RU2609050C1 - Algorithm of glaucoma surgery in patients with native at artificial lens - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: state of angle of anterior chamber (AAC) of eye and state of lengs are determined. In case of unstabilised open-angle glaucoma and presence of native lens, phacoemulsification (PE) is carried out with implantation of intraocular lens (IOL) and hypotensive component, which is represented by microgoniopuncture. In case of narrow-angled or closed-angled glaucoma and presence of native les, FE is performed with IOL implantation. In case of unstabilised glaucoma of artiphakic eye with complete opening of AAC, microshunting is performed, and if microshunting is not effective, cyclodestructive operation is performed.

EFFECT: method makes it possible to improve or preserve visual functions in patients with glaucoma, achieve long stabilisation of glaucoma process.

4 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике и лечении глаукомы.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used in the diagnosis and treatment of glaucoma.

Глаукома - сложное многофакторное заболевание, которое является ведущей причиной необратимой слепоты. Отсутствие в клинической практике четких алгоритмов диагностики и лечения глаукомы приводит к затягиванию периода консервативного лечения и выполнению операций с низкой эффективностью и плохой предсказуемостью. Разработка логической системы, облегчающей понимание причин глаукомы и выбор оптимальных способов ее лечения, может существенно сократить количество исходов с необратимой потерей зрительных функций.Glaucoma is a complex multifactorial disease that is the leading cause of irreversible blindness. The absence in clinical practice of clear algorithms for the diagnosis and treatment of glaucoma leads to a delay in the period of conservative treatment and operations with low efficiency and poor predictability. The development of a logical system that facilitates understanding of the causes of glaucoma and the selection of optimal methods for its treatment can significantly reduce the number of outcomes with an irreversible loss of visual function.

Нами ранее предлагался новый алгоритм лечения глаукомы, при котором операцией первого выбора, при лечении глаукомы факичного глаза, является замена нативного хрусталика на искусственный, а при глаукоме артифакичного глаза - микрошунтирование. Идея исключения объема и веса нативного хрусталика из патогенеза глаукомы, при полном и неполном открытии угла передней камеры (УПК), позволила разработать ряд мероприятий для создания эталона открытого УПК с минимальной весовой нагрузкой на капсульный мешок - неосложненной артифакии. А решение приступать к проникающей хирургии глаукомы в ее наиболее контролируемом варианте (микрошунтирование) только на артифакичных глазах, позволило повысить эффективность и предсказуемость лечения (Алгоритм лечения глаукомы при различных состояниях хрусталика по Комаровой М.Г. // Патент на изобретение RU №2555106 C1 от 26.06.2014 - прототип). Для определения оптимальной лечебной тактики предлагалось использовать пиктографическую классификацию форм глаукомы и состояний хрусталика. У пациента с глаукомой определяли состояние УПК глаза и состояние хрусталика, при помощи биомикроскопии, гониоскопии, ультразвуковой биометрии. Полное открытие УПК обозначали латинской буквой V, неполное открытие УПК - латинской буквой Y, наличие нативного хрусталика - цифрой 0 (ноль), наличие ИОЛ - цифрой 1 (один), наличие факичной ИОЛ - цифрами 10 (один, ноль), а двух ИОЛ по типу "piggyback" - цифрами 11 (один, один). В том случае, если у пациента с глаукомой выявлялось полное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика, выполняли следующие лечебные мероприятия: V0-глаукома - консервативное лечение, при его неэффективности - факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ); V1-глаукома или V11-глаукома - консервативное лечение, при его неэффективности - микрошунтирование; V10-глаукома миопического глаза - удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ и НГСЭ. В том случае, если у пациента с глаукомой выявлялось неполное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика, выполняли следующие лечебные мероприятия: Y0-глаукома - ФЭ с имплантацией ИОЛ; при осложненной артифакии (Y1-глаукома) или осложненной артифакии по типу "piggyback" (Y11 - глаукома) - реконструктивная хирургия и НГСЭ; Y10-глаукома гиперметропического глаза - удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ.We previously proposed a new algorithm for the treatment of glaucoma, in which the first choice, in the treatment of glaucoma of the phakic eye, is to replace the native lens with an artificial lens, and in case of glaucoma of the artifact eye, microshunting. The idea of eliminating the volume and weight of the native lens from the pathogenesis of glaucoma, with full and incomplete opening of the anterior chamber angle (CPS), allowed us to develop a number of measures to create a standard of open CCP with a minimum weight load on the capsule bag - uncomplicated artifact. And the decision to proceed to penetrating glaucoma surgery in its most controlled form (microshunting) only on artifact eyes allowed to increase the effectiveness and predictability of treatment (Glaucoma treatment algorithm for various conditions of the lens according to Komarova MG // Patent for invention RU No. 2555106 C1 from 06/26/2014 - prototype). To determine the optimal therapeutic tactics, it was proposed to use a pictographic classification of the forms of glaucoma and lens conditions. In a patient with glaucoma, the state of the eye CPC and the state of the lens were determined using biomicroscopy, gonioscopy, and ultrasound biometry. The full opening of the CPC was indicated by the Latin letter V, the incomplete opening of the CPC by the Latin letter Y, the presence of the native lens by the number 0 (zero), the presence of the IOL by the number 1 (one), the presence of the phakic IOL by the numbers 10 (one, zero), and two IOLs by type of "piggyback" - by the numbers 11 (one, one). In the event that a patient with glaucoma revealed a full opening of the CPC, depending on the state of the lens, the following treatment measures were performed: V0-glaucoma - conservative treatment, with its ineffectiveness - phacoemulsification (PE) with implantation of an intraocular lens (IOL) and non-penetrating deep sclerectomy (NSES); V1-glaucoma or V11-glaucoma - a conservative treatment, with its inefficiency - microshunting; V10-glaucoma of the myopic eye - removal of phakic IOL, PE with implantation of IOL and NGSE. In the event that a patient with glaucoma revealed an incomplete opening of the CPC, depending on the state of the lens, the following treatment measures were performed: Y0-glaucoma - PE with IOL implantation; in case of complicated artifact (Y1-glaucoma) or complicated artifactia of the “piggyback” type (Y11 - glaucoma) - reconstructive surgery and non-GSE; Y10-glaucoma of the hyperopic eye - removal of phakic IOL, PE with IOL implantation.

