RU2324480C2 - Способ профилактики и лечения реактивного панкреатита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается профилактики и лечения острого панкреатита после эндоскопических папиллосфинктеротомии и ретроградной панкреатохолангиографии. Для этого при выполнении фибродуоденоскопии через инструментальный канал эндоскопа при помощи эндоскопического инъектора на расстоянии 5-10 мм от соустья или папиллотомического отверстия на 9 часах создают подслизистое депо из анестетика с антибиотиком, взятых в соотношении 5:1. На 3 часах по циферблату создают подслизистое депо из спазмолитика и антигистаминного препарата, взятых в соотношении 1:1. Через 12-24 часа повторяют процедуру до достижения клинического эффекта. При этом качестве анестетика вводят лимфотропный анестетик, выбранный из ряда: новокаин - 0,5% раствор 10 мл, лидокаин - 0,5% раствор 10 мл. В качестве спазмолитика вводят миотропный спазмолитик, выбранный из ряда: но-шпа 2% раствор 2 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% раствора 2 мл. В качестве антибиотика используют гентамицин 4% раствор 2 мл. В качестве антигистаминного средства используют димедрол 1% раствор 2 мл. Способ обеспечивает одновременное купирование болевого синдрома, спазма сфинктеров большого дуоденального сосочка, предупреждение отека тканей при использовании небольшого объема лекарственных препаратов и, как следствие, снижении их токсического воздействия на организм. 4 з.п. ф-лы, 2 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для профилактики и лечения острого панкреатита после эндоскопических папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).

ЭРПХГ является одним из наиболее информативных методов исследования желчевыводящей системы и поджелудочной железы и широко используется в клинической практике. При выполнении ЭРПХГ и ЭПСТ одним из самых частых осложнений является острый панкреатит, который возникает при паренхимографии, гиперосмолярном воздействии рентгеноконтрстных веществ на эпителий поджелудочной железы и активации панкреатических ферментов. Обладая высокой диагностической эффективностью, ЭРПХГ таит в себе опасность возникновения осложнений, частота которых достигает 0,6-2,6%, а летальность 0,1-0,2%. Среди осложнений ЭПСТ самого пристального внимания заслуживают панкреатит и панкреонекроз, что составляет 2-4% всех осложнений (Эндоскопическая абдоминальная хирургия. «Има-пресс». Москва, 1996. Под редакцией А.С.Балалыкина, с.30, 36).

Острый панкреатит как осложнение эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке является актуальной проблемой хирургии, поскольку ничем не отличается от острого панкреатита, а лечение очень сложное, дорогостоящее и не всегда достаточно эффективное. Результаты лечения таких пациентов остаются неудовлетворительными. Проблема заключается как в отсутствии адекватных прогностических тестов для своевременного достоверного суждения о возможном осложнении (реактивный панкреатит), так и в отсутствии эффективных приемов раннего лечения этого осложнения. Обычно применяются различные виды регионарной анестезии, инфузионная терапия, функциональный покой поджелудочной железы. При этом ожидаемый прогноз развития острого панкреатита зачастую не оправдывается и возрастает количество осложнений и смертельных исходов.

Известен способ медикаментозного лечения острого панкреатита, суть которого заключается во внутривенном и внутримышечном введении лекарственных препаратов (Клиническая панкреатология ООО «Лебедь» Донецк-2000. Под редакцией Н.Б.Губергриц, Т.Н.Христич. Стр.150-185). Антибактериальные препараты вводятся с целью предупреждения развития инфекционно-гнойных осложнений и предотвращения транслокации микробной флоры из просвета кишки. Литические смеси для купирования болевого синдрома, ликвидации спазма сфинктера Одди. Основными компонентами литических смесей являются:

1. Раствор новокаина 0,25% от 100 до 200 мл или 0,5% раствор от 10. до 20 мл;

2. Но-шпа - 2,0% или папаверина гидрохлорид 2% 2,0 мл.

