RU2182003C2 - Method for treating the cases of enterohepatic bile circulation in patients with external bile duct draining - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves administering chenodeoxycholic acid at a dose of 10 mg/kg per day beginning from the third day after draining being applied during the whole decompression period. EFFECT: enhanced effectiveness of treatment; accelerated and full-scale restoration of bile circulation.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии. The invention relates to the field of medicine, namely surgery.

Лечение больных с механической желтухой является актуальной проблемой хирургии желчных путей. Общепризнанным является использование эндоскопической декомпрессии билиарного тракта в качестве метода временной или окончательной коррекции нарушений желчеоттока. При этом несомненное преимущество имеют различные способы внутреннего или наружно-внутреннего дренирования желчных путей, поскольку они способствуют полному или частичному восстановлению естественного пассажа желчи. В ряде случаев приходится использовать различные варианты наружного отведения желчи для уменьшения проявлений печеночной недостаточности и эндотоксикоза, обусловленных холестазом. Однако наружное отведение желчи, особенно при условии длительного существования приводит к увеличению энергетических затрат печени на синтез желчных кислот и глубоким нарушениям гомеостаза вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчи. Treatment of patients with obstructive jaundice is an urgent problem of biliary tract surgery. The use of endoscopic decompression of the biliary tract as a method of temporary or final correction of bile duct disorders is generally recognized. At the same time, various methods of internal or external-internal drainage of the biliary tract have an undoubted advantage, since they contribute to the full or partial restoration of the natural passage of bile. In some cases, it is necessary to use various options for external removal of bile to reduce the manifestations of liver failure and endotoxemia due to cholestasis. However, external abstraction of bile, especially under the condition of prolonged existence, leads to an increase in the energy expenditure of the liver for the synthesis of bile acids and deep disturbances in homeostasis due to disturbances in the enterohepatic circulation of bile.

Известен способ восстановления желчепотери путем сбора и экстракорпоральной очистки нативной желчи (Г.И. Жидовинов, Л.А. Иголкина, И.Н. Климович. Теоретические предпосылки, обоснование и фактические сведения по применению холесорбции в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой// Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. третьей конференции хирургов-гепатологов. -СПб., 1995. -С.416-417) с последующим возвращением ее больному. A known method of restoring bile loss by collecting and extracorporeal purification of native bile (G.I. Zhidovinov, L.A. Igolkina, I.N. Klimovich. Theoretical background, rationale and factual information on the use of cholesorption in the treatment of liver failure in patients with obstructive jaundice / / New technologies in surgical hepatology: Mater. Of the third conference of surgeons-hepatologists. -SPb., 1995. -P. 416-417), followed by its return to the patient.

Недостатки прототипа: подобный способ является плохо переносимым и достаточно травматичным, помимо этого при экстракорпоральной очистке из желчи, наряду с токсинами, удаляется значительное количество желчных кислот, нарушение энтерогепатической циркуляции которых и обусловливает, в основном, клинические и лабораторные проявления билиарной недостаточности. Disadvantages of the prototype: a similar method is poorly tolerated and quite traumatic, in addition to extracorporeal purification from bile, along with toxins, a significant amount of bile acids is removed, the violation of enterohepatic circulation of which mainly causes clinical and laboratory manifestations of biliary insufficiency.

Изобретение направлено на решение задачи: улучшение переносимости больным процедуры, повышение эффективности и уменьшение трудоемкости способа. The invention is aimed at solving the problem: improving patient tolerance to the procedure, increasing efficiency and reducing the complexity of the method.

Указанные задачи решаются путем перорального приема препаратов хенодезоксихолевой кислоты (например, хеносан, хенофальк, хенохол) в дозе 10-30 мг/кг в зависимости от объема потери желчи два раза в день, начиная с 3 суток декомпрессии в течение всего периода наружного отведения желчи. These tasks are achieved by oral administration of chenodeoxycholic acid preparations (e.g., henosan, henofalk, henochol) at a dose of 10-30 mg / kg, depending on the volume of bile loss twice a day, starting from 3 days of decompression during the entire period of external bile removal.

Способ осуществляют следующим образом: больному, которому выполнено наружное дренирование желчных путей, дают перорально препараты хенодезоксихолевой кислоты в дозе 10-30 мг/кг в зависимости от объема потери желчи 2 раза в сутки, начиная с 3 суток после дренирования в течение всего периода наружной декомпрессии. The method is as follows: a patient who underwent external drainage of the biliary tract is given orally preparations of chenodeoxycholic acid at a dose of 10-30 mg / kg, depending on the volume of bile loss 2 times a day, starting 3 days after drainage during the entire period of external decompression .

