RU2730955C1 - Method for reconstruction of the anterior cranial fossa base when performing block resection of a disseminated tumor of an anterior skull base - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to neurosurgery in surgical management of patients with anterior skull base with invasive growth and extracranial distribution. Split flap is formed from the convexital surface of the skull, the corresponding size of the anterior cranial fossa (ACF) defect. Slots are made on the sides of the bone flap. Subdurally artificial DM is placed in a defect of a dura mater (DM) of a cerebral base, artificial DM larger than a DM defect in size. Periosteal flap on the vascular pedicle formed earlier is laid on the ACF base. Splitted bone flap is laid over periosteal flap. Flap is fixed with slots in an ACF defect and enveloped with a periosteal graft. Sealing is performed by means of tachocomb and fibrin-thrombin adhesive. Thereafter, the DM defect is closed with using a flap pre-formed from a wide fascia of thigh.

EFFECT: method enables avoiding prolapse of brain substance into extensive postresectional defect and development of corresponding neurological and infectious complications, higher clinical effectiveness.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии при хирургическом лечении больных опухолями основания черепа, его переднего отдела с инвазивным характером роста и экстракраниальным распространением.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery in the surgical treatment of patients with tumors of the base of the skull, its anterior section with invasive growth and extracranial spread.

Известен способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа включающий комбинированный трансфациальный транскраниальный доступ и удаление опухоли («Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа.» // Вопросы нейрохирургии 2004; 2; Черекаев В.А., Решетов И.В., Белов А.И.), при котором, после резекции опухоли переднего отдела основания черепа единым блоком, выполняют пластику послеоперационного дефекта надкостничным лоскутом на сосудах.A known method of surgical treatment of tumors of the anterior section of the skull base, including a combined transfacial transcranial approach and tumor removal ("Craniofacial block resections in malignant tumors of the skull base." // Problems of neurosurgery 2004; 2; Cherekaev V.A., Reshetov I.V., Belov A.I.), in which, after resection of the tumor of the anterior part of the skull base in a single block, the plasty of the postoperative defect is performed with a periosteal flap on the vessels.

Однако, не смотря на возможность тотального удаления опухоли, его недостатком является формирование костного дефекта в области передней черепной ямки и в последующем пролабирование вещества головного мозга с оболочками в полость носа.However, despite the possibility of total removal of the tumor, its disadvantage is the formation of a bone defect in the anterior cranial fossa and subsequent prolapse of the brain substance with membranes into the nasal cavity.

Известен способ реконструкции обширных дефектов дна передней черепной ямки (патент РФ №2570619, опубл. 10.12.2015, Бюл. 34), при котором замещение дефекта осуществляют заранее изготовленным индивидуальным эндопротезом из пористого никелида титана, укладываемым на краях дефекта со стороны полости черепа, при этом дефект дна передней черепной ямки предварительно укрывают перикраниальным надкостничным лоскутом на надблоковых и надглазничных артериях, фиксируя его к краям дефекта основания черепа клеевой композицией, поверх перикраниального лоскута устанавливают указанный эндопротез, после чего ушивают дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) с использованием широкой фасции бедра.A known method of reconstruction of extensive defects in the bottom of the anterior cranial fossa (RF patent No. 2570619, publ. 12/10/2015, Bul. 34), in which the replacement of the defect is carried out with a pre-made individual endoprosthesis of porous titanium nickelide, placed on the edges of the defect from the side of the cranial cavity, when In this case, the defect of the bottom of the anterior cranial fossa is preliminarily covered with a pericranial periosteal flap on the supra-block and supraorbital arteries, fixing it to the edges of the skull base defect with an adhesive composition, the specified endoprosthesis is installed over the pericranial flap, after which the defect of the dura mater (TMO) is sutured using the wide fascia of the femur.

Недостатком известного способа является использование искусственного эндопротеза из пористого никелида титана. В большом количестве случаев использование искусственных эндопротезов приводит к их отторжению и нагноению раны, в связи с чем может развиться менингит или абсцесс головного мозга.The disadvantage of this method is the use of an artificial endoprosthesis made of porous titanium nickelide. In a large number of cases, the use of artificial endoprostheses leads to their rejection and wound suppuration, in connection with which meningitis or an abscess of the brain may develop.

