RU2212213C2 - Method for removing lens with one-stage artificial intraocular lens implantation in performing vitreoretinal operations - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making three standard perforations in flat part of ciliary body. Linear incision is made in posterior part of the lens. Lents nucleus subluxation is carried out by means of ophthalmic spatulas. Round hole of 3 mm diameter is produced in anterior lens capsule using vitrectome. Subtotal closed vitrectomy is carried out. The vitreous cavity is filled with perfluororganic substances. The nucleus floating up to the iridolenticular membrane is withdrawn with lensectome. The artificial intraocular lens is implanted. EFFECT: concurrent correction of both lens and retina lesions; retained barrier separating the anterior and posterior eye segments in performing intervention; reduced risk of traumatic complications.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и применяется при лечении гемофтальма, фиброза стекловидного тела различного генеза, сочетающихся с частичным помутнением хрусталика и отслойкой сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР). The invention relates to medicine, namely to ophthalmic surgery, and is used in the treatment of hemophthalmus, vitreous fibrosis of various origins, combined with partial opacification of the lens and retinal detachment with severe proliferative vitreoretinopathy (PVR).

Оперативное лечение витреоретинальной патологии до сих пор остается сложной задачей для офтальмохирурга, но наиболее непростым в плане реабилитации является ее сочетание с помутнением хрусталика, препятствующего визуализации витреоретинальных структур. Частота катаракты значительна и составляет от 6,3% до 35% случаев [R.Kloti, 1970; H.A. Lincoff, 1979]. Surgical treatment of vitreoretinal pathology still remains a challenge for an ophthalmic surgeon, but the most difficult in terms of rehabilitation is its combination with clouding of the lens, which impedes the visualization of vitreoretinal structures. The frequency of cataracts is significant and ranges from 6.3% to 35% of cases [R.Kloti, 1970; H.A. Lincoff, 1979].

Известно, что при отслойке сетчатки с наличием ПВР стадий С (по международной классификации витреоретинологов) для расправления сетчатки требуется проведение субтотальной витрэктомии с максимально полным удалением эпиретинальных мембран и базиса стекловидного тела, который активно участвует в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии, приводящей к рецидиву отслойки сетчатки. It is known that when retinal detachment with the presence of PVR of stages C (according to the international classification of vitreoretinologists), retinal straightening requires subtotal vitrectomy with the most complete removal of epiretinal membranes and the vitreous basis, which is actively involved in the development of anterior proliferative vitreoretinopathy, leading to a relapse of retinal detachment.

Однако хрусталик в силу своей сферичности препятствует максимальному удалению базиса стекловидного тела вследствие расположения последнего на крайней периферии глазного дна. Поэтому возникает необходимость в удалении даже прозрачного хрусталика при отслойке сетчатки с выраженной стадией ПВР. However, the lens due to its sphericity prevents the maximum removal of the basis of the vitreous due to the location of the latter on the extreme periphery of the fundus. Therefore, there is a need to remove even a transparent lens during retinal detachment with a pronounced stage of PVR.

Наиболее близким аналогом является способ повышения прозрачности оптических сред глаза и улучшения визуализации витреоретинальных структур больным с сочетанием витреоретинальной патологии и катаракты путем проведения предварительной трансцилиарной факоэмульсификации при витрэктомии [Федоров С.Н., Захаров В.Д., Комарова М.Г. Комбинированная хирургия катаракты и отслойки сетчатки с применением трансцилиарной факоэмульсификации //Офтальмохирургия. - 1998. - 1. - С. 3-13]. Капсульный мешок при этом способе полностью удаляется, а коррекция афакии осуществляется в отдаленном периоде. The closest analogue is a way to increase the transparency of the optical media of the eye and improve the visualization of vitreoretinal structures in patients with a combination of vitreoretinal pathology and cataract by conducting preliminary transciliary phacoemulsification during vitrectomy [Fedorov SN, Zakharov VD, Komarova MG Combined cataract surgery and retinal detachment using transciliary phacoemulsification // Ophthalmosurgery. - 1998. - 1. - S. 3-13]. The capsule bag with this method is completely removed, and the correction of aphakia is carried out in a remote period.

