RU2223700C1 - Method for surgical treating uterine myoma - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine, gynecology. SUBSTANCE: one should stop circulation along internal iliac arteries from both sides. Moreover, in women in premenopause period with multiple interstitial knots at tendency for their growth one should restrict interference with stopping circulation along internal iliac arteries, only. But in women of reproductive age not wanting to have children such stoppage of circulation should be added with myomectomy. The method provides prophylaxis of disease relapses. EFFECT: higher efficiency of operation. 5 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с миомой матки. The invention relates to medicine, in particular to operative gynecology, and can be used for organ-saving treatment of patients with uterine myoma.

Проблема лечения миомы матки в течение многих лет продолжает оставаться актуальной. Миома матки, наиболее частая опухоль внутренних половых органов, встречается у 25-40% женщин старше 35 лет. Маточные кровотечения являются самым частым осложнением подслизистых и интерстициальных миом и у значительного числа больных приводят к развитию железодефицитной анемии. Увеличение размеров матки, сопровождающее рост этой опухоли, может вызвать тазовые боли и дизурические явления. The problem of treating uterine fibroids for many years continues to be relevant. Uterine fibroids, the most common tumor of the internal genital organs, occur in 25-40% of women over 35 years old. Uterine bleeding is the most common complication of submucosal and interstitial fibroids and in a significant number of patients lead to the development of iron deficiency anemia. An increase in the size of the uterus that accompanies the growth of this tumor can cause pelvic pain and dysuric phenomena.

Известно, что единственным эффективным способом лечения миомы матки является хирургический. Миомэктомия - органосохраняющая, пластическая операция из различных хирургических доступов, сопровождающаяся значительной потерей крови. It is known that the only effective way to treat uterine fibroids is surgical. Myomectomy is an organ-preserving, plastic surgery from various surgical approaches, accompanied by significant loss of blood.

Однако известно, что рецидивирование миомы после миомэктомии, по данным некоторых авторов, достигает 30-45%. However, it is known that the recurrence of fibroids after myomectomy, according to some authors, reaches 30-45%.

У большинства больных миомой матки выполняются радикальные операции, связанные со значительной хирургической травмой, кровопотерей и утратой репродуктивной функции. Установлено, что удаление матки усугубляет имеющиеся у пациенток изменения ЦНС, профиля личности, способствует невротизации, развитию предрасположенности к фобическому синдрому, сопровождается изменениями состояния половой системы. Именно поэтому весьма актуальной задачей является разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов, а с другой - способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания. Most patients with uterine fibroids undergo radical surgery associated with significant surgical trauma, blood loss and loss of reproductive function. It has been established that removal of the uterus exacerbates the changes in the central nervous system and personality profile that patients have, contributes to neurotization, the development of a predisposition to phobic syndrome, and is accompanied by changes in the state of the reproductive system. That is why a very urgent task is to develop an optimal method for treating fibroids, on the one hand, which preserves the integrity of the internal genital organs for a woman, and on the other hand, which helps prevent the recurrence of the disease.

Современные методы органосохраняющего лечения миомы матки включают гормонотерапию (1), лапароскопический миолиз (2), миомэктомию методом лапаротомического, лапароскопического и трансцервикального доступа (3), селективную эмболизацию маточных артерий (4). Modern methods of organ-preserving treatment of uterine fibroids include hormone therapy (1), laparoscopic myolysis (2), myomectomy using laparotomy, laparoscopic and transcervical access (3), selective uterine artery embolization (4).

Однако наблюдается отсутствие эффекта от гормонотерапии, частые рецидивы миомы матки после лапароскопического миолиза и реконструктивно-пластических операций, а также возобновление симптомов заболевания. However, there is a lack of effect from hormone therapy, frequent recurrence of uterine fibroids after laparoscopic myolysis and reconstructive plastic surgery, as well as the resumption of symptoms of the disease.

