RU2252002C2 - Method for correcting respiratory disorders - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves applying auxiliary non-invasive lung ventilation with air-and-oxygen mixture in PSV mode with supporting pressure being equal to 8-12 cm of water column at inspiration phase, FiO₂ 0.25-0.3, positive pressure at expiration phase end equal to 2-4 cm of water column being applied. Inspiration trigger sensitivity being equal to 15-2 cm of water column relative to positive pressure at expiration phase end level to reach tidal respiratory volume not less than 6-7 ml/kg under SpO₂ and blood gases control.

EFFECT: prevented acute respiratory insufficiency; improved alveolar ventilation; reduced venous bypass.

Description

Изобретение относится к медицине, к области эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов в абдоминальной хирургии.The invention relates to medicine, to the field of epidural and combined spinal-epidural anesthesia while maintaining spontaneous breathing of patients in abdominal surgery.

Известен способ проведения эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) в абдоминальной хирургии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов [2, 3, 5, 8]. При ЭА в грудной отдел эпидурального пространства вводится расчетная доза местного анестетика с целью распространения сенсорной блокады спинномозговых корешков от L5 до Th 4±1, а также моторной и симпатической блокад. При дополнительном введении местного анестетика в поясничный отдел субарахноидального пространства развивается КСЭА с улучшенными антиноцицептивными качествами по сравнению с изолированной эпидуральной анестезией [2, 3]. При этом сохраняют самостоятельное дыхание пациентов как физиологически предпочтительное [6, 7, 8].A known method of conducting epidural (EA) and combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) in abdominal surgery while preserving the spontaneous breathing of patients [2, 3, 5, 8]. In EA, a calculated dose of local anesthetic is injected into the thoracic epidural space in order to spread sensory blockade of the spinal roots from L5 to Th 4 ± 1, as well as motor and sympathetic blocks. With the additional introduction of local anesthetic into the lumbar subarachnoid space, CSEA develops with improved antinociceptive qualities compared with isolated epidural anesthesia [2, 3]. At the same time, independent breathing of patients is maintained as physiologically preferable [6, 7, 8].

Однако проведение ЭА и КСЭА в условиях самостоятельного дыхания сопряжено с риском возникновения дыхательных расстройств у пациентов непосредственно во время операции, что связано со следующими факторами:However, the conduct of EA and CSEA in conditions of independent breathing is associated with a risk of respiratory disorders in patients directly during surgery, which is associated with the following factors:

1. Механические ограничения экскурсии диафрагмы ретракторами, применяемыми хирургами при абдоминальных операциях [9, 11].1. Mechanical limitations of excursion of the diaphragm by retractors used by surgeons during abdominal operations [9, 11].

2. При необходимости увеличения вентиляции легких пациентом последнее невозможно из-за моторной блокады наружных межреберных мышц вследствие блокирования верхнегрудных спинальных сегментов; участие в акте вдоха неблокированной дополнительной дыхательной мускулатуры - лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц - ведет к увеличению энергозатрат пациента [10].2. If it is necessary to increase ventilation of the patient by the patient, the latter is impossible due to motor blockade of the external intercostal muscles due to blocking of the upper thoracic spinal segments; participation in the act of inspiration of unblocked additional respiratory muscles — the scalene and sternocleidomastoid muscles — leads to an increase in the patient’s energy consumption [10].

Существуют различные методы коррекции дыхательных расстройств во время операции. Важнейшим из них является оксигенотерапия лицевой маской [4]. При этом обеспечивается увеличение альвеолярной концентрации кислорода при оптимальном потоке увлажненного кислорода во вдыхаемой смеси. Однако такой способ лечения дыхательных расстройств недостаточно эффективен, т.к. при указанных нарушениях механики дыхания пациента необходима ингаляция кислорода высокой концентрации (FiO₂ 0,4-0,6 и более), что может привести к снижению сердечного выброса и, соответственно, системной доставки кислорода тканям [12].There are various methods for correcting respiratory distress during surgery. The most important of these is facial mask oxygen therapy [4]. This ensures an increase in the alveolar concentration of oxygen with an optimal flow of humidified oxygen in the inhaled mixture. However, this method of treating respiratory disorders is not effective enough, because with these violations of the mechanics of the patient’s breathing, inhalation of oxygen of high concentration (FiO ₂ 0.4-0.6 or more) is necessary, which can lead to a decrease in cardiac output and, accordingly, systemic oxygen delivery to tissues [12].

