RU2739679C1 - Method for non-stretch plasticity of recurrent ventral hernias - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery, herniology. At the distance of not less than 3 cm from the peritoneal suture line under the muscles in the form of a loop the first frame thread from the synthetic non-absorbable material with the thickness of "0" is placed. Ends of the first frame thread are removed in one of the corners of the wound, a mesh endoprosthesis is placed on top of it so that it in longitudinal and transverse directions covers the hernia defect by 0.5 cm. On both sides of the hernial gate in the projection of the loop of the first carcass thread, U-shaped seams so that carcass filament is located in U-shaped suture loop between its suture and mesh endoprosthesis. Sutures of U-shaped sutures at a distance of not less than 1.5 cm from each other are sutured muscles of anterior abdominal wall, which after suture is lowered to contact with mesh endoprosthesis. On top of the muscles, a second carcass thread is laid from synthetic non-absorbable material with thickness "0" so that its loop is located between unconnected U-shaped sutures. Ends of the second carcass thread are brought out to the same angle of the wound as the first frame thread. U-shaped sutures are tied, pulling the first and second frame threads alternately, after the endoprosthesis is completely fixed, the ends of both carcass threads are tied.

EFFECT: method enables reliable prevention of hernia formation, reliable fixation of mesh endoprosthesis; allows closing the hernia defect in the absence of strong fascial and connective tissue structures usually used for hernia repair.

1 cl, 6 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться при лечении вентральных грыж, располагающихся на боковой поверхности передней брюшной стенки.The invention relates to medicine, in particular to surgery, and can be used in the treatment of ventral hernias located on the lateral surface of the anterior abdominal wall.

Вентральные грыжи продолжают оставаться одними из самых распространенных осложнений после операций на органах брюшной полости. Частота их возникновения, даже при благоприятном течении послеоперационного периода достигает 28% и не имеет тенденции к снижению (Щербатых А.В., 2010; Тимербулатов М.В., 2013; Михин И.В., 2014, Poulose В.K., 2011). Являясь следствием хирургической операции, послеоперационные грыжи не только снижают качество выполненного вмешательства, но и причиняют больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Деркач Н.Н., Кондратюк Э.Р., Гривенко С.Г., 2016). Это обрекает пациентов на проведение повторных операций.Ventral hernias continue to be one of the most common complications after abdominal surgery. The frequency of their occurrence, even with a favorable course of the postoperative period, reaches 28% and does not tend to decrease (Shcherbatykh A.V., 2010; Timerbulatov M.V., 2013; Mikhin I.V., 2014, Poulose V.K., 2011). As a result of a surgical operation, postoperative hernias not only reduce the quality of the intervention performed, but also cause the patient no less suffering than the disease for which he was operated on (Derkach N.N., Kondratyuk E.R., Grivenko S.G., 2016). This condemns patients to repeat operations.

Особые сложности возникают при пластике вентральных грыж, являющихся следствием обширных разрезов, призванных облегчить проведение операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. К таким хирургическим доступам можно отнести доступы к печени: Курвуазье-Кохера, подреберного Федорова, Рио-Бранко, торакофренолапаротомии по Куино, двухподреберного доступа типа «мерседес», доступы к инфраренальному отделу аорты, например, модификация трансабдоминального доступа - поперечный доступ, описанный Schlosser V. и Hickey N.C. (Schlosser V. et al., 1972; Hickey N.C. et al., 2003). При многих достоинствах таких доступов все они имеют существенный недостаток - значительную травматичность, обусловленную пересечением различных мышц передней и боковой стенки живота.Particular difficulties arise in the repair of ventral hernias, which are the result of extensive incisions designed to facilitate the operation of the abdominal and retroperitoneal organs. Such surgical approaches include access to the liver: Courvoisier-Kocher, subcostal Fedorov, Rio Branco, thoracophrenolaparotomy according to Quino, two-subcostal access of the Mercedes type, access to the infrarenal aorta, for example, modification of the transabdominal access described - Schlos V . and Hickey NC (Schlosser V. et al., 1972; Hickey N. C. et al., 2003). With many advantages of such approaches, they all have a significant disadvantage - significant trauma caused by the intersection of various muscles of the anterior and lateral abdominal wall.

В настоящее время устранение вентральных грыж достижимо двумя основными видами пластических операций. При первом варианте - натяжной аутопластике - используют собственные ткани пациента, расположенные в районе грыжевых ворот (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная). Второй вариант - ненатяжная аллопластика - подразумевает применение биологических и синтетических материалов, в частности сетчатых протезов, изготовленных из полипропилена. Данный вариант является предпочтительным как при значительных дефектах передней брюшной стенки, так и в ситуациях, когда натяжная пластика может привести к значительному сокращению объема брюшной полости и, как следствие, сдавливанию внутренних органов.Currently, the elimination of ventral hernias is achievable by two main types of plastic surgery. In the first option - tension autoplasty - the patient's own tissues located in the area of the hernial orifice (fascial-aponeurotic, muscular-aponeurotic, muscular) are used. The second option - tension-free alloplasty - involves the use of biological and synthetic materials, in particular mesh prostheses made of polypropylene. This option is preferable both in case of significant defects of the anterior abdominal wall, and in situations where tension plastic can lead to a significant reduction in the volume of the abdominal cavity and, as a result, to compression of internal organs.

Ключевым моментом ненатяжной аллопластики является способ фиксации сетчатого протеза, так как этот этап определяет прочность создаваемой конструкции и дальнейший риск рецидива грыжи.The key point of tension-free alloplasty is the method of fixing the mesh prosthesis, since this stage determines the strength of the created structure and the further risk of hernia recurrence.

Известен способ герниопластики при гигантских вентральных грыжах (патент РФ №2341206, 20.12.2008), включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделение грыжевого мешка и обнажение влагалищ прямых мышц живота, отличающийся тем, что производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта, затем отделяют медиальные листки апоневроза от прямых мышц живота, после чего медиальные листки апоневроза сшивают между собой узловыми швами, далее на них укладывают сетчатый трансплантат и моделируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота, для чего сетчатый трансплантат фиксируют к апоневрозу у освобожденных задних поверхностей прямых мышц живота, а свободные края сетчатого трансплантата сшивают узловыми швами с латеральными листками апоневроза.There is a known method of hernioplasty for giant ventral hernias (RF patent No. 2341206, 20.12.2008), including the dissection of the skin and subcutaneous tissue over the hernial protrusion, isolation of the hernial sac and exposure of the sheaths of the rectus abdominis muscles, characterized in that they produce a longitudinal dissection of the anterior walls of the rectus sheaths the abdomen along the entire length of the hernial defect, then the medial sheets of the aponeurosis are separated from the rectus abdominis muscles, after which the medial sheets of the aponeurosis are stitched together with interrupted sutures, then a mesh graft is placed on them and the front walls of the sheaths of the rectus abdominis muscles are modeled, for which the mesh graft is fixed to the aponeurosis in the released posterior surfaces of the rectus abdominis muscles, and the free edges of the mesh graft are sutured with interrupted sutures with the lateral aponeurosis sheets.

