RU2164117C2 - Method for treating secondary glaucoma cases - Google Patents

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves carrying out ciliary body contraction from the side of posterior chamber using YAG-laser. Erbium-YAG endolaser radiation is applied. The ciliary body is fixed to sclera with endolaser coagulation device. EFFECT: high quantity anatomic adjacency of ciliary body to sclera; reduced risk of ciliary body and vascular eye coat detachment.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения отслойки цилиарного тела глазного яблока. The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to treat detachment of the ciliary body of the eyeball.

Известно, что причиной образования отслойки цилиарного тела является появление свободного сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством глаза. Было описано возникновение серозной отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки в результате проникающего ранения глаза (Hudson A. C. "Serous detachment of the choroid and ciliary body as an accompaniment of perforating lesion of the eyeball". London Ophthalmol. Hosp. Rep., 1913, v. 19, p. 301-309) и при тупой травме глазного яблока (Collins E.T. "An experimental investigation as to some of the effects, of the hypotomy in rabbits eyes." Trans. Ophth. Soc. U.K., 1918, v. 38. - P. 217-227). В 70-x годах выделяли образование тракционных отслоек сосудистой оболочки и цилиарного тела в поздние сроки после контузии глазного яблока (Алексеев Б.Н. "Эхографическая диагностика отслойки цилиарного тела." Вестник офтальмологии, 1973, N 4, c. 20-27) подтвердили связь между отслойкой цилиарного тела с сосудистой оболочкой и оперативным вмешательством по поводу экстракции катаракты или антиглаукоматозной операцией (Краснов М.Л. "Микрохирургия глаукомы", М., 1974). It is known that the cause of the formation of detachment of the ciliary body is the appearance of free communication between the anterior chamber and the suprachoroid space of the eye. The occurrence of serous detachment of the ciliary body and choroid as a result of penetrating wounding of the eye has been described (Hudson AC "Serous detachment of the choroid and ciliary body as an accompaniment of perforating lesion of the eyeball". London Ophthalmol. Hosp. Rep., 1913, v. 19, p. 301-309) and blunt trauma to the eyeball (Collins ET "An experimental investigation as to some of the effects, of the hypotomy in rabbits eyes." Trans. Ophth. Soc. UK, 1918, v. 38. - P. 217-227). In the 70s, the formation of tractional detachments of the choroid and ciliary body was isolated in the late stages after the contusion of the eyeball (Alekseev B.N. "Echographic diagnosis of ciliary body detachment." Vestnik Ophthalmology, 1973, N 4, p. 20-27) confirmed the relationship between the detachment of the ciliary body with the choroid and surgical intervention for cataract extraction or antiglaucomatous surgery (Krasnov ML "Glaucoma Microsurgery", M., 1974).

Для устранения отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки производили коагуляцию тканей над зоной циклодиализной щели изнутри через разрез в лимбе и подшивание цилиарного тела к склере шелковыми швами (Vannas М. et al "On hypotomy following cyclodialisis and its treatment", Acta Ophthalmol., 1952, v.30, N l, p.63-64) но, однако, из-за образования стафилом склеры способ не применяли 20 лет. Проводили циклодиализ под гониоскопическим контролем, а затем диатермокоагуляцию склеры в области лимба до тех пор, пока не происходило соединение склеральной шпоры и радужной оболочки (Shaffer R.W. et al. "Concerning cyclodialisis and hypotomy". Arch. Ophthalm. 1962, N l, p. 25-31). Ввели в практику криокоагулятор и криокоагуляцию склеры над цилиарным телом и сосудистой оболочкой (Barasch К. et al. "Postcyclodialisis hypotomy" Amer. J. Ophthal. 1969, N 4, p.644-645). Подшивали цилиарное тело с фиксацией к склере корня радужной оболочки на уровне склеральной шпоры (Mackenson G. et al. "Verboseness er Eingriff gegen das Hypotonic - Syndrome mit Kammerwin Kelspalf nach cruckensenacuder operation" // Klin. Mbi. Augenheiek. 1974, Bd. 165, s. 696-704), a также на фоне гипотонии (Zheng Y.Z. et al. "Reattachment of the detached ciliary body with suturing for treatment of contusional ocular hypotension", Ophthalm. Surg., 1991, v. 22, N 6, p. 360-362.). To eliminate the detachment of the ciliary body and choroid, coagulation of tissues over the inside of the cyclodialysis fissure was performed through an incision in the limbus and the ciliary body was sutured to the sclera with silk sutures (Vannas M. et al "On hypotomy following cyclodialisis and its treatment", Acta Ophthalmol., 1952, v.30, N l, p.63-64) but, however, because of the formation of sclera by staphylae, the method has not been used for 20 years. Cyclodialysis was carried out under gonioscopic control, and then diathermocoagulation of the sclera in the limb region until the scleral spur and iris joined (Shaffer RW et al. "Concerning cyclodialisis and hypotomy". Arch. Ophthalm. 1962, N l, p. 25-31). Cryocoagulator and cryocoagulation of the sclera above the ciliary body and choroid were introduced into practice (K. Barasch et al. "Postcyclodialisis hypotomy" Amer. J. Ophthal. 1969, No. 4, p. 644-645). The ciliary body was fixed with fixation to the sclera of the iris root at the level of the scleral spur (Mackenson G. et al. "Verboseness er Eingriff gegen das Hypotonic - Syndrome mit Kammerwin Kelspalf nach cruckensenacuder operation" // Klin. Mbi. Augenheiek. 1974, Bd. , s. 696-704), and also against hypotension (Zheng YZ et al. "Reattachment of the detached ciliary body with suturing for treatment of contusional ocular hypotension", Ophthalm. Surg., 1991, v. 22, No. 6, p. 360-362.).

