RU2432912C1 - Method of endoscopic plasty in case of inguinal hernias - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. ^ SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to herniology. Method includes installation of three trocars of required diameter in abdominal cavity and passing through them required instruments. Peritoneum is dissected in arch-like way above lateral and medial inguinal fossae with skirting of the latter. Peritoneum is separated from underlying tissues downward with isolation of hernial sac and formation of bed for mesh prosthesis. Angle-like cut of peritoneum is made with placement of angle apex in the place of projection of spermatic cord elements on the plane of internal inguinal ring and orientation of angle sides downwards below inguinal ligament in such a way as to limit part of peritoneum above iliac vessels, deferent duct and testicular artery and vein, which is not separated from said underlying structures. As prosthetic material used is mesh prosthesis without cutting out with anti-commissure layer, which is oriented in direction towards abdominal cavity and fixed with clips on perimetre with restoration of peritoneum above inguinal fossae. Separated from underlying tissues parts of peritoneum on the edge of made angle-like cut are additionally fixed with clips to mesh prosthesis. For inguinal hernioplasty polypropylene mesh prosthesis can be used, to which fixed is fragment of film material possessing anti-commissure properties of desired size in such a way as to exclude possibility of contact of said mesh prosthesis with organs of abdominal cavity in zone where iliac, testicular vessels and deferent duct are located. ^ EFFECT: method makes it possible to reduce trauma of deferent duct, testicular vessels, excludes their involvement into cicatricial process. ^ 3 cl, 4 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии и предназначено для снижения травматичности по отношению к семявыносящему протоку и яичковым сосудам при выполнении лапароскопической протезирующей герниопластики по поводу паховой грыжи.The invention relates to medicine, namely to herniology, and is intended to reduce trauma in relation to the vas deferens and testicular vessels when performing laparoscopic prosthetic hernioplasty for inguinal hernia.

Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рану зашивают обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-X, 2003, с.25-27).A known method of inguinal hernioplasty according to Liechtenstein, which provides for the implementation of traditional front access to the inguinal canal and the plastic of its posterior wall with a polypropylene mesh. After opening the inguinal canal, the inguinal ligament and spermatic cord are isolated, the hernial sac is isolated and treated. The polypropylene mesh is modeled on the shape of the inguinal canal and fixed with a continuous suture to the inguinal ligament to the inner inguinal ring. In the medial part of the wound, the mesh should overlap the pubic bone by 1.5-2 cm. With separate seams of non-absorbable material, the mesh is fixed to the internal oblique muscle. The lateral edge of the mesh is dissected into 2 parts: 2/3 above and 1/3 below the spermatic cord. The upper jaw is seized, stretched over the spermatic cord and fixed to the inguinal ligament with separate sutures (Chizhov D.V., Shurygin S.N., Voskresenskiy P.K., Filatkina N.V. Plastic surgery of the inguinal canal according to Liechtenstein and its modifications. - Herniology , 2004, No. 1, p. 43-51). Aponeurosis of the external oblique muscle with plastic surgery according to Liechtenstein sew edge to edge without tension. The diameter of the forming external inguinal ring in this case does not matter. After this, the wound is sutured in the usual way (Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L. Surgical treatment of inguinal and postoperative hernias of the abdominal wall. M: Triada-X, 2003, p.25-27).

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.The specified method of hernioplasty allows you to reliably strengthen the back wall of the inguinal canal. The author on great material demonstrates excellent results - 0.2% of relapses with a minimum of wound complications. The technical simplicity of the technique makes it accessible to a wide range of surgeons.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки.However, this known method has its drawbacks.

Операция подразумевает наложение швов в зоне расположения подвздошно-подчревного нерва при фиксации верхнего края сетчатого протеза. Вышеуказанный нерв не всегда интраоперационно удается идентифицировать и поэтому сохраняется риск захвата в швы его или его ветвей. Чаще это бывает у полных пациентов и при выраженном рубцовом процессе в паховом канале. Использование редких одиночных швов несколько снижает вероятность попадания нерва в швы, но не исключает ее полностью. С давление нерва или его ветвей лигатурами в послеоперационном периоде вызывает выраженный болевой синдром в зоне оперативного вмешательства.The operation involves suturing in the area of the iliac-hypogastric nerve during fixation of the upper edge of the mesh prosthesis. The aforementioned nerve is not always intraoperatively identifiable, and therefore there is a risk of entrapment of its or its branches. More often this happens in full patients and with a pronounced cicatricial process in the inguinal canal. The use of rare single sutures somewhat reduces the likelihood of a nerve getting into the sutures, but does not completely exclude it. With the pressure of the nerve or its branches by ligatures in the postoperative period, it causes severe pain in the area of surgical intervention.