Известен способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом (патент РФ №2385675, 10.04.2010), включающий наложение параллельных швов из рассасывающегося шовного материала, отличающийся тем, что накладывают встречные непрерывные многостежковые идущие поперек длинника раны швы в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки подкожной жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя путем вкола иглой с нитью в фасциально-апоневротическое образование с дальнейшим выколом из него и проведением нити по подкожной жировой клетчатке по окружности, которую закрепляют узлом.A known method of fixing subcutaneous adipose tissue after hernioplasty with a mesh prosthesis (RF patent No. 2385675, 10.04.2010), including the imposition of parallel sutures from absorbable suture material, characterized in that they impose continuous multi-stitch sutures running across the length of the wound in the plane of the dissection of the subcutaneous fat and the fascial-aponeurotic layer, and the beginning of the suture is made, stepping back inward from the border of the preparation of the subcutaneous fatty tissue and the fascial-aponeurotic layer by injecting a needle and thread into the fascial-aponeurotic formation with a further puncture from it and drawing the thread along the subcutaneous fatty tissue around the circumference, which fasten with a knot.

Фиксация сетчатого протеза единым швом из рассасывающегося шовного материала, соединяющим фасциально-апоневротическое образование и подкожно-жировую клетчатку, не обеспечивает надежность формируемой конструкции. При нагноении подкожно-жировой клетчатки высок риск несостоятельности шва, утрата его прочности и рецидив грыжи. Кроме того, данная техника создает определенные технические трудности для сопоставления всех слоев передней брюшной стенки и правильного расположения сетчатого протеза. В совокупности это является недостатком данного метода.Fixation of the mesh prosthesis with a single suture made of absorbable suture material connecting the fascial-aponeurotic formation and subcutaneous fat does not ensure the reliability of the structure being formed. With suppuration of subcutaneous fat, there is a high risk of inconsistency of the suture, loss of its strength and recurrence of hernia. In addition, this technique creates certain technical difficulties for matching all layers of the anterior abdominal wall and the correct positioning of the mesh prosthesis. Taken together, this is a disadvantage of this method.

Известен способ герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах по А.Л. Чарышкину (патент РФ №2422105, 27.06.2011), включающий выполнение разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделение и вскрытие грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, ушивание рассеченной брюшины, создание по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве кармана под мышечно-апоневротическим слоем, в который имплантируют сетчатый эндопротез, подшивание его П-образными швами, при этом швы проходят через мышечно-апоневротический слой, завязывание ранее наложенных П-образных швов, отличающийся тем, что создают карман в предбрюшинном пространстве на протяжении 6-8 см, помещают сетчатый эндопротез на ушитую брюшину таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман, подшивают сетчатый эндопротез к мышечно-апоневротическому слою сзади наперед по периметру путем симметричного наложения восьми П-образных швов, отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, ушивают грыжевые ворота узловыми швами - сначала дистальный угол грыжевых ворот, а затем - проксимальный, после чего завязывают симметрично крайние верхний и нижний ранее наложенные П-образные швы, осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза, фиксируют сетчатый эндопротез по средней линии лигатурами на всем протяжении грыжевых ворот, проведенными через мышечно-апоневротический слой, по мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы, затем после полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы, расположенные справа и слева от грыжевых ворот.The known method of hernioplasty for large and giant incisional hernias by A.L. Charyshkin (RF patent No. 2422105, 06/27/2011), including the execution of a skin incision with excision of the old postoperative scar, isolation and opening of the hernial sac, excision of the excess hernial sac, suturing of the dissected peritoneum, creation of a hernial orifice around the circumference in the preperitoneal space of the pocket under the musculocaponeurotic a layer into which a mesh endoprosthesis is implanted, suturing it with U-shaped sutures, while the sutures pass through the muscular-aponeurotic layer, tying previously applied U-shaped sutures, characterized in that they create a pocket in the preperitoneal space for 6-8 cm, place mesh endoprosthesis on the sutured peritoneum in such a way that it occupies a formed pocket around the circumference, the mesh endoprosthesis is sutured to the muscular-aponeurotic layer from the back to the front along the perimeter by symmetrically imposing eight U-shaped sutures, stepping back from the edge of the hernial orifice by 6-8 cm, hernial gate with interrupted sutures - first the distal angle of the hernial orifice, and then it is proximal, after which the upper and lower extreme upper and lower previously applied U-shaped sutures are tied, complete symmetrical expansion of the mesh endoprosthesis is carried out, the mesh endoprosthesis is fixed along the midline with ligatures along the entire length of the hernial orifice, held through the musculo-aponeurotic layer, as the hernial of the gate with interrupted sutures, first the corner upper and lower U-shaped sutures are sequentially tied, then after the complete closure of the hernial orifice, the middle previously imposed U-shaped sutures are tied, located to the right and left of the hernial orifice.

К недостаткам методики можно отнести следующие. Необходимость создания широкого кармана в предбрюшинном пространстве для размещения сетчатого эндопротеза, создает высокий риск для возникновения сером в зоне пластики грыжевых ворот. Фиксация сетчатого эндопротеза П-образными швами, исходя из описательной части способа, требует для полного симметричного расправления сетчатого эндопротеза определенной схемы и последовательности, что может ввести в заблуждение хирурга и создать трудности в воспроизводимости методики. Способ не предусматривает возможность профилактики прорезывания П-образных швов, что повышает риск рецидива грыжи.The disadvantages of the technique include the following. The need to create a wide pocket in the preperitoneal space for placement of a mesh endoprosthesis creates a high risk of seroma in the area of hernial orifice plasty. Fixation of the mesh endoprosthesis with U-shaped sutures, based on the descriptive part of the method, requires a certain pattern and sequence for complete symmetrical expansion of the mesh endoprosthesis, which can mislead the surgeon and create difficulties in the reproducibility of the technique. The method does not provide for the possibility of preventing the eruption of U-shaped sutures, which increases the risk of hernia recurrence.

Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2427328, 27.08.2011), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, рассечение стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта и пластику грыжевого дефекта сетчатым эксплантатом с последующим ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота, расправляют лоскуты листков влагалищ прямых мышц живота, затем сшивают расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н, укладывают его под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, при этом верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота, подшивают сетчатый эксплантат по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу, после этого поверх сетчатого эксплантата, правой и левой прямых мышц сшивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.There is a known method of hernioplasty of incisional ventral hernias (RF patent No. 2427328, 27.08.2011), including an incision of the skin and subcutaneous tissue, isolation and treatment of the hernial sac, dissection of the walls of the sheaths of the rectus abdominis muscles along the entire length of the hernial defect and plasty of the hernial defect with a mesh explant, followed by suturing an operating wound, characterized in that a semi-oval incision of the anterior leaflet of the sheath of the left rectus abdominis muscle is performed for the entire length of the hernial defect and the same size is a semi-oval incision of the posterior leaflet of the sheath of the right rectus abdominis muscle, the flaps of the sheaths of the rectus abdominis muscle are straightened, then the straightened flap of the anterior leaflet is sutured the vagina of the left rectus abdominis muscle with the posterior sheath of the right rectus abdominis muscle, cut out a mesh explant in the shape of the letter H, place it under the rectus abdominis muscles on a bed formed by a straightened flap of the anterior sheath of the left rectus abdominis muscle and the posterior sheath of the vagina looking for the right rectus abdominis muscle, while the upper and lower ends of the mesh explant are placed behind the edges of the sutured defect in the corresponding sheaths of the rectus abdominis muscles, the mesh explant is sutured along the perimeter and in the center without tension using synthetic threads with rare interrupted sutures to the formed bed, then over of the mesh explant, right and left rectus muscles, a straightened flap of the posterior sheath of the right rectus abdominis muscle is sutured with the anterior sheath of the left rectus abdominis muscle.

