RU2618402C1 - Method for thrombotic complications prediction after pancreatoduodenectomy in case of pancreas head cancer - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: tPA-AG and tPA-act content is determined in pancreatic head cancer patient plasma citrate on the 1st day after pancreatoduodenectomy, and the ratio of tPA-AG/tPA-act is calculated; at its values below 50, thrombosis is predicted in the post-hospital period of 2.5 to 6 months after release, and at values of 50 or higher, post-release period without development of thrombotic complications is predicted.

EFFECT: method allows to objectively assess individual response to pancreatoduodenectomy that will allow timely modification of the treatment regimen.

2 ex, 1 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для выявления больных, предрасположенных к развитию тромботических осложнений в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции.The invention relates to medicine, namely to oncology, and can be used to identify patients predisposed to the development of thrombotic complications on the 1st day after pancreatoduodenal resection.

При раке головки поджелудочной железы единственным шансом на благоприятный исход лечения может служить панкреатодуоденальная резекция или радикальная операция, однако это не исключает послеоперационных осложнений. Не существует единых критериев выбора способа лечения, исключающего послеоперационные осложнения, которые начинаются с молекулярного уровня, переходя затем на клеточный, органный и системный. Взаимосвязь тромботических осложнений с онкологическими заболеваниями давно привлекает внимание ученых. Посмертные исследования показали, что частота венозных тромбозов у пациентов с диссеминированным опухолевым процессом достигает 40-50% (см. Molvar С. Inferior vena cava filtration in the management of venous thromboembolism: filtering the data. Semin Intervent Radiol. 2012 Sep; 29(3):204-217).In pancreatic head cancer, the only chance for a favorable treatment outcome is pancreatoduodenal resection or radical surgery, but this does not exclude postoperative complications. There are no single criteria for choosing a treatment method that excludes postoperative complications that begin at the molecular level, then moving on to the cellular, organ, and systemic ones. The relationship of thrombotic complications with cancer has long attracted the attention of scientists. Post-mortem studies have shown that the incidence of venous thrombosis in patients with disseminated tumor processes reaches 40-50% (see Molvar C. Inferior vena cava filtration in the management of venous thromboembolism: filtering the data. Semin Intervent Radiol. 2012 Sep; 29 (3 ): 204-217).

При онкологической патологии состояние гиперкоагуляции обусловлено развитием самой опухоли и сопутствующих нарушений гемостаза. Опасным следствием венозных тромбозов может стать тромбоэмболия легочной артерии. М.Д. Тер-Ованесов и А.В. Маджуга (2001) считают закономерным факт увеличения частоты венозных тромбозов у больных онкопатологией, ведущих к увеличению частоты тромбоэмболий легочной артерии. По мнению авторов, хирургическое лечение, само по себе несущее высокий риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии, в сочетании с активным онкологическим процессом характеризуется более значительным риском развития этих грозных осложнений. Даже при выполнении одинакового объема операции риск развития тромбоза у онкологических пациентов выше, чем у других более чем в 3 раза (см. Hillen H.F.P. Thrombosis in cancer patients. Ann Oncol. 2000. VII(Suppl. 3): 273-276. ESMO, 2000. PMID: 11079152).With oncological pathology, the state of hypercoagulation is due to the development of the tumor itself and the concomitant disorders of hemostasis. A dangerous consequence of venous thrombosis can be pulmonary embolism. M.D. Ter-Hovhannesov and A.V. Majuga (2001) considers it natural that the frequency of venous thrombosis in patients with oncopathology increases, leading to an increase in the frequency of pulmonary embolism. According to the authors, surgical treatment, which in itself carries a high risk of developing venous thrombosis and thromboembolism, in combination with an active oncological process, is characterized by a greater risk of developing these formidable complications. Even with the same volume of surgery, the risk of developing thrombosis in cancer patients is more than 3 times higher than in others (see Hillen HFP Thrombosis in cancer patients. Ann Oncol. 2000. VII (Suppl. 3): 273-276. ESMO, 2000. PMID: 11079152).

Другими факторами риска являются такие, как проведение химио- и гормонотерапии, длительная иммобилизация пациентов, наличие постоянного венозного катетера, развитие воспаления и др. Наиболее часто венозные тромбозы выявляются у пациентов с раком поджелудочной железы (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32; см. Maraveyas A. Pancreatic cancer: A model cancer for the study of the therapeutic effects of anticoagulants. World J Gastrointest Oncol. 2009 Oct 15; 1(1):38-40). Пусковыми моментами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, других активаторов фибринолиза, а также изменение содержания в кровотоке специфических прокоагулянтов (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32; см. Burris Н.А. Low-molecular-weight heparins in the treatment of cancer-associated thrombosis: a new standard of care? 3rd. Semin Oncol. 2006 Apr; 33(2 Suppl 4):S3-16; quiz S41-42).Other risk factors are such as chemotherapy and hormone therapy, prolonged immobilization of patients, the presence of a permanent venous catheter, the development of inflammation, etc. Most often, venous thrombosis is detected in patients with pancreatic cancer (see Ter-Ovanesov MD, Majuga A.V. Thrombotic complications in oncology: practical experience.Practical oncology. 2001; 5 (1): (March), 25-32; see Maraveyas A. Pancreatic cancer: A model cancer for the study of the therapeutic effects of anticoagulants. World J Gastrointest Oncol. 2009 Oct 15; 1 (1): 38-40). Triggers can be either the body’s own reaction to the development of neoplasia, or more specific factors: the release of highly active tissue thromboplastin and other fibrinolysis activators into the bloodstream, as well as a change in the content of specific procoagulants in the bloodstream (see Ter-Ovanesov MD, Majuga A.V. Thrombotic complications in oncology: practical experience.Practical oncology. 2001; 5 (1): (March), 25-32; see Burris N.A. Low-molecular-weight heparins in the treatment of cancer-associated thrombosis: a new standard of care? 3rd. Semin Oncol. 2006 Apr; 33 (2 Suppl 4): S3-16; quiz S41-42).