Примеры конкретного применения
Пример N 1. Больной С., 62 лет, N истории болезни 10213.Case Studies
Example No. 1. Patient S., 62 years old, N medical history 10213.

Диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы T4N1M0, подпеченочный абсцесс, вторичный билиарный гепатит, механическая желтуха, печеночно-почечная недостаточность, стадия субкомпенсации. Diagnosis: T4N1M0 pancreatic head tumor, subhepatic abscess, secondary biliary hepatitis, obstructive jaundice, hepatic-renal failure, stage of subcompensation.

Госпитализирован с жалобами на слабость, повышение температуры до 38,0^oС, кожный зуд, желтуху. Болен в течение 14 дней. 4 месяца назад оперирован в экстренном порядке по поводу острого гангренозного холецистита, разлитого желчного перитонита. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы интенсивно желтушные. Билирубин 256,4 мкмоль/л. При УЗИ: печень больших размеров, холедох до 14 мм, конкрементов не содержит, поджелудочная железа не увеличена. ЭРПХГ - холедох до 16 мм, резко сужен в интрапанкреатической части, конкрементов нет. Данные за объемный процесс головки поджелудочной железы. Выполнена эндоскопическая папиллотомия.Hospitalized with complaints of weakness, fever up to 38.0 ^o C, skin itching, jaundice. Sick for 14 days. 4 months ago, he was operated on an emergency basis for acute gangrenous cholecystitis, diffuse bile peritonitis. Upon admission, a moderate condition, the skin is intensely icteric. Bilirubin 256.4 μmol / L. With ultrasound: a large liver, bile duct up to 14 mm, does not contain calculi, the pancreas is not enlarged. ERCP - choledoch up to 16 mm, sharply narrowed in the intrapancreatic part, no calculi. Data for the volumetric process of the head of the pancreas. Performed endoscopic papillotomy.

В течение последующих трех суток состояние больного пргрессивно ухудшалось. Билирубин 327,9 мкмоль/л, температура 39,3^oС, лейкоцитоз 18,6•10⁹ /л. Оперирован по жизненным показаниям в экстренном порядке. На операции обнаружено, что имеется подпеченочный абсцесс, сформировавшийся в результате подтекания желчи из перевязанной при холецистэктомии культи пузырного протока. Элементы гепатодуоденальной связки не дифференцируются. В области головки поджелудочной железы определяется плотное образование до 5,0 см в диаметре. Произведено вскрытие абсцесса, наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока, дренирование брюшной полости.Over the next three days, the patient's condition progressively worsened. Bilirubin 327.9 μmol / L, temperature 39.3 ^o C, leukocytosis 18.6 • 10 ⁹ / L. Operated on an emergency basis. During the operation, it was found that there is a subhepatic abscess, formed as a result of leakage of bile from the stump of the cystic duct, which was tied up during cholecystectomy. Elements of the hepatoduodenal ligament do not differentiate. In the area of the pancreatic head, a dense formation of up to 5.0 cm in diameter is determined. An abscess was opened, external drainage of the common bile duct through the stump of the cystic duct, drainage of the abdominal cavity.

При бактериологическом исследовании из желчи выделили Е. coli 10 КОЕ/мл желчи. Бактерицидная активность желчи - 2,27%, уровень желчных кислот - 10,2 г/л. During bacteriological examination, E. coli 10 CFU / ml of bile was isolated from bile. The bactericidal activity of bile is 2.27%, the level of bile acids is 10.2 g / l.

При проведении исследований на 3 сутки после декомпрессии обнаружили бактериохолию - Е. coli (10⁹ КОЕ/мл), Citrobacter (10⁵ КОЕ/мл) и Str. faecalis (10⁵ КОЕ/мл). Бактерицидная активность желчи составила 1,94%, концентрация желчных кислот - 6,84 г/л.When conducting studies on the 3rd day after decompression, bacteriocholia was detected - E. coli (10 ⁹ CFU / ml), Citrobacter (10 ⁵ CFU / ml) and Str. faecalis (10 ⁵ CFU / ml). The bactericidal activity of bile was 1.94%, the concentration of bile acids was 6.84 g / l.

При фистульной холангиографии поступления контрастного вещества в ДПК нет, суточные потери желчи 500-850 мл. With fistular cholangiography, there is no contrast agent entering the duodenum, daily loss of bile is 500-850 ml.

