RU2336047C1 - Способ хирургического лечения опухолей яичек - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе проводят по средней линии живота ниже пупка разрез кожи длиной 1 см. Рассекают апоневроз. С помощью корнцанга достигают предпузырного пространства. Создают рабочее пространство. По ходу созданного канала вводят троакар с оптикой. Создают ретропневмоперитонеум путем инсуффляции углекислого газа до 12 мм ртутного столба. Через разрезы в правой и левой подвздошной областях устанавливают два троакара для введения манипуляторов. Производят мобилизацию окружающих тканей. Расширяют рабочее пространство. После обнаружения семенного канатика производят его мобилизацию до пахового канала и выше внутреннего пахового кольца. Семенной канатик клипируют или лигируют как можно выше, по меньшей мере на 6 см выше внутреннего пахового кольца в направлении к сосудам яичка и пересекают. На втором этапе операции со стороны мошонки в проекции наружного пахового кольца производят разрез кожи и подлежащих слоев вдоль паховой складки длиной 3 см. Дистальную часть семенного канатика мобилизуют, подтягивают и выводят в образованную рану. Производят мобилизацию яичка, подтягивают, выводят его из мошонки в рану и удаляют вместе с семенным канатиком. Под контролем оптики производят ушивание задней стенки пахового канала открытым способом через пахо-мошоночный доступ. Троакары удаляют, на раны накладывают швы. Способ позволяет предупредить возникновение рецидива и метастазирование, уменьшить инвазивность вмешательства.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии. Известен способ хирургического лечения опухолей яичек методом лапароскопии, который применяют при атрофии яичка, брюшном крипторхизме, а также малигнизации яичек у взрослых (Кодыров З.А., диссертация докт. мед. наук «Лапароскопические операции в урологии», 1998 г.). Способ включает выполнение маленького разреза выше пупка, через который создают пневмоперитонеум, затем вводят троакар 10 мм для оптики. Под контролем зрения в брюшную полость вводят два троакара в подвздошных областях. Находят яичко, над его верхним концом рассекают брюшину. Сосуды семенного канатика коагулируют или клипируют. Выделяют яичко и небольшой участок семявыносящего протока. Подтягивают направляющую связку яичка и коагулируют ее. Клипируют семявыносящий проток в дистальном отделе. В случае атрофии яичка его удаляют из брюшной полости по порту для инструментов, который может быть заменен на более широкий. Затем под контролем эндоскопа через небольшой паховый разрез вводят зажим, которым захватывают яичко, и удаляют его вместе с участком семенного канатика. Помещают в пластиковый пакет и подводят к порту на передней брюшной стенке. Порт удаляют, пакет захватывают зажимом и вытягивают наружу. После этого исследуют ложе яичка. Троакары удаляют, раны ушивают.

Недостатком способа является опасность повреждения внутренних органов, так как операцию выполняют через живот. Проведение операционных манипуляций в брюшной полости создает высокую вероятность диссимиляции опухолевых клеток в брюшину.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения больных с опухолями яичек (Лопаткин Н.А. «Оперативная урология». - М., 1996, с.382). Способ заключается в том, что выполняют паховый разрез, который начинают на мошонке, продолжают на пахо-мошоночную область, далее ведут его по ходу пахового канала, рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обнажают и вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Семенной канатик выделяют из окружающих тканей в пределах пахового канала до его внутреннего отверстия. Из элементов семенного канатика выделяют семявыносящий проток, который перевязывают кетгутовыми лигатурами; между ними пересекают и обрабатывают культю у внутреннего пахового кольца 5%-ным раствором карболовой кислоты. Семенной канатик перевязывают кетгутовыми лигатурами в двух местах: в непосредственной близости к внутреннему отверстию пахового канала и дистальнее, между которыми его пересекают. Затем путем подтягивания за дистальную лигатуру из мошонки выводят яичко. У его нижнего края прошивают и перевязывают направляющую связку, после чего яичко вместе с придатком и семенным канатиком удаляют.

Производят тщательный гемостаз, пластику передней стенки пахового канала. В дистальном углу раны мошонку дренируют резиновым выпускником на 48 часов. Операционную рану до выпускника зашивают. На мошонку и паховую область накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде больные в течение нескольких суток соблюдают постельный режим.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Операция является травматичной. Выполнение длинного разреза - до 10 см и более с массивным рассечением мышечно-апоневротических слоев паховой области - часто сопровождается большой кровопотерей, повреждением нервных стволов с последующей парестезией, нередко осложняется нагноением раны. Кроме того, разрез до уровня внутреннего пахового кольца не позволяет максимально высоко мобилизовать и радикально удалить семенной канатик с лимфатическими узлами, в связи с чем очень высока вероятность рецидива в области внутреннего пахового кольца и последующего метастазирования. Послеоперационный период отличается тяжестью течения. Пластика пахового канала предполагает нахождение больного на постельном режиме 5-6 суток, что значительно продлевает время пребывания больного в стационаре.