Недостатками данного способа являются:
- необходимость полного удаления или нарушения целостности капсульного мешка во время операции;
- нарушение барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, повышающее вероятность ирригационной травмы эндотелия при проведении витрэктомии, а также развития кератопатии, вторичной глаукомы при интраокулярной тампонаде силиконовым маслом, обусловленной его выходом в переднюю камеру;
- необходимость коррекции афакии вторым этапом в отдаленном периоде, что увеличивает риск операционных и послеоперационных осложнений;
- коррекция афакии менее физиологичными и более травматичными методами: путем имплантации ИОЛ зрачковых моделей или ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде с подшиванием к склере, в сравнении с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок;
- необходимость выполнения больших разрезов для проведения имплантации ИОЛ, что приводит к возникновению индуцированного астигматизма;
- невозможность достижения максимального мидриаза при зрачковой модели ИОЛ, что препятствует адекватному осмотру глазного дна и затрудняет проведение каких-либо дополнительных манипуляций в витреальной полости и на сетчатке;
- значительный срок функциональной реабилитации больных;
- высокая себестоимость лечения за счет необходимости имплантации ИОЛ в отдаленном периоде.The disadvantages of this method are:
- the need for complete removal or violation of the integrity of the capsular bag during surgery;
- violation of the barrier between the anterior and posterior segments of the eyeball, increasing the likelihood of endothelial irrigation injury during vitrectomy, as well as the development of keratopathy, secondary glaucoma with intraocular tamponade with silicone oil, due to its exit into the anterior chamber;
- the need to correct aphakia by the second stage in the long term, which increases the risk of surgical and postoperative complications;
- correction of aphakia with less physiological and more traumatic methods: by implanting an IOL of pupil models or an IOL with fixation in a ciliary groove with suturing to the sclera, in comparison with implanting an IOL in a capsular bag;
- the need to make large incisions for IOL implantation, which leads to the occurrence of induced astigmatism;
- the inability to achieve maximum mydriasis in the pupil model of the IOL, which prevents an adequate examination of the fundus and complicates any additional manipulations in the vitreous cavity and on the retina;
- a significant period of functional rehabilitation of patients;
- high cost of treatment due to the need for implantation of IOL in the long term.

Задачей изобретения является улучшение визуализации витреоретинальных структур перед проведением витрэктомии и одномоментная коррекция афакии с повышением качества и эффективности лечения больных с витреоретинальной патологией. The objective of the invention is to improve the visualization of vitreoretinal structures before vitrectomy and simultaneous correction of aphakia with an increase in the quality and effectiveness of treatment of patients with vitreoretinal pathology.

Способ предполагает: после традиционного проведения подготовительных этапов операции (разреза конъюнктивы, наложения швов держалок на прямые мышцы глаза) выполняют три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. К наружному порту подшивается ирригационная канюля. При помощи ножа витреотома, введенного через любое из оставшихся склеротомических отверстий, проводят линейный разрез задней капсулы. Затем, после гидродиссекции и гидролинеации, ядро хрусталика вывихивают в полость глазного яблока при помощи шпателей. При наличии мягкой консистенции ядра возможна его аспирация в капсульном мешке с вымыванием хрусталиковых масс при помощи двухходовой аспирационно-ирригационной системы. The method involves: after the traditional preparatory stages of the operation (incision of the conjunctiva, suturing of the holders on the rectus muscles of the eye), three standard sclerotomies are performed in the projection of the flat part of the ciliary body. An irrigation cannula is sutured to the external port. Using a vitreotome knife inserted through any of the remaining sclerotomy openings, a linear incision is made in the posterior capsule. Then, after hydrodissection and hydrolineation, the lens nucleus is dislocated into the eyeball cavity using spatulas. In the presence of a soft consistency of the nucleus, it is possible to aspirate it in a capsular bag with leaching of the lens mass using a two-way aspiration-irrigation system.