Известен также способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа с пластикой костного дефекта в области передней черепной ямки с помощью расщепленной аутокости (Atsushi Hatano, Masato Nakajima. Craniofacial resection for malignant nasal and paranasal sinus tumors assisted with the endoscope. Auris Nasus Larynx 36 (2009) 42-45.), принятый за прототип. В известном способе после удаления опухоли en-block осуществляют забор расщепленного костного лоскута с конвекситальной поверхности черепа, расщепленный костный лоскут укладывают на дефект основания передней черепной ямки и фиксируют с помощью минипластин и винтов. Далее выполняют пластику ТМО заранее подготовленным надкостничным лоскутом на сосудах.There is also known a method of surgical treatment of tumors of the anterior skull base with plastic surgery of a bone defect in the anterior cranial fossa using split autobone (Atsushi Hatano, Masato Nakajima. Craniofacial resection for malignant nasal and paranasal sinus tumors assisted with the endoscope. Auris Nasus Larynx 36 (2009 ) 42-45.), Taken as a prototype. In the known method, after removal of the en-block tumor, a split bone flap is taken from the convexital surface of the skull, the split bone flap is placed on the defect of the base of the anterior cranial fossa and fixed using miniplates and screws. Next, plastic surgery of the dura mater is performed with a previously prepared periosteal flap on the vessels.

Недостатками прототипа являются:The disadvantages of the prototype are:

- во-первых, фиксация расщепленного костного лоскута к основанию черепа с помощью минивинтов технически сложна и небезопасна из-за малой толщины кости над орбитами, в результате чего минивинты не выполняют функции фиксации к основанию черепа и выступают в полость орбит, что создает опасность инфицировния и травмирования структур орбиты (мышца поднимающая верхнее веко и т/д);- firstly, fixation of a split bone flap to the base of the skull using miniscrews is technically difficult and unsafe due to the small thickness of the bone above the orbits, as a result of which the miniscrews do not perform the function of fixation to the base of the skull and protrude into the cavity of the orbits, which creates a risk of infection and trauma to the structures of the orbit (muscle lifting the upper eyelid, etc.);

- во-вторых, расщепленный костный лоскут уложенный на дефект прикрывается надкостницей с внутренней стороны, таким образом со стороны полости носа (послерезекционной) находится неприкрытая кровоснабжаемыми тканями кость, что ведет к инфицированию костного лоскута, с последующим инфицированием полости черепа.- secondly, the split bone flap placed on the defect is covered by the periosteum from the inside, thus from the side of the nasal cavity (postresection) there is bone exposed by blood supply to the tissues, which leads to infection of the bone flap, with subsequent infection of the cranial cavity.

Изобретение направлено на создание способа реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, который позволяет исключить указанные недостатки и повысить его эффективность.The invention is aimed at creating a method for reconstructing the base of the anterior cranial fossa when performing block resection of a common tumor of the anterior skull base, which eliminates the indicated disadvantages and increases its efficiency.

Технический результат заявляемого способа заключается в предотвращении появления ликвореи и пролапса вещества головного мозга с оболочками в послерезекционный дефект, что в свою очередь обеспечивает снижение количества осложнений, связанных с ликвореей и внутричерепными инфекционными осложнениями.The technical result of the proposed method is to prevent the appearance of liquorrhea and prolapse of the brain substance with membranes into a post-resection defect, which in turn reduces the number of complications associated with liquorrhea and intracranial infectious complications.

Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в способе реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, формируют расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, соответствующий по размеру дефекту передней черепной ямки (ПЧЯ), по бокам костного лоскута выполняют пазы, субдурально укладывают в дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО, надкостничный лоскут на сосудистой ножке, сформированный ранее, укладывают на основание ПЧЯ, поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом, производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута, заранее сформированным из широкой фасции бедра.The specified technical result in the implementation of the invention is achieved by the fact that in the method of reconstruction of the base of the anterior cranial fossa when performing block resection of a common tumor of the anterior skull base, a split bone flap is formed from the convexital surface of the skull, corresponding in size to the defect of the anterior cranial fossa (PCF), according to grooves are made on the sides of the bone flap, an artificial dura mater is placed subdurally into the defect of the dura mater (TMO) of the base of the brain, which is larger than the defect in the dura mater, the periosteal flap on the vascular pedicle, formed earlier, is placed on the base of the PS, a split bone flap is placed over the periosteal flap, they are fixed with grooves into the PSF defect and enveloped with a periosteal flap, they are sealed with a tachocomb and fibrin-thrombin glue, after which the dura mater defect is sutured using a flap previously formed from the fascia lata of the thigh.

