RU2421217C2 - Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults - Google Patents
Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults Download PDFInfo
- Publication number
- RU2421217C2 RU2421217C2 RU2009133096/15A RU2009133096A RU2421217C2 RU 2421217 C2 RU2421217 C2 RU 2421217C2 RU 2009133096/15 A RU2009133096/15 A RU 2009133096/15A RU 2009133096 A RU2009133096 A RU 2009133096A RU 2421217 C2 RU2421217 C2 RU 2421217C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- days
- day
- block
- methotrexate
- dexamethasone
- Prior art date
Links
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкогематологии, и может быть использовано для лечения тяжелых опухолевых заболеваний, в частности диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы (ДБККЛ) лимфоидных органов взрослых.The invention relates to medicine, in particular to oncohematology, and can be used for the treatment of severe tumor diseases, in particular diffuse B-large cell lymphosarcoma (DBCL) of adult lymphoid organs.
ДБККЛ - группа злокачественных лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и различным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с размером ядра, более чем в 2 раза превышающим размер ядра малого лимфоцита. Эти клетки, в большинстве случаев, имеют диффузный рост, но могут быть и разбросанными, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или в виде очаговых скоплений. ДБККЛ составляет 30-40% среди неходжкинских лимфом [1].DBCCL is a group of malignant lymphatic tumors with various clinical, morphological, immunophenotypic, cytogenetic manifestations and a different response to therapy. The tumor substrate is large B-lymphoid cells with a nucleus size more than 2 times the size of the nucleus of a small lymphocyte. These cells, in most cases, have diffuse growth, but can also be scattered, sometimes against the background of the T-cell environment, or in the form of focal clusters. DBCCL is 30–40% among non-Hodgkin lymphomas [1].
Прогноз больных разный и зависит от множества факторов [2-4].The prognosis of patients is different and depends on many factors [2-4].
Единственной прогностической моделью, которой пользуются в широкой клинической практике, является Международный Прогностический Индекс (МПИ), куда входят признаки: возраст, стадия заболевания, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общее состояние больного и количество экстранодальных очагов поражения. К признакам плохого прогноза по МПИ (и связанного с этим способа лечения) относятся следующие: возраст старше 60 лет, концентрация ЛДГ выше нормы, III и IV стадии заболевания (по классификации Энн Эрбор), общее состояние больного более 2 баллов по ECOG (больной проводит в постели более 50% дневного времени), два и более очагов экстранодального поражения [5].The only prognostic model used in wide clinical practice is the International Prognostic Index (MPI), which includes signs: age, stage of the disease, concentration of lactate dehydrogenase (LDH), general condition of the patient, and the number of extranodal lesions. Signs of a poor prognosis for MPI (and the associated treatment method) include the following: age over 60 years, LDH concentration above normal, stage III and IV disease (according to Ann Erbor classification), general condition of the patient more than 2 points according to ECOG (patient conducts in bed more than 50% of the daytime), two or more foci of extranodal lesions [5].
По нашим данным определение прогноза по МПИ [9] оказывается неточным. Более правильным является предложенная ГНЦ РАМП схема определения признаков плохого прогноза и связанная с этим схема лечения.According to our data, the definition of the forecast by the MPI [9] is inaccurate. More correct is the proposed SSC RAMP scheme for determining the signs of poor prognosis and the associated treatment regimen.
Принятая в работе схема включает разделение больных по локализации первичного очага поражения и выделение внутри каждой локализации признаков неблагоприятного прогноза. При III и IV стадиях заболевания большое значение имеют данные о состоянии костного мозга - если поражен, то характер его поражения (саркомное или зрелоклеточное). Оказывается, при таком подходе можно вылечить 98 процентов больных с первичным поражением периферических лимфоузлов, миндалин и селезенки, используя интенсивную программу полихимиотерапии (ПХТ) у больных с признаками неблагоприятного прогноза (см. фиг.1). Отказ от программы CHOP-21, предложенной в 1976 году, Маккелви (McKelvey) [6], и применение программы ГНЦ РАМН у больных с III и IV стадиями заболевания без поражения костного мозга повысило эффективность лечения до 80% против нуля (см. фис.2). При зрелоклеточном поражении костного мозга, сочетающемся с наличием транслокации t(14;18), ДБККЛ поддается лечению по программе CHOP-21/R-CHOP-21, а саркомное - не поддается ни CHOP-21, ни программе ГНЦ РАМН.The scheme adopted in the work includes the separation of patients according to the localization of the primary lesion and the selection within each localization of signs of an unfavorable prognosis. In stages III and IV of the disease, data on the state of the bone marrow are of great importance - if it is affected, then the nature of its damage (sarcoma or mature cell). It turns out that with this approach, 98 percent of patients with primary lesions of peripheral lymph nodes, tonsils and spleen can be cured using an intensive program of polychemotherapy (PCT) in patients with signs of poor prognosis (see figure 1). The rejection of the CHOP-21 program, proposed in 1976, by McKelvey [6], and the use of the SSC RAMS program in patients with stages III and IV of the disease without marrow damage, increased the effectiveness of treatment to 80% against zero (see. 2). In case of mature cell damage of the bone marrow, combined with the presence of translocation t (14; 18), DBCCL is treatable under the CHOP-21 / R-CHOP-21 program, and sarcoma is not amenable to either CHOP-21 or the SSC RAMS program.
Программа немецких авторов (Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD et al.) NHL-BFM-90, применяемая для лечения лимфомы Беркитта, анаплазированной Т-клеточной лимфосаркомы, а также ДБККЛ детей [7], была взята за основу создания программы ГНЦ РАМН.The German authors' program (Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD et al.) NHL-BFM-90, used to treat Burkitt’s lymphoma, anaplastic T-cell lymphosarcoma, and also DBCCL for children [7], was taken as the basis for creating the SSC RAMS program .
Используя программу NHL-BFM-90 для 9 больных, 6 из которых были с признаками неблагоприятного прогноза (с III и IV стадиями заболеваний), полная ремиссия была достигнута только у 2 больных. Поэтому было и решено ее модифицировать. Модификация программы NHL-BFM-90 обозначена нами: mNHL-BFM-90 [8].Using the NHL-BFM-90 program for 9 patients, 6 of whom had signs of poor prognosis (with stages III and IV of the disease), complete remission was achieved only in 2 patients. Therefore, it was decided to modify it. Modification of the NHL-BFM-90 program is indicated by us: mNHL-BFM-90 [8].
Суть модификации в следующем.The essence of the modification is as follows.
Проводится последовательное 6-кратное блоковое А-В-А-В-С-А или А-В-А-В-А-В лечение продолжительностью 4,5-5 месяцев. Интервалы между блоками 21 день.A sequential 6-fold block A-B-A-B-C-A or A-B-A-B-A-B treatment is carried out for a duration of 4.5-5 months. The intervals between the blocks are 21 days.
В предфазовом периоде в течение 5 дней больному вводятся следующие препараты: циклофосфан 200 мг/м2 в/в (капельно), дексаметазон 10 мг (в таблетках). Затем проводится блок А путем введения препаратов: метотрексат 1500 мг/м2 в/в (капельно) и винкристин 2 мг в/в (струйно) в 1-й день, доксорубицин 25 мг/м в/в (капельно) только в 1 и 2 дни, ифосфамид 800 мг/м2 в/в (капельно) и дексаметазон 20 мг (в таблетках) в 1-5 дни, вепезид 100 мг/м2 и цитозар 150 мг/м2 только в 4 и 5 дни. Далее после блока А проводится блок В путем введения препаратов: метотрексат 1500 мг/м2 в/в (капельно) и винкристин 2 мг в/в (струйно) в 1-й день, циклофосфан 200 мг/м2 в/в (капельно) и дексаметазон 20 мг (в таблетках) в 1-5 дни, доксорубицин 25 мг/м в/в (капельно) только в 4 и 5 дни. Затем проводятся еще 2 блока А и В. В случае, если полная ремиссия достигнута после 4 блоков - А-В-А-В, проводятся еще 2 блока А и В с целью ее закрепления. Если нет полной ремиссии, после четырех блоков, проводится 1 блок С путем введения препаратов: метотрексат 1500 мг/м2 в/в (капельно) и винбластин 10 мг в/в (струйно) в 1-ый день, цитозар 2000 мг/м2 в/в (капельно) 2 раза в день во 2 и 3 дни, вепезид 150 мг/м2 в/в (капельно) в 3, 4 и 5 дни, дексаметазон 20 мг (в таблетках) в 1-5 дни. В случае, если полная ремиссия достигнута после блоков - А-В-А-В-С, то проводятся еще 1 блок А с целью закрепления полной ремиссии.In the pre-phase period, the following drugs are administered to the patient for 5 days: cyclophosphamide 200 mg / m 2 iv (drip),
Чтобы минимизировать осложнения лечения проводится сопроводительная терапия, заключающаяся в назначении:In order to minimize the complications of treatment, accompanying therapy is carried out, consisting in the appointment of:
1. Нейпоген по 300 или 480 мкг подкожно в зависимости от веса. Пациентам с весом менее 70 кг вводится 300 мкг, более 70 - 480 мкг.1. Neupogen 300 or 480 mcg subcutaneously, depending on weight. 300 μg is administered to patients weighing less than 70 kg, more than 70 - 480 μg.