Использовали аргоновый лазер для фотокоагуляции цилиарного тела при отслойках цилиарного тела постоперативного и посттравматического генеза (Joondeph Н.С. "Management of postoperative and posttraumatic cyclodialisis cleft with argon laser Phothocoagulation" Ophthalm. Surg., 1980, v. 11, N 3, p. 186-188) - данный способ принят за ближайший аналог. Автор воздействовал на видимую часть цилиарного тела. Кроме него, транспупилярную циклофотокоагуляцию применяли (Bechetoille A. et al. "La Gonioretraction au laser a argon" // J. Franc. Ophthalmol. - 1985. - V. 8. - N 1. - P. 19-27; Бакуткин B.B. с соавторами "Лазерная транссклеральная хирургия "злокачественной" глаукомы" // Офтальмохирургия. - 1990. - N 4, - c. 68-74 и другие) с использованием таких типов коагуляторов, как аргоновый, рубиновый, криптоновый, неодимиевый под контролем трехзеркальной линзы с воздействием на цилиарные отростки. Другие авторы избрали транссклеральный путь воздействия на цилиарное тело - через склеру на переднюю поверхность цилиарного тела (Beckman Н. et al. "Transscleral ruby laser cyclocoagulation." // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - V. 98, - N 6, - p. 788-798; Краснов M.M. с соавт. "Морфологические исследования цилиарного тела при контактной транссклеральной циклокоагуляции па глазах у человека и кролика". Вестник офтальмологии- 1988 - Т. 104 - N 5. - С. 11-13). An argon laser was used to photocoagulate the ciliary body with ciliary body detachments of postoperative and post-traumatic origin (Joondeph N.C. "Management of postoperative and posttraumatic cyclodialisis cleft with argon laser Phothocoagulation" Ophthalm. Surg., 1980, v. 11, N 3, p. 186-188) - this method is taken as the closest analogue. The author acted on the visible part of the ciliary body. In addition, transpupilar cyclophotocoagulation was used (Bechetoille A. et al. "La Gonioretraction au laser a argon" // J. Franc. Ophthalmol. - 1985. - V. 8. - N 1. - P. 19-27; Bakutkin BB with co-authors "Laser transscleral surgery of" malignant "glaucoma" // Ophthalmosurgery. - 1990. - N 4, - p. 68-74 and others) using such types of coagulators as argon, ruby, krypton, neodymium under the control of a three-mirror lens with effects on the ciliary processes. Other authors have chosen the trans-scleral pathway of exposure to the ciliary body - through the sclera to the front surface of the ciliary body (Beckman N. et al. "Transscleral ruby laser cyclocoagulation." // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - V. 98, - N 6 , - p. 788-798; Krasnov MM et al. "Morphological studies of the ciliary body in contact transscleral cyclocoagulation in the eyes of humans and rabbits." Herald of Ophthalmology - 1988 - T. 104 - No. 5. - P. 11-13).

Проводили исследования и доказали эффективность применения 10% раствора кофеина, который вызывает активизацию работы цилиарного тела и способствует прилеганию с устранением отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки без оперативного вмешательства (В.Н. Беглярбекян "Клиника, диагностика и лечение посттравматических субатрофий глазного яблока", дисс. к.м.н., - М., - 1983; Алексеева И.Б. "Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока" // дисс. к.м.н., - М. - 1985). Studies were carried out and proved the effectiveness of the use of a 10% caffeine solution, which activates the ciliary body and helps to fit without eliminating the detachment of the ciliary body and choroid without surgery (V.N.Beglyarbekyan "Clinic, diagnosis and treatment of post-traumatic eyeball subatrophy", diss Ph.D., M., - 1983; Alekseeva IB "Surgical treatment of post-traumatic subatrophy of the eyeball" // Diss. Ph.D., M. - 1985).