Таким образом, достигается многослойная герметичная пластика основания черепа, препятствующая послеопреационной ликвореи и пролапса вещества головного мозга с оболочками в послерезекционную полость.Thus, a multilayer sealed plastics of the skull base is achieved, preventing postoperative liquorrhea and prolapse of the brain substance with membranes into the postresection cavity.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

После бикоронарного разреза кожи, надкостницу сохраняют для последующей пластики дефекта основания черепа. Выполняют бифронтальную краниотомию. Далее выполняют блок - резекцию опухоли переднего отдела основания черепа. Заранее из линейного разреза в передне-латеральной области бедра производится забор лоскута из широкой фасции бедра. Далее с помощью высокооборотистого бора, реципрокной пилы и долотца формируется расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, размером немногим больше дефекта в области ПЧЯ. По бокам костного лоскута с помощью бора выполняются пазы для его крепления в дефекте ЧПЯ. В дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга, субдурально укладывают искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО. Сформированный ранее надкостничный лоскут на сосудистой ножке, укладывают на основание ПЧЯ. Поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом. Производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута из After bicoronary skin incision, the periosteum is preserved for subsequent plasty of the skull base defect. A bifrontal craniotomy is performed. Next, block is performed - resection of the tumor of the anterior part of the skull base. In advance, from a linear incision in the anterolateral region of the thigh, a flap is taken from the fascia lata of the thigh. Then, with the help of a high-speed bur, a reciprocating saw and a chisel, a split bone flap is formed from the convexital surface of the skull, slightly larger than the defect in the PSF area. On the sides of the bone flap, with the help of a bur, grooves are made for its attachment in the defect of the CPF. In the defect of the dura mater (DM) of the base of the brain, artificial dura mater is placed subdurally, which is larger in size than the defect in the dura mater. The previously formed periosteal flap on the vascular pedicle is placed on the base of the PCF. A split bone flap is placed on top of the periosteal flap, fixed with grooves in the PCF defect and enveloped with a periosteal flap. Sealing is performed using a tachocomb and fibrin-thrombin glue, after which the dura mater defect is sutured using a flap from

широкой фасции бедра. Лоскут из широкой фасции бедра герметично пришивается к дефекту ТМО на основании головного мозга.wide fascia of the thigh. A flap from the fascia lata of the thigh is hermetically sutured to the dura mater defect at the base of the brain.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе 5 нейрохирургического отделения ФБГУ НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 6 пациентов с диагнозом опухоль переднего отдела основания черепа. У всех пациентов удалось добиться тотального удаления опухоли единым блоком с пластикой основания черепа.The inventive method was developed and passed clinical trials on the basis of the 5th neurosurgical department of the FBGU NMITs im. V.A. Almazov in the treatment of 6 patients with a tumor of the anterior skull base. In all patients, it was possible to achieve total tumor removal in a single block with plasty of the skull base.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.The method is illustrated by the following clinical example.