2. Лейковорин по 25 мг/м2 в/в (струйно) и столько же для полоскания полости рта через каждые 6 часов. До тех пор пока не нормализуется концентрация метотрексата в крови.2. Leucovorin 25 mg / m 2 iv (jet) and the same amount for rinsing the mouth every 6 hours. Until the concentration of methotrexate in the blood is normalized.
Примеры конкретного выполнения способа.Examples of specific performance of the method.
Пример 1. Больной С. 64 лет. Заболел в октябре 2005 г., когда появились боли в эпи- и мезогастральной области. По месту жительства обращался к врачам, но диагноз установлен не был. В марте 2006 г. появились боли в поясничной области опоясывающего характера, в связи с чем был госпитализирован в лечебное учреждение г.Москвы, где при обследовании выявили генерализованную лимфоаденопатию, выполнили биопсию шейного лимфоузла и с диагнозом диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы 8 июня 2006 г. поступил в ГНЦ РАМН.Example 1. Patient S. 64 years. He fell ill in October 2005, when there were pains in the epi- and mesogastric region. He went to the doctors at the place of residence, but the diagnosis was not established. In March 2006, there were pains in the lumbar region of herpes zoster, in connection with which he was hospitalized in a medical institution in Moscow, where a generalized lymphadenopathy was revealed during the examination, a biopsy of the cervical lymph node and with a diagnosis of diffuse B-large cell lymphosarcoma was performed on June 8, 2006. entered the SSC RAMS.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Анасарка. Вес больного составил 90 кг при росте 175 см. Больной не мог обслужить себя. Жаловался на боли в животе, выраженную слабость, самостоятельно не мочился. Объективно: определялись увеличенные шейные лимфоузлы слева, сливающиеся в конгломерат размером до 4×5 см. В легких слева, начиная ниже угла лопатки, перкуторно определялось притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание не выслушивалось. Живот был увеличен за счет асцита и опухоли. Имела место острая почечная недостаточность (ОПН) за счет сдавливания мочеточников опухолью, в связи с чем до поступления в ГНЦ РАМН была установлена нефростома слева.Upon admission, the patient's condition is extremely serious. Anasarca. The weight of the patient was 90 kg with a height of 175 cm. The patient could not serve himself. He complained of abdominal pain, severe weakness, and did not urinate on his own. Objectively: the enlarged cervical lymph nodes on the left were determined, merging into a conglomerate up to 4 × 5 cm in size. In the lungs on the left, starting below the angle of the scapula, percussion dullness was determined percussion, breathing was not heard auscultatory. The abdomen was enlarged due to ascites and swelling. There was an acute renal failure (ARF) due to squeezing of the ureters by a tumor, in connection with which a nephrostomy was established on the left before entering the SSC RAMS.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 87 г/л, эритроциты 3.1×1012/л; тромбоциты-348×109л, лейкоциты 11.9×109л, СОЭ 31 мм/ч.In a clinical blood test: hemoglobin 87 g / l, red blood cells 3.1 × 10 12 / l; platelets-348 × 10 9 l, white blood cells 11.9 × 10 9 l, ESR 31 mm / h.
В биохимическом анализе крови выявлены признаки нарушения белково-синтетической функции печени: общий белок 55 г/л, альбумин 29 г/л; глобулин 26 г/л. Мочевая кислота 829 мкмоль/л (норма 212-488). Определялись признаки нарушения выделительной функции почек: креатинин 414 мкмоль/л при норме до 111. Концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) составила 2394 ед/л при норме до 480, что указывало на активность опухолевого процесса. Уровень альфа-амилазы составлял 600 ед/л (норма до 100), что указывало на опухолевое поражение поджелудочной железы.The biochemical analysis of blood revealed signs of impaired protein-synthetic function of the liver: total protein 55 g / l, albumin 29 g / l; globulin 26 g / l. Uric acid 829 μmol / L (normal 212-488). The signs of impaired renal excretory function were determined: creatinine 414 µmol / L with a norm of up to 111. The concentration of lactate dehydrogenase (LDH) was 2394 units / L with a norm of up to 480, which indicated the activity of the tumor process. The level of alpha-amylase was 600 units / l (normal to 100), which indicated a tumor lesion of the pancreas.
На КТ органов грудной клетки: в передне-верхнем средостении - конгломерат лимфоузлов 63,7×40,7 мм, паратрахеальных лимфоузлов 36,2×28,4 мм, жидкость в обеих плевральных полостях, больше слева.On a chest CT scan: in the anteroposterior mediastinum - a conglomerate of lymph nodes 63.7 × 40.7 mm, paratracheal lymph nodes 36.2 × 28.4 mm, fluid in both pleural cavities, more on the left.
На КТ органов брюшной полости - конгломерат лимфоузлов до 128×92 мм, не дифференцируемый от поясничных мышц, петель кишечника, брюшной аорты и нижней полой вены. Отмечалось утолщение поясничных мышц с обеих сторон. Латеральной левой поясничной мышцы у нижнего края сканирования - конгломерат лимфоузлов размерами 41×17,6 мм.CT scan of the abdominal organs - a conglomerate of lymph nodes up to 128 × 92 mm, not differentiable from the lumbar muscles, loops of the intestine, abdominal aorta and inferior vena cava. Thickening of the lumbar muscles on both sides was noted. The lateral left lumbar muscle at the lower edge of the scan is a conglomerate of lymph nodes with dimensions of 41 × 17.6 mm.
При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) патология не выявлена.With fibrogastroduodenoscopy (FGDS), pathology was not detected.
Учитывая выделение мочи только по установленной нефростоме, а также наличие расширения чашечек, лоханок и верхней трети мочеточника по данным УЗИ справа, больному была установлена нефростома и справа. Поскольку исходно не было выполнено цитогенетическое, молекулярно-биологическое исследование, биопсировали повторно шейный лимфоузел справа. В рамках протокола исследования больному лимфопролиферативным заболеванием выполнили двухстороннюю трепанобиопсию.Given the excretion of urine only according to the established nephrostomy, as well as the presence of expansion of the cups, pelvis and upper third of the ureter according to the ultrasound scan on the right, the patient was diagnosed with a nephrostomy and on the right. Since the initial cytogenetic, molecular biological study was not performed, the cervical lymph node on the right was re-biopsied. As part of the study protocol, a patient with lymphoproliferative disease was performed bilateral trepanobiopsy.
По данным иммуногистохимического исследования лимфоузла на парафиновом блоке опухолевые клетки не экспрессировали антигены CD34, TdT, CD10, CD5, CD23, CD30, ALK, MUM1, bcl-2, они экспрессировали CD19, CD20, CD79a, bcl-6, Ki 67-90%.According to the immunohistochemical study of the lymph node on the paraffin block, the tumor cells did not express CD34, TdT, CD10, CD5, CD23, CD30, ALK, MUM1, bcl-2 antigens, they expressed CD19, CD20, CD79a, bcl-6, Ki 67-90% .
При стандартном цитогенетическом исследовании митозы не получены. Методом Fish транслокации t(11;14), t(8;14), t(14;18) не выявлены, была обнаружена перестройка локуса 3q27.In a standard cytogenetic study, mitoses were not obtained. No fish translocations of t (11; 14), t (8; 14), t (14; 18) were detected, and a rearrangement of the 3q27 locus was detected.
При исследовании спинно-мозговой жидкости нейролейкемия не выявлена.In the study of cerebrospinal fluid, neuroleukemia was not detected.