Альтернативным методом коррекции респираторных нарушений во время операции является проведение искусственной вентиляции легких, что возможно только при глубокой седации пациентов [1]. Тем самым нивелируется основное достоинство ЭА и КСЭА - возможность проведения анестезиологического пособия в условиях сохраненного самостоятельного дыхания пациента, избегая депримирующего воздействия на организм общих анестетиков и негативных влияний искусственной вентиляции легких и тотальной миорелаксации [4, 5].An alternative method of correcting respiratory disorders during surgery is the use of artificial ventilation, which is possible only with deep sedation of patients [1]. Thus, the main advantage of EA and CSEA is leveled - the possibility of anesthetic administration under the conditions of the patient's independent breathing, avoiding the depriving effect on the body of general anesthetics and the negative effects of mechanical ventilation and total muscle relaxation [4, 5].

Предлагаемый способ коррекции дыхательных расстройств отличается тем, что при проведении абдоминальных операций в условиях ЭА и КСЭА с сохранением самостоятельного дыхания пациентов применяют неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод.ст., FiO₂ 0,25-0,3, положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) 2-4 см вод.ст., чувствительностью тригера вдоха - 1,5-2 см вод. ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг под контролем SpO₂ и газов крови.The proposed method for the correction of respiratory disorders is characterized in that when performing abdominal operations under conditions of EA and CSEA with preservation of spontaneous breathing, patients use non-invasive assisted ventilation (NVVL) with an air-oxygen mixture in PSV mode with an inspiratory support pressure of 8-12 cm water ., FiO ₂ 0.25-0.3, positive pressure at the end of exhalation (PDKV) 2-4 cm water.article, the sensitivity of the trigger inspiration - 1.5-2 cm water. Art. from the level of PEEP, to achieve a tidal volume of at least 6-7 ml / kg under the control of SpO ₂ and blood gases.

Способ осуществляется следующим образом:The method is as follows:

После выполнения ЭА или КСЭА пациента переводят в положение на спину. Удостоверившись, что сенсорный блок достигает необходимого уровня Тh 4±1, приступают к проведению НВВЛ, которая осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ - "Servoventilator-C900" ("Siemens", Швеция), "Erica" и "Elvira" ("Gambro" Швеция), "Puritan-Bennet 7200" и "Respironix Inc" (США). НВВЛ проводили через лицевую маску, подобранную по размеру к лицу больного. Маску удобно располагали на лице пациента и крепили ее специальными ремешками так, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица и одновременно не допустить утечек дыхательной смеси. НВВЛ проводили воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод.ст., FiO₂ 0,25-0,3, ПДКВ 2-4 см вод.ст., чувствительностью триггера вдоха - 1,5-2 см вод.ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг. Параметры НВВЛ подбирали индивидуально, по мере достижения комфорта пациента при отсутствии сопротивления вентилятору под контролем SpO₂ и газов крови. Необходимым условием проведения НВВЛ при ЭА и КСЭА является сотрудничество пациента с врачом, что достигается предварительной разъяснительной беседой с получением информированного согласия на проведение анестезии и НВВЛ, а также минимальной седацией пациента во время анестезии и операции, позволяющей поддерживать речевой контакт с пациентом. По показаниям маска может быть снята в любой момент и вновь наложена.After performing EA or CSEA, the patient is placed in a supine position. After making sure that the sensor unit reaches the required level of Th 4 ± 1, they begin carrying out the NVL, which is carried out using ventilators - "Servoventilator-C900"("Siemens", Sweden), "Erica" and "Elvira"("Gambro" Sweden ), Puritan-Bennet 7200, and Respironix Inc (USA). NVVL was performed through a face mask matched to the patient’s face. The mask was conveniently placed on the patient's face and fixed with special straps so as to avoid excessive pressure on the skin of the face and at the same time prevent leakage of the respiratory mixture. NVVL was carried out with an air-oxygen mixture in PSV mode with an inspiratory support pressure of 8-12 cm water column, FiO ₂ 0.25-0.3, PEEP 2-4 cm water column, inspiratory trigger sensitivity - 1.5 -2 cm water column from the level of PEEP, to achieve a tidal volume of at least 6-7 ml / kg. NVVL parameters were selected individually, as patient comfort was achieved in the absence of resistance to the fan under the control of SpO ₂ and blood gases. A prerequisite for conducting NVVL in EA and CSEA is the patient’s collaboration with the doctor, which is achieved by a preliminary explanatory conversation with obtaining informed consent for anesthesia and NVVL, as well as minimal patient sedation during anesthesia and surgery, which allows voice contact with the patient. According to the testimony, the mask can be removed at any time and reapplied.