Однако, по мере использования данного алгоритма в клинической практике, выявились не только его преимущества (снижение риска осложнений, повышение эффективности лечения глаукомы - уменьшение зависимости от гипотензивных препаратов, включая возможность их полной отмены, стабилизация глаукомного процесса), но и недостатки: 1) остается открытым вопрос о дальнейшей лечебной тактике при неэффективности микрошунтирования, 2) НГСЭ является операцией с непредсказуемым гипотензивным эффектом по продолжительности и по выраженности, так как убывание гипотензивного действия на фоне рубцевания фильтрационной подушки возникает в любые сроки после операции (Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. научн. ст. - М. - 1997 - С. 50-53), что требует разработки более предсказуемого гипотензивного компонента.However, as this algorithm was used in clinical practice, not only its advantages were revealed (reducing the risk of complications, increasing the effectiveness of glaucoma treatment - reducing the dependence on antihypertensive drugs, including the possibility of their complete cancellation, stabilizing the glaucoma process), but also disadvantages: 1) remains the question of further therapeutic tactics with the inefficiency of microshunting is open; 2) NSHE is an operation with an unpredictable hypotensive effect in duration and severity, since the hypotensive effect against the background of scarring of the filtration pad occurs at any time after the operation (Kozlov V.I., Kozlova E.E., Sokolovskaya T.V., Sidorova A.V. Reasons for the increase in intraocular pressure in the near and long term after non-penetrating deep sclerectomy // Promising directions in the surgical treatment of glaucoma: Sat. scientific article - M. - 1997 - S. 50-53), which requires the development of a more predictable hypotensive component.

Задачей, решаемой в данном изобретении, является улучшение результатов хирургического лечения глаукомы, за счет усовершенствования ранее предложенного алгоритма ее лечения, с включением в него тактики лечения некомпенсированной глаукомы артифакичного глаза после микрошунтирования, с внедрением в алгоритм лечения глаукомы гипотензивного компонента с прогнозируемой эффективностью.The problem solved in this invention is to improve the results of surgical treatment of glaucoma, by improving the previously proposed algorithm for its treatment, including tactics for treating uncompensated glaucoma of the artifact eye after microshunting, with the introduction of a hypotensive component into the algorithm for treating glaucoma with predictable effectiveness.

