RU2281787C1 - Способ обезболивания тазобедренного сустава - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии для устранения болевого синдрома у больных при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Сущность: переднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют проведением инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной от наружной точки основания большого вертела к верхушке бугорка лобковой кости при положении больного на спине, перпендикулярно фронтальной плоскости до передней поверхности капсулы тазобедренного сустава, и введением в переднелатеральный сегмент околосуставного пространства части анестезирующего раствора, после чего иглу оттягивают назад для продвижения ее касательно передней поверхности капсулы перпендикулярно оси шейки бедра вниз, где после прокола переднего фасцио-капсулярного узла в передний сегмент околосуставного пространства вводят другую часть раствора, затем иглу вытягивают назад для продвижения вверх касательно поверхности капсулы сустава, где после протокола переднелатерального фасцио-капсулярного узла вводят в верхний сегмент околосуставного пространства оставшуюся часть раствора, заднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют проведением инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной сзади от верхушки крестца к наружной точке основания большого вертела перпендикулярно фронтальной плоскости до задней поверхности капсулы тазобедренного сустава, после чего в задний сегмент околосуставного пространства вводят часть анестезирующего раствора, затем иглу вытягивают назад для проведения вниз касательно капсулы сустава до прокола задненижнего фасцио-капсулярного узла, после чего в нижнемедиальный сегмент околосуставного пространства вводят оставшуюся часть раствора, что обеспечивает более полную инфильтрацию раствором околосуставных тканей. 5 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано для устранения болевого синдрома у больных при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Одним из основных симптомов у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава является болевой синдром. Для ликвидации или уменьшения болевого синдрома у данной категории больных применяются различные средства и способы воздействия (внутрисуставная блокада тазобедренного сустава [7], [15], [14], футлярная новокаиновая блокада [6], местная инфильтрационная анестезия [4], сочетание блокады лекарственной смесью болевых точек, смежных с пораженным тазобедренным суставом с внутрикостными блокадами [9], паравертебральные гетеробелково-новокаиновые блокады на уровне L III-V [10], новокаиновые блокады поясничных симпатических узлов [5]).

По данным некоторых авторов [9], в снятии болевого синдрома, особенно острого, решающая роль принадлежит блокадам. Малая эффективность и неэффективность многих воздействий, направленных на купирование болевого синдрома при дистрофических поражениях тазобедренного сустава, связана с тем, что он обусловлен повреждением не только самого сустава, но и окружающих тканей и анатомических структур.

Многие авторы [8] указывают, что высокая проводниковая анестезия нижней конечности не обеспечивает надежную аналгезию верхней трети бедра и не может рассматриваться как метод выбора для выполнения оперативных вмешательств на тазобедренном суставе, что связано с особенностями иннервации данного сустава и надкостницы бедренной кости, получающих нервные ветви из различных источников.

По данным многих авторов [11], иннервация капсулы и связок тазобедренного сустава происходит суставными ветвями, отходящими от бедренного, запирательного нервов (на фиг.1 изображено ветвление нервов на передней поверхности сустава, где 1 - бедренный нерв; 2 - запирательный нерв; 3 - добавочный запирательный нерв; а, б, в - суставные ветви), седалищного и верхнего ягодичного нервов (на фиг.2 изображено ветвление нервов на задней поверхности сустава, где 1 - седалищный нерв; 2 - верхний ягодичный нерв; 3 - нижний ягодичный нерв; а - суставные ветви). В капсулу сустава вступают также нервы из надкостницы, прилежащих мышц и сплетений кровеносных сосудов (на фиг.3 изображена схема иннервации тазобедренного сустава, где 1 - надкостнично-капсулярные нервы; 2 - собственно-калсулярные ветви запирательного нерва; 3 - мышечно-суставные нервы; 4 - сосудисто-суставные нервы). Капсулярные нервы, происходящие из различных источников, в рыхлой соединительной ткани, покрывающей капсулу и связки тазобедренного сустава, соединяясь и переплетаясь между собой, образуют крупнопетлистое периартикулярное нервное сплетение. От этого нервного сплетения в толщу капсулы отходят ветви, которые формируют нервное сплетение фиброзного слоя, производным которого является нервное сплетение синовиальной оболочки. Надо отметить, что суставные ветви, отходящие к суставу от нижнего ягодичного и полового нервов, а также непосредственно от поясничного сплетения, являются непостоянными.

Экспериментальные исследования периартикулярного пространства тазобедренного сустава показали, что околосуставная клетчатка, окружающая капсулу этого сустава, разделена фасцио-капсулярными узлами на изолированные переднелатеральный, передний, нижнемедиальный, верхний и задний сегменты [1], [2], [3]. В области тазобедренного сустава имеется в наличии переднелатеральный, передний, нижнемедиальный, задний и задненижний фасцио-капсулярный узлы, которые представляют собой срастающиеся в виде непрерывных пластинок к капсуле сустава фасциальные отроги, отличающиеся большой плотностью и прочностью.