Пример 1Example 1

Больной Ш, 65 лет, диагноз: хронический калькулезный холецистит, предполагаемый объем операции - холецистэктомия, выбранный метод анестезии - ЭА с сохранением самостоятельного дыхания и проведением НВВЛ. В положении на левом боку под местной анестезией выполнены традиционная пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7-8. После фиксации катетера и перевода пациента на спину в эпидуральный катетер введена тест-доза - бупивакаин 0,5% 2,0. Через 5 минут при отсутствии явлений спинномозговой анестезии введена основная расчетная доза бупивакаина 0,5% - 16 мл. Через 25 минут верхняя граница блока установилась на уровне Th 4. Начата НВВЛ через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением аппаратом "Puritan-Bennet 7200". Поддерживая словесный контакт с больным, подбирали индивидуальные параметры НВВЛ, ориентируясь на достижение дыхательного комфорта пациента. Параметры НВВЛ: FiO₂ 0,3, давление поддержки на вдохе 10 см вод.ст., ПДКВ - 2 см вод. ст., дыхательный объем - 480 мл. Седация пациента осуществлялась болюсным введением 2,5 мг диазепама перед началом операции, затем постоянной инфузией диазепама со скоростью 0,2 мг/кг/час. Мониторировались SpO₂ и газы капиллярной крови, которые оставались в пределах физиологических параметров. После операции больной переведен в палату интенсивной терапии для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде.Patient Ш, 65 years old, diagnosis: chronic calculous cholecystitis, the estimated scope of the operation is cholecystectomy, the chosen method of anesthesia is EA with preservation of spontaneous breathing and NVVL. In the position on the left side under local anesthesia, traditional puncture and catheterization of the epidural space at the level of Th 7-8 were performed. After fixing the catheter and transferring the patient to the back, a test dose of bupivacaine 0.5% 2.0 was introduced into the epidural catheter. After 5 minutes, in the absence of symptoms of spinal anesthesia, the main calculated dose of bupivacaine 0.5% - 16 ml was introduced. After 25 minutes, the upper boundary of the block was established at the level of Th 4. NVVL was started through the face mask in the pressure support breathing apparatus "Puritan-Bennet 7200". Maintaining verbal contact with the patient, we selected individual parameters of NVVL, focusing on achieving respiratory comfort of the patient. NVVL parameters: FiO ₂ 0.3, inspiratory support pressure 10 cm water column, PEEP - 2 cm water. Art., tidal volume - 480 ml. The patient was sedated with a bolus of 2.5 mg of diazepam before surgery, followed by continuous infusion of diazepam at a rate of 0.2 mg / kg / hour. SpO ₂ and capillary blood gases were monitored, which remained within the physiological parameters. After surgery, the patient was transferred to the intensive care unit for observation and treatment in the early postoperative period.