Известен способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2546927, 10.04.2015) путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота по всему периметру грыжевых ворот с формированием медиального и латерального листков, закрытия дефекта в брюшной стенке за счет оболочек грыжевого мешка, развертывание медиальных листков на 180 градусов, отличающийся тем, что в дефект развернутых медиальных листков вшивается первый синтетический эндопротез, а в дефект, образованный латеральными листками, второй синтетический эндопротез, который фиксируется к первому эндопротезу по диаметру его прикрепления к медиальным листкам.A known method of hernioplasty for incisional ventral hernias (RF patent No. 2546927, 10.04.2015) by dissecting the anterior sheets of the sheaths of the rectus abdominis muscles along the entire perimeter of the hernial orifice with the formation of the medial and lateral sheets, closing the defect in the abdominal wall due to the sheaths of the hernial sac, deployment of the medial sheets by 180 degrees, characterized in that the first synthetic endoprosthesis is sewn into the defect of the expanded medial sheets, and the second synthetic endoprosthesis is sewn into the defect formed by the lateral sheets, which is fixed to the first endoprosthesis along the diameter of its attachment to the medial sheets.

Известен способ коррекции прямых мышц живота при хирургическом лечении вентральных грыж, сопровождающихся диастазом прямых мышц (патент РФ №2644268, 08.02.2018), отличающийся тем, что выполняют герниолапаротомию, вскрывая оба влагалища прямых мышц живота, мышцы тупо и остро отделяют от переднего и заднего листков, непрерывным монофиламентным швом из предлежащей париетальной брюшины и заднего листка влагалища прямых мышц живота формируют заднюю стенку влагалища прямых мышц живота, на уровне пупка к вышеуказанному шву фиксируют полипропиленовую ленту длиной 25-30 см, шириной 1,5-2 см по ее центру, один край ленты проводят справа от заднего листка правого влагалища через латеральный край к переднему листку, полностью охватывая прямую мышцу, второй край ленты аналогично проводят слева, к сформированному заднему листку влагалища прямых мышц живота и поверх ленты отдельными узловыми швами подшивают сетчатый эндопротез, правый и левый края полипропиленовой ленты стягивают между собой по направлению к центру и подшивают к точке ее фиксации к заднему листку влагалища прямых мышц живота таким образом, чтобы диастаз прямых мышц был ликвидирован, избыток ленты срезают, непрерывным монофиламентным швом из переднего листка влагалища прямых мышц живота формируют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.There is a known method of correction of rectus abdominis muscles in the surgical treatment of ventral hernias, accompanied by diastasis of rectus muscles (RF patent No. 2644268, 02/08/2018), characterized in that herniolaparotomy is performed, opening both sheaths of the rectus abdominis muscles, the muscles are bluntly and sharply separated from the anterior and posterior sheets, with a continuous monofilament suture from the presenting parietal peritoneum and the posterior leaf of the sheath of the rectus abdominis muscles form the posterior wall of the vagina of the rectus abdominis muscles, at the level of the navel to the above suture, a polypropylene tape 25-30 cm long, 1.5-2 cm wide in its center is fixed, one edge of the tape is passed to the right of the posterior leaflet of the right vagina through the lateral edge to the anterior leaflet, completely covering the rectus muscle, the second edge of the tape is similarly carried out on the left, to the formed posterior leaflet of the vagina of the rectus abdominis muscles and over the tape, a mesh endoprosthesis is sutured with separate interrupted sutures, right and left the edges of the polypropylene tape are pulled together along the direction to the center and sutured to the point of its fixation to the posterior sheath of the rectus abdominis muscles so that the diastasis of the rectus abdominis muscles is eliminated, the excess tape is cut off, and the anterior wall of the sheath of the rectus abdominis muscles is formed with a continuous monofilament suture from the anterior sheath of the rectus abdominis muscles.

Недостатком приведенных выше способов является обширная травма прямых мышц живота. Рассечение мышечных влагалищ существенно ухудшает заживление послеоперационной раны. В условиях трофических нарушений возникает дополнительный риск воспаления в зоне вмешательства, нагноения и, как следствие, не исключается прорезывание швов, фиксирующих сетчатый трансплантат или иной эндопротез, что влечет за собой рецидив грыжи.The disadvantage of the above methods is extensive trauma to the rectus abdominis muscles. Dissection of the muscle sheaths significantly impairs postoperative wound healing. In conditions of trophic disorders, there is an additional risk of inflammation in the area of intervention, suppuration and, as a result, the eruption of sutures fixing a mesh graft or other endoprosthesis is not excluded, which entails a recurrence of a hernia.

Известен способ комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатым эндопротезом при больших, средних и гигантских послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2653816, 14.05.2018), отличающийся тем, что формируется комбинированный слой путем сшивания париетальной брюшины с краем большого сальника одиночными швами; поверх сформированного комбинированного слоя одиночными швами укладывается и фиксируется сетчатый эндопротез толщиной 0,5-0,6 мм, края которого также фиксируются одиночными или П-образными швами под край апоневроза с обеих сторон; лоскут грыжевого мешка накладывается поверх сетки одиночным швами; края апоневроза между собой не сшиваются, а подшиваются по два ряда швов с обеих сторон к лоскуту грыжевого мешка, фиксированному поверх сетчатого эндопротеза.The known method of combined tension-free hernioplasty with mesh endoprosthesis for large, medium and giant incisional ventral hernias (RF patent No. 2653816, 05/14/2018), characterized in that a combined layer is formed by stitching the parietal peritoneum with the edge of the greater omentum with single sutures; over the formed combined layer with single sutures, a mesh endoprosthesis with a thickness of 0.5-0.6 mm is placed and fixed, the edges of which are also fixed with single or U-shaped sutures under the edge of the aponeurosis on both sides; a hernial sac flap is applied over the mesh with single sutures; the edges of the aponeurosis are not sutured to each other, but are sutured in two rows of sutures on both sides to the hernial sac flap fixed over the mesh endoprosthesis.