Достигаемым техническим результатом является улучшение или сохранение зрительных функций у больных с глаукомой, долгосрочная стабилизация глаукомного процесса, что обеспечивается комплексным учетом нарушенных показателей и их одновременной коррекцией.Achievable technical result is the improvement or preservation of visual functions in patients with glaucoma, long-term stabilization of the glaucoma process, which is ensured by a comprehensive consideration of impaired indicators and their simultaneous correction.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Проводится осмотр и офтальмологическое обследование пациента, при которых определяется состояние УПК глаза и состояние хрусталика.An examination and an ophthalmic examination of the patient are carried out, in which the state of the CPC of the eye and the state of the lens are determined.

В случае, если у пациента выявляется нестабилизированная открытоугольная глаукома при наличии нативного хрусталика, то выполняется ФЭ с имплантацией ИОЛ и гипотензивный компонент (ГК).If the patient has unstabilized open-angle glaucoma in the presence of a native lens, then a PE with implantation of an IOL and a hypotensive component (HA) are performed.

В случае, если у пациента выявляется узкоугольная или закрытоугольная глаукома при наличии нативного хрусталика, то выполняется ФЭ с имплантацией ИОЛ.If a patient has narrow-angle or angle-closure glaucoma in the presence of a native lens, then a PE is performed with IOL implantation.

При выявлении нестабилизированной глаукомы артифакичного глаза при полном открытии УПК выполняются следующие хирургические мероприятия: микрошунтирование, при его неэффективности - циклодеструктивные операции, которые могут выполняться неоднократно до достижения давления цели.When unstabilized glaucoma of an artifact eye is detected with full opening of the CPC, the following surgical measures are performed: microshunting, with its inefficiency, cyclodestructive operations, which can be performed repeatedly until the target pressure is reached.

Вмешательства на цилиарном теле направлены на подавление его секреторной функции посредством ожога или отморожения. В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различающихся по источникам деструкции и способам, с помощью которых энергия достигает цилиарных отростков. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и YAG - лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и ультразвуковая склерциклодеструкция. Отсутствие предсказуемости результатов, нередкая необходимость повторного использования и серьезные осложнения циклодеструктивных вмешательств ограничивают применение данных операций (Бабушкин А.Э. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы (обзор литературы). // Науч.-прак. журнал «Точка зрения. Восток-3апад». - 2014 - Вып. 2 - С. 16).Interventions on the ciliary body are aimed at suppressing its secretory function through burns or frostbite. Currently, in the arsenal of ophthalmosurgeons, there are various techniques for conducting cyclodestructive operations, differing in the sources of destruction and the ways in which energy reaches the ciliary processes. In particular, laser methods of cyclodestruction appeared, such as diode, krypton and YAG - laser transscleral (contact and non-contact), transconjunctival cyclophotocoagulation, endophotocoagulation and ultrasonic sclerocycle destruction. The lack of predictability of the results, the frequent need for reuse and serious complications of cyclodestructive interventions limit the use of these operations (Babushkin A.E. Cyclodestructive interventions in the treatment of refractory glaucoma (literature review). // Scientific-practical journal “Point of View. East-3 West” . - 2014 - Issue 2 - S. 16).

Преимущество транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с использованием диодного лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивными операциями заключается в поглощении энергии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч (Нестеров А.П., Егоров Е.А., Кац Д.В., Егоров А.Е. Способ лечения глаукомы. Патент RU №2149616 C1 от 08.09.1999). Благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом, удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций (Egorov. Е.А., Egorov А.Е., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999)The advantage of transscleral diode-laser cyclocoagulation using a diode laser (wavelength 810 nm) over other cyclodestructive operations is the absorption of energy mainly in the area of the pigment epithelium of the ciliary body with good preservation of other structures through which the laser beam passes (Nesterov A.P., Egorov E.A., Kats D.V., Egorov A.E. A method for the treatment of glaucoma (Patent RU No. 2149616 C1 dated 08.09.1999). Thanks to the modification of the methodology of laser exposure to the ciliary body, along with the hypotensive effect, it was possible to achieve a significant positive effect on the state of visual functions. A change in the technique is achieved by shifting the site of coagulation deposition posteriorly, into the projection area of not only the corona, but also the flat part of the ciliary body. As a result of laser exposure, biological active substances are formed, inflammatory mediators that have vasodilator properties. These substances, entering the vitreous body, with its current reach the retina and optic nerve, beneficially affecting the metabolism of these structures, which helps to optimize visual functions (Egorov. E.A., Egorov A.E., Kaz DV Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999)

