RU2170550C2 - Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction - Google Patents
Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction Download PDFInfo
- Publication number
- RU2170550C2 RU2170550C2 RU99103273/14A RU99103273A RU2170550C2 RU 2170550 C2 RU2170550 C2 RU 2170550C2 RU 99103273/14 A RU99103273/14 A RU 99103273/14A RU 99103273 A RU99103273 A RU 99103273A RU 2170550 C2 RU2170550 C2 RU 2170550C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- spinal cord
- graft
- feeding
- intercostal
- rib
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Prostheses (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга, и может использоваться как неотложная помощь. The invention relates to medicine, namely to reconstructive surgery of the spine and spinal cord, and can be used as emergency care.
Известен способ пластики вентрального дефекта позвоночника, который используют в комплексе хирургического лечения туберкулезного спондилита (Гусева В. Н. "Спондилодез реберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулезном спондилите", Методические рекомендации, Ленинград 1983 г., 15 с.). Трансплантат формируют на проксимальной (задней) питающей ножке. Рассекают мягкие ткани и вскрывают плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра до реберного бугорка. От вышележащего ребра отсекают мягкие ткани по ходу реберной борозды вместе с расположенным в ней сосудисто-нервным пучком до реберного угла. Пересекают дистальный конец транспонируемого ребра, и от угла ребра в дистальном направлении формируют питающую ножку трансплантата посредством поднадкостничной резекции участка ребра длиной, равной длине питающей ножки. Последняя состоит из межреберных мышц двух соседних межреберий, надкостницы и содержит в своей толще две межреберные артерии и вены, две верхнереберные артерии и вены, два межреберных нерва. С концов трансплантата отсепаровывают мышечно-надкостничный лоскут на протяжении 1-2 см. Трансплантат адаптируют по длине и размещают в дефекте передних отделов позвоночника в виде распорки, погружая скелетированные концы реберного трансплантата в гнезда, сформированные в телах опорных позвонков. Зона вхождения краниального и каудального полюса трансплантата в гнезда перекрывается мышечно-надкостничными лоскутами мягкотканой муфты транспонированного ребра с фиксацией последних к телам позвонков. A known method of plastic surgery of a ventral spinal defect, which is used in the complex surgical treatment of tuberculous spondylitis (Guseva V. N. "Spinal fusion with a graft on the feeding leg for tuberculous spondylitis", Methodological recommendations, Leningrad 1983, 15 S.). The graft is formed on the proximal (posterior) feeding leg. Soft tissues are dissected and the pleural cavity is opened along the upper edge of the underlying rib to the costal tubercle. Soft tissues are cut off from the overlying rib along the costal sulcus along with the neurovascular bundle located in it to the costal angle. The distal end of the transposed rib is intersected, and the feeding leg of the graft is formed from the angle of the rib in the distal direction by means of a subperiosteal resection of the rib section with a length equal to the length of the feeding leg. The latter consists of intercostal muscles of two adjacent intercostal spaces, periosteum and contains in its thickness two intercostal arteries and veins, two upper-arterial arteries and veins, two intercostal nerves. A muscle-periosteal flap is separated from the ends of the graft for 1-2 cm. The graft is adapted in length and placed in the defect of the anterior spine in the form of a spacer, immersing the skeletonized ends of the costal graft in the nests formed in the bodies of the supporting vertebrae. The entry zone of the cranial and caudal graft pole into the nests is blocked by muscle-periosteal flaps of the soft-tissue coupling of the transposed rib with the fixation of the latter to the vertebral bodies.
В сочетании со свободной костной пластикой данный способ используется для двухполюсной вентральной стабилизации позвоночника и не рассчитан на то, чтобы улучшить трофику спинного мозга в месте его повреждения за счет его одномоментной реваскуляризации и реиннервации. In combination with free bone grafting, this method is used for bipolar ventral stabilization of the spine and is not designed to improve trophism of the spinal cord at the site of damage due to its simultaneous revascularization and reinnervation.