Кроме того, выполнение операции требует достаточного по размерам операционного доступа к паховому каналу длиной 6-10 см.In addition, the operation requires sufficient access to the inguinal canal 6-10 cm long.

Развитие принципов методики Лихтенштейна воплотилось в разработанном фирмой «Ethicon» протезе, получившем название Prolene Hernia System (PHS). Эндопротез представляет собой две пластины (лепестка) полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Операцию выполняют через прямой паховый доступ. Мобилизуют семенной канатик, пересекают до внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в сформированное пространство размещают задний (круглый) лепесток протеза PHS. Передний (овальный) лепесток конструкции ориентируют так, чтобы его длинная сторона была параллельна паховой связке. Приступают к фиксации переднего лепестка. Он должен, как при методике Лихтенштейна, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Полипропиленовыми одиночными швами выполняют фиксацию переднего лепестка к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, паховой связке. При косых паховых грыжах на уровне внутреннего пахового кольца рассекают нижний край переднего лепестка в направлении соединяющего цилиндра для размещения семенного канатика. При прямых паховых грыжах рассечение выполняют от наружного края переднего лепестка. Полученные в результате разреза бранши протеза сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Дополнительными швами латеральную часть лепестка также подшивают к паховой связке. Верхний край сетки фиксируют 2-3 отдельными швами к внутренней косой мышце. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота, который ушивают непрерывным швом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.27-30).The development of the principles of the Liechtenstein technique was embodied in the prosthesis developed by Ethicon, called the Prolene Hernia System (PHS). An endoprosthesis is two plates (lobes) of a polypropylene mesh connected by a polypropylene cylinder. The operation is performed through direct inguinal access. The spermatic cord is mobilized, the muscle raising the testicle is crossed to the inner inguinal ring. Isolation and processing of the hernial sac is performed. After that, between the transverse fascia and the parietal peritoneum, the back (round) lobe of the PHS prosthesis is placed in the formed space. The anterior (oval) lobe of the structure is oriented so that its long side is parallel to the inguinal ligament. Proceed to fixation of the front lobe. It should, as in the Liechtenstein technique, be layered 1-1.5 cm on the vagina of the rectus abdominis muscle and pubic tubercle. Single polypropylene sutures fix the anterior lobe to the vagina of the rectus abdominis muscle, pubic tubercle, inguinal ligament. With oblique inguinal hernias at the level of the internal inguinal ring, the lower edge of the anterior lobe is cut in the direction of the connecting cylinder to accommodate the spermatic cord. With direct inguinal hernias, dissection is performed from the outer edge of the anterior lobe. The branches of the prosthesis resulting from the incision are sutured around the spermatic cord and fixed to the inguinal ligament. With additional sutures, the lateral part of the petal is also sutured to the inguinal ligament. The upper edge of the mesh is fixed with 2-3 separate sutures to the internal oblique muscle. The lateral part of the anterior lobe is inserted under the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen, which is sutured with a continuous suture (Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L. Surgical treatment of inguinal and postoperative hernias of the abdominal wall. M .: Triada-X, 2003, p. 27-30).

Методика повышает надежность пластики при паховых грыжах. При этом небольшое количество одиночных швов для фиксации протеза снижает вероятность захвата в лигатуры подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов или их ветвей. Однако расположение одного из лепестков конструкции PHS в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство. Приходится формировать ложе в сосудистой зоне.The technique improves the reliability of plastic with inguinal hernias. At the same time, a small number of single sutures for fixing the prosthesis reduces the likelihood of capture into the ligatures of the ileo-hypogastric and iliac-inguinal nerves or their branches. However, the location of one of the lobes of the PHS construct in the preperitoneal space complicates the intervention. It is necessary to form a bed in the vascular zone.