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака поджелудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы, в поздних стадиях обнаруживают ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия (см. Кульчиев А.А. и др. Хирургические заболевания. Для послевузовской профессиональной подготовки Специальность №0401226 «Хирургия». Учебное пособие. Владикавказ 2009. 558 с.). Этими же авторами указывается, что значительно более информативным для прогноза осложнений (продолженный рост после операции, метастазирование) является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Наиболее чувствительными и специфичными (около 90%) при раке поджелудочной железы являются карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения и антиген СА 494 в крови.In routine blood tests in patients with early forms of pancreatic cancer, usually no abnormalities are detected, in the later stages they show an acceleration of ESR, moderate anemia. In a biochemical blood test, hypoproteinemia is usually determined (see Kulchiev A.A. et al. Surgical diseases. For postgraduate training, Specialty No. 0401226 "Surgery." Textbook. Vladikavkaz 2009. 558 p.). The same authors indicate that determining the level of tumor markers in the blood is much more informative for predicting complications (continued growth after surgery, metastasis). The most sensitive and specific (about 90%) for pancreatic cancer are carbonic anhydrate glycoprotein (CA-19-9) of embryonic origin and CA 494 antigen in the blood.

К сожалению, эти методы неприменимы для прогнозирования таких осложнений, как тромбозы после панкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы. Следует учитывать и состояние свертывающей системы крови, равновесие которой с фибринолитической системой может быть нарушено в силу различных причин (влияние основного заболевания, сопутствующие заболевания, длительное медикаментозное воздействие, малоподвижность лежачих больных и др.).Unfortunately, these methods are not applicable for predicting complications such as thrombosis after pancreatoduodenal resection in pancreatic cancer. It is necessary to take into account the state of the blood coagulation system, the balance of which with the fibrinolytic system can be disturbed for various reasons (the effect of the underlying disease, concomitant diseases, prolonged drug exposure, immobility of bedridden patients, etc.).

Учитывая взаимосвязь онкологических заболеваний и нарушений свертывающей системы, необходимо найти критерии прогноза развития таких осложнений, как тромбозы, по возможности в ранние сроки, для коррекции терапевтических схем. Особенно это важно в связи с травмирующим воздействием оперативного лечения, которое непосредственным образом влияет на эндогенные адаптивно-защитные системы, в частности на системы свертывания и противосвертывания.Given the relationship of cancer and coagulation disorders, it is necessary to find criteria for predicting the development of complications such as thrombosis, if possible in the early stages, for the correction of therapeutic regimens. This is especially important in connection with the traumatic effect of surgical treatment, which directly affects endogenous adaptive protective systems, in particular, coagulation and anticoagulation systems.

Известен способ ранней диагностики послеоперационного осложнения - острого панкреатита после операций на органах брюшной полости (см. Вансович В.Е. Профилактика и ранняя диагностика острого панкреатита после операций на органах брюшной полости. Ж. Клиническая хирургия, 1990, №11). Диагноз ставился на основании клинической картины и целого ряда традиционных клинических анализов (определения амилазы, липазы, белков, сахара, билирубина, мочевины, щелочной фосфатазы и т.д.).A known method for the early diagnosis of postoperative complications is acute pancreatitis after operations on the abdominal organs (see Vansovich V.E. Prevention and early diagnosis of acute pancreatitis after operations on the organs of the abdominal cavity. J. Clinical Surgery, 1990, No. 11). The diagnosis was made on the basis of the clinical picture and a number of traditional clinical tests (determination of amylase, lipase, protein, sugar, bilirubin, urea, alkaline phosphatase, etc.).

Однако настоящее исследование было проведено при анализе клинического материала больных с развившимся послеоперационным осложнением - панкреатитом и его результаты использовались для диагностики уже имеющегося осложнения. Автором не приводились результаты использования выявленных критериев для раннего прогноза развития данного осложнения. Не вошли в группу риска и больные, имеющие предрасположенность к развитию этого осложнения. Другие осложнения авторами не прогнозировались.However, the present study was conducted in the analysis of the clinical material of patients with advanced postoperative complication - pancreatitis and its results were used to diagnose an existing complication. The author did not present the results of using the identified criteria for an early forecast of the development of this complication. Not included in the risk group and patients who are predisposed to the development of this complication. Other complications were not predicted by the authors.

Известен способ определения биохимических маркеров ранней диагностики послеоперационного панкреатита, как осложнения после операции, в сыворотке крови и моче у онкологических больных (см. Гунина Л.М. и др. Биохимические критерии ранней диагностики послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Ж. Клиническая хирургия, 1991, №50). У 68 из 88 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости была операционная травма либо резекция поджелудочной железы. Определяли биохимические показатели в крови и моче (активность амилазы, аланинаминотрансферазы в крови, билирубин, общий белок, пептиды средней молекулярной массы (ПСММ) и компоненты кининовой системы с ингибиторами). Обнаружено незначительное повышение активности амилазы в сыворотке крови 82,6% больных с послеоперационным панкреатитом на 1, 3-5, 7-8 сутки после операции. Гиперамилазурия в эти же сроки была отмечена лишь в 33% всех случаев острого послеоперационного панкреатита. Активность калликреина была повышенной, а содержание прекалликреина - пониженным, снижена активность ингибиторов. Наиболее информативным показателем для ранней диагностики указанного осложнения авторы считают показатель «пептиды средней молекулярной массы».A known method for determining biochemical markers of early diagnosis of postoperative pancreatitis as complications after surgery in blood serum and urine in cancer patients (see Gunina L.M. et al. Biochemical criteria for early diagnosis of postoperative pancreatitis in cancer patients. J. Clinical Surgery, 1991 No. 50). 68 out of 88 patients with oncological diseases of the abdominal cavity had an operative trauma or pancreatic resection. Biochemical parameters in blood and urine were determined (amylase activity, blood alanine aminotransferase, bilirubin, total protein, medium molecular weight peptides (PSMM) and kinin system components with inhibitors). A slight increase in serum amylase activity was detected in 82.6% of patients with postoperative pancreatitis on days 1, 3-5, 7-8 after surgery. Hyperamilazuria at the same time was noted in only 33% of all cases of acute postoperative pancreatitis. The activity of kallikrein was increased, and the content of prekallikrein was reduced, the activity of inhibitors was reduced. The authors consider the indicator "peptides of average molecular weight" to be the most informative indicator for early diagnosis of this complication.