Известен способ лечения миомы матки путем селективной эмболизации маточных артерий (4). Он заключается в том, что после пункции и катетеризации бедренных артерий осуществляется ангиография терминального отдела аорты и подвздошных артерий с целью определения анатомии артерий малого таза и локализации маточных артерий. Селективная катетеризация каждой маточной артерии осуществляется доступом из контралатеральной бедренной артерии с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров диаметром не более 5 F (1F=0,33 мм). Эмболизация осуществляется путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц - кусочков желатиновой губки, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. A known method of treating uterine fibroids by selective embolization of the uterine arteries (4). It consists in the fact that after puncture and catheterization of the femoral arteries, angiography of the terminal aorta and iliac arteries is performed to determine the anatomy of the arteries of the pelvic arteries and the location of the uterine arteries. Selective catheterization of each uterine artery is accomplished by access from the contralateral femoral artery using standard visceral angiographic catheters with a diameter of not more than 5 F (1F = 0.33 mm). Embolization is carried out by injection through a catheter of embolizing particles - pieces of a gelatinous sponge, which are delivered by the bloodstream to the distal sections of the arterial bed.

Указанный способ имеет следующие недостатки:
1) невозможность выполнения процедуры у пациенток с непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов;
3) опасность проведения процедуры у больных с нарушением свертывающей системы крови;
4) возможность серьезного осложнения: эмболии легочной артерии;
5) необратимость ишемического повреждения матки, приводящая к необходимости расширенного оперативного вмешательства, т.е. к гистерэктомии.The specified method has the following disadvantages:
1) the inability to perform the procedure in patients with intolerance to radiopaque drugs;
3) the danger of the procedure in patients with impaired blood coagulation;
4) the possibility of serious complications: pulmonary embolism;
5) the irreversibility of ischemic damage to the uterus, leading to the need for extended surgical intervention, i.e. to hysterectomy.

Задачей данного изобретения является разработка надежного органосберегающего способа лечения миомы матки, обеспечивающего профилактику рецидива заболевания в виде появления новых миоматозных узлов, способствующего прекращению роста узлов, уменьшению размеров узлов у женщин в пременопаузе, уменьшению интраоперационной кровопотери при удалении миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста. The objective of this invention is to develop a reliable organ-saving method for the treatment of uterine fibroids, which prevents the recurrence of the disease in the form of the appearance of new myomatous nodes, which helps to stop the growth of nodes, reduce the size of nodes in premenopausal women, reduce intraoperative blood loss when removing myomatous nodes in women of reproductive age.

Поставленная задача осуществляется способом хирургического лечения миомы матки, который заключается в перекрытии кровотока матки по внутренним подвздошним артериям с двух сторон. Причем у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией к их росту вмешательство ограничивают перекрытием внутренних подвздошних артерий, а женщинам репродуктивного возраста, не желающим иметь детей, после перевязки внутренних подвздошних артерий выполняют миомэктомию. Данное хирургическое вмешательство можно осуществлять из различных доступов и двумя способами. Клиппирование или перевязку внутренних подвздошних артерий можно выполнять из лапароскопического, мини-лапаротомического и традиционного чревосечения. Перевязка внутренних подвздошних артерий и миомэктомия выполняется из лапароскопического, мини-лапаротомного, традиционного доступов и трансцервикально под контролем гистероскопа. Технический результат заключается в повышении эффективности лечения, профилактике рецидива миомы матки за счет изменения кровоснабжения матки путем перекрытия кровотока по внутренним подвздошным артериям с двух сторон. The task is carried out by the method of surgical treatment of uterine fibroids, which consists in blocking the uterine blood flow through the internal iliac arteries from two sides. Moreover, in premenopausal women with multiple interstitial nodes with a tendency to their growth, the intervention is limited by the closure of the internal iliac arteries, and for women of reproductive age who do not want to have children, myomectomy is performed after ligation of the internal iliac arteries. This surgical intervention can be performed from various approaches in two ways. Clipping or ligation of the internal iliac arteries can be performed from laparoscopic, mini-laparotomy and traditional gluttony. Ligation of the internal iliac arteries and myomectomy is performed from a laparoscopic, mini-laparotomy, traditional access and transcervical under the control of a hysteroscope. The technical result consists in increasing the effectiveness of treatment, preventing the recurrence of uterine fibroids by changing the blood supply to the uterus by blocking the blood flow through the internal iliac arteries from two sides.

В случае наличия у женщины в пременопаузе множественной симптомной интерстициальной миомы матки способ осуществляется следующим образом. If a woman in premenopausal women has multiple symptomatic interstitial uterine fibroids, the method is as follows.

Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер - инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают титановую скобку. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны. The patient is placed on the operating table in a dorsal lithotomy position. Under aseptic conditions, under general endotracheal anesthesia, a laparoscope connected to a video camera is inserted into the abdominal cavity through an incision in the umbilical region. Under the control of a laparoscope, 2 lateral trocars for manipulators are introduced in the right and left iliac regions: 5 mm and 10 mm. Using scissors, the parietal peritoneum over the bifurcation of the right common iliac artery is opened, the course of the external and internal iliac arteries is monitored, and using the dissector and soft clamp, the internal iliac artery is isolated from the surrounding tissues. A clipper, a tool for bracketing, is inserted through a 10 mm trocar. A titanium brace is placed on the right internal iliac artery. A similar manipulation is performed on the left side.

Продолжительность операции составляет 25-35 мин. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Период наблюдения за больными составил 18 месяцев. The duration of the operation is 25-35 minutes. No intraoperative complications were observed. The postoperative period was uneventful. The follow-up period was 18 months.

Клинический пример 1. Больная П. , 51 года, поступила в клинику акушерства и гинекологии с диагнозом: множественная миома матки с отмеченным ростом, вторичная анемия. Поступила с жалобами на обильные и болезненные менструации, периодические боли в нижних отделах живота. Clinical example 1. Patient P., 51 years old, was admitted to the clinic of obstetrics and gynecology with a diagnosis of multiple uterine fibroids with marked growth, secondary anemia. Received complaints of profuse and painful menstruation, periodic pain in the lower abdomen.

Менархе с 13 лет, менструации установились сразу, по 3 дня через 28 дней. В последние 2 года стали беспокоить обильные и болезненные менструации. Было 2 беременности, 2 родов. Menarche from 13 years old, menstruation was established immediately, 3 days after 28 days. In the last 2 years, heavy and painful menstruation began to disturb. There were 2 pregnancies, 2 births.

Со слов больной, впервые миома матки размерами соответственно 7-8 недель беременности обнаружена 3 года тому назад при проведении очередной диспансеризации. При УЗИ тело матки увеличено до размеров 69х74х65 мм с узлами миомы, наибольший из которых диаметром до 23 мм. При динамическом ультразвуковом наблюдении отмечен рост узлов миомы. При поступлении в клинику размеры матки 83х80х75 мм с максимальными узлами миомы 45 мм и 47 мм. Цитологическое исследование мазков соскобов слизистой шейки матки, аспирата из полости матки и цервикального канала, расширенная кольпоскопия - без патологии. According to the patient, for the first time, uterine fibroids with sizes of 7-8 weeks of pregnancy, respectively, were discovered 3 years ago during the next medical examination. With ultrasound, the uterine body is enlarged to a size of 69x74x65 mm with myoma nodes, the largest of which is up to 23 mm in diameter. Dynamic ultrasound observation showed growth of myoma nodes. Upon admission to the clinic, the size of the uterus is 83x80x75 mm with a maximum fibroid nodes of 45 mm and 47 mm. Cytological examination of smears of scrapings of the cervical mucosa, aspirate from the uterine cavity and cervical canal, extended colposcopy - without pathology.

При влагалищном исследовании тело матки по средней линии, бугристое, увеличено до 10-11 недель за счет множественных миоматозных узлов. Гемоглобин крови при поступлении 103 г/л. During vaginal examination, the uterine body in the midline, tuberous, increased to 10-11 weeks due to multiple myomatous nodes. Blood hemoglobin upon admission 103 g / l.

Учитывая категорическое желание женщины сохранить целостность внутренних половых органов, произведена органосохраняющая операция вышеуказанным способом: лапароскопия, клиппирование внутренних подвздошных артерий. Интраоперационно обнаружено: тело матки неправильной формы, бледно-розового цвета, увеличено до 11-12 недель беременности за счет интерстициальных узлов с тенденцией к субсерозному росту узлов миомы. В первые сутки после операции больная ощущала умеренные боли в нижних отделах живота, которые купировались анальгетиками. Послеоперационный период протекал без осложнений. Given the woman’s categorical desire to maintain the integrity of the internal genital organs, an organ-preserving operation was performed in the above way: laparoscopy, clipping of the internal iliac arteries. Intraoperatively discovered: the body of the uterus is irregular in shape, pale pink, increased to 11-12 weeks of pregnancy due to interstitial nodes with a tendency to subserous growth of myoma nodes. In the first day after surgery, the patient felt moderate pain in the lower abdomen, which were stopped by analgesics. The postoperative period was uneventful.

