RU2240145C1 - Method for plexal anesthesia of the lower limb - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine, anesthesiology, surgery, orthopedics, traumatology.

SUBSTANCE: the point for needle's puncturing in should be located being 2-3 cm above the upper edge of femoral greater trochanter from the side of anesthesia; needle should be introduced in frontal plane being perpendicular against body axis for the depth - to have contact with the surface of iliac wing's body till the moment of resistant loss or at manifestation of paresthesia; anesthetic should be introduced between sacro-spinal ligament and pear-shaped muscle, then infiltration of local anesthetic should be carried out into subcutaneous fiber being above Poupart's ligament and parallel to the upper edge of iliac wing. The present innovation enables to perform simultaneous anesthesia of sciatic, obturator, posterior cutaneous nerves and their branches that, in turn, provides adequate anesthesia of the lower limbs and widened area for operative interference.

EFFECT: higher reliability and atraumaticity.

1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, хирургии, ортопедии и травматологии, и может быть использовано для обезболивания и лечения травм, заболеваний нижних конечностей у пациентов.The invention relates to medicine, namely to anesthesiology, surgery, orthopedics and traumatology, and can be used to anesthetize and treat injuries, diseases of the lower extremities in patients.

Сравнительный анализ всех существующих методик проводникового обезболивания свидетельствует о том, что при их исполнении они имеют между собой существенные отличия по параметрам: положение пациента на операционном столе /на спине, животе или на боку/; определение точки вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента /методом пальпации, линейного отсчета от фиксированных костных образований или построением геометрических фигур по костным ориентирам/; доступ и идентификация положения инъекционной иглы /костные ориентиры, симптомы механического раздражения и в том числе - фарадическими токами / перед введением анестетика к нервным образованиям; объем, состав и концентрация вводимого анестезирующего раствора. Каждая из существующих методик проводниковой анестезии характеризуется определенным процентом неудач и возможных осложнений.A comparative analysis of all existing methods of conductive anesthesia indicates that when they are performed, they have significant differences in parameters: the patient’s position on the operating table / on the back, stomach or side /; determination of the point of injection for the injection needle on the skin of the patient’s body / by palpation, linear counting from fixed bone formations or building geometric shapes according to bone landmarks /; access and identification of the position of the injection needle / bone landmarks, symptoms of mechanical irritation, including faradic currents / before the introduction of anesthetic to nerve formations; volume, composition and concentration of the injected anesthetic solution. Each of the existing methods of conduction anesthesia is characterized by a certain percentage of failures and possible complications.

Перечисленные отличия имеют каждая из методик аналогов, применяемых в перечне 5 обязательных стволовых анестезий, для достижения эффективного обезболивания нижней конечности.The listed differences are each of the methods of analogues used in the list of 5 mandatory stem anesthesia, to achieve effective anesthesia of the lower limb.

Известен способ анестезии седалищного нерва включающий метод проводниковой анестезии седалищного нерва по

[“ Руководство по местной анестезии”. -Г.Гиршель.- 1929.- С.174-180], т.е. как одно из пяти составляющих при плекусном обезболивании нижних конечностей. Способ Хартеля, как аналог, однотипен в том, что обязательным условием при их техническом исполнении является одновременное сочетание стволовых фармакологических блокад 5 нервных образований пояснично-крестцового сплетения: седалищного, запирательного, бедренного нервов и ветвей, иннервирующих кожные покровы -наружный и задний кожные нервы бедра.A known method of anesthesia of the sciatic nerve comprising the method of conduction anesthesia of the sciatic nerve

[“Guide to Local Anesthesia”. -G. Hirschel. - 1929.- P.174-180], i.e. as one of the five components in case of plexus anesthesia of the lower extremities. The Hartel method, as an analogue, is of the same type in that a mandatory condition for their technical execution is the simultaneous combination of stem pharmacological blockades of 5 nerve formations of the lumbosacral plexus: sciatic, obturator, femoral nerves and branches innervating the skin integument - detectable and posterior skin nerves of the thigh .

Анестезия седалищного нерва по ХартелюHartel Sciatic Anesthesia

Проводятся линии на коже тела пациента в ягодичной области и на стороне анестезии. Первая линия проходит через вершину большого вертела и через верхний конец седалищной борозды. Вторая линия проходит от spina post. sup. к наружному краю седалищного бугра. Место перекрещивания этих линий соответствует крестцовому сплетению.Lines are drawn on the skin of the patient's body in the gluteal region and on the side of anesthesia. The first line passes through the top of the greater trochanter and through the upper end of the sciatic groove. The second line runs from the spina post. sup. to the outer edge of the sciatic tubercle. The intersection of these lines corresponds to the sacral plexus.