Пример. Пациент К., 29 лет. Диагноз: С31.1 ЗНО решетчатой пазухи. Эстезионейробластома Kadish С (полости носа с распространением в решетчатую пазуху, в переднюю черепную ямку и обе лобные доли). Удаление эстезионейробластомы из доступа по Денкеру, курса лучевая терапия (60Гр) от 2018 года. МРТ головного мозга от 29.07.18: Опухоль полости носа с распространением в решетчатые пазухи, медиальные части орбит, ПЧЯ, обе лобные доли. Учитывая наличие опухоли, подтвержденной данными нейровизуализации и биопсией, вызывающей обширное поражение и проградиентно нарастающую клиническую неврологическую симптоматику 29.01.2019 выполнена операция: Бифронтальная костнопластическая трепанация черепа. Микрохирургическое удаление опухоли единым блоком с закрытием послеоперационного дефекта сложносоставным аутотрансплантатом (аутокость, надкостница, широкая фасция бедра). Согласно заявляемому способу: выполнен биаурикулярный разрез кожи и прилежащих мягких тканей. Сформирован кожно-апоневротический лоскут, отведен к основанию, фиксирован. Выкроен надкостнечный лоскут.Example. Patient K., 29 years old. Diagnosis: C31.1 malformation of the ethmoid sinus. Esthesioneuroblastoma Kadish C (nasal cavity spreading into the ethmoid sinus, into the anterior cranial fossa and both frontal lobes). Removal of esthesioneuroblastoma from Denker access, course of radiation therapy (60Gy) from 2018. MRI of the brain from 07/29/18: Tumor of the nasal cavity with spread to the ethmoid sinuses, medial parts of the orbits, PCF, both frontal lobes. Considering the presence of a tumor, confirmed by neuroimaging data and biopsy, causing extensive damage and progressively increasing clinical neurological symptoms, on January 29, 2019, the following operation was performed: Bifrontal osteoplastic craniotomy. Microsurgical removal of the tumor in a single block with the closure of the postoperative defect with a composite autograft (autologous bone, periosteum, fascia lata of the thigh). According to the claimed method: a biauricular incision of the skin and adjacent soft tissues is made. Formed aponeurotic skin flap, retracted to the base, fixed. A periosteal flap was cut out.

Из 3х фрезевых отверстий сформирован костный лоскут, на время операции удален из операционного поля. ТМО напряжена, плохо передает сосудистую пульсацию мозга. ТМО рассечена вдоль основания передней черепной ямки, вдоль верхнего сагитального синуса, последний пересечен в своей нижнейA bone flap was formed from 3 milling holes, removed from the operating field for the duration of the operation. The dura mater is tense, poorly conveys the vascular pulsation of the brain. The dura mater is dissected along the base of the anterior cranial fossa, along the superior sagittal sinus, the latter is crossed in its inferior

трети. Лобные доли отведены от основания с помощью ретракторов. В области ольфакторной ямки физуализирована опухоль серого цвета, эластичной консистенции, разрушающая основания ПЧЯ, решетчатую пазуху, прорастающая твердую мозговую оболочку, лобных долей. При помощи микрохирургической техники под нейрофизиологическим контролем выполнена диссекция опухоли от обеих пилы выполнен пропил по периметру прорастающей в основание черепа опухоли, отступя около 1,0 см. Далее опухоль удалена единым блоком, в блок входит опухоль с пораженной ТМО, кости решетчатого лабиринта и основания ПЧЯ, медиальные стенки орбит, слизистая полости носа. Послерезекционная полость включает в себя ПЧЯ, полость носа, обе орбиты, основную пазуху, носоглотку, левую Гаймарову пазуху. Линейный разрез кожи и прилежащих мягких тканей на латеральной поверхности правого бедра. Визуализирована fasciae latae. Взят фрагмент фасции размерами 4*4 см. Рана ушита послойно. Асептическая повязка. thirds. The frontal lobes are retracted from the base using retractors. In the area of the olfactory fossa, a tumor of gray color, elastic consistency, destroying the bases of the PS, ethmoid sinus, invading dura mater, and frontal lobes was physicalized. Using microsurgical techniques under neurophysiological control, the tumor was dissected from both saws, cut along the perimeter of the tumor growing into the base of the skull, retreating about 1.0 cm.Then the tumor was removed in a single block, the block includes the tumor with the affected dura mater, the bones of the ethmoid labyrinth and the base of the PCF , medial orbital walls, nasal mucosa. The postresection cavity includes the PCF, the nasal cavity, both orbits, the basilar sinus, the nasopharynx, and the left Haimar sinus. Linear incision of the skin and adjacent soft tissue on the lateral surface of the right thigh. Fasciae latae visualized. A 4 * 4 cm fragment of the fascia was taken. The wound was sutured in layers. Aseptic dressing.