Пример 2Example 2

Больная К, 65 лет, диагноз: обострение хронического калькулезного холецистита, предполагаемый объем операции - холецистэктомия, выбранный метод анестезии - КСЭА с сохранением самостоятельного дыхания и проведением НВВЛ. В положении на левом боку под местной анестезией выполнены традиционные пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7-8. Введена тест-доза - бупивакаин 0,5% 2,0, через 5 минут при отсутствии явлений спинального блока выполнена пункция субарахноидального пространства на уровне L3-4, введен бупивакаин 0,5% 2,5 мл. После фиксации эпидурального катетера и перевода пациентки в положение на спину оценивали уровень спинальной анестезии. При достижении верхнего уровня спинальной анестезии Th 10±1 приступали к дробному введению в эпидуральный катетер бупивакаина 0,5%, добиваясь верхнего уровня сенсорного блока Th 4. Общая доза введенного эпидурально бупивакаина 0,5% составила 8 мл. Через 17 минут после введения первой дозы бупивакаина верхний уровень спинально-эпидуральной анестезии достиг Th 4. Начата НВВЛ через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением аппаратом "Puritan-Bennet 7200". Параметры НВВЛ: FiO₂ 0,3, давление поддержки на вдохе 12 см вод.ст., ПДКВ - 3 см вод.ст., дыхательный объем - 520 мл. Седация пациентки осуществлялась болюсным введением 2,5 мг диазепама перед началом операции, затем постоянной инфузией диазепама со скоростью 0,2 мг/кг/час. Также мониторировались SpO₂ и газы капиллярной крови, которые оставались в пределах физиологических параметров. Пациентка испытывала достаточный дыхательный комфорт в течение анестезии и операции. Переведена в палату интенсивной терапии для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде.Patient K, 65 years old, diagnosis: exacerbation of chronic calculous cholecystitis, the estimated scope of the operation is cholecystectomy, the chosen method of anesthesia is KSEA with preservation of spontaneous breathing and NVVL. In the position on the left side under local anesthesia, traditional puncture and catheterization of the epidural space at the level of Th 7-8 were performed. A test dose was introduced - bupivacaine 0.5% 2.0, after 5 minutes in the absence of spinal block phenomena, a subarachnoid space was punctured at the level of L3-4, bupivacaine 0.5% 2.5 ml was introduced. After fixing the epidural catheter and moving the patient to the supine position, the level of spinal anesthesia was assessed. Upon reaching the upper level of spinal anesthesia, Th 10 ± 1, we started fractional administration of 0.5% bupivacaine into the epidural catheter, achieving the upper level of the Th 4 sensory block. The total dose of 0.5% epidurally administered bupivacaine was 8 ml. 17 minutes after the first dose of bupivacaine was administered, the upper level of spinal-epidural anesthesia reached Th 4. NVVL was started through the face mask in the pressure support breathing apparatus "Puritan-Bennet 7200". NVVL parameters: FiO ₂ 0.3, inspiratory support pressure 12 cm water column, PEEP - 3 cm water column, tidal volume - 520 ml. The patient was sedated with a bolus of 2.5 mg of diazepam before surgery, followed by continuous infusion of diazepam at a rate of 0.2 mg / kg / hour. SpO ₂ and capillary blood gases were also monitored, which remained within physiological parameters. The patient experienced sufficient respiratory comfort during anesthesia and surgery. Transferred to the intensive care unit for observation and treatment in the early postoperative period.

ЛитератураLiterature

1. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. //Пособие для врачей. - СПб, 2000. – 95 С.1. Koryachkin V.A., Strashnov V.I. Spinal and epidural anesthesia. // A manual for doctors. - St. Petersburg, 2000 .-- 95 S.

2. Корячкин В.А. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия в экстренной анестезиологии. //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск. - 2002. - С.225.2. Koryachkin V.A. Combined spinal-epidural anesthesia in emergency anesthesiology. // VIII All-Russian Congress of Anesthesiologists and Resuscitators. - Omsk. - 2002. - P.225.

3. Мамыров Д.У., Гарбузенко О.Н., Хажидинов С.М. Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия в условиях многопрофильного стационара. //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск. - 2002. - С.229.3. Mamyrov D.U., Garbuzenko O.N., Khazhidinov S.M. Combined epidural-spinal anesthesia in a multidisciplinary hospital. // VIII All-Russian Congress of Anesthesiologists and Resuscitators. - Omsk. - 2002. - P.229.