Далее в передней капсуле хрусталика наконечником витреотома выполняют круглое отверстие диаметром 3 мм для профилактики последующего ее фиброза и помутнения. В некоторых случаях возможна ИАГ-лазерная дисцизия передней капсулы через 3-5 дней после операции. Next, in the anterior capsule of the lens with the tip of the vitreotome, a circular opening with a diameter of 3 mm is made to prevent its subsequent fibrosis and opacification. In some cases, YAG-laser dyscysis of the anterior capsule is possible 3-5 days after surgery.

Следующим этапом проводят субтотальную закрытую витрэктомию по поводу основного заболевания (отслойка сетчатки с выраженной ПВР, гемофтальм). При этом базис стекловидного тела тщательно и по возможности максимально удаляют путем применения склерокомпрессии. Затем витреальную полость заполняют перфторорганическими соединениями (ПФОС), после чего всплывшее к области иридохрусталиковой диафрагмы ядро хрусталика удаляют ленсэктомом. При наличии прозрачного хрусталика первым этапом допускается проведение витрэктомии, тампонады ПФОС для сохранения на период в ходе наиболее сложного этапа хирургического вмешательства физиологической преграды между передним и задним отрезками глаза. И лишь в конце операции проводят удаление прозрачного хрусталика для полного иссечения остатков базиса стекловидного тела. The next step is a subtotal closed vitrectomy for the underlying disease (retinal detachment with severe PVR, hemophthalmus). In this case, the basis of the vitreous body is carefully and as much as possible removed by applying sclerocompression. Then, the vitreous cavity is filled with organofluorine compounds (PFOS), after which the lens nucleus that has surfaced to the region of the iridocrystalline diaphragm is removed by a lensectome. In the presence of a clear crystalline lens, the first stage allows vitrectomy, PFOS tamponade to be maintained for the period during the most difficult stage of surgical intervention of a physiological barrier between the anterior and posterior segments of the eye. And only at the end of the operation, the transparent lens is removed to completely excise the remains of the basis of the vitreous body.

По завершении основных этапов витреоретинальной операции (витрэктомия, удаление мембран, экстраокулярное пломбирование, криокоагуляция) имплантируют упругоэластическую ИОЛ. Склеротомическое отверстие в проекции плоской части цилиарного тела на 2 часах продляют до 3 мм. Через этот разрез при помощи пинцетов захвата и перехвата гибкую ИОЛ вводят в заднюю камеру на поверхность ПФОС. Затем с помощью двух шпателей ИОЛ имплантируют в капсульный мешок через заднюю капсулотомию. Завершается операция удалением ПФОС, по необходимости силиконовой тампонадой или пневморетинопексией. Upon completion of the main stages of vitreoretinal surgery (vitrectomy, removal of membranes, extraocular filling, cryocoagulation), an elastic-elastic IOL is implanted. The sclerotomy opening in the projection of the flat part of the ciliary body at 2 hours is extended to 3 mm. Through this incision, with the help of capture and interception tweezers, a flexible IOL is introduced into the posterior chamber on the surface of PFOS. Then, using two spatulas, the IOL is implanted into the capsular bag through the posterior capsulotomy. The operation ends with the removal of PFOS, if necessary, with silicone tamponade or pneumoretinopexy.