Исходя из изложенного был установлен клинический диагноз: диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома с поражением периферических, внутригрудных, внутрибрюшных, забрюшинных лимфоузлов, поджелудочной железы, печени, пояснично-подвздошных мышц с обеих сторон.Based on the foregoing, a clinical diagnosis was established: diffuse B-large cell lymphosarcoma with damage to peripheral, intrathoracic, intraperitoneal, retroperitoneal lymph nodes, pancreas, liver, lumbar-iliac muscles on both sides.
Осложнение основного заболевания - ДБККЛ: острая почечная недостаточность за счет сдавливания мочеточников конгломератом лимфоузлов. Анасарка. Панкреатит за счет прорастания опухоли в поджелудочную железу. Левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония.A complication of the underlying disease is DBCCL: acute renal failure due to compression of the ureters by a conglomerate of lymph nodes. Anasarca. Pancreatitis due to the germination of a tumor in the pancreas. Left-sided focal lower lobe pneumonia.
При госпитализации установлен центральный венозный катетер. По витальным показаниям в день госпитализации была начата предфаза ПХТ: дексаметазон 10 мг в таблетках в 1-5 дни, циклофосфан 400 мг в/в (капельно) в 1-5 дни.During hospitalization, a central venous catheter is installed. According to vital indications, the pre-phase of PCT was started on the day of hospitalization:
В последующем больному проведено лечение по модифицированной программе mNHL-BFM-90 из 6 блоков: А-В-А-В-А-В.In a subsequent patient, treatment was carried out according to the modified program mNHL-BFM-90 of 6 blocks: A-B-A-B-A-B.
При рестадировании после 2 блоков достигнута полная ремиссия: по данным КТ полностью регрессировали конгломераты лимфоузлов в грудной, брюшной полости и забрюшинном пространстве, почки имели нормальные размеры, нормализовалась концентрация ЛДГ, полностью восстановилась функция почек.When restoring after 2 blocks, complete remission was achieved: according to CT data, conglomerates of lymph nodes in the chest, abdominal and retroperitoneal spaces completely regressed, the kidneys were normal in size, LDH concentration was normalized, and kidney function was fully restored.
В последующем проведены еще 4 курса А-В-А-В.Subsequently, 4 more courses A-B-A-B were carried out.
Последнее контрольное обследование проведено в марте 2009 г. У больного сохраняется полная ремиссия.The last follow-up examination was conducted in March 2009. The patient remains in complete remission.
Пример 2. Больная Т., 1956 года рождения. 20 марта 2006 года в крайне тяжелом состоянии была переведена в клинику ГНЦ РАМП из другого учреждения г.Москвы с предварительным диагнозом фолликулярная лимфома с вовлечением лимфоузлов забрюшинного пространства.Example 2. Patient T., born in 1956. On March 20, 2006, in an extremely serious condition, she was transferred to the clinic of the SSC RAMP from another institution in Moscow with a preliminary diagnosis of follicular lymphoma involving retroperitoneal lymph nodes.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на передней брюшной стенке отмечалось выраженное расширение венозной сети. Пальпировались паховые лимфоузлы - плотные, безболезненные, сливающиеся в конгломераты, слева до 15×10 см, справа до 5×4 см, инфильтрирующие мягкие ткани внутренней поверхности левого бедра до его нижней трети, были увеличены бедренные лимфоузлы справа до 3 см. При аускультации тоны сердца были приглушены, ЧСС 118 уд. в мин, артериальная гипертензия до 140/90 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме за счет пальпирующихся конгломератов увеличенных внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, отмечалась плотная инфильтрация передней брюшной стенки в околопупочной области диаметром до 10 см.On examination, the skin and visible mucous membranes were pale, a marked expansion of the venous network was noted on the anterior abdominal wall. Inguinal lymph nodes were palpated - dense, painless, merging into conglomerates, left up to 15 × 10 cm, right up to 5 × 4 cm, infiltrating soft tissues of the inner surface of the left thigh to its lower third, femoral lymph nodes on the right were increased to 3 cm. hearts were muffled, heart rate 118 beats. per minute, arterial hypertension up to 140/90 mm Hg The abdomen was sharply increased in volume due to palpable conglomerates of enlarged intraperitoneal and retroperitoneal lymph nodes, there was a dense infiltration of the anterior abdominal wall in the umbilical region with a diameter of up to 10 cm.
Из анамнеза известно, что больная впервые обнаружила левый паховый лимфоузел в конце декабря 2004 года. В январе 2005 года была обследована гинекологом. Причина лимфаденопатии не была установлена. С марта 2005 года появились тянущие боли в левой ноге, отек к вечеру. В мае была экстренно госпитализирована в городскую больницу г.Москвы с жалобами на распирающие боли и отек левой нижней конечности. При осмотре левая нижняя конечность бледно-цианотичной окраски, теплая, увеличена в объеме за счет плотного напряженного отека. При ангиографии сосудов нижних конечностей был выявлен обтурирующий тромбоз наружной подвздошной вены слева. КТ, УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки не были выполнены. Консервативная терапия тромбоза дезагрегантными (трентал, ТромбоАСС) и антикоагулянтными (фраксипарин) препаратами показала положительный эффект в виде уменьшения отека и исчезновения болей. Однако в июле 2005 года больная была госпитализирована в другое лечебное учреждение г.Москвы с окклюзирующим тромбозом наружной подвздошной вены, где при УЗИ органов брюшной полости в левой мезогастральной области было выявлено гипоэхогенное эхонеоднородное образование 50×40×35 мм, видимое и при КТ исследовании. Обратилась за медицинской помощью к онкологу. Дважды выполнялась пункционная биопсия паховых лимфоузлов, материал получен не был. В сентябре 2005 года в городской больнице г.Москвы выполнена биопсия пахового лимфоузла слева. При гистологическом исследовании была выявлена диффузная и диффузно-очаговая пролиферация лимфоидных клеток, которые при иммуногистохимическом исследовании экспрессировали антигены CD20, CD21, CD23, CD10, bcl-2, bcl-6. По таким соображениям городской больницей был установлен диагноз фолликулярной лимфомы III градации. Больная была направлена в онкологический диспансер по месту жительства на лечение, от которого отказалась.From the anamnesis it is known that the patient first discovered a left inguinal lymph node at the end of December 2004. In January 2005, she was examined by a gynecologist. The cause of lymphadenopathy has not been established. Since March 2005, there were pulling pains in the left leg, swelling in the evening. In May she was urgently hospitalized in the city hospital of Moscow with complaints of bursting pain and swelling of the left lower limb. On examination, the left lower limb of a pale cyanotic color, warm, increased in volume due to dense intense edema. An angiography of the vessels of the lower extremities revealed obstructive thrombosis of the external iliac vein on the left. CT, ultrasound of the abdominal cavity and chest were not performed. Conservative therapy of thrombosis with antiplatelet agents (trental, ThromboASS) and anticoagulant drugs (fraksiparin) showed a positive effect in the form of a decrease in edema and the disappearance of pain. However, in July 2005, the patient was hospitalized in another medical institution in Moscow with occlusive thrombosis of the external iliac vein, where ultrasound of the abdominal cavity in the left mesogastric region revealed a hypoechoic echo inhomogeneous formation of 50 × 40 × 35 mm, visible also with CT examination. I turned to an oncologist for medical help. A puncture biopsy of the inguinal lymph nodes was performed twice; no material was obtained. In September 2005, a biopsy of the inguinal lymph node on the left was performed at the Moscow City Hospital. A histological examination revealed diffuse and diffuse focal proliferation of lymphoid cells, which during immunohistochemical examination expressed antigens CD20, CD21, CD23, CD10, bcl-2, bcl-6. For such reasons, the city hospital was diagnosed with grade III follicular lymphoma. The patient was sent to the oncological clinic at the place of residence for treatment, which she refused.