Трабукко в 1993 г. была предложена оригинальная бесшовная методика герниопластики с использованием жестких пористых протезов специальной формы. Кожный разрез длиной 5-6 см начинается от бугорка лобковой кости и идет параллельно и выше паховой связки. После вскрытия пахового канала семенной канатик мобилизуют и отводят в сторону. При косой паховой грыжи грыжевой мешок после выделения погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. В проекции внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолея создают ложе в предбрюшинном пространстве, где размещают круглый жесткий полипропиленовый эндопротез, предварительно «одетый» на семенной канатик. При этом хвосты сетки фиксируют между собой полипропиленовым узловым швом. Несколькими рассасывающимися швами поперечную фасцию ушивают над эндопротезом, таким образом суживая с медиальной стороны внутреннее паховое кольцо. Для того чтобы было можно свободно расположить второй имплантат, выполняют резекцию кремастера. Жесткий полипропиленовый эндопротез размерами 4,5x10 см размещают на задней стенке пахового канала. В результате семенной канатик располагают над сеткой, а на уровне внутреннего пахового кольца между ее хвостами, широким верхним и нижним узким, которые затем сшивают между собой узловым полипропиленовым швом. Важно, чтобы медиальный край эндопротеза покрывал лобковую кость и ее бугорок на 1,5-2 см. Таким образом, вся задняя стенка пахового канала укреплена сеткой, которую не фиксируют швами к окружающим тканям. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным нерассасывающимся швом над эндопротезом и под семенным канатиком, который в результате располагается под кожей. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок также погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. Растянутую поперечную фасцию ушивают непрерывным рассасывающимся погружным швом. В данной ситуации используют только один жесткий полипропиленовый эндопротез, который укладывают на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком по описанной выше методике (Trabucco Е., Campanelli G. Nuove protesi erniarie in polypropylene // Min. Chir. - 1998. - Vol.53. - P.337-341).In 1993, Trabucco proposed an original seamless technique of hernioplasty using rigid porous prostheses of a special shape. A skin incision 5-6 cm long begins from the tubercle of the pubic bone and runs parallel to and above the inguinal ligament. After opening the inguinal canal, the spermatic cord is mobilized and taken to the side. With oblique inguinal hernia, the hernial sac after discharge is immersed in the abdominal cavity without opening, flashing and excision. In the projection of the internal inguinal ring, a bed is stupidly created with a finger or a Foley catheter in the preperitoneal space, where a round rigid polypropylene endoprosthesis is placed, previously “dressed” on the spermatic cord. At the same time, the tails of the mesh are fixed between themselves by a polypropylene nodal seam. With several absorbable sutures, the transverse fascia is sutured over the endoprosthesis, thereby narrowing the inner inguinal ring from the medial side. In order to be able to freely position the second implant, a cremaster resection is performed. A rigid polypropylene endoprosthesis with dimensions of 4.5x10 cm is placed on the back wall of the inguinal canal. As a result, the spermatic cord is placed above the mesh, and at the level of the internal inguinal ring between its tails, a wide upper and lower narrow, which are then sutured together by a polypropylene suture. It is important that the medial edge of the endoprosthesis covers the pubic bone and its tubercle by 1.5-2 cm. Thus, the entire posterior wall of the inguinal canal is reinforced with a mesh that is not fixed with sutures to the surrounding tissues. The aponeurosis of the external oblique muscle is sutured with a continuous non-absorbable suture above the endoprosthesis and under the spermatic cord, which is located under the skin as a result. Then suture on the subcutaneous tissue and skin. In the case of a direct inguinal hernia, the hernial sac is also immersed in the abdominal cavity without opening, suturing and excision. The stretched transverse fascia is sutured with a continuous absorbable suture. In this situation, only one rigid polypropylene endoprosthesis is used, which is placed on the posterior wall of the inguinal canal under the spermatic cord according to the method described above (Trabucco E., Campanelli G. Nuove protesi erniarie in polypropylene // Min. Chir. - 1998. - Vol. 53 . - P.337-341).

Достоинством методики является ее бесшовный характер. Результатом является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не возникает. Таким образом, данное вмешательство можно выполнять амбулаторно. Уменьшение выраженности болевого синдрома после герниопластики по Трабукко связано с отсутствием натяжения тканей пахового канала. Кроме этого, при данном методе не удаляют грыжевой мешок, что сокращает продолжительность и снижает травматичность операции.The advantage of the technique is its seamless nature. The result is a relatively painless postoperative period. This allows patients to immediately get up and gradually restore their motor activity immediately after surgery. The need for the introduction of narcotic analgesics does not arise. Thus, this intervention can be performed on an outpatient basis. A decrease in the severity of pain after hernioplasty according to Trabucco is associated with the absence of tension of the tissues of the inguinal canal. In addition, with this method, the hernial sac is not removed, which reduces the duration and reduces the invasiveness of the operation.

Однако существенным недостатком герниопластики по Трабукко является расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Кроме того, расположение одной из сетчатых пластин в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство.However, a significant drawback of hernioplasty according to Trabucco is the location of the spermatic cord under the skin, which cannot be called physiological. In addition, the location of one of the mesh plates in the preperitoneal space complicates the intervention.