Целью предложенных хирургических мероприятий является создание неосложненной артифакии, если при этом не отмечается стабилизации глаукомного процесса, то дальнейшее хирургическое лечение включает микрошунтирование, а при отсутствии стабилизации глаукомы артифакичного глаза - циклодеструктивные вмешательства.The aim of the proposed surgical measures is to create uncomplicated artifact, if at the same time stabilization of the glaucoma process is not noted, then further surgical treatment includes microshunting, and in the absence of stabilization of glaucoma of the articulate eye, cyclodestructive interventions.

Ранее был разработан авторский метод выполнения гипотензивного компонента в ходе ФЭ+ИОЛ - микрогониопунктура (МГП), проводимая следующим образом: выполняют отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивают треугольный лоскут склеры 2,5×2,5 мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполняется отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраиваются последовательно два листка), проводят ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняют МГП, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (0 по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывают в исходное положение без шовной фиксации и фиксируют конъюнктиву одним узловым швом (Комарова М.Г. Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы - антиглаукоматозная хирургия хрусталика, как операция первого выбора // Сб. науч. статей XII конгр. Глаукома: теории, тенденции, технологии - №1(37) - 2016 - С. 112-117).Previously, the authors developed a method for performing the antihypertensive component during PE + IOL - microgoniopuncture (IHL), carried out as follows: the conjunctiva flap is removed from the limb at 12 hours, a triangular scleral flap is cut out 2.5 × 2.5 mm base to the limb with the aim of access to the Schlemm's canal (with thin sclera, one flap is removed for almost the entire scleral thickness, with thick sclera two leaves are cut sequentially), the PE is carried out through the corneal incision at 10:30 hours, after IOL implantation, MHP, forming from 2 to 10 through holes (0 to 50 μm each) in the inner wall of the Schlemm canal, then the sclera flap (s) are placed in the initial position without suture fixation and the conjunctiva is fixed with one nodal suture (Komarova MG, Surgical paradigm shift treatment of glaucoma - antiglaucomatous lens surgery, as the first choice operation // Collection of scientific articles of the XII Congregation Glaucoma: theories, trends, technologies - No. 1 (37) - 2016 - P. 112-117).

МГП отличается краткосрочным гипотензивным действием (в пределах одного месяца) и прогнозируемой эффективностью гипотензивного действия (снижение внутриглазного давления на 1-2 мм при выполнении каждой микропунктуры диаметром 50 мкм), что позволяет назначить оптимальную медикаментозную схему лечения в период послеоперационной реабилитации пациента и исключить бесконтрольную декомпенсацию ВГД с переходом глаукомы в более тяжелую стадию в отдаленные сроки после операции.MHP is characterized by a short-term hypotensive effect (within one month) and the predicted effectiveness of the hypotensive effect (reduction of intraocular pressure by 1-2 mm when each micropuncture with a diameter of 50 μm is performed), which allows to prescribe the optimal drug regimen during the postoperative rehabilitation of the patient and exclude uncontrolled decompensation IOP with the transition of glaucoma to a more severe stage in the long term after surgery.

МГП, в сравнении с НГСЭ, имеет ряд преимуществ: отсутствие осложнений, техническая простота исполнения, меньшая операционная травма и длительность операции, меньшая себестоимость (не требуется применение дренажей и инлаев), прогнозирование срока гипотензивного действия с возможностью своевременной медикаментозной коррекции офтальмотонуса, пошаговое дозирование интенсивности гипотензивного действия с меньшим диапазоном послеоперационного колебания ВГД, чем при НГСЭ.MHP, in comparison with HSE, has several advantages: the absence of complications, the technical ease of execution, the shorter operational trauma and the duration of the operation, the lower cost (no drainage and inlays are required), the prediction of the duration of the hypotensive effect with the possibility of timely medical correction of ophthalmotonus, step-by-step dosing of intensity antihypertensive effect with a smaller range of postoperative fluctuations in IOP than with NGSE.