Период реабилитации составляет 2 месяца и более.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения опухолей яичек, позволяющего предупредить возникновение рецидивов и метастазирования, уменьшить инвазивность и травматичность оперативного вмешательства и связанные с ним осложнения, сократить сроки лечения и реабилитации.

Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения опухолей яичек характеризуется тем, что операцию выполняют в два этапа, на первом этапе проводят экстраперитонеоскопию, для чего по средней линии живота ниже пупка производят разрез кожи длиной 1 см, рассекают апоневроз, с помощью корцанга достигают предпузырного пространства и создают небольшое рабочее пространство, по ходу созданного канала вводят троакар с оптикой, затем создают ретропневмоперитонеум путем инсуффляции CO₂ до 12 мм рт.ст., через разрезы в правой и левой подвздошных областях устанавливают два троакара для введения манипуляторов, производят мобилизацию окружающих тканей и расширяют рабочее пространство, после обнаружения семенного канатика производят его мобилизацию до пахового канала и выше внутреннего пахового кольца, семенной канатик клипируют или лигируют максимально высоко - по меньшей мере на 6 см выше внутреннего пахового кольца в направлении к сосудам яичка - и пересекают, на втором этапе формируют пахово-мошоночный доступ: со стороны мошонки в проекции наружного пахового кольца производят разрез кожи и подлежащих слоев вдоль паховой складки длиной 3 см, дистальную часть семенного канатика мобилизуют, подтягивают и выводят в образованную рану, производят мобилизацию яичка, подтягивают и выводят его из мошонки в рану и удаляют вместе с семенным канатиком, после чего под контролем оптики производят ушивание задней стенки пахового канала открытым способом через пахово-мошоночный доступ, троакары удаляют, на раны накладывают швы.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным.

Сводится до минимума инвазивность оперативного вмешательства, травматизация тканей, кровопотеря.

Он позволяет предупредить возможные осложнения, связанные с прямым хрургическим вмешательством и массивным рассечением тканей: образование гематом, нагноение раны, инфильтрацию, повреждение нервных стволов с последующей парестезией.

Продолжительность операции составляет 40-60 минут (в известном способе 60-80 минут).

Сокращается продолжительность пребывания больных в стационаре до 3-4 дней (в известном способе 6-8 дней). При этом отпадает необходимость нахождения больного на постельном режиме.

Послеоперационный период протекает для пациента наиболее гладко и комфортно.

Реабилитационный период сокращается до 10 дней.

Способ позволяет значительно уменьшить вероятность возникновения рецидива и развития процесса метастазирования.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии последовательного выполнения операции, которую выполняют в два этапа. На первом этапе создают доступ прицельно к семенному канатику путем проведения экстраперитонеоскопии, из которого формируют рабочее пространство, обеспечивая оптимальный операционный обзор в паховой области, что позволяет максимально высоко - выше внутреннего пахового кольца - и максимально радикально мобилизовать и пересечь семенной канатик с прилегающими лимфатическими узлами и предупредить в последующем метастазирование и возникновение рецидивов.

На втором этапе формируют пахово-мошоночный доступ путем выполнения небольшого разреза длиной 3 см вдоль паховой складки, через который выводят в рану дистальную часть семенного канатика, производят мобилизацию и выведение из мошонки яичка, которое удаляют вместе с семенным канатиком единым блоком.

Экстраперитонеоскопический доступ позволяет исключить выполнение большого пахового разреза с рассечением мышечно-апоневротических слоев, сопровождающегося риском повреждения сосудов и нервов, и предупредить таким образом кровопотерю и парестезию.

Паховый канал остается практически интактным, что избавляет больного и хирурга от выполнения последующей пластики, связанных с ней осложнений, тяжестью течения и длительностью послеоперационного периода.

Удаление яичка и семенного канатика через небольшой пахово-мошоночный разрез с последующим ушиванием только задней стенки пахового канала открытым экстраперитонеоскопическим способом позволяет предупредить возникновение грыжи. Послеоперационный рубец длиной 3 см, расположенный по ходу паховой складки, косметически невидим.

Таким образом, разработан принципиально новый способ, позволяющий максимально неинвазивно, без вхождения в брюшную полость для достижения паховой области удалить единым блоком пораженное яичко вместе с семенным канатиком.

Все вышеизложенные приемы и их последовательность позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями яичка, в виде уменьшения количества осложнений, рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов после оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под внутривенним или эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине в два этапа.