Далее, 1 марта 2006 г., больная была экстренно госпитализирована в урологическое отделение городской больницы с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту, запах «ацетона» изо рта, ноющие боли в поясничной области, отсутствие мочи, отек левой ноги. При обследовании была доказана двухсторонняя обструкция почек и мочеточников конгломератами увеличенных лимфоузлов с развитием двухстороннего гидронефроза, хронической почечной недостаточности (ХПН). 3 марта 2006 г. выполнено дренирование правого мочеточника подвесным катетером «Стент» и чрескожная пункционная нефростомия слева. После этого больная была переведена в ГНЦ РАМН.Further, on March 1, 2006, the patient was urgently hospitalized in the urology department of the city hospital with complaints of general weakness, nausea, vomiting, the smell of “acetone” from the mouth, aching pain in the lumbar region, lack of urine, swelling of the left leg. During the examination, bilateral obstruction of the kidneys and ureters with conglomerates of enlarged lymph nodes with the development of bilateral hydronephrosis, chronic renal failure (CRF) was proved. On March 3, 2006, the right ureter was drained with a Stent catheter and percutaneous puncture nephrostomy was performed on the left. After that, the patient was transferred to the SSC RAMS.
При обследовании в ГНЦ РАМН: лейкоциты 8,2×109/л, Hb 65 г.л, тромбоциты 320×109/л, палочки 11%, базофилы 1%, эозинофилы 4%, сегменты 69%, лимфоциты 8%, моноциты 7%, СОЭ 70 мм/час, мочевина 50,7 ммоль/л, креатинин 754 ммоль/л (при норме до 110), ЛДГ 1339 ед/л, фибриноген 11,0 г/л. При УЗИ органов брюшной полости печень нормальных размеров, в центральных отделах левой доли определялась гиперэхогенная инфильтрация вокруг ветвей портальной вены с размытыми контурами, 21×13 мм, увеличены подвздошные лимфоузлы, справа 135×75 мм, слева 140×80 мм, забрюшинные лимфоузлы - 120×75 мм, конгломераты подвздошных лимфоузлов, распространяющиеся в обе паховые области, слева до 55×25 мм, размеры селезенки составляли 96×36 мм, в верхней части забрюшинного конгломерата нижняя полая вена была компрессирована и тромбирована на 50-80%, в нижней части она была обтурирована (закрыта полностью), аорта была запаяна в конгломерате лимфоузлов.When examined at the SSC RAMS: leukocytes 8.2 × 10 9 / l, Hb 65 g, platelets 320 × 10 9 / l, sticks 11%, basophils 1%, eosinophils 4%, segments 69%, lymphocytes 8%, monocytes 7%,
При КТ органов брюшной полости: поджелудочная железа не дифференцировалась из-за массивного опухолевого образования мягкотканой плотности, начинающегося от уровня верхнебрыжеечной артерии, захватывающего брыжеечные, забрюшинные лимфоузлы, сдавливающие мочеточники, брюшную аорту, инфильтрирующие поясничные мышцы в виде массивной муфты, прослеживающейся до малого таза с максимальными поперечными размерами 120×70 мм. Почки были увеличены, значительно расширены лоханки и мочеточники, больше слева. В правом мочеточнике визуализировался стент.CT scan of the abdominal organs: the pancreas did not differentiate due to the massive tumor formation of soft tissue density, starting from the level of the superior mesenteric artery, which captures the mesenteric, retroperitoneal lymph nodes, compresses the ureters, the abdominal aorta, the infiltrating lumbar muscles in the form of massive traction, maximum transverse dimensions 120 × 70 mm. The kidneys were enlarged, the pelvis and ureters were enlarged significantly, more to the left. A stent was visualized in the right ureter.
Для уточнения диагноза, установленного городской больницей 21, марта 2006 г. проведена биопсия пахового лимфоузла справа. При гистологическом исследовании рисунок строения лимфоузла был полностью стерт за счет диффузного разрастания крупных лимфоидных клеток с выраженным атипизмом и полиморфизмом, много митозов. В цитологическом препарате субстрат опухоли был представлен саркомными клетками разных размеров с 1-3 ядрышками и омоложенным хроматином. Крупные лимфоидные клетки при иммунофенотипическом исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции оказались клональны по λ цепи, позитивны по CD19, CD20, CD22, sIg+, FMC7, CD71, CD38 и негативны по CD10, CD23, CD43 и CD5. Число пролиферирующих Ki 67+клеток высокое, больше 40 процентов. При иммуногистохимическом исследовании на парафиновых срезах крупные опухолевые клетки оказались LCA+, общий цитокератин-, высоко- и низкомолекулярные цитокератины-, СЕА-, ЕМА-, S-100-, CD1A-, CD68-, МАС387-, CD30-, ALK-, CD3-, CD43-, CD20+, МВ2+, Ki67+ клетки почти 100%. Цитогенетическое исследование биоптата правого пахового лимфоузла не выявило наличия транслокаций t(11;14) и t(14;18). В трепанобиоптате отмечалось преобладание жирового костного мозга над деятельным, сохранены все ростки кроветворения.To clarify the diagnosis established by the city hospital on March 21, 2006, an inguinal lymph node biopsy was performed on the right. During histological examination, the structure of the lymph node was completely erased due to the diffuse growth of large lymphoid cells with severe atypism and polymorphism, many mitoses. In the cytological preparation, the tumor substrate was represented by sarcoma cells of different sizes with 1-3 nucleoli and rejuvenated chromatin. Large lymphoid cells during immunophenotypic testing by indirect immunofluorescence were found to be clonal in the λ chain, positive in CD19, CD20, CD22, sIg +, FMC7, CD71, CD38 and negative in CD10, CD23, CD43 and CD5. The number of proliferating Ki 67 + cells is high, more than 40 percent. In immunohistochemical studies on paraffin sections, large tumor cells turned out to be LCA +, total cytokeratin, high and low molecular weight cytokeratins, CEA, EMA, S-100, CD1A, CD68, MAC387, CD30, ALK, CD3 -, CD43-, CD20 +, MB2 +, Ki67 + cells almost 100%. A cytogenetic study of a biopsy of the right inguinal lymph node did not reveal the presence of translocations t (11; 14) and t (14; 18). In trepanobioptate, the predominance of fatty bone marrow over the active one was noted, all the blood-forming sprouts were preserved.
Таким образом, был установлен уточненный диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы, генерализованная форма (IV ст. по Энн-Эрбор) без вовлечения костного мозга.Thus, an accurate diagnosis was made of diffuse B-large cell lymphosarcoma, a generalized form (IV century according to Ann Erbor) without involving bone marrow.
Учитывая генерализованный процесс, высокую пролиферативную активность опухолевых клеток, несмотря на наличие ХПН, при нефункционирующей одной почке, было решено провести больной интенсивную химиотерапию по модифицированной программе mNHL-BFM-90. 24 марта 2006 г. терапия была начата с предфазы и продолжена блоком А (с пересчетом цитостатиков по клиренсу креатинина). Для исключения рециркуляции метотрексата на второй день «блока» больной был проведен 1 сеанс гемодиализа, после которого отмечалась нормализация уровня креатинина в сыворотке крови. Цитостатическая терапия осложнилась с 1 апреля 2006 г. лихорадкой до 38,5°С, некротической энтеропатией (жидкий стул без счета). Эмпирическая антибиотическая терапия клионом 1,5 г/сут, сульперазоном 4 г/сут и ванкомицином 1 г/сутки оказала незначительный эффект в виде снижения температуры тела до 37,9°С. При бактериологическом исследовании крови, мочи и кала роста микрофлоры не получено.Given the generalized process, the high proliferative activity of tumor cells, despite the presence of chronic renal failure, with a non-functioning one kidney, it was decided to conduct the patient intensive chemotherapy using the modified mNHL-BFM-90 program. On March 24, 2006, therapy was started with pre-phase and continued with block A (with recalculation of cytostatics according to creatinine clearance). To exclude methotrexate recirculation on the second day of the “block”, the patient underwent 1 hemodialysis session, after which normalization of serum creatinine level was noted. From April 1, 2006, cytostatic therapy was complicated by fever up to 38.5 ° С, necrotic enteropathy (loose stool without counting). Empirical antibiotic therapy with clone 1.5 g / day, sulperazone 4 g / day and vancomycin 1 g / day had an insignificant effect in the form of a decrease in body temperature to 37.9 ° C. During bacteriological examination of blood, urine and feces, microflora growth was not obtained.