Новый алгоритм хирургического лечения глаукомы предполагает как можно более долгое функционирование естественных путей оттока влаги за счет оптимизации внутриглазной топографии путем удаления нативного хрусталика, с определением показаний к созданию искусственных путей оттока внутриглазной жидкости (микрошунтирование) только в случае недостаточной эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика, при этом показания к циклодеструктивным вмешательствам, снижающим продукцию внутриглазной влаги, определяются только после неэффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика и микрошунтирования.The new algorithm for the surgical treatment of glaucoma presumes the longest possible functioning of the natural pathways of the outflow of moisture by optimizing the intraocular topography by removing the native lens, with the determination of indications for the creation of artificial pathways of the outflow of intraocular fluid (microshunting) only if the glaucoma lens surgery is not effective enough, to cyclodestructive interventions that reduce the production of intraocular moisture, are determined only after non-ef the effectiveness of antiglaucomatous lens surgery and microshunting.

Разработанный подход позволяет выработать четкий и эффективный хирургический план, при сочетании глаукомы с нативным и искусственным хрусталиком, что позволяет добиться давления цели и стабилизации глаукоматозного процесса.The developed approach allows you to develop a clear and effective surgical plan, with a combination of glaucoma with a native and artificial lens, which allows you to achieve target pressure and stabilize the glaucomatous process.

Пример 1.Example 1

Больной С. 75 лет, диагноз: открытоугольная (о/у) глаукома III b-c, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз. У пациента не отмечалось стабилизации глаукомы на фоне консервативного лечения (инстилляции в оба глаза препаратов: Азарга 2 раза в день, Ксалатан 1 раз в день).Patient S., 75 years old, diagnosis: open-angle (o / y) glaucoma III b-c, pseudoexfoliation syndrome of both eyes. The patient did not have stabilization of glaucoma against the background of conservative treatment (instillation of drugs in both eyes: Azarga 2 times a day, Xalatan 1 time per day).

При обследовании было выявлено:The examination revealed:

Vis OD=0,7 sph-0,5=0,8Vis OD = 0.7 sph-0.5 = 0.8 ВГД OD=31 ммIOP OD = 31 mm Vis OS=0,7 sph-0,25=0,8Vis OS = 0.7 sph-0.25 = 0.8 ВГД OS=28 ммIOP OS = 28 mm

Поле зрения на оба глаза концентрически сужено до 15-25 градусов. По данным ультразвуковой биометрии определяется глубина передней камеры на оба глаза: 3,2 мм, толщина хрусталика 5,2 мм, длина глаза 23,1 и 23,2 мм. При биомикроскопии обоих глаз: оптические среды прозрачны, передняя камера средней глубины, субатрофия радужки, полная деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, хрусталик склерозирован, стекловидное тело прозрачно; при гониоскопии: УПК открыт полностью, выраженное отложение псевдоэксфолиативного материала, пигментация 2 ст.; при офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, ЭД=0,8=0,9, a/v=1/2, артериальная стенка уплотнена, склерозирована, вены полнокровны, расширены, в макулярной зоне рефлексы сглажены, диспигментация.The field of view in both eyes is concentrically narrowed to 15-25 degrees. According to ultrasound biometrics, the depth of the anterior chamber in both eyes is determined: 3.2 mm, lens thickness 5.2 mm, eye length 23.1 and 23.2 mm. By biomicroscopy of both eyes: the optical media are transparent, the anterior chamber is of medium depth, the subatrophy of the iris, the complete destruction of the pigment border, the pseudoexfoliation material along the edge of the pupil and on the anterior capsule of the lens, the lens is sclerosed, the vitreous body is transparent; with gonioscopy: the CPC is fully open, pronounced deposition of pseudoexfoliation material, pigmentation 2 tbsp .; with ophthalmoscopy: optic nerve disc disease, clear boundaries, ED = 0.8 = 0.9, a / v = 1/2, the arterial wall is tightened, sclerotized, the veins are full-blooded, dilated, in the macular area the reflexes are smoothed out, dyspigmentation.