Субдурально в дефект ТМО уложена искусственная ТМО, далее герметично пришит фрагмент fasciae latae по краю дефекта ТМО, дополнительно герметизировано тахокомбом, фибрин-тромбиновым клеем. Истечение ликвора не наблюдается. С помощью высокооборотистого бора и реципрокной пилы выпилен костный лоскут кортикального слоя теменной кости, размерами 2*3 см. Дефект закрыт титановой сеткой, которая фиксирована 4 микровинтами. По краям полученного костного лоскута с помощью бора выпилены пазы около 5 мм шириной, лоскут уложен в послерезекционный дефект между дупликатурой надкостичного лоскута. Гемостаз при АД 120/80 мм.рт.ст. Гемостаз состоятелен. Контроль раны на инородные тела. Костный лоскут уложен на место, фиксирован 2 краниофиксами. Послойный шов раны с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка.An artificial dura mater was placed subdurally into the dura mater defect, then a fragment of fasciae latae was hermetically sewn along the edge of the dura mater defect, additionally sealed with a tachocomb and fibrin-thrombin glue. The outflow of cerebrospinal fluid is not observed. Using a high-speed bur and a reciprocal saw, a bone flap of the cortical layer of the parietal bone, 2 * 3 cm in size, was cut out. The defect was closed with a titanium mesh, which was fixed with 4 microscrews. Along the edges of the obtained bone flap, using a bur, grooves about 5 mm wide were cut, the flap was placed in the post-resection defect between the duplication of the periosteal flap. Hemostasis at blood pressure 120/80 mm Hg. Hemostasis is consistent. Wound control for foreign bodies. The bone flap was placed in place, fixed with 2 craniofixes. Layer-by-layer wound suture leaving active drainage. Aseptic dressing.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, проводился контрольный трансназальный эндоскопический осмотр послеезекционной полости. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Данных за ликворрею нет. На контрольных МСКТ, МРТ данных за продолженный рост опухоли нет, пролапса вещества головного мозга в послерезекционную полость нет.The early postoperative period was uneventful; a control transnasal endoscopic examination of the postsectional cavity was performed. The stitches were removed, the wound healed by primary intention. There is no data for liquorrhea. Control MSCT and MRI showed no evidence of continued tumor growth, no prolapse of the brain substance into the post-resection cavity.

Использование предложенного способа реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа позволяет избежать пролабирования вещества головного мозга в обширный послерезекционный дефект и развития соответствующих неврологических и инфекционных осложнений, что приводит к повышению эффективности способа.The use of the proposed method for the reconstruction of the base of the anterior cranial fossa when performing block resection of a common tumor of the anterior skull base avoids prolapse of the brain substance into an extensive post-resection defect and the development of corresponding neurological and infectious complications, which leads to an increase in the effectiveness of the method.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.The applicant asks to consider the submitted materials of the application "Method for reconstruction of the base of the anterior cranial fossa when performing block resection of a common tumor of the anterior skull base" for the issue of a RF patent for an invention.

Claims (1)

Способ реконструкции основания передней черепной ямки при выполнении блок-резекции распространенной опухоли переднего отдела основания черепа, отличающийся тем, что формируют расщепленный костный лоскут из конвекситальной поверхности черепа, соответствущий по размеру дефекту передней черепной ямки (ПЧЯ), по бокам костного лоскута выполняют пазы, субдурально укладывают в дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) основания головного мозга искусственную ТМО, по размеру превышающую дефект ТМО, надкостничный лоскут на сосудистой ножке, сформированный ранее, укладывают на основание ПЧЯ, поверх надкостничного лоскута укладывают расщепленный костный лоскут, фиксируют пазами в дефект ПЧЯ и окутывают его надкостничным лоскутом, производят герметизацию с помощью тахокомба и фибрин-тромбинового клея, после чего ушивают дефект ТМО с использованием лоскута, заранее сформированного из широкой фасции бедра.A method of reconstruction of the base of the anterior cranial fossa when performing block resection of a common tumor of the anterior skull base, characterized in that a split bone flap is formed from the convexital surface of the skull, corresponding in size to the defect of the anterior cranial fossa (PCF), grooves are made on the sides of the bone flap, subdural an artificial dura mater is placed in the defect of the dura mater (TMO) of the base of the brain, which is larger than the defect in the dura mater, the periosteal flap on the vascular pedicle, formed earlier, is placed on the base of the PS, a split bone flap is placed over the periosteal flap, fixed with grooves in the defect of the PS and wrapped its periosteal flap, sealing is performed using a tachocomb and fibrin-thrombin glue, after which the dura mater defect is sutured using a flap pre-formed from the fascia lata of the thigh.