Больная находилась под постоянным наблюдением и выписана на 10 сутки после операции. Клинико-лабораторные показатели крови после проведения гемостимулирующей терапии соответствуют нормальным показателям. The patient was under constant supervision and was discharged 10 days after surgery. Clinical and laboratory blood parameters after hemostatic therapy are normal.

При УЗИ через 1 сутки после операции размеры матки и узлов не изменились. При УЗИ через 1 месяц после операции размеры тела матки уменьшились и составили 69х65х70 мм, диаметр наибольших узлов 42 мм, 35 мм. При УЗИ через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года размеры матки составили 69х64х69 мм, диаметр узлов 42 мм и 36 мм. With ultrasound, 1 day after the operation, the size of the uterus and nodes did not change. With ultrasound, 1 month after the operation, the size of the uterus decreased and amounted to 69x65x70 mm, the diameter of the largest nodes was 42 mm, 35 mm. With ultrasound after 3 and 6 months, 1 and 2 years, the size of the uterus was 69x64x69 mm, the diameter of the nodes was 42 mm and 36 mm.

На третьи сутки после операции пришла в срок менее обильная и болезненная менструация. Далее имела место задержка менструации на 10 дней, однако в последующем регулярность менструаций восстановилась. Менструации стали менее обильными и менее болезненными. Показатели гемоглобина крови соответствовали нормальным на протяжении периода наблюдения. On the third day after the operation, less plentiful and painful menstruation came on time. Then there was a delay of menstruation for 10 days, but subsequently the regularity of menstruation was restored. Menstruation has become less profuse and less painful. Blood hemoglobin values corresponded to normal during the observation period.

Предложенным методом прооперировано 8 больных. У всех пациенток отмечено уменьшение размеров матки, узлов миомы, нормализация менструального цикла, восстановление показателей гемоглобина крови в пределах нормальных величин. The proposed method operated on 8 patients. All patients showed a decrease in the size of the uterus, fibroids, normalization of the menstrual cycle, restoration of hemoglobin in the blood within normal values.

Женщинам репродуктивного возраста, не желающим иметь детей, предпочтительно производить перевязку внутренних подвздошних артерий и далее миомэктомию с трансцервикального, мини-лапаротомного или лапароскопического доступа. For women of reproductive age who do not want to have children, it is preferable to ligate the internal iliac arteries and then myomectomy with transcervical, mini-laparotomy or laparoscopic access.

Перевязку внутренних подвздошних артерий мини-лапаротомным доступом осуществляют следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом производят поперечный надлобковый разрез выше лонного сочленения на 2 см и длиной 3-4 см. Тупым путем подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от апоневроза. Апоневроз рассекают по средней линии живота и разводят тупо в стороны, соответственно ширине кожного разреза на уровне последнего. Тупым путем отсепаровывают прямые и пирамидальные мышцы и вскрывают брюшину, которую с четырех сторон подшивают к коже. Большой сальник и кишечник отграничивают марлевыми салфетками и в рану вводят универсальный ранорасширитель с ретракторами. Между круглой маточной связкой и придатками с помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий, а также мочеточника и, используя диссектор, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. С помощью иглы Дешампа под внутренней подвздошной артерией проводят капроновую лигатуру и завязывают примерно на 2 см ниже бифуркации. Аналогичную операцию производят и с левой стороны. Далее, используя инструменты с длинными браншами из набора "Мини-ассистент", делают разрез на матке, энуклеируют миоматозный узел или узлы и рану зашивают викриловыми швами в два этажа. Ligation of the internal iliac arteries by mini-laparotomy access is as follows. The patient is placed on the operating table in a dorsal lithotomy position. Under aseptic conditions, under general endotracheal anesthesia, a trans suprapubic incision is made above the pubic joint by 2 cm and a length of 3-4 cm. In a blunt way, subcutaneous fatty tissue is separated from aponeurosis. The aponeurosis is dissected along the midline of the abdomen and diluted stupidly to the sides, respectively, the width of the skin incision at the level of the latter. The blunt and pyramidal muscles are separated in a blunt way and the peritoneum is opened, which is sutured to the skin from four sides. The large omentum and intestines are delimited by gauze napkins and a universal retractor with retractors is introduced into the wound. Between the round uterine ligament and appendages, with the help of scissors, the parietal peritoneum over the bifurcation of the right common iliac artery is opened, the course of the external and internal iliac arteries, as well as the ureter is traced and, using the dissector, the internal iliac artery is isolated from the surrounding tissues. Using a Deshampa needle, a nylon ligature is carried out under the internal iliac artery and tied about 2 cm below the bifurcation. A similar operation is performed on the left side. Then, using tools with long jaws from the Mini-Assistant kit, an incision is made on the uterus, the myomatous node or nodes are enucleated, and the wound is sutured with two-story vicryl sutures.