При «глубоком» миелотоксическом агранулоцитозе (лейкоциты 0,1×109/л) была проведена смена антибактериальной терапии на тиенам. Однако через 3 дня отмечался повторный вираж лихорадки до 40°С, а из очагов инфекции наблюдалась некротическая энтеропатия. При посеве кала отмечался рост Candida albicans, Enteroc.spp. Кроме того, проявилась картина язвенно-некротического стоматита. При вирусологическом исследовании крови был получен рост титра IgG HSV 1-2 с 1:1600 до 1:3200. Терапия была усилена дифлюканом 400 мг/сутки и ацикловиром 750 мг/сутки - без эффекта. Сохранялась лихорадка в течение суток от 38,5 до 39,9°С, клиника стоматита, диарея (частый жидкий стул без счета, недержание кала). С 14 апреля 2006 г. при аускультации легких появились единичные влажные хрипы в нижней доле слева. Была выполнена КТ органов грудной клетки, на которой выявлены вуалеподобные тени в С4 и С9,10 (КТ-признаки интерстициально-очаговой пневмонии). В анализе крови был получен промежуточный уровень галактоманнана 1,22, что заставило заподозрить инвазивный аспергиллез легких, в связи с чем с этого же дня была начата противогрибковая терапия вориконазолом 400 мг 2 раза в 1-й день, далее по 200 мг 2 раза в день (учитывая наличие ХПН, не функционирующую почку). Далее у больной отмечался развернувшийся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) - снижение протромбиного индекса до 49% (норма 80-100%), ускорение фибринолиза до 200 мин (норма до 12 мин), тромбоцитопения до 10-15×109/л (норма 180-320×109/л), развернутый кожный геморрагический синдром, потребовавший проведения массивной заместительной терапии компонентами крови (свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, эритроцитной массы). Несмотря на проводимые мероприятия, с 16 апреля 2006 г на фоне сохраняющейся лихорадки до 40,1°С, глубокой тромбоцитопении 13×109/л стал прогрессировать кожный геморрагический синдром, присоединилось носовое, десневое и кровотечение из геморроидальных узлов. Проводимая трансфузионная терапия: свежезамороженной плазмы 2500 мл и 6 доз тромбоконцентрата привела к кратковременному эффекту. С вечера 17 апреля 2006 г. появилась загруженность, сонливость, генерализованная везикулезная сыпь на коже конечностей и туловища, ухудшение вентиляционных показателей легких в виде снижения сатурации (снижения насыщения кислородом) по пульсоксиметру 80-85% на воздухе, при инсуфляции кислорода через маску - 98-99%, уменьшение темпа диуреза (на стимуляции лазиксом 100 мг получено 450 мл интенсивно окрашенной кровью мочи), склонность к гипотонии - АД 80-100/40-60 ммрт.ст., центральное венозное давление 20-30 см вод.ст. (норма 5-13). Таким образом, у больной несмотря на массивную антибиотическую терапию развился септический шок с тяжелым ДВС-синдромом.With "deep" myelotoxic agranulocytosis (leukocytes 0.1 × 10 9 / l), antibiotic therapy was changed to thienam. However, after 3 days, a repeated bend of fever up to 40 ° C was noted, and necrotic enteropathy was observed from the foci of infection. When sowing feces, growth of Candida albicans, Enteroc.spp was noted. In addition, a picture of ulcerative necrotic stomatitis was manifested. A virological blood test showed an increase in IgG HSV titer 1-2 from 1: 1600 to 1: 3200. Therapy was enhanced with diflucan 400 mg / day and acyclovir 750 mg / day - without effect. Fever persisted during the day from 38.5 to 39.9 ° C, a clinic of stomatitis, diarrhea (frequent loose stools without counting, fecal incontinence). Since April 14, 2006, with auscultation of the lungs, isolated moist rales appeared in the lower lobe on the left. A CT of the chest organs was performed, which revealed veil-like shadows in C4 and C9.10 (CT signs of interstitial-focal pneumonia). An intermediate level of galactomannan of 1.22 was obtained in the blood test, which led to the suspicion of invasive pulmonary aspergillosis, in connection with which antifungal therapy with voriconazole 400 mg 2 times on the 1st day was started, then 200 mg 2 times a day (given the presence of chronic renal failure, a non-functioning kidney). Further, the patient developed unfolded syndrome of disseminated intravascular coagulation (DIC) - a decrease in the prothrombin index to 49% (normal 80-100%), acceleration of fibrinolysis to 200 minutes (normal to 12 minutes), thrombocytopenia to 10-15 × 10 9 / l (norm 180-320 × 10 9 / l), developed skin hemorrhagic syndrome, which required massive replacement therapy with blood components (freshly frozen plasma, thromboconcentrate, erythrocyte mass). Despite the measures taken, from April 16, 2006, against the background of persisting fever up to 40.1 ° С, deep thrombocytopenia of 13 × 10 9 / L, skin hemorrhagic syndrome began to progress, nasal, gingival, and bleeding from hemorrhoidal nodes joined. Conducted transfusion therapy: freshly frozen plasma of 2500 ml and 6 doses of thromboconcentrate led to a short-term effect. From the evening of April 17, 2006, there was congestion, drowsiness, a generalized vesicular rash on the skin of the limbs and trunk, worsening of ventilation parameters of the lungs in the form of decreased saturation (decreased oxygen saturation) using a pulse oximeter of 80-85% in air, with insufflation of oxygen through a mask - 98 -99%, a decrease in the rate of urine output (100 ml of intensely stained urine was obtained with Lasix stimulation with 100 mg), a tendency to hypotension - BP 80-100 / 40-60 mm Hg, central venous pressure 20-30 cm Hg (norm 5-13). Thus, the patient, despite massive antibiotic therapy, developed septic shock with severe DIC.
В связи с появлением загруженности, нарастанием дыхательной недостаточности, тенденцией к анурии, сепсисом пациентка 18 апреля 2006 г. была переведена в отделение реанимации, где находилась в течение 1 недели. Проводился поиск причины нарушения сознания: в ликворе цитоз составил 1/3, вирусологическое, бактериологическое исследование - без патологии, при КТ головного мозга данных за кровоизлияние получено не было. Кроме того, была выполнена электроэнцефалография, по данным которой нельзя было исключить наличие очага патологической возбудимости, т.е. эпилептическую активность. Поскольку больная получала вориконазол по поводу доказанного инвазивного аспергиллеза (нарастание уровня галактоманнана в сыворотке крови в двух последовательных анализах до 2,05), возможно причиной загруженности больной послужила нейротоксичность противогрибкового препарата. В связи с этой версией была выполнена замена вориконазола на каспофунгин, которая привела к постепенному восстановлению сознания. В течение этого времени у больной отмечался еще и катетерный грамположительный сепсис.In connection with the appearance of congestion, an increase in respiratory failure, a tendency to anuria, sepsis, the patient was transferred to the intensive care unit on April 18, 2006, where she stayed for 1 week. A search was conducted for the cause of impaired consciousness: in cerebrospinal fluid, cytosis was 1/3, virological and bacteriological studies were without pathology, and no brain hemorrhage was obtained for CT scan of the brain. In addition, electroencephalography was performed, according to which it was impossible to exclude the presence of a focus of pathological excitability, i.e. epileptic activity. Since the patient received voriconazole for proven invasive aspergillosis (an increase in the level of galactomannan in blood serum in two consecutive analyzes to 2.05), it is possible that the patient was overloaded with neurotoxicity of the antifungal drug. In connection with this version, voriconazole was replaced by caspofungin, which led to a gradual recovery of consciousness. During this time, the patient also had catheter gram-positive sepsis.
В дальнейшем межкурсовой перерыв после первого блока осложнился развитием острого панкреатита, с повышением уровня амилазы крови до 350 ед, тошнотой и рвотой, диареей, острым эрозивным геморрагическим проктитом (стул в виде «малинового желе»), при ректороманоскопии отмечались множественные эрозии прямой кишки прикрытые сгустками, пролежень на крестце, белково-энергетической недостаточностью вплоть до кахексии. Генерализованное поражение кожных покровов было расценено как побочное действие метотрексата, восстановление проходило через крупнопластинчатое тотальное шелушение.Further, the inter-course break after the first block was complicated by the development of acute pancreatitis, with an increase in blood amylase level up to 350 units, nausea and vomiting, diarrhea, acute erosive hemorrhagic proctitis (stool in the form of “raspberry jelly”), multiple rectal erosions covered with clots were noted during proctoscopy , bedsore on the sacrum, protein-energy malnutrition up to cachexia. A generalized lesion of the skin was regarded as a side effect of methotrexate, the restoration passed through large-plate total desquamation.