С целью стабилизации о/у глаукомы на обоих глазах с интервалом в 1 месяц была выполнена ФЭ с имплантацией ИОЛ с одномоментной МГП. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений на обоих глазах. На 1-е сутки после операции глаза были спокойны, фильтрационная подушка выраженная, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения OD=0,7, OS=0,7; ВГД OD=13 мм, OS=11 мм (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения OU=0,9 без коррекции; ВГД OD=16 мм, ВГД OS=15 мм (монотерапия Тафлотаном); гониоскопически УПК открыт, зона гипотензивного компонента не определяется; при биомикроскопии фильтрационная подушка практически зарубцевалась, передняя камера углубилась до 3,8 мм, ИОЛ стабильно располагается в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения остались без изменений. Через 1 год острота зрения была стабильной, ВГД обоих глаз варьировало в пределах 17+/-1,5 мм (монотерапия Тафлотаном).In order to stabilize o / y glaucoma in both eyes with an interval of 1 month, a PV was performed with implantation of an IOL with simultaneous IHL. The operation and the postoperative period were uneventful in both eyes. On the 1st day after the operation, the eyes were calm, the filtration cushion was pronounced, the position of the IOL was stable in the capsule bag, visual acuity OD = 0.7, OS = 0.7; IOP OD = 13 mm, OS = 11 mm (without installation of anti-glaucomatous drops). One month after the operation, visual acuity OU = 0.9 without correction; IOP OD = 16 mm, IOP OS = 15 mm (monotherapy with Taflotan); gonioscopically, the CPC is open, the area of the antihypertensive component is not determined; during biomicroscopy, the filter cushion practically healed, the anterior chamber deepened to 3.8 mm, the IOL is stably located in the capsule bag, the picture of the fundus and the visual field remained unchanged. After 1 year, visual acuity was stable, the IOP of both eyes varied within 17 +/- 1.5 mm (monotherapy with Taflotan).

Пример 2.Example 2

Больная Ф. 75 лет, диагноз: закрытоугольная (з/у) глаукома III-b правого глаза, абсолютная глаукома левого глаза, начальная возрастная катаракта, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Пациентка последние 5 лет находится на консервативном лечении (Фотил 2 раза в день), 2 года назад перенесла лазерную иридэктомию обоих глаз по поводу з/у глаукомы. Проведенное ранее лечение не предотвратило полной глаукоматозной атрофии зрительного нерва левого глаза, и он полностью потерял зрительные функции год назад. При обследовании единственного видящего правого глаза было выявлено: Vis=0,3 sph+2,0=0,6; ВГД=26 мм; поле зрения концентрически сужено до 15 градусов; по данным ультразвуковой биометрии глубина передней камеры 2,7 мм, толщина хрусталика 5,5 мм, длина глаза составляет 22,1 мм; при гониоскопии УПК узкий с единичными синехиями; при биомикроскопии иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, полная деструкция пигментной каймы радужки, хрусталик склерозирован с начальными помутнениями под задней капсулой; при офтальмоскопии ДЗН бледный, границы четкие, экскавация ДЗН 0,9, a/v=l/2, макулярные рефлексы сглажены.Patient F., 75 years old, diagnosis: closed-angle (s / y) glaucoma III-b of the right eye, absolute glaucoma of the left eye, initial age-related cataract, mild hyperopia of both eyes. The patient has been undergoing conservative treatment for the last 5 years (Fotil 2 times a day), 2 years ago she underwent laser iridectomy in both eyes for s / c glaucoma. The previous treatment did not prevent complete glaucomatous atrophy of the optic nerve of the left eye, and he completely lost visual function a year ago. When examining a single seer of the right eye, it was revealed: Vis = 0.3 sph + 2.0 = 0.6; IOP = 26 mm; the field of view is concentrically narrowed to 15 degrees; according to ultrasound biometry, the depth of the anterior chamber is 2.7 mm, the thickness of the lens is 5.5 mm, and the length of the eye is 22.1 mm; with gonioscopy, the CPC is narrow with single synechiae; with biomicroscopy, the iris lens diaphragm is shifted anteriorly, complete destruction of the pigment rim of the iris, the lens is sclerosed with initial opacities under the posterior capsule; with ophthalmoscopy, the optic nerve disc is pale, the boundaries are clear, the excavation of the optic disc is 0.9, a / v = l / 2, the macular reflexes are smoothed.