Кроме того, при формировании несвободного трансплантата ребра, несмотря на сохранность основной магистрали и коллатералей, питающих и непосредственно проходящих в толще питающей ножки, кровоснабжение может страдать, особенно в зоне дистальной части трансплантата, так как круг артериальной циркуляции остается незамкнутым на дистальном конце транспонируемого ребра. Это приводит в ряде случаев к резорбции дистальной части трансплантата или возникновению зон патологической перестройки со снижением прочностных свойств транспонированного ребра. Под воздействием нагрузок может произойти усталостный перелом трансплантата, с коллапсом позвоночника и возникновением нежелательных осложнений (нестабильность, потеря коррекции, неврологический дефицит, болевой синдром). Низкий уровень кровотока не позволяет трансплантату ребра, как костному органу, адекватно воспроизводить процессы репаративной регенерации и адаптации, приводящие при достаточном кровоснабжении к трансформации ребра в надежную биологическую опорную колонну за счет ремоделирования и рабочей гипертрофии кости трансплантата. Именно поэтому методика при ее использовании требует длительных сроков иммобилизации с осуществлением тщательного ухода и контроля, а также использования приемов дополнительной вентральной костной пластики, что увеличивает травматичность операции, риск возникновения осложнений и соответственно увеличивает сроки госпитализации. За счет того, что межреберные мышцы рассекаются только до углов ребер, длина питающей ножки недостаточна и всегда обратно пропорциональна длине трансплантата. Поэтому при формировании длинной питающей ножки, необходимой для пластики многосегментарного постдекомпрессионного вентрального дефекта, соответственно, укорачивают трансплантат. В любом случае, - это приводит либо к несоответствию длины трансплантата и протяженности зоны, предназначенной для пластики, либо к сильному натяжению питающей ножки и последующему нарушению кровоснабжения несвободного трансплантата ребра. In addition, during the formation of a non-free rib graft, despite the preservation of the main line and collaterals feeding and directly passing in the thickness of the feeding leg, blood supply can suffer, especially in the area of the distal part of the graft, since the circle of arterial circulation remains open at the distal end of the transposed rib. In some cases, this leads to resorption of the distal part of the graft or to the appearance of zones of pathological rearrangement with a decrease in the strength properties of the transposed rib. Under the influence of loads, a fatigue fracture of the graft can occur, with a collapse of the spine and the occurrence of undesirable complications (instability, loss of correction, neurological deficit, pain). The low level of blood flow does not allow the rib graft, as a bone organ, to adequately reproduce the processes of reparative regeneration and adaptation, leading, with sufficient blood supply, to the transformation of the ribs into a reliable biological support column due to remodeling and working hypertrophy of the graft bone. That is why the technique, when used, requires long periods of immobilization with careful care and control, as well as the use of additional ventral bone grafting techniques, which increases the invasiveness of the operation, the risk of complications and, accordingly, increases the hospitalization time. Due to the fact that the intercostal muscles are dissected only to the corners of the ribs, the length of the feeding leg is insufficient and always inversely proportional to the length of the graft. Therefore, when forming the long feeding leg necessary for the plasty of a multi-segmented post-decompression ventral defect, the graft is shortened accordingly. In any case, this leads either to a mismatch between the length of the graft and the length of the area intended for plastic surgery, or to a strong tension of the supply leg and subsequent violation of the blood supply to the non-free rib graft.
Наиболее близким к заявляемому является антеро-латеральная omento-myelo-pexia, используемая при осложненной травме грудопоясничного отдела спинного мозга. (Zhan Min-Shu, Jia Hua-Cheng, Wel Rong-Glu et al. Experimental and clinical use of omental transposition for spinal cord pathology // THE OMENTUM Research and Clinical Application. Edited by Goldsmith H.S., Springer-Verlag New-York Inc. , 1990, 173- 186 p.) При помощи антеро-латерального доступа вскрывается позвоночный канал на одном или нескольких уровнях в зоне T11-L1 сегментов. Обнажается 2/3 передне-боковой поверхности твердой мозговой оболочки и удаляются фрагменты разрушенных тел позвонков, вызывающих компрессию сосудисто-нервных элементов позвоночного канала. Твердая и паутинная оболочки спинного мозга рассекаются на протяжении зоны повреждения по передне-боковой поверхности спинного мозга. После осуществления лапаротомии из большого сальника формируется питающая сальниковая ножка, которая проводится в подкожном тоннеле к месту рахотомии. Дистальный конец сальниковой ножки выводится в вертебральную рану через ее нижний угол и укладывается на передне-боковую поверхность спинного мозга, покрывая 2/3 его контура вместе с передней спинальной артерией. Частыми швами сальник фиксируется по краям дефекта твердой мозговой оболочки. Closest to the claimed is antero-lateral omento-myelo-pexia, used in complicated injuries of the thoracolumbar spinal cord. (Zhan Min-Shu, Jia Hua-Cheng, Wel Rong-Glu et al. Experimental and clinical use of omental transposition for spinal cord pathology // THE OMENTUM Research and Clinical Application. Edited by Goldsmith HS, Springer-Verlag New-York Inc ., 1990, 173-186 p.) Using antero-lateral access, the spinal canal opens at one or several levels in the zone T11-L1 of the segments. 2/3 of the anterolateral surface of the dura mater is exposed and fragments of the destroyed vertebral bodies that cause compression of the neurovascular elements of the spinal canal are removed. The hard and arachnoid membranes of the spinal cord are dissected throughout the damage zone along the anterolateral surface of the spinal cord. After laparotomy is performed, a stuffing gland leg is formed from the greater omentum, which is carried out in the subcutaneous tunnel to the site of rickhotomy. The distal end of the omentum is brought into the vertebral wound through its lower corner and fits onto the anterolateral surface of the spinal cord, covering 2/3 of its contour together with the anterior spinal artery. With frequent sutures, the omentum is fixed at the edges of the dura mater defect.
Сразу следует отметить, что метод используется исключительно с целью реваскуляризации пораженного участка спинного мозга. При этом для наиболее полной хирургической реабилитации пациентов с ПСМТ и иными миелопатиями потребуются дополнительные хирургические операции с целью заготовки трансплантата, восстановления опорности передних отделов позвоночника, задней фиксации, а также реиннервации спинного мозга. It should be noted immediately that the method is used exclusively for the purpose of revascularization of the affected area of the spinal cord. Moreover, for the most complete surgical rehabilitation of patients with PSMT and other myelopathies, additional surgical operations will be required to prepare the transplant, restore the support of the anterior spine, posterior fixation, and reinnervation of the spinal cord.
При позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) использование стабилизирующих приемов возможно только в виде свободной костной пластики трансплантатом-распоркой. Однако свободная костная пластика трансплантатом-распоркой не всегда приносит положительные результаты из-за того, что не удается добиться тесного контакта трансплантата с костным ложем на всем его протяжении. В связи с этим костная ткань свободного трансплантата рассасывается в месте, где нет эффективного контакта с ложем, приводя к коллапсу позвоночника и возникновению тяжелых осложнений. In case of spinal cord injury (PSMT), the use of stabilizing techniques is possible only in the form of free bone grafting with a graft-spacer. However, free bone grafting with a graft-spacer does not always bring positive results due to the fact that it is not possible to achieve close contact of the graft with the bone bed along its entire length. In this regard, the bone tissue of the free transplant is resorbed in a place where there is no effective contact with the bed, leading to collapse of the spine and serious complications.
В сальниковой ножке отсутствуют невральные элементы, способные ограничить возникновение необратимых изменений и поддерживать жизнеспособность проводниковых структур спинного мозга в зоне поражения за счет нервно-трофической импульсации. Отсутствие нервного ствола, способного передавать импульсы от неповрежденного участка спинного мозга на участок нервной ткани ниже места повреждения, исключает возможность реиннервации по типу "спраутинг эффекта". Поэтому для улучшения функции спинного мозга за счет реиннервации требуются дополнительные хирургические вмешательства. Находясь в подкожном тоннеле, сальниковая ножка уязвима в отношении изгибов, перекрутов, сдавлений и растяжений на значительном протяжении, что может вызвать не только нарушение кровоснабжения зоны васкуляризации, но и привести к обширному некрозу самой ножки и сальника с развитием перитонита. There are no neural elements in the stuffing box that can limit the occurrence of irreversible changes and maintain the viability of the conductor structures of the spinal cord in the affected area due to neuro-trophic impulse. The absence of a nerve trunk capable of transmitting impulses from an undamaged portion of the spinal cord to an area of nerve tissue below the site of injury precludes the possibility of reinnervation of the type of "sprouting effect". Therefore, to improve the function of the spinal cord due to reinnervation, additional surgical interventions are required. Being in the subcutaneous tunnel, the omentum is vulnerable to bends, twists, compression and stretching for a considerable length, which can cause not only a violation of the blood supply to the vascularization zone, but also lead to extensive necrosis of the leg and omentum with the development of peritonitis.
Применение указанного способа ограничивается Th11,Thl2, L1 сегментами позвоночника. Использование его в выше- и нижележащих отделах спинного мозга невозможно. The application of this method is limited to Th11, Thl2, L1 segments of the spine. Its use in the upper and lower parts of the spinal cord is impossible.
Методика реваскуляризации требует выполнения лапаротомии, дополнительной полостной операции, что даже при отсутствии осложнений усугубляет состояние декомпенсации у пациентов с параплегией. Высока вероятность возникновения тяжелых, а зачастую фатальных для плегированного больного осложнений, таких как непроходимость кишечника по причине спаечной болезни. Кроме того, место выхода сальника из брюшной полости является идеальными грыжевыми воротами, в которых нередко ущемляются органы брюшной полости. Поэтому подобные операции и дальнейшее выхаживание таких пациентов необходимо осуществлять при непосредственном участии опытного полостного хирурга. The revascularization technique requires laparotomy, an additional abdominal surgery, which even in the absence of complications exacerbates the state of decompensation in patients with paraplegia. There is a high probability of serious, and often fatal, complications such as bowel obstruction due to adhesive disease for a treated patient. In addition, the place where the omentum comes out of the abdominal cavity is an ideal hernia gate, in which the abdominal organs are often infringed. Therefore, such operations and further nursing of such patients must be carried out with the direct participation of an experienced cavity surgeon.
Необходимость использования в комплексе лечения миелопатий дополнительных хирургических приемов по реиннервации спинного мозга и стабилизации позвоночника, ограниченная анатомическая область применения, трудоемкость, низкая эффективность и тяжелые послеоперационные осложнения ставят под сомнение целесообразность использования указанной методики в комплексе лечения миелопатий как в острой, так и в хронической фазе течения процесса. The need to use additional surgical techniques for the reinnervation of the spinal cord and stabilization of the spine in the myelopathy treatment complex, the limited anatomical scope, labor intensity, low efficiency and severe postoperative complications cast doubt on the feasibility of using this technique in the treatment of myelopathy in both acute and chronic phases process flow.
Задачей изобретения является комплексная одномоментная реконструкция позвоночника и спинного мозга с использованием трансплантата ребра на питающей ножке и его сосудисто-нервных элементов в комплексе лечения вертеброгенных миелопатий различного генеза путем одномоментного осуществления из единого доступа восстановления переднего опорного контура позвоночника, реконструкции позвоночного канала, реваскуляризации и реиннервации спинного мозга. The objective of the invention is a comprehensive simultaneous reconstruction of the spine and spinal cord using a graft of a rib on the feeding leg and its neurovascular elements in a complex of treatment of vertebrogenic myelopathies of various genesis by simultaneously performing from one access the restoration of the anterior supporting contour of the spine, reconstruction of the spinal canal, revascularization and reinnervation of the spinal cord brain.
Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что при выполнении одномоментного комплексного хирургического вмешательства создаются наиболее благоприятные условия для восстановления функции позвоночника и спинного мозга при ПСМТ и других видах вертеброгенных миелопатий. Ремоделирование жесткого контура позвоночного канала достигается за счет расширенной передней декомпрессии спинного мозга и его мобилизации. Это не только устраняет непосредственную компрессию нервной ткани и оказывает положительное влияние на ликвородинамику и кровообращение спинного мозга на всем протяжении стеноза, но и является профилактикой сдавления спинного мозга в момент последующей радикальной коррекции деформированного позвоночника. Реконструкция передней опорной колонны позвоночника осуществляется за счет пластики постдекомпрессионного вентрального дефекта трансплантатом ребра на питающей ножке с улучшенным кровоснабжением. Согласно феномена ангиогенеза улучшение кровотока происходит при приживлении трансплантата вследствие замыкания его артериальной сети путем образования анастомозов между межреберной артерией мышечной муфты трансплантата ребра на его дистальном конце и артериями зоны реберно-позвоночного угла. Поддержание адекватного кровоснабжения по всей длине трансплантата, за счет замыкания артериальной сети через питающую ножку на дистальном его конце, при условии удовлетворительного функционирования проксимальной питающей ножки, позволяет не только достигать быстрого костного спаяния между трансплантатом и ложем на дистальном полюсе трансплантата, но и сохраняет способность транспонированного ребра к воспроизведению механизмов адаптации. Адекватное кровоснабжение на фоне воздействия функциональных нагрузок, стимулирующих и регулирующих процессы репаративной регенерации, ремоделирования и рабочей гипертрофии несвободного трансплантата, как костного органа, приводит к последующей трансформации его в надежную биологическую опору. The technical result obtained by the implementation of the method is expressed in the fact that when performing simultaneous complex surgical intervention, the most favorable conditions are created for restoring the function of the spine and spinal cord in PSMT and other types of vertebrogenic myelopathies. Remodeling of the rigid contour of the spinal canal is achieved due to the expanded anterior decompression of the spinal cord and its mobilization. This not only eliminates direct compression of the nerve tissue and has a positive effect on cerebrospinal fluid dynamics and blood circulation of the spinal cord throughout stenosis, but also prevents spinal cord compression at the time of subsequent radical correction of the deformed spine. Reconstruction of the anterior supporting column of the spine is carried out due to plastic surgery of a post-decompression ventral defect with a graft transplant on the supply leg with improved blood supply. According to the phenomenon of angiogenesis, blood flow improves when the graft is engrafted due to the closure of its arterial network by the formation of anastomoses between the intercostal artery of the muscular clutch of the rib graft at its distal end and the arteries of the rib-vertebral angle zone. Maintaining adequate blood supply over the entire length of the graft, due to the closure of the arterial network through the supply leg at its distal end, provided that the proximal supply leg is operating satisfactorily, not only can achieve rapid bone adhesion between the graft and the bed at the distal end of the graft, but also retains the ability of the transposed ribs to reproduce adaptation mechanisms. Adequate blood supply against the background of the effects of functional loads that stimulate and regulate the processes of reparative regeneration, remodeling and working hypertrophy of a non-free transplant, like a bone organ, leads to its subsequent transformation into a reliable biological support.
Вследствие общебиологического феномена ангиогенеза уже на 15-30 сутки после транспозиции стебля трансплантата к спинному мозгу между ветвями межреберной артерии стебля и артериальной сетью передней спинальной артерии спинного мозга в зоне его ишемического поражения, регистрируется множество разнокалиберных анастомозов. (Илл. 1 - пятнадцатые сутки после транспозиции питающего стебля к спинному мозгу. Показано стрелками: межреберная артерия дополнительного (МАД) питающего лоскута трансплантата ребра, пересаженного к передним отделам спинного мозга, и межреберная артерия трансплантата ребра (МАТр). Илл. 2 - показано стрелками, как ветви передней спинальной артерии (ПСА) спинного мозга образуют анастомоз (Ан) с ветвями межреберной артерии (МА) трансплантата. Контактная рентгенография препарата. Зона анастомоза выделена квадратом, а) общий план. б) деталь.) Последние улучшают циркуляцию в зоне ишемии передних отделов спинного мозга, способствуя наиболее быстрому и полному восстановлению функции передних и боковых столбов спинного мозга и, соответственно, регрессу неврологических расстройств. Due to the general biological phenomenon of angiogenesis, already 15-30 days after transplantation of the transplant stem to the spinal cord between the branches of the intercostal artery of the stem and the arterial network of the anterior spinal artery of the spinal cord in the area of its ischemic lesion, many different anastomoses are recorded. (Fig. 1 - the fifteenth day after the transposition of the feeding stalk to the spinal cord. Shown by the arrows: intercostal artery of the additional (MAD) feeding flap of the rib graft transplanted to the anterior spinal cord, and the intercostal artery of the rib graft (MATr.) Fig. 2 - shown arrows, as the branches of the anterior spinal artery (PSA) of the spinal cord form an anastomosis (An) with the branches of the intercostal artery (MA) of the transplant. Contact radiography of the drug. The anastomosis zone is highlighted with a square, a) general plan. b) detail.) The latter improve circulation in the ischemic zone of the anterior spinal cord, contributing to the most rapid and complete restoration of the function of the anterior and lateral columns of the spinal cord and, accordingly, the regression of neurological disorders.