Наиболее близкой к заявляемому решению является местная инфильтрационная анестезия [4]. При этой анестезии вначале производят переднюю полуциркулярную глубокую инфильтрацию. Для этого длинной иглой через 2-3 кожных желвачка спереди делают тугую подапоневротическую инъекцию раствора, накачивая его по направлению к шейке бедра. Иглу вкалывают в глубину прямо до кости шейки бедра в стороне от крупных сосудов. Оставив здесь достаточное количество раствора, постепенно вытягивают иглу, продолжая накачивать раствор новокаина.

Глубокую заднюю инфильтрацию делают к месту выхода седалищного нерва, затем следует анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии разреза. Раствором новокаина инфильтрируют большую ягодичную мышцу. Снова длинной иглой прокалывают до тазовой кости и накачивают достаточное количество раствора до получения ощущения тугой инфильтрации. Затем инфильтрируют среднюю и малую ягодичные мышцы.

Однако исследования распространения экспериментально введенного раствора в соответствии с прототипом в области тазобедренного сустава показали, что введенный раствор омывает ветви бедренного, седалищного и частично запирательного нервов. В то же время околосуставная клетчатка нижнемедиального и верхнего сегментов периартикулярного пространства не инфильтрируется введенным раствором. Таким образом, при такой анестезии не блокируются ветви верхнего ягодичного и полового нервов, а также не во всех отделах околосуставного пространства блокируется периартикулярное нервное сплетение, поэтому невозможно достичь полного обезболивания тазобедренного сустава.

Заявляемое изобретение решает задачу создания эффективного способа анестезии тазобедренного сустава у больных с болевым синдромом.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности анестезии тазобедренного сустава у больных с болевым синдромом при травмах и заболеваниях этого сустава путем более полной инфильтрации анестезирующим раствором околосуставной клетчатки, окружающей капсулу тазобедренного сустава, разделенной фасцио-капсулярными узлами на изолированные переднелатеральный, передний, нижнемедиальный, верхний и задний сегменты.

Этот технический результат достигается тем, что при обезболивании тазобедренного сустава путем передней и задней полуциркулярной инфильтрации околосуставной клетчатки, окружающей капсулу тазобедренного сустава анестезирующим раствором с помощью инъекционной иглы, переднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют проведением инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной от наружной точки основания большого вертела к верхушке бугорка лобковой кости при положении больного на спине, перпендикулярно фронтальной плоскости до передней поверхности капсулы тазобедренного сустава, и введением в переднелатеральный сегмент околосуставного пространства части анестезирующего раствора, после чего иглу оттягивают назад для продвижения ее касательно передней поверхности капсулы перпендикулярно оси шейки бедра вниз, где после прокола переднего фасцио-капсулярного узла в передний сегмент околосуставного пространства вводят другую часть раствора, затем иглу вытягивают назад для продвижения вверх касательно поверхности капсулы сустава, где после прокола переднелатерального фасцио-капсулярного узла вводят в верхний сегмент околосуставного пространства оставшуюся часть раствора, заднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют проведением инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной сзади от верхушки крестца к наружной точке основания большого вертела перпендикулярно фронтальной плоскости до задней поверхности капсулы тазобедренного сустава, после чего в задний сегмент околосуставного пространства вводят часть анестезирующего раствора, затем иглу вытягивают назад для проведения вниз касательно капсулы сустава до прокола задненижнего фасцио-капсулярного узла, после чего в нижнемедиальный сегмент околосуставного пространства вводят оставшуюся часть раствора.