Преимущества предложенного способа:
- дает возможность сохранения целостности капсульного мешка во время операции, однако способ не препятствует полному удалению базиса стекловидного тела при применении методики склерокомпрессии;
- сохраняет барьер между передним и задним отрезками глазного яблока, что препятствует развитию ирригационной травмы эндотелия при проведении витрэктомии;
- при интраокулярной тампонаде силиконовым маслом нет его выхода в переднюю камеру и не развивается комплекс связанных с этим осложнений;
- создает возможность одномоментной коррекции афакии с проведением витреоретинального вмешательства, что позволяет избежать повторной операции и тем самым уменьшить риск осложнений;
- позволяет проводить коррекцию афакии при имплантации наиболее физиологичной модели ИОЛ - заднекамерной и при ее наиболее физиологической фиксации - в капсульном мешке;
- позволяет проводить имплантацию ИОЛ через малый разрез, что уменьшает степень операционной травмы, не приводит к возникновению индуцированного астигматизма;
- дает возможность достижения адекватного мидриаза для послеоперационного осмотра или дополнительных вмешательств;
- значительно сокращает срок функциональной реабилитации больных;
- снижает себестоимость лечения за счет одномоментной имплантации ИОЛ.The advantages of the proposed method:
- makes it possible to preserve the integrity of the capsular bag during surgery, however, the method does not preclude the complete removal of the vitreous basis when applying the sclerocompression technique;
- maintains a barrier between the anterior and posterior segments of the eyeball, which prevents the development of irrigation injury of the endothelium during vitrectomy;
- with intraocular tamponade with silicone oil there is no exit to the anterior chamber and a complex of complications associated with this does not develop;
- creates the possibility of simultaneous correction of aphakia with vitreoretinal intervention, which avoids reoperation and thereby reduce the risk of complications;
- allows for the correction of aphakia during implantation of the most physiological IOL model - posterior chamber and with its most physiological fixation - in the capsule bag;
- allows IOL implantation through a small incision, which reduces the degree of surgical injury, does not lead to induced astigmatism;
- makes it possible to achieve adequate mydriasis for postoperative examination or additional interventions;
- significantly reduces the period of functional rehabilitation of patients;
- reduces the cost of treatment due to the simultaneous implantation of the IOL.

По данной методике прооперированно 7 пациентов с тяжелыми формами отслойки сетчатки. Возраст больных колебался от 11 до 67 лет, среди них было 3 женщины и 4 мужчин. Давность отслойки сетчатки составила от 2 недель до 6 месяцев. У 2 больных отслойка произошла на фоне миопии средней и высокой степени. В 3 случаях отслойка сетчатки была посттравматическая. У 2 пациентов имела место диабетическая ретинопатия с частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки. According to this technique, 7 patients with severe retinal detachment were operated on. The age of patients ranged from 11 to 67 years, among them were 3 women and 4 men. The age of retinal detachment ranged from 2 weeks to 6 months. In 2 patients, detachment occurred against a background of moderate and high degree myopia. In 3 cases, retinal detachment was post-traumatic. 2 patients had diabetic retinopathy with partial hemophthalmus and tractional retinal detachment.

Острота зрения во всех случаях была низкой: от светопроекции до 0,01. Все отслойки были С и D стадии тяжести по классификации международного общества ретинологов, принятой в 1983 году. Visual acuity in all cases was low: from light projection to 0.01. All detachments were C and D stages of severity according to the classification of the international society of retinologists, adopted in 1983.

Перед операцией больные были тщательно обследованы с помощью современных методов, проводилась непрямая бинокулярная офтальмоскопия со склерокомпрессией, осмотр линзой Гольдмана со склерокомпрессией, бинокулярная офтальмоскопия по М.М. Краснову с конденсорной линзой в 60 D. Before the operation, the patients were carefully examined using modern methods, indirect binocular ophthalmoscopy with sclerocompression, examination with a Goldman lens with sclerocompression, binocular ophthalmoscopy according to M.M. Krasnov with a condenser lens of 60 D.

Было выявлено наличие выраженной пролиферативной витреоретинопатии, фиксированных складок сетчатки. В связи с чем всем больным для обеспечения мобилизации сетчатки проводилась закрытая витрэктомия. Хрусталик удалялся по предложенной методике. При этом мы считали возможным сохранять капсульный мешок для одномоментной трансцилиарной имплантации эластичной ИОЛ. Базис стекловидого тела иссекался при помощи склерокомпрессии. Расправление сетчатки достигалось интраокулярной тампонадой ПФОС во всех случаях. Тампонада силиконовым маслом потребовалась в 2 случаях. Экстраокулярное пломбирование проводилось у 5 пациентов. Всем больным трансцилиарно через разрез 3 мм была имплантирована упрогоэластическая ИОЛ "Флекс" производства ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". The presence of pronounced proliferative vitreoretinopathy, fixed retinal folds was revealed. In this connection, all patients underwent closed vitrectomy to ensure mobilization of the retina. The lens was removed according to the proposed method. At the same time, we considered it possible to maintain a capsular bag for simultaneous transciliary implantation of an elastic IOL. The basis of the vitreous body was excised using sclerocompression. Retinal expansion was achieved by PFOS intraocular tamponade in all cases. Silicone oil tamponade was required in 2 cases. Extraocular filling was performed in 5 patients. All patients transciliary through a 3 mm incision was implanted with an elastoelastic IOL "Flex" manufactured by the State Institution MTC "Eye Microsurgery".

