RU2463606C1 - Early diagnostic technique for complicated systemic inflammatory response in patients operated in by-pass environment - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: there are measured clinical-laboratory criteria such as patient's body temperature more than 38°C or less than 36°C, heart rate more than 90 beats per minute, respiratory rate more than 20 per minute or hyperventilation PaCO₂≤32 mm Hg, blood leukocyte count more than 12×10⁹ /ml or less than 4×10⁹ /ml, the presence of immature granulocytes more than 10%. Patient's blood serum is additionally examined for the concentration of a soluble form of trigger receptor expressed on myelocytes (sTREM-1) in the preoperative (sTi) period and at any postoperative moment (sTpo) with the use of by-pass, while the development of complicated systemic inflammatory response is diagnosed by the increment rate sTREM-1≥1.5 calculated by formula K=sTpo/ sTi.

EFFECT: use of the technique enables higher accuracy of preclinical diagnosing and prediction of developing postoperative complicated systemic inflammatory response in the patients underwent cardiovascular bypass-assisted surgeries.

1 tbl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, реаниматологии и иммунологии.The invention relates to medicine, namely to intensive care, resuscitation and immunology.

Процедура проведения операций в условиях искусственного кровообращения включает в себя множество факторов, которые являются нефизиологичными и провоцируют запуск целого ряда патологических процессов, результатом которых может стать развитие осложненного системного воспаления, приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К негативным факторам оперативных вмешательств с применением искусственного кровообращения (ИК) можно отнести длительную ишемию и реперфузию жизненно важных органов (в первую очередь миокарда), контакт клеток крови с инородными поверхностями, механическое повреждение тканей, обусловленное оперативным вмешательством, применение большого количества токсичных препаратов для проведения длительного анестезиологического пособия, гипотермия, выброс эндотоксинов (Козлов В.К, 2002).The procedure for performing operations under cardiopulmonary bypass includes many factors that are unphysiological and trigger the launch of a number of pathological processes, which can result in the development of complicated systemic inflammation, leading to the development of multiple organ failure. The negative factors of surgical interventions using cardiopulmonary bypass (IR) include prolonged ischemia and reperfusion of vital organs (primarily the myocardium), contact of blood cells with foreign surfaces, mechanical tissue damage due to surgery, the use of a large number of toxic drugs for long-term anesthetic benefits, hypothermia, release of endotoxins (Kozlov V.K., 2002).

В результате в послеоперационном периоде развивается синдром системного воспалительного ответа (СВО), который в случае осложненного течения может приводить к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.As a result, in the postoperative period, a systemic inflammatory response syndrome (SVR) develops, which in the case of a complicated course can lead to the development of multiple organ failure and death.

Известен способ диагностики и прогноза системного воспаления с верификацией фаз и стадий (патент РФ №2335771, МПК G01N 33/53, опубл. 10.10.2008, бюл. №28), при котором определяют критерии, характеризующие ключевые звенья патогенеза СВО. При этом учитывают взаимосвязи следующих параметров: признаки системной альтерации, количественные и полуколичественные характеристики системной воспалительной реакции, «классические» критерии СВО, маркеры патологической активации эндотелиоцитов, маркеры микротромбообразования, показатели нейроэндокринного дистресса, признаки органной дисфункции/недостаточности (ПОН).A known method for the diagnosis and prognosis of systemic inflammation with verification of phases and stages (RF patent No. 2335771, IPC G01N 33/53, publ. 10.10.2008, bull. No. 28), which determines the criteria characterizing the key links of the pathogenesis of CBO. At the same time, the relationships of the following parameters are taken into account: signs of systemic alteration, quantitative and semi-quantitative characteristics of a systemic inflammatory reaction, “classic” criteria for CBO, markers of pathological activation of endotheliocytes, markers of microthrombosis, indicators of neuroendocrine distress, signs of organ dysfunction / insufficiency (PON).