К недостаткам данного способа следует отнести его ненадежность, ввиду того, что фиксация эндопротеза происходит непосредственно к париетальной брюшине - анатомическому образованию с известной степенью растяжимости. В таких условиях сложно смоделировать эндопротез нужных размеров, способных не только закрыть грыжевой дефект, но и, обеспечить прочность формируемого комбинированного слоя в случае повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, дополнительные риски применения такой методики сопряжены с фиксацией эндопротеза и париетальной брюшины к большому сальнику. В случае нарушения кровоснабжения пряди большого сальника высок риск его некроза, как следствие этого - воспаление брюшины, несостоятельность швов, эвентрация.The disadvantages of this method include its unreliability, in view of the fact that the endoprosthesis is fixed directly to the parietal peritoneum - an anatomical formation with a certain degree of extensibility. In such conditions, it is difficult to model an endoprosthesis of the required size, capable of not only closing the hernial defect, but also ensuring the strength of the formed combined layer in the event of an increase in intra-abdominal pressure. In addition, additional risks of using this technique are associated with fixation of the endoprosthesis and parietal peritoneum to the greater omentum. In case of a violation of the blood supply to the strand of the greater omentum, the risk of its necrosis is high, as a result of this - inflammation of the peritoneum, failure of the seams, eventration.

Известен способ хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (патент РФ №2715095, 25.02.2020), заключающийся в герниолапаротомии, рассечении медиальных краев влагалищ обеих прямых мышц живота, ретромускулярной диссекции прямых мышц на протяжении от задней пластинки влагалища прямых мышц живота, рассечении стенок влагалищ прямых мышц живота по их заднелатеральной линии, отделении поперечной мышцы от внутренней косой мышцы, имплантации сетчатого протеза, отличающийся тем, что создают удлинение слоев передней брюшной стенки за счет мобилизации задней пластинки влагалищ обеих прямых мышц живота путем рассечения медиального и заднелатерального краев, послойной мобилизации внутренней косой мышцы от поперечной и наружной косой мышцы; внутреннюю косую мышцу отсекают по собственному апоневрозу от влагалища прямой мышцы, отделяют внутреннюю косую мышцу от поперечной и наружной косой мышцы, затем создают новую линию прикрепления внутренней косой мышцы путем фиксации швом свободного края внутренней косой мышцы к импланту на всем протяжении.A known method of surgical treatment of patients with large and giant ventral hernias (RF patent No. 2715095, February 25, 2020), which consists in herniolaparotomy, dissection of the medial edges of the sheaths of both rectus abdominis muscles, retromuscular dissection of the rectus muscles along the length from the posterior plate of the sheath of the rectus abdominis muscles, dissection the walls of the sheaths of the rectus abdominis muscles along their posterolateral line, the separation of the transverse muscle from the internal oblique muscle, implantation of a mesh prosthesis, characterized in that they create lengthening of the layers of the anterior abdominal wall by mobilizing the posterior plate of the sheaths of both rectus abdominis muscles by dissecting the medial and posterolateral edges, layer-by-layer mobilization of the internal oblique muscle from the transverse and external oblique muscles; the internal oblique muscle is cut off along its own aponeurosis from the vagina of the rectus muscle, the internal oblique muscle is separated from the transverse and external oblique muscles, then a new line of attachment of the internal oblique muscle is created by fixing the free edge of the internal oblique muscle to the implant with a suture throughout.

Недостатком даннного способа также является обширная травма прямых мышц живота. Рассечение мышечных влагалищ существенно ухудшает заживление послеоперационной раны. В условиях трофических нарушений возникает дополнительный риск воспаления в зоне вмешательства, нагноения и, как следствие, не исключается прорезывание швов, фиксирующих сетчатый трансплантат или иной эндопротез, что влечет за собой рецидив грыжи.The disadvantage of this method is also extensive trauma to the rectus abdominis muscles. Dissection of the muscle sheaths significantly impairs postoperative wound healing. In conditions of trophic disorders, there is an additional risk of inflammation in the area of intervention, suppuration and, as a result, the eruption of sutures fixing a mesh graft or other endoprosthesis is not excluded, which entails a recurrence of a hernia.

Известен способ ненатяжной герниопластики грыж белой линии живота, рецидивных послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2724486, 23.06.2020), включающий доступ к грыжевому мешку, мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 3 сантиметра по окружности от края грыжевого отверстия, рассечение белой линии живота вверх и вниз на 3 сантиметра от края грыжевого отверстия, мобилизация париетальной брюшины от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на 3 сантиметра, выкраивание сетчатого протеза из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, размер сетчатого имплантата подбирается с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см, рассечение сетчатого протеза в вертикальном направлении на две равные части, укладывание сетчатого протеза между брюшиной и задним листком апоневроза белой линии живота слева, фиксации вертикальными П-образными швами атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз, вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота, прошивание вышеуказанных тканей в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении, интервал между швами 1 сантиметр, данным же образом фиксация сетчатого протеза с противоположной стороны, ушивание дефекта брюшины непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2/0, сшивание сетчатого протеза атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2/0 на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза, совместное ушивание переднего и заднего листков апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза, ушивание подкожной клетчатки, кожи.A known method of tension-free hernioplasty of hernias of the white line of the abdomen, recurrent incisional ventral hernias (RF patent No. 2724486, 23.06.2020), including access to the hernial sac, mobilization of the aponeurosis from the subcutaneous fat at a distance of 3 centimeters around the circumference from the edge of the white hernia, dissection abdominal lines up and down 3 centimeters from the edge of the hernial opening, mobilization of the parietal peritoneum from the white line and aponeurosis of the rectus abdominis muscles by 3 centimeters, cutting out a mesh prosthesis from a polypropylene mesh Esfil standard, the size of the mesh implant is chosen so that its outer edges are from the edges of the hernial defect were spaced at a distance of at least 3 cm, dissection of the mesh prosthesis in the vertical direction into two equal parts, placing the mesh prosthesis between the peritoneum and the posterior leaflet of the aponeurosis of the white line of the abdomen on the left, fixation with vertical U-shaped sutures with an atraumatic needle, non-absorbable suture of prolene size 0 , the seam starts from the upper corner of the wound at a distance of 2.5 centimeters in the distal direction from the edge of the hernial defect, advance the thread from top to bottom, injected through the anterior aponeurosis leaf of the rectus abdominis muscle, then through the rectus abdominis muscle, through the posterior leaflet of the aponeurosis of the rectus abdominis muscle, through the mesh prosthesis , through the peritoneum, return to the anterior leaflet of the aponeurosis of the rectus abdominis muscle, suturing the above tissues in reverse order, retreating 1 centimeter from the puncture on the peritoneum in the caudal direction, the interval between the sutures is 1 centimeter, in the same way, fixing the mesh prosthesis from the opposite side, suturing the peritoneal defect continuous suture with an atraumatic needle, non-absorbable suture prolene 2/0, suturing the mesh prosthesis with an atraumatic needle, non-absorbable suture prolene 2/0 at a distance of 0.3 centimeters from the edge of the mesh prosthesis, joint suturing of the anterior and posterior aponeurosis of the rectus abdominis muscles with an atraumatic needle, non-absorbable prolene suture size 0, the suture starts from the upper corner of the wound at a distance of 0.5 centimeters from the edge of the aponeurosis, suturing of the subcutaneous tissue, skin.