Известно [1], [2], [3], что переднелатеральный фасцио-капсулярный узел образован сращением стыков передненижнего края футляров малой и средней ягодичных мышц, прямой мышцы бедра и влагалища восходящей ветви латеральной, огибающей бедренную кость артерии к капсуле тазобедренного сустава. Передний фасцио-капсулярный узел образуется сращением стыков задней стенки фасциального футляра прямой мышцы бедра, латерального края футляра подвздошно-поясничной мышцы и влагалища латеральных, огибающих бедренную кость сосудов к капсуле сустава. Нижнемедиальный фасцио-капсулярный узел образуется сращением стыков футляров верхнезаднего края гребенчатой мышцы, передневерхнего края наружной запирательной мышцы, нижнемедиального края подвздошно-поясничной мышцы и влагалища медиальных, огибающих бедренную кость сосудов к капсуле сустава. Задний фасцио-капсулярный узел представлен сращением стыков футляров передневерхнего края верхней близнецовой с внутренней запирательной, передней поверхности грушевидной, задненижнего края малой и средней ягодичных мышц к капсуле сустава. Задненижний фасцио-капсулярный узел образуется сращением стыков футляров мышц нижнего края нижней близнецовой, задневерхнего края наружной запирательной, передневерхнего края квадратной мышцы бедра и влагалища восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость к капсуле тазобедренного сустава.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на спине проводят линию от наружной точки основания большого вертела к верхушке бугорка лобковой кости и в точку, отделяющую наружную треть этой линии (на фиг.4 позициями обозначено: 1 - линия, 2 - точка), вводят длинную инъекционную иглу перпендикулярно фронтальной плоскости до передней поверхности капсулы тазобедренного сустава и в переднелатеральный сегмент околосуставного пространства вводят 40-50 мл раствора лекарственной смеси. После этого иглу несколько оттягивают назад и продвигают касательно передней поверхности капсулы перпендикулярно оси шейки бедра вниз, где после прокола переднего фасцио-капсулярного узла в передний сегмент околосуставного пространства вводят 20-30 мл раствора, затем иглу опять несколько вытягивают назад и направляют вверх касательно поверхности капсулы сустава, где после прокола переднелатерального фасцио-капсулярного узла вводят в верхний сегмент околосуставного пространства 30-40 мл раствора.

Больного поворачивают на живот. Сзади проводят линию от верхушки крестца к наружной точке основания большого вертела и через точку, отделяющую наружную треть этой линии (на фиг.5 позициями обозначено: 1 - линия, 2 - точка), проводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости до задней поверхности капсулы тазобедренного сустава, после чего в задний сегмент околосуставного пространства вводят 40-50 мл раствора, затем иглу вытягивают несколько назад и проводят вниз касательно капсулы сустава до прокола задненижнего фасцио-капсулярного узла и в нижнемедиальный сегмент околосуставного пространства вводят 40-50 мл раствора.

Раствор лекарственной смеси, как правило, состоит из 0,25% раствора новокаина с адреналином (1:200000). Адреналин, как известно [13], способствует пролонгированному действию анестетика.

Блокаду тазобедренного сустава заявленным способом обезболивания можно производить больным с болевым синдромом при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях 3-5 раз через каждые 5-6 дней.

Примеры осуществления способа обезболивания тазобедренного сустава.

Пример 1. Больной М-ев, 59 лет (История болезни №11822-705) поступил в отделение травматологии и ортопедии МСЧ ЧЗПТ г. Чебоксары с диагнозом: Правосторонний коксартроз II ст. с болевым синдромом и сгибательно-приводящей контрактурой. Жалобы больного при поступлении на постоянные боли в области правого тазобедренного сустава ноющего характера, которые резко усиливаются при движениях. Больному произведены блокады правого тазобедренного сустава по нашей методике. После первой блокады отмечалось существенное понижение интенсивности болевого синдрома. Всего выполнены 4 блокады этого сустава через каждые 3 дня. После третьей блокады боли в области правого тазобедренного сустава почти полностью прекратились и увеличился объем движений в суставе.

Пример 2. Больной Я-ий, 66 лет (История болезни 944) лечился в ортопедическом отделении МСЧ строителей г.Чебоксары с диагнозом: Деформирующий артроз левого тазобедренного сустава II ст. с болевым синдромом и нарушением функции левой нижней конечности. Жалобы больного на постоянные боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при нагрузках. При обследовании определяется сгибательно-приводящая контрактура. Больному произведены 5 блокад левого тазобедренного сустава по предложенной методике через каждые 3 дня. К концу стационарного лечения интенсивность болей в области сустава снизилась на 60-70% от исходного, увеличился объем активных движений в суставе и улучшилась походка.

Пример 3. Больная Ш-на, 57 лет (История болезни №11857) поступила в отделение травматологии и ортопедии МСЧ ЧЗПТ г.Чебоксары с диагнозом: Двусторонний коксартроз II ст. с болевым синдромом. Жалобы больной при поступлении на боли в области обоих тазобедренных суставов, усиливающиеся при ходьбе. Справа боли большей интенсивности. При обследовании пальпаторно отмечаются боли в области суставных щелей, большого и малого вертелов, передней, задней и медиальной групп мышц бедра, больше справа. Произведены блокады правого тазобедренного сустава по нашей методике 4 раза через каждые 3 дня. После первой же блокады интенсивность болей сперва понизилась, больная начала лежать на правом боку. В конце лечения больная отмечала существенное понижение интенсивности болей и увеличение объема движений в правом тазобедренном суставе.