Недостатками известного способа являются его трудоемкость, необходимость учета множества параметров, определение и трактование различных звеньев патогенеза СВО. При этом вводится сложная классификация фаз системного воспалительного ответа, не имеющая явной связи с клиническими проявлениями заболевания. Рассмотрение всех фаз и звеньев патогенеза СВО и отнесение к позициям предложенной классификации острой и хронической фаз системного воспаления делает предложенный метод малоперспективным в плане применения его в клинической практике, когда непосредственно у постели больного требуется осуществление диагностики и прогнозирования течения заболевания и определения конкретной тактики лечения пациента.The disadvantages of this method are its complexity, the need to take into account many parameters, the definition and interpretation of various links in the pathogenesis of CBO. In this case, a complex classification of the phases of the systemic inflammatory response is introduced, which does not have an explicit connection with the clinical manifestations of the disease. Consideration of all phases and links of the pathogenesis of CBO and assignment to the positions of the proposed classification of acute and chronic phases of systemic inflammation makes the proposed method unpromising in terms of its application in clinical practice, when directly at the patient’s bedside it is necessary to diagnose and predict the course of the disease and determine specific tactics for treating the patient.

Известен способ определения системного воспаления (патент РФ №2122212 МПК G01N 33/86, опуб. 20.11.1998), заключающийся в том, что в образце несвертываемой цельной крови измеряют количество фибриноген/фибрина, определяют значения гематокрита или гемоглобина и определяют степень системного воспаления по уравнению: I=a(f)+b(h)+с, где f - измеренный уровень фибриноген/фибрин в образце, h - определенные значения гематокрита или гемоглобина в образце, a, b и с - эмпирически полученные константы.A known method for determining systemic inflammation (RF patent No. 2122212 IPC G01N 33/86, publ. 11/20/1998), which consists in the fact that the amount of fibrinogen / fibrin is measured in a sample of non-clotable whole blood, hematocrit or hemoglobin values are determined and the degree of systemic inflammation is determined by equation: I = a (f) + b (h) + c, where f is the measured level of fibrinogen / fibrin in the sample, h are the determined hematocrit or hemoglobin values in the sample, a, b and c are empirically derived constants.

Недостатком способа является то, что в качестве маркера воспаления учитывают только один критерий - фибриноген/фибрин, который не является достаточно мобильным. Повышение уровня данного белка сохраняется достаточно длительное время после альтерации, даже в случае купирования воспалительного процесса. Кроме того, изменение уровня гематокрита и гемоглобина не может отражать выраженности СВО, особенно у пациентов после тяжелых полостных операций, таких как коронарное шунтирование, с применением искусственного кровообращения, которые сопряжены с кровопотерей и закономерным снижением указанных маркеров. Известный способ не позволяет оценить состояние пациента в динамике и не учитывает исходный статус.The disadvantage of this method is that as a marker of inflammation, only one criterion is taken into account - fibrinogen / fibrin, which is not sufficiently mobile. An increase in the level of this protein persists for a sufficiently long time after alteration, even in the case of stopping the inflammatory process. In addition, a change in the level of hematocrit and hemoglobin cannot reflect the severity of CBO, especially in patients after heavy abdominal operations, such as coronary artery bypass grafting, using cardiopulmonary bypass, which are associated with blood loss and a regular decrease in these markers. The known method does not allow to assess the patient’s state in dynamics and does not take into account the initial status.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики СВО на основании критериев Согласительной комиссии Американского колледжа пульмонологов и Общества Критической медицины (R.С.Bone, W.J.Sibbald and С.L.Sprung. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. 1992; 101; 1481-1483), при котором основанием для диагностики СВО является наличие двух или более представленных клинико-диагностических критериев:Closest to the claimed is a method for the diagnosis of SVR based on the criteria of the Conciliation Commission of the American College of Pulmonologists and the Society for Critical Medicine (R.C. Bone, WJSibbald and C. L. Sprung. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. 1992; 101; 1481-1483), in which the basis for the diagnosis of CBO is the presence of two or more of the presented clinical diagnostic criteria:

- температура тела более 38°С или менее 36°С;- body temperature of more than 38 ° C or less than 36 ° C;

- частота сердечных сокращений более 90 уд/мин;- heart rate of more than 90 beats / min;

- частота дыхания более 20 в минуту;- respiratory rate of more than 20 per minute;

- уровень лейкоцитов крови более 12×10⁹/л или менее 4×10⁹/л;- the level of blood leukocytes more than 12 × 10 ⁹ / l or less than 4 × 10 ⁹ / l;

- содержание молодых форм гранулоцитов более 10%.- the content of young forms of granulocytes is more than 10%.