Известен способ трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах по Corbitt. Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара 5, 10 и 12 мм. Используют лапароскоп с косой оптикой. Разрез париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок и инвагинируют его в брюшную полость. Необходимо в достаточной степени выделить все структуры (паховая связка, связка Купера, поперечная фасция), к которым будет крепиться сетчатый протез. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки эксплантата он вводится в брюшную полость. Выполняют фиксацию сетчатого эксплантата с помощью герниостеплера. Далее восстанавливают целостность брюшинного покрова. Достоинством метода является надежность пластики и течение послеоперационного периода с минимальными болевыми проявлениями, так как сетчатый протез размещают вне контакта с нервными стволами паховой области. Самым существенным недостатком лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез укладывают на обнаженные семявыносящий проток и яичковые сосуды. При этом указанные структуры вовлекаются в хроническое воспаление, рубцовый процесс и с течением времени непременно подвергаются деформации с нарушением их функции. В отношении семявыносящего протока это доказано экспериментально (Михалева Л.М., Протасов А.В., Табуйка А.В. Морфофункциональная характеристика репродуктивных органов после проведения операции моделирования герниопластики в эксперименте // Успехи современного естествознания. - 2009. - №7. - С.78).A known method of transabdominal preperitoneal hernioplasty with inguinal hernia according to Corbitt. Perform a skin incision above the navel. The pneumoperitoneum is superimposed with a Veress needle. Three trocars of 5, 10 and 12 mm are introduced into the abdominal cavity. A laparoscope with oblique optics is used. The incision of the parietal peritoneum begins 2 cm lateral to the deep inguinal ring and continues arcuately above its upper edge to the medial umbilical fold. Separate the peritoneum down, secrete a hernial sac and invaginate it in the abdominal cavity. It is necessary to sufficiently highlight all the structures (inguinal ligament, Cooper ligament, transverse fascia) to which the mesh prosthesis will be attached. Then, the mesh explant is strengthened with weak points of the anterior abdominal wall. After preparing the explant, it is inserted into the abdominal cavity. The mesh explant is fixed using a herniostapler. Then restore the integrity of the peritoneal cover. The advantage of the method is the reliability of the plastic and the course of the postoperative period with minimal pain manifestations, since the mesh prosthesis is placed out of contact with the nerve trunks of the inguinal region. The most significant drawback of laparoscopic inguinal hernioplasty is that the mesh prosthesis is placed on the naked vas deferens and testicular vessels. Moreover, these structures are involved in chronic inflammation, the cicatricial process, and over time, they undergo deformations with a violation of their function. With regard to the vas deferens, this has been experimentally proved (Mikhaleva L.M., Protasov A.V., Tabuika A.V. Morphological and functional characteristics of the reproductive organs after the operation of modeling hernioplasty in the experiment // Achievements of modern natural sciences. - 2009. - No. 7. - P.78).

Продолжением совершенствования техники эндоскопических лапароскопических операций при паховых грыжах явилось использование композитных сетчатых материалов с антиадгезивным покрытием (Proceed, Parietex и др.) (Лядов В.К., Егиев В.Н. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции (Обзор литературы). // Герниология. - 2007. - №4(16). с.43-47). Близким аналогом к заявляемому изобретению является способ паховой герниопластики с использованием таких материалов. Способ подразумевает расположение и введение троакаров в брюшную полость, как при трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике по Corbitt. Грыжевой мешок или иссекают, или вправляют в брюшную полость и прикрепляют к париетальной брюшине. Перед фиксацией сетки производят насечки брюшины по периметру ее прикрепления. Фиксацию производят в тех же точках, как при операции по Corbitt. Достоинством метода является сокращение продолжительности операции (25-40 мин) и снижение травматичности хирургического вмешательства (Иоффе А.Ю. и др. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED. // Герниология. - 2007. - №4(16). - С.9-11, Беляев М.Ф., Осипов С.В., Поздняков И.В. Интрабрюшная лапароскопическая пластика паховых грыж // Герниология. - 2008. - №3(19). - С.11). Самым существенным недостатком данного варианта лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез фиксируют без достаточной визуализации структур, к которым необходимо прикрепить сетку. В результате возможна слабая фиксация сетчатого протеза, его дислокация в послеоперационном периоде и рецидив заболевания в последующем. Кроме того, учитывая то, что сетчатый протез нельзя фиксировать ниже латеральной паховой ямки, где проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В.Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.262), то в этой зоне возможен рецидив грыжи под нижний край сетки.A continuation of the improvement of the technique of endoscopic laparoscopic surgery for inguinal hernias was the use of composite mesh materials with anti-adhesive coating (Proceed, Parietex, etc.) (V. Lyadov, V. Egiev. Experimental aspects of placing synthetic and composite materials in the intraperitoneal position (Literature review ). // Herniology. - 2007. - No. 4 (16). P. 43-47). A close analogue to the claimed invention is a method of inguinal hernioplasty using such materials. The method involves the location and introduction of trocars into the abdominal cavity, as with transabdominal preperitoneal hernioplasty according to Corbitt. The hernial sac is either excised or inserted into the abdominal cavity and attached to the parietal peritoneum. Before fixing the mesh, peritoneal incisions are made along the perimeter of its attachment. Fixation is performed at the same points as during Corbitt surgery. The advantage of the method is to reduce the duration of the operation (25-40 minutes) and reduce the invasiveness of surgical intervention (Ioffe A.Yu. et al. Intraabdominal hernioplasty with a composite mesh PROCEED. // Herniology. - 2007. - No. 4 (16). - P.9 -11, Belyaev M.F., Osipov S.V., Pozdnyakov I.V. Intraperitoneal laparoscopic plastic inguinal hernia // Herniology. - 2008. - No. 3 (19). - P.11). The most significant drawback of this variant of laparoscopic inguinal hernioplasty is that the mesh prosthesis is fixed without sufficient visualization of the structures to which the mesh must be attached. As a result, weak fixation of the mesh prosthesis is possible, its dislocation in the postoperative period and relapse of the disease in the future. In addition, given that the mesh prosthesis cannot be fixed below the lateral inguinal fossa, where the genital and femoral branches of the femoral-genital nerve, the femoral nerve and the lateral cutaneous nerve of the femur (Zhebrovsky V.V. Surgery of abdominal hernias / V.V.Zhebrovsky. - M .: Medical Information Agency LLC, 2005. - P.262), then in this zone a hernia recurrence under the lower edge of the mesh is possible.