Клинический пример 2. Больная Р., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на обильные менструации в течение последних 2 лет. В анамнезе: грипп, ОРЗ, аппендектомия в 6 лет, хронический тонзиллит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 20 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет, было 6 беременностей, 2 из которых закончились срочными родами, 1 - самопроизвольным выкидышем и 3 - искусственными абортами. Впервые миома матки обнаружена 2 года тому назад, и тело матки соответствовало 6-7 неделям беременности. При УЗИ: тело матки соответствует размерам 52х67х79 мм. Через 1,5 года после данного исследования тело матки соответствовало размерам 85х72х85 мм, с узлом миомы 66х52х75 мм. А при поступлении в клинику размеры матки и узла соответствовали 95х83х87 мм и 60х65х82 мм. Имело место падение гемоглобина (Нв) в клиническом анализе крови до 80 г/л. При поступлении в клинику Нв крови составил 94 г/л. При цитологическом исследовании аспирата из полости матки и цервикального канала и расширенной кольпоскопии патологии не обнаружено. Clinical example 2. Patient R., 44 years old, was admitted to the hospital with complaints of heavy menstruation over the past 2 years. History: influenza, acute respiratory infections, appendectomy at age 6, chronic tonsillitis. Menses from 14 years, established immediately, for 4-5 days, after 20 days, moderate, painless. Sexual life since 22 years old, there were 6 pregnancies, 2 of which ended in an urgent birth, 1 - a miscarriage and 3 - artificial abortions. For the first time, uterine fibroids were discovered 2 years ago, and the body of the uterus corresponded to 6-7 weeks of pregnancy. With ultrasound: the body of the uterus corresponds to the size of 52x67x79 mm. 1.5 years after this study, the body of the uterus corresponded to dimensions 85x72x85 mm, with a myoma node 66x52x75 mm. And upon admission to the clinic, the size of the uterus and node corresponded to 95x83x87 mm and 60x65x82 mm. There was a drop in hemoglobin (HB) in the clinical analysis of blood to 80 g / l. Upon admission to the hospital, HB blood was 94 g / l. A cytological examination of the aspirate from the uterine cavity and cervical canal and extended colposcopy revealed no pathology.

Больной произведена операция мини-лапаротомия, перевязка внутренних подвздошних артерий, миомэктомия, коагуляция и пересечение маточных труб с целью стерилизации. Интраоперационно обнаружено, что тело матки увеличено до 13-14 недель беременности за счет интерстициального узла миомы, исходящего из дна и передней стенки матки. Перевязка внутренних подвздошних артерий произведена вышеописанным способом. Через продольный разрез энуклеирован узел миомы размерами 5х7х9 мм, рана зашита отдельными викриловыми швами. Длительность операции составила 1 ч 25 мин, а кровопотеря - 150 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 7 сутки после операции. При выписке Нв крови составил 90 г/л, по поводу чего проведено гемостимулирующее лечение. УЗИ: тело матки размерами 67х50х67 мм, область послеоперационных швов без особенностей. При УЗИ через 1-3-6 мес. размеры тела матки составили 62х51х60 мм, 59х48х55 мм и 56х47х53 мм соответственно. Менструации были регулярными, безболезненными, не обильными и без сгустков, по 4-5 дней через 28 дней. Показатели Нв крови имели стабильные нормальные величины. Больная на момент последнего исследования находилась под наблюдением в течение 21 месяца, и данных за рецидив миомы матки не было получено. The patient underwent surgery mini-laparotomy, ligation of the internal iliac arteries, myomectomy, coagulation and intersection of the fallopian tubes for sterilization. It was found intraoperatively that the uterine body was enlarged to 13-14 weeks of pregnancy due to the interstitial node of the fibroids coming from the bottom and front wall of the uterus. Ligation of the internal iliac arteries is performed as described above. Through a longitudinal section, the myoma node 5x7x9 mm in size is enucleated, the wound is sutured with separate vicryl sutures. The duration of the operation was 1 h 25 min, and blood loss - 150 ml. The postoperative period was uneventful, the patient was discharged on the 7th day after the operation. When extracting HB blood amounted to 90 g / l, about which hemostimulating treatment was carried out. Ultrasound: the body of the uterus with dimensions of 67x50x67 mm, the area of postoperative sutures without features. With ultrasound after 1-3-6 months. uterine body sizes were 62x51x60 mm, 59x48x55 mm and 56x47x53 mm, respectively. Menses were regular, painless, not heavy and without clots, 4-5 days after 28 days. Blood HB values had stable normal values. The patient at the time of the last study was monitored for 21 months, and no data were obtained for the recurrence of uterine fibroids.