Особо отмечали роль адекватности наложения швов с криопексией или диатермокоагуляцией склеры вокруг раны (Гундорова Р.А. с соавт. "Травмы глаза" М. , 1986). Particularly noted the role of the adequacy of suturing with cryopexy or diathermocoagulation of the sclera around the wound (R. Gundorova et al. "Eye injuries" M., 1986).

Многогранность решений рассматриваемой проблемы об отслойках сосудистой оболочки и цилиарного тела позволяет уверенно применять предлагаемые способы лечения и профилактики. Однако вышеуказанные способы обладают травматичностью воздействия или малой вероятностью прилегания отслойки. Наш способ отличается тем, что предлагаемое оперативно-лазерное лечение оптимально щадящее и производится с минимальным операционным риском выпадения оболочек в момент манипуляций, строго дозировано под контролем хирурга и обеспечивает прилегание и фиксацию цилиариого тела в зоне анатомического расположения без медикаментозной стимуляции, без чужеродного шовного материала на цилиарном теле и температурного влияния на наружную поверхность склеры. The versatility of the solutions to the problem of detachment of the choroid and ciliary body allows us to confidently apply the proposed methods of treatment and prevention. However, the above methods have a traumatic effect or a low probability of snug fit. Our method is characterized in that the proposed surgical laser treatment is optimally gentle and is performed with a minimum operational risk of shell prolapse at the time of manipulation, it is strictly dosed under the supervision of a surgeon and ensures that the ciliary body is snug and fixed in the anatomical location without drug stimulation, without foreign suture material on ciliary body and temperature effects on the outer surface of the sclera.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение анатомического прилегания цилиарного тела к склере и уменьшение риска рецидива отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки. The technical result of the proposed method is to achieve an anatomical fit of the ciliary body to the sclera and to reduce the risk of recurrence of detachment of the ciliary body and choroid.

Технический результат достигается тем, что вызывается вынужденное сокращение мышц цилиарного тела путем воздействия на него слабоударного эрбий: ИАГ-лазерного излучения, в результате происходит анатомическое прилегание его к склере с последующей лазеркоагуляцией цилиарного тела и склеры для фиксации цилиарного тела к склере. The technical result is achieved by causing a forced contraction of the muscles of the ciliary body by exposure to weakly impacted erbium: YAG laser radiation, which results in its anatomical fit to the sclera, followed by laser coagulation of the ciliary body and sclera to fix the ciliary body to the sclera.

Способ осуществляется следующим образом:
После проведения клинического обследования и выявления отслойки цилиарного тела больному предлагают оперативное вмешательство для устранения отслойки цилиарного тела. В операционной на фоне максимального мидриаза проводят циклоскопию для визуального уточнения высоты отслойки цилиарного тела и дополнительные ультразвуковые исследования (возможно Л-, Б-, Д- сканирование) для подтверждения высоты и размеров отслойки цилиарного тела. Операционный доступ возможен в двух вариантах: 1. в квадранте расположения отслойки, 2. в противоположном квадранте и зависит от того, будет ли использован эндоскоп. Применение внутриглазного эндоскопа не изменяет тактику лечения, если не применяется эндоскоп, то контроль осуществляется через трехзеркальную линзу: через разрез в плоской часта лимба вводится наконечник эндолазеркоагулятора (при первом доступе изогнутый, при втором - прямой) до касания цилиарного тела в зоне отслойки. Используя эрбий:ИАГ-эндолазер, проводится облучение поверхности цилиарного тела со стороны задней камеры глаза в виде легкоударного "массажного" воздействия до сокращения мышц цилиарного тела и прилегания отслоенного цилиарного тела к склере.The method is as follows:
After conducting a clinical examination and identifying a ciliary body detachment, the patient is offered surgical intervention to eliminate the ciliary body detachment. In the operating room, against the background of maximum mydriasis, cycloscopy is performed to visually clarify the height of the detachment of the ciliary body and additional ultrasound examinations (possibly L-, B-, D-scanning) to confirm the height and size of the detachment of the ciliary body. Operational access is possible in two versions: 1. in the quadrant of the location of the detachment, 2. in the opposite quadrant and depends on whether the endoscope will be used. The use of an intraocular endoscope does not change the tactics of treatment, if an endoscope is not used, then control is carried out through a three-mirror lens: an endolasercoagulator tip (curved at the first access, curved at the first access, is inserted through the incision) until the ciliary body is touched in the detachment zone. Using erbium: a YAG endolaser, the surface of the ciliary body is irradiated from the posterior chamber of the eye in the form of an easy-impact "massage" effect to contract the muscles of the ciliary body and fit the exfoliated ciliary body to the sclera.

