RU2340289C2 - Method of prevention of acute pancreatitis after radical duodenoplasty concerning complicated peripapillary duodenum ulcers - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine; surgery.

SUBSTANCE: under condition of safety of the big duodenal papilla, carry out a transnasal drainage of the main pancreatic duct and decompression of a cholic tree using microcholecystostomy. At destruction of a duodenal papilla carry out separate transnasal drainage of main pancreatic and the general bile ducts.

EFFECT: possibility to observe for secreted pancreatic juice and bile in the postoperative period, to spend sanation of drainage system and to carry out pancreato and cholangiography in the postoperative period.

1 ex, 2 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии осложненных низких язв двенадцатиперстной кишки (ДПК).The present invention relates to medicine, namely to surgical gastroenterology, and can be used in surgery of complicated low duodenal ulcers (duodenal ulcer).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) относится к довольно тяжелым осложнениям хирургического лечения заболеваний пищеварительного тракта.Acute postoperative pancreatitis (AKI) is a rather serious complication of surgical treatment of digestive tract diseases.

Наиболее часто ОПП развивается при операциях на органах верхнего этажа и непосредственно на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны (по сводной статистике - в 5,7-50% случаев). По данным разных авторов госпитальная летальность при развитии легких форм ОПП достигает 19,5-24,5%, а при тяжелых или деструктивных - 50-100%.Most often, AKI develops during operations on the organs of the upper floor and directly on the organs of the hepatopancreatoduodenal zone (according to summary statistics, in 5.7-50% of cases). According to various authors, hospital mortality with the development of mild forms of AKI reaches 19.5-24.5%, and with severe or destructive - 50-100%.

Высокая частота развития этого осложнения после операций на органах, имеющих функциональную и анатомическую связь с поджелудочной железой, закономерна и особо актуальна в органосохраняющей хирургии осложненной околососочковой язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК).The high incidence of this complication after operations on organs with a functional and anatomical connection with the pancreas is regular and especially relevant in organ-preserving surgery of complicated duodenal ulcer (duodenal ulcer).

Технологии радикальной дуоденопластики (РДП) предполагают непосредственное хирургическое вмешательство в зону рубцово-язвенного поражения ДПК и других, соседних органов, вовлеченных в околоязвенный процесс, хирургические манипуляции в рубцово-язвенном поле, направленные на прецизионную, но максимально радикальную, хирургию осложненной дуоденальной язвы, сохранение и/или восстановление поврежденных язвой большого и малого дуоденальных сосочков, терминальных отделов вирсунгова протока и холедоха, привратника, а также других функционально незаменимых анатомических образований, повышают риск прямой травмы поджелудочной железы, что может привести к воспалительным изменениям панкреатической ткани. В связи с этим выполнение РДП чревато развитием ОПП, о чем говорит высокая частота развития данного осложнения.The technologies of radical duodenoplasty (RDP) involve direct surgical intervention in the area of scar-ulcerous lesion of the duodenum and other neighboring organs involved in the circulatory process, surgical procedures in the scar-ulcer field aimed at precision, but as radical as possible, surgery of complicated duodenal ulcer, preservation and / or restoration of damaged ulcers of the large and small duodenal papillae, the terminal sections of the Wirsung duct and common bile duct, the pylorus, as well as other functions cial essential anatomical structures, increase the risk of direct injury of the pancreas, which can lead to inflammatory changes in pancreatic tissue. In this regard, the implementation of RDP is fraught with the development of AKI, as evidenced by the high incidence of this complication.

Известен способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы, предложенный Оноприевым В.И. и Рововым А.А. (патент на изобретение №1674812 от 16.04.1993). Этот способ позволяет выполнять радикальную дуоденопластику в непосредственной близости от большого дуоденального сосочка (БДС).There is a method of treating complicated periapical duodenal ulcer, proposed by Onopriev V.I. and Rovov A.A. (patent for the invention No. 1674812 of 04.16.1993). This method allows you to perform radical duodenoplasty in the immediate vicinity of the large duodenal papilla (BDS).

Способ выполняют следующим образом.The method is as follows.

Производят резекцию сегмента двенадцатиперстной кишки, вовлеченного в язвенный процесс, выполняют мобилизацию задней стенки дистального конца, минуя участок расположения БДС. Заднюю стенку от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,5-2,0 см и накладывают дуоденодуоденальный анастомоз «конец в конец».Resection of the segment of the duodenum involved in the ulcer process is performed, mobilization of the posterior wall of the distal end is performed, bypassing the site of location of the BDS. The back wall from the papilla is sutured in the longitudinal direction for 1.5-2.0 cm and a duodenoduodenal end-to-end anastomosis is applied.