Через ветви межреберного нерва, мобилизованного из питающего стебля, с определенной частотой передаются стимулирующие электрические импульсы от здорового сегмента спинного мозга на место поражения его передних отделов. Такая электростимуляция оказывает на нервную клетку пусковое и трофическое влияние и может быть эффективна как в остром, так и хроническом периоде ПСМТ. Кроме того, нервный ствол способен передавать импульсы от неповрежденного участка спинного мозга на участок нервной ткани ниже места повреждения, обеспечивая ее реиннервацию по типу "спраутинг эффекта". Это не только предотвращает развитие необратимых изменений в эпицентре повреждения при его полном перерыве, но и позволяет восстановить проводимость спинного мозга при его полном перерыве, способствуя тем самым восстановлению некоторых наиболее важных для организма функций (функция тазовых органов, трофическая, чувствительная и двигательная сферы). Through the branches of the intercostal nerve mobilized from the feeding stalk, stimulating electrical impulses are transmitted with a certain frequency from a healthy segment of the spinal cord to the site of damage to its anterior sections. Such electrical stimulation has a triggering and trophic effect on the nerve cell and can be effective both in the acute and chronic periods of PSMT. In addition, the nerve trunk is able to transmit impulses from the intact spinal cord to the area of the nerve tissue below the site of damage, ensuring its reinnervation in the form of a "sprouting effect". This not only prevents the development of irreversible changes in the epicenter of damage during its complete interruption, but also allows to restore the conductivity of the spinal cord during its complete interruption, thereby contributing to the restoration of some of the most important functions for the body (function of the pelvic organs, trophic, sensory and motor spheres).
Клиническое использование предлагаемого способа лечения миелопатий различного генеза является достаточно простой и эффективной процедурой, не требующей использования специального инструментария, аппаратуры и овладения специальными навыками. Способ позволяет одномоментно, из единого доступа, эффективно, быстро, физиологично хирургическим путем осуществить расширенную переднюю декомпрессию спинного мозга, восстановить целостность переднего опорного контура позвоночника в зоне постдекомпрессионного дефекта и одновременно улучшить трофику спинного мозга за счет его реваскуляризации и реиннервации в зоне поражения, не опасаясь возникновения тяжелых послеоперационных осложнений. Данный способ комплексной хирургической реабилитации пациентов с миелопатиями различного генеза дает возможность выполнить все возможные приемы хирургической реконструкции позвоночника и спинного мозга одномоментно, не прибегая к многоэтапным методикам, что не только сокращает количество операций и койко-день, но и делает данный вид помощи наиболее полным и своевременным. Перечисленные преимущества способа позволяют использовать его в ургентной хирургии при ПСМТ, как в специализированных вертебрологических клиниках, так и в условиях обычных нейрохирургических и травматолого-ортопедических отделений. Совместно с задней реконструкцией спинного мозга способ может быть использован в качестве одного из этапов при тотальной (передне-задней) реконструкции спинного мозга. Способ значительно сокращает сроки госпитализации и уменьшает затраты на лечение у наиболее сложной и наименее перспективной категории пациентов с миелопатиями различного генеза. Улучшение исходов лечения у наиболее бесперспективной категории пациентов с тяжелыми парезами и плегиями значительно повысит их качество жизни, а в некоторых случаях позволит снизить объем последующих выплат по инвалидности и последующей социальной реабилитации. Clinical use of the proposed method for the treatment of myelopathy of various origins is a fairly simple and effective procedure that does not require the use of special tools, equipment and the acquisition of special skills. The method allows simultaneously, from a single access, effectively, quickly, physiologically surgically, to expand the anterior anterior decompression of the spinal cord, restore the integrity of the anterior support contour of the spine in the area of post-decompression defect and at the same time improve trophism of the spinal cord due to its revascularization and reinnervation in the affected area, without fear the occurrence of severe postoperative complications. This method of complex surgical rehabilitation of patients with myelopathies of various genesis makes it possible to perform all possible methods of surgical reconstruction of the spine and spinal cord at once, without resorting to multi-stage techniques, which not only reduces the number of operations and bed-days, but also makes this type of help the most complete and timely. These advantages of the method allow you to use it in urgent surgery for PSMT, both in specialized vertebrology clinics and in the usual neurosurgical and trauma-orthopedic departments. Together with the posterior reconstruction of the spinal cord, the method can be used as one of the stages in the total (anteroposterior) reconstruction of the spinal cord. The method significantly reduces the time of hospitalization and reduces the cost of treatment in the most complex and least promising category of patients with myelopathy of various origins. Improving treatment outcomes in the most unpromising category of patients with severe paresis and plegia will significantly increase their quality of life, and in some cases will reduce the amount of subsequent disability payments and subsequent social rehabilitation.