На первом этапе проводят экстраперитонеоскопию. Создают доступ прицельно к семенному канатику. По средней линии живота ниже пупка производят разрез кожи длиной 1 см, через который рассекают апоневроз на такую же длину, с помощью инструмента - корцанга - достигают предпузырного пространства и создают небольшое рабочее пространство. Инструмент удаляют. По ходу созданного канала вводят троакар с оптикой диаметром 10 мм. Затем создают ретропневмоперитонеум путем инсуффляции CO₂ до 12 мм рт.ст. Через разрезы в правой и левой подвздошных областях устанавливают 10 и 5 мм троакары для введения манипуляторов (диссекторов, эндоножниц).

Производят мобилизацию окружающих тканей, и расширяют рабочее пространство. После обнаружения семенного канатика производят его мобилизацию до пахового канала и выше внутреннего пахового кольца.

Семенной канатик единым блоком клипируют или лигируют как можно выше - по меньшей мере на 6 см внутреннего пахового кольца в направлении к сосудам яичка, пересекают его между лигатурами.

Затем, на втором этапе операции, со стороны мошонки в проекции наружного пахового кольца производят пахово-мошоночный разрез кожи и подлежащих слоев вдоль паховой складки длиной 3 см.

Дистальную часть семенного канатика мобилизуют, подтягивают и выводят в образованную рану. Производят мобилизацию яичка, подтягивают и выводят его из мошонки в рану и удаляют вместе с семенным канатиком.

После этого через пахово-мошоночный разрез под контролем оптики производят ушивание задней стенки пахового канала открытым способом.

Троакары удаляют. На раны накладывают по одному шву.

Пример. Больной Ш., 29 лет, поступил в клинику по поводу опухоли правого яичка T1NxMo. При обследовании по данным пальпации и УЗИ в правом яичке определяется солидной структуры образование размером 2,2×1,8 см. По данным рентгенографии легких и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости метастазов не выявлено.

Больному произведена операция по предложенному способу.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине по средней линии живота ниже пупка произведен разрез кожи длиной 1 см и рассечен апоневроз. С помощью корцанга сформирован канал, через который достигнуто надпузырное пространство и образовано небольшое рабочее пространство. По ходу канала в него введен троакар с оптикой.

Затем создан ретропневмоперитонеум путем инсуффляции CO₂ до 12 мм рт.ст. Через разрезы в правой и левой подвздошных областях установлены 10 мм и 5 мм троакары для введения манипуляторов (дисекторов, эндоножнип). Произведена мобилизация окружающих тканей, и расширено рабочее пространство. После обнаружения семенного канатика произведена его мобилизация до пахового канала и выше внутреннего пахового кольца. Семенной канатик единым блоком клипирован выше внутреннего пахового кольца на 6 см и пересечен. Затем со стороны мошонки в проекции наружного пахового кольца произведен разрез кожи и подлежащих слоев длиной 3 см. Дистальная часть семенного канатика мобилизована и выведена в образованную рану. Произведена мобилизация яичка, которое выведено в рану и удалено вместе с семенным канатиком. Через мошоночный разрез под контролем оптики произведено ушивание задней стенки пахового канала. Троакары удалены. На раны нанесены швы.

Продолжительность операции составила 50 минут.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление ран первичное. В послеоперационном периоде в основном вводили ненаркотические анальгетики.

Больной выписан на 3-е сутки. Вернулся к обычному образу жизни через 9 дней.

Проведено обследование через 3 и 6 месяцев. Данных о наличиии метастазов в лимфоузлах и других органах не выявлено. Рецидива опухоли нет.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения опухолей яичек, характеризующийся тем, что операцию выполняют в два этапа, на первом этапе по средней линии живота ниже пупка производят разрез кожи длиной 1 см, рассекают апоневроз, с помощью корнцанга достигают предпузырного пространства и создают рабочее пространство, по ходу созданного канала вводят троакар с оптикой, затем создают ретропневмоперитонеум путем инсуффляции углекислого газа до 12 мм ртутного столба, через разрезы в правой и левой подвздошных областях устанавливают два троакара для введения манипуляторов, производят мобилизацию окружающих тканей и расширяют рабочее пространство, после обнаружения семенного канатика производят его мобилизацию до пахового канала и выше внутреннего пахового кольца, семенной канатик клипируют или лигируют максимально высоко - по меньшей мере, на 6 см выше внутреннего пахового кольца в направлении к сосудам яичка и пересекают; на втором этапе формируют пахово-мошоночный доступ, для чего со стороны мошонки в проекции наружного пахового кольца производят разрез кожи и подлежащих слоев вдоль паховой складки длиной 3 см, дистальную часть семенного канатика мобилизуют, подтягивают и выводят в образованную рану, производят мобилизацию яичка, подтягивают его, выводят из мошонки в рану и удаляют вместе с семенным канатиком, после чего под контролем оптики производят ушивание задней стенки пахового канала открытым способом через пахово-мошоночный доступ, троакары удаляют, на раны накладывают швы.