К недостатку способа следует отнести возможность развития послеоперационного панкреатита в результате развития воспалительного отека области большого дуоденального сосочка, терминальных отделов холедоха, вирсунгова протока и манифестации обструктивных механизмов острого панкреатита.The disadvantage of this method is the possibility of the development of postoperative pancreatitis as a result of the development of inflammatory edema in the area of the large duodenal papilla, terminal sections of the common bile duct, Wirsung duct and the manifestation of obstructive mechanisms of acute pancreatitis.

В качестве аналога принят способ хирургического лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы, предложенный Оноприевым В.И. и соавторами (патент на изобретение №2233124 от 27.07.2004). Этот способ позволяет выполнять радикальную дуоденопластику с пластикой вирсунгова протока с предварительным его дренированием в кратере пенетрирующей в поджелудочную железу язвы. Производят иссечение краев язвы, мобилизацию стенки двенадцатиперстной кишки от края кратера пенетрации, выполнение под визуальным контролем оментопластики кратера язвы и сегментарной дуоденопластики, при определении в кратере язвы вирсунгова протока и невозможности идентификации его устья в складках отечной слизистой ДПК, предварительно выполняют вирсунготомию, затем для визуализации вирсунгова протока в складках отечной слизистой оболочки ДПК осуществляют его зондирование путем проведения проводника в просвет ДПК, по проводнику ретроградно дренируют вирсунгов проток, выполняют мобилизацию дистального края стенки кишки от края пенетрации, ушивают отверстие вирсунгова протока и выполняют вирсунгодуоденопластику с предварительным дренированием вирсунгова протока «потерянным дренажем».As an analogue, a method of surgical treatment of a complicated peri-papillary duodenal ulcer proposed by V. Onopriev was adopted. and co-authors (patent for the invention No. 2233124 dated 07/27/2004). This method allows you to perform radical duodenoplasty with plastic Wirsung duct with its preliminary drainage in the crater penetrating into the pancreas of the ulcer. Dissect the edges of the ulcer, mobilize the wall of the duodenum from the edge of the crater penetration, perform visual monitoring of the omentoplasty of the crater of the ulcer and segmental duodenoplasty, when determining the crater of the Wirsung duct ulcer and the impossibility of identifying its mouth in the folds of the edematous mucosa of the duodenum, then first perform the virus Wirsung duct in the folds of the edematous mucous membrane of the duodenum, it is probed by conducting a conductor into the lumen of the duodenum, along the conductor virsungov retrogradely drain duct operate mobilization distal edge of the bowel wall by penetration edge, sutured hole Wirsung duct and operate with a preliminary drainage virsungoduodenoplastiku Wirsung duct "lost drainage."

К недостатку способа следует отнести: а) отсутствие возможности проводить мониторинг отделяемого панкреатического сока и желчи в послеоперационном периоде и контролировать адекватность функционирования дренажной системы; б) высокую вероятность обструкции дренажной системы кишечным содержимым, что при отсутствии возможности контроля проходимости дренажа является провоцирующим фактором развития острого послеоперационного панкреатита; в) высокую вероятность рефлюкса кишечного содержимого в панкреатические протоки вследствие изменения градиента давления между полостью двенадцатиперстной кишки и протоковой системой в раннем послеоперационном периоде, что приводит к усугублению острого послеоперационного панкреатита; г) отсутствие возможности санации дренажной системы и выполнения панкреато- и холангиографии в послеоперационном периоде; д) необходимость извлечения дренажа при помощи эндоскопии, как правило, не ранее 1 месяца после операции.The disadvantage of this method is: a) the inability to monitor detachable pancreatic juice and bile in the postoperative period and to monitor the adequacy of the functioning of the drainage system; b) a high probability of obstruction of the drainage system with intestinal contents, which, in the absence of the ability to control the drainage patency, is a provoking factor in the development of acute postoperative pancreatitis; c) a high probability of reflux of the intestinal contents into the pancreatic ducts due to a change in the pressure gradient between the duodenal cavity and the duct system in the early postoperative period, which leads to aggravation of acute postoperative pancreatitis; d) the lack of the ability to rehabilitate the drainage system and perform pancreato- and cholangiography in the postoperative period; e) the need to extract drainage using endoscopy, as a rule, not earlier than 1 month after surgery.