Однако, как отмечалось самими авторами, повышение активности ферментов, как правило, было незначительным, особенно на фоне проводимой интраоперационной медикаментозной профилактики. Выявлена информативность показателя «ПСММ» для раннего послеоперационного прогноза острого панкреатита.However, as noted by the authors themselves, the increase in enzyme activity, as a rule, was insignificant, especially against the background of ongoing intraoperative drug prophylaxis. The informativeness of the “PSMM” indicator for the early postoperative prognosis of acute pancreatitis was revealed.

Этот способ не применялся для диагностики и прогноза других видов осложнений после операции на органах брюшной полости, в частности для прогноза послеоперационных тромбозов после панкреатодуоденальной резекции.This method was not used for the diagnosis and prognosis of other types of complications after surgery on the abdominal organs, in particular for the prognosis of postoperative thrombosis after pancreatoduodenal resection.

В диссертации М.А. Бернштейн (см. Бернштейн М.А. Диагностика и лечение функциональных расстройств органов пищеварения после панкреатодуоденальной резекции. Дисс. … канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2010, 125 с.) оценивалась диагностическая значимость определения фермента панкреатической эластазы-1, как показателя экзокринной функции поджелудочной железы. Автором систематизированы представления о морфофункциональном состоянии печени, поджелудочной железы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции. На большом клиническом материале автором изучена целесообразность использования и диагностическое значение определения уровня панкреатической эластазы-1 для оценки экзокринной функции поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Кроме оценки функций резецированной поджелудочной железы, проведена оценка других органов пищеварения в зависимости от типа панкреатодуоденальной резекции, которая поможет в их медикаментозной коррекции.In the dissertation M.A. Bernshtein (see Bernshtein MA Diagnosis and treatment of functional disorders of the digestive system after pancreatoduodenal resection. Diss. ... Candidate of Medical Sciences, St. Petersburg, 2010, 125 pp.) The diagnostic significance of determining the pancreatic elastase-1 enzyme was evaluated as an indicator of exocrine pancreatic function. The author systematized the concept of the morphofunctional state of the liver, pancreas, and upper gastrointestinal tract after pancreatoduodenal resection. Based on extensive clinical material, the author has studied the feasibility of using and the diagnostic value of determining the level of pancreatic elastase-1 for assessing exocrine pancreatic function after pancreatoduodenal resection. In addition to assessing the functions of the resected pancreas, other digestive organs were evaluated depending on the type of pancreatoduodenal resection, which will help in their medical correction.

Однако в этой работе не исследовались факторы, по которым можно прогнозировать развитие послеоперационных тромбозов при панкреатодуоденальной резекции.However, this study did not investigate factors by which it is possible to predict the development of postoperative thrombosis during pancreatoduodenal resection.

В подробном обзоре М.Д. Тер-Ованесова и А.В. Маджуги (см. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга А.В. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 5(1): (март), 25-32), который мы выбрали в качестве прототипа, дан детальный анализ факторов, приводящих к послеоперационным тромбозам. Авторы считают, что следует проводить мониторинг послеоперационных пациентов и выявлять наступающие изменения в показателях свертывания и противосвертывания крови.In a detailed review of M.D. Ter-Hovhannesova and A.V. Majugi (see Ter-Ovanesov MD, Majuga A.V. Thrombotic complications in oncology: practical experience. Practical oncology. 2001; 5 (1): (March), 25-32), which we selected as a prototype, a detailed analysis of the factors leading to postoperative thrombosis is given. The authors believe that postoperative patients should be monitored and upcoming changes in coagulation and anticoagulation indices should be detected.

В этом есть большой смысл, однако приходится затрачивать значительное время на подобные обследования. К тому же, процесс несколько громоздок, поскольку связан с трудностями учета пациентов с отдаленным местожительством, и часто изменения крови регистрируются слишком поздно. Наконец, авторами не предпринималась попытка прогнозировать развитие послеоперационных тромбозов сразу после операции, в 1-2 сутки.This makes a lot of sense, but you have to spend considerable time on such examinations. In addition, the process is somewhat cumbersome, because it is associated with difficulties in recording patients with a remote location, and often blood changes are recorded too late. Finally, the authors did not attempt to predict the development of postoperative thrombosis immediately after surgery, in 1-2 days.

Данные литературы подчеркивают наличие высокой реактивности сердечно-сосудистой системы в ответ на гиперферментемию, что, в конечном итоге, позволяет диагностировать острый послеоперационный панкреатит и некоторые другие осложнения в ранние сроки после операции путем комплексного обследования пациента. Однако ни один из используемых критериев не позволяет проводить прогноз развития послеоперационных тромбозов в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции. В доступной литературе мы также не обнаружили сведений о раннем прогнозе развития послеоперационного тромбоза.The literature data emphasize the presence of high reactivity of the cardiovascular system in response to hyperfermentemia, which, ultimately, allows you to diagnose acute postoperative pancreatitis and some other complications in the early stages after surgery by a comprehensive examination of the patient. However, none of the criteria used allows predicting the development of postoperative thrombosis 1-2 days after pancreatoduodenal resection. In the available literature, we also did not find information about the early prognosis of postoperative thrombosis.