Недостатком известного способа является то, что у кардиохирургических пациентов тахикардия и тахипноэ в большинстве клинических ситуаций не являются диагностически значимыми в виду проводимой противоаритмической терапии и продленной искусственной вентиляции легких. На температуру тела в значительной степени влияет применение анальгетиков, обладающих жаропонижающим эффектом. Кроме того, практически отсутствуют объективные специфичные критерии лабораторной диагностики СВО, особенно у пациентов в послеоперационном периоде полостного вмешательства с применением искусственного кровообращения. В таких ситуациях лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является естественной реакцией, а не проявлением осложненного СВО.The disadvantage of this method is that in cardiac patients tachycardia and tachypnea in most clinical situations are not diagnostically significant in view of the ongoing antiarrhythmic therapy and prolonged mechanical ventilation. The use of analgesics with an antipyretic effect significantly affects body temperature. In addition, there are practically no objective specific criteria for laboratory diagnosis of SVR, especially in patients in the postoperative period of abdominal intervention using cardiopulmonary bypass. In such situations, leukocytosis with a shift of the formula to the left is a natural reaction, and not a manifestation of complicated SVR.

Техническим результатом изобретения является повышение точности доклинической диагностики и прогнозирования развития осложненного системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде у пациентов после кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения за счет динамического определения в сыворотке крови уровня растворимой формы триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках (trigger receptor expressed on myeloid cells - TREM-1).The technical result of the invention is to improve the accuracy of preclinical diagnosis and prediction of the development of a complicated systemic inflammatory response in the postoperative period in patients after cardiac surgery using cardiopulmonary by dynamically determining the serum level of the soluble form of the trigger receptor expressed on myeloid cells (trigger receptor expressed on myeloid cells - TREM-1).

TREM-1 идентифицированный рецептор, расположенный на нейтрофилах и моноцитах, является важным активирующим регулятором в системе врожденного иммунитета и индукции адаптивного иммунного ответа. Отличительной особенностью TREM-1 является его способность амплифицировать воспалительный ответ гранулоцитов и моноцитов. Растворимая форма sTREM-1 высвобождается с поверхности клеток путем шеддинга (слущивания) мембранной формы матриксными металлопротеиназами и может быть количественно определена в биологических жидкостях.The TREM-1 identified receptor, located on neutrophils and monocytes, is an important activating regulator in the system of innate immunity and the induction of an adaptive immune response. A distinctive feature of TREM-1 is its ability to amplify the inflammatory response of granulocytes and monocytes. The soluble form of sTREM-1 is released from the cell surface by shedding (peeling) of the membrane form by matrix metalloproteinases and can be quantified in biological fluids.

Известно, что экспрессия мембранной и растворимой формы TREM-1 повышается во время воспаления, вызванного бактериями, вирусами и грибами, и значительно возрастает при сепсисе и септическом шоке. Поэтому sTREM-1 длительное время считался маркером дифференциации сепсиса от воспалительных состояний неинфекционной природы.It is known that expression of the membrane and soluble forms of TREM-1 increases during inflammation caused by bacteria, viruses and fungi, and increases significantly with sepsis and septic shock. Therefore, sTREM-1 has long been considered a marker for the differentiation of sepsis from inflammatory conditions of a non-infectious nature.

Предложен способ ранней диагностики осложненного воспалительного ответа у пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения, заключающийся в определении клинико-лабораторных критериев, таких как температура тела пациента более 38°С или менее 36°С, частота сердечных сокращений более 90 уд/мин, частота дыхания более 20 в мин или гипервентиляция PaCO₂≤32 мм рт.ст., уровень лейкоцитов крови более 12×10⁹/мл или менее 4×10⁹/мл, наличие молодых гранулоцитов более 10%.A method is proposed for the early diagnosis of a complicated inflammatory response in patients after cardiosurgical interventions in cardiopulmonary bypass, which consists in determining clinical and laboratory criteria, such as the patient’s body temperature of more than 38 ° C or less than 36 ° C, heart rate of more than 90 beats / min, frequency respiration of more than 20 per min or PaCO ₂ hyperventilation ≤32 mm Hg, blood leukocyte level more than 12 × 10 ⁹ / ml or less than 4 × 10 ⁹ / ml, the presence of young granulocytes more than 10%.

Отличием является то, что дополнительно в сыворотке крови пациента определяют концентрацию растворимой формы триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках (sTREM-1) в дооперационном периоде и в любой момент после операции с использованием искусственного кровообращения, а развитие осложненного системного воспалительного ответа диагностируют при коэффициенте прироста sTREM-1≥1,5.The difference is that in addition, the concentration of the soluble form of the trigger receptor expressed on myeloid cells (sTREM-1) in the preoperative period and at any time after surgery using cardiopulmonary bypass is determined in the patient’s blood serum, and the development of a complicated systemic inflammatory response is diagnosed with an increase rate sTREM-1≥1.5.