Указанный результат достигается тем, что осуществляют одномоментно из единого трансторакального доступа расширенную декомпрессию на 2/3 передней и боковой поверхностей спинного мозга до появления переднего эпидурального пространства; формируют трансплантат на питающей ножке с двумя сосудисто-нервными межреберными комплексами из ребра, расположенного на один-два сегмента выше участка поражения спинного мозга; мобилизуют один из сосудисто-нервных комплексов трансплантата вместе с тонким слоем межреберных мышц, как питающий стебель; отсепаровывают его межреберный нерв и укладывают на поверхность спинного мозга, проводя его через зону поражения, включая полости, в пределах здоровой ткани и на 1 см выше и ниже; покрывают сверху нерв и зону поражения спинного мозга артерио-венозным комплексом питающего стебля; перекрывают реберным трансплантатом-распоркой на питающей ножке постдекомпрессионный дефект позвоночника, при этом свободный конец мягкотканой муфты дистального конца трансплантата погружают между мышцами ближайшего реберно-позвоночного угла. При поражении на уровне Т5 сегмента и выше осуществляют доступ и формируют трансплантат ребра на питающей ножке с питающим спинной мозг стеблем, не мобилизуя межреберный нерв в зоне на 1-2 сегмента ниже уровня поражения спинного мозга. This result is achieved by the fact that they carry out simultaneously from a single transthoracic access expanded decompression on 2/3 of the anterior and lateral surfaces of the spinal cord until the anterior epidural space appears; form a graft on the feeding leg with two neurovascular intercostal complexes from a rib located one or two segments above the site of damage to the spinal cord; they mobilize one of the neurovascular complexes of the transplant along with a thin layer of intercostal muscles, like a feeding stalk; separating its intercostal nerve and laying on the surface of the spinal cord, passing it through the affected area, including the cavity, within healthy tissue and 1 cm higher and lower; cover the nerve and the lesion of the spinal cord from above with the arteriovenous complex of the feeding stem; the post-decompression defect of the spine is closed with a rib graft-spacer on the supply leg, while the free end of the soft-tissue coupling of the distal end of the graft is immersed between the muscles of the nearest rib-vertebral angle. In case of a lesion at the T5 level of a segment and above, an access is made and a rib graft is formed on the feeding leg with the stem feeding the spinal cord, without mobilizing the intercostal nerve in the area 1-2 segments below the level of the spinal cord lesion.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Передний доступ к позвоночнику осуществляется путем рассечения кожи и подлежащих тканей по ходу проекции одного из ребер от паравертебральной до средней ключичной линии. При этом для доступа выбирается ребро скелетотопически на два-три уровня выше зоны поражения спинного мозга. Рассекается надкостница выбранного ребра и скелетируется нижняя его половина по наружней и внутренней поверхности продольно от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленения. На том же протяжении по ложу этого ребра вскрывается плевральная полость с сохранением целостности соответствующего ему межреберного сосудисто-нервного комплекса. Тупо выделяется порция передней зубчатой мышцы, прикрепляющаяся к ребру, расположенному ниже вскрытия плевральной полости. Пересекаются поперечно мягкие ткани и дистальный конец выбранного ребра, отступив проксимальнее на 1 см от реберно-грудинного синхондроза. По верхнему краю нижележащего ребра рассекаются межреберные ткани через все слои от реберно-грудинного до реберно-поперечного сочленения. Мобилизованное таким образам сверху и снизу ребро, выбранное для транспозиции, оттягивается кзади и по его внутренней поверхности рассекается костальная плевра и надкостница, отступив от головки ребра на 2,5-3 см. Разрез продолжается дистальнее на 5-8 см, после чего поднадкостнично резецируется указанный участок ребра на том же протяжении. Мобилизованный таким образом на мягкотканой ножке длиной 5-8 см трансплантат имеет два сосудисто-нервных комплекса. Один собственный из межреберья, расположенного под транспонируемым ребром, и дополнительный из верхнего межреберья, принадлежащий вышележащему ребру. Трансплантат вместе с ножкой заворачивается в две салфетки, смоченные раствором фурациллина, и выводится из раны. Края раны разводятся ранорасширителем. После продольного рассечения и мобилизации в стороны медиастинальной плевры перевязываются и/или прожигаются сегментарные сосуды на передне-боковой поверхности тел позвонков в проекции повреждения спинного мозга. Производится дискотомия в пределах вовлеченных сегментов (поврежденных и/или деформированных тел позвонков). Поэтапно с помощью остеотомов путем кускования и выскабливания тотально резецируются тела позвонков. Передняя стенка вертебрального канала вскрывается посредством удаления остатков заднебоковых отделов тел до корней дужек и межпозвонковых отверстий. Поэтапно вскрывается позвоночный канал и из его просвета удаляются свободные костные фрагменты и жесткие структуры, вызывающие сужение позвоночного канала. Таким образом обнажается почти 2/3 передней и боковых поверхностей дуральной оболочки в проекции зоны повреждения спинного мозга. Широкое раскрытие позвоночного канала продолжается в краниальном и каудальном направлении до появления переднего эпидурального пространства. В телах опорных неповрежденных позвонков формируются гнезда округлой формы диаметром 8-10 мм и глубиной до 4-5 мм. Дуральная оболочка прошивается контролатерально двумя швами, берется на держалки и после натяжения держалок между швами продольно рассекается, фиксируясь попарно дополнительными швами держалками через каждые 0,5 см. Края дуральной оболочки разводятся наружу держалками и при их помощи фиксируются москитами к пеленкам, обложенным вокруг раны. Осуществляется ревизия спинного мозга, выявляются зоны нарушения циркуляции и трофики. Рассекается мягкая мозговая оболочка и определяются границы контузионной и параконтузионных зон. При необходимости разделяются спайки, мобилизуется спинной мозг и его корешки. Опорожняются субдуральные и внутримозговые кисты. Если во время ревизии спинного мозга определяется, что границы его повреждения и атрофии захватывают большее число сегментов, чем было определено ранее, то вскрытие вертебрального канала продолжается в краниальном и/или каудальном направлениях. Питающий стебель, транспонируемый к спинному мозгу, формируется посредством отсечения от общей массы муфты трансплантата мышечного лоскута, содержащего межреберный сосудисто-нервный комплекс (артерию, нерв и вену и тонкий слой межреберных мышц) вышележащего ребра. От стебля отсепаровывается межреберный нерв и укладывается на участок поражения, включая полости, и на 1 см проникая в зону здоровой ткани мозга. Сосудистый стебель укладывается на переднюю поверхность спинного мозга, накрывая ПСА, нерв и зону нарушения циркуляции