4. Светлов В.А., Козлов С.П.Спинальная анестезия - шаг назад или шаг вперед? //Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №5. - С.45-51.4. Svetlov VA, Kozlov SP. Spinal anesthesia - a step back or a step forward? // Anesthesiology and resuscitation. - 1997. - No. 5. - S. 45-51.

5. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста. //Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №1. - С.70-74.5. Fedorovsky N. M., Kosachenko V. M., Korsunsky S. B. Epidural anesthesia with ropivacaine in the elderly. // Bulletin of intensive care. - 2002. - No. 1. - S. 70-74.

6. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю. Сохранение анестезиологическим пособием нормального функционирования системы внешнего дыхания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. //Анестезиология и реаниматология. - 1991. - №5. - С.24-27.6. Shanin Yu.N., Shanin V.Yu. Preservation of the normal functioning of the external respiration system after operations on the organs of the upper floor of the abdominal cavity with an anesthetic aid. // Anesthesiology and resuscitation. - 1991. - No. 5. - S.24-27.

7. Шатров А.И., Александров В.И., Арисов К.И. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады у пациента с опухолью желудка и открытой формой фиброзно-кавернозного туберкулеза. // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - №3. - С.58-59.7. Shatrov A.I., Aleksandrov V.I., Arisov K.I. Balanced regional anesthesia based on epidural block in a patient with a tumor of the stomach and an open form of fibro-cavernous tuberculosis. // Anesthesiology and resuscitation. - 1994. - No. 3. - S. 58-59.

8. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. - Л., “Медицина”, 1976 г.8. The Nutcrackers B.C. Epidural anesthesia. - L., “Medicine”, 1976

9. Aitkhenhead A.R., Smith G. Textbook of anaesthesia. Third edition. Руководство по анестезиологии. // Москва. Медицина - 1999. - 2 том. – 539 С.9. Aitkhenhead A.R., Smith G. Textbook of anaesthesia. Third edition. Guide to anesthesiology. // Moscow. Medicine - 1999. - 2 vol. - 539 S.

10. Grippi M. A. Pulmonary pathophisiology. Патофизиология легких. //Москва, 1997. 327 С.10. Grippi M. A. Pulmonary pathophisiology. Pathophysiology of the lungs. // Moscow, 1997.327 p.

11. Hurford W.E., Bailin M.T., Davison J.K., Haspel K.I., Rosov C. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Клиническая анестезиология. //Москва, Гэотар-Мед. - 2001. – 815 С.11. Hurford W.E., Bailin M.T., Davison J.K., Haspel K.I., Rosov C. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Clinical anesthesiology // Moscow, Geotar-Med. - 2001 .-- 815 p.

12. Marino P. L. The ICU Book. Интенсивная терапия. //Москва. Гэотар Медицина. - 1998. – 639 С.12. Marino P. L. The ICU Book. Intensive therapy. //Moscow. Geotar Medicine. - 1998 .-- 639 p.

Claims (1)

Способ коррекции дыхательных расстройств в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов в абдоминальной хирургии, отличающийся тем, что дополнительно применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод. ст., FiO₂ 0,25-0,3, положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) 2-4 см вод. ст., чувствительностью триггера вдоха - 15-2 см вод. ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг под контролем SрO₂ и газов крови.A method for the correction of respiratory disorders under conditions of epidural and combined spinal-epidural anesthesia while maintaining patients' independent breathing in abdominal surgery, characterized in that they additionally use auxiliary non-invasive ventilation of the lungs with an air-oxygen mixture in PSV mode with an inspiratory support pressure of 8-12 cm of water. Art., FiO ₂ 0.25-0.3, positive pressure at the end of expiration (PDKV) 2-4 cm of water. Art., the sensitivity of the trigger inspiration - 15-2 cm of water. Art. from the level of PEEP, to achieve a tidal volume of at least 6-7 ml / kg under the control of Spo ₂ and blood gases.