Таким образом, межкурсовой перерыв после 1 курса составил 57 дней. Миелотоксический агранулоцитоз длился 19 дней, несмотря на стимуляцию гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором в течение 10 дней, и осложнился метотрексатовой интоксикацией с тотальным поражением кожных покровов, инвазивным аспергиллезом легких, нарушением сознания на вориконазол, грамположительным катетерным сепсисом, язвенно-некротическим стоматитом, некротической энтеропатией, пролежнем крестца и пяток, кахексией (вес больной составлял 37 кг).Thus, the inter-course break after 1 course was 57 days. Myelotoxic agranulocytosis lasted 19 days, despite stimulation by a granulocyte-colony stimulating factor for 10 days, and was complicated by methotrexate intoxication with total damage to the skin, invasive pulmonary aspergillosis, impaired consciousness, voriconazole, gram-positive necrotizing necrotizing necrotizing, catheter-necrotizing, sacrum and heels, cachexia (patient weight was 37 kg).
Исходя из положительной динамики в виде уменьшения опухолевой массы по данным КТ и УЗИ, а также полученных после 1-го блока осложнений, химиотерапия была продолжена менее интенсивным блоком - В без метотрексата. Лечение проводилось на фоне противогрибковой терапии фунгизоном 50 мг через день и антибактериальной терапии авелоксом 400 мг/сут. С 7-го дня перерыва после 2 курса у больной развился миелотоксический агранулоцитоз, продлившийся 5 дней и осложнившийся лихорадкой до 39°С, наличием умеренного стоматита и пролежня на крестце, с поверхности которого отмечался рост синегнойной палочки. Терапия сульперазоном, нетромицином и дифлюканом позволила купировать развившиеся осложнения.Based on the positive dynamics in the form of a decrease in the tumor mass according to CT and ultrasound, as well as the complications obtained after the 1st block, chemotherapy was continued with a less intensive block B without methotrexate. The treatment was carried out against the background of antifungal therapy with
При обследовании после 2 курсов по данным КТ и УЗИ органов брюшной полости было отмечено уменьшение размеров печени до нормы, уменьшение в размерах объемного образования забрюшинного пространства на 50%.When examining after 2 courses according to CT and ultrasound of the abdominal organs, a decrease in the size of the liver to normal, a decrease in the volume of the formation of retroperitoneal space by 50% was noted.
Перерыв в лечении после 2-го блока продолжился до 34 дней в связи с белково-энергетической недостаточностью, вплоть до кахексии, критическим снижением массы тела до 37 кг, тошнотой, рвотой желчью и желудочным содержимым, некорректирующейся гипокалиемией до 2,7 мкмоль/л (норма 3,5-5,10), наличием пролежня на крестце, появлением судорожных припадков по типу больших эпиприпадков (впервые выполненная электроэнцефалограмма выявила постоянную типичную грубую эпиактивность по правому полушарию). Эти осложнения, вызванные полихимиотерапией, были купированы установкой энтерального зонда за связку Трейца, сочетанным энтерально-парентеральным питанием, назначением противосудорожных препаратов.The interruption in treatment after block 2 lasted up to 34 days due to protein-energy deficiency, up to cachexia, a critical decrease in body weight to 37 kg, nausea, vomiting of bile and gastric contents, non-correcting hypokalemia to 2.7 μmol / L ( norm 3.5–5.10), the presence of a pressure sore on the sacrum, and the appearance of convulsive seizures of the type of large epipressures (the first performed electroencephalogram revealed constant typical gross epi-activity in the right hemisphere). These complications caused by polychemotherapy were stopped by the installation of an enteral probe for the Treitz ligament, combined enteral-parenteral nutrition, and the administration of anticonvulsants.
С учетом уменьшения размеров опухолевых конгломератов на 50% было решено продолжить выбранную терапию. В июле и августе с соблюдением межкурсового перерыва были проведены 3-й блок А и 4-й блок В.Given the decrease in the size of tumor conglomerates by 50%, it was decided to continue the selected therapy. In July and August, observing the inter-course break, the 3rd block A and the 4th block B were held
Контрольное обследование после 4 курсов показало наличие забрюшинного образования до 45×15 мм и подвздошных лимфаузлов слева до 60×26 мм, в связи с чем был проведен блок С, после которого была достигнута полная ремиссия. В последующем для закрепления полной ремиссии был проведен 6-й блок А.A follow-up examination after 4 courses showed the presence of retroperitoneal formation up to 45 × 15 mm and iliac lymph nodes on the left up to 60 × 26 mm, in connection with which block C was performed, after which complete remission was achieved. Subsequently, to secure complete remission, the 6th block was carried out A.
Однако формирование фиброза в забрюшинном пространстве постепенно привело к усилению сдавливания мочеточников, расширению лоханок и увеличению размеров почек, больше слева, с формированием слева выраженного гидронефроза, что способствовало нарушению процессов уродинамики и развитию у больной хронического пиелонефрита, с неоднократными обострениями с клиникой сепсиса, требующими стационарного лечения. Попытки решить проблему стентированием мочеточников привели к ухудшению качества жизни. Через год после окончания терапии было выполнено КТ и УЗИ, которые показали, что паравазальная клетчатка забрюшинного пространства диффузно уплотнена, отмечалось расширение диаметра правого мочеточника в верхней трети и дальнейшее увеличение чашечно-лоханочной системы левой почки.However, the formation of fibrosis in the retroperitoneal space gradually led to increased compression of the ureters, enlargement of the pelvis and enlargement of the kidneys, more on the left, with the formation of pronounced hydronephrosis on the left, which contributed to the disruption of urodynamics and the development of chronic pyelonephritis in the patient, with repeated exacerbations with a sepsis clinic requiring stationary treatment. Attempts to solve the problem by stenting the ureters led to a deterioration in the quality of life. A year after the end of therapy, CT and ultrasound were performed, which showed that the paravasal fiber of the retroperitoneal space is diffusely densified, an increase in the diameter of the right ureter in the upper third and a further increase in the pyelocaliceal system of the left kidney were observed.
В этой связи, с учетом сохраняющейся ремиссии по основному заболеванию с развитием ретроперитонеального фиброза и двустороннего уретерогидронефроза больной в НУЗ ЦКБ им. Н.А.Семашко в августе 2007 г. была выполнена операция уретеролиза правого мочеточника с наложением уретероуретероанастомоза. При гистологическом исследовании удаленного участка стриктуры правого мочеточника, забрюшинной клетчатки выявлен фиброз, данных за лимфосаркому не получено.In this regard, given the ongoing remission of the underlying disease with the development of retroperitoneal fibrosis and bilateral ureterohydronephrosis, the patient in the NKZ TsKB them. N.A.Semashko in August 2007, an operation was performed for ureterolysis of the right ureter with the application of ureteroureteroanastomosis. A histological examination of a remote site of stricture of the right ureter, retroperitoneal tissue revealed fibrosis, data for lymphosarcoma were not obtained.
Последнее контрольное обследование в апреле 2009 г. - у больной сохраняется полная ремиссия.The last follow-up examination in April 2009 - the patient remains in complete remission.
Таким образом, наличие у больной тяжелой патологии не может являться причиной отказа от проведения интенсивной ПХТ, тем более причиной ХПН явилось сдавливание мочеточников опухолевым конгломератом. Интенсивная ПХТ больной с нефункционирующей почкой факт сам по себе примечательный.Thus, the presence of a severe pathology in a patient cannot be the reason for refusing to carry out intensive PCT, especially since the cause of chronic renal failure was compression of the ureters by a tumor conglomerate. Intensive PCT of a patient with a non-functioning kidney is a remarkable fact in itself.
Пример 3. Больной А., 60 лет. Заболел в ноябре 2003 г, когда во время прохождения медицинского осмотра в клиническом анализе крови было обнаружена повышенная СОЭ. Весной 2004 года больной заметил увеличенные паховые лимфоузлы с обеих сторон, появилась слабость, вялость. Больной продолжал работать, к врачам не обращался. В августе 2004 г. заметил увеличенные шейно-надключичные лимфоузлы слева, по поводу чего обследовался у гематолога по месту жительства. Была выполнена биопсия шейного лимфоузла и с диагнозом - лимфопролиферативное заболевание - больной направлен в ГНЦ РАМН. В дальнейшем в декабре 2004 года обследовался в поликлинике Центра.Example 3. Patient A., 60 years old. He became ill in November 2003, when an elevated ESR was detected during a medical examination in a clinical blood test. In the spring of 2004, the patient noticed enlarged inguinal lymph nodes on both sides; weakness and lethargy appeared. The patient continued to work, did not contact the doctors. In August 2004, he noticed enlarged cervical-supraclavicular lymph nodes on the left, about which he was examined by a hematologist at the place of residence. A biopsy of the cervical lymph node was performed and with a diagnosis of lymphoproliferative disease, the patient was referred to the SSC RAMS. Subsequently, in December 2004 he was examined at the clinic of the Center.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Были увеличены лимфоузлы: шейные, надключичные слева, подмышечные справа, паховые с обеих сторон. Пальпировался край селезенки.Objectively: the patient's condition is moderate. Lymph nodes were enlarged: cervical, supraclavicular on the left, axillary on the right, inguinal on both sides. The edge of the spleen was palpated.