В момент прилегания цилиарного тела, происходит смена эндолазерного эрбий: ИАГ-излучателя на коагулятор. В режиме коагуляции проводят фиксацию цилиарного тела к склере и коагуляцию самого цилиарного тела (чтобы сократить его размеры, увеличенные в результате отслойки и для адекватной фиксации к склере). Герметизируют операционную рану. Тургор восполняют либо физиологическим раствором, либо стерильным воздухом. Повязка. At the moment the ciliary body adheres, the endolaser erbium changes: the YAG emitter to the coagulator. In the coagulation mode, the ciliary body is fixed to the sclera and the ciliary body is coagulated (to reduce its size, increased as a result of detachment and for adequate fixation to the sclera). Seal the surgical wound. Turgor is replenished with either saline or sterile air. Bandage.

Пример. Больной К-ев 44 лет поступил с диагнозом: ОД - постконтузионная плоская отслойка цилиарного тела в верхне-наружном квадранте. Из анамнеза - получил тупую контузию пробкой от шампанского рикошетом по правому глазу в новогоднюю ночь. При осмотре через 2 дня не отмечено никаких отклонений со стороны глазного яблока кроме остаточной взвеси элементов крови во влаге передней камеры. Острота зрения ОД = 0.9 - 1.0, ВГД ОД = 22 мм рт.ст. Через 7 месяцев больной стал замечать постоянное раздражение ОД и ухудшение зрения. При повторном исследовании ОД выявлено: смешанная инъекция коньюктивы глазного яблока, десцеметит роговицы глазного яблока, неравномерность глубины передней камеры, адекватная реакция зрачка на свет, хрусталик интактен, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна выражен равномерно. Острота зрения ОД/ОС: 0.6 н/к // 1.0 ВГД ОД/ОС: 18 // 22 мм рт.ст. По данным УЗИ - плоская отслойка цилиарного тела верхне-наружного квадранта, наружные оболочки утолщены, отслойки сосудистой и сетчатой оболочки нет. По рентгеновским данным переломов орбиты нет. По данным ЭФИ - уменьшение порога возбуждения сетчатки. Проведя анализ полученных данных и учитывая результаты исследования, больному предложен курс медикаментозного лечения (10% раствор кофеина под коньюктиву N 10). После контрольного исследования (УЗИ, ЭФИ): выраженной динамики со стороны цилиарного тела и оболочек глаза не отмечено - уменьшилась высота отслойки цилиарного тела от 3,8 до 2,7 мм в верхне-наружном квадранте. Example. A 44-year-old patient K-ev was diagnosed with OD: a post-concussion flat detachment of the ciliary body in the upper-outer quadrant. From the anamnesis - I received a dull concussion with a cork from champagne ricocheting in the right eye on New Year's Eve. When viewed after 2 days, no deviations from the side of the eyeball were noted except for the residual suspension of blood elements in the moisture of the anterior chamber. Visual acuity OD = 0.9 - 1.0, IOP OD = 22 mm Hg After 7 months, the patient began to notice constant irritation of OD and visual impairment. A repeated study of OD revealed: a mixed injection of the conjunctiva of the eyeball, descemetitis of the cornea of the eyeball, unevenness of the depth of the anterior chamber, an adequate reaction of the pupil to light, the lens is intact, a single suspension in the vitreous body, the reflex from the fundus is uniformly expressed. Visual acuity of OD / OS: 0.6 n / a // 1.0 IOP OD / OS: 18 // 22 mm Hg According to ultrasound, there is a flat detachment of the ciliary body of the upper outer quadrant, the outer membranes are thickened, there are no detachments of the choroid and retina. According to x-ray data, no orbit fractures. According to EFI - a decrease in the threshold of excitation of the retina. After analyzing the data and taking into account the results of the study, the patient was offered a course of drug treatment (10% caffeine solution under conjunctiva N 10). After the control study (ultrasound, EFI): no pronounced dynamics were observed on the part of the ciliary body and the membranes of the eye - the height of the detachment of the ciliary body decreased from 3.8 to 2.7 mm in the upper outer quadrant.