и атрофии спинного мозга в пределах здоровой ткани. Лоскут сначала фиксируется швами "держалками", а затем частыми стежками в обвив подшивается к краям дуральной оболочки с использованием нитей "держалок". Длина реберного трансплантата адаптируется под длину дефекта, путем косопоперечной резекции дистального и проксимального конца ребра так, чтобы можно было расположить трансплантат в виде распорки. Верхний полюс трансплантата, скелетированный от мягких тканей не более чем на 4-5 мм, внедряется в краниальное гнездо опорного тела верхнего позвонка, а нижний полюс после расклинивания дефекта, соответственно, в гнездо тела нижнего опорного позвонка. По характеру кровоточивости из кости, мышечной муфты, питающего стебля и надкостницы трансплантата оценивается сохранность кровоснабжения. Трансплантат по возможности покрывается плеврой. Свободный конец мышечно- надкостничной муфты реберного трансплантата погружается субплеврально в глубь мышечной ткани в близлежащем правом реберно-позвоночном углу. По возможности над ним плевра ушивается, покрывая питающий стебель. Послойная герметизация грудной клетки, ушивание раны и дренирование плевральной полости осуществляются с использованием известных приемов. The proposed method is as follows. Front access to the spine is done by dissecting the skin and underlying tissues along the projection of one of the ribs from the paravertebral to the midclavicular line. At the same time, an rib is selected skeletotopically for access two to three levels above the spinal cord lesion area. The periosteum of the selected rib is dissected and its lower half is skeletonized along the outer and inner surfaces longitudinally from the rib-transverse to the rib-sternal joint. At the same extent, the pleural cavity is opened along the bed of this rib while maintaining the integrity of the corresponding intercostal neurovascular complex. A portion of the anterior dentate muscle, which attaches to the rib located below the opening of the pleural cavity, is stupidly distinguished. Transversely soft tissues and the distal end of the selected rib intersect, retreating proximal 1 cm from the rib-sternal synchondrosis. Intercostal tissues are dissected along the upper edge of the underlying rib through all layers from the rib-sternum to the rib-transverse joint. The rib, mobilized for such images from above and below, selected for transposition, is pulled back and the bony pleura and periosteum are dissected along its inner surface, retreating from the rib head by 2.5-3 cm. The incision continues distally by 5-8 cm, after which the periosteum is resected the specified portion of the ribs on the same extent. The graft mobilized in this way on a soft tissue leg 5-8 cm long has two neurovascular complexes. One of the intercostal space, located under the transposed rib, and one of the upper intercostal space, belonging to the overlying rib. The graft with the leg is wrapped in two napkins moistened with a solution of furatsillina, and removed from the wound. The edges of the wound are bred by a retractor. After longitudinal dissection and mobilization in the direction of the mediastinal pleura, segmental vessels are ligated and / or burned on the anterolateral surface of the vertebral bodies in the projection of spinal cord damage. A discotomy is performed within the segments involved (damaged and / or deformed vertebral bodies). Using osteotomes, piecewise and scraping, the vertebral bodies are totally resected in stages. The front wall of the vertebral canal is opened by removing the remnants of the posterolateral parts of the bodies to the roots of the arches and intervertebral openings. The spinal canal is opened in stages and free bone fragments and rigid structures that cause narrowing of the spinal canal are removed from its lumen. Thus, almost 2/3 of the anterior and lateral surfaces of the dural membrane are exposed in the projection of the zone of damage to the spinal cord. Wide opening of the spinal canal continues in the cranial and caudal direction until the anterior epidural space appears. Rounded nests are formed in the bodies of supporting intact vertebrae with a diameter of 8-10 mm and a depth of 4-5 mm. The dural membrane is sewn controllably with two sutures, it is taken on the holders and after the tension of the holders between the seams, it is longitudinally dissected, fixed in pairs with additional seams with the holders every 0.5 cm.The edges of the dural membrane are bred outward by the holders and with their help they are fixed by mosquitoes to diapers laid around the wound. The audit of the spinal cord is carried out, zones of circulatory and trophic disturbances are identified. The pia mater is dissected and the boundaries of the contusion and para-contusion zones are determined. If necessary, commissures are separated, the spinal cord and its roots are mobilized. Subdural and intracerebral cysts are emptied. If during the audit of the spinal cord it is determined that the boundaries of its damage and atrophy cover a larger number of segments than was previously determined, then the opening of the vertebral canal continues in the cranial and / or caudal directions. The feeding stalk transposed to the spinal cord is formed by cutting off the overlying rib from the total mass of the graft clutch of the muscle flap containing the intercostal neurovascular complex (artery, nerve and vein and a thin layer of intercostal muscles). The intercostal nerve is separated from the stem and placed on the affected area, including the cavity, and penetrates 1 cm into the area of healthy brain tissue. The vascular stalk is laid on the front surface of the spinal cord, covering the PSA, nerve and the zone of impaired circulation and atrophy of the spinal cord within healthy tissue. The flap is first fixed by sutures with “holders”, and then, with frequent stitches in the stitching, it is hemmed to the edges of the dural casing using the threads of “holders”. The length of the costal graft is adapted to the length of the defect by oblique resection of the distal and proximal end of the rib so that the graft can be placed in the form of a spacer. The upper pole of the graft, skeletonized from soft tissues by no more than 4-5 mm, is inserted into the cranial socket of the supporting body of the upper vertebra, and the lower pole after the defect is wedged, respectively, into the socket of the body of the lower supporting vertebra. By the nature of the bleeding from the bone, muscle clutch, nourishing stalk and periosteum of the transplant, the safety of blood supply is estimated. The graft, if possible, is covered with pleura. The free end of the musculo-periosteal clutch of the costal graft is subpleurally submerged into the muscle tissue in the nearby right rib-vertebral corner. If possible, a pleura is sutured over it, covering the feeding stalk. Layered sealing of the chest, suturing of the wound and drainage of the pleural cavity are carried out using known techniques.
