RU2533841C1 - Method for recurrent penetration surgical management of glaucoma - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: corneal tunnel paracentesis is formed in a region opposite the localisation of an approach of a previous antiglaucomatous operation. After the adhesions are separated under a superficial sclera flap, the sclera is perforated to form a connection between the suprascleral and subconjunctival spaces. A porous collagen drain tube is inserted under the superficial scleral flap.

EFFECT: long-term stable recovery of the intraocular fluid flow from the anterior eye chamber into the subconjunctival space.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для повторного проникающего хирургического лечения глаукомы.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and is intended for re-penetrating surgical treatment of glaucoma.

Несмотря на существование множества способов хирургического лечения глаукомы, проблема лечения этой распространенной офтальмологической патологии остается актуальной.Despite the existence of many methods for the surgical treatment of glaucoma, the problem of treating this common ophthalmic pathology remains relevant.

Общеизвестно, что при хирургическом лечении глаукомы высок процент отдаленного снижения гипотензивного эффекта операций. Происходит это по причине избыточных процессов рубцевания в зоне операции. Классическим подходом в таком случае является проведение повторного гипотензивного вмешательства, аналогичного по технике ранее выполненной операции, в области, соседствующей с зоной первой операции. Однако проведение повторной операции сопровождается повышенным риском интраоперационных осложнений, вследствие этого повторное вмешательство зачастую отличается большим хирургическим объемом и затрагивает не только склерально-роговичный комплекс, но и зону цилиарного тела (А.Ю. Червяков, A.M. Бессмертный Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций // Глаукома. - 2002. - №1. - С.39-42).It is well known that in the surgical treatment of glaucoma, the percentage of long-term reduction in the hypotensive effect of operations is high. This happens due to excessive scarring in the area of operation. The classic approach in this case is to conduct a repeated hypotensive intervention, similar in technique to the previously performed operation, in the area adjacent to the zone of the first operation. However, repeated surgery is associated with an increased risk of intraoperative complications, as a result of which repeated surgery often has a large surgical volume and affects not only the scleral-corneal complex, but also the area of the ciliary body (A.Yu. Chervyakov, AM Immortal Surgical tactics for hypertension after fistulizing operations / / Glaucoma. - 2002. - No. 1. - S.39-42).

Известен способ восстановления оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву после проведенного ранее хирургического вмешательства путем трансконъюнктивальной ревизии зоны антиглаукомной операции (Ophir A. Et al. // Ohthalmic Surgery and Lasers. - 2000. - Vol.31. - N.1. - P.38-43). После местной анестезии в зоне ранее выполненной операции острым концом иглы инсулинового шприца производят субконъюнктивальное разрушение стенки инкапсулированной фильтрационной подушки. Если же блокада тока жидкости расположена на уровне склерального лоскута, то конец иглы вводят непосредственно под поверхностный склеральный лоскут, разрушая склеральные сращения, а затем, если необходимо, кончик иглы проводят к лимбу, проникая в переднюю камеру. Данный способ достаточно эффективен при устранении блока между конъюнктивой и склерой, однако эффективность его значительно снижается при попытке восстановить фильтрацию на более глубоких уровнях. Кроме того, при проведении иглы под склеральный лоскут, как правило, повреждаются кровеносные сосуды с образованием субконъюнктивальных гематом, которые могут, с одной стороны, механически блокировать путь оттока, а с другой, вызвать активные рубцовые процессы, поскольку кровь является непосредственным субстратом для рубцевания.A known method of restoring the outflow of fluid from the anterior chamber under the conjunctiva after previous surgery by transconjunctival revision of the area of antiglaucoma operations (Ophir A. Et al. // Ohthalmic Surgery and Lasers. - 2000. - Vol.31. - N.1. - P .38-43). After local anesthesia in the area of the previously performed operation, the subconjunctival destruction of the wall of the encapsulated filtration cushion is performed with the sharp end of the needle of the insulin syringe. If the blockage of fluid flow is located at the level of the scleral flap, then the end of the needle is inserted directly under the superficial scleral flap, destroying the scleral fusion, and then, if necessary, the tip of the needle is passed to the limb, penetrating into the anterior chamber. This method is quite effective in removing the block between the conjunctiva and sclera, but its effectiveness is significantly reduced when trying to restore filtering at deeper levels. In addition, when holding a needle under a scleral flap, blood vessels are usually damaged with the formation of subconjunctival hematomas, which can, on the one hand, mechanically block the outflow pathway and, on the other hand, cause active scarring processes, since blood is a direct substrate for scarring.

Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции, который осуществляется путем формирования тоннеля металлическим или алмазным лезвием в периферической части стромы роговицы (1,5-2 мм от лимба) на тех же часах, на которых ранее проводилась антиглаукомная операция, причем так, чтобы свободный конец лезвия выходил под склеральный лоскут. Через сформированный доступ под склеральный лоскут вводят обоюдоострый шпатель-нож, с помощью которого пилящими движениями разрезают рубцовую ткань между поверхностным склеральным лоскутом и прилежащими тканями (склера и конъюнктива) до выхода кончика шпателя в субконъюнктивальное пространство и начала фильтрации внутриглазной жидкости под конъюнктиву (RU 2224490, 02.27.2004). Данный способ более безопасен в сравнении с предыдущим, однако однократная отсепаровка рубцово-измененного склерального лоскута с временным восстановлением тока внутриглазной жидкости не может обеспечить длительно функционирующую фильтрацию, поскольку отсепаровка лоскута, по сути, являющаяся хирургическим вмешательством, вызывает аутоимунный воспалительный ответ с активным рубцеванием. Метод вскрытия зоны предыдущей операции в основании склерального лоскута связан с риском избыточного повреждения тканей этой зоны с развитием наружной фильтрации, что может привезти к ряду осложнений.There is a method of restoring the outflow of intraocular fluid after a previously performed anti-glaucoma operation, which is carried out by forming a tunnel with a metal or diamond blade in the peripheral part of the corneal stroma (1.5-2 mm from the limbus) on the same watch that had previously been used for anti-glaucoma surgery so that the free end of the blade goes under the scleral flap. Through the formed access, under the scleral flap, a double-edged spatula-knife is inserted, with which they cut scar tissue between the superficial scleral flap and adjacent tissues (sclera and conjunctiva) with sawing movements until the tip of the spatula reaches the subconjunctival space and the intraocular fluid is filtered under the conjunctiva24, 22 02.27.2004). This method is safer compared to the previous one, however, a single separation of a scar-modified scleral flap with a temporary restoration of intraocular fluid flow cannot provide a long-lasting filtering, since separation of a flap, which is essentially a surgical intervention, causes an autoimmune inflammatory response with active scarring. The method of opening the zone of the previous operation at the base of the scleral flap is associated with the risk of excessive damage to the tissues of this zone with the development of external filtration, which can lead to a number of complications.