Таким образом, при блокаде тазобедренного сустава по предлагаемой нами методике больные уже после первой блокады ощущали понижение интенсивности болевого синдрома, вплоть до полного его устранения. За счет снятия мышечного спазма уменьшились или устранялись контрактуры мышц, увеличивался объем движений в суставе. Надо отметить, что при начальной стадии заболевания с незначительными деформирующими изменениями сустава эффект блокады был более существенным. Этот способ обезболивания апробирован в клинике при лечении 30 больных с положительным результатом

Источники информации

1. Ананьев Н.И. Топографическая анатомия периартикулярного пространства тазобедренного сустава. // Тезисы V Общероссийского съезда АГЭ: Морфологические ведомости. - 2004. - №1-2. - С.6.

2. Ананьев Н.И., Меркулова Л.М. Особенности строения и топографии фасцио-капсулярных узлов области тазобедренного сустава. // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всероссийск. науч. конф. - СПб., 2001. - С.16.

3. Васильев Ж.Х., Ананьев Н.И. Фасциальные узлы области тазобедренного сустава и их клиническое значение. // Известия ИТА Чувашской Республики. - 1998. - №2. - С.244-247.

4. Вишневский А.В. Местное обезболивание по типу ползучего инфильтрата. - М.: Медицина. - 1956. - 352 с.

5. Гиммельфарб А.Л. Новокаиновые блокады поясничных симпатических узлов в комплексе лечения коксартроза. // Методические рекомендации. - Казань. - 1983. - 8 с.

6. Голубцов В.П. Комплексное консервативное лечение деформирующего артроза крупных суставов конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Львов. - 1968. - 20 с.

7. Кравченко С.И. Внутрисуставная спирт-новокаиновая блокада при деформирующих артрозах. // Ортопед, травматол. - 1961. - №3. - С.66.

8. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях. // Регионарная анестезия и аналгезия: Республиканский сб. науч. тр. - М., 1987. - С.99-101.

9. Ланда В.А., Мещерякова Т.И. Купирование болевого синдрома при некоторых заболеваниях и последствиях повреждений тазобедренного сустава. // Травматол. ортопед. России. - 1995. - №2. - С.21-23.

10. Нейман И.З., Плотнягина В.И., Рабов В.Л., Румянцева С.П. Методика и результаты консервативного лечения коксартроза. // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава: Сб. науч. работ. - Л., 1977. - С.5-8.

11. Перлин Б.З., Андриеш В.Н., Бибикова Л.А. Иннервация тазобедренного сустава человека в норме и при туберкулезном коксите. - Кишинев: Штиинца. - 1977. - 164 с.

12. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная (проводниковая) анестезия - новые решения старых проблем. // Анест. и реаниматол. - 1996. - №4. - С.53-62.

13. Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях. // Анест. и реаниматол. - 1995. - №2. - С.53-56.

14. Соков Л.П., Романов М.Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов. - М.: Изд-во УДН. - 1991. - 120 с.

15. Шабанов А.Н., Каем И.Ю. Атлас шеечных и вертельных переломов бедра и их оперативное лечение. - М.: Медицина. - 1966. - 96 с.

16. Янковская Н.Ф., Смирнов Ю.Г., Мельников П.Ф. Иннервация тазобедренного сустава в свете некоторых клинических вопросов. // Труды Казанского НИИТО. - 1972. - Т.15. - С.27-34.

Claims (1)

1. Способ обезболивания тазобедренного сустава, включающий переднюю и заднюю полуциркулярную инфильтрацию околосуставной клетчатки, окружающей капсулу тазобедренного сустава, анестезирующим раствором с помощью инъекционной иглы, отличающийся тем, что переднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют путем проведения инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной от наружной точки основания большого вертела к верхушке бугорка лобковой кости при положении больного на спине, перпендикулярно фронтальной плоскости до передней поверхности капсулы тазобедренного сустава и введения в переднелатеральный сегмент околосуставного пространства части анестезирующего раствора, последующего оттягивания иглы назад для продвижения ее касательно передней поверхности капсулы перпендикулярно оси шейки бедра вниз, прокола переднего фасциокапсулярного узла и введения другой части раствора в передний сегмент околосуставного пространства, последующего оттягивания иглы назад для продвижения вверх касательно поверхности капсулы сустава, прокола переднелатерального фасциокапсулярного узла и введения в верхний сегмент околосуставного пространства оставшейся части раствора, при этом заднюю полуциркулярную инфильтрацию осуществляют проведением инъекционной иглы через точку, отделяющую наружную треть линии, проведенной сзади от верхушки крестца к наружной точке основания большого вертела в положении больного на животе, перпендикулярно фронтальной плоскости до задней поверхности капсулы тазобедренного сустава, введения в задний сегмент околосуставного пространства части анестезирующего раствора, оттягивания иглы назад для проведения ее вниз касательно к капсуле сустава, прокола задненижнего фасциокапсулярного узла, введения оставшейся части раствора в нижнемедиальный сегмент околосуставного пространства.

Images