Целью настоящего изобретения является уменьшение при лапароскопической паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза травматизации семявыносящего протока и яичковых сосудов, а также исключение вовлечения их в рубцовый процесс около сетчатого протеза.The aim of the present invention is to reduce during laparoscopic inguinal hernioplasty using a mesh prosthesis injuries of the vas deferens and testicular vessels, as well as the exclusion of their involvement in the scar process near the mesh prosthesis.

Способ эндоскопической пластики при паховых грыжах включает установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка и формированием ложа для сетчатого протеза, расположение в последнем сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру с последующим восстановлением брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками. При этом выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур. В качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости. Отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу. Сетчатый протез может быть выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости.The method of endoscopic plastic surgery for inguinal hernias includes the installation of three trocars of the required diameter into the abdominal cavity, conducting the required instruments through them, an arcuate dissection of the peritoneum over the lateral and medial inguinal fossae with a curve around the latter, separating the peritoneum from the underlying tissues downwards with the hernia sac and forming a mesh bed prosthesis, the location in the last mesh prosthesis without cutting with its fixation with staples along the perimeter with the subsequent restoration of the peritoneum over the medial lateral inguinal pits. In this case, an angular incision of the peritoneum is performed with the vertex located at the projection of the elements of the spermatic cord on the plane of the inner inguinal ring and the orientation of the sides of the angle down below the inguinal ligament so as to limit the portion of the peritoneum over the iliac vessels, vas deferens and testicular artery and vein that does not separate from the subject named structures. As the prosthetic material, a mesh composition with an anti-adhesive layer is used, which is oriented towards the abdominal cavity. The peritoneum sections separated from the underlying tissues along the edge of the angle-shaped incision are additionally fixed with clips to the mesh prosthesis. The mesh prosthesis can be made of polypropylene, to which the fragment of film material with anti-adhesion properties is attached to the required size so as to exclude the possibility of contact of this mesh prosthesis with the abdominal organs.

Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».Comparative analysis with the prototype suggests that the claimed method meets the criteria of patentability "novelty".

При таком способе оперативного вмешательства брюшину над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми сосудами не отделяют от данных структур и тем самым исключается их травматизация. Кроме того, брюшинный листок отделяет семявыносящий проток и яичковые сосуды от сетчатого протеза и тем самым исключается их вовлечение в хронический воспалительный процесс и рубцовую ткань. При данном способе оперативного вмешательства возникает дефект в брюшинном листке, который отделяют для формирования ложа для сетчатого протеза, и сетчатый протез может контактировать с внутренними органами. Поэтому, чтобы исключить опасность формирования кишечной непроходимости или кишечного свища, используют в качестве протезного материала сетчатую композицию с противоспаечным слоем, обращенным в сторону брюшной полости. Брюшину над паховыми ямками ушивают. Этим достигается исключение возможности формирования рецидива грыжи под нижний край сетки, который закрывается брюшиной. Учитывая то, что сохраняется возможность проникновения тонкой кишки или сальника между сетчатым протезом и брюшиной в области ее углообразного разреза, то в этом месте по краю разреза брюшину фиксируют скрепками к сетчатому протезу. Сетчатый протез может быть выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами (силикон и др.) так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости. Это позволяет сделать операцию менее затратной в финансовом плане.With this method of surgical intervention, the peritoneum over the iliac vessels, vas deferens and testicular vessels is not separated from these structures and thus their injury is excluded. In addition, the peritoneal leaf separates the vas deferens and testicular vessels from the mesh prosthesis and thereby excludes their involvement in the chronic inflammatory process and scar tissue. With this method of surgical intervention, a defect occurs in the peritoneal sheet, which is separated to form a bed for the mesh prosthesis, and the mesh prosthesis can come into contact with internal organs. Therefore, in order to eliminate the risk of formation of intestinal obstruction or intestinal fistula, a mesh composition with an anti-adhesive layer facing the abdominal cavity is used as a prosthetic material. The peritoneum over the inguinal fossa is sutured. This eliminates the possibility of a hernia recurrence under the lower edge of the mesh, which is closed by the peritoneum. Considering the possibility of the small intestine or omentum penetrating between the mesh prosthesis and the peritoneum in the area of its angular incision, the peritoneum is fixed with clips to the mesh prosthesis at this point along the edge of the incision. The mesh prosthesis can be made of polypropylene, to which the fragment of the film material with anti-adhesive properties (silicone, etc.) of the required size is attached so as to exclude the possibility of contact of this mesh prosthesis with the abdominal organs. This allows you to make the operation less costly in financial terms.