Задачи: Сократить частоту возникновения острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной околососочковой язвы двенадцатиперстной кишки, уменьшить сроки лечения больных с указанной патологией, улучшить качество жизни и снизить сроки нетрудоспособности и инвалидности.Objectives: To reduce the incidence of acute postoperative pancreatitis in functional surgery of a complicated peri-papillary duodenal ulcer, reduce the treatment time for patients with this pathology, improve the quality of life and reduce the period of disability and disability.

Техническим результатом предлагаемого способа является то, что путем выполнения радикальной дуоденопластики при осложненной околососочковой язве двенадцатиперстной кишки заявляемым способом достигается возможность не только радикального устранения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки при данном сложном варианте рубцово-язвенного поражения и восстановления анатомической структуры двенадцатиперстной кишки, большого и малого дуоденального сосочков, терминального отдела холедоха, но и проведения мероприятий направленных на создание адекватного и контролируемого оттока панкреатического сока и желчи, что позволяет существенно улучшить непосредственные результаты оперативных вмешательств при осложненных околососочковых язвах двенадцатиперстной кишки, предотвратить развитие панкреатита и панкреонекроза в послеоперационном периоде, избежать развития несостоятельности швов дуоденальной раны.The technical result of the proposed method is that by performing radical duodenoplasty with a complicated peri-papillary duodenal ulcer by the claimed method, it is possible not only to radically eliminate the complicated duodenal ulcer in this complex variant of the scar-ulcerative lesion and restore the anatomical structure of the duodenum, large and small duodenum , the terminal department of the common bile duct, but also of activities aimed at the creation of an adequate and controlled outflow of pancreatic juice and bile, which can significantly improve the immediate results of surgical interventions for complicated periopapillary duodenal ulcers, prevent the development of pancreatitis and pancreatic necrosis in the postoperative period, and avoid the development of failure of sutures of the duodenal wound.

Сущностью изобретения является то, что при условии сохранности большого дуоденального сосочка осуществляют трансназальное дренирование главного панкреатического протока и декомпрессию желчного дерева путем микрохолецистостомии, а при разрушении дуоденального сосочка осуществляют раздельное трансназальное дренирование главного панкреатического и общего желчного протоков.The essence of the invention is that, subject to the preservation of the large duodenal papilla, transnasal drainage of the main pancreatic duct and decompression of the gall tree by microcholecystostomy are performed, and when the duodenal papilla is destroyed, separate transnasal drainage of the main pancreatic and common bile ducts is performed.

Исполнение способа дополнительно поясняется чертежами 1-2, где на Фиг.1: 1 - гастродуоденальный переход, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - головка поджелудочной железы, 4 - привратник, 5 - большой дуоденальный сосочек, 6 - дренаж с перфорациями в вирсунговом протоке, 7 - дренаж с перфорациями в общем желчном протоке; на Фиг.2: 8 - транспапиллярный дренаж в вирсунговом протоке с перфорациями, 9 - микрохолецистостома, 10 - передняя линия швов дуоденального анастомоза.The execution of the method is additionally illustrated by drawings 1-2, where in Fig. 1: 1 - gastroduodenal junction, 2 - duodenum, 3 - head of the pancreas, 4 - pylorus, 5 - large duodenal papilla, 6 - drainage with perforations in the Wirsung duct, 7 - drainage with perforations in the common bile duct; figure 2: 8 - transpapillary drainage in the Wirsung duct with perforations, 9 - microcholecystostomy, 10 - the front line of the sutures of the duodenal anastomosis.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под общим обезболиванием выполняют верхнесрединную лапаротомию с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова вниз и вправо.Under general anesthesia, a mid-median laparotomy is performed with hardware correction of the wound aperture by Sigal-Kabanov's conservatives down and to the right.

Проводят интраоперационное исследование зоны гастродуоденального перехода п.1. Выявляют распространенность рубцово-язвенных наслоений по серозной оболочке ДПК и их фиксацию к окружающим органам и тканям. После снятия рубцово-воспалительной мантии с серозной оболочки определяют характер рубцово-язвенной деформации ДПК.An intraoperative study of the gastroduodenal transition zone is carried out. The prevalence of cicatricial-ulcerative strata along the serous membrane of the duodenum and their fixation to surrounding organs and tissues is revealed. After removal of the cicatricial-inflammatory mantle from the serous membrane, the nature of cicatricial-ulcerative deformity of the duodenum is determined.