Пациент лежит на животе, седалищная область приподнята подложенной подушкой. Смоченной в йодной настойке палочкой намечают упомянутые три направляющие линии и на месте их пересечения накладывают кожный желвак. Иглой длиной более 12 см проходят отвесно в глубину пока не наталкиваются на кость. Если проводить иглу снизу изнутри вверх кнаружи, то нащупывается костный край и появляются парестезии мошонки, полового члена, бедра и голени. Здесь впрыскивают 20-25 мл 2%-ного раствора новокаинсупраренина, распределяя это количество в нескольких точках. Приблизительно через 10 минут наступает анестезия.The patient lies on his stomach, the sciatic region is raised by a cushion. The so-called three guide lines are dipped with a stick soaked in iodine tincture and a skin nodule is applied at the place of their intersection. Needles more than 12 cm long pass steeply in depth until they come across a bone. If you hold the needle from the bottom up to the outside, then the bone edge is groped and paresthesia of the scrotum, penis, thigh and lower leg appears. Here, 20-25 ml of a 2% solution of novocainesuprarenin is injected, distributing this amount at several points. After about 10 minutes, anesthesia sets in.

Для достижения проводникового обезболивания всей конечности, кроме анестезии седалищного нерва, необходимо выполнение отдельных стволовых анестезий - бедренного нерва, запирательного и латерального кожного нерва бедра. При этом важен факт их фармакологической блокады и не имеет принципиального значения, какими из существующих методик это реализуется. Так, для достижения плексусной анестезии нижней конечности выполняются блокады указанных выше нервных образований методиками:To achieve conduction anesthesia of the entire limb, in addition to sciatic nerve anesthesia, it is necessary to perform separate stem anesthesia - the femoral nerve, the obturator and lateral cutaneous nerve of the thigh. In this case, the fact of their pharmacological blockade is important and does not matter in principle which of the existing methods this is implemented. So, to achieve plexus anesthesia of the lower limb, the blockages of the above nerve formations are performed by the following methods:

Анестезия бедренного нерва по

Femoral anesthesia by

Под Пупартовой связкой пальпируется пульсирующая бедренная артерия, которая исполнителем анестезии фиксируется путем ее прижатия пальцами левой кисти к лобковой кости. Затем тотчас под Пупартовой связкой накладывают кожный желвак. Сквозь него отвесно в глубину, под фасцию вкалывается длинная тонкая игла. Прокол фасции ощущается иглой. Исходя из этой точки, идут еще на 0,5-1,0 см вглубь и вводится 5,0 мл 2%-ного раствора местного анестетика. Минут через 20 наступает анестезия бедра.Under the pupartic ligament, a pulsating femoral artery is palpated, which is fixed by the anesthesia performer by pressing it with the fingers of the left hand to the pubic bone. Then immediately under the pupartic ligament impose skin nodule. Through it sheer in depth, a long thin needle is pierced under the fascia. A puncture of the fascia is felt by a needle. Based on this point, they go another 0.5-1.0 cm deep and 5.0 ml of a 2% solution of local anesthetic are injected. After 20 minutes, anesthesia of the thigh occurs.

Анестезия латерального кожного нерва бедра по Nystrem.Anesthesia of the lateral cutaneous nerve of the thigh according to Nystrem.

Точка вкола для инъекционной иглы определяется на 2 см ниже и медиальнее верхней передней подвздошной ости, где нерв расположен под широкой фасцией. В этом месте образуют кожный желвак и через него вводят иглу длиной 4-5 см, располагая ее перпендикулярно к коже. Проколов широкую фасцию, вводят веерообразно 10,0-15,0 мл смеси раствора местного анестетика.The injection point for the injection needle is determined 2 cm lower and medial to the upper anterior iliac spine, where the nerve is located under the broad fascia. At this point, skin nodule is formed and a 4-5 cm long needle is inserted through it, placing it perpendicular to the skin. Puncture the wide fascia, injecting fan-shaped 10.0-15.0 ml of a mixture of a solution of local anesthetic.

Анестезия запирательного нерва по Keppler.Obstructive nerve anesthesia by Keppler.