При использовании этого метода эффект достигается не мгновенно, так как внутривенно препараты вводятся только медленно капельно, кроме этого, необходимо наличие устройства для вливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов.

Наиболее близким к предлагаемому способу является новокаиновая сакроспинальная блокада, суть которой заключается в следующем: производится инъекция 0,25% раствора новокаина под фасцию крестцово-остистой мышцы на уровне Th 6 на 2 см вправо и влево от линии остистых отростков по 60-100 мл с каждой стороны. Глубина вкола определяется толщиной кожи и подкожной клетчатки. Введенный новокаиновый раствор распространяется путем диффузии по переневральным щелям задних ветвей спиномозговых нервов, достигает передних ветвей, переходит на корешки и соединительные ветви к симпатическому стволу, оказывая необходимое терапевтическое воздействие (Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы, "Медицина" 1982. Под редакцией В.И.Филина. Стр.82).

При использовании этого метода не всегда достигается нужный эффект, так как введение новокаина происходит практически "вслепую", малоэффективно у полных пациентов, за счет хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки, возможно использование ограниченного раствора анестетика, чтобы не вызвать у пациента проявление токсического эффекта введенного препарата, при использовании максимальной суточной дозы.

Задача данного изобретения - создание простого и доступного метода лечения и профилактики реактивного панкреатита, сокращающего время проведения блокады и уменьшающего объемы используемых медицинских препаратов.

Задача достигается тем, что при фибродуоденоскопии, через инструментальный канал эндоскопа при помощи эндоскопического инъектора вблизи большого дуоденального сосочка, на расстоянии 5-10 мм от соустья, или папиллотомического отверстия на 9 часах по циферблату создается первое подслизистое депо из лимфотропного анестетика с антибиотиком, взятых в соотношении 5:1 и на 3 часах по циферблату создают второе подслизистое депо из миотропного спазмолитика и антигистаминного препарата, взятых в соотношении 1:1. Через 12-24 часа, при необходимости, повторяют процедуру до достижения клинического эффекта.

Создают первое подслизистое депо из лекарственных препаратов, состоящих из лимфотропных анестетиков, выбранных из ряда: новокаин - 0,5% раствор 10 мл или лидокаин - 0,5% раствор 10 мл и антибиотика аминогликозида гентамицин 4% раствор 2 мл.

Второе подслизистое депо создают из миотропных спазмолитиков, выбранных из ряда: но-шпа - 2% раствор 2 мл или платифиллина гидротартрат - 0,2% раствор 2 мл и антигистаминного препарата димедрол - 1% раствор 2 мл.

Концентрации этих медицинских препаратов, а также их взаимодействие изучено и описано в литературе (Энциклопедия лекарств «ООО РЛС-2005», Москва, 2004. Стр 254, 327, 713, 733). Инъекции с созданием подслизистого депо вблизи большого дуоденального сосочка повторяют, при необходимости через 12-24 часа до достижения клинического эффекта. Лимфотропный анестетик вводится вместе с антибиотиком в соотношении 5:1, миотропный спазмолитик вводится вместе с антигистаминным препаратом в соотношении 1:1. Схематично эти методики изображены после выполнения ЭРПХГ на Фиг.1, после выполнения ЭПСТ на Фиг.2.

Соответствие заявляемого технического решения критерию «новизна» подтверждается наличием следующих признаков, отсутствующих у прототипа.

- Депо создаются вблизи большого дуоденального сосочка, на расстоянии 5-10 мм от устья или папиллотомического отверстия.

- На 9 часах по циферблату создается первое подслизистое депо из лимфотропного анестетика с антибиотиком, взятых в соотношении 5:1, и на 3 часах по циферблату создают второе подслизистое депо из миотропного спазмолитика и антигистаминного препарата, взятых в соотношении 1:1.