Предложенным методом прооперировано 9 больных. У всех пациенток во время операции была минимальная кровопотеря, был гладкий послеоперационный период, матка приобрела нормальные размеры, нормализовался менструальный цикл, отсутствовали рецидивы миомы в течение 19 месяцев наблюдения за больными, и отпала необходимость в приеме гормональных препаратов. The proposed method operated on 9 patients. All patients had minimal blood loss during the operation, had a smooth postoperative period, the uterus acquired normal sizes, the menstrual cycle returned to normal, there were no recurrences of fibroids during the 19 months of follow-up, and there was no need to take hormonal drugs.

Лапароскопию, клиппирование внутренних подвздошных артерий и гистерорезектоскопическое удаление подслизистой миомы матки производят следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер - инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают титановую скобку. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны. Laparoscopy, clipping of the internal iliac arteries and hysteroresectoscopic removal of submucosal uterine fibroids is performed as follows. The patient is placed on the operating table in a dorsal lithotomy position. Under aseptic conditions, under general endotracheal anesthesia, a laparoscope connected to a video camera is inserted into the abdominal cavity through an incision in the umbilical region. Under the control of a laparoscope, 2 lateral trocars for manipulators are introduced in the right and left iliac regions: 5 mm and 10 mm. Using scissors, the parietal peritoneum over the bifurcation of the right common iliac artery is opened, the course of the external and internal iliac arteries is monitored, and using the dissector and soft clamp, the internal iliac artery is isolated from the surrounding tissues. A clipper, a tool for bracketing, is inserted through a 10 mm trocar. A titanium brace is placed on the right internal iliac artery. A similar manipulation is performed on the left side.

Далее приступают к гистерорезектоскопическому удалению подслизистой миомы матки. Обнажают шейку матки в зеркалах и берут ее на пулевые щипцы. Операцию производят с использованием неэлектролитных низкомолекулярных сред для расширения полости матки (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы), подаваемых с помощью специального аппарата со скоростью потока не более 200 мл/мин и создающих в полости матки давление, не превышающее 100 мм рт. ст. Монополярный ток используют в чисто режущем режиме с мощностью 130 Вт. Узел удаляют путем его постепенного фрагментирования петлей резектоскопа под лапароскопическим контролем. По окончании операции все фрагменты, остающиеся в полости матки, удаляют кюреткой или окончатыми щипцами. Видимые кровоточащие сосуды коагулируют петлей мощностью 50-60 Вт. Then proceed to hysteroresectoscopic removal of the submucous uterine fibroids. The cervix is exposed in the mirrors and taken on bullet forceps. The operation is performed using non-electrolyte low molecular weight media to expand the uterine cavity (5% mannitol solution, 5% glucose solution), supplied using a special apparatus with a flow rate of not more than 200 ml / min and creating a pressure in the uterine cavity not exceeding 100 mm RT. Art. Monopolar current is used in purely cutting mode with a power of 130 watts. The node is removed by gradually fragmenting the resectoscope loop under laparoscopic control. At the end of the operation, all fragments remaining in the uterine cavity are removed with a curette or fenestrated forceps. Visible bleeding vessels coagulate with a loop of 50-60 watts.