Известен способ ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу при повторной антиглаукомной операции. Техника операции заключается в следующем: проводят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию и фиксацию глазного яблока. Бульбарную конъюнктиву над верхним лимбом отслаивают путем введения Sol. Lidocaini 2% - 0,3 мл, что облегчает визуальный контроль в процессе операции и является профилактикой перфорации конъюнктивы. Выполняют парацентез роговицы. Место для проведения парацентеза выбирают в соответствии с расположением внутренней фистулы. Основным ориентиром при этом является базальная колобома, расположение которой соответствует положению внутренней фистулы. Через парацентез в переднюю камеру с помощью канюли вводят раствор вискоэластика с высокой молекулярной массой. Переднюю камеру наполняют раствором вискоэластика до легкой гипертензии. При этом происходит максимальное отдавливание кзади иридохрусталиковой диафрагмы и расширение угла передней камеры, что, в свою очередь, облегчает доступ к внутренней фистуле. Затем через тот же парацентез шпатель вводят через внутреннюю фистулу в интрасклеральное и далее в субконъюнктивальное пространство с разделением имеющихся спаек. Через восстановленную фистулу вискоэластик из передней камеры устремляется в интрасклеральное и субконъюнктивальное пространство, поддерживая при этом объем вновь созданных путей оттока (Кощеева Е.А. Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенной традиционной фистулизирующей операции // Дис. на соискание звания к.м.н. - М. - 2008, с.59).A known method of revising the internal fistula ab interno with the introduction of viscoelastic in the restored fistula with repeated anti-glaucoma surgery. The technique of the operation is as follows: conduct standard processing of the surgical field, local anesthesia and fixation of the eyeball. The bulbar conjunctiva above the upper limb is exfoliated by administration of Sol. Lidocaini 2% - 0.3 ml, which facilitates visual control during the operation and is a prevention of conjunctival perforation. Corneal paracentesis is performed. The site for paracentesis is chosen in accordance with the location of the internal fistula. The main reference point in this case is the basal coloboma, the location of which corresponds to the position of the internal fistula. Through paracentesis, a high molecular weight solution of viscoelastic is introduced into the anterior chamber using a cannula. The anterior chamber is filled with a viscoelastic solution to mild hypertension. In this case, the maximum backward pushing of the iris-crystalline diaphragm and the expansion of the anterior chamber angle occur, which, in turn, facilitates access to the internal fistula. Then, through the same paracentesis, the spatula is inserted through the internal fistula into the intrascleral and then into the subconjunctival space with the separation of existing adhesions. Through the restored fistula, viscoelastic from the anterior chamber rushes into the intrascleral and subconjunctival space, while maintaining the volume of the newly created outflow paths (Koshcheeva E.A. Repeated anti-glaucomatous operations ab interno after a previously performed traditional fistulizing operation // Diss. N. - M. - 2008, p. 59).

Несмотря на восстановление тока жидкости из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, недостатком вышеуказанной операции является непродолжительность гипотензивного эффекта из-за повторного рубцевания зоны фистулы. Этот способ принят за ближайший аналог предлагаемого способа.Despite the restoration of fluid flow from the anterior chamber into the subconjunctival space, the disadvantage of the above operation is the short duration of the hypotensive effect due to repeated scarring of the fistula zone. This method is taken as the closest analogue of the proposed method.

Задачей изобретения является усовершенствование способа восстановления тока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции.The objective of the invention is to improve the method of restoring the current of intraocular fluid after previously performed anti-glaucoma surgery.

Техническим результатом предлагаемого способа является длительное стабильное восстановление тока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство через ранее сформированные пути оттока при отсутствии осложнений в виде гипотонии глазного яблока, и цилиохориоидальной отслойки.The technical result of the proposed method is a long-term stable restoration of intraocular fluid flow from the anterior chamber into the subconjunctival space through previously formed outflow paths in the absence of complications in the form of hypotension of the eyeball and ciliochoroid detachment.

Технический результат достигается за счет сочетания разделения имеющихся спаек в зоне предыдущего вмешательства, прокола склеры с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством с имплантацией пористого коллагенового дренажа под поверхностный склеральный лоскут и отсепаровкой конъюнктивы над зоной фистулы при использовании тоннельного роговичного доступа, формируемого в зоне, противоположной локализации доступа предыдущей антиглаукомной операции.The technical result is achieved by combining the separation of existing adhesions in the area of the previous intervention, puncture the sclera with the formation of a message between the suprascleral and subconjunctival space with the implantation of porous collagen drainage under the superficial scleral flap and separating the conjunctiva above the fistula zone when using the corneal tunnel formed in the zone localization of access of the previous anti-glaucoma operation.