Существенным недостатком представленного способа является невозможность профилактики рецидива грыжи.A significant disadvantage of the presented method is the impossibility of preventing hernia recurrence.

Прототипом заявляемого метода выбран способ хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (патент РФ №2685682, 04.05.2018), включающий иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины, пластику грыжевого дефекта сетчатым эндопротезом, который фиксируют П-образными швами, отличающийся тем, что дополнительно предбрюшинно на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот в виде петли проводят каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала, концы нити выводят в углу раны, по обе стороны грыжевых ворот через мышцы в проекции петли каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы захватить расположенную под мышцами каркасную нить, при этом расстояние между швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см, поверх мышц укладывают сетчатый эндопротез, продольный размер которого соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный - выступает на 0,5 см от линии П-образных швов, эндопротез фиксируют ранее наложенными П-образными швами, по мере завязывания которых петлю каркасной нити подтягивают, а по завершении фиксации сетчатого эндопротеза - завязывают.The prototype of the proposed method is a method of surgical treatment of postoperative and recurrent ventral hernias (RF patent No. 2685682, 05/04/2018), including excision of the postoperative scar, isolation and treatment of the hernial sac, suturing of the peritoneum, plasty of the hernial defect with mesh endoprosthesis, which is fixed with U-shaped sutures, characterized in that, additionally preperitoneally, at a distance of 1.5-2 cm from the edge of the hernial orifice, a frame thread made of synthetic non-absorbable material is passed in the form of a loop, the ends of the thread are brought out in the corner of the wound, on both sides of the hernial orifice through the muscles in the projection of the loop of the frame thread, P is applied -shaped sutures in such a way as to capture the frame thread located under the muscles, while the distance between the sutures should be at least 1.5 cm and not more than 2.5 cm, a mesh endoprosthesis is placed over the muscles, the longitudinal size of which corresponds to the longitudinal size of the hernial defect, and the transverse one protrudes 0.5 cm from the line of U-shaped seams, endoprosthesis fix with previously imposed U-shaped sutures, as they tie the loop of the frame thread, tighten, and after the end of fixation of the mesh endoprosthesis is tied.

Недостатками выбранного нами прототипа являются: недостаточная прочность линии шва со стороны подкожно-жировой клетчатки; ненадежное расположение эндопротеза, не исключающее его отрыв при увеличении внутрибрюшного давления или интенсивной мышечной нагрузки, особенно при грыжевом дефекте в местах отсутствия прочных фасциальных и соединительнотканных структур передней брюшной стенки.The disadvantages of our chosen prototype are: insufficient strength of the suture line from the subcutaneous fat; unreliable positioning of the endoprosthesis, which does not exclude its separation with an increase in intra-abdominal pressure or intense muscular load, especially with a hernial defect in places where there are no strong fascial and connective tissue structures of the anterior abdominal wall.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.These disadvantages are eliminated in the claimed technical solution.

Задачей заявляемого изобретения является обеспечение надежной фиксации сетчатого эндопротеза за счет оптимизации методики ненатяжной герниопластики вентральных грыж, локализованных, в том числе, на удалении от срединной линии живота (боковая локализация).The objective of the claimed invention is to ensure reliable fixation of the mesh endoprosthesis by optimizing the technique of tension-free hernioplasty of ventral hernias, localized, including at a distance from the midline of the abdomen (lateral localization).

Поставленная задача решается тем, что после выделения и обработки грыжевого мешка, ушивания брюшины, осуществляют пластику грыжевого дефекта сетчатым протезом, предбрюшинно на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины под мышцами в виде петли укладывают первую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0», концы первой каркасной нити выводят в одном из углов раны, поверх нее укладывают сетчатый эндопротез таким образом, чтобы он в продольном и поперечном направлении перекрывал грыжевой дефект на 0,5 см, по обе стороны грыжевых ворот в проекции петли первой каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы каркасная нить располагалась в петле П-образного шва между его нитью и сетчатым эндопротезом, нитями П-образных швов на расстоянии не менее 1,5 см друг от друга прошивают мышцы передней брюшной стенки, которые после прошивания опускают до соприкосновения с сетчатым эндопротезом, поверх мышц укладывают вторую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0» таким образом, чтобы ее петля располагалась между не завязанными нитями П-образных швов, концы второй каркасной нити выводят в тот же угол раны, что и первую каркасную нить, осуществляют завязывание нитей П-образных швов, поочередно подтягивая первую и вторую каркасные нити, после окончательной фиксации эндопротеза концы обеих каркасных нитей завязывают.The problem is solved by the fact that after the isolation and treatment of the hernial sac, suturing the peritoneum, the plastic of the hernial defect with a mesh prosthesis is performed, preperitoneally at a distance of at least 3 cm from the peritoneal suture line under the muscles in the form of a loop, the first frame thread made of synthetic non-absorbable material with a thickness of "0 ", The ends of the first frame thread are brought out in one of the corners of the wound, a mesh endoprosthesis is placed on top of it so that it overlaps the hernial defect by 0.5 cm in the longitudinal and transverse directions, on both sides of the hernial orifice in the projection of the loop of the first frame thread, P is applied -shaped seams so that the frame thread is located in the loop of the U-shaped seam between its thread and the mesh endoprosthesis, the threads of the U-shaped seams at a distance of at least 1.5 cm from each other sew the muscles of the anterior abdominal wall, which, after sewing, are lowered to contact with the mesh endoprosthesis, a second skeleton thread made of synthetic about a non-absorbable material with a thickness of "0" so that its loop is located between the untied threads of the U-shaped seams, the ends of the second frame thread are brought out to the same corner of the wound as the first frame thread, the threads of the U-shaped seams are tied, alternately pulling the first and second frame threads, after the final fixation of the endoprosthesis, the ends of both frame threads are tied.

Техническим результатом использования данной методики является профилактика рецидива вентральной грыжи и связанных с ним осложнений. Данный технический результат достигается за счет особенностей фиксации сетчатого эндопротеза путем укрепления линии П-образных швов каркасом из двух нерассасывающихся нитей толщиной «0», исключающих прорезывание сшиваемых тканей в условиях отсутствия фасциальных и соединительнотканных структур, а также в ситуациях, когда шов располагается продольно относительно направления мышечных волокон.The technical result of using this technique is the prevention of recurrence of ventral hernia and associated complications. This technical result is achieved due to the peculiarities of fixing the mesh endoprosthesis by strengthening the line of U-shaped sutures with a frame of two non-absorbable threads with a thickness of "0", excluding the eruption of stitched tissues in the absence of fascial and connective tissue structures, as well as in situations where the suture is located longitudinally relative to the direction muscle fibers.

