RU2515761C1 - Method for posttraumatic repair of injured peripheral nerve - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: vivification of the ends of an injured nerve is preceded by putting a temporary transneural suture at a distance from the separated end of the nerve equal to a neuroma size. End faces of the injured nerve are vivified; the temporary transneural suture is tightened pulling to reach the ends of the vivified nerve. The transneural sutures are uncut. An epineural suture is made using the transneural suture as a holder. When the operation is completed, the temporary transneural suture is removed, and epineural electrodes are placed to an epineural membrane in a proximal and distal direction from a neurography region for a further electric stimulation.

EFFECT: method provides the more effective repair that is ensured by optimising a neurography technique avoiding convolution and crushing of the matched bunches, avoiding dislocation, angulation and rotation of the end of the nerve.

4 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и нейрохирургии, в частности к нейрорафии поврежденных периферических нервов.The invention relates to medicine, namely to traumatology and neurosurgery, in particular to the neuroraphy of damaged peripheral nerves.

Известен способ моделирования восстановления функций периферических нервов после их огнестрельного повреждения, включающий наложение трансневрального провизорного ситуационного шва нерва. Для этого шов накладывают в остром периоде при первичной хирургической обработке с последующим курсом воздействия высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на него (RU 2181029 С2).A known method of modeling the restoration of the functions of peripheral nerves after their gunshot damage, including the imposition of a transneural provisional situational suture of the nerve. To do this, a suture is applied in the acute period during the initial surgical treatment, followed by a course of exposure to a high-intensity pulsed magnetic field on it (RU 2181029 C2).

Однако в известном способе нейрорафия предполагает только выполнение провизорного шва и требует последующей эпиневральной или эпипериневральной нейрорафии в отсроченном порядке, а стимуляцию нервных волокон проводят магнитным полем.However, in the known method, neurography involves only performing a provisional suture and requires subsequent epineural or epiperineural neuroraphy in a delayed order, and the stimulation of nerve fibers is carried out by a magnetic field.

Известен способ наложения эпиневрального шва, включающий сближение концов нерва и наложения шва, при этом трубку фиксируют к окружающим тканям и с внешней стороны накладывают фиксирующий узел, затем в просвет трубки вводят атравматичную иглу с нитью, прошивают эпиневрий проксимального, затем дистального концов нерва, нить подтягивают до сближения концов нерва в середине просвета трубки, после чего конец нити привязывают к фиксирующему узлу (RU 2288651 С2).A known method of applying the epineural suture, including the approach of the ends of the nerve and the suture, the tube is fixed to the surrounding tissues and the fixation unit is applied from the outside, then an atraumatic needle with thread is inserted into the lumen of the tube, the epineuria of the proximal, then distal nerve ends are sutured, the thread is tightened until the ends of the nerve come closer in the middle of the lumen of the tube, after which the end of the thread is tied to a fixing unit (RU 2288651 C2).

Однако нередко при наложении эпиневрального шва наблюдается продольная дезориентация нервных пучков и недостаточный контакт между их концами, нервные пучки могут искривляться на протяжении, возможна ротация концов по продольной оси, что приводит к врастанию чувствительных аксонов в двигательные пути и наоборот, что приводит к потере функции.However, often when an epineural suture is applied, longitudinal disorientation of the nerve bundles and insufficient contact between their ends are observed, nerve bundles can bend along the length, rotation of the ends along the longitudinal axis is possible, which leads to the ingrowth of sensitive axons in the motor paths and vice versa, which leads to loss of function.

В качестве прототипа нами выбран способ сопоставления и шва концов поврежденного нерва, включающий наложение эпи- и эпипериневральных узловатых швов на атравматических иглах, по крайней мере один - первый - шов накладывают трансневрально на ограниченное время. Временный трансневральный шов проводят микрохирургически через наружный и внутренний эпиневрий между основными пучками нервных волокон или пучковыми группами и затягивают до соприкосновения их торцов с сохранением диастаза между краями наружного эпиневрия с подлежащими участками периневральных оболочек. Причем временный трансневральный шов используют как держалку, а дефинитивные микрошвы проводят эпипериневрально в участках, где периневрий нервных пучков непосредственно подлежит под наружным эпиневрием, а на остальном протяжении анастомоза - только эпиневрально через наружный эпиневрий. Держалку удаляют после формирования одной из полуокружностей анастомоза (RU 97120859 А).As a prototype, we have chosen a method for matching and suturing the ends of a damaged nerve, including the application of epi- and epiperineural nodular sutures on atraumatic needles, at least one - the first - suture is applied transneurally for a limited time. A temporary transneural suture is carried out microsurgically through the external and internal epineuria between the main bundles of nerve fibers or bundle groups and is tightened until their ends touch while maintaining diastasis between the edges of the external epineuria with the underlying sections of the perineural membranes. Moreover, a temporary transneural suture is used as a holder, and definitive microsutures are performed epiperineurally in areas where the perineurium of the nerve bundles is directly located under the external epineurium, and for the rest of the anastomosis only epineurally through the external epineurium. The holder is removed after the formation of one of the semicircles of the anastomosis (RU 97120859 A).