Равновесие биохимических взаимодействий «свертывание/фибринолиз» зависит от многих факторов и оказывается решающим в сохранении реологии крови при онкологических заболеваниях, в частности при раке поджелудочной железы. Большое влияние на баланс этих систем оказывает содержание и активность tPA - тканевого активатора плазминогена или тромбопластина, который синтезируется в сосудистом эндотелии, клетках крови и печени. В норме tPA содержится в крови в виде неактивного профермента (tPA-АГ, антигенная форма), количество активного тромбопластина (tPA-акт) стремится к нулю. При травмах, в том числе операционных, количество tPA-акт несколько возрастает и от степени активации фермента зависит, по какому пути пойдет активация свертывания - усилится или затормозится.The balance of biochemistry “coagulation / fibrinolysis” depends on many factors and is crucial in maintaining blood rheology in cancer, in particular for pancreatic cancer. The content and activity of tPA, a tissue plasminogen activator or thromboplastin, which is synthesized in the vascular endothelium, blood and liver cells, has a great influence on the balance of these systems. Normally, tPA is contained in the blood in the form of an inactive proenzyme (tPA-AG, antigenic form), the amount of active thromboplastin (tPA-act) tends to zero. In injuries, including operating ones, the amount of tPA-act increases somewhat and depends on the degree of activation of the enzyme, in which way the activation of coagulation will go - intensify or slow down.

Техническим результатом изобретения является прогноз развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы за счет выявления в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции индивидуальной предрасположенности больного к развитию тромботических осложнений в послегоспитальном периоде.The technical result of the invention is the prediction of the development of thrombotic complications after pancreatoduodenal resection in pancreatic head cancer due to the identification on the 1st day after pancreatoduodenal resection of the patient's individual predisposition to the development of thrombotic complications in the post-hospital period.

Поставленная цель достигается тем, что в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции в цитратной плазме крови определяют содержание tPA-АГ и tPA-акт, вычисляют коэффициент их соотношения tPA-AГ/tPA-акт и при его значении ниже 50 прогнозируют развитие тромбоза в период от 2,5 до 6 месяцев после выписки, а при его значении 50 и выше прогнозируют течение периода после выписки без развития тромботических осложнений.The goal is achieved by the fact that on the 1st day after pancreatoduodenal resection in a citrated blood plasma, the tPA-AG and tPA-act content is determined, their ratio tPA-AG / tPA-act ratio is calculated and, with its value below 50, thrombosis development is predicted in the period from 2.5 to 6 months after discharge, and with its value of 50 and above, the course of the period after discharge is predicted without the development of thrombotic complications.

Изобретение «Способ прогнозирования развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы» является новым, так как оно неизвестно из уровня достижений медицины в области прогнозирования развития тромбозов в послегоспитальный период.The invention "A method for predicting the development of thrombotic complications after pancreatoduodenal resection in pancreatic head cancer" is new, since it is not known from the level of medical advances in predicting the development of thrombosis in the post-hospital period.

Новизна изобретения заключается в том, что в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции в крови больного определяют tPA-АГ и tPA-акт, вычисляют коэффициент их соотношения «tPA-AГ/tPA-акт» и при величине ниже 50, выявляют наличие индивидуальной предрасположенности к послеоперационным тромботическим осложнениям, а при величине 50 и выше прогнозируют течение послеоперационного периода без тромботических осложнений.The novelty of the invention lies in the fact that on the 1st day after pancreatoduodenal resection in the patient’s blood, tPA-AH and tPA-act are determined, the ratio of their ratio “tPA-AG / tPA-act” is calculated, and if the value is below 50, the presence of an individual predisposition is detected to postoperative thrombotic complications, and at a value of 50 and above, the course of the postoperative period without thrombotic complications is predicted.

В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития тромботических осложнений в послегоспитальный период нами не обнаружено.In open sources of information from Russia, the CIS countries and abroad, no indications of a similar method for predicting the development of thrombotic complications in the post-hospital period have been found.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в любой клинической лаборатории лечебных учреждений системы здравоохранения.The invention is industrially applicable, as it can be reproduced and repeated many times in any clinical laboratory of medical institutions of the healthcare system.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

В 1-е сутки после операции у больного производится взятие крови в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 9:1 для получения цитратной плазмы крови. Цитратную кровь центрифугируют, получают цитратную плазму и используют ее для определения t-PA в тот же день. Определение проводят методом ИФА с использованием набора «t-PA Combi Actibind ELISA Kit», предназначенного для количественного определения концентрации антигена и активности человеческого тканевого активатора плазминогена (t-PA) в образцах плазмы (цитратной или ЭДТА) методом иммуноферментного анализа (tPA Кат. номер: ТС 16000].On the 1st day after surgery, the patient is sampled in a test tube with 3.8% sodium citrate in a ratio of 9: 1 to obtain a citrated blood plasma. Citrate blood is centrifuged, citrate plasma is obtained and used to determine t-PA on the same day. The determination is carried out by ELISA using the "t-PA Combi Actibind ELISA Kit", designed to quantify the concentration of antigen and activity of human tissue plasminogen activator (t-PA) in plasma samples (citrate or EDTA) by enzyme-linked immunosorbent assay (tPA Cat. No. : TS 16000].