Через 8 месяцев после травмы больной госпитализирован. В операционной его подготовили к глазной операции, подтверждена информация о размерах и высоте стояния отслойки цилиарного тела УЗ-исследованиями. Произведен разрез в плоской части лимба в нижне-внутреннем квадранте (выбран противоположный доступ из-за малой высоты цилиарного тела и слабого контроля через трехзеркальную гониолинзу). Наконечник эндолазера введен внутрь глазного яблока и под контролем эндоскопа подведен к верхушке отслоенного цилиарного тела. Используя излучение эрбий:ИАГ-лазера начато воздействие на поверхность цилиарного тела. Выявив оптимальный режим, проведена стимуляция мышц на сокращение. Повышая режим (но не доводя до деструкции) добились анатомического прилегания. Фиксируя наконечником положение цилиарного тела, меняется эрбий: ИАГ-лазер на коагулятор. После проведения коагуляции как поверхности цилиарного тела, так и зоны соприкосновения - цилиарное тело фиксировано к склере. Производится адекватная обработка 3 мм операционного разреза и коньюктивы с введением под нее антибиотиков. Повязка. 8 months after the injury, the patient is hospitalized. In the operating room, he was prepared for eye surgery, information on the size and standing height of the ciliary body detachment was confirmed by ultrasound studies. An incision was made in the flat part of the limb in the lower-inner quadrant (the opposite access was chosen due to the low height of the ciliary body and poor control through the three-mirror goniolins). The endolaser tip is inserted inside the eyeball and, under the control of the endoscope, is brought to the top of the exfoliated ciliary body. Using radiation from erbium: a YAG laser, an effect on the surface of the ciliary body is started. Having identified the optimal mode, muscle stimulation for contraction was performed. Increasing the regime (but not leading to destruction) achieved an anatomical fit. By fixing the tip of the position of the ciliary body, the erbium changes: YAG laser on the coagulator. After coagulation of both the surface of the ciliary body and the contact area, the ciliary body is fixed to the sclera. Adequate treatment of a 3 mm surgical incision and conjunctiva is performed with the introduction of antibiotics under it. Bandage.

Через 2 дня после операции состояние ОД удовлетворительное: слабое раздражение коньюктивы, швы чистые, передний отрезок спокоен, роговица спокойная и сферическая, передняя камера средней глубины и влага ее прозрачная, зрачок на свет реагирует адекватно. По данным УЗИ цилиарное тело прилежит, наружные оболочки сохраняют утолщенность. Острота зрения ОД - 0.8 н/к, ВГД ОД = 22 мм рт.ст. 2 days after the operation, the state of OD is satisfactory: slight irritation of the conjunctiva, the joints are clean, the anterior segment is calm, the cornea is calm and spherical, the anterior chamber is of medium depth and its moisture is transparent, the pupil responds adequately to light. According to the ultrasound, the ciliary body is adjacent, the outer shells remain thickened. Visual acuity of OD - 0.8 n / a, IOP OD = 22 mm Hg

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Передний отрезок спокоен. Острота зрения ОД = 0.8 - 0.9, ВГД ОД = 22 мм рт.ст. По УЗИ - толщина наружных оболочек нормализовалась. По ЭФИ стабилизация процесса. Рецедива отслойки цилиарного тела не выявлено. 3 months after surgery - OD is calm, the sutures are removed. The front segment is calm. Visual acuity OD = 0.8 - 0.9, IOP OD = 22 mm Hg Ultrasound - the thickness of the outer shells returned to normal. By EFI stabilization of the process. Recurrent detachment of the ciliary body was not identified.

Показанием способа являются случаи отслоек цилиарного тела. An indication of the method are cases of exfoliation of the ciliary body.

Способ не имеет противопоказаний. The method has no contraindications.

В результате применения данного способа возможно достичь анатомического прилегания отслойки цилиарного тела. Проведение сокращения мышц цилиарного тела с помощью эндолазера позволяет добиться анатомического прилегания отслоенного цилиарного тела и фиксировать его к склере. As a result of applying this method, it is possible to achieve anatomical fit of the detachment of the ciliary body. Carrying out muscle contraction of the ciliary body with the help of an endolaser allows an anatomical fit of the exfoliated ciliary body and fix it to the sclera.

Claims (1)

Способ лечения отслойки цилиарного тела, включающий лазерное воздействие на цилиарное тело, отличающийся тем, что сначала воздействуют на цилиарное тело со стороны задней камеры глаза до устранения отслойки цилиарного тела, после чего в секторе отслойки осуществляют лазеркоагуляцию цилиарного тела до фиксации его к склере. A method of treating a ciliary body detachment, including laser exposure of the ciliary body, characterized in that it first acts on the ciliary body from the side of the posterior chamber of the eye until the ciliary body detachment is removed, and then the ciliary body is laser-coagulated before it is fixed to the sclera.