С целью сохранения зрительных функций и лечения з/у глаукомы единственного видящего глаза была выполнена операция факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции правый глаз был спокоен, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения составила 0,8 без коррекции, ВГД=15 мм (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения правого глаза составляла 1,0 без коррекции, ВГД=14 мм, и те же данные, с колебаниями ВГД+/-1,5 мм, сохранились в течение 1 года наблюдений. Гониоскопически УПК открылся полностью, передняя камера углубилась до 4 мм, ИОЛ стабильно располагалась в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения остались без изменений.In order to preserve visual functions and treat s / y glaucoma of the only seeing eye, phacoemulsification surgery was performed with IOL implantation. The operation and the postoperative period were uneventful. On the 1st day after the operation, the right eye was calm, the optical media were transparent, the position of the IOL was stable in the capsule bag, visual acuity was 0.8 without correction, IOP = 15 mm (without installation of anti-glaucomatous drops). A month after the operation, the visual acuity of the right eye was 1.0 without correction, IOP = 14 mm, and the same data, with IOP fluctuations of +/- 1.5 mm, were preserved for 1 year of observation. Gonioscopically, the CPC opened completely, the anterior chamber deepened to 4 mm, the IOL was stably located in the capsule bag, the picture of the fundus and visual field remained unchanged.

Пример 3.Example 3

Больная К., 76 лет, диагноз: OU нестабилизированная о/у глаукома III b, артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, сухая макулодистрофия. Пациентка перенесла 6 лет назад ФЭ+ИОЛ на оба глаза, по поводу глаукомы наблюдается последние 10 лет. Находится на гипотензивном режиме: оба глаза Траватан 1 раз в день, Азарга 2 раза в день. При обследовании:Patient K., 76 years old, diagnosis: OU unstabilized o / y glaucoma III b, artifakia, pseudoexfoliation syndrome, dry macular degeneration. The patient underwent PV + IOL 6 years ago in both eyes; glaucoma has been observed for the last 10 years. It is in hypotensive mode: both eyes Travatan 1 time per day, Azarga 2 times a day. On examination:

Vis OD=0,6 sph-0,5=0,7Vis OD = 0.6 sph-0.5 = 0.7 ВГД OD=25 ммIOP OD = 25 mm Vis OS=0,5Vis OS = 0.5 ВГД OS=26 ммIOP OS = 26 mm

Поле зрения обоих глаз - концентрически сужено до 15-25 градусов, при ультразвуковой биометрии: OU глубина передней камеры 3,8-3,9 мм, длина глаз 23,5-23,3 мм. При биомикроскопии: оба глаза спокойны, оптические среды прозрачны, зрачки ригидны 2,5 мм, деструкция зрачковой каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка, атрофия стромы радужки, ИОЛ положение правильное в капсульном мешке. Гониоскопически: УПК обоих глаз открыт полностью, выраженная экзогенная пигментация структур угла передней камеры с отложением псевдоэксфолиативного материала. Офтальмоскопически: ДЗН обоих глаз бледный, границы четкие, ЭД 0,8-0,9, артерии сужены склеротичны, вены расширены, в макулярной зоне старые дистрофические сухие очаги, отмечается перераспределение пигмента в парацентральной зоне сетчатки.The field of view of both eyes is narrowed concentrically to 15-25 degrees, with ultrasound biometry: OU depth of the anterior chamber 3.8-3.9 mm, eye length 23.5-23.3 mm. During biomicroscopy: both eyes are calm, the optical media are transparent, the pupils are rigid 2.5 mm, the destruction of the pupil border, pseudoexfoliation material along the edge of the pupil, atrophy of the iris stroma, IOL position is correct in the capsule bag. Gonioscopically: the CPC of both eyes is fully open, pronounced exogenous pigmentation of the structures of the anterior chamber angle with the deposition of pseudoexfoliation material. Ophthalmoscopically: the optic disc of both eyes is pale, the boundaries are clear, ED 0.8-0.9, the arteries are narrowed sclerotic, the veins are dilated, old dystrophic dry foci in the macular zone, redistribution of pigment in the paracentral area of the retina is noted.