Больному назначен хенофальк 30 мг/кг 2 раза в день с 3 суток после декомпрессии желчных путей. Моторика кишечника полностью восстановилась на 6 сутки. При исследовании желчи на момент выписки (17-е сутки после декомпрессии) получен рост Е. coli (10³ КОЕ/мл), бактерицидная активность желчи - 7,38%, уровень желчных кислот - 12,3 г/л.The patient was prescribed henofalk 30 mg / kg 2 times a day from 3 days after biliary tract decompression. Intestinal motility fully recovered on day 6. When examining bile at the time of discharge (the 17th day after decompression), E. coli growth (10 ³ CFU / ml) was obtained, the bactericidal activity of bile was 7.38%, and the level of bile acids was 12.3 g / l.

Пример N 2. Больной Н., 86 лет, N истории болезни 10019. Example No. 2. Patient N., 86 years old, N medical history 10019.

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха, вторичный билиарный гепатит, печеночная недостаточность, стадия субкомпенсации. Парафатериальный дивертикул ДПК. Генерализованный атеросклероз. Постинфарктный коронарокардиосклероз. Гемипарез слева. Бронхиальная астма, гормонозависимая, обострение Н 3. Diagnosis: cholelithiasis, chronic calculous cholecystitis, choledocholithiasis, purulent cholangitis, obstructive jaundice, secondary biliary hepatitis, liver failure, stage of subcompensation. Paraffinous duodenum diverticulum. Generalized atherosclerosis. Postinfarction coronary cardiosclerosis. Hemiparesis on the left. Bronchial asthma, hormone-dependent, exacerbation of H 3.

Госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на наличие желтухи, кожный зуд, одышку. Состояние тяжелое, обусловленное выраженными проявлениями легочно-сердечной недостаточности. Билирубин 126,0 мкмоль/л. Hospitalized on an emergency basis with complaints of jaundice, skin itching, shortness of breath. The condition is serious, due to severe manifestations of pulmonary heart disease. Bilirubin 126.0 μmol / L.

При УЗИ: Желчный пузырь увеличен в размерах, в нем лоцируются конкременты от 5 до 15 мм. Холедох 15 мм, в нем определяется образование, дающее гиперэхогенную тень. Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит, холедохолитиаз. With ultrasound: The gallbladder is enlarged, stones from 5 to 15 mm are located in it. The choledoch is 15 mm, it defines a formation that gives a hyperechoic shadow. Conclusion: cholelithiasis, calculous cholecystitis, choledocholithiasis.

ЭРПХГ выполнить не удалось в связи с наличием парафатериального дивертикула ДПК. В течение 4 суток проводилась консервативная терапия. В динамике отметили нарастание уровня билирубина до 205,8 мкмоль/л, повышение температуры до 38,0^oС, появление ознобов. Произведено транспеченочное дренирование желчного пузыря под сонографическим контролем, выделилось до 150 мл темной желчи с хлопьями фибрина, мелкие конкременты пигментного типа.ERCP was not performed due to the presence of a paraphysical duodenum diverticulum. Conservative therapy was performed for 4 days. The dynamics noted an increase in the level of bilirubin to 205.8 μmol / L, an increase in temperature to 38.0 ^o C, the appearance of chills. Transhepatic drainage of the gallbladder was performed under sonographic control, up to 150 ml of dark bile with fibrin flakes, small pigmented calculi were released.

При бактериологическом исследовании желчи обнаружен рост Klebsiellaellae pneum (10⁹ КОЕ/мл) и В. Fragilis (10⁷ КОЕ/мл). Уровень желчных кислот - 9,3 г/л, бактерицидная активность желчи 2,31%. При фистулографии обнаружены конкременты в желчном пузыре и холедохе, в ДПК конрастное вещество поступает мало. Суточные потери желчи в период пребывания в стационаре от 350,0 до 600,0 мл.Bacteriological examination of bile revealed an increase in Klebsiellaellae pneum (10 ⁹ CFU / ml) and B. Fragilis (10 ⁷ CFU / ml). The level of bile acids is 9.3 g / l, the bactericidal activity of bile 2.31%. Fistulography revealed calculi in the gallbladder and choledoch, in the duodenum, there is little contrast material. The daily loss of bile during a hospital stay is from 350.0 to 600.0 ml.

Больному назначен хеносан 20 мг/кг 2 раза в день с 3 суток после холецистостомии. Уровень билирубина в сыворотке крови нормализовался на 7-е сутки, моторика кишечника восстановилась полностью на 4-е сутки. На момент выписки (12-е сутки после декомпрессии) бактерицидная активность желчи - 9,04%, уровень желчных кислот - 16,3 г/л, роста микрофлоры в желчи не получено. The patient was prescribed henosan 20 mg / kg 2 times a day from 3 days after cholecystostomy. Serum bilirubin level returned to normal on the 7th day, intestinal motility was completely restored on the 4th day. At the time of discharge (12th day after decompression), the bactericidal activity of bile is 9.04%, the level of bile acids is 16.3 g / l, microflora growth in bile has not been obtained.