Под двенадцатиперстную кишку и вокруг головки поджелудочной железы вводят 200,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы п.2, 3 мобилизуют с рассечением парадуоденальной париетальной брюшины вдоль верхней и нисходящей части. Мобилизуют корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и правого печеночного изгиба толстой кишки. С двенадцатиперстной кишки снимают рубцово-спаечные наслоения и выполняют поперечную дуоденотомию передней стенки в зоне язвы (постъязвенного рубца) по нижнему ее контуру. Ревизию продолжают уже через просвет кишки. Устанавливают точную локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации, состояние привратника, взаимоотношение язвы с большим дуоденальным сосочком п.4, 5 и его состояние. На этом же уровне мобилизуют заднюю стенку и сегмент кишки, несущий язву, резецируют с оставлением язвенного кратера на головке поджелудочной железы. При обнаружении в кратере глубокой язвы большого дуоденального сосочка выполняют их ревизию. Края стенки кишки освобождают от рубцов, при этом во всех случаях предварительно дренируют просветы общего желчного и панкреатического протоков тонким дренажем диаметром 1,0-1,5 мм с перфоративными отверстиями на всем протяжении п.6, 7, при этом дренажи фиксируют кетгутом за складку слизистой оболочки на глубину до подслизистого слоя стенки кишки и выводят трансназально для послеоперационного контроля за отделяемым панкреатического сока и желчи. При сохранности элементов большого дуоденального сосочка осуществляют транспапиллярное дренирование главного панкреатического протока, а с целью декомпрессии желчного дерева в последующем выполняют микрохолецистостомию п.8, 9. Далее кратер язвы выскабливают ложкой Фолькмана с удалением элементов тканевого распада и грануляций до рубцового слоя и поджелудочной железы. Выкраивают свободный лоскут сальника на сосудистой ножке, укладывают на дно кратера язвы и отдельными швами фиксируют к краям кратера. Затем сшивают края задней стенки дистального конца двенадцатиперстной кишки рассасывающим шовным материалом (6/0-PDS) на атравматичной игле по окружности большого дуоденального сосочка, или вирсунгова и общего желчного протоков, до устранения диастаза с проксимальным концом ДПК. Переднюю стенку дуоденального анастомоза ушивают однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом узелками наружу с дополнительной перитонизацией линии швов сальником п.10. Для хорошей мобильности нисходящего отдела ДПК выполняют мобилизацию нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, которую при необходимости дополняют пересечением связки Трейца, мобилизацией корня брыжейки тонкой кишки, разворотом ДПК и приданию ей нисходящего положения по правому боковому каналу справа от корня брыжейки тонкой кишки.Under the duodenum and around the head of the pancreas, 200.0 ml of a 0.25% solution of novocaine is administered. The duodenum together with the head of the pancreas of claim 2, 3 is mobilized with the dissection of the paraduodenal parietal peritoneum along the upper and descending parts. Mobilize the root of the mesentery of the transverse colon and the right hepatic bend of the colon. From the duodenum, cicatricial adhesions are removed and transverse duodenotomy of the anterior wall is performed in the zone of the ulcer (post ulcerous scar) along its lower contour. Revision is continued through the lumen of the intestine. The exact location of the ulcer is established, its size, penetration degree, pyloric condition, the relationship of the ulcer with the large duodenal papilla of p. 4, 5 and its condition. At the same level, the posterior wall and the segment of the intestine that carries the ulcer are mobilized, resected, leaving a ulcerative crater on the head of the pancreas. If a deep ulcer of a large duodenal papilla is found in the crater, they are revised. The edges of the intestinal wall are exempted from scars, while in all cases the lumens of the common bile and pancreatic ducts are pre-drained with thin drainage with a diameter of 1.0-1.5 mm with perforated holes throughout the entire section 6, 7, while the drainage is fixed with catgut mucous membrane to a depth to the submucosal layer of the intestinal wall and transnasally excreted for postoperative control of the separated pancreatic juice and bile. While the elements of the large duodenal papilla are preserved, transpapillary drainage of the main pancreatic duct is performed, and for the purpose of decompression of the gall tree, the microcholecystostomy of paragraphs 8, 9 is subsequently performed. The ulcer crater is scraped with a Folkman spoon to remove tissue decay and granulation elements to the scar layer and pancreas. The free omentum flap is cut out on the vascular pedicle, ulcers are laid on the bottom of the crater and fixed to the edges of the crater with separate sutures. Then, the edges of the posterior wall of the distal end of the duodenum are sutured with absorbable suture material (6/0-PDS) on an atraumatic needle around the circumference of the large duodenal papilla, or Wirsung and common bile ducts, until diastasis with the proximal end of the duodenum is eliminated. The front wall of the duodenal anastomosis is sutured with a single-row sero-muscular-submucosal suture with nodules outwards with additional peritonization of the suture line with the omentum of item 10. For good mobility of the descending section of the duodenum, mobilization of the lower horizontal branch of the duodenum is performed, which, if necessary, is supplemented by crossing the Terets ligament, mobilizing the root of the mesentery of the small intestine, turning the duodenum and giving it a downward position on the right side channel to the right of the root of the mesentery of the small intestine.