Данный технический результат достигается за счет использования в способе ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж совокупности основных существенных признаков. В качестве каркасных нитей мы предлагаем использовать стерильную хирургическую синтетическую нерассасывающуюся полифиламентную нить толщиной «0», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата. Такая нить обладает лучшими манипуляционными свойствами, а при использовании минимально повреждает ткани. Нить практически не вызывает тканевую реакцию, обеспечивает постоянную прочность на разрыв и надежную фиксацию узлов.This technical result is achieved due to the use in the method of tension-free plasty of recurrent ventral hernias of the aggregate of the main essential features. We propose to use sterile surgical synthetic non-absorbable polyfilament suture of thickness "0", made of polyester fibers coated with polybutylate, as frame sutures. This thread has the best handling properties, and when used minimally damages tissue. The thread practically does not cause tissue reaction, provides constant tensile strength and reliable fixation of knots.

Проведение каркасных нитей на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины обеспечивает оптимальный контроль их положения во время операции, а расположение нитей под и над мышцами позволяет достичь стабильности и прочности фиксирующего эндопротез П-образного шва.Carrying out the frame sutures at a distance of at least 3 cm from the peritoneal suture line ensures optimal control of their position during the operation, and the placement of the sutures under and above the muscles allows achieving stability and strength of the U-shaped suture fixing the endoprosthesis.

Расположение сетчатого эндопротеза под мышцами передней брюшной стенки обеспечивает ему более устойчивое положение в области грыжевого дефекта, а его фиксация П-образными швами, проведенными под первой каркасной нитью, позволяет снизить нагрузку на эндопротез в зоне шва за счет увеличения опорной точки.The location of the mesh endoprosthesis under the muscles of the anterior abdominal wall provides it with a more stable position in the area of the hernial defect, and its fixation with U-shaped sutures held under the first frame suture reduces the load on the endoprosthesis in the suture area by increasing the anchor point.

Вследствие того, что П-образный шов захватывает не только мышцы и эндопротез, но и обе каркасные нити, создаваемая сетчато-нитевая конструкция позволяет равномерно распределить брюшное давление в зоне реконструкции передней брюшной стенки, что исключает эффект «прорезывания» шва. Таким образом, наличие второй (верхней) каркасной нити предотвращает прорезывание завязанного П-образного шва, особенно в тех случаях, когда он накладывается вдоль мышечных волокон. Фиксация каркасных нитей и сетчатого эндопротеза П-образными швами на расстоянии не менее 1,5 см друг от друга позволяет сохранять кровоснабжение мышц передней брюшной стенки, что в свою очередь, является профилактикой некроза мышц и несостоятельности накладываемых швов.Due to the fact that the U-shaped suture captures not only the muscles and the endoprosthesis, but also both skeletal threads, the created mesh-thread construction allows to evenly distribute the abdominal pressure in the reconstruction zone of the anterior abdominal wall, which eliminates the effect of "eruption" of the suture. Thus, the presence of the second (upper) carcass thread prevents the knotted U-shaped suture from cutting through, especially when it is applied along the muscle fibers. Fixation of the frame threads and mesh endoprosthesis with U-shaped sutures at a distance of at least 1.5 cm from each other allows maintaining the blood supply to the muscles of the anterior abdominal wall, which in turn prevents muscle necrosis and failure of the sutures to be applied.

Таким образом, каркасные нити призваны распределять нагрузку на все П-образные швы, что обеспечивает не только гибкость создаваемой конструкции при повышении внутрибрюшного давления и/или напряжении мышц передней брюшной стенки при их работе, но и ее прочность.Thus, the frame threads are designed to distribute the load on all U-shaped seams, which provides not only the flexibility of the created structure with an increase in intra-abdominal pressure and / or tension of the muscles of the anterior abdominal wall during their work, but also its strength.

Ввиду того, что эндопротез имеет сетчатую структуру, его надежная фиксация возможна, только если фиксирующая нить будет проведена через две точки, что обеспечивает П-образный шов. П-образный шов должен быть наложен путем отступа от края эндопротеза на 0,5 см, при этом по размеру протез должен превосходить размер грыжевого дефекта на 0,5 см, как в продольном, так и поперечном направлении.Due to the fact that the endoprosthesis has a mesh structure, its reliable fixation is possible only if the fixing thread is passed through two points, which provides a U-shaped suture. A U-shaped suture should be placed by 0.5 cm from the endoprosthesis edge, while the size of the prosthesis should exceed the size of the hernial defect by 0.5 cm, both in the longitudinal and transverse directions.

Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-6:The claimed invention is illustrated by figures 1-6:

Фиг. 1 - Предбрюшинная укладка первой каркасной нити в виде петли по окружности грыжевых ворот под сетчатым эндопротезом.FIG. 1 - Preperitoneal placement of the first frame suture in the form of a loop around the circumference of the hernial orifice under the mesh endoprosthesis.

Фиг. 2 - Проведение нитей П-образных швов с захватом каркасной нити через сетчатый эндопротез и мышцы передней брюшной стенки.FIG. 2 - Passing the threads of the U-shaped sutures with the capture of the frame thread through the mesh endoprosthesis and the muscles of the anterior abdominal wall.

Фиг. 3 - Проведение и укладка второй каркасной нити в виде петли по окружности грыжевых ворот между нитями П-образных швов поверх мышц передней брюшной стенки.FIG. 3 - Carrying out and laying the second frame thread in the form of a loop around the circumference of the hernial orifice between the threads of the U-shaped sutures over the muscles of the anterior abdominal wall.

Фиг. 4 - Подтягивание каркасных нитей и одномоментная их фиксация П-образными швами вместе с сетчатым эндопротезом.FIG. 4 - Tightening of the frame threads and their simultaneous fixation with U-shaped sutures together with a mesh endoprosthesis.

Фиг. 5 - Завязывание каркасный нитей для сведения мышц передней брюшной стенки.FIG. 5 - Tying frame threads to pull the muscles of the anterior abdominal wall.

Фиг. 6 - Окончательный вид операции. Вид «А»: поперечный срез передней брюшной стенки.FIG. 6 - The final form of the operation. View "A": cross section of the anterior abdominal wall.

Обозначения позиций, принятые на фигурах:Position designations used in the figures:

1 - брюшина;1 - peritoneum;

2 - мышцы передней брюшной стенки;2 - muscles of the anterior abdominal wall;

3 - первая каркасная нить;3 - the first frame thread;

4 - сетчатый эндопротез;4 - mesh endoprosthesis;

5 - нити П-образных швов;5 - threads of U-shaped seams;

6 - вторая каркасная нить.6 - the second skeleton thread.

Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.A detailed description of the method and an example of its clinical implementation.

По стандартной методике осуществляют обработку грыжевого мешка и ушивание брюшины (Фиг. 1, поз.1). Предбрюшинно на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины под мышцами (Фиг. 1, поз.2) в виде петли укладывают стерильную хирургическую нерассасывающуюся полифиламентную первую каркасную нить толщиной «О», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата (Фиг. 1, поз.3), концы которой выводят в одном из углов раны. Поверх первой каркасной нити укладывают сетчатый эндопротез (Фиг. 1 поз.4) таким образом, чтобы его продольный и поперечный размер превосходил на 0,5 см размеры грыжевого дефекта.According to the standard technique, the hernial sac is processed and the peritoneum is sutured (Fig. 1, item 1). Preperitoneally, at a distance of at least 3 cm from the suture line of the peritoneum under the muscles (Fig. 1, item 2), a sterile surgical non-absorbable polyfilament first frame thread with a thickness of "O" is placed in the form of a loop, made of polyester fibers coated with polybutylate (Fig. 1 , item 3), the ends of which are brought out in one of the corners of the wound. A mesh endoprosthesis is placed on top of the first frame thread (Fig. 1 pos. 4) so that its longitudinal and transverse dimensions exceed the dimensions of the hernial defect by 0.5 cm.