Формируемый рогововичный тоннель-парацентез в зоне противоположной локализации предыдущей антиглаукомной операции позволяет беспрепятственно проводить шпатель через него в область интрасклерального пространства, что исключает повторное операционное травмирование области доступа, а также создает удобство для хирурга при проведении дальнейших манипуляций. Имплантация дренажа под поверхностный склеральный лоскут препятствует смыканию, а следовательно, повторному рубцеванию склерального лоскута, что обеспечивает постоянство тока жидкости из передней камеры в область субконъюктивального пространства, а отсепаровка конъюнктивы над склеральным лоскутом или фистулой, а также прокол склеры с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством способствует свободному проникновению жидкости из передней камеры в субконънктивальное пространство.The formed corneal tunnel-paracentesis in the zone of opposite localization of the previous anti-glaucoma operation allows the spatula to be freely passed through it into the intrascleral space region, which excludes repeated surgical trauma to the access area, and also creates convenience for the surgeon during further manipulations. The implantation of drainage under the superficial scleral flap prevents the scleral flap from closing and, therefore, re-scarring, which ensures a constant flow of fluid from the anterior chamber to the subconjunctival space, and the conjunctiva is separated over the scleral flap or fistula, as well as the sclera is punctured with the formation of a message between the sub-conjunctral and space promotes the free penetration of fluid from the anterior chamber into the subconjunctival space.

Способ осуществляется следующим образом. После местной инстилляционной анестезии проводят гониоскопический осмотр угла передней камеры в зоне предыдущей антиглаукомной операции для уточнения локализации фистулы. Формируют роговичный тоннель-парацентез длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,5 мм в периферической части роговицы в зоне, противоположной локализации предыдущей антиглаукомной операции. Изогнутый заостренный микрохирургический шпатель вводят в роговичный тоннель-парацентез, а затем - через переднюю камеру - в хирургическую фистулу, сформированную при предыдущей операции, под поверхностный склеральный лоскут, проводят отсепаровку последнего и концом шпателя делают прокол с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством. Изогнутым микрохирургическим пинцетом тем же доступом под склеральный лоскут вводят коллагеновый дренаж для антиглакомных операций (RU 48768, 10.11.2005). Через разрез конъюнктивы с помощью шпателя разделяют в субконъюнктивальном пространстве спайки, освобождая тем самым конъюнктиву от склеры. Переднюю камеру наполняют физиологическим раствором, роговичный туннель самогерметизируется.The method is as follows. After local instillation anesthesia, a gonioscopic examination of the angle of the anterior chamber in the area of the previous anti-glaucoma surgery is performed to clarify the localization of the fistula. A corneal paracentesis tunnel is formed with a length of 1.5-3.0 mm and a width of 2.5-3.5 mm in the peripheral part of the cornea in the area opposite to the location of the previous anti-glaucoma operation. The curved pointed microsurgical spatula is inserted into the corneal paracentesis tunnel, and then, through the anterior chamber, into the surgical fistula formed during the previous operation, under the superficial scleral flap, the latter is separated, and the end of the spatula is punctured to form a message between the suprascleral and subconjunctival space. Curved microsurgical forceps with the same access under the scleral flap introduce collagen drainage for antiglacomic operations (RU 48768, 10.11.2005). Through the incision of the conjunctiva, with the help of a spatula, the commissures are separated in the subconjunctival space, thereby freeing the conjunctiva from the sclera. The anterior chamber is filled with saline, the corneal tunnel is self-sealing.