Принцип метода. Метод основан на использовании антител, не влияющих на функциональную активность tPA и иммобилизованных в лунках микропланшета. Они используются для связывания tPA, содержащегося в плазме, с поверхностью лунок. После первой инкубации не связавшиеся компоненты плазмы удаляются промывкой, затем в лунки добавляется субстратный раствор для определения активности, содержащий Glu-плазминоген, CNBr-фрагменты фибринолиза и хромогенный субстрат плазмина. В результате реакции между плазмином и хромогенным субстратом плазмина образуется окрашенный продукт. Интенсивность развившегося окрашивания, пропорциональная количеству tPA-акт в исследуемом образце, измеряется фотометрически. После измерения раствор для определения активности удаляется промывкой, а tPA-АГ остается связанным с антителами, сорбированными в лунках микропланшета, поэтому в лунки добавляется конъюгат моноклональных антител к tPA, распознающих обе формы tPA. По окончании инкубации с антителами и промывки в лунки добавляется пероксидаза хрена (РОХ), в результате чего образуется окрашенный продукт. Интенсивность окрашивания пропорциональна концентрации tPA в тестируемом образце. Растворы для выполнения метода стандартизированы изготовителем и при адекватной подготовке образцов обеспечивается воспроизводимость 90-95%.The principle of the method. The method is based on the use of antibodies that do not affect the functional activity of tPA and are immobilized in the wells of the microplate. They are used to bind tPA contained in plasma to the surface of the wells. After the first incubation, unbound plasma components are removed by washing, then a substrate solution for determining activity containing Glu plasminogen, CNBr fragments of fibrinolysis and a chromogenic plasmin substrate is added to the wells. As a result of the reaction between the plasmin and the chromogenic substrate of the plasmin, a colored product is formed. The intensity of the developed staining, proportional to the amount of tPA-act in the test sample, is measured photometrically. After measurement, the solution for determining the activity is removed by washing, and tPA-AG remains bound to antibodies adsorbed in the wells of the microplate; therefore, a conjugate of monoclonal antibodies to tPA recognizing both forms of tPA is added to the wells. At the end of the incubation with antibodies and washing, horseradish peroxidase (POC) is added to the wells, resulting in a colored product. Staining intensity is proportional to the concentration of tPA in the test sample. Solutions for performing the method are standardized by the manufacturer and with adequate sample preparation, reproducibility of 90-95% is ensured.

Для проведения анализа требуется обычное оборудование для ИФА.The analysis requires conventional ELISA equipment.

В качестве примеров приводим выписки из истории болезней.As examples, we provide extracts from the medical history.

1. Больная М., дата рождения 05.01.1958. Отделение абдоминальной онкологии №1: выписка из медицинской карты стационарного больного.1. Patient M., date of birth 01/05/1958. Department of Abdominal Oncology No. 1: extract from the medical record of an inpatient.

Дата поступления: 23.05.2014.Date of receipt: 05/23/2014.

Жалобы при поступлении: На наличие холангиостомы в правом подреберье, неудобства, плохой аппетит, слабость, снижение массы тела.Complaints at admission: On the presence of cholangiostomy in the right hypochondrium, inconvenience, poor appetite, weakness, weight loss.

Объективный (локальный) статус: лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, симптом Щёткина отрицательный, живот при пальпации мягкий, безболезненный.Objective (local) status: lymph nodes, accessible palpations are not enlarged, Shchetkin's symptom is negative, abdomen is soft, painless on palpation.

КТ от 19.05.2014 г. Рак головки поджелудочной железы 4,4×3,5 см с прорастанием в 12-перстную кишку. Вирсунгов проток расширен до 0,7 см. Киста правой доли печени до 1,8 см, состояние после ЧЧХС. Структура диффузно-неоднородна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.CT scan dated May 19, 2014. Pancreatic head cancer 4.4 × 3.5 cm with germination in the duodenum. The Wirsung duct is expanded to 0.7 cm. The cyst of the right lobe of the liver is up to 1.8 cm, the state after CCC. The structure is diffuse-heterogeneous, retroperitoneal lymph nodes are not enlarged.

Верификация процесса (гистологический анализ) - умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома с инфильтративным ростом, фиброзом стромы, выраженным некрозом.Verification of the process (histological analysis) is a moderately differentiated ductal adenocarcinoma with infiltrative growth, stromal fibrosis, marked necrosis.

УЗИ: 06.05.2014 г. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит. Неоплазма в области головки поджелудочной железы. Холедохоэктазия, расширение главного панкреатического протока. Состояние после чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Гиперплазия забрюшинных лимфоузлов в эпигастрии.Ultrasound: 05/06/2014, Hepatosplenomegaly. Diffuse changes in the liver parenchyma. Chronic cholecystitis. Neoplasm in the head of the pancreas. Choledochoectasia, expansion of the main pancreatic duct. Condition after percutaneous transhepatic cholangiostomy. Hyperplasia of the retroperitoneal lymph nodes in the epigastrium.

ФДС: 16.05.2014 г. Изъязвление в постбульбарном отделе 12-перстной кишки, покрытое некротическими массами. Гастрит РН-6,0FDS: May 16, 2014. ulceration in the postbulbar part of the duodenum, covered with necrotic masses. Gastritis RN-6.0

ЭКГ: от 05.05.14 г. Гипертрофия левого желудочка.ECG: from 05/05/14, Left ventricular hypertrophy.

25.05.2014 - операция под ТВА+ИВЛ - панкреато-дуоденальная резекция (ПДР).05/25/2014 - operation under TVA + mechanical ventilation - pancreato-duodenal resection (PDR).

Заключительный диагноз Рак поджелудочной железы T₃N₁M₀, st III, кл. гр. 2 (с-25).Final diagnosis Pancreatic cancer T ₃ N ₁ M ₀ , st III, cl. column 2 (s-25).