Нащупывается лонный бугорок и приблизительно на ширину большого пальца ниже его накладывают кожный желвак. Отсюда игла вкалывается до кости и в соприкосновении с нижней поверхностью горизонтальной ветви лонной кости продвигается в поперечном, слегка поднимающемся направлении кнаружи до ощущения костного сопротивления, оказывающимся местом соединения горизонтальной ветви лонной кости и нисходящей ветви седалищной кости. Теперь запирательный канал находится вблизи и здесь впрыскивают приблизительно 10,0 мл 2%-ного раствора новокаин-супраренина.The pubic tubercle is palpated and approximately on the width of the thumb below it is applied a skin nodule. From here, the needle is pierced to the bone and, in contact with the lower surface of the horizontal branch of the pubic bone, moves outward in the transverse, slightly ascending direction to the sensation of bone resistance, which turns out to be the junction of the horizontal branch of the pubic bone and the descending branch of the ischium. The obturator canal is now close and approximately 10.0 ml of a 2% solution of novocaine-suprarenin is injected here.

Нередко игла проскальзывает в просвет запирателыюго канала. При введении иглы вдоль горизонтальной ветви лонной кости ощущаются распространяющиеся боли на внутренней поверхности бедра до коленного сустава, поэтому рекомендуется во время этого укола слегка инъецировать раствор.Often the needle slips into the lumen of the obturator channel. When the needle is inserted along the horizontal branch of the pubic bone, spreading pains are felt on the inner thigh to the knee joint, therefore it is recommended to slightly inject the solution during this injection.

Качество и глубина проводниковых анестезий оценивается через 15-20 минут по симптомам “дифференциального блока”.The quality and depth of conduction anesthesia is assessed after 15-20 minutes according to the symptoms of the "differential block".

Недостатками изложенного способа плексусного обезболивания нижней конечности являются: избирательно достигается анестезия только одной длинной ветви крестцового сплетения - седалищного нерва; ягодичная область, верхняя треть бедренной кости и тазобедренный сустав не вовлекаются в процесс регионарной анестезии, что исключает выполнение оперативных вмешательств на указанных органах и областях.The disadvantages of the described method of plexus anesthesia of the lower limb are: selectively achieved anesthesia of only one long branch of the sacral plexus - the sciatic nerve; the gluteal region, the upper third of the femur and the hip joint are not involved in the process of regional anesthesia, which excludes the implementation of surgical interventions on these organs and areas.

Наиболее близким к заявляемому известен метод проводниковой анестезии седалищного нерва по В.В. Кузьменко с соавт. [Кузьменко В.В. с соавт. // Блокада седалищного нерва передним доступом. Журнал “Анестезиология и реаниматология”.-1985.-№4.-С-58-60], заключающийся в том, что он выполняется у пациентов не только в горизонтальном их положении на операционном столе, но и в положении на спине.Closest to the claimed known method of conduction anesthesia of the sciatic nerve according to V.V. Kuzmenko et al. [Kuzmenko V.V. et al. // Blockage of the sciatic nerve with anterior access. The journal “Anesthesiology and Intensive Care” .- 1985.-No. 4.-C-58-60], which consists in the fact that it is performed in patients not only in their horizontal position on the operating table, but also in the supine position.

Проводниковое обезболивание нижней конечности включает в себя сочетание не только отдельных, но и различных способов фармакологических блокад 5 нервных стволов поясничного и крестцового, сакрального сплетений.The conduction anesthesia of the lower limb includes a combination of not only separate, but also various methods of pharmacological blockade of 5 nerve trunks of the lumbar and sacral, sacral plexuses.

Анестезия седалищного нерва по В.В.Кузьменко.Anesthesia of the sciatic nerve according to V.V. Kuzmenko.

Точка вкола для инъекционной иглы определяется методом построения геометрической фигуры по фиксированным костным образованиям. Для этих целей прямой линией соединяется передняя верхняя подвздошная ость с наиболее выступающей точкой большого вертела, от которого восстанавливается перпендикуляр, равный расстоянию между указанными ориентирами. Конечная точка перпендикуляра является местом для введения инъекционной иглы. Авторами доказано, что точка вкола для иглы на коже пациента соответствует проекции верхушки малого вертела. После соскальзывания инъекционной иглы с верхушки малого вертела на глубине до 6,0 см идентифицируется ее положение по симптомам парестезий, наличие которых обязательно, а достигаются они порой за счет внутренней ротации бедра или за счет изменения величины угла внутреннего наклона инъекционной иглы. Для обезболивания оперативных вмешательств вводится 60,0 мл 1,5%-ного раствора тримекаина, а для терапевтических блокад анестетики меньшей концентрации. При этом авторами максимально допустимая доза в перерасчете на сухое вещество местного анестетика определена в 1000 мг.The injection point for the injection needle is determined by the method of constructing a geometric figure from fixed bone formations. For these purposes, the anterior superior iliac spine connects with a straight line to the most protruding point of the greater trochanter, from which a perpendicular equal to the distance between the indicated landmarks is restored. The end point of the perpendicular is the site for the injection needle. The authors proved that the point of injection for the needle on the skin of the patient corresponds to the projection of the apex of the small trochanter. After the injection needle slides off the top of the little trochanter at a depth of 6.0 cm, its position is identified by the symptoms of paresthesia, the presence of which is mandatory, and they are sometimes achieved due to internal rotation of the thigh or due to a change in the angle of the internal inclination of the injection needle. To anesthetize surgical interventions, 60.0 ml of a 1.5% solution of trimecaine are administered, and for therapeutic blockade of anesthetics, a lower concentration. In this case, the authors determined the maximum permissible dose in terms of dry matter of local anesthetic at 1000 mg.