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.All the signs of an independent claim of the claimed method are essential, since they are necessary to achieve the specified technical result.

Признак: - "установка трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов" - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия.Sign: - "the installation of three trocars of the required diameter in the abdominal cavity, the passage of the required instruments through them" - is known and determines the nature of access to the area of operational impact.

Признак: - "дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз" - известен, определяет необходимые хирургические действия для формирования ложа для сетчатого протеза.Symptom: - "an arcuate dissection of the peritoneum over the lateral and medial inguinal fossae with an envelope of the latter, separation of the peritoneum from the underlying tissues down" - is known, determines the necessary surgical steps to form a bed for the mesh prosthesis.

Признак: - "выделение грыжевого мешка" - определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.Symptom: - "allocation of a hernial sac" - determines the necessary stage of intervention on the hernial sac.

Признак: - "расположение в сформированном ложе сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру" - известен, определяет действия, связанные с выполнением собственно пластики.Sign: - "the location of the mesh prosthesis in the formed bed without cutting with its fixation with staples along the perimeter" - is known, determines the actions associated with performing the actual plastic surgery.

Признак: - "восстановление брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками" - известен, определяет восстановление брюшинного покрова и исключает возможность возникновения рецидива под нижний край сетки.Sign: - "restoration of the peritoneum over the medial and lateral inguinal fossa" - is known, determines the restoration of the peritoneal cover and excludes the possibility of relapse under the lower edge of the mesh.

Признак: - "выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной" - является новым и обеспечивает ограничение участка брюшины в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока и яичковых артерии и вены.Symptom: - "perform an angular incision of the peritoneum with the location of the vertex of the corner at the projection of the elements of the spermatic cord on the plane of the inner inguinal ring and the orientation of the sides of the angle down below the inguinal ligament so as to limit the portion of the peritoneum over the iliac vessels, vas deferens and testicular artery and vein" - is new and ensures the restriction of the peritoneal area in the area of location of the iliac vessels, vas deferens and testicular arteries and veins.

Признак: - "участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной не отделяют от данных структур" - является новым и исключает возможность травматизации подвздошных сосудов, семявыносящего протока и яичковых сосудов. Кроме того, указанный участок брюшины отграничивает семявыносящий проток от сетчатого протеза и позволяет избежать его вовлечения в зону хронического воспаления и формирования рубцовой ткани.Symptom: - "the area of the peritoneum above the iliac vessels, vas deferens and testicular artery and vein is not separated from these structures" - is new and excludes the possibility of trauma to the iliac vessels, vas deferens and testicular vessels. In addition, this section of the peritoneum delimits the vas deferens from the mesh prosthesis and avoids its involvement in the zone of chronic inflammation and the formation of scar tissue.

Признак: - "в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости" - является известным и определяет характер сетчатого протеза, используемого при пластике.Sign: - "a mesh composition with an anti-adhesive layer, which is oriented towards the abdominal cavity, is used as a prosthetic material" - is known and determines the nature of the mesh prosthesis used in plastic surgery.

Признак: - "отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу" - является новым и исключает возможность попадания кишки или сальника между сетчатым протезом и брюшиной в зоне углообразного разреза брюшины.Sign: - "the peritoneal sections separated from the underlying tissues along the edge of the performed angular incision are additionally fixed with clips to the mesh prosthesis" - is new and excludes the possibility of the intestine or omentum getting between the mesh prosthesis and the peritoneum in the area of the angular incision of the peritoneum.