В 1 сутки после ПДР: tPA-АГ=10,21 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,472 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=21,6.At 1 day after the PDR: tPA-AG = 10.21 ng / ml of blood plasma; tPA-act = 0.472 units / ml of blood plasma. Coefficient (K) tPA-AG / tPA-act = 21.6.

Предположили наличие риска повышенного тромбообразования в циркуляции.They suggested a risk of increased thrombosis in the circulation.

Назначена антикоагулянтная терапия на период стационарного лечения.Anticoagulant therapy was prescribed for the period of inpatient treatment.

Для контроля на 7 сутки повторно взята цитратная плазма, результаты: tPA-AГ=8,261 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,327 ед/мл плазмы крови. K=25,3For control on day 7, citrate plasma was re-taken, results: tPA-AG = 8.261 ng / ml of blood plasma; tPA-act = 0.327 units / ml of blood plasma. K = 25.3

Сделан вывод о необходимости продолжения антикоагулянтной терапии в стационаре и после выписки по месту жительства.It is concluded that it is necessary to continue anticoagulant therapy in the hospital and after discharge at the place of residence.

20.06.2014. выписана без осложнений, в удовлетворительном состоянии. На контрольный осмотр не явилась. Смерть в августе 2014 г. Осложнение: тромбоз нижних конечностей.06/20/2014. discharged without complications, in satisfactory condition. At the control inspection did not appear. Death in August 2014. Complication: thrombosis of the lower extremities.

2. Больной С., дата рождения 05.01.1939. Отделение абдоминальной онкологии №1 РНИОИ: выписка из медицинской карты стационарного больного.2. Patient S., date of birth 01/05/1939. Department of Abdominal Oncology No. 1 RNII: extract from the medical record of a hospital patient.

Дата поступления в стационар 26.09.2014.Date of admission to the hospital 09/26/2014.

Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, снижение массы тела, общую слабость.Complaints on admission to pain in the right hypochondrium, weight loss, general weakness.

Проведенное ранее лечение: 05.08.2014 операция - чрескожная, чреспеченочная холангиостомия.Previous treatment: 05/05/2014 surgery - percutaneous, transhepatic cholangiostomy.

17.09.2014 выполнена операция - под местной анестезией стентирование желчных протоков под УЗИ и рентген-контролем. 18.09.2014 г выполнен плазмаферез.On September 17, 2014, an operation was performed - under local anesthesia, stenting of the bile ducts under ultrasound and X-ray control. 09/18/2014, plasmapheresis was performed.

Группа крови В (III) третья Rh (-) отрицательный.Blood group B (III) third Rh (-) negative.

RW, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты отрицательны, от 16.09.2014.RW, HIV infection and viral hepatitis are negative, dated 09.16.2014.

ЭКГ от 01.10.2014 при сравнении с ЭКГ от 15.09.2014, заключение: отмечается синусовая нормосистолия; некоторые улучшение восстановительных процессов в миокарде задненижних отделов обоих желудочков. Нарушений ритма нет, остальные данные те же.ECG from 10/01/2014 when compared with an ECG from 09/15/2014, conclusion: sinus normosystole is noted; some improvement in recovery processes in the myocardium of the posterior parts of both ventricles. There are no rhythm disturbances, the rest of the data is the same.

ФЛО от 15.09.2014, заключение: сердце и легкие без патологии.FLO from 09.15.2014, conclusion: heart and lungs without pathology.

ФДС от 30.09.2014, заключение: Рак большого дуоденального сосочка, с вероятным распространением на окружающую клетчатку (прорастание извне?). Состояние после стентирования желчных протоков и чрескожно чреспеченочной холангиостомии. Атрофический гастродуоденит с явлениями кишечной метаплазии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Ксантомы желудка. РН-5,5 Нр-(-).FDS dated 09/30/2014, conclusion: Cancer of the large duodenal papilla, with a possible spread to the surrounding fiber (sprouting from the outside?). Condition after stenting of the bile ducts and percutaneous transhepatic cholangiostomy. Atrophic gastroduodenitis with symptoms of intestinal metaplasia. Duodeno-gastric reflux. Xanthomas of the stomach. RN-5.5 Nr - (-).

СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 01.08.2014 г, заключение: легкие без очагов. Поджелудочная железа - в проекции головки определяется кистозно-неоднородное образование: tumor 42×41 мм без прорастания в окружающую клетчатку. Общий панкреатический проток до 2,7 мм. Желчный пузырь - конкременты до 24,4 мм, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Слизистая 12-пестной кишки инфильтрирована, уплотнена до 14 мм.СРКТ of the organs of the chest, abdominal cavity and pelvis from 08/01/2014, conclusion: lungs without foci. Pancreas - a cystic heterogeneous formation is determined in the projection of the head: tumor 42 × 41 mm without germination in the surrounding tissue. Common pancreatic duct up to 2.7 mm. Gall bladder - stones up to 24.4 mm, retroperitoneal lymph nodes are not enlarged. The mucosa of the duodenum 12 is infiltrated, compacted to 14 mm.

УЗИ органов брюшной полости 01.08.2014, заключение: tumor pancreas, механическая желтуха, калькулезный холецистит, спленомегалия.Ultrasound of the abdominal organs 08/01/2014, conclusion: tumor pancreas, obstructive jaundice, calculous cholecystitis, splenomegaly.

Консультация химиотерапевта РНИОИ от 21.10.2014, заключение: учитывая T₃N₀M₀, возраст больного, полихимиотерапия не включена в адъювантное лечение. Рекомендовано: наблюдение. Через 1 месяц выполнить СРКТ органов брюшной полости, малого таза для решения вопроса дальнейшем тактике (по месту жительства).Consultation of a chemotherapist RNII from 10.21.2014, conclusion: considering T ₃ N ₀ M ₀ , patient's age, polychemotherapy is not included in adjuvant treatment. Recommended: observation. After 1 month, perform abdominal cavity, abdominal, and pelvic organ CTGS to resolve the issue of further tactics (at the place of residence).