Недостатки прототипа.The disadvantages of the prototype.

В процесс анестезии не вовлекаются верхняя и нижняя ягодичные ветви крестцового сплетения, а вероятность фармакологической блокады заднего кожного нерва бедра сомнительна не только из-за особенностей топического его положения в тканях бедра, но и за счет частоты индивидуальных особенностей его формирования на уровне первичных, вторичных стволов пояснично-крестцового сплетения.The upper and lower gluteal branches of the sacral plexus are not involved in the process of anesthesia, and the likelihood of pharmacological blockade of the posterior cutaneous nerve of the thigh is doubtful not only because of the peculiarities of its topical position in the thigh tissues, but also due to the frequency of the individual characteristics of its formation at the level of primary, secondary trunks lumbosacral plexus.

Местные анестетики не распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв, ретроградны и не достигают органов малого таза, т.к. есть все основания предполагать, что крестцово-остистая связка и сохраненный тонус грушевидной мышцей создают клапанный механизм.Local anesthetics do not spread along the tissue surrounding the sciatic nerve, are retrograde and do not reach the pelvic organs, because there is every reason to believe that the sacro-spinous ligament and the preserved tone of the piriformis muscle create a valve mechanism.

Задача изобретения заключается в разработке простого, менее травматичного и более надежного способа плексусной анестезии нижних конечностей для обезболивания операций.The objective of the invention is to develop a simple, less traumatic and more reliable method of plexus anesthesia of the lower extremities for pain relief operations.

Поставленная задача решается тем, способ плексусной анестезии нижней конечности включает анестезию седалищного, запирательного, заднего кожных нервов и ветвей путем определения точки ввода для инъекционной иглы на теле пациента, доступ и идентификацию положения иглы по костным ориентирам и симптомам раздражения, введение анестетика при положении пациента на спине. Точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакро-спинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.The problem is solved by the fact that the method of plexus anesthesia of the lower extremity includes anesthesia of the sciatic, obstructive, posterior skin nerves and branches by determining the entry point for the injection needle on the patient’s body, access and identification of the position of the needle according to the bone landmarks and symptoms of irritation, the introduction of anesthetic when the patient is placed on back. The needle insertion point is placed 2-3 cm above the upper edge of the greater trochanter of the femur from the side of anesthesia, the needle is inserted in the frontal plane perpendicular to the body axis to a depth - until it touches the surface of the body of the ilium wing until loss of resistance or when paresthesias appear, an anesthetic is introduced between the sacrospinal ligament and piriformis muscle, then local anesthetic is infiltrated into the subcutaneous tissue over the pupartic ligament and parallel to the upper edge of the ilium wing.

Новизна способа заключается в том, что точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакро-спинальной связкой и грушевидной мышцей.The novelty of the method lies in the fact that the insertion point of the needle is placed 2-3 cm above the upper edge of the greater trochanter of the femur from the side of anesthesia, the needle is inserted in the frontal plane perpendicular to the body axis to a depth - until it touches the surface of the ilium body until the resistance is lost or when paresthesia occurs, an anesthetic is administered between the sacrospinal ligament and the piriformis muscle.

Проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.The local anesthetic is infiltrated into the subcutaneous tissue over the pupartic ligament and parallel to the upper edge of the ilium wing.

Такое подведение анестетика позволяет одновременно блокировать седалищный нерв, все его короткие и длинные ветви, при этом достигается блокада запирательного нерва. Инфильтрация в подкожную клетчатку местного анестетика позволяет блокировать болевую чуствительность кожными нервами поясничного сплетения, что существенно улучшает качество регионарного обезболивания.Such an anesthetic can simultaneously block the sciatic nerve, all its short and long branches, while blocking the obturator nerve is achieved. Infiltration of the local anesthetic into the subcutaneous tissue allows blocking pain sensitivity in the skin nerves of the lumbar plexus, which significantly improves the quality of regional anesthesia.