- При необходимости через 12-24 часа повторяют процедуру до достижения клинического эффекта.

- Создают первое подслизистое депо из лекарственных препаратов, состоящих из лимфотропных анестетиков, выбранных из ряда: новокаин - 0,5% раствор 10 мл или лидокаин - 0,5% раствор 10 мл и антибиотика аминогликозида гентамицин 4% раствор 2 мл.

- Второе подслизистое депо создают из миотропных спазмолитиков, выбранных из ряда: но-шпа - 2% раствор 2 мл или платифиллина гидротартрат - 0,2% раствор 2 мл и антигистаминного препарата димедрол - 1% 2 мл.

Применение метода позволяет одномоментно с выполнением таких эндоскопических вмешательств как ЭПСТ и ЭРПХГ, без дополнительных затрат времени проводить профилактику и лечение острого панкреатита.

При этом используется меньший объем лекарственных препаратов для достижения клинического эффекта, что значительно снижает токсическое воздействие на организм.

Совместное применение этих препаратов позволяет одновременно купировать болевой синдром, снять спазм сфинктеров большого дуоденального сосочка, улучшить отток из протоковых систем, предупредить повышение проницаемости капилляров и отека тканей и провести профилактику инфекционно-гнойных осложнений.

Изобретение поясняется схемами создания лекарственных депо представленных на Фиг.1 и 2.

Сущность способа заключается в следующем: у пациентов с диагнозом «острый холецистит» и «ПХЭС» при выполнении ЭПСТ и ЭРПХГ независимо от выявленной патологии через инструментальный канал эндоскопа вводят гибкий инъектор, перпендикулярно к медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, через иглу, в 5-10 мм от большого дуоденального сосочка при ЭРПХГ или от папиллотомического отверстия подслизисто вводят до 16 мл сложного раствора препаратов. На 9 часах создают подслизистое депо из лимфотропного анестетика с антибиотиком, взятых в соотношении 5:1, на 3 часах создают подслизистое депо из миотропного спазмолитика и антигистаминного препарата, взятого в соотношении 1:1, при необходимости через 12-24 часа повторяют процедуру до достижения клинического эффекта. В качестве лимфотропного анестетика используют препараты, выбранные из ряда: новокаин - 0,5% раствор 10 мл, лидакаин - 0,5% раствор 10 мл.

В качестве миотропного спазмолитика используют препараты, выбранные из ряда: но-шпа 2% раствор 2 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% раствора 2 мл.

В качестве антибиотика используют аминогликозида гентамицин 4% раствор 2 мл.

В качестве антигистаминного средства используют димедрол 1% раствор 2 мл.

Изобретение основывается на результатах исследования и лечения 450 пациентов с острым холециститом и 43 пациентов с ПХЭС, после выполнения ЭРПХГ и ЭПСТ. Всем пациентам обязательно вводился 0,5% раствор новокаина, для купирования болевого синдрома; спазмолитики, для снятия спазма сфинктеров большого дуоденального сосочка и улучшения оттока из протоковых систем; при наличии гнойного холангита и постановке потерянного дренажа, а также с целью предупреждения развития инфекционно-гнойных осложнений вводился антибиотик; антигистаминный препарат (димедрол) вводился с целью предупреждения повышения проницаемости капилляров и отека тканей.

Полученные результаты сравнили с аналогичной группой 200 больных, которым подобная профилактика панкреатита не проводилась. Оказалось, что предлагаемый способ снизил частоту реактивного панкреатита с 11% до 0,4%, а частоту панкреонекрозов с 1,5% до 0%.