Для снижения панкреатотоксического влияния анестезии и уменьшения фоновой экзосекреторной активности поджелудочной железы применяют интраоперационно даларгин внутривенно со скоростью не менее 0,00025 г/ч. Дополнительно осуществляют внутривенную инфузию синтетического аналога соматостатина (сандостатин, октреотид) со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операцииTo reduce the pancreatotoxic effect of anesthesia and reduce the background exosecretory activity of the pancreas, intraoperative dalargin is used intravenously at a rate of at least 0,00025 g / h. Additionally, intravenous infusion of a synthetic analogue of somatostatin (sandostatin, octreotide) is carried out at a speed of 30 μg / h throughout the operation

В послеоперационном периоде проводят постоянную назогастральную интубацию, антибактериальную терапию, с введением блокаторов желудочной и поджелудочной секреции. В последующем для профилактики язвообразования выполняют селективную проксимальную ваготомию.In the postoperative period, constant nasogastric intubation, antibiotic therapy, with the introduction of blockers of gastric and pancreatic secretions are performed. Subsequently, selective proximal vagotomy is performed to prevent ulceration.

Пример. Больной К., 47 лет. ИБ №537 поступил в клинику на плановое оперативное лечение по поводу длительного рецидивирующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной субкомпенсированным стенозом. На фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) имеется околососочковая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, размерами 1,5 см. В анамнезе неоднократные эпизоды желудочно-кишечного кровотечения.Example. Patient K., 47 years old. IB No. 537 was admitted to the clinic for planned surgical treatment for a long recurrent course of duodenal ulcer complicated by subcompensated stenosis. At fibrogastroduodenoscopy (FGDS), there is a peri-papillary ulcer of the posterior wall of the duodenum, 1.5 cm in size. A history of repeated episodes of gastrointestinal bleeding.

Под общим обезболиванием больному выполнена верхнесрединная лапаротомия с пересечением и вывихиванием правого реберно-грудинного сочленения и обходом пупка слева. Установкой ранорасширителя М.З.Сигала (М.З.Сигал и соавт., 1977) в правом подреберье обеспечивали тягу за правую реберную дугу, что создало идеальный доступ к головке поджелудочной железы и ДПК.Under general anesthesia, the patient underwent an upper median laparotomy with intersection and dislocation of the right rib-sternal joint and bypass of the navel on the left. By installing a retractor M.Z.Sigal (M.Z.Sigal et al., 1977) in the right hypochondrium, traction was provided for the right costal arch, which created ideal access to the head of the pancreas and duodenum.

Проведена профилактика ОПП интраоперационной инфильтрацией парапанкреатической клетчатки местными анестетиками, которая, помимо гидравлической препаровки анатомических образований и хирургических слоев, позволяет уменьшить реакцию поджелудочной железы на оперативное вмешательство еще и за счет снижения роли локальных патологических рефлексов (дезрефлекторный эфффект) и уменьшения выраженности постинтервенционных микроциркуляторных расстройств. В качестве местного анестетика использован 0,5% раствор новокаина в объеме 150-300 мл под контролем центральной гемодинамики. Выполнено интраоперационное исследование зоны гастродуоденального перехода. Поэтапно прецизионно произведена мобилизация всей правой половины толстой кишки со смещением правого отдела толстой кишки в правую подвздошную область. Корень брыжейки толстой кишки поэтапно мобилизован и открыт доступ ко всей подкове ДПК с головкой поджелудочной железы.AKI was prevented by intraoperative infiltration of parapancreatic fiber with local anesthetics, which, in addition to the hydraulic preparation of anatomical structures and surgical layers, can reduce the pancreas response to surgical intervention by also reducing the role of local pathological reflexes (disreflective effect) and reducing the severity of postinterventional microcirculation. As a local anesthetic, a 0.5% novocaine solution in a volume of 150-300 ml was used under the control of central hemodynamics. An intraoperative study of the gastroduodenal transition zone was performed. Mobilization of the entire right half of the colon with the displacement of the right part of the colon into the right ileal region was carried out in stages with precision. The root of the mesentery of the colon is gradually mobilized and open access to the entire horseshoe of the duodenum with the head of the pancreas.