Способ поясняется чертежом, где 1 - задний кожный нерв бедра, 2 - короткие ветви сакрального сплетения, 3 - ягодичные артерии, 4 - грушевидные мышцы, 5 - инъекционная игла, 6 - верхний край большого вертела, 7 - седалищный нерв, 8 - сакро-спинальная связка.The method is illustrated by the drawing, where 1 is the posterior cutaneous nerve of the thigh, 2 is the short branch of the sacral plexus, 3 is the gluteal artery, 4 is the piriformis muscle, 5 is the injection needle, 6 is the upper edge of the greater trochanter, 7 is the sciatic nerve, 8 is the sacro spinal ligament.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Во-первых, у пациентов кожные покровы мест предполагаемых инъекций обрабатываются антисептиком и ограничиваются стерильными салфетками.Firstly, in patients the skin of the sites of the alleged injection is treated with an antiseptic and limited to sterile wipes.

Во-вторых, готовится смесь анестезирующего раствора, а для этих целей в стеклянной стерильной емкости смешивается: 100,0 мл раствора местного анестетика, концентрация которого определяется желаемым эффектом предполагаемой анестезии /вегетативный, двигательный или антиноцицептивный тип блока/ + раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,6 мл + центральный анальгетик (10 мг раствора морфина или 0,1 мг раствора фентанила). При этом применяемая смесь местного анестетика может включать и другие ингредиенты, лекарственные препараты, например лидазу, витамины группы В, клофелин и т.д. Положение пациента на операционном столе горизонтальное и на спине. Проводниковое обезболивание нижней конечности выполняется в следующей последовательности, что и обеспечивает желаемый анестезиологический эффект.Secondly, a mixture of anesthetic solution is prepared, and for these purposes, in a glass sterile container is mixed: 100.0 ml of a local anesthetic solution, the concentration of which is determined by the desired effect of the intended anesthesia / vegetative, motor or antinociceptive block type / + adrenaline hydrochloride solution 0.1 % - 0.6 ml + central analgesic (10 mg morphine solution or 0.1 mg fentanyl solution). In this case, the applied mixture of local anesthetic may include other ingredients, drugs, for example, lidase, B vitamins, clonidine, etc. The patient's position on the operating table is horizontal and on the back. The conduction anesthesia of the lower limb is performed in the following sequence, which ensures the desired anesthetic effect.

1. Анестезия коротких и длинных ветвей крестцового, сакрального сплетений и запирательного нерва поясничного сплетения1. Anesthesia of short and long branches of the sacral, sacral plexus and obturator nerve of the lumbar plexus

Точка предполагаемого вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента определяется методом пальпации и локализуется она на 2-3 см выше верхнего края большого вертела (точка 6 на чертеже бедренной кости стороны анестезии. Кожа и подкожная клетчатка, места предполагаемого доступа к седалищному нерву 7 инфильтрируется 3,0-5,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Доступ к седалищному нерву осуществляется инъекционной иглой 5 длиной 10-12 см (игла для спинномозговых пункций), которая вводится в ткани во фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости. Затем, скользя кончиком иглы по поверхности крыла подвздошной кости, продолжаем погружать иглу в ткани до момента потери сопротивления или появления парестезий (симптомов механического раздражения седалищного нерва). Потеря сопротивления инъекционной игле или появление парестезий являются симптомами и критериями для непосредственной анестезии седалищного нерва, которая достигается введением 40,0 мл смеси анестезирующего раствора через просвет инъекционной иглы, но при условии полного отсутствия ее дополнительных смещений. Таким образом, раствор местного анестетика вводится в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия, а точнее в глубокое клетчаточное пространство - между сакро-спинальной связкой 8 и грушевидной мышцей. Большее представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей и обуславливают распространение местного анестетика в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении.The point of the supposed injection for the injection needle on the skin of the patient’s body is determined by palpation and it is localized 2-3 cm above the upper edge of the greater trochanter (point 6 on the drawing of the femur of the anesthetic side. Skin and subcutaneous tissue, the site of the alleged access to the sciatic nerve 7 is infiltrated 3 , 0-5.0 ml of a 0.5% solution of novocaine.The sciatic nerve is accessed by an injection needle 5 of 10-12 cm length (a needle for spinal punctures), which is inserted into the tissues in the patient’s frontal plane and perpendicular to the depth of the body until it touches the surface of the iliac wing body, then, sliding the tip of the needle along the surface of the ilium wing, continue to immerse the needle into the tissue until loss of resistance or paresthesia (symptoms of mechanical irritation of the sciatic nerve). or the appearance of paresthesias are symptoms and criteria for direct anesthesia of the sciatic nerve, which is achieved by the introduction of 40.0 ml of anesthetic solution mixture through the lumen of injection projection needle, but subject to the complete absence of its additional displacements. Thus, a solution of local anesthetic is injected into the perineural tissue in the region of the large sacral orifice, or rather into the deep cellular space - between the sacrospinal ligament 8 and piriformis muscle. A greater representation of connective tissue, the preserved tone of the piriformis muscle, and determine the spread of local anesthetic into the pelvic cavity, and not along the sciatic nerve, i.e. in the distal direction.

