RU2701390C1 - Method for endoscopic inspection of antrum cavity in children with chronic othelcosis and cholesteatoma - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to otorhinolaryngology, and can be used for diagnosing and surgical treatment of children with chronic othelcosis and cholesteatoma during revision interventions. Postaural discission is made under endotracheal anesthesia in antrum projection 1 cm long. Then, soft tissues are separated by blunt method and retractor-lyre is placed. Thereafter, a mastoid process wall which is formed after a previous operation is exposed to a bone defect, and rigid endoscope 30 degrees 2.7 mm in diameter is made in the area of the attico-antral zone. After cholesteatoma is visualized, it is completely removed. Cavity is washed with an antiseptic solution and the wound is closed.

EFFECT: method provides higher reliability of audit of cholesteatoma removal in children and reduced postoperative recurrences due to preservation of intact neotympanic flap and auditory otosteon prosthesis.

1 cl, 2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики и хирургического лечения детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой в ходе ревизионных вмешательств.The invention relates to medicine, namely to otorhinolaryngology, and can be used for the diagnosis and surgical treatment of children with chronic purulent otitis media and cholesteatoma during audit interventions.

Частота рецидивов и агрессивность холестеатомы у детей, необходимость удаления большого количества здоровой костной ткани для обеспечения хорошей визуализации требует совершенствования способов эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой.The recurrence rate and aggressiveness of cholesteatoma in children, the need to remove large amounts of healthy bone tissue to ensure good visualization requires improving methods for endoscopic revision of the antrum cavity in children with chronic purulent otitis media and cholesteatoma.

Известен способ хирургического вмешательства при обнаружении рецидива холестеатомы. Объем операции может быть минимальным, как в случае удаления холестеатомной кисты в оболочке, или более широким, вплоть до проведения аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки. («Современные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом». Е.В. Гаров, Е.Е. Гарова, Русский медицинский журнал. №27, 2012, стр. 1355). Недостатком закрытых методик при ревизионной хирургии является необходимость проведения операции «second look» - повторной ревизии полостей среднего уха с целью исключения рецидива холестеатомы через 8-12 мес. после операции.A known method of surgical intervention in the detection of recurrence of cholesteatoma. The scope of the operation can be minimal, as in the case of removal of a cholesteatoma cyst in the membrane, or wider, up to carrying out an aticoantromastoidotomy with removal of the posterior wall. ("Modern principles of diagnosis and treatment of patients with chronic purulent otitis media." EV Garov, EE Garova, Russian Medical Journal. No. 27, 2012, p. 1355). A drawback of closed methods in revision surgery is the need for a “second look” operation - repeated revision of the middle ear cavities in order to exclude the recurrence of cholesteatoma after 8-12 months. after operation.

Классическая ревизионная операция при холестеатоме у детей включает повторный заушный разрез, осепаровку тканей мастоидальной полости и задней стенки слухового прохода, в случае ее сохранности. Далее проводят остепаровку неотимпаномеатального лоскута, выделение протеза. Только после этого проводят ревизию послеоперационных полостей с помощью микроскопа и удаление участков резидуальной холестеатомы. При необходимости выполняется удаление участков кости для улучшения визуализации.The classical revision operation for cholesteatoma in children includes repeated behind-the-ear incision, separation of tissues of the mastoid cavity and posterior wall of the auditory meatus, if it is intact. Next, osteoparotomy is performed for a non-tympanomeatal flap, and a prosthesis is isolated. Only after this, the postoperative cavities are revised using a microscope and the residual cholesteatoma is removed. If necessary, bone sections are removed to improve visualization.