С целью сохранения зрительных функций и лечения о/у глаукомы, в оба глаза был имплантирован мини-шунт ExPress (Alcon) с интервалом в 1 сутки. Операции и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции оба глаза были спокоен, фильтрационная подушка выраженная, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения без изменений, ВГД=10-12 мм рт.ст. (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции ВГД OU составляло 12-14 мм, и те же показатели, с колебаниями ВГД+/-2,0 мм (без инсталляции капель), сохранились в течение 1 года наблюдений. Биомикроскопически отмечались плоские фильтрационные подушки, глубокая передняя камера, нормальное положение ИОЛ в капсульном мешке. Картина глазного дна и поля зрения оставалась без изменений. Через 1,5 года после операции отметилась декомпенсация ВГД левого глаза, был назначен медикаментозный режим, который привел к временной нормализации офтальмотонуса. Через 2 года после микрошунтирования, при нестабильном офтальмотонусе и отрицательной динамике полей зрения, была выполнена лазерная циклокоагуляция левого глаза, которая прошла без осложнений и привела к стойкой нормализации офтальмотонса левого глаза без медикаментозной поддержки. Острота зрения обоих глаз в течение 2,5 лет наблюдения сохраняется без отрицательной динамики.In order to preserve visual functions and treat o / u glaucoma, an ExPress mini-shunt (Alcon) was implanted in both eyes with an interval of 1 day. Operations and the postoperative period were uneventful. On the 1st day after the operation, both eyes were calm, the filtration cushion was pronounced, the optical media were transparent, the position of the IOL was stable in the capsule bag, visual acuity was unchanged, IOP = 10-12 mm Hg. (without installing anti-glaucomatous drops). One month after the operation, IOP OU was 12-14 mm, and the same parameters, with IOP +/- 2.0 mm fluctuations (without droplet installation), remained for 1 year of observation. Flat filter cushions, a deep anterior chamber, and the normal position of the IOL in the capsule bag were observed biomicroscopically. The picture of the fundus and field of view remained unchanged. 1.5 years after the operation, IOP of the left eye was decompensated, a medication regimen was prescribed, which led to a temporary normalization of ophthalmotonus. 2 years after microshunting, with unstable ophthalmotonus and negative dynamics of the visual fields, laser cyclocoagulation of the left eye was performed, which passed without complications and led to a persistent normalization of the ophthalmoton of the left eye without medical support. The visual acuity of both eyes during 2.5 years of observation remains without negative dynamics.

Claims (7)

1. Способ выбора тактики хирургического лечения глаукомы, включающий проведение осмотра и офтальмологического обследования, при которых определяют состояние угла передней камеры глаза и состояние хрусталика,1. The method of choosing tactics for the surgical treatment of glaucoma, including examination and ophthalmological examination, in which determine the state of the angle of the anterior chamber of the eye and the state of the lens, и при нестабилизированной открытоугольной глаукоме и наличии нативного хрусталика выполняют факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и гипотензивный компонент (ГК);and with unstabilized open-angle glaucoma and the presence of a native lens, phacoemulsification (PE) is performed with implantation of an intraocular lens (IOL) and a hypotensive component (HA); при узкоугольной или закрытоугольной глаукоме и наличии нативного хрусталика выполняют ФЭ с имплантацией ИОЛ;with narrow-angle or closed-angle glaucoma and the presence of a native lens, PE is performed with IOL implantation; при нестабилизированной глаукоме артифакичного глаза при полном открытии УПК выполняют микрошунтирование.with unstable glaucoma of the artifact eye, when the CPC is fully opened, microshunting is performed. 2. Способ по п. 1, в котором при неэффективности микрошунтирования выполняют циклодеструктивную операцию.2. The method according to p. 1, in which when the micro-shunting is ineffective, a cyclodestructive operation is performed. 3. Способ по п. 2, в котором циклодеструктивные операции выполняют неоднократно до достижения давления цели.3. The method according to p. 2, in which cyclodestructive operations are performed repeatedly until the target pressure is reached. 4. Способ по п. 1, в котором в качестве ГК выполняют микрогониопунктуру.4. The method according to p. 1, in which as GC perform microgoniopuncture.