Выполнена мобилизация панкреатодуоденального комплекса до нижней полой вены, т.е. вместе с парадуоденальной клетчаткой, которая снята с нижней полой вены и которая полностью скелетирована, т.е. обнажена.The pancreatoduodenal complex was mobilized to the inferior vena cava, i.e. together with paraduodenal fiber, which is removed from the inferior vena cava and which is completely skeletonized, i.e. naked.

Проведена анатомическая препаровка, т.е. освобождение луковицы, бульбодуоденального перехода, нисходящего отдела ДПК от язвенного перипроцесса мантии и от связи с окружающими тканями.The anatomical preparation, i.e. the release of the bulb, the bulboduodenal junction, the descending section of the duodenum from the ulcerative periphery of the mantle and from communication with surrounding tissues.

Выполнена поперечная дуоденотомия, т.е. поперечный разрез передней стенки от большой до малой кривизны ДПК, соответственно уровню дистального края кратера пенетрирующей язвы.Performed transverse duodenotomy, i.e. a transverse section of the anterior wall from large to small curvature of the duodenum, corresponding to the level of the distal edge of the crater penetrating ulcers.

Разрез соответствовал нижнему краю язвенной стенотической деформации стенки ДПК. Произведена идентификация привратника по внешним анатомическим ориентирам на серозной оболочке гастродуоденального перехода, (пилорическая сосудистая сеть), а также путем интрадуоденального пальпаторного исследования.The incision corresponded to the lower edge of the ulcerative stenotic deformity of the duodenal wall. The pylorus was identified by external anatomical landmarks on the serous membrane of the gastroduodenal junction, (pyloric vasculature), as well as by intraduodenal palpation examination.

При ревизии обнаружена пенетрирующая язва задней стенки ДПК размерами 1,5 см в диаметре и глубиной кратера до 1,0 см, с вовлечением большого дуоденального сосочка. При компрессии желчного пузыря в просвет ДПК беспрепятственно поступала желчь. Размеры холедоха 6 мм, желчной гипертензии не обнаружено.An audit revealed a penetrating ulcer of the posterior wall of the duodenum with dimensions of 1.5 cm in diameter and a crater depth of up to 1.0 cm, involving a large duodenal papilla. During compression of the gallbladder, bile flowed freely into the lumen of the duodenum. The size of the common bile duct is 6 mm, biliary hypertension is not detected.

Предварительно дренированы просветы протоков на всем протяжении тонким дренажем диаметром до 1,0-1,5 мм с перфоративными отверстиями с последующей фиксацией за слизистую оболочку ДПК кетгутом и выведены трансназально для послеоперационного контроля отделяемого панкреатического сока и желчи. Прецизионным препарированием мобилизована стенка ДПК от рубцов кратера язвы, иссечены патологические ткани с сохранением 0,5 см здоровой стенки ДПК, мобилизованной в непосредственной близости от поджелудочной железы. Причем слизистая оболочка ДПК сохранена в области большого дуоденального сосочка на протяжении 5 мм в проксимальном направлении. Кратер язвы выскабливали с удалением элементов тканевого распада и грануляций до рубцового слоя и поджелудочной железы с последующей обработкой спиртом. Привратник находился на расстоянии 3-4 см от линии сечения. Для исключения натяжения линии швов задней стенки и для хорошей мобильности нисходящего отдела ДПК выполнена мобилизация нижней горизонтальной ветви ДПК с пересечением связки Трейца, мобилизацией корня брыжейки тонкой кишки, разворотом ДПК и придания ей нисходящего положения по правому боковому каналу справа от корня брыжейки тонкой кишки.The lumens of the ducts were pre-drained along the entire length by thin drainage with a diameter of up to 1.0-1.5 mm with perforated holes with subsequent fixation to the mucous membrane of the duodenum with catgut and transnasally removed for postoperative monitoring of the separated pancreatic juice and bile. The precision preparation mobilized the duodenal wall from scarring of the ulcer crater, excised pathological tissues with the preservation of 0.5 cm of the healthy duodenal wall mobilized in the immediate vicinity of the pancreas. Moreover, the mucous membrane of the duodenum is preserved in the region of the large duodenal papilla for 5 mm in the proximal direction. The ulcer crater was scraped to remove tissue decay and granulation elements to the scar layer and pancreas, followed by treatment with alcohol. The gatekeeper was 3-4 cm from the section line. To eliminate the tension of the suture line of the posterior wall and for good mobility of the descending section of the duodenum, mobilization of the lower horizontal branch of the duodenum with the intersection of the Trican ligament, mobilization of the root of the mesentery of the small intestine, rotation of the duodenum and giving it a downward position along the right lateral canal to the right of the root of the mesentery of the small intestine was performed.