Пример 3. Больная З., 39 лет, поступила с жалобами на длительные и болезненные менструации, слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке и одышку. Перенесла корь, грипп, ОРЗ, пневмонию. Менархе с 13 лет, менструации по 6-7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. У женщины было 4 беременности, одна из которых закончилась родами и 3 - искусственными абортами. Впервые миома матки обнаружена 4 года тому назад, и в течение этого времени больную беспокоили обильные и болезненные менструации. При УЗИ 3 года тому назад по передней стенке визуализировался узел миомы диаметром 22 мм, деформирующий полость матки. За 9 месяцев до поступления в клинику при УЗИ в полости матки определялся узел миомы размерами 35х27 мм. Имело место падение показателя Нв крови до 73 г/л. При УЗИ в клинике обнаружено, что тело матки увеличено до 58х54х>61 мм, структура миометрия неоднородная за счет субмукозного узла размерами 33х39 мм, находящегося на 2/3 в полости в левом маточном углу. При расширенной кольпоскопии и в аспирате из полости матки и цервикального канала патологии не обнаружено. Больной произведена операция: лапароскопия, клиппирование внутренних подвздошних артерий, миомэктомия мелкого субсерозного узла, гистерорезектоскопическое удаление субмукозного узла миомы. Лапароскопию и клиппирование внутренних подвздошних сосудов выполняли вышеописанным способом типично. Интроперационно обнаружено, что тело матки увеличено до 8-9 недель беременности за счет субмукозного узла миомы, шаровидно деформирующего левый угол матки, и субсерозного узла миомы в дне матки диаметром 15 мм. Субсерозный узел миомы удалили после предварительной коагуляции монополярным электродом лапароскопически. При гистероскопии обнаружено, что в полости матки находится узел миомы округлой формы до 4 см в диаметре, исходящий из передней и боковой стенки матки на широком, до 2 см, основании. Узел резецировали путем постепенного фрагментирования петлей резектоскопа под контролем лапароскопа. После удаления фрагментов из полости матки и осмотра раневой поверхности стенки матки обнаружены мелкие участки слабой кровоточивости, которые скоагулированы петлей. Кровотечения не было, и операция выполнялась в "комфортных" условиях и при хорошей видимости. Время операции составило 1 ч 15 мин. В течение 3-х суток имели место скудные сукровично-кровянистые выделения, розоватого цвета, в дальнейшем - светлые незначительные. Послеопеарационный период протекал без осложнений, проведена гемостимулирующая терапия. Больная выписана на 8 сутки после операции. При выписке размеры тела матки по УЗИ соответствовали нормальным величинам. Восстановился нормальный характер менструаций, показатели Нв крови восстановились в пределах нормы. Example 3. Patient Z., 39 years old, was admitted with complaints of prolonged and painful menstruation, weakness, fatigue during exercise and shortness of breath. Moved measles, influenza, acute respiratory infections, pneumonia. Menarche from 13 years, menstruation for 6-7 days after 28 days, moderate, painless. The woman had 4 pregnancies, one of which ended in childbirth and 3 with artificial abortions. For the first time, uterine fibroids were discovered 4 years ago, and during this time the patient was disturbed by heavy and painful menstruation. Ultrasound 3 years ago, a myoma node with a diameter of 22 mm was visualized along the front wall, deforming the uterine cavity. 9 months before admission to the clinic with an ultrasound in the uterine cavity, a myoma node was measured with a size of 35x27 mm. There was a drop in HB blood count to 73 g / l. Ultrasound in the clinic revealed that the uterine body was enlarged to 58x54x> 61 mm, the myometrium structure was heterogeneous due to the submucous node 33x39 mm in size, located 2/3 in the cavity in the left uterine corner. With extended colposcopy and in an aspirate from the uterine cavity and cervical canal, no pathology was detected. The patient underwent surgery: laparoscopy, clipping of the internal iliac arteries, myomectomy of the small subserous node, hysteroresectoscopic removal of the submucous node of the fibroid. Laparoscopy and clipping of the internal iliac vessels was typically performed as described above. It was found intereperationally that the uterine body was enlarged to 8–9 weeks of pregnancy due to the submucous node of the myoma, spherically deforming the left corner of the uterus, and the subserous node of the myoma in the bottom of the uterus with a diameter of 15 mm The subserous myoma node was removed after preliminary coagulation with a monopolar electrode laparoscopically. During hysteroscopy, it was found that in the uterine cavity there is a rounded fibroid site up to 4 cm in diameter, emanating from the front and side walls of the uterus on a wide, up to 2 cm, base. The node was resected by gradual fragmentation of the resectoscope loop under the control of a laparoscope. After removing fragments from the uterine cavity and examining the wound surface of the uterine wall, small areas of weak bleeding were found, which were coagulated by a loop. There was no bleeding, and the operation was performed in “comfortable” conditions and with good visibility. The operation time was 1 h 15 min. Within 3 days there were scanty bloody-bloody discharge, pinkish in color, later - light insignificant. The postoperative period was uneventful, hemostimulating therapy was performed. The patient was discharged on the 8th day after the operation. Upon discharge, the size of the uterus by ultrasound corresponded to normal values. The normal nature of menstruation was restored, and HB blood counts were restored within normal limits.