Отдельными вколами инфильтрируют в подкожную клетчатку местный анестетик над Пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости.Local injections infiltrate into the subcutaneous tissue with local injections above the pupartic ligament and parallel to the upper edge of the iliac wing.

Клинический примерClinical example

Пациентка Б. 90 лет, обезболивание операции по удалению металлической конструкции с бедренной кости.Patient B., 90 years old, anesthetizing an operation to remove a metal structure from the femur.

Клинический диагноз: консолидированный перелом дистальной трети правого бедра после остеосинтеза металлической пластиной.Clinical diagnosis: consolidated fracture of the distal third of the right thigh after osteosynthesis with a metal plate.

Сопутствующие заболевания: общий атеросклероз, коронарокардиосклероз с нарушением сердечного ритма - желудочковые экстрасистолы. Отосклероз - глухота. Алиментарная дистрофия 2-степени.Concomitant diseases: general atherosclerosis, coronary cardiosclerosis with cardiac arrhythmias - ventricular extrasystoles. Otosclerosis is deafness. Alimentary dystrophy of 2 degrees.

В качестве выбора метода обезболивания было избрано анестезиологическое пособие - плексусное обезболивание нижней конечности в сочетании с медикаментозной подготовкой к обезболиванию накануне (за 12 часов) операции и внутривенной интраоперационной медикаментозной коррекцией психоэмоционального статуса пациентки. Плексусное обезболивание конечности включило в себя следующие манипуляции.As the choice of the method of anesthesia, an anesthesiological aid was chosen - plexus anesthesia of the lower limb combined with drug preparation for anesthesia on the eve (12 hours) of the operation and intravenous intraoperative medication correction of the patient's psychoemotional status. Plexus anesthesia of the limb included the following manipulations.

Анестезию коротких и длинных ветвей крестцового сплетения и запирательного нерва поясничного сплетения была осуществлена следующим образом. Точка предполагаемого вкола для инъекционной иглы на коже тела пациента определялась методом пальпации и локализовалась она на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости стороны анестезии. Кожа и подкожная клетчатка, места предполагаемого доступа к седалищному нерву была инфильтрирована 3,0 -5,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Доступ к седалищному нерву осуществлен инъекционной иглой длиной 10-12 см (игла для спинномозговых пункций), которая вводилась в ткани во фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его тела на глубину - до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости. Затем, скользя кончиком иглы по поверхности крыла подвздошной кости, продолжали погружать иглу в ткани до момента потери сопротивления. Потеря сопротивления инъекционной игле явилась симптомом и критерием для непосредственной анестезии запирательного, седалищного нерва и его ветвей, которая была достигнута введением через просвет инъекционной иглы 40,0 мл смеси анестезирующего раствора. При этом в момент введения анестетика исключались смещения инъекционной иглы. Раствор местного анестетика был введен в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия. Представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей способствовали тому, что распространение местного анестетика осуществилось в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении. Затем для достижения более качественной анестезии кожных покровов нижней конечности, была выполнена инфильтрация 0,25%-ным раствором новокаина в количестве 50,0 мл подкожной клетчатки над Пупартовой связкой и над верхним краем крыла подвздошной кости.Anesthesia of the short and long branches of the sacral plexus and the obturator nerve of the lumbar plexus was carried out as follows. The point of the supposed injection for the injection needle on the skin of the patient's body was determined by palpation and it was localized 2-3 cm above the upper edge of the greater trochanter of the femur of the side of anesthesia. The skin and subcutaneous tissue, the site of the alleged access to the sciatic nerve were infiltrated with 3.0-5.0 ml of 0.5% novocaine solution. The sciatic nerve was accessed by an injection needle 10-12 cm long (a needle for spinal punctures), which was inserted into the tissues in the patient’s frontal plane and perpendicular to the axis of his body to a depth of contact with the surface of the ilium wing body. Then, sliding the tip of the needle along the surface of the iliac wing, they continued to immerse the needle in the tissue until resistance was lost. Loss of resistance to the injection needle was a symptom and a criterion for direct anesthesia of the obturator, sciatic nerve and its branches, which was achieved by injecting 40.0 ml of anesthetic solution mixture through the lumen of the injection needle. In this case, at the time of administration of the anesthetic, displacement of the injection needle was excluded. A solution of local anesthetic was injected into the perineural tissue in the region of the large sacral orifice. Representation of connective tissue, the preserved piriformis muscle tone contributed to the spread of local anesthetic into the pelvic cavity, and not along the sciatic nerve, i.e. in the distal direction. Then, to achieve better anesthesia of the skin of the lower extremity, infiltration was performed with a 0.25% solution of novocaine in the amount of 50.0 ml of subcutaneous tissue over the pupartic ligament and over the upper edge of the ilium wing.