Выкраивали свободный лоскут сальника на сосудистой ножке, укладывали на дно кратера и отдельными швами фиксировали к краям кратера. Затем сшивали края задней стенки дистального конца двенадцатиперстной кишки рассасывающим шовным материалом (6/0-PDS) на атравматичной игле по окружности большого дуоденального сосочка (вирсунгова и общего желчного протока). При их завязывании узелками во внутрь, проксимальнее сосочка сформировали новую заднюю стенку, прикрывающую кратер пенетрирующей язвы. Внутренний дренаж протоков способствовал более четкой их идентификации как в ткани железы, так и в стенке ДПК.The free omentum flap was cut out on the vascular pedicle, laid on the bottom of the crater and fixed with separate sutures to the edges of the crater. Then, the edges of the posterior wall of the distal end of the duodenum were sutured with absorbable suture material (6/0-PDS) on an atraumatic needle around the circumference of the large duodenal papilla (Wirsung and common bile duct). When they were tied with knots inward, a new posterior wall was formed proximal to the papilla, covering the crater of the penetrating ulcer. Internal drainage of the ducts contributed to their more distinct identification both in the gland tissue and in the wall of the duodenum.

Передняя стенка дуоденального анастомоза ушита однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом узелками наружу с дополнительной перитонизацией линии швов сальником.The anterior wall of the duodenal anastomosis is sutured with a single-row sero-muscular-submucosal suture with nodules outwards with additional peritonization of the suture line with the omentum.

Послеоперационный период протекал гладко. Устанавливали назогастральный зонд, который обеспечивал профилактику желудочного стаза. Применяли в послеоперационном периоде 5-лей-энкефалин (даларгин) в дозе 1-2 мг через каждые 6 часов внутримышечно или внутривенно инфузоматом. Использовали также в комплексе превентивных мероприятий препарат группы соматостатина в дозе 100-300 мкг в сутки. При этом в первые 2-3 суток после операции осуществляли постоянное внутривенное введение октреотида (сандостатина) при помощи дозатора лекарственных веществ, а в последующем переходили на подкожное введение препарата.The postoperative period was uneventful. A nasogastric tube was installed that provided prophylaxis of gastric stasis. In the postoperative period, 5-leu-enkephalin (dalargin) was used in a dose of 1-2 mg every 6 hours by intramuscular or intravenous infusion. A somatostatin group preparation was also used in a complex of preventive measures at a dose of 100-300 mcg per day. In the first 2-3 days after the operation, continuous intravenous administration of octreotide (sandostatin) was carried out using a drug dispenser, and subsequently switched to subcutaneous administration of the drug.

Одновременно проводили морфофункциональный контроль за состоянием поджелудочной железы, который включал: а) исследование ферментативной активности сыворотки крови минимум каждые 12 часов с последующим однократным ежесуточным исследованием активности панкреатических ферментов, б) УЗ-мониторинг на протяжении 5 суток после операции динамическое ежесуточное УЗ-исследование, начиная со вторых суток с оценкой состояния парапанкреатических и забрюшинных клетчаточных пространств, наличие внутрибрюшных жидкостных скоплений, состояние внепеченочных желчных протоков, характер перистальтики тонкого и толстого кишечника, наличие гидроторакса.At the same time, morphofunctional monitoring of the state of the pancreas was carried out, which included: a) a study of the enzymatic activity of blood serum at least every 12 hours, followed by a single daily study of the activity of pancreatic enzymes, b) ultrasound monitoring for 5 days after surgery, a dynamic daily ultrasound study, starting from the second day with an assessment of the state of parapancreatic and retroperitoneal cellular spaces, the presence of intraperitoneal fluid accumulations, the condition outside echenochnyh biliary character peristalsis small intestine and colon, the presence hydrothorax.