Данным способом пролечено 5 больных с минимальной кровопотерей. Не требовалось проведения гемостаза манжеткой катетера Фолея, так как не было значительных кровянистых выделений. Период наблюдения за больными составил 15 месяцев, рецидивов миомы не наблюдалось. This method treated 5 patients with minimal blood loss. There was no need for hemostasis with a Foley catheter cuff, since there was no significant bloody discharge. The period of observation of patients was 15 months, recurrence of fibroids was not observed.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет уменьшить и остановить рост узлов миомы. А после перевязки или клиппирования внутренних подвздошних артерий бескровно удалять миоматозные узлы, сохраняя целостность внутренних половых органов, что позволяет уйти от осложнений, которые возникают у женщин после радикальных операций. И, наконец, отпадает необходимость в приеме дорогостоящих гормональных препаратов в послеоперационном периоде. Thus, the proposed invention allows to reduce and stop the growth of fibroid nodes. And after ligation or clipping of the internal iliac arteries, myomatous nodes are bloodlessly removed, preserving the integrity of the internal genital organs, which allows avoiding complications that arise in women after radical operations. And, finally, there is no need to take expensive hormonal drugs in the postoperative period.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Su Y.-N., Shih J.-C., Chiu W.-H. et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. - Ultrasound Obstet Gynecol 14: 284-287; 1999.LIST OF REFERENCES
1. Su Y.-N., Shih J.-C., Chiu W.-H. et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. - Ultrasound Obstet Gynecol 14: 284-287; 1999.

2. Ravina J., Bouret J., Cirary-Vigneron N. et all. Application of paniculate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyomata. Bul. Acad. Nati. Med., 1997; 181:233-243. 2. Ravina J., Bouret J., Cirary-Vigneron N. et all. Application of paniculate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyomata. Bul. Acad. Nati. Med., 1997; 181: 233-243.

3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999. 3. Kulakov V.I., Adamyan L.V., Askolskaya S.I. Hysterectomy and women's health. - M., 1999.

4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. - М., 2000. 4. Kulakov V.I., Adamyan L.V., Mynbaev O.A. Surgical gynecology - surgical energies. - M., 2000.

Claims (6)

1. Способ хирургического лечения миомы матки, включающий выполнение вмешательства, направленного на нарушение кровоснабжения матки, отличающийся тем, что перекрывают кровоток по внутренним подвздошным артериям с двух сторон, при этом у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией к их росту в течение одного года вмешательство ограничивают перекрытием кровотока по внутренним подвздошным артериям, а у женщин репродуктивного возраста, не желающих иметь детей, дополняют перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям миомэктомией.1. A method for the surgical treatment of uterine fibroids, including performing an intervention aimed at disturbing the blood supply to the uterus, characterized in that the blood flow to the internal iliac arteries is blocked from two sides, while in premenopausal women with multiple interstitial nodes with a tendency to their growth within one years, the intervention is limited by the closure of blood flow in the internal iliac arteries, and in women of reproductive age who do not want to have children, the closure of blood flow in the internal odvzdoshnym arteries myomectomy. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям выполняют путем их клиппирования при эндовидеохирургическом вмешательстве через лапароскопический доступ.2. The method according to claim 1, characterized in that the blood flow is blocked through the internal iliac arteries by clipping them with endovascular surgery through laparoscopic access. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям выполняют путем их перевязки при мини-лапаротомии.3. The method according to claim 1, characterized in that the closure of blood flow through the internal iliac arteries is performed by dressing them with mini-laparotomy. 4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют под контролем гистероскопа, используя трансцервикальный доступ.4. The method according to claims 1 to 3, characterized in that the myomectomy is performed under the control of a hysteroscope using transcervical access. 5. Способ пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют при мини-лапартомии.5. The method of claims 1 to 3, characterized in that myomectomy is performed with mini-lapartomy. 6. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют при эндовидеохирургическом вмешательстве через лапароскопический доступ.6. The method according to claims 1 to 3, characterized in that myomectomy is performed with endovideo surgery through laparoscopic access.