Однако трансневральный провизорный шов накладывают после освежения торцов поврежденного нерва, что не исключает размозжения пинцетом уже освеженных, готовых для нейрорафии концов нерва, а также не применяют имплантацию электродов, способствующих ускорению аксонального роста.However, a transneural provisional suture is applied after refreshing the ends of the damaged nerve, which does not exclude crushing with tweezers of nerve ends that have already been refreshed and ready for neuroraphy, and also do not use implantation of electrodes, which accelerate axonal growth.

Задачей изобретения является оптимизация оперативной техники выполнения нейрорафии, исключающая скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, правильное направление роста нервных волокон, предотвращение смещения, перегиба и ротации сшиваемых концов нерва во время и после операции, а также сокращение сроков пребывания в стационаре.The objective of the invention is to optimize the operational technique for performing neurography, eliminating the twisting and crushing of the bundles being compared, the correct direction of growth of nerve fibers, preventing the displacement, bending and rotation of the stitched ends of the nerve during and after surgery, as well as reducing the length of hospital stay.

Указанная задача решается тем, что до выполнения освежения концов поврежденного нерва проводят трансневральный шов отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, торцы поврежденного нерва освежают, временный трансневральный шов затягивают нитью, подтягивая до сближения концов освеженного нерва, нитки трансневрального шва остаются не срезанными, выполняют эпипериневральный шов, используя нитки трансневрального шва как держалку, по окончании операции временный трансневральный шов убирают и устанавливают эпиневральные электроды к эпиневральной оболочке в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нейрорафии.This problem is solved by the fact that until the refreshment of the ends of the damaged nerve is performed, a transneural suture is performed, departing from the edge of the marked end of the nerve by the amount of the neuroma, the ends of the damaged nerve are refreshed, the temporary transneural suture is tightened with a thread, pulling the ends of the freshened nerve closer, the stitches of the transneural suture are not cut, an epiperineural suture is performed using the threads of the transneural suture as a holder; at the end of the operation, a temporary transneural suture is removed and the epineural sutures are inserted Electrode epineural to the shell in the proximal and distal directions from neyrorafii zone.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:The invention is illustrated by a detailed description, clinical example and illustrations, which depict:

Фиг.1 - на фото изображено а) этап проведения временного шва; б) произведена нейрорафия (1) с установкой электродов (2); в) вид послеоперационной раны с установленными эпиневральными электродами.Figure 1 - the photo shows a) the stage of the temporary seam; b) neurography was performed (1) with the installation of electrodes (2); c) the type of postoperative wound with installed epineural electrodes.

Фиг.2 - фото больной И., показана функция правой кисти (кисть висит, отсутствие отведения первого пальца).Figure 2 - photo of patient I., the function of the right hand is shown (the brush hangs, the absence of abduction of the first finger).

Фиг.3 - фото больной И. в процессе лечение. Имеется улучшение функции кисти (больная может держать кисть).Figure 3 - photo of patient I. in the process of treatment. There is an improvement in the function of the hand (the patient can hold the hand).

Фиг.4 - фото больной И. к моменту выписки. Функция пальцев и кисти частично восстановлена.Figure 4 - photo of patient I. by the time of discharge. The function of the fingers and hand is partially restored.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем.The essence of the invention is as follows.