По обе стороны грыжевых ворот в проекции петли первой каркасной нити (Фиг. 2, поз.3) накладывают П-образные швы (Фиг. 2, поз.5) таким образом, чтобы первая каркасная нить располагалась в петле П-образного шва между его нитью и сетчатым эндопротезом (Фиг. 2, поз.4). Нитями П-образных швов (Фиг. 2, поз.5) прошивают мышцы передней брюшной стенки (Фиг. 2, поз.2) и опускают их до соприкосновения с сетчатым эндопротезом. С целью сохранения кровоснабжения мышц передней брюшной стенки и, в то же время, надежной фиксации сетчатого эндопротеза, расстояние между П-образными швами выдерживают не менее 1,5 см. Количество П-образных швов определяется протяженностью грыжевого дефекта. П-образные швы оставляют не завязанными.On both sides of the hernial orifice in the projection of the loop of the first frame thread (Fig. 2, pos. 3), U-shaped stitches are applied (Fig. 2, pos. 5) so that the first frame thread is located in the loop of the U-shaped seam between its thread and mesh endoprosthesis (Fig. 2, pos. 4). The muscles of the anterior abdominal wall are stitched with threads of U-shaped seams (Fig. 2, pos. 5) (Fig. 2, pos. 2) and lowered until they come into contact with the mesh endoprosthesis. In order to preserve the blood supply to the muscles of the anterior abdominal wall and, at the same time, to securely fix the mesh endoprosthesis, the distance between the U-shaped sutures is maintained at least 1.5 cm. The number of U-shaped sutures is determined by the length of the hernial defect. U-shaped seams are left untied.

Поверх мышц передней брюшной стенки (Фиг. 3, поз.2) укладывают вторую каркасную нить (Фиг. 3, поз.6) аналогичную по своим характеристикам первой каркасной нити, при этом укладку производят таким образом, чтобы ее петля располагалась между нитями ранее проведенных через мышцы передней брюшной стенки П-образных швов (Фиг. 3, поз.5). Концы второй каркасной нити выводят в том же углу раны, где ранее были выведены свободные концы первой каркасной нити.On top of the muscles of the anterior abdominal wall (Fig. 3, pos. 2), a second skeleton thread (Fig. 3, pos. 6) is laid, similar in its characteristics to the first skeleton thread, while the laying is performed in such a way that its loop is located between the threads of the previously carried out through the muscles of the anterior abdominal wall of the U-shaped sutures (Fig. 3, item 5). The ends of the second carcass thread are withdrawn in the same corner of the wound where the free ends of the first carcass thread were previously withdrawn.

На следующем этапе осуществляют завязывание нитей П-образных швов (Фиг. 4, поз.5). По мере завязывания нитей первую и вторую каркасные нити (Фиг. 4, поз.3 и поз.6) поочередно подтягивают. Завязыванием нитей П-образных швов достигают фиксации сетчатого эндопротеза (Фиг. 4 поз.4) в грыжевых воротах к мышцам передней брюшной стенки.At the next stage, the U-shaped stitches are tied (Fig. 4, pos. 5). As the threads are tied, the first and second frame threads (Fig. 4, item 3 and item 6) are alternately tightened. By tying the threads of the U-shaped sutures, the mesh endoprosthesis is fixed (Fig. 4 pos. 4) in the hernial orifice to the muscles of the anterior abdominal wall.

После окончательной фиксации эндопротеза концы обеих каркасных нитей (Фиг. 5, поз.3 и поз.6), выведенные в углу раны, завязывают, тем самым дополнительно сближают мышцы передней брюшной стенки (Фиг. 5, поз.2) уменьшая грыжевой дефект.After the final fixation of the endoprosthesis, the ends of both frame threads (Fig. 5, pos. 3 and pos. 6), brought out in the corner of the wound, are tied, thereby additionally bringing together the muscles of the anterior abdominal wall (Fig. 5, pos. 2), reducing the hernial defect.

Операцию завершают ушиванием подкожной клетчатки и кожи (Фиг. 5). Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническим примером.The operation is completed by suturing the subcutaneous tissue and skin (Fig. 5). The efficiency of the proposed method is confirmed by a clinical example.

Клинический пример.Clinical example.

Пациентка К-ва 39 лет, поступила в хирургическое отделение №1 РОКБ 13.05.2019 с диагнозом: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа. Из анамнеза известно, что в октябре 2018 года ей была выполнена резекция левой доли печени по поводу гемангиомы. Спустя два месяца стала отмечать выпячивание в области послеоперационного рубца. В январе 2019 по поводу грыжи была оперирована - выполнено грыжесечение, ненатяжная пластика местными тканями. В течение последующих двух месяцев состояние оставалось удовлетворительным, но с конца марта 2019 вновь обратила внимание на появление выпячивания в области послеоперационного рубца.Patient K-va, 39 years old, was admitted to the surgical department No. 1 of the Regional Clinical Hospital on May 13, 2019 with a diagnosis of postoperative recurrent ventral hernia. From the anamnesis it is known that in October 2018, she underwent a resection of the left lobe of the liver for hemangioma. Two months later, she began to notice a protrusion in the area of the postoperative scar. In January 2019, the hernia was operated on - hernia repair was performed, tension-free plasty with local tissues. Over the next two months, the condition remained satisfactory, but from the end of March 2019, she again drew attention to the appearance of a protrusion in the area of the postoperative scar.