В клиническом анализе крови: Hb 146 г/л, лейкоциты 3,7×109/л, тромбоциты 145×109/л, СОЭ 27 мм/ч.In the clinical analysis of blood: Hb 146 g / l, leukocytes 3.7 × 10 9 / l, platelets 145 × 10 9 / l, ESR 27 mm / h.
В биохимическом анализе крови отмечалось повышение концентрации ЛДГ до 530 ед/л при норме до 480.In the biochemical analysis of blood, an increase in the concentration of LDH to 530 units / l was noted with a norm of up to 480.
По данным УЗИ органов брюшной полости отмечалось увеличение размеров селезенки до 135×47 мм при норме 110×40 мм.According to the ultrasound of the abdominal cavity, an increase in the size of the spleen to 135 × 47 mm was observed at a rate of 110 × 40 mm.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) определялось дополнительное образование, занимающее задние центральные и правые отделы тела Th12 позвонка, правую дужку Тh12 позвонка, просвет позвоночного канала на уровне от диска Тh11-12 до верхнего края правой дужки L-1 позвонка, и правое межпозвонковое отверстие Th 12-L-1. Образование имело размеры 40×30×35 мм. Остальные отделы Th 12 позвонка - без видимых изменений структуры. Образование тесно прилегало к спинному мозгу, оттесняя его влево.According to magnetic resonance imaging (MRI), an additional formation was determined that occupies the posterior central and right parts of the Th12 vertebral body, the right arch of the Th12 vertebra, the lumen of the spinal canal at a level from the disc Th11-12 to the upper edge of the right arch of the L-1 vertebra, and the right intervertebral foramen Th 12-L-1. The formation had
Больному была выполнена повторная биопсия шейного лимфоузла, по данным которой рисунок строения полностью стерт из-за массивных разрастаний плотно лежащих крупных лимфоидных клеток с большим числом митозов. При иммуногистохимическом исследовании на парафиновых срезах крупные лимфоидные клетки экспрессировали антигены CD20, CD79a, MB2, CD 10. Эти клетки, CD45RA-. CD23-, CD5-, CD30-, CD34-, cyclin D1-, bcl-2-, ALK-, bcl-6-. Ki-67+ клетки, многочисленные более 40. По данным проточной флюориметрии лимфоузлов в лимфоцитарном полигоне соотношение Т- и В-клеток смещено в сторону увеличения В-клеточной популяции. Среди В-клеток популяция, коэкспрессирующая СД5/19, не выявлялась. На В-клетках выявлялась экспрессия CD20, CD22, FMC-7, CD79a. Отмечалась клональность по каппа-цепи иммуноглобулина. По данным стандартного цитогенетического исследования отмечались множественные хромосомные нарушения (46,XY, der (2), t(2;5)(q10;q10), -4, del (5)(q15;q33), add (7q), del (9)(pl0), der(12), add(12)(p12-13), -13, add(14)(q32),+21, [20]).The patient underwent a repeated biopsy of the cervical lymph node, according to which the structure pattern was completely erased due to massive growths of densely lying large lymphoid cells with a large number of mitoses. In an immunohistochemical study on paraffin sections, large lymphoid cells expressed antigens CD20, CD79a, MB2,
В связи с этим был установлен диагноз: диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома с поражением периферических лимфоузлов (шейных, надключичных слева до 5×4 см, подмышечных справа, паховых с обеих сторон), селезенки, тела 12 Th позвонка.In this regard, the diagnosis was made: diffuse B-large-cell lymphosarcoma with damage to peripheral lymph nodes (cervical, supraclavicular to the left up to 5 × 4 cm, axillary to the right, inguinal on both sides), spleen, body of 12 Th vertebra.
С 22 по 26 декабря 2004 г. больному был проведен блок А ПХТ по модифицированной программе mNHL-BFM-90. С 11 по 15 января 2005 г. - блок В. В результате проведенных 2 курсов ПХТ отмечалась полная регрессия периферических лимфоузлов, сокращение размеров селезенки. Однако при контрольном МРТ позвоночника у больного сохранялось опухолевидное образование в спинно-мозговом канале на уровне Th11-Th12 и в теле Th12 позвонка тех же размеров что и до ПХТ. Природа опухолевидного образования не была известна. Предполагалось, что это может быть как остаточной, резистентной к ПХТ лимфоидной опухолью, так и опухолью другой нелимфоидной природы. В связи с этим для уточнения диагноза и с лечебной целью 16 марта 2005 г. выполнена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко операция удаления опухоли. При гистологическом исследовании опухоль оказалась гемангиомой, т.е. у больного имелась вторая опухоль (доброкачественная). В последующем больному были проведены еще 4 блока по вышеуказанной программе и достигнута полная ремиссия заболевания.From December 22 to 26, 2004, the patient underwent PCT block A according to the modified mNHL-BFM-90 program. From January 11 to January 15, 2005 - Block B. As a result of 2 courses of PCT, complete regression of peripheral lymph nodes and a decrease in the size of the spleen were noted. However, during the control MRI of the spine, the patient maintained tumor formation in the spinal canal at the level of Th11-Th12 and in the Th12 body of the vertebra of the same size as before PCT. The nature of the tumor formation was not known. It was assumed that this can be both a residual, PCT-resistant lymphoid tumor, and a tumor of another non-lymphoid nature. In this regard, to clarify the diagnosis and for therapeutic purposes, March 16, 2005 was performed at the Research Institute of Neurosurgery. NN Burdenko tumor removal operation. On histological examination, the tumor turned out to be a hemangioma, i.e. the patient had a second tumor (benign). In the subsequent patient, 4 more blocks were performed according to the above program and a complete remission of the disease was achieved.
Последнее контрольное обследование проведено в мае 2009 г. У больного сохраняется полная ремиссия.The last follow-up examination was conducted in May 2009. The patient remains in complete remission.
ВыводOutput
До января 2002 г. 13 больных генерализованной формой ДБККЛ без поражения костного мозга получали лечение по программе CHOP-21. У шестерых из них была достигнута полная ремиссия, у семи - без эффекта. Однако в течение 12 месяцев у указанных 6 больных с полной ремиссией развились ранние рецидивы, и в течение 3 лет умерли все 13 пациентов.Until January 2002, 13 patients with a generalized form of DBCC without bone marrow injury received treatment under the CHOP-21 program. Six of them achieved complete remission, seven of them had no effect. However, within 12 months, these 6 patients with complete remission developed early relapses, and all 13 patients died within 3 years.
С января 2002 г. в ГНЦ РАМН пациентам ДБККЛ проводилась 6-кратная блоковая схема лечения, включающая интенсивную полихимиотерапию и разделение больных по локализации первичного очага поражения с выделением внутри каждой локализации признаков неблагоприятного прогноза. При III и IV стадиях заболевания особое внимание уделялось данным о состоянии костного мозга - если поражен, то характер его поражения (саркомное или зрелоклеточное).Since January 2002, at the SSC RAMS, patients with DBCCL underwent a 6-fold block treatment regimen, including intensive polychemotherapy and separation of patients according to the localization of the primary lesion with signs of an unfavorable prognosis inside each localization. In stages III and IV of the disease, special attention was paid to data on the state of the bone marrow - if it is affected, then the nature of its damage (sarcoma or mature cell).