Вскрытие антрума ретромеатальным путем позволяет проверить проходимость aditus ad antrum проведением водного теста. Исследование проводили на 6 блоках трупных височных костей без видимых признаков патологического процесса в среднем ухе, с нормальной барабанной перепонкой. Использование ригидного эндоскопа с угловой оптикой позволяет осмотреть ретротимпанальное пространство со стороны антрума без дополнительного удаления кортикального слоя planum mastoideum. Тогда как, ограниченное поле обзора микроскопа обеспечить данную ревизию не может. Известно использование эндоскопического контроля после полной ревизии с помощью микроскопа. Это позволяет повысить эффективность ревизии и снизить риск рецидива холестеатомы на 5-18%. («Экспериментальное обоснование применения эндоскопической техники на этапах раздельной аттикоантротомии». Семенов Ф.В., Мисюрина Ю.В. Российская оториноларингология. 2008. №4 (35). С.165-169)Autopsy of the antrum retrometally allows you to check the patency of aditus ad antrum by conducting a water test. The study was carried out on 6 blocks of cadaveric temporal bones with no visible signs of a pathological process in the middle ear, with a normal eardrum. The use of a rigid endoscope with angular optics allows you to examine the retro-tympanic space from the side of the antrum without additional removal of the cortical layer of planum mastoideum. Whereas, the limited field of view of the microscope cannot provide this revision. The use of endoscopic control after a full revision using a microscope is known. This allows you to increase the effectiveness of the audit and reduce the risk of relapse of cholesteatoma by 5-18%. (“Experimental substantiation of the use of endoscopic technology at the stages of separate atticoantrotomy.” Semenov F.V., Misyurina Yu.V. Russian otorhinolaryngology. 2008. No. 4 (35). S.165-169)

Известен способ использования ретромеатального трансмастоидального эндоскопического контроля в ходе удаления резидуальной холестеатомы у взрослых пациентов. Авторы используют комбинированный подход с помощью микроскопа и эндоскопа (Minimally Invasive Functional Approach for Cholesteatoma Surgery Bassem M. Hanna, MSc. Laryngoscope, 124:2386-2392, 2014).A known method of using retromeatal transmastoid endoscopic control during the removal of residual cholesteatoma in adult patients. The authors use a combined approach using a microscope and an endoscope (Minimally Invasive Functional Approach for Cholesteatoma Surgery Bassem M. Hanna, MS. Laryngoscope, 124: 2386-2392, 2014).

Известен способ диагностики холестеатомы среднего уха, включающий микроскопическое исследование биологического материала, высушенного методом дегидратации до получения структуры твердой фазы, причем, при наличии кристаллов холестерина диагностируют холестеатому среднего уха и в качестве биологического материала используют смесь содержимого из полости среднего уха с физиологическим раствором, введенным с помощью инструментария через устье слуховой трубы, которое перекрывают на момент забора смеси. (Патент РФ №2315302. A.M. Азнаурян и соавт.).A known method for the diagnosis of middle ear cholesteatoma, including microscopic examination of biological material, dried by dehydration to obtain a solid phase structure, and, in the presence of cholesterol crystals, diagnose a middle ear cholesteatoma and use a mixture of contents from the middle ear cavity with physiological saline injected with using tools through the mouth of the auditory tube, which is blocked at the time of intake of the mixture. (RF patent No. 2315302. A.M. Aznauryan et al.).

Известен способ санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой, включающий мастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП), реконструкцию задней стенки НСП с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута, закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы, при этом реконструкцию задней стенки НСП проводят фрагментом реберного аутохряща, который предварительно «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, оставшийся край лоскута заворачивают в мастоидальную полость, которую заполняют фрагментами реберного аутохряща (Патент РФ №2428155. Камалова З.З. и соавт.).A known method of sanitizing surgery on the middle ear in patients with chronic purulent epithympanitis with cholesteatoma, including mastidectomy with removal of the posterior wall of the external auditory canal (NSP), reconstruction of the posterior wall of the NSP using a skin-periosteal fascial flap, closing of the perforation of the tympanic membrane with a free fragment of the fascia of the temporal muscle wherein, the reconstruction of the posterior wall of the NSP is carried out with a fragment of the costal autochondral cartilage, which is previously “wrapped” with a skin-periosteal fascial flap , the remaining edge of the flap is wrapped in a mastoid cavity, which is filled with fragments of the costal auto-cartilage (RF Patent No. 2428155. Z. Z. Kamalova et al.).