При осмотре живота в правом подреберье (в проекции подреберного разреза по Федорову) определялось грыжевое выпячивание размерами 10×11×7 см, мягко-эластичной консистенции. В плановом порядке больной 15.05.2019 выполнили грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по заявляемому способу. Произвели иссечение послеоперационного рубца, выделили и вскрыли грыжевой мешок с размерами грыжевых ворот - 8×9 см, содержимым которого были прядь большого сальника, петля тонкой кишки (без признаков ущемления). После грыжесечения и ушивания брюшины выполнили пластику передней брюшной стенки с укреплением грыжевых ворот конструкцией «каркасная нить - эндопротез - П-образный шов - каркасная нить», что позволило равномерно распределить брюшное давление в зоне реконструкции передней брюшной стенки, исключить возможность «прорезывания» шва. Предбрюшинно на расстоянии 3 см от линии шва брюшины под мышцами в виде петли укложли первую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0». Эндопротез расположили сверху таким образом, чтобы его продольный и поперечный размер превосходил на 0,5 см размеры грыжевого дефекта и фиксировали к мышцам передней брюшной стенки П-образными швами, расстояние между П-образными швами выдержали 1,5 см. Поверх мышц передней брюшной стенки уложили вторую каркасную нить, аналогичную по своим характеристикам первой каркасной нити, при этом укладку производят таким образом, чтобы ее петля располагалась между нитями ранее проведенных через мышцы передней брюшной стенки П-образных швов.When examining the abdomen in the right hypochondrium (in the projection of the subcostal incision according to Fedorov), a hernial protrusion measuring 10 × 11 × 7 cm, soft-elastic consistency was determined. On 15 May 2019, the patient underwent hernia repair with plastic surgery of the anterior abdominal wall according to the claimed method. The postoperative scar was excised, the hernial sac with the dimensions of the hernial orifice was 8 × 9 cm, the contents of which were a strand of the greater omentum, a loop of the small intestine (without signs of infringement). After hernia repair and suturing of the peritoneum, plastic surgery of the anterior abdominal wall was performed with reinforcement of the hernial orifice with the construction of "frame thread - endoprosthesis - U-shaped suture - frame thread", which made it possible to evenly distribute abdominal pressure in the area of reconstruction of the anterior abdominal wall, to exclude the possibility of "cutting" the suture. Preperitoneally at a distance of 3 cm from the suture line of the peritoneum under the muscles in the form of a loop was laid the first frame thread made of synthetic non-absorbable material of thickness "0". The endoprosthesis was placed on top so that its longitudinal and transverse dimensions exceeded the size of the hernial defect by 0.5 cm and was fixed to the muscles of the anterior abdominal wall with U-shaped sutures, the distance between the U-shaped sutures was 1.5 cm. Over the muscles of the anterior abdominal wall laid the second carcass thread, similar in its characteristics to the first carcass thread, while the laying is performed in such a way that its loop is located between the threads of the U-shaped seams previously drawn through the muscles of the anterior abdominal wall.

Таким образм, в ходе операции, в основании П-образных швов под и над мышцами по окружности грыжевых ворот в виде петли расположили две каркасные нити из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0», тем самым укрепили линию П-образных швов. Концы первой и второй каркасных нитей, выведенные в верхнем углу раны, после фиксации эндопротеза завязали. Операцию завершили ушиванием подкожной клетчатки и кожи.Thus, during the operation, at the base of the U-shaped sutures under and above the muscles along the circumference of the hernial orifice, two frame threads made of synthetic non-absorbable material of thickness "0" were placed in the form of a loop, thereby strengthening the line of U-shaped sutures. The ends of the first and second frame threads, brought out in the upper corner of the wound, were tied after fixation of the endoprosthesis. The operation was completed by suturing the subcutaneous tissue and skin.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара.The postoperative period was uneventful. In a satisfactory condition on the 18th day after the operation, the patient was discharged from the hospital.

Апробация заявляемого способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж проведена у 12 человек. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1,2 месяца до 1,5 лет. Критериями эффективности примененного способа стали отсутствие гнойно-воспалительных осложнений и рецидива грыжи.Approbation of the proposed method of tension-free repair of recurrent ventral hernias was carried out in 12 people. There were no postoperative complications or deaths. The observation period for the patients ranged from 1.2 months to 1.5 years. The criteria for the effectiveness of the applied method were the absence of purulent-inflammatory complications and hernia recurrence.

Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность заявляемого способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж. Его преимуществами являются: простота исполнения; минимальная травматичность; надежная фиксация сетчатого эндопротеза; возможность закрытия грыжевого дефекта в условиях отсутствия прочных фасциальных и соединительнотканных структур, обычно используемых для пластики грыж; универсальность применения.Conducted clinical studies have shown the high efficiency of the proposed method of tension-free repair of recurrent ventral hernias. Its advantages are: ease of execution; minimal trauma; reliable fixation of the mesh endoprosthesis; the possibility of closing a hernial defect in the absence of strong fascial and connective tissue structures, usually used for hernia repair; universality of application.

Таким образом, данный способ позволяет производить пластику вентральных грыж любой локализации, в том числе, располагающихся на боковой поверхности передней брюшной стенки, осуществлять надежную профилактику грыжеобразования.Thus, this method makes it possible to perform plastic surgery of ventral hernias of any localization, including those located on the lateral surface of the anterior abdominal wall, to carry out reliable prevention of herniation.

Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургических стационарах при пластике рецидивных вентральных грыжах.The inventive method has been tested in the clinic and can be recommended for use in surgical hospitals for the repair of recurrent ventral hernias.

Claims (1)

Способ ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж, включающий иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины, пластику грыжевого дефекта сетчатым эндопротезом, который фиксируют П-образными швами, отличающийся тем, что предбрюшинно на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины под мышцами в виде петли укладывают первую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0», концы первой каркасной нити выводят в одном из углов раны, поверх нее укладывают сетчатый эндопротез таким образом, чтобы он в продольном и поперечном направлениях перекрывал грыжевой дефект на 0,5 см, по обе стороны грыжевых ворот в проекции петли первой каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы каркасная нить располагалась в петле П-образного шва между его нитью и сетчатым эндопротезом, нитями П-образных швов на расстоянии не менее 1,5 см друг от друга прошивают мышцы передней брюшной стенки, которые после прошивания опускают до соприкосновения с сетчатым эндопротезом, поверх мышц укладывают вторую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0» таким образом, чтобы ее петля располагалась между незавязанными нитями П-образных швов, концы второй каркасной нити выводят в тот же угол раны, что и первую каркасную нить, осуществляют завязывание нитей П-образных швов, поочередно подтягивая первую и вторую каркасные нити, после окончательной фиксации эндопротеза концы обеих каркасных нитей завязывают.A method of tension-free plasty of recurrent ventral hernias, including excision of the postoperative scar, isolation and treatment of the hernial sac, suturing of the peritoneum, plasty of the hernial defect with a mesh endoprosthesis, which is fixed with U-shaped sutures, characterized in that preperitoneal at a distance of at least 3 cm from the peritoneal suture line with muscles in the form of a loop, the first frame thread is placed from a synthetic non-absorbable material with a thickness of "0", the ends of the first frame thread are removed in one of the corners of the wound, a mesh endoprosthesis is placed on top of it so that it overlaps the hernial defect in the longitudinal and transverse directions by 0.5 cm, on both sides of the hernial orifice in the projection of the loop of the first frame thread, U-shaped sutures are applied so that the frame thread is located in the loop of the U-shaped suture between its thread and the mesh endoprosthesis, the threads of the U-shaped sutures at a distance of at least 1.5 cm from each other, the muscles of the anterior abdominal wall are stitched, which, after stitching, the opus cabins until they come into contact with the mesh endoprosthesis, a second frame thread made of synthetic non-absorbable material of thickness "0" is placed on top of the muscles so that its loop is located between the untied threads of the U-shaped seams, the ends of the second frame thread are brought out to the same angle of the wound as the first the frame thread, the U-shaped sutures are tied, alternately pulling up the first and second frame threads, after the final fixation of the endoprosthesis, the ends of both frame threads are tied.

Images