Кроме того, были выполнены анестезии: бедренного нерва по методике

латерального (наружного) кожного нерва бедра по Nystrem и была осуществлена интраоперационная медикаментозная седация пациентки.In addition, anesthesia was performed: the femoral nerve according to the method

the lateral (external) cutaneous nerve of the thigh according to Nystrem and the patient's intraoperative drug sedation was performed.

Клиническая оценка качества достигнутой плексусной анестезии соответствовало объему и травматичности выполненной операции. Адекватность анестезии подтвердили показатели периферического кровообращения и системной гемодинамики - частота сердечных сокращений, показатели артериального и центрального венозного давлений, величина интраоперационного диуреза.A clinical assessment of the quality of achieved plexus anesthesia corresponded to the volume and morbidity of the performed operation. The adequacy of anesthesia was confirmed by indicators of peripheral blood circulation and systemic hemodynamics - heart rate, indicators of arterial and central venous pressures, the magnitude of intraoperative diuresis.

Оперативное лечение заключалось в широком оперативном доступе к металлической пластине, которая была фиксирована к кости множеством шурупов. Хирургический доступ по всей длине послеоперационного рубца - до 20 см. Металлическая конструкция удалена. Операционная кровопотеря составила до 200, 0 мл, которая компенсирована переливанием кровезаменителей. Послеоперационное течение гладкое. Пациентка выписана с выздоровлением.Surgical treatment consisted of wide operative access to a metal plate, which was fixed to the bone with many screws. Surgical access along the entire length of the postoperative scar is up to 20 cm. The metal structure is removed. Surgical blood loss amounted to 200, 0 ml, which is compensated by the transfusion of blood substitutes. The postoperative course is smooth. The patient was discharged with recovery.

Преимущества заявляемого способаThe advantages of the proposed method

Предложенный способ плексусной анестезии нижней конечности обладает существенными преимуществами по сравнению с аналогами и прототипом, которые заключаются в следующем.The proposed method of plexus anesthesia of the lower extremity has significant advantages compared with analogues and prototype, which are as follows.

Во-первых, достигается и гарантируется анестезия не только всех коротких и длинных ветвей крестцового сплетения, но в процесс стволовой анестезии вовлекается запирательный нерв поясничного сплетения. Данный эффект стал возможным за счет подведения смеси раствора местного анестетика в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия, а точнее - в глубокое клетчаточное пространство - между сакро-спинальной связкой (8 на чертеже) и грушевидной мышцей. Большее представительство соединительно-тканой клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцей и обуславливают распространение местного анестетика в полость малого таза, а не по ходу седалищного нерва, т.е. в дистальном направлении.Firstly, anesthesia is achieved and guaranteed not only for all short and long branches of the sacral plexus, but the obstructive nerve of the lumbar plexus is involved in the process of stem anesthesia. This effect was made possible by bringing the mixture of local anesthetic solution into the perineural tissue in the region of the large sacral orifice, or rather, into the deep cellular space - between the sacrospinal ligament (8 in the drawing) and the piriformis muscle. A greater representation of connective tissue, the preserved tone of the piriformis muscle, and determine the spread of local anesthetic into the pelvic cavity, and not along the sciatic nerve, i.e. in the distal direction.

Во-вторых, количество выполненных стволовых блокад для получения анестезии всей нижней конечности уменьшается, а это повышает не только надежность и атравматичность предлагаемого способа, но и гарантирует его большую безопасность за счет уменьшения дозы местного анестетика как по объему, так и в перерасчете на сухое веществоSecondly, the number of stem blockages performed to obtain anesthesia of the entire lower limb is reduced, and this not only increases the reliability and non-invasiveness of the proposed method, but also guarantees its greater safety by reducing the dose of local anesthetic both in volume and in terms of dry matter

В-третьих, одновременная фармакологическая блокада коротких ветвей крестцово-копчиковых сплетений - верхнего и нижнего ягодичных нервов, заднего кожного нерва бедра и ветвей, иннервирующих тазовые органы, позволяет выполнять операции не только на верхней трети бедренной кости, но и на тазобедренном суставе, что исключается при анестезиях по способу аналога и прототипах, а клинический пример это подтверждает.Thirdly, the simultaneous pharmacological blockade of the short branches of the sacrococcygeal plexus - the upper and lower gluteal nerves, the posterior cutaneous nerve of the thigh and the branches innervating the pelvic organs, allows operations not only on the upper third of the femur, but also on the hip joint, which is eliminated with anesthetics using the analogue method and prototypes, and the clinical example confirms this.