Способ ранней диагностики осложненного системного воспалительного ответа осуществляется следующим образом.A method for the early diagnosis of a complicated systemic inflammatory response is as follows.

Первое измерение уровня sTREM-1 выполняют в предоперационном периоде вне фазы обострения основного и сопутствующих заболеваний, компенсированного в отношении функции всех жизненно важных органов. Для этого забранную в пробирку кровь после образования сгустка центрифугируют 15 минут при 1500 об./мин, затем отбирают сыворотку и методом твердофазного иммуноферментного анализа проводят исследование концентрации растворимой формы TREM-1. Второе исследование проводят в послеоперационном периоде при отсутствии клинической картины или при подозрении на развитие осложненного СВО. Полученные значения показателя указывают на активированность иммунной системы в направлении системного воспалительного ответа.The first measurement of sTREM-1 level is performed in the preoperative period outside the phase of exacerbation of the underlying and associated diseases, compensated for the function of all vital organs. To do this, the blood collected in a test tube after the formation of a clot is centrifuged for 15 minutes at 1500 rpm./min, then the serum is taken and the concentration of the soluble form of TREM-1 is studied by the method of enzyme-linked immunosorbent analysis. The second study is carried out in the postoperative period in the absence of a clinical picture or with suspected development of complicated SVR. The obtained values of the indicator indicate the activity of the immune system towards a systemic inflammatory response.

Для оценки выраженности увеличения уровня аналита и с целью учета индивидуальных особенностей пациента рассчитывают коэффициент прироста концентрации sTREM-1 по формуле:To assess the severity of the increase in the level of analyte and in order to take into account the individual characteristics of the patient, the coefficient of increase in concentration sTREM-1 is calculated by the formula:

К=sТпо/sТи,K = sТпо / sТи,

где K - коэффициент прироста концентрации sTREM-1;where K is the coefficient of increase in concentration sTREM-1;

sTпо - концентрация sTREM-1, определяемая в крови пациента в послеоперационном периоде;sTpo - sTREM-1 concentration determined in the patient’s blood in the postoperative period;

sTи - концентрация sTREM-1, определяемая до оперативного вмешательства.sTi is the concentration of sTREM-1, determined before surgery.

Так, при значениях коэффициента прироста sTREM-1 менее 1,5 (K<1,5) диагностируют неосложненное течение СВО, в случае повышения коэффициента прироста sTREM-1 более 1,5 (K≥1,5) диагностируют развитие осложненного системного воспалительного ответа. На основании динамики уровня sTREM-1 проводят коррекцию лечения пациентов, направленную на подавление системной воспалительной реакции организма.So, when the growth rate sTREM-1 is less than 1.5 (K <1.5), an uncomplicated CBO course is diagnosed, if the growth rate sTREM-1 is more than 1.5 (K≥1.5), the development of a complicated systemic inflammatory response is diagnosed . Based on the dynamics of the sTREM-1 level, correction of patient treatment is carried out, aimed at suppressing the systemic inflammatory response of the body.

Пограничные значения коэффициента прироста sTREM-1, равные 1,5, определены на основании проведенных исследований пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода.The boundary values of the growth coefficient sTREM-1, equal to 1.5, are determined on the basis of studies of patients with complicated and uncomplicated postoperative course.

Результаты исследования уровня sTREM-1 и значения коэффициента прироста отражены в таблице 1.The results of the study of the level of sTREM-1 and the values of the growth rate are shown in table 1.