Пример. Больная Н., 73 лет, поступила с диагнозом: оперированная первичная открытоугольная глаукома III С правого глаза, артифакия. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Po) правого глаза составляло 29 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После местной инстилляционной анестезии провели гониоскопический осмотр угла передней камеры, что позволило установить наличие открытой фистулы на 12-00. Далее в периферической части роговицы на 7-00 алмазным ножом был сформирован роговичный тоннель-парацентез длиной 3,0 мм и шириной 3,5 мм. Изогнутый заостренный микрохирургический шпатель провели через роговичный тоннель-парацентез, как указано выше, через переднюю камеру в подповерхностный склеральный лоскут, который отсепарировали путем разделения спаек, а путем прокола сформировали сообщение между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством. Коллагеновый дренаж длиной 3 мм и шириной 1 мм ввели под поверхностный саклеральный лоскут с помощью изогнутого пинцета через тот же роговичный парацентез. Затем на 11.00 часах выполнили разрез конъюнктивы, через который шпателем разделили спайки над склеральным лоскутом с освобождением конъюнктивы от склеры. Переднюю камеру восстановили физиологическим раствором.Example. Patient N., 73 years old, was admitted with a diagnosis of operated primary open-angle glaucoma III From the right eye, artifact. Visual acuity with correction - 0.6. The intraocular pressure (Po) of the right eye was 29 mmHg. The operation is performed in the described manner. After local instillation anesthesia, a gonioscopic examination of the anterior chamber angle was performed, which made it possible to establish the presence of an open fistula at 12-00. Then in the peripheral part of the cornea at 7-00 with a diamond knife a corneal paracentesis tunnel was formed with a length of 3.0 mm and a width of 3.5 mm. A curved pointed microsurgical spatula was passed through a corneal paracentesis tunnel, as described above, through the anterior chamber into a subsurface scleral flap, which was separated by separation of adhesions, and a puncture was formed between the suprascleral and subconjunctival spaces. Collagen drainage with a length of 3 mm and a width of 1 mm was introduced under the superficial sacral flap using curved tweezers through the same corneal paracentesis. Then at 11.00 hours the incision of the conjunctiva was performed, through which the adhesions above the scleral flap were divided with a spatula, releasing the conjunctiva from the sclera. The anterior chamber was reconstituted with saline.

Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 3-и сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины. Внутриглазное давление (Po) составило 11 мм рт.ст. Спустя 14 месяцев после операции Po составило 15 мм рт.ст.The postoperative period was uneventful. After discharge on the 3rd day after the operation, visual acuity did not change, the anterior chamber remained of medium depth. Intraocular pressure (Po) was 11 mmHg. 14 months after surgery, Po was 15 mmHg.

Как у этого больного, так и в остальных 10 случаях при использовании предложенного способа, мы не наблюдали выраженной гипотонии глазного яблока, а также цилиохориоидальной отслойки как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. При этом внутриглазное давление оставалось компенсированным по отношению к индивидуальной норме в течение длительного периода, рубцевание в зоне повторного вмешательства отсутствовало, не отмечалось осложнений в виде гипотонии глазного яблока и цилиохориоидальной отслойки.As in this patient, and in the remaining 10 cases when using the proposed method, we did not observe pronounced hypotension of the eyeball, as well as ciliochoroidal detachment both in the early and late postoperative period. At the same time, intraocular pressure remained compensated in relation to the individual norm for a long period, there was no scarring in the area of repeated intervention, there were no complications in the form of hypotension of the eyeball and ciliochoroid detachment.

Таким образом, предложенный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции позволяет получить продолжительный гипотензивный эффект с минимальным уровнем интра- и послеоперационных осложнений.Thus, the proposed method for restoring the outflow of intraocular fluid after a previously performed anti-glaucoma surgery allows to obtain a long hypotensive effect with a minimum level of intra- and postoperative complications.

Claims (1)

Способ повторного проникающего хирургического лечения глаукомы, включающий формирование роговичного тоннеля-парацентеза в периферической части роговицы, разделение спаек в области фистулы под поверхностным склеральным лоскутом и в субконъюнктивальном пространстве, отличающийся тем, что роговичный тоннель-парацентез формируют в зоне, противоположной локализации доступа предыдущей антиглаукомной операции, а после разделения спаек под поверхностным склеральным лоскутом делают прокол склеры с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством и вводят под поверхностный склеральный лоскут пористый коллагеновый дренаж. A method for re-penetrating surgical treatment of glaucoma, including the formation of a corneal paracentesis tunnel in the peripheral part of the cornea, separation of adhesions in the fistula area under the superficial scleral flap and in the subconjunctival space, characterized in that the corneal paracentesis tunnel is formed in the area opposite to the localization of access of the previous anti-glaucoma operation and after separation of adhesions under the superficial scleral flap, the sclera is punctured with the formation of a message between the suprascle oral and subconjunctival space and injected under the superficial scleral flap porous collagen drainage.