В-четвертых, предлагаемый способ анестезии нижней конечности позволяет полностью исключить участие пациентов в процедуре идентификации положения инъекционной иглы перед подведением смеси местного анестетика к нервным стволам, сплетениям.Fourth, the proposed method of lower limb anesthesia allows to completely exclude the participation of patients in the procedure for identifying the position of the injection needle before summing up the mixture of local anesthetic to nerve trunks, plexuses.

В-пятых, достигается более полная вегетативная денервация нижней конечности, т.к. дополнительно блокируются паравазальные симпатические сплетения артериальных сосудов, питающих ткани нижней конечности - ветви ягодичных артерий на уровне большого сакрального отверстия.Fifth, a more complete vegetative denervation of the lower limb is achieved, because in addition, the paravasal sympathetic plexuses of arterial vessels feeding the tissues of the lower extremity — the branches of the gluteal arteries at the level of the large sacral opening — are additionally blocked.

В-шестых, медикаментозная подготовка пациентов к анестезии, операции и интраоперационная седация для создания у больных состояния психоэмоционального комфорта и дает возможность исключить их “присутствие на собственной операции”, что существенно отличают предложенный способ от аналогов и прототипа.Sixth, medical preparation of patients for anesthesia, surgery and intraoperative sedation to create a state of psycho-emotional comfort in patients and makes it possible to exclude their “presence on their own surgery”, which significantly distinguishes the proposed method from analogues and prototype.

Таким образом, в полном объеме реализована задача изобретения, которая состояла не только в анатомо-топографическом обосновании атравматичного доступа к седалищному нерву для достижения из единого доступа анестезий всех коротких и длинных ветвей сакрального сплетения и запирательного нерва поясничного сплетения, но и в клинических испытаниях, подтвердивших надежность и простоту технического исполнения вышеописанной анестезии. Кроме того, аргументированы состав, сроки и эффективность применения средств седации и премедикации у пациентов при операциях под плексусным обезболиванием.Thus, the task of the invention was fully realized, which consisted not only in the anatomical and topographic justification of atraumatic access to the sciatic nerve to achieve all short and long branches of the sacral plexus and obturator lumbar plexus from a single access, but also in clinical trials that confirmed reliability and simplicity of technical performance of the above anesthesia. In addition, the composition, timing and effectiveness of the use of sedation and sedation in patients with operations under plexus anesthesia are argued.

На момент подачи заявки на изобретение предложенный способ анестезии нижней конечности неоднократно (более чем у 200 пациентов) применялся нами для обезболивания операций на нижних конечностях, для лечения их сосудистых заболеваний.At the time of filing the application for the invention, the proposed method for lower limb anesthesia was repeatedly used (in more than 200 patients) to anesthetize operations on the lower extremities and to treat their vascular diseases.

Claims (1)

Способ плексусной анестезии нижней конечности, включающий анестезию седалищного, запирательного, заднего кожного нервов и их ветвей путем опеределения точки ввода для инъекционной иглы на теле пациента, доступ и идентификацию положения иглы по костным ориентирам и симптомам раздражения, введение анестетика при положении пациента на спине, отличающийся тем, что точку ввода иглы располагают на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости со стороны анестезии, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или при появлении парестезий, вводят анестетик между сакроспинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию в подкожную клетчатку местного анестетика под Пупартовой связкой и параллельно вехнему краю крыла подвздошной кости.A method for plexus anesthesia of the lower extremity, including anesthesia of the sciatic, obturator, posterior cutaneous nerves and their branches by determining the entry point for the injection needle on the patient’s body, access and identification of the needle position according to the bone landmarks and symptoms of irritation, the introduction of anesthetic when the patient is on the back, different the fact that the insertion point of the needle is placed 2-3 cm above the upper edge of the greater trochanter of the femur from the side of anesthesia, the needle is inserted in the frontal plane perpendicular to the body axis on Loubinoux to contact with the surface of the blade body of the ilium up to the moment of resistance loss or appearance paresthesias, anesthetic administered between sacrospinal piriformis ligaments and then carried into the subcutaneous tissue infiltration of local anesthetic under crural arch Haute and parallel to the edge of the wing of the ilium.