Известен способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, предназначенный для пациентов с сохранной слуховой функцией, включающий скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, а также истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела, а после этого удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости, при этом до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, а одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, осуществляют санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто (Патент РФ №2635470. Аникин И.А. и соавт.).A known method of surgical debridement of the cholesteatoma of the temporal bone pyramid with preservation of the cochlea is intended for patients with intact auditory function, including skeletonization of the fallopian canal, expansion of the hypothympanum by removing the bone canopy of the lower wall of the external auditory canal together with the tympanic ring to the jugular vein bulb, as well as by removing bone canopy of the front wall of the external auditory meatus to the temporomandibular joint, as well as thinning of the cochlear bone capsule to the membranous of its department, and after this, the removal of the sinuses of the hypothypanum, the infra-labyrinth cell tract, pericarotid and precarotid cells to the internal carotid artery, going deeper to the top of the pyramid of the temporal bone, while before skeletalization of the fallopian canal, an behind-the-ear approach is performed with an extended antromastoidotomy and a mallet, all cells of the cellular tract of the temporal bone, and simultaneously with the implementation of the skeletonization of the fallopian canal, intraoperative monitoring of the facial nerve is performed, using Using needle electromyography through a drill until threshold events occur with a current strength of 0.8 mA to 0.5 mA, the formed trepanation cavity is reconstructed, and then plastic expansion of the external auditory canal is performed, tympanoplasty of type III or IV with ossiculoplasty depending on the degree lesions of the sound-conducting system of the middle ear, while in the postoperative period, the trepanation cavity is open (RF Patent No. 2635470. Anikin I.A. et al.).

Известен способ трансаттикального эндоскопического контроля положения протеза слуховых косточек в ходе ревизии после удаления холестеатомы, согласно которому, после установки протеза и укладки лоскута эндоскоп 4 мм 30° вводят в мастоидальную полость и область протеза для осмотра полости. Недостатком способа является то, что он используется только для контроля положения оссикулярной цепи и у взрослых пациентов, на практике у детей способ не использовали, (Haidar et al. The Benefit of Trans-Attic Endoscopic Control of Ossicular Prosthesis After Cholesteatoma Surgery. Laryngoscope 00: 2019. 1-6.). Способ выбран нами в качестве прототипа.There is a method of transattical endoscopic monitoring of the position of the prosthesis of the auditory ossicles during the audit after removal of the cholesteatoma, according to which, after installing the prosthesis and laying the flap, an endoscope 4 mm 30 ° is inserted into the mastoid cavity and the prosthesis area for examination of the cavity. The disadvantage of this method is that it is used only to control the position of the ossicular chain and in adult patients, in practice, the method was not used in children, (Haidar et al. The Benefit of Trans-Attic Endoscopic Control of Ossicular Prosthesis After Cholesteatoma Surgery. Laryngoscope 00: 2019.1-6.). The method we have chosen as a prototype.

Задачей изобретения является разработка способа эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой.The objective of the invention is to develop a method for endoscopic revision of the antrum cavity in children with chronic suppurative otitis media and cholesteatoma.

Техническим решением поставленной задачи является снижение послеоперационных рецидивов при сохранении интактными неотимпанального лоскута и протеза слуховых косточек при удалении холестеатомы у детей.The technical solution to this problem is to reduce postoperative relapses while maintaining intact neotympanic flap and auditory ossicle prosthesis during removal of cholesteatoma in children.

Сущность способа заключается в проведении эндоскопического осмотра антрума через небольшой разрез в заушной области в проекции антрума, не мобилизуя при этом неотимпанальный лоскут, не удаляя и не сдвигая протез.The essence of the method consists in conducting an endoscopic examination of the antrum through a small incision in the behind-the-ear area in the projection of the antrum, without mobilizing a neotympanic flap, without removing and not moving the prosthesis.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей заушной области раствором Артикаина проводят заушный разрез в проекции антрума не более 1 см (рис. 1). Тупым путем отсепаровывают мягкие ткани, устанавливают ранорасширитель Лиру. Затем выходят на костный дефект стенки сосцевидного отростка после предыдущей операции (рис. 2). Жесткий эндоскоп 30° 2,7 мм в диаметре проводят в область аттикоантральной зоны. После визуализации холестеатомы проводят ее полное удаление. Полость промывают раствором антисептика. Далее проводят осмотр других отделов полости. Рану ушивают. Используя эндоскопический подход через заушный разрез в проекции антрума, для малоинвазивного удаления резидуальной холестеатомы антрума, мы обратили внимание, что при локализации резидуальной холестеатомы в антруме по данным КТ и МРТ в режиме DWI эндоскопический осмотр антрума проводят через небольшой разрез в заушной области в проекции антрума, не мобилизуя при этом неотимпанальный лоскут, не удаляя и не сдвигая протез.Under combined endotracheal anesthesia, after infiltration of the tissues of the behind-the-ear area with Artikain's solution, a behind-the-ear section is made in the projection of the antrum no more than 1 cm (Fig. 1). In a dull way, soft tissues are separated, a Lira retractor is installed. Then, the mastoid wall is exposed to a bone defect after the previous operation (Fig. 2). A rigid endoscope 30 ° 2.7 mm in diameter is carried out in the area of the anticoantral zone. After visualization of the cholesteatoma, it is completely removed. The cavity is washed with an antiseptic solution. Next, conduct inspection of other parts of the cavity. The wound is sutured. Using the endoscopic approach through the behind-the-ear section in the projection of the antrum, for minimally invasive removal of the residual cholesteatoma of the antrum, we noticed that when localizing the residual cholesteatoma in the antrum according to CT and MRI data in DWI mode, endoscopic examination of the antrum is performed through a small incision in the behind-the-ear region in the antrum projection, without mobilizing a non-neuronal flap, without removing or shifting the prosthesis.