Признак: - "сетчатый протез выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости" - является новым и позволяет выполнить паховую герниопластику, используя сетку из полипропилена, которую отграничивают противоспаечным материалом от брюшной полости только в зоне углообразного разреза брюшины.Sign: - "the mesh prosthesis is made of polypropylene, to which the fragment of the film material with anti-adhesion properties is attached to the required size so as to exclude the possibility of contact of this mesh prosthesis with the abdominal organs" - is new and allows to perform inguinal hernioplasty using a mesh made of polypropylene, which delimited by anti-adhesive material from the abdominal cavity only in the area of the angular incision of the peritoneum.

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: достижение надежной эндоскопической герниопластики при паховой грыже без отделения брюшины от подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых сосудов и их травматизации и без вовлечения в околосеточный рубцовый процесс семявыносящего протока.The interaction of essential features results in a new technical result, namely, the achievement of reliable endoscopic hernioplasty with inguinal hernia without separation of the peritoneum from the iliac vessels, vas deferens, testicular vessels and their trauma, and without involvement of the deferent duct in the pericardial cicatricial process.

Четыре из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».Four of the nine distinctive features of the proposed method from the prior art are not known. Therefore, the claimed technical solution meets the criterion of "inventive step".

На фиг.1 показан способ рассечения брюшины, на фиг.2 - фиксация сетчатого протеза, на фиг.3 - герниопластика завершена. На фиг.4 показан сетчатый протез из полипропилена с фиксированным скрепками фрагментом пленчатого материала с противоспаечными свойствами.Figure 1 shows the method of dissection of the peritoneum, figure 2 - fixation of the mesh prosthesis, figure 3 - hernioplasty is completed. Figure 4 shows a mesh prosthesis made of polypropylene with fixed staples with a fragment of film material with anti-adhesive properties.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара (на фигурах не показаны) необходимого диаметра в околопупочной области и подвздошных областях. Разрез 1 париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над медиальной 3 и латеральной 2 паховыми ямками до медиальной пупочной складки. Далее выполняют углообразный разрез брюшины 4, который отделяет участок брюшины, покрывающий подвздошные сосуды 5, яичковые сосуды 6 и семявыносящий проток 7. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок 8 (прямая грыжа) и инвагинируют его в брюшную полость. При этом листок брюшины над подвздошными сосудами 5, семявыносящим протоком 7 и яичковыми сосудами 6 от подлежащих структур не отделяют. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки композитного протеза 9 с противоспаечным слоем он вводится в брюшную полость. Выполняют расположение сетчатого протеза в подготовленном ложе с ориентацией противоспаечного слоя в сторону брюшной полости. Затем протез фиксируют в стандартных точках с помощью герниостеплера (на фигурах не показан) скрепками 10. Далее восстанавливают брюшину выше паховых ямок 2 и 3 скрепками 11. Участок сетчатого протеза в зоне расположения подвздошных сосудов 5, семявыносящего протока 7 и яичковых сосудов 6 таким образом остается не закрытым брюшиной. Спаечному процессу в этой зоне препятствует противоспаечный слой сетчатого протеза, обращенный в сторону брюшной полости. Участки брюшины по краю ее углообразного разреза дополнительной фиксируют скрепками 12. Для паховой герниопластики может быть использован полипропиленовый сетчатый протез 13, к которому крепят скрепками 15 необходимых размеров фрагмент пленчатого материала 14 с противоспаечными свойствами. В качестве такого материала могут быть использованы силикон (слой сетки Sil Promesh), оксицеллюлоза (слой сетки Proceed), политетрафторэтилен (слой сетки Dualmesh), покрытие на основе коллагена (слой сетки Parietex) (Опыт внутрибрюшинной пластики вентральных грыж. Егиев В.Н., Соколов А.Л., Волкоедов B.C., Ермаков Н.А., Лядов В.К. III Международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». Тезисы. 15 - 16.05.200 г. Санкт-Петербург). Этот фрагмент должен быть прикреплен к сетчатому протезу так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости в зоне расположения подвздошных 5, яичковых сосудов 6 и семявыносящего протока 7.The proposed method of operation for inguinal hernia is as follows. Perform a skin incision above the navel. The pneumoperitoneum is superimposed with a Veress needle. Three trocars (not shown in the figures) of the required diameter are introduced into the abdominal cavity in the umbilical region and iliac regions. Section 1 of the parietal peritoneum begins 2 cm lateral to the deep inguinal ring and continues arcuately above the medial 3 and lateral 2 inguinal fossae to the medial umbilical fold. Next, an angular incision of the peritoneum 4 is performed, which separates the area of the peritoneum covering the iliac vessels 5, testicular vessels 6 and the vas deferens 7. Separate the peritoneum down, secrete a hernial sac 8 (direct hernia) and invaginate it in the abdominal cavity. In this case, the sheet of peritoneum above the iliac vessels 5, vas deferens 7 and testicular vessels 6 from the underlying structures are not separated. Then, the mesh explant is strengthened with weak points of the anterior abdominal wall. After preparation of the composite prosthesis 9 with an anti-adhesion layer, it is inserted into the abdominal cavity. Perform the arrangement of the mesh prosthesis in the prepared bed with the orientation of the anti-adhesion layer towards the abdominal cavity. Then the prosthesis is fixed at standard points using a herniostapler (not shown in the figures) with clips 10. Next, the peritoneum is restored above the inguinal fossae 2 and 3 with clips 11. The mesh prosthesis in the area of the iliac vessels 5, vas deferens 7 and testicular vessels 6 remains not closed peritoneum. The adhesion process in this area is prevented by the anti-adhesion layer of the mesh prosthesis facing the abdominal cavity. The peritoneal sections along the edge of its angular incision are additionally fixed with clips 12. For inguinal hernioplasty, a polypropylene mesh prosthesis 13 can be used, to which clips of the required size 14 with anti-adhesion properties are fastened with clips 15 of the required size. As such material, silicone (Sil Promesh mesh layer), hydroxycellulose (Proceed mesh layer), polytetrafluoroethylene (Dualmesh mesh layer), collagen-based coating (Parietex mesh layer) can be used (experience of intraperitoneal plastic surgery of ventral hernias. VN Egiev , Sokolov A.L., Volkoyedov V.C., Ermakov N.A., Lyadov V.K. III International Conference "Actual Issues of Endoscopic Surgery. Abstracts. May 15-16, St. Petersburg). This fragment should be attached to the mesh prosthesis in such a way as to exclude the possibility of contact of this mesh prosthesis with the abdominal organs in the area of location of the iliac 5, testicular vessels 6 and vas deferens 7.