В результате проведенное с 2002 года по настоящее время лечение больных с ДБККЛ по модифицированной Гематологическим Центром РАМН программе mNHL-BFM-90, показало:As a result, the treatment carried out from 2002 to the present time for patients with DBCL using the mNHL-BFM-90 program modified by the Hematology Center of the Russian Academy of Medical Sciences showed:
- общую выживаемость больных (72 пациента) ДБККЛ с поражением переферических лимфоузлов, миндалин и селезенки составляет 98% против 80% по программе R-CHOP- 21 \ CHOP-21,- the overall survival of patients (72 patients) DBCL with damage to peripheral lymph nodes, tonsils and spleen is 98% versus 80% under the program R-CHOP-21 \ CHOP-21,
- общую выживаемость больных (33 пациента) с ДБККЛ без поражения костного мозга составляет 80% против нуля на программе CHOP-21.- the overall survival of patients (33 patients) with DBCL without bone marrow damage is 80% against zero on the CHOP-21 program.
Таким образом, принятый ГНЦ РАМН способ дифференцированного лечения диффузных В-крупноклеточных лимфосарком лимфоидных органов взрослых по mNHL-BFM-90 демонстрирует высокую его эффективность: увеличение 5-летней безрецидивной и общей выживаемости и высокий процент излечивания независимо от возраста.Thus, the method adopted by the SSC RAMS for the differentiated treatment of diffuse B-large-cell lymphosarcomas of adult lymphoid organs by mNHL-BFM-90 demonstrates its high efficiency: an increase in 5-year relapse-free and overall survival and a high percentage of cure regardless of age.
Источники информацииInformation sources
1. Steven H. Swerdlov, Elias Campo, Nancy Lee Harris et al. //Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified. //World Health Organization classification of hematopoetic and lymphoid tissues: - International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008. P.233-237.1. Steven H. Swerdlov, Elias Campo, Nancy Lee Harris et al. // Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified. // World Health Organization classification of hematopoetic and lymphoid tissues: - International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008. P.233-237.
2. Winter JN, Weller EA, Homing SJ et al. //Prognostic significance of Bcl-6 protein expression in DLBCL treated with CHOP or R-CHOP: prospective correlative study. Blood. 2006; 107 (11): 4207-4213.2. Winter JN, Weller EA, Homing SJ et al. // Prognostic significance of Bcl-6 protein expression in DLBCL treated with CHOP or R-CHOP: prospective correlative study. Blood. 2006; 107 (11): 4207-4213.
3. Rosenwald A, Hoeller S, Ott G. //Clinical impact of gene expression profiling in aggressive lymphoma. Hematology. 2006; 2: 146-150.3. Rosenwald A, Hoeller S, Ott G. // Clinical impact of gene expression profiling in aggressive lymphoma. Hematology. 2006; 2: 146-150.
4. Hasselblom S., Riddell В., Nilsson - Ehle H. et al.//The impact of gender, age and patient selection on prognosis and outcome in diffuse large B-cell lymphoma - a population - based study.//Leuk. Lymphoma. 2007; 48 (4): 736-745.4. Hasselblom S., Riddell B., Nilsson - Ehle H. et al. // The impact of gender, age and patient selection on prognosis and outcome in diffuse large B-cell lymphoma - a population - based study.//Leuk . Lymphoma. 2007; 48 (4): 736-745.
5. Shipp V.F., Harrington D. P. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma//N. Engl. J. Med. 1993; 329 (14): 987 - 994.5. Shipp V.F., Harrington D. P. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma // N. Engl. J. Med. 1993; 329 (14): 987 - 994.
6. McKelvey E, Gotlieb J, Wilson H. et al. //Hydroxyldaunomycin (adriamycin) combination chemotherapy in malignant lymphoma. Cancer. 1976; 38: 1484-1493.6. McKelvey E, Gotlieb J, Wilson H. et al. // Hydroxyldaunomycin (adriamycin) combination chemotherapy in malignant lymphoma. Cancer 1976; 38: 1484-1493.
7. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al. //Improved Treatment Results in Childhood B-Cell Neoplasm's With Tailored Intensification of Therapy: A Report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90. Blood. 1999; 94 (10): 3294-3306.7. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al. // Improved Treatment Results in Childhood B-Cell Neoplasm's With Tailored Intensification of Therapy: A Report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-
8. Magomedova A., Kravchenko, K., Kremeneckaya, M., Zvonkov E. //Modified NHL-BFM-90 program in Diffuse Large B-Cell Lymphomasarcoma. Ter. Arch., 2006, N.10, PP.44-47.8. Magomedova A., Kravchenko, K., Kremeneckaya, M., Zvonkov E. // Modified NHL-BFM-90 program in Diffuse Large B-Cell Lymphomasarcoma. Ter. Arch., 2006, N.10, PP.44-47.
9. Магомедова А.У., Воробьев А.И. Международный прогностический индекс при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме. Тер. Архив. 2008, № 3. С.71-76.9. Magomedova A.U., Vorobev A.I. International prognostic index for diffuse B-large cell lymphosarcoma. Ter. Archive. 2008, No. 3. S. 71-76.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009133096/15A RU2421217C2 (en) | 2009-09-03 | 2009-09-03 | Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009133096/15A RU2421217C2 (en) | 2009-09-03 | 2009-09-03 | Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2009133096A RU2009133096A (en) | 2011-03-10 |
| RU2421217C2 true RU2421217C2 (en) | 2011-06-20 |
Family
ID=44738240
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2009133096/15A RU2421217C2 (en) | 2009-09-03 | 2009-09-03 | Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2421217C2 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2738934C2 (en) * | 2015-07-20 | 2020-12-18 | ЭйАй ТЕРАПЬЮТИКС, ИНК. | Methods of treating cancer using apilimod |
-
2009
- 2009-09-03 RU RU2009133096/15A patent/RU2421217C2/en active
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| КУРМАШОВ В.И. и др. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей. - М.: Медицина, 2001. с.221-243. MAGOMEDOVA AU et al. Primary diffuse large B-cell lymphosarcoma of the spleen// Ter Arkh. 2007; 79(7):62-6 реферат, он-лайн [Найдено в Интернет на www.pubmed.com 05.08.2010], PMID: 17802793 [PubMed - indexed for MEDLINE]. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2738934C2 (en) * | 2015-07-20 | 2020-12-18 | ЭйАй ТЕРАПЬЮТИКС, ИНК. | Methods of treating cancer using apilimod |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2009133096A (en) | 2011-03-10 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| COHEN et al. | Extra-intestinal manifestations of salmonella infections | |
| Cortes et al. | Doxorubicin in Disseminated | |
| Withers et al. | Late radiation response of kidney assayed by tubule-cell survival | |
| Cohen | Toxoplasmosis in patients receiving immunosuppressive therapy | |
| Smith et al. | The early diagnosis of acute and latent plumbism | |
| Healy | Acute oliguric renal failure associated with multiple myeloma | |
| LUMENG et al. | Carotid body tumor associated with mild membranous glomerulonephritis | |
| RU2421217C2 (en) | Method of differentiated treatment of diffuse large b-cell lymphosarcomas of lymphoid organs in adults | |
| ES2365463T3 (en) | EXTRACORPÓREA PHOTOPHERESIS IN COMBINATION WITH ANTI-TNF TREATMENT. | |
| Mansell et al. | Retroperitoneal fibrosis and scleroderma | |
| O'Callaghan | Renal Disease; Fluid and Electrolyte Disorders | |
| Simon et al. | Glomerulotubular balance and functional compensation in nephrectomized children | |
| Dreicer et al. | A phase II trial of deferoxamine in patients with hormone-refractory metastatic prostate cancer | |
| Seton et al. | Case 26-2013: a 46-year-old woman with muscle pain and swelling | |
| RU2427323C1 (en) | Method of predicting process generalisation in case of malignant bone tumours | |
| CN113893338A (en) | Application of CD38 CAR-T cells in acute myelopathy of chronic myelocytic leukemia | |
| Tessari et al. | Primary cutaneous plasmacytoma after rejection of a transplanted kidney: case report and review of the literature | |
| Bahar et al. | Subtotal parathyroidectomy: a possible treatment for calciphylaxis | |
| Sharma | Scleroderma-like disorders | |
| Bernstein et al. | Interleukin-2 with ex vivo activated killer cells: therapy of advanced non-small-cell lung cancer | |
| RU2676652C1 (en) | Method of treatment of intestinal infections in children | |
| Kim et al. | Intramedullary tuberculosis manifested as Brown‐Sequard syndrome in a patient with systemic lupuserythematosus | |
| Burak et al. | Hypophosphatemia after right hepatectomy for living donor liver transplantation | |
| MARTIN et al. | Coexisting hyperparathyroidism and Paget's disease | |
| US20230364152A1 (en) | Compositions and methods of use for infusible extracellular matrix |