Таким образом, в результате операции, холестеатома из антрума полностью удалена, но при этом неотимпанальный лоскут и протез остаются интактными, что дает возможность исключить тампонаду наружного слухового прохода, избежать снижения слуха в раннем послеоперационном периоде, уменьшить заушный разрез, сократить время и травматичность операции, сохраняя ее эффективность.Thus, as a result of the operation, the cholesteatoma from the antrum is completely removed, but the non-neoplastic flap and prosthesis remain intact, which makes it possible to exclude tamponade of the external auditory canal, to avoid hearing loss in the early postoperative period, to reduce the behind-the-ear incision, and to reduce the time and invasiveness of the operation. maintaining its effectiveness.

С октября 2018 по апрель 2019 г. было прооперировано четыре пациента с резидуальной холестеатомой, локализующейся в антруме в возрасте от 10 до 17 лет. Всем детям выполняли малоинвазивную эндоскопическую ревизию полости антрума. Все дети операцию перенесли удовлетворительно, у всех отмечали положительный результат.From October 2018 to April 2019, four patients were operated on with residual cholesteatoma localized in the antrum from the age of 10 to 17 years. All children underwent minimally invasive endoscopic revision of the antrum cavity. All children underwent a satisfactory operation, all noted a positive result.

Клинические пример осуществления способаClinical example of the method

Пример 1. Пациент С., 11 лет, поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2018 г., жалоб не предъявлял. Из анамнеза - с двух лет рецидивирующие гноетечения из правого уха на фоне ОРВИ. Наблюдался по месту жительства. В 2016 году впервые консультирован ЛОР-хирургом - выявлены признаки хронического среднего отита справа. На КТ - височных костей - аттиконатральная область, клетки сосцевидного отростка заполнены патологическим содержимым. В марте 2016 года диагностированы: правосторонний хронический гнойный средний отит, холестеатома, аденоиды 2 степени. Проведена санирующая операция с оссикуло- и тимпанопластикой. Последняя госпитализация в апреле 2016 года. Проведено хирургическое лечение, удалена холестеатома, произведена установка протеза слуховых косточек. За межгоспитальный период состояние оставалось стабильным. По данным МРТ в режиме DWI - справа холестеатома в полости антрума. В отделении проведена операция: под ЭТН после инфильтрации тканей заушной области р-ром Артикаина проводят разрез в проекции антрума. Тупым путем отсепарованы мягкие ткани. Осуществляют выход на костный дефект стенки сосцевидного отростка после предыдущей операции. Жесткий эндоскоп 30° 2,7 мм в диаметре проводят в область аттикоантральной зоны. Визуализирована жемчужина холестеатомы размером с горошину, фиксированная изнутри к неотимпанальной мембране. Полностью удалена. Полость промыта раствором антисептика. Осмотрены другие отделы полости, холестеатомы нет. Рана ушита, наложены стрипы на разрез. Ребенок перенес операцию удовлетворительно. Пациент был выписан на 3-и сутки после операции с рекомендациями: обработка заушного шва мазью «Бепантен плюс» в течение 10 дней. На 10 сутки после операции ребенок был осмотрен: рана без признаков воспаления. Отоскопически: неотимпанальный лоскут лежит на месте, не отечен, подвижен. Контрольные осмотры выполнены через 6, 12 месяцев после операции с контролем КТ показали, что резидуальной холестеатомы нет.Example 1. Patient S., 11 years old, was admitted to the ENT department of the NRC for Children's Health in 2018, and did not complain. From the anamnesis - from two years of age recurrent suppuration from the right ear against the background of acute respiratory viral infections. It was observed at the place of residence. In 2016, she was first consulted by an ENT surgeon - signs of chronic otitis media on the right were revealed. On CT - temporal bones - the atticonatal region, the cells of the mastoid process are filled with pathological contents. In March 2016, the following were diagnosed: right-sided chronic purulent otitis media, cholesteatoma, adenoids of the 2nd degree. A sanitizing