Пример 1. Больной П., 56 лет, диагноз острый холецистит, панкреатит. Через 10 часов от поступления выполнена ЭРПХГ, при которой выявлен стеноз папиллы и признаки хронического панкреатита. Выполнена ЭПСТ, профилактика панкреатита предложенным способом. Созданы два подслизистых депо в области папиллотомического отверстия (Фиг.2). Первое депо создано из лимфотропного анестетика новокаина 0,5% раствор 10 мл и антибиотика аминогликозида гентамицин 4% раствор 2 мл. Второе депо создано из миотропного спазмолитика 0,2% раствора платифиллина гидротартрат 2 мл и антигистаминного средства димедрол 1% раствор 2 мл. Лабораторно исчезла гиперамилаземия, купировался болевой синдром, клиника острого холецистита купировалась после эндоскопических вмешательств ЭРПХГ и ЭПСТ. Больной оперирован в отсроченном порядке лапароскопически через 3 суток, признаков панкреатита не выявлено.

Пример 2. Больной М., 43 лет, клинико-лабораторный диагноз «острый панкреатит» подтвержден данными УЗИ. При гастроскопии устье большого дуоденального сосочка зияет, желчь не поступает порционно. Выполнена ЭРПХГ. Выявлена дисфункция сфинктера Одди III ст. Профилактика панкреатита предложенным способом - созданием двух лекарственных депо (Фиг.1). Первое депо создано из лимфотропного анестетика лидокаина 0,5% раствор 10 мл и антибиотика аминогликозида гентамицин 4% раствор 2 мл. Второе депо создано из миотропного спазмолитика 0,2% раствора платифиллина гидротартрат 2 мл и антигистаминного средства димедрол 1% раствор 2 мл. Болевой синдром купировался «на игле».

Пример 3. Больной Г., 50 лет, клинико-лабораторный диагноз механическая желтуха, острый панкреатит, при гастроскопии выявлен ущемленный камень папиллы, в экстренном порядке выполнена ЭПСТ. Профилактика панкреатита предложенным способом. Создано два депо лекарственных средств. В качестве лимфотропного анестетика взят 0,5% раствор новокаина 10 мл и антибиотик аминогликозид гентамицин 4% раствор 2 мл для одного депо. Для второго депо взяты миотропный спазмолитик но-шпа 2% раствор 2 мл и антигистаминный препарат димедрол 1% раствор 2 мл (Фиг.2). Через 12 часов выполнена ЭРПХГ, выявлены конкременты холедоха, выполнена эндоскопическая литоэкстракция и профилактика пакреатита с созданием депо из тех же лекарственных препаратов (Фиг.2). Амилаземия купировалась через 8 часов, уровень билирубина нормализовался через 6 часов. Болевой синдром сохранялся, поэтому выполнено введение тех же препаратов через 24 часа. Болевой синдром купировался «на игле».

Таким образом, предлагаемый способ является простым, доступным, физиологически обоснованным, не требующим значительного расхода времени и использования большого количества медицинских препаратов (их количество уменьшено в 9 раз по сравнению с прототипом), что значительно снизило токсическое воздействие на организм.

Claims (5)

1. Способ профилактики или лечения острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии и ретроградной панкреатохолангиографии при дуоденоскопии, включающий введение анестетика, отличающийся тем, что при фибродуоденоскопии на расстоянии 5-10 мм от соустья или папиллотомического отверстия на 9 ч создают подслизистое депо из анестетика с антибиотиком, взятых в соотношении 5:1, на 3 ч создают подслизистое депо из спазмолитика и антигистаминного препарата, взятого в соотношении 1:1, через 12-24 ч повторяют процедуру до достижения клинического эффекта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве анестетика вводят лимфотропный анестетик, выбранный из ряда: новокаин - 0,5%-ный раствор 10 мл, лидокаин - 0,5%-ный раствор 10 мл.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве спазмолитика вводят миотропный спазмолитик, выбранный из ряда: но-шпа - 2%-ный раствор 2 мл, платифиллина гидротартрат - 0,2%-ный раствора 2 мл.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве антибиотика используют гентамицин - 4%-ный раствор 2 мл.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве антигистаминного средства используют димедрол - 1%-ный раствор 2 мл.

Images