Консультация терапевта РНИОИ от 15.09.2014, заключение: ИБС, стенокардия напряжения, Ф.К.2. НК I степени.Consultation of a general practitioner of RNII from 09.15.2014, conclusion: coronary heart disease, angina, F.K.2. Tax Code I degree.

Верификация процесса (гистологический анализ): 75137-40/14 G2 аденокарцинома с инвазией в стенку 12-перстной кишки.Verification of the process (histological analysis): 75137-40 / 14 G2 adenocarcinoma with invasion of the duodenal wall.

Проведенное лечение: в условиях ОАО №1 РНИОИ 02.10.2014 выполнена операция - лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфаденэктомией, холецистэктомия, эпицистостомия.The performed treatment: under the conditions of OJSC No. 1 of the RNII 02.10.2014, an operation was performed - laparotomy, pancreatoduodenal resection with expanded lymphadenectomy, cholecystectomy, epicystostomy.

Заключительный диагноз: рак головки поджелудочной железы St IIA, T₃N₀M₀, состояние после стентирования желчных протоков, кл. гр. 2.Final diagnosis: pancreatic head cancer, St IIA, T ₃ N ₀ M ₀ , condition after stenting of the bile ducts, class. column 2.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, Ф.К.2. НК I степени. Рубцовая стриктура шейки мочевого пузыря.Concomitant diagnosis: CHD, angina pectoris, F.K. 2. Tax Code I degree. Cicatricial stricture of the neck of the bladder.

В 1-е сутки после ПДР: tPA-AГ=2,846 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,051 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=55,8.On the 1st day after the PDR: tPA-AG = 2.846 ng / ml of blood plasma; tPA-act = 0.051 units / ml of blood plasma. Coefficient (K) tPA-AG / tPA-act = 55.8.

Предположили отсутствие риска тромбообразования в циркуляции.They suggested that there was no risk of thrombosis in the circulation.

Для контроля на 7 сутки повторно взята цитратная плазма, результаты: tPA-Ar=2,252 нг/мл плазмы крови; tPA-акт=0,033 ед/мл плазмы крови. Коэффициент (K) tPA-АГ/tPA-акт=68,2.For control on day 7, citrate plasma was re-taken, results: tPA-Ar = 2.252 ng / ml of blood plasma; tPA-act = 0.033 units / ml of blood plasma. Coefficient (K) tPA-AG / tPA-act = 68.2.

Сделан вывод об отсутствии необходимости в антикоагулянтной терапии.It is concluded that there is no need for anticoagulant therapy.

В послеоперационный период проводилась дезинтоксикационная, кардиотропная, антибактериальная терапия, проведен курс адъювантной химиотерапии - гемцитабин 1000 мг внутривенно, капельно.In the postoperative period, detoxification, cardiotropic, antibacterial therapy was carried out, a course of adjuvant chemotherapy was carried out - gemcitabine 1000 mg intravenously, drip.

24.10.2014 выписка: в удовлетворительном состоянии.10.24.2014 statement: in satisfactory condition.

Рекомендовано: контрольное обследование через один месяц.Recommended: follow-up examination after one month.

Осмотры: 02.12.14; 09.02.15; 07.04.15; 08.06.15.Inspections: 12/02/14; 02/09/15; 04/07/15; 06/08/15.

Последняя явка на осмотр: 14.07.15 - больной чувствует себя удовлетворительно, признаков тромбоза не выявлено.Last appearance for examination: 07/14/15 - the patient feels well, no signs of thrombosis were detected.

Были обследованы 62 больных раком головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в отделении абдоминальной онкологии ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России. Все больные перенесли панкреатодуоденальную резекцию.We examined 62 patients with pancreatic head cancer who were undergoing treatment at the Department of Abdominal Oncology of the Federal State Budgetary Institution "RNII" of the Ministry of Health of Russia. All patients underwent pancreatoduodenal resection.

Для оценки состояния свертывающей системы крови, в связи с раком головки поджелудочной железы и воздействием панкреатодуоденальной резекции, tPA определяли в 1-е сутки и контрольное исследование проводили на 7 сутки, рассчитывали коэффициент tPA-АГ/tPA-акт, полученные цифры сравнивали с нормой. Нормой считали величину tPA-АГ и tPA-акт, а также коэффициент их соотношения tPA-AГ/tPA-акт в плазме крови здоровых доноров (таблица ниже), полученной с Ростовской-на-Дону станции переливания крови. Гендерных и возрастных различий у доноров не установлено.To assess the state of the blood coagulation system, in connection with pancreatic head cancer and exposure to pancreatoduodenal resection, tPA was determined on the 1st day and a control study was performed on the 7th day, the coefficient tPA-AG / tPA-act was calculated, the obtained numbers were compared with the norm. The norm was considered the tPA-AG and tPA-act value, as well as the coefficient of their ratio tPA-AG / tPA-act in the blood plasma of healthy donors (table below), obtained from the Rostov-on-Don blood transfusion station. Donor gender and age differences have not been established.

В плазме крови 8 больных в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции по системе СИ:In the blood plasma of 8 patients, 1-2 days after pancreatoduodenal resection according to the SI system:

tPA-АГ от 7,256 нг/мл до 11,76 нг/мл, в среднем 8,617±0,4 нг/мл;tPA-AG from 7.256 ng / ml to 11.76 ng / ml, on average 8.617 ± 0.4 ng / ml;

tPA-акт от 0,210 ед/мл до 0,632 ед/мл, в среднем 0,347±0,02 ед/мл;tPA-act from 0.210 units / ml to 0.632 units / ml, on average 0.347 ± 0.02 units / ml;

коэффициент tPA-АГ/tPA-акт от 21,5 до 42,3 - в среднем 24,8.coefficient tPA-AG / tPA-act from 21.5 to 42.3 - an average of 24.8.