operation with ossiculo- and tympanoplasty was performed. Last hospitalization in April 2016. Surgical treatment was performed, the cholesteatoma was removed, the prosthesis of the auditory ossicles was installed. During the interhospital period, the condition remained stable. According to MRI data in DWI mode, there is a cholesteatoma on the right in the antrum cavity. An operation was performed in the department: under an ETN, after an infiltration of the tissues of the behind-the-ear area with Artikain solution, an incision is made in the projection of the antrum. Soft tissues are separated in a dull way. Exit to the bone defect of the wall of the mastoid process after the previous operation. A rigid endoscope 30 ° 2.7 mm in diameter is carried out in the area of the anticoantral zone. A pea-sized pearl of a cholesteatoma is visualized, fixed from the inside to a non-tympanic membrane. Completely deleted. The cavity is washed with an antiseptic solution. Other parts of the cavity were examined, no cholesteatoma. The wound is sutured, strips are applied to the incision. The child underwent surgery satisfactorily. The patient was discharged on the 3rd day after the operation with recommendations: treatment of the behind-the-ear suture with Bepanten Plus ointment for 10 days. On the 10th day after the operation, the child was examined: a wound without signs of inflammation. Otoscopically: the non-tympanic flap lies in place, not swollen, mobile. Control examinations were performed 6, 12 months after surgery with CT monitoring showed that there was no residual cholesteatoma.

Предложенный способ эндоскопической ревизии антрума у детей при ревизионных операциях показал свою высокую эффективность и безопасность при малой инвазивности.The proposed method for endoscopic revision of antrum in children during revision operations has shown its high efficiency and safety with low invasiveness.

Способ позволяет повысить надежность ревизии при удалении холестеатомы у детей и снизить послеоперационные рецидивы при сохранении интактными неотимпанальный лоскут и протез слуховых косточек.The method allows to increase the reliability of the audit when removing the cholesteatoma in children and to reduce postoperative relapses while maintaining the intact neotymal flap and prosthesis of the auditory ossicles.

Использование предлагаемого способа эндоскопическог ревизии позволяет сократить время операции, проведения наркоза, госпитализации и реабилитации при сохранении хорошей визуализации.Using the proposed method of endoscopic revision reduces the time of surgery, anesthesia, hospitalization and rehabilitation while maintaining good visualization.

Claims (1)

Способ эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хронически гнойным средним отитом и холестеатомой, включающий эндоскопический контроль антрума, отличающийся тем, что под эндотрахеальным наркозом проводят заушный разрез в проекции антрума длиной 1 см, затем тупым путем отсепаровывают мягкие ткани и устанавливают ранорасширитель-лиру, после чего осуществляют выход на костный дефект стенки сосцевидного отростка, который сформирован после предыдущей операции, и проводят жесткий эндоскоп 30 град 2,7 мм в диаметре в область аттикоантральной зоны, после визуализации холестеатомы проводят ее полное удаление, затем полость промывают раствором антисептика и ушивают рану.A method for endoscopic revision of the antrum cavity in children with chronically purulent otitis media and cholesteatoma, including endoscopic control of the antrum, characterized in that under endotracheal anesthesia, a behind-the-ear incision is made in the projection of the antrum 1 cm long, then the soft tissues are bluntly separated and the dilator is installed, after which whereby the exit to the bone defect of the wall of the mastoid process, which is formed after the previous operation, is carried out, and a rigid endoscope is held 30 degrees 2.7 mm in diameter in the atticoan region tral area after imaging is performed cholesteatoma its complete removal, and then washed with a solution of an antiseptic cavity and the wound is sutured.

Images