Методика операции отработана в сериях экспериментов на животных и на трупах. Подобраны группы пациентов и сделаны все приготовления для проведения клинической апробации способа в условиях специализированного детского вертебрологического отделения и отделения позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО. The operation technique has been tested in a series of experiments on animals and on corpses. Groups of patients were selected and all preparations were made for conducting clinical testing of the method in the conditions of a specialized pediatric vertebrological department and a department of spinal cord injury of the Novosibirsk Scientific Research Institute of Nuclear Medicine.
Claims (2)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU99103273/14A RU2170550C2 (en) | 1999-02-19 | 1999-02-19 | Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU99103273/14A RU2170550C2 (en) | 1999-02-19 | 1999-02-19 | Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU99103273A RU99103273A (en) | 2000-12-10 |
| RU2170550C2 true RU2170550C2 (en) | 2001-07-20 |
Family
ID=20216121
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU99103273/14A RU2170550C2 (en) | 1999-02-19 | 1999-02-19 | Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2170550C2 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2495633C1 (en) * | 2012-04-02 | 2013-10-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of spondilectomy via access through arch root |
-
1999
- 1999-02-19 RU RU99103273/14A patent/RU2170550C2/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| 1. ZHAN MIN-SHU JIF HIA-CHENG WEI RONG-CLU et al. Experimental and clinical use of omental transposition for spinal cord pathology // THE OMENTUM Research and Clinical Application. Edited by Goldsmith H.S., Springer-Verlag New-York Inc., 1990, 173 - 186 p. 2. МАТЮШИН А.Ф., ГАВРИЛОВ В.А. Сегментированные трансплантаты ребра на питающей ножке в комплексе радикальных реконструктивно-корригирующих методов лечения осложненных деформаций позвоночника. В кн.: Хирургические аспекты патологии позвоночника спинного мозга. - Новосибирск, Издатель, 1977, стр.167 - 170. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2495633C1 (en) * | 2012-04-02 | 2013-10-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of spondilectomy via access through arch root |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Salas et al. | Variations of the extreme-lateral craniocervical approach: anatomical study and clinical analysis of 69 patients | |
| Stener et al. | Complete removal of three vertebrae for giant-cell tumour | |
| Erol et al. | Development and utilization of a composite island flap employing omentum: experimental investigation | |
| Seeger | Microsurgery of cerebral veins | |
| RU2356509C1 (en) | Spondylolisthesis surgery technique | |
| Mennen | End-to-side nerve suture in the human patient | |
| Meyer | Friedrich Trendelenburg and the surgical approach to massive pulmonary embolism | |
| RU2170550C2 (en) | Method for concurrently performing complex vertebral column and spinal cord reconstruction | |
| RU2336043C1 (en) | Method of surgical treatment of achilles tendon rupture | |
| RU2358671C2 (en) | Microsurgical reconstruction of facial nerve | |
| RU2728106C2 (en) | Method for vertebral canal reconstruction in multilevel cervical spine stenosis | |
| RU2622634C1 (en) | Method for autovenous-neural transplant formation for spinal plastics in case of damages | |
| RU2178670C2 (en) | Method for performing spinal cord revascularization | |
| RU2467716C1 (en) | Method for spinal decompression in thoracic and lumbar vertebral fractures | |
| RU2773314C1 (en) | Method for combined plasty of anterior chest wall defects in the treatment of postoperative sternomediastinitis | |
| RU2216281C1 (en) | Method for plasty of spinal cord defect with vascular transplant with biological tissues | |
| RU2611927C1 (en) | Osteoplastic laminotomy method for selective dorsal rhizotomy | |
| RU2194469C2 (en) | Method for surgical access to brachial plexus trunks and main-line vessels | |
| RU2159589C2 (en) | Method for carrying out ventral stabilization of the vertebral column with bound costal graft having additional feeding pedicle | |
| RU2157123C2 (en) | Method for treating coarse forms of axial vertebral column deformities | |
| Campbell et al. | Upper extremity paralysis consequent to brachial plexus injury: Partial alleviation through neurolysis or autograft reconstruction | |
| RU2436524C1 (en) | Method of treating myelopathy | |
| RU2682491C1 (en) | Method of filling the spinal cord cyst with the help of an autograft on the peduncle from the inner folium of the meninx | |
| RU2073492C1 (en) | Method to treat splenic trauma | |
| Dolenc et al. | Cavernous sinus tumors |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20050220 |