Значения tPA-АГ в плазме крови указанных 8 больных в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции превышали норму от 1,5 раза до 2,4 раза. Значения tPA-акт 8 больных из группы «Тромбозы» были выше нормы от 26,3 до 43,4 раза, коэффициент tPA-AГ/tPA-акт - ниже нормы от 13,2 до 25,9 раза.The tPA-AH values in the blood plasma of these 8 patients on the 1st day after pancreatoduodenal resection exceeded the norm from 1.5 times to 2.4 times. The tPA-act values of 8 patients from the “Thrombosis” group were above the norm from 26.3 to 43.4 times, the tPA-AG / tPA-act coefficient was below the norm from 13.2 to 25.9 times.

На 7 сутки результаты изменились, но существенных отличий от 1-х суток не установлено (данные таблицы).On the 7th day, the results changed, but no significant differences from the 1st day were found (data in the table).

В плазме крови остальных 54 больных результаты исследования tPA в 1-е сутки показали:In the blood plasma of the remaining 54 patients, the results of the tPA study on the 1st day showed:

tPA-АГ от 1,169 нг/мл до 6,696 нг/мл, в среднем 2,428±0,1 нг/мл;tPA-AG from 1.169 ng / ml to 6.696 ng / ml, on average 2.428 ± 0.1 ng / ml;

tPA-акт от 0,015 ед/мл до 0,33 ед/мл, в среднем 0,026±0,002 ед/мл;tPA-act from 0.015 units / ml to 0.33 units / ml, on average 0.026 ± 0.002 units / ml;

tPA-AГ/tPA-акт от 55,8 до 104,7, в среднем 93,7±4,9.tPA-AG / tPA-act from 55.8 to 104.7, an average of 93.7 ± 4.9.

Ретроспективный анализ позволил сделать вывод: наблюдаемые изменения общей активности трипсиноподобных протеиназ у 54 больных без развития послеоперационных тромбозов (группа «Без тромбозов») имели значения коэффициента tPA-AГ/tPA-акт выше 50.A retrospective analysis allowed us to conclude that the observed changes in the total activity of trypsin-like proteinases in 54 patients without the development of postoperative thrombosis (group “Without thrombosis”) had values of the coefficient tPA-AG / tPA-act above 50.

Контрольное исследование плазмы крови на 7 сутки подтверждало результаты. У 8 больных, с развившимися впоследствии тромбозами и объединенных в группу «Тромбозы», наоборот, в 1-2 сутки после панкреатодуоденальной резекции наблюдались значения tPA-AГ/tPA-акт ниже 50, на 7 сутки данные подтверждались. Мы попытались прогнозировать развитие тромбозов после панкреатодуоденальной резекции по данным 1-х суток, поскольку ранний прогноз позволит вовремя предпринять необходимые профилактические меры, касающиеся коррекции терапевтических схем сразу после операции. Результаты оказались воспроизводимыми на 87,1% для группы «Тромбозы» и на 93,5% для группы «Без тромбозов».A control study of blood plasma on day 7 confirmed the results. In 8 patients, with subsequently developing thromboses and united in the “Thrombosis” group, on the contrary, tPA-AG / tPA-act values below 50 were observed at 1-2 days after pancreatoduodenal resection, on the 7th day the data were confirmed. We tried to predict the development of thrombosis after pancreatoduodenal resection according to 1 day, since an early prognosis will allow us to take the necessary preventive measures in time for the correction of therapeutic regimens immediately after surgery. The results were reproducible by 87.1% for the group “Thrombosis” and by 93.5% for the group “Without thrombosis”.

Для удобства восприятия данные сведены в таблицу:For convenience, the data are summarized in the table:

Исследования плазмы крови на 7 сутки предпринимались исключительно для контроля состояния свертывающей системы крови больного и проверки полученных результатов.Studies of blood plasma on the 7th day were undertaken solely to monitor the condition of the blood coagulation system of the patient and verify the results.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в его высокой специфичности, возможности объективной оценки индивидуальной реакции на панкреатодуоденальную резекцию, проведения анализа в день взятия крови, что позволит своевременно изменить схемы лечения.The technical and economic efficiency of the method lies in its high specificity, the possibility of an objective assessment of an individual reaction to pancreatoduodenal resection, analysis on the day of blood collection, which will allow timely change of treatment regimen.

Специфичность способа для прогнозирования течения послегоспитального периода без развития тромбозов - 93,5%, для прогнозирования развития тромбозов в послегоспитальный период - 87,1%.The specificity of the method for predicting the course of the post-hospital period without the development of thrombosis is 93.5%, for predicting the development of thrombosis in the post-hospital period is 87.1%.

Claims (1)

Способ прогнозирования развития тромботических осложнений после панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в 1-е сутки после панкреатодуоденальной резекции в цитратной плазме крови определяют содержание tPA-АГ и tPA-акт, вычисляют коэффициент их соотношения tPA-AT/tPA-акт и при его значении ниже 50 прогнозируют развитие тромбоза в период от 2,5 до 6 месяцев после выписки, а при его значении 50 и выше прогнозируют течение периода после выписки без развития тромботических осложнений.A method for predicting the development of thrombotic complications after pancreatoduodenal resection in pancreatic head cancer, including a blood test, characterized in that on the 1st day after pancreatoduodenal resection in the citrated blood plasma, the content of tPA-AH and tPA-act are determined, and the ratio of their ratio tPA- is calculated AT / tPA-act and with its value below 50 predict the development of thrombosis in the period from 2.5 to 6 months after discharge, and with its value of 50 and higher predict the course of the period after discharge without development of thrombotic x complications.