С помощью микрохирургической техники выделяют из окружающих тканей поврежденные концы нерва и перед сшиванием нерва под операционным микроскопом производят тщательную подготовку его концов. При наличии невриномы производят невролиз (по известной методике). Производят подбор шовного атравматического материала с учетом размеров нерва. Перед освежением концов нерва, согласно расположению эпиневрального сосуда, сопровождающего пучковые группы, накладывают временный трансневральный шов. Отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, атравматической иглой с нитью через проксимальный конец нерва проводят иглу между пучковыми группами и выводят наружу. Атравматическую иглу проводят уже с дистальным концом нерва в обратном направлении, аналогичным способом. Временный трансневральный шов сближают без натяжения сшиваемого нерва и отсутствия скручивания периферического нерва (фиг.1а). При сопоставлении пучковых нервов нить трансневрального временного шва ослабивают и под оптическим увеличением, острым лезвием производят освежение торцов нерва. Затем временный трансневральный шов затягивают, нить подтягивают до сближения концов освеженного нерва и завязывают, нитки трансневрального шва оставляют не срезанными. Далее под оптическим увеличением выполняют эпипериневральный шов с захватом эпиневрия и периневрия передней, а затем задней полуокружности, используя трансневральный шов как держалку. По окончании выполнения нейрорафии временный трансневральный шов убирают. Операцию завершают имплантацией временных электродов к эпиневральной оболочке в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нейрорафии (фиг.1б). В послеоперационном периоде больной проводят курс эпиневральной электростимуляции (фиг.1в).Using the microsurgical technique, the damaged ends of the nerve are isolated from the surrounding tissues and before the nerve is sutured under an operating microscope, the ends are carefully prepared. In the presence of neuromas, neurolysis is performed (by a known method). A suture atraumatic material is selected taking into account the size of the nerve. Before refreshing the ends of the nerve, according to the location of the epineural vessel accompanying the bundle groups, a temporary transneural suture is applied. Departing from the edge of the selected end of the nerve by the size of the neuroma, an atraumatic needle with thread through the proximal end of the nerve leads the needle between the bundle groups and out. Atraumatic needle is carried out with the distal end of the nerve in the opposite direction, in a similar way. A temporary transneural suture is brought together without tension of the stitched nerve and the absence of twisting of the peripheral nerve (figa). When comparing bundle nerves, the thread of the transneural temporary suture is weakened and under the optical increase, with a sharp blade, the ends of the nerve are refreshed. Then the temporary transneural suture is tightened, the thread is pulled until the ends of the freshened nerve come closer and tied, the threads of the transneural suture are left uncut. Then, under the optical magnification, an epiperineural suture is performed with the epineuria and perineuria of the anterior and then posterior semicircles seized, using a transneural suture as a holder. At the end of the neuroraphy, a temporary transneural suture is removed. The operation is completed by implantation of temporary electrodes to the epineural membrane in the proximal and distal directions from the neuroraphy zone (Fig. 1b). In the postoperative period, the patient conducts a course of epineural electrical stimulation (pigv).

Выполнение предложенной методики ускоряет аксональный рост и восстанавливает функцию поврежденного нерва. Данный способ обеспечил интактность торцов нерва, исключил скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, дает правильное направление росту нервных волокон, предотвращает смещение, перегиб и ротацию сшиваемых концов нерва во время и после операции. The implementation of the proposed method accelerates axonal growth and restores the function of the damaged nerve. This method ensured the intactness of the ends of the nerve, eliminated the twisting and crushing of the bundles being compared, gives the correct direction to the growth of nerve fibers, prevents the displacement, bending and rotation of the stitched ends of the nerve during and after the operation.

Клинический примерClinical example

Пациентка И., 32 года, находилась на лечении с диагнозом: Травматическая нейропатия лучевого и срединного нервов справа. Синдром полного нарушения проводимости с уровня верхней трети предплечья.Patient I., 32 years old, was treated with a diagnosis of Traumatic neuropathy of the radial and median nerves on the right. Syndrome of complete impairment of conduction from the level of the upper third of the forearm.

Жалобы при поступлении на ограничение функций правой верхней конечности, невозможность отведения I пальца и тыльной флексии, резкое ограничение сгибания II-III пальцев кисти. Отсутствие чувствительности в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья. Больная госпитализирована в плановом порядке для обследования и оперативного лечения.Complaints upon admission to the limitation of the functions of the right upper limb, the impossibility of abduction of the first finger and back flexion, a sharp restriction of flexion of the II-III fingers. The lack of sensitivity in the innervation zone of the radial and median nerves to the right from the level of the upper third of the forearm. The patient was hospitalized in a planned manner for examination and surgical treatment.

Неврологический статус: в сознании, ориентирована, критична. ЧМН без особенностей. Рубец до 1,5 см, в области верхней трети предплечья по наружной поверхности. Отсутствует отведение I пальца и тыльной флексии правой кисти, резко ограничено сгибания II -III пальцев кисти. Анестезия кожи в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья.Neurological status: conscious, oriented, critical. FMN without features. Scar up to 1.5 cm in the upper third of the forearm on the outer surface. There is no abduction of the I finger and the dorsal flexion of the right hand; bending of the II-III fingers of the hand is sharply limited. Anesthesia of the skin in the innervation zone of the radial and median nerves to the right from the level of the upper third of the forearm.