От оперативного лечения решено воздержаться в связи с тяжелой сопутствующей патологией, отчетливой положительной динамикой течения заболевания и хорошей адаптацией больного к холецистостоме. It was decided to refrain from surgical treatment in connection with severe concomitant pathology, a distinct positive dynamics of the course of the disease and good adaptation of the patient to cholecystostomy.

Пример N 3. Больная Д., 69 лет, N истории болезни 11204. Example No. 3. Patient D., 69 years old, N medical history 11204.

Диагноз: ЖКБ, острый флегмонозный калькулезный холецистит, рубцовый стеноз БДС 3 степени, механическая желтуха, хронический панкреатит. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Diagnosis: cholelithiasis, acute phlegmonous calculous cholecystitis, cicatricial stenosis of the BDS 3 degrees, obstructive jaundice, chronic pancreatitis. Hypertension 3 stages.

Госпитализирована в экстренном порядке через 2 суток от появления болей в животе. Состояние средней тяжести, в правом подреберье пальпируется инфильтрат. Билирубин 96,4-72,2-24,2 мкмоль/л. Выполнена ЭРПХГ, на которой обнаружен рубцовый стеноз БДС 3 степени. Выполнена эндоскопическая папиллотомия. В динамике состояние улучшилось, билирубин снизился до 32,7 мкмоль/л. По данным УЗИ - стенка желчного пузыря утолщена, в нем определяются множественные конкременты от 0,5 до 1,0 см в диаметре. Оперирована в отсроченном порядке. Во время операции обнаружен плотный инфильтрат в подпеченочном пространстве, при выделении желчного пузыря произошло пересечение холедоха на 0,3 см ниже уровня бифуркации. Выполнена холецистэктомия, гепатикоеюностомия по Ру на транспеченочных дренажах. При исследовании протоковой желчи во время операции получен рост Str. faecalis (10⁴ КОЕ/мл), бактерицидная активность - 3,21%, уровень желчных кислот - 7,5 г/л.She was hospitalized on an emergency basis after 2 days from the appearance of abdominal pain. Moderate severity, infiltration is palpated in the right hypochondrium. Bilirubin 96.4-72.2-24.2 μmol / L. Performed ERPC, on which cicatricial stenosis of the BDS of 3 degrees was detected. Performed endoscopic papillotomy. In dynamics, the condition improved, bilirubin decreased to 32.7 μmol / L. According to ultrasound, the gallbladder wall is thickened, multiple calculi are determined in it from 0.5 to 1.0 cm in diameter. Operated in deferred order. During the operation, a dense infiltrate was found in the subhepatic space; when the gall bladder was isolated, the common bile duct intersected 0.3 cm below the bifurcation level. Performed cholecystectomy, hepatikojejunostomy according to Ru on transhepatic drainages. When examining duct bile during surgery, an increase in Str. faecalis (10 ⁴ CFU / ml), bactericidal activity - 3.21%, the level of bile acids - 7.5 g / l.

Послеоперационный период протекал тяжело в связи с развитием печеночной недостаточности и двухсторонней пневмонии. Проводилась комплексная дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. Количество желчи, отделяемой по дренажам за сутки - 150,0-300,0 мл. The postoperative period was difficult due to the development of liver failure and bilateral pneumonia. Conducted a comprehensive detoxification, antibacterial therapy. The amount of bile separated by drainage per day is 150.0-300.0 ml.

С 3 суток после операции больной назначен хеносан 10 мг/кг в сутки. Моторика кишечника полностью восстановилась на 6 сутки после операции. При исследовании желчи на 10-е сутки послеоперационного периода роста микрофлоры не обнаружено, бактерицидная активность - 9,65%, уровень желчных кислот - 14,9 г/л. Дренажи пережаты на 12-е сутки. Выписана на 18-е сутки после операции. From 3 days after surgery, the patient was prescribed henosan 10 mg / kg per day. Intestinal motility fully recovered on the 6th day after surgery. When bile was examined on the 10th day of the postoperative period, microflora growth was not detected, bactericidal activity - 9.65%, bile acid level - 14.9 g / l. The drains are pinched on the 12th day. Discharged on the 18th day after the operation.

Claims (1)

Способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи у больных с наружным дренированием желчных путей путем восполнения потери желчи, отличающийся тем, что для этого вводят препараты хенодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки, начиная с 3 суток после дренирования, в течение всего периода декомпрессии. A method of treating enterohepatic bile circulation disorders in patients with external drainage of the biliary tract by replenishing bile loss, characterized in that the preparations of chenodeoxycholic acid are administered at a dose of 10 mg / kg per day, starting from 3 days after drainage, during the entire decompression period.