Все операции выполнены без осложнений. Анатомическое прилегание сетчатки получено у всех 7 пациентов (100%). All operations were performed without complications. The anatomical fit of the retina was obtained in all 7 patients (100%).

Пример 1. Больной В., 45 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки левого глаза, стадия С-3. Миопия средней степени обоих глаз. Начальная осложненная катаракта обоих глаз. При поступлении острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Офтальмоскопически имеется высокая ригидная отслойка сетчатки во всех квадрантах, с выраженной деструкцией стекловидного тела. Определялись 2 разрыва сетчатки на периферии на 7 и 9 часах. Учитывая тяжесть отслойки, наличие эпиретинальных мембран и тракций решено провести оперативное вмешательство по предложенной выше методике. Example 1. Patient C., 45 years old. Diagnosis: Regmatogenic retinal detachment of the left eye, stage C-3. Myopia of an average degree of both eyes. Initial complicated cataract of both eyes. Upon receipt, the visual acuity of the left eye is the correct light projection. Ophthalmoscopically there is a high rigid retinal detachment in all quadrants, with severe destruction of the vitreous body. 2 retinal breaks were determined at the periphery at 7 and 9 hours. Given the severity of the detachment, the presence of epiretinal membranes and traction, it was decided to perform surgery according to the method proposed above.

17.08.1999 г. , после подготовительных этапов, произведена субтотальная витрэктомия, удаление эпиретинальных мембран, тампонада ПФОС, вертикальная капсулотомия задней капсулы хрусталика витреотомом, гидродиссекция, вывих ядра на поверхность ПФОС, эвакуация хрусталиковых масс с помощью двухканальной канюли. Ядро удалено ленсэктомом. Затем с использованием склерокомпресии иссекался базис стекловидного тела. Производилось эписклеральное блокирование разрывов наложением круговой и радиальной пломбы с предварительной криокоагуляцией. Разрез в плоской части цилиарного тела продлился до 3 мм, ИОЛ "Флекс" имплантирована в капсульный мешок через капсулотомическое отверстие в задней капсуле. Непосредственно перед имплантацией ножом витреотома в передней капсуле выполнено отверстие диаметром 3 мм. Завершилась операция заменой ПФОС на стерильный воздух. On August 17, 1999, after the preparatory steps, subtotal vitrectomy, removal of the epiretinal membranes, PFOS tamponade, vertical capsulotomy of the posterior lens capsule with a vitreotome, hydrodissection, dislocation of the nucleus to the surface of PFOS, evacuation of the lens masses using a two-channel cannula were performed. The kernel is removed by a lensectom. Then, using the sclerocompression, the vitreous basis was excised. Episcleral blocking of gaps was performed by applying a circular and radial filling with preliminary cryocoagulation. The incision in the flat part of the ciliary body lasted up to 3 mm, the Flex IOL was implanted into the capsule bag through the capsulotomy opening in the posterior capsule. Immediately prior to implantation with a knife, a vitreotome in the anterior capsule is a 3 mm diameter hole. The operation ended by replacing PFOS with sterile air.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке: левый глаз - острота зрения повысилась до 0,05 с коррекцией. Положение ИОЛ правильное. При офтальмоскопии: сетчатка во всех отделах прилежит, разрывы блокированы. За 6 месяцев послеоперационного наблюдения острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. Сетчатка прилежит, разрыв блокирован. ИОЛ стоит правильно. The postoperative period was uneventful. At discharge: left eye - visual acuity increased to 0.05 with correction. The position of the IOL is correct. With ophthalmoscopy: the retina is adjacent in all departments, tears are blocked. For 6 months of postoperative observation, visual acuity increased to 0.3 with correction. The retina is adjacent, the gap is blocked. IOL is correct.

