу диагностируют болезнь Бехтерева; затем для подтверждения диагноза пациента направляют на генетическое исследование на носительство гена HLA-B27.A method for diagnosing ankylosing spondylitis in otorhinolaryngology, which consists in identifying changes in the tympanic membrane by conducting otoscopy; when the short process of the malleus is displaced to the center, Umbo is displaced to the annulus of Annulus fibrocartelagineus in the lower quadrants of the tympanic membrane, while the handle of the malleus is adjacent to the tympanic membrane with its anterior edge; if there are changes in otoscopy, audiometry is additionally performed and if a mixed type of hearing loss is detected, ankylosing spondylitis is diagnosed; then, to confirm the diagnosis, the patient is sent for genetic testing for the carrier of the HLA-B27 gene.

Images