Больной находился на полном парентеральном питании на протяжении всего критического периода развития осложнения (от 5 до 10 суток) в условиях мощной комбинированной панкреатосупрессии. Срок перехода к энтеральному питанию определялся индивидуально в соответствии с морфофункциональным состоянием поджелудочной железы, состоянием моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, наличием и отсутствием хирургических осложнений. Переход к энтеральному питанию осуществлялся постепенно с обязательным добавлением в рацион полиферментных препаратов на каждый прием пищи.The patient was on full parenteral nutrition throughout the critical period of the development of complications (from 5 to 10 days) in the face of powerful combined pancreatosuppression. The period of transition to enteral nutrition was determined individually in accordance with the morphofunctional state of the pancreas, the state of the motor-evacuation function of the gastrointestinal tract, the presence and absence of surgical complications. The transition to enteral nutrition was carried out gradually with the obligatory addition of polyenzyme preparations to the diet for each meal.

На 10-11 сутки на фоне отсутствия клинико-лабораторных критериев острого послеоперационного панкреатита назопанкреатический дренаж удален. Через 1-2 суток после выполнения фистулохолангиографии холедох проходим, контраст в ДПК поступает, и дренаж извлекался.On days 10-11, due to the lack of clinical and laboratory criteria for acute postoperative pancreatitis, nasopancreatic drainage was removed. 1-2 days after performing fistulocholangiography, bile ducts pass, the contrast in the duodenum comes, and drainage is removed.

Больной обследован через месяц. Жалоб не предъявляет. На ФГДС рецидива язвы не выявлено. Через 2 месяца при клинической ремиссии язвенной болезни выполнена селективная проксимальная ваготомия для профилактики язвообразования.The patient was examined after a month. No complaints. There was no recurrence of an ulcer on FGDS. After 2 months, with clinical remission of peptic ulcer, selective proximal vagotomy was performed to prevent ulceration.

При обследовании через 1 год пациент трудоспособен, жалоб не предъявляет, по результатам комплексного обследования, включающего и анкетирование, состояние пациента соответствует высокому уровню качества жизни, т.е. достигнуто полное сохранение здоровья.When examined after 1 year, the patient is able to work, does not show complaints, according to the results of a comprehensive examination, including questionnaires, the patient's condition corresponds to a high level of quality of life, i.e. complete preservation of health is achieved.

Предлагаемый способ позволяет предотвратить развитие панкреатита и панкреонекроза после радикальной дуоденопластики при осложненных околососочковых язвах двенадцатиперстной кишки и избежать развития несостоятельности швов дуоденальной раны.The proposed method allows to prevent the development of pancreatitis and pancreatic necrosis after radical duodenoplasty with complicated periapical ulcers of the duodenum and to avoid the development of failure of sutures of the duodenal wound.

Способ рекомендован для практического применения.The method is recommended for practical use.

Медико-социальная эффективность: Предложенный способ позволяет предупредить возникновение грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде и избежать развития острого панкреатита, панкреонекроза после радикальной дуоденопластики при осложненных околососочковых язвах двенадцатиперстной кишки, что значительно улучшает результаты хирургического лечения сложной локализации язвы двенадцатиперстной кишки, позволяет добиться максимально высокого качества жизни пациентов, полностью восстановить профессиональную трудоспособность, что имеет большое социально-экономическое значение.Medical and social effectiveness: The proposed method allows to prevent the occurrence of formidable complications in the early postoperative period and to avoid the development of acute pancreatitis, pancreatic necrosis after radical duodenoplasty with complicated peri-papillary duodenal ulcers, which significantly improves the results of surgical treatment of complex localization of a high-quality duodenal ulcer. patients' lives, fully restore professional able-bodied Th, which is of great social-economic significance.

Claims (1)

Способ профилактики острого панкреатита после радикальной дуоденопластики по поводу осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий дренирование главного протока поджелудочной железы полиперфорированной трубкой, отличающийся тем, что при условии сохранности большого дуоденального сосочка осуществляют трансназальное дренирование главного панкреатического протока и декомпрессию желчного дерева путем микрохолецистостомии, а при разрушении дуоденального сосочка осуществляют раздельное трансназальное дренирование главного панкреатического и общего желчного протоков.A method for the prevention of acute pancreatitis after radical duodenoplasty for complicated periopapillary duodenal ulcers, including drainage of the main pancreatic duct with a perforated tube, characterized in that, while preserving the large duodenal papilla, transnasal drainage of the main pancreatic duct and pancreatic duct bile duct and bile duct is performed duodenal papilla carry out separate transnasal drainage ment of the main pancreatic and common bile ducts.

Images