В 1-ом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск - пассажирский выполнено 12 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 8 случаях грыжи носили прямой характер, у 4 пациентов были косыми. В качестве синтетического протеза использовались композитные сетки Proceed. Срок наблюдения - до 8 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.In the 1st surgical department of the Road Clinical Hospital at st. Irkutsk - passenger performed 12 hernia repair in men with oblique and direct inguinal hernias using the proposed method. In 8 cases, hernias were direct, in 4 patients were oblique. As a synthetic prosthesis, Proceed composite meshes were used. The observation period is up to 8 months. In all cases, after performing plastic surgery in the proposed embodiment, after surgery, the pain syndrome was minimally expressed. The postoperative period in all cases passed without complications. No relapses were noted.

Claims (3)

1. Способ эндоскопической пластики при паховых грыжах, включающий установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка и формированием ложа для сетчатого протеза, расположение в последнем сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру с последующим восстановлением брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками, отличающийся тем, что выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур, а в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости.1. The method of endoscopic plastic surgery for inguinal hernias, including the installation of three trocars of the required diameter in the abdominal cavity, conducting the required tools through them, an arcuate dissection of the peritoneum over the lateral and medial inguinal fossae with a curve around the latter, separating the peritoneum from the underlying tissues down with the release of the hernial sac and forming bed for mesh prosthesis, location in the last mesh prosthesis without cutting with its fixation with staples along the perimeter with subsequent restoration of the peritoneum over the medial and lateral inguinal fossae, characterized in that they perform an angular incision of the peritoneum with the location of the vertex of the angle at the projection of the elements of the spermatic cord on the plane of the inner inguinal ring and the orientation of the sides of the angle down below the inguinal ligament so as to limit the portion of the peritoneum over the iliac vessels, vas deferens and testicular artery and vein, which is not separated from the underlying named structures, and as a prosthetic material, a mesh composition with an anti-adhesion layer, which is orient They are directed towards the abdominal cavity. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что отделенные от подлежащих тканей участки брюшины по краю выполненного углообразного разреза дополнительно фиксируют скрепками к сетчатому протезу.2. The method according to claim 1, characterized in that the peritoneal sections separated from the underlying tissues along the edge of the angle-shaped incision are additionally fixed with clips to the mesh prosthesis. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что сетчатый протез выполнен из полипропилена, к которому крепят необходимых размеров фрагмент пленчатого материала с противоспаечными свойствами так, чтобы исключить возможность контакта данного сетчатого протеза с органами брюшной полости. 3. The method according to claim 1, characterized in that the mesh prosthesis is made of polypropylene, to which a fragment of film material with anti-adhesive properties is attached to the required dimensions so as to exclude the possibility of contact of this mesh prosthesis with abdominal organs.

Images