Пример 2. Больной А. , 36 лет. Диагноз: Диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз. Локальная тракционная отслойка сетчатки, терминальный гемофтальм, осложненная незрелая катаракта левого глаза. Острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Решено провести хирургическое лечение предложенным способом. Example 2. Patient A., 36 years old. Diagnosis: Diabetic proliferative retinopathy in both eyes. Local tractional retinal detachment, terminal hemophthalmus, complicated immature left eye cataract. Visual acuity of the left eye is the correct light projection. It was decided to carry out surgical treatment with the proposed method.

07.06.1999 г., после проведения подготовительных этапов, сделана капсулотомия задней капсулы хрусталика, ядро вывихнуто в витреальную полость, эвакуированы хрусталиковые массы. Произведена витрэктомия с иссечением эпиретинальных мембран, тампонада ПФОС. Всплывшее ядро хрусталика удалено ленсэктомом. ИОЛ "Флекс" имплантирована трансцилиарным доступом в капсульный мешок. Замена ПФОС на сбалансированный физиологический раствор произведена на 5 сутки. Через 7 дней проведена ИАГ-дисцизия передней капсулы с формированием 3 мм дисцизионного отверстия. Послеоперационный период без особенностей. При выписке острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией. 06/07/1999, after the preparatory stages, a capsulotomy of the posterior lens capsule was made, the nucleus was dislocated into the vitreous cavity, the lens masses were evacuated. A vitrectomy was performed with excision of the epiretinal membranes, PFOS tamponade. The pop-up lens nucleus was removed by a lensectome. IOL "Flex" is implanted by transciliary access into the capsule bag. Replacement of PFOS with a balanced saline solution was performed on day 5. After 7 days, a YAG-dissection of the anterior capsule was performed with the formation of a 3 mm dyscision hole. The postoperative period without features. At discharge, visual acuity increased to 0.2 with correction.

Наблюдая больного в течение 10 месяцев, отмечено улучшение зрения до 0,4 с коррекцией. Сетчатка остается прилегшей, положение ИОЛ правильное. Observing the patient for 10 months, there was an improvement in vision to 0.4 with correction. The retina remains snug, the position of the IOL is correct.

Таким образом, данный способ оказался эффективным при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки, гемофтальмов различной этиологии, требующих проведения витрэктомии и удаления хрусталика. Данный метод достаточно несложен для витреоретинального хирурга, эффективен и может быть внедрен в клиническую практику оперативного лечения отслойки сетчатки и патологии стекловидного тела. Thus, this method was effective in the treatment of severe forms of retinal detachment, hemophthalmia of various etiologies, requiring vitrectomy and removal of the lens. This method is quite simple for a vitreoretinal surgeon, effective and can be introduced into the clinical practice of surgical treatment of retinal detachment and vitreous pathology.

Claims (1)

Способ удаления хрусталика при витреоретинальных операциях, включающий трансцилиарное удаление хрусталика перед проведением витрэктомии, отличающийся тем, что выполняют линейный разрез в задней капсуле хрусталика, вывихивают ядро хрусталика в витреальную полость, выполняют круглое отверстие в передней капсуле хрусталика, после проведения витрэктомии заполняют витреальную полость ПФОС, всплывшее на поверхности ПФОС к области иридохрусталиковой диафрагмы ядро хрусталика глаза удаляют ленсэктомом, имплантируют ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией через заднюю капсулотомию трансцилиарным доступом. A method for removing the lens during vitreoretinal operations, including transciliary removal of the lens before performing a vitrectomy, characterized in that a linear incision is made in the posterior capsule of the lens, the nucleus of the lens is dislocated into the vitreous cavity, a round hole is made in the anterior capsule of the lens, after performing a vitrectomy, the F vitral cavity is filled, the core of the lens of the eye that has surfaced on the surface of PFOS to the region of the iridocrystalline diaphragm is removed with a lensectom, an IOL is implanted from the intracapsule second locking device back capsulotomy transtsiliarnym access.