Проведена операция: нейрорафия по предложенному способу лучевого и срединного нервов на уровне верхней трети правого предплечья, установлены эпиневральные электроды (фиг.1 а, б). Послеоперационные швы сняты на 12 сутки (фиг.1 в), отсутствует самостоятельное разгибание кисти, отведение первого пальца и ограничение сгибания II -III пальцев кисти (фиг.2).The operation was performed: neurography according to the proposed method of the radial and median nerves at the level of the upper third of the right forearm, epineural electrodes were installed (Fig. 1 a, b). Postoperative sutures were removed on the 12th day (Fig. 1 c), there is no independent extension of the hand, abduction of the first finger and limitation of flexion of the II-III fingers of the hand (Fig. 2).

В послеоперационном периоде производилась электростимуляция по электродам, проведен курс консервативного лечения, включающий: глиатилин, кавинтон, трентал, мексидол, милдронат, прозерин, пирацетам, дибазол, цефазолин, метрагил, трамадол, кетродол, димедрол, фенозепам. Витамины группы В, массаж правой верхней конечности, электростимуляция по эпинервальным электродам, ЛФК, артромот локтевого сустава.In the postoperative period, electrostimulation was performed by electrodes, a conservative treatment course was carried out, including: gliatilin, cavinton, trental, mexidol, mildronate, proserin, piracetam, dibazole, cefazolin, metragil, tramadol, ketrodol, diphenhydramine, phenozepam. Vitamins of group B, massage of the right upper limb, electrical stimulation by epinerval electrodes, exercise therapy, arthromot of the elbow joint.

После проведенного лечения отмечается положительная динамика: появилось активное разгибание кисти справа (фиг.3), отведение 1 пальца правой кисти, сила охвата кисти до 1-1,5 балла (фиг.4). Гипестезия в зоне иннервации лучевого, срединного нервов справа.After the treatment, a positive trend is noted: there was an active extension of the brush on the right (Fig. 3), abduction of 1 finger of the right hand, grip power of the brush to 1-1.5 points (Fig. 4). Hypesthesia in the innervation zone of the radial, median nerves on the right.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара. Предлагаемый способ лечения показал, что его применение в клинической практике позволяет обеспечить интактность торцов нерва, исключить скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, дает правильное направление росту нервных волокон, предотвращает смещение, перегиб и ротацию сшиваемых концов нерва во время и после операции. Данная нейрорафия (шов) позволила восстановить поврежденные периферические нервы с последующим полноценным восстановлением двигательной функции и чувствительности иннервируемых им тканей, сократить сроки пребывания в стационаре и исключить инвалидизацию.In satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital. The proposed method of treatment showed that its use in clinical practice allows to ensure the intactness of the ends of the nerve, to exclude twisting and crushing of the bundles being compared, gives the correct direction to the growth of nerve fibers, prevents the displacement, bending and rotation of the stitched ends of the nerve during and after surgery. This neuroraphy (suture) made it possible to restore damaged peripheral nerves with the subsequent full restoration of motor function and sensitivity of the tissues innervated by him, to reduce the length of hospital stay and to exclude disability.

Claims (1)

Способ посттравматической реконструкции поврежденного периферического нерва, включающий проведение временного трансневрального шва, отличающийся тем, что до выполнения освежения концов поврежденного нерва проводят трансневральный шов отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, торцы поврежденного нерва освежают, временный трансневральный шов затягивают нитью, подтягивая до сближения концов освеженного нерва, нитки трансневрального шва остаются не срезанными, выполняют эпипериневральный шов, используя нитки трансневрального шва как держалку, по окончании операции временный трансневральный шов убирают и устанавливают эпиневральные электроды к эпиневральной оболочке в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нейрорафии для последующей электростимуляции. A method for post-traumatic reconstruction of a damaged peripheral nerve, including a temporary transneural suture, characterized in that before the ends of the damaged nerve are refreshed, a transneural suture is performed, departing from the edge of the marked end of the nerve by the amount of neuroma, the damaged nerve ends are refreshed, the temporary transneural suture is tightened with a thread, pulling it to closer the ends of the refreshed nerve, the threads of the transneural suture remain uncut, an epiperineural suture is performed using the threads of the trans neural like taped seam, after a temporary operation transnevralny suture was removed and adjusted to epineural epineural electrode sheath in the proximal and distal directions from neyrorafii zone for subsequent electrical stimulation.

Images