Таблица 1Table 1 Уровень sTREM-1 в сыворотке крови пациентов на разных этапах периоперационного периода коронарного шунтированияSerum sTREM-1 level in patients at different stages of the perioperative period of coronary artery bypass grafting Группы пациентовPatient groups Кол-во наблюденийNumber of observations sTи Median (Q25-75) пг/млsT and Median (Q25-75) pg / ml sTпо Median (Q25-75) пг/млsTpo Median (Q25-75) pg / ml Коэффициент прироста через 18 часов после операции Median (Q25-75)Growth rate 18 hours after Median surgery (Q25-75) Коэффициент прироста через 7 суток после операции Median (Q25-75)Growth rate 7 days after surgery Median (Q25-75) Неосложненное течение СВОUncomplicated CBO course 5858 58,06 (46,53-109,20)58.06 (46.53-109.20) 74,98* (58,99-107,90)74.98 * (58.99-107.90) 1,19 (0,98-1,36)1.19 (0.98-1.36) 1,28 (1,02-1,45)1.28 (1.02-1.45) Осложненное течение СВОComplicated course of CBO 55 67,46 (54,71-77,90)67.46 (54.71-77.90) 131,10* (130,50-135,10)131.10 * (130.50-135.10) 2,47** (1,68-2,80)2.47 ** (1.68-2.80) 1,76** (1,72-2,19)1.76 ** (1.72-2.19) * - достоверность различий в сравнении с пооперационными значениями р<0,05* - significance of differences in comparison with the operational values of p <0.05 ** - достоверность различий в группах с неосложненным и осложненным течением р<0,05** - significance of differences in groups with uncomplicated and complicated course p <0.05

Неосложненный период всегда сопровождался повышением коэффициента в пределах указанных значений. В случае развития осложненного СВО значения превышали указанный порог.The uncomplicated period was always accompanied by an increase in the coefficient within the indicated values. In the case of complicated SVR, the values exceeded the indicated threshold.

Динамика повышения sTREM-1 по отношению к исходному значению объективно свидетельствует о доклинической фазе осложненного системного воспалительного ответа.The dynamics of the increase in sTREM-1 with respect to the initial value objectively indicates the preclinical phase of the complicated systemic inflammatory response.

Пример 1. Пациент И., 58 лет, история болезни №5644. Диагноз: «Мультифокальный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ФК. Стеноз общей сонной артерии справа 30%. Гипертоническая болезнь III, риск 4». Концентрация sTREM-1 до операции составляла - 97,11 пг/мл. 31.08.2010 г. в условиях искусственного кровообращения выполнена полная реваскуляризация миокарда в объеме 1 маммарокоронарного и 2 аортокоронарных анастомозов. Длительность искусственного кровообращения - 85 минут, пережатия аорты - 64 минуты, продолжительность операции - 300 минут. Переведен в реанимацию со стабильными показателями гемодинамики без симпатомиметической поддержки. Экстубация через 2,5 часа после перевода из операционной при адекватном газовом составе артериальной и венозной крови. В раннем послеоперационном периоде состояние пациента стабильное, соответствовало объему и тяжести перенесенной операции. На следующий день температура в диапазоне 36,1-36,7; ЧСС не более 82 в мин; частота дыхания не более 18 при РаСО₂ артериальной крови на самостоятельном дыхании не менее 34 мм рт.ст. В периферической крови: количество лейкоцитов - 9,2×10⁹, молодых форм гранулоцитов - 5%. Стандартные критерии диагностики указывают на отсутствие осложненного системного воспалительного ответа. Уровень sTREM-1 - 75,96 пг/мл. Индекс прироста sTREM-1 - 0,78. Отсутствие осложненного СВО подтверждено. Прогнозировано неосложненное течение послеоперационного периода в отношении развития осложненного СВО. 01.09.2010 г. в стабильном состоянии пациент переведен в кардиохирургическое отделение. Выписан из стационара 10.09.2010 в удовлетворительном состоянии.Example 1. Patient I., 58 years old, medical history No. 5644. Diagnosis: "Multifocal atherosclerosis. Coronary heart disease. Angina II FC. Stenosis of the common carotid artery on the right 30%. Hypertension III, risk 4 ". The concentration of sTREM-1 before surgery was 97.11 pg / ml. On August 31, 2010, under conditions of cardiopulmonary bypass, a complete myocardial revascularization was performed in the amount of 1 mammarocoronary and 2 aortocoronary anastomoses. The duration of cardiopulmonary bypass is 85 minutes, clamping of the aorta is 64 minutes, and the duration of the operation is 300 minutes. Transferred to intensive care with stable hemodynamics without sympathomimetic support. Extubation 2.5 hours after the transfer from the operating room with an adequate gas composition of arterial and venous blood. In the early postoperative period, the patient's condition is stable, consistent with the volume and severity of the surgery. The next day, the temperature is in the range of 36.1-36.7; Heart rate not more than 82 per min; respiratory rate of not more than 18 with PaCO ₂ arterial blood on independent breathing of not less than 34 mm Hg In peripheral blood: the number of leukocytes - 9.2 × 10 ⁹ , young forms of granulocytes - 5%. Standard diagnostic criteria indicate the absence of a complicated systemic inflammatory response. The level of sTREM-1 is 75.96 pg / ml. The growth index sTREM-1 is 0.78. The absence of complicated SVR is confirmed. The uncomplicated course of the postoperative period is predicted in relation to the development of complicated SVR. 09/01/2010, in a stable condition, the patient was transferred to the cardiac surgery department. Discharged from the hospital on 09/10/2010 in satisfactory condition.

Пример 2. Пациент Л., 68 лет, история болезни №4493. Диагноз «Мультифокальный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (2007 г.). Стенокардия III ФК. Стеноз внутренней сонной артерии слева 40%. Гипертоническая болезнь III, риск 4». Концентрация sTREM-1 до операции составила - 54,71 пг/мл. 01.07.2010 г. в условиях искусственного кровообращения выполнена полная реваскуляризация миокарда в объеме 1 маммарокоронарного и 2 аортокоронарных анастомозов. Длительность искусственного кровообращения - 93 минуты, пережатия аорты - 69 минут, продолжительность операции - 285 минут. Переведен в отделение реанимации со стабильными показателями гемодинамики, без симпатомиметической поддержки. Экстубация через 3 часа после перевода из операционной при адекватном газовом составе артериальной и венозной крови. Через 8 часов после операции отмечается прогрессирование вазоплегии, потребовавшей инфузии адреналина с целью поддержания адекватных значений среднего артериального давления. Отмечалось ухудшение газового состава артериальной и венозной крови, в связи с чем реинтубирован с переводом на ИВЛ. Снижение темпа диуреза, потребовавшее стимуляции фуросемидом на фоне коррекции относительной гиповолемии. Предположено развитие осложненного СВО. Однако количество лейкоцитов - 10,4×10⁹, молодых форм гранулоцитов 8%; температура в послеоперационном периоде в диапазоне 36,0-37,2; ЧСС не более 86 в мин; частота дыхания и PaCO₂ артериальной крови в качестве диагностических критериев СВО были недостоверны, т.к. пациент находился на ИВЛ. Уровень sTREM-1 - 135,10 пг/мл. Индекс прироста sTREM-1 - 2,47. Диагноз осложненного системного воспалительного ответа подтвердился. Состояние больного в течение 2 суток послеоперационного периода ухудшалось за счет развития и прогрессирования полиорганной недостаточности. На седьмые сутки послеоперационного периода индекс прироста sTREM-1 составил 4,56. С целью экстракорпорального очищения крови в течение двух суток проводилась продленная вено-венозная гемофильтрация, на фоне которой достигнута положительная динамика в виде регресса клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточноти. 12.07.2010 г. пациент в стабильном состоянии переведен в кардиохирургическое отделение.Example 2. Patient L., 68 years old, medical history No. 4493. The diagnosis of Multifocal atherosclerosis. Coronary heart disease. Postinfarction cardiosclerosis (2007). Angina III FC. Stenosis of the internal carotid artery on the left 40%. Hypertension III, risk 4 ". The concentration of sTREM-1 before surgery was 54.71 pg / ml. 07/01/2010, under conditions of cardiopulmonary bypass, a complete myocardial revascularization was performed in the amount of 1 mammarocoronary and 2 aortocoronary anastomoses. Duration of cardiopulmonary bypass - 93 minutes, clamping of the aorta - 69 minutes, duration of surgery - 285 minutes. Transferred to the intensive care unit with stable hemodynamic parameters, without sympathomimetic support. Extubation 3 hours after the transfer from the operating room with an adequate gas composition of arterial and venous blood. 8 hours after surgery, there is a progression of vasoplegia, which required an adrenaline infusion in order to maintain adequate mean arterial pressure values. There was a deterioration in the gas composition of arterial and venous blood, in connection with which it was re-intubated with transfer to mechanical ventilation. A decrease in the rate of diuresis, which required stimulation with furosemide against the background of correction of relative hypovolemia. It is assumed the development of complicated SVR. However, the number of leukocytes is 10.4 × 10 ⁹ , young forms of granulocytes 8%; temperature in the postoperative period in the range of 36.0-37.2; Heart rate not more than 86 per min; respiratory rate and PaCO ₂ arterial blood as diagnostic criteria for CBO were unreliable, because the patient was on mechanical ventilation. The level of sTREM-1 is 135.10 pg / ml. The growth index sTREM-1 is 2.47. The diagnosis of a complicated systemic inflammatory response has been confirmed. The patient's condition within 2 days of the postoperative period worsened due to the development and progression of multiple organ failure. On the seventh day of the postoperative period, the growth index sTREM-1 was 4.56. For the purpose of extracorporeal blood purification, prolonged veno-venous hemofiltration was carried out for two days, against which positive dynamics were achieved in the form of regression of clinical and laboratory manifestations of multiple organ failure. 07/12/2010, the patient in stable condition was transferred to the cardiac surgery department.

Приведенные клинические примеры демонстрируют диагностическую и прогностическую значимость способа диагностики осложненного синдрома системного воспалительного ответа после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Так, оба пациента были сопоставимы по объему выполненного вмешательства, продолжительности искусственного кровообращения, пережатия аорты и длительности операции. При этом, несмотря на то что состояние пациента Л. в раннем послеоперационном периоде прогрессивно ухудшалось за счет развития СВО и прогрессирования полиорганной недостаточности, анализ общепринятых диагностических критериев СВО не позволил вовремя выявить развитие последнего. При этом индекс прироста sTREM-1 в первые сутки после операции составлял - 2,47, а на седьмые - 4,56, что свидетельствовало не только о формировании СВО, но и об осложненном характере его течения - развитии полиорганной недостаточности.The given clinical examples demonstrate the diagnostic and prognostic value of a method for diagnosing a complicated systemic inflammatory response syndrome after coronary artery bypass surgery in conditions of cardiopulmonary bypass. So, both patients were comparable in terms of the volume of the performed intervention, the duration of cardiopulmonary bypass, aortic clamping and the duration of the operation. Moreover, despite the fact that the condition of patient L. in the early postoperative period progressively worsened due to the development of SVR and the progression of multiple organ failure, the analysis of generally accepted diagnostic criteria for SVR did not allow timely identification of the development of the latter. Moreover, the growth index sTREM-1 on the first day after the operation was 2.47, and on the seventh it was 4.56, which testified not only to the formation of SVO, but also to the complicated nature of its course - the development of multiple organ failure.

Апробация способа проведена на базе отделения анестезиологии-реанимации УРАМН Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук (НИИ КПССЗ СО РАМН).The method was tested on the basis of the Department of Anesthesiology and Reanimation of the URAMN of the Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences (SRI KPSSSZ SB RAMS).

Claims (1)

Способ диагностики развития осложненного системного воспалительного ответа у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, заключающийся в определении клинико-лабораторных показателей, таких как температура тела пациента более 38°С или менее 36°С, частота сердечных сокращений более 90 уд/мин, частота дыхания более 20 в мин или гипервентиляция РаСO₂≤32 мм рт.ст., уровень лейкоцитов крови более 12×10⁹/мл или менее 4×10⁹/мл, наличие молодых гранулоцитов более 10%, отличающийся тем, что дополнительно в сыворотке крови определяют коэффициент прироста концентрации растворимой формы триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках (sTREM-1), по формуле
K=sТпо/sТи,
где K - коэффициент прироста концентрации sTREM-1;
sТпо - концентрация sTREM-1, определяемая в сыворотке крови пациента в послеоперационном периоде;
sТи - концентрация sTREM-1, определяемая до оперативного вмешательства, при этом развитие осложненного системного воспалительного ответа диагностируют при K≥1,5. A method for diagnosing the development of a complicated systemic inflammatory response in patients operated on under conditions of cardiopulmonary bypass, which consists in determining clinical and laboratory parameters, such as a patient’s body temperature of more than 38 ° C or less than 36 ° C, heart rate of more than 90 beats / min, respiratory rate more than 20 per min or PaCO ₂ hyperventilation ≤32 mm Hg, blood leukocyte level more than 12 × 10 ⁹ / ml or less than 4 × 10 ⁹ / ml, the presence of young granulocytes more than 10%, characterized in that it is additionally in blood serum defines the coefficient of increase in the concentration of the soluble form of the trigger receptor expressed on myeloid cells (sTREM-1), according to the formula
K = sТпо / sТи,
where K is the coefficient of increase in concentration sTREM-1;
sТпо - sTREM-1 concentration determined in the patient’s blood serum in the postoperative period;
sTi is the concentration of sTREM-1, determined before surgery, while the development of a complicated